U TILIZAÇÃO D O ÍN D ICE MORFOLÓGICO D AS COROAS D OS IN CISIVOS IN FERIORES PARA PRED IÇÃO D A RECID IVA EM CASOS TRATAD OS COM EXTRAÇÕES
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Dissertação apresen tada à Faculdade de
Odon tologia de Bauru da Un iversidade de
São Paulo, com o parte dos requisitos para
obten ção do título de Mestre em
Odon tologia, área de Ortodon tia.
(Edição Revisada)
CASOS TRATAD OS COM EXTRAÇÕES
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Dissertação apresen tada à Faculdade de
Odon tologia de Bauru da Un iversidade de
São Paulo, com o parte dos requisitos para
obten ção do título de Mestre em
Odon tologia, área de Ortodon tia.
(Edição Revisada)
Orie n tado r: Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas.
Castro, Renata Cristina Faria Ribeiro
C279u
Utilização do índice morfológico das coroas dos incisivos inferiores para predição da recidiva em casos tratados com extrações / Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro - Bauru, 2005.
xxiv 119p.: il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de
Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo. Orientador: Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por
processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura:
Data:
Comitê de Ética da FOB: Projeto de pesquisa aprovado em 31/03/2004
ii
REN ATA CRISTIN A FARIA RIBEIRO D E CASTRO
03 de fevereiro de 1976 Nascimento
Campos dos Goytacazes-RJ Filiação Aníbal Salgado Ribeiro de Castro
Célia Faria Ribeiro de Castro
1996 – 2000 Curso de Graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Campos.
2000 – 2002 Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia pelo CEAO – Centro Especializado em Atendimento Ortodôntico. São Paulo - S.P. 2001 – 2003 Curso de Aperfeiçoamento em
Ortodontia e Ortopedia Dentofacial pela ACOPEN – Assessoria e Consultoria de Ortodontia, Pesquisa e Ensino. Bauru – S.P.
2003 –2005 Curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado, área de Ortodontia, pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo –
FOB/USP.
Associações SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica
“Se destruíssemos todos os sonhos dos
homens, a terra perderia suas formas e
suas cores e adormeceríamos em uma
cinzenta estupidez”.
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Por ter guiado meus passos até à cidade de Bauru e ter tornado
possível a realização deste grande sonho, que é estudar nesta
renomada Faculdade.
Obrigada por ter me confortado nos momentos em que senti
saudades de minha família, por ter me dado saúde e disposição
quando
mais precisei de Ti e principalmente, por
proporcionar momentos de intensa felicidade e realização,
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Agradeço especialmente,
Aos meus queridos pais Aníbal e Célia, por todo amor, doação e
confiança a mim oferecido. O apoio e o incentivo que sempre me
proporcionaram, mesmo que para isso tivessem que substituir os seus
sonhos para realização dos meus, foram fundamentais para concretização
do meu ideal. A vocês, exemplos de integridade e dignidade, dedico este
trabalho.
A minha querida irmã Maria Célia, verdadeira amiga, guerreira,
que me apoiou em todos os momentos com seu carinho incomensurável,
não medindo esforços para que eu obtivesse sucesso em mais esta etapa em
minha vida, minha eterna gratidão e respeito. Essa conquista é nossa!
Aos meus avôs Carlos e Aníbal (in memoriam) e minhas avós
Neuza e Cirene, que sempre estimularam os meus estudos, ajudando
inclusive na minha formação, pelos ensinamentos de amor, respeito à
família e honestidade. De vocês, recebi o dom mais precioso que poderiam
me dar: a vida dos meus pais. Obrigada!
Ao meu cunhado Luciano e queridos sobrinhos Júlia e Daniel, por
me acolherem em sua casa sempre com tanto carinho e alegria, pelos bons
v ii
Ao querido tio e amigo Carlos Alberto Faria Gomes, pela constante
demonstração de carinho, confiança e incentivo, fundamental para a
minha formação profissional.
Ao professor Sebastião Alves de Almeida, responsável por guiar
meus primeiros passos na Ortodontia, me apoiando e motivando a
viabilizar minha qualificação profissional. Não esquecerei jamais.
Ao professor José Eduardo Prado de Souza, pelo estímulo
constante, impulsionando-me para novas conquistas em busca do meu
crescimento profissional. Toda minha admiração, respeito e amizade.
Ao professor Pedro Andrade Júnior, pela confiança e por todos
ensinamentos a mim transmitidos. Hoje, vejo claramente que o título de
Mestre o acompanha desde a maternidade.
Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, por todo apoio e
confiança em mim depositada desde o início no curso da ACOPEN. Todo
meu respeito e gratidão.
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, coordenador do curso de Mestrado
em Ortodontia, por sua paciência, solicitude e disponibilidade na
orientação dos seminários e dos trabalhos científicos que realizei durante
v iii
Ao inestimável mestre, Prof. Dr. Marcos Roberto de
Freitas, exímio orientador desta pesquisa, pela compreensão,
incentivo e paciência. Toda minha admiração e meu
reconhecimento.
A confiança em mim depositada engrandeceu os meus dias e
levou-me a uma busca insensata pela minha formação docente na
ciência ortodôntica. Durante este caminho percebi que não cresci
somente como profissional, mas também como ser humano. Sei
que tenho muito a percorrer, mas o principal o senhor e toda sua
equipe, já despertaram em mim, que é a paixão pela Ortodontia, a
humildade em não cessar jamais os conhecimentos já adquiridos e
a ceticidade nos trabalhos científicos. Aprendi que o bom
professor é aquele que desperta sonhos e impulsiona seus alunos
para realização destes.
Pela possibilidade de concretização de um grande sonho,
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Meus sinceros agradecimentos aos Professores Doutores
Arnaldo Pinzan,
Décio Rodrigues Martins,
Guilherme Janson,
José Fernando Castanha Henriques,
Marcos Roberto de Freitas e
Renato Rodrigues de Almeid
a,
pelos ensinamentos criteriosos transmitidos e apoio constante durante
estes anos de convívio.
“
Quem me dera poder ensinar a Ortodontia com tanta plenitude,
amor e integridade, como vocês”.
Hoje, meu maior desafio e objetivo é poder despertar nos meus
futuros alunos, a mesma paixão que os senhores despertaram em mim,
pela Ortodontia.
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À Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, representada pela
sua Diretora Prof
aDr
aMaria Fidela de Lima Navarro e pelo Prefeito do
Campus Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques.
À Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de
Bauru – USP, representada pelo seu presidente, Prof. Dr. José Carlos
Pereira.
À Karina Freitas, pela disponibilidade na orientação deste
trabalho. Você é um exemplo de responsabilidade, coragem e força.
Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, pelo senso crítico,
sinceridade e disposição em colaborar com a seleção do melhor
instrumental para mensuração das medidas obtidas nesta pesquisa. Todo
meu respeito e reconhecimento.
Ao Rubens Kazuo, pela disponibilidade e auxílio na realização dos
desenhos inseridos neste trabalho.
À Gisele Dalben, por todo carinho e cordialidade, no auxílio de
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À Sônia Pinzan, por me receber sempre com tanto carinho no curso
da ACOPEN e pela confiança em mim depositada. Você estará sempre em
meu coração.
Às amigas Karina Lima, Leniana Neves e Rejane Beltrão, pelos
sábios conselhos, amizade e por compartilhar comigo alegrias,
dificuldades e principalmente as conquistas.
À amiga Paula Oltramari, pela amizade, atenção e confiança em
mim depositada.
Aos amigos Fernando Pedrin e Rafael Henriques, pelo convívio
otimista e alegre durante todo curso de Mestrado.
À Kelly Chiqueto, Lívia Freitas e Sérgio Estelita, por todo
carinho, disponibilidade e atenção, nos momentos que mais precisei ao
iniciar o Mestrado.
Aos demais amigos do curso de Mestrado: Adriana Crepaldi,
Alexandre, Darwin, Fernando Torres, Marcus Crepaldi e Marcos Janson,
pelos ensinamentos transmitidos e bons momentos compartilhados.
A Paola Henriques, Renata Pedrin e Ricardo Navarro, pelos
xii
A Mayara Patel, e ao Prof. Dr. José Fernando Castanha
Henriques e família, por terem proporcionado momentos de infinita
alegria durante a viagem para o Congresso de Ortodontia em Orlando.
Aos funcionários da Biblioteca, pelas constantes orientações,
essenciais para concretização deste trabalho.
Aos funcionários do curso de Atualização em Ortodontia
(ACOPEN), César, Daniel, Luciana, Sônia e Valter, pela dedicação e
atenção que tiveram comigo, durante todos esses anos.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia, Cristina, Neide,
Vera, e Sérgio, pela amizade, atenção e presteza a mim dispensado. Toda
minha admiração, respeito e amizade.
Aos colegas de Doutorado: Analu, Célia, Fabrício, Fernanda, José
Eduardo, Karina Freitas, Karina Lima, Leniana, Rejane, Ricardo e
Rodrigo, pelo companheirismo e orientação sempre que solicitados.
À minha madrinha Celi e todos meus parentes, pela generosidade
com que me recebem, pelo apoio e incentivo e principalmente pela
compreensão da minha ausência na rotina da vida social e fraterna que
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Ao CNPq, pela concessão da bolsa de estudos para realização do
curso de Mestrado.
Aos pacientes do curso de Mestrado, indispensáveis para minha
formação profissional.
A todos os demais, que convivi durante estes anos, que direta ou
indiretamente contribuíram para a concretização deste sonho.
S
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS... xix
LISTA DE TABELAS... xxi
RESUMO ... xxiii
1 - INTRODUÇÃO ... 1
2 - REVISÃO DE LITERATURA ... 5
2.1 - ÍNDICES PARA AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS INCISIVOS INFERIORES ... 6
2.2 - MORFOLOGIA DA COROA DOS INCISIVOS INFERIORES E O APINHAMENTO... 13
2.3 - RECIDIVA DA CORREÇÃO DO APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR... 31
Amostras tratadas com e sem extrações no arco inferior ...31
Amostras tratadas com extrações no arco inferior ...40
2.4 - APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR E O DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO ... 46
2.5 - CONSIDERAÇÕES SOBRE O DIMORFISMO ENTRE OS GÊNEROS ... 53
2.6 - CONSIDERAÇÕES SOBRE O DESGASTE INTERPROXIMAL... 57
3 - PROPOSIÇÃO ... 64
4 - MATERIAL E MÉTODO... 66
4.1 - MATERIAL ... 67
4.1.1 - Amostra ... 67
4.2 - MÉTODO ... 69
4.2.1 - Método de obtenção dos modelos ... 69
4.2.2 - Método de obtenção das medidas ... 70
4.2.3 - Variáveis estudadas ... 72
4.2.4 - Análise estatística ... 76
5 - RESULTADOS... 78
5.1 - ERRO DO MÉTODO... 79
5.2 - ESTATÍSTICA DESCRITIVA ... 80
5.3 - CORRELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE MORFOLÓGICO DAS COROAS DOS INCISIVOS INFERIORES E A ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ... 81
5.4 - DIMORFISMO ENTRE OS GÊNEROS... 82
5.5 - MÁ OCLUSÃO ... 82
6 - DISCUSSÃO ... 83
6.1 - ERRO DO MÉTODO... 84
6.2 - AMOSTRA UTILIZADA ... 85
6.2.1 - Má oclusão ... 85
6.2.2 - Gênero ... 86
6.2.3 - Idade ... 87
6.2.4 - Desgastes interproximais ... 87
6.2.5 - Bolton ... 88
6.2.6 - Contenção ... 89
6.3 - METODOLOGIA EMPREGADA... 91
6.3.1- Seleção do instrumental ... 91
6.3.2- Estudo em modelos... 92
6.3.3- Método de medição dos diâmetros mesiodistal e vestibulolingual .... 93
6.3.4- Índice de Little ... 94
6.4 - AVALIAÇÃO DA RECIDIVA DO APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR ... 94
6.6 - CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 103
6.7- SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS ... 104
7 - CONCLUSÃO ... 105
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 107
ABSTRACT ... 118
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LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1 - Paquímetro digital MITUTOYO com pontas ativas originais... 71
Figura 4.2- Paquímetro digital MITUTOYO com pontas ativas modificadas ... 71
Figura 4.3 - Visão aproximada das pontas ativas do paquímetro digital MITUTOYO original e modificado ... 72
Figura 4.4 - A+B+C+D+E = Índice de Irregularidade – Técnica que envolve a mensuração da distância linear de um ponto de contato anatômico ao outro adjacente, dos dentes anteriores inferiores... 73
Figura 4.5 – Técnica de medição do Índice de Irregularidade – O paquímetro deve ser colocado paralelo ao plano oclusal, medindo apenas o apinhamento linear horizontal dos pontos de contatos anatômicos... 73
Figura 4.6 - Diâmetro mesiodistal da coroa do incisivo inferior - Paquímetro paralelo ao plano oclusal e paralelo ao solo (fundo amarelo)... 74
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LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1 - Dados referentes às idades (em anos) dos pacientes ao início, ao final do tratamento e pós-contenção... 68
Tabela 4.2 - Dados referentes aos tempos (em anos) de tratamento, de contenção, de avaliação pós-contenção e tempo total de avaliação. ... 69
Tabela 5.1 - Avaliação do erro do método... 79
Tabela 5.2 - Médias e desvios padrão dos dentes 32, 31, 41 e 42... 80
Tabela 5.3 - Médias e desvios padrão do índice de Little inicial, final, pós-contenção e a diferença entre o índice de Little pós-pós-contenção e final de tratamento (T3-T2) ... 80
Tabela 5.4 - Resultados do Teste de correlação de Pearson entre os valores do índice de PECK; PECK91 obtidos neste trabalho e à estabilidade da correção do apinhamento ântero-inferior... 81
Tabela 5.5 - Resultado do Teste t independente para verificar a presença de dimorfismo entre os gêneros, em relação à estabilidade da correção do apinhamento ântero-inferior... 82
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A chave do sucesso da prática da Ortodontia é o exame dos pacientes tratados e a avaliação cuidadosa dos resultados. Os Ortodontistas devem estar dispostos a examinar seus resultados criticamente, procurando sempre, por meio de uma média dos sucessos e falhas do tratamento, aprender e melhorar. A satisfação ou insatisfação com o tratamento realizado avalia as teorias, linhas pessoais e convicções clínicas, levando a um processo envolvente que molda as filosofias do tratamento65.
A estabilidade a longo prazo das correções alcançadas durante o tratamento ortodôntico é um dos objetivos mais importantes e de maior dificuldade de obtenção na Ortodontia65,69,106,122.Apesar de ANGLE3, em 1907, ter acreditado que a estabilidade poderia ser garantida pela obtenção de uma oclusão normal, muitos Ortodontistas4,9,32,58,66,67,87,106, perceberam, após décadas de estudo, que mesmo conseguindo-se uma oclusão dentro dos padrões ideais ao término do tratamento, os resultados são susceptíveis a mudanças no período pós-contenção. Indubitavelmente, evidências de crescente instabilidade são geralmente notadas pelo progressivo apinhamento dos incisivos inferiores após remoção da contenção. Independentemente da etiologia desta recidiva, a irregularidade dos incisivos inferiores é geralmente a precursora da recidiva do apinhamento superior, da sobremordida e da deterioração do tratamento63,64.
Pelo fato dos pacientes tenderem a priorizar quase que exclusivamente o alinhamento dos seus incisivos e caninos123 e o apinhamento ântero-inferior ser a mais comum e reconhecida característica da má oclusão, os pacientes, os pais, o público e o profissional estão indiscutivelmente conscientes disto e ávidos pela sua correção63.
devem procurar conseguir para seus pacientes uma estabilidade aceitável84. As alterações das relações dentárias anos após a finalização da fase ativa do tratamento são esperadas, mas não necessariamente indicam recidiva106. De acordo com SADOWSKY; SAKOLS106, está nos olhos de cada um decidir se um caso recidivou ou se a alteração pós-tratamento ainda apresenta-se aceitável. A raridade com que se encontram oclusões ideais anos após o término do tratamento ortodôntico e a similaridade das alterações pós-tratamento com as observadas em estudos longitudinais de oclusões normais17,27,97,105,114,115 sugerem que estas alterações fazem parte do processo normal de maturação da oclusão. Entretanto, o conceito de uma estabilidade aceitável não pode ser um álibi para o tratamento, mas sim o reconhecimento de limitações biológicas84.
É lamentável que o fracasso no tratamento ortodôntico sempre seja julgado pelos pacientes e Ortodontistas como estando associado, principalmente, com a recorrência da irregularidade ântero-inferior. Nem todos os casos são estáveis, mas tampouco todos são instáveis. LITTLE64, em seu artigo de revisão em 1990, escreveu que nenhum achado clínico, modelo de estudo ou parâmetro cefalométrico, antes ou após o tratamento, pareceu prever a recidiva, concluindo que a estabilidade dos dentes alinhados é altamente variável e imprevisível.
De posse de uma significativa amostra, de casos que foram ortodonticamente tratados com aparelhos fixos e acompanhados por um período médio de 5,12 anos pós-tratamento, perguntou-se se a não ocorrência de correlação entre a morfologia da coroa dos incisivos inferiores e a estabilidade da correção do apinhamento ântero-inferior seria um fato lógico a ser esperado. Sua importância, além da contribuição direta no esclarecimento de questões ligadas à recidiva da correção do apinhamento ântero-inferior, também recai sobre o fato de que na literatura não são encontrados trabalhos com todo este conteúdo, principalmente no tocante à observação do critério estabelecido na obtenção da amostra.
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Objetivando uma melhor compreensão, a revisão de literatura discorre uma perspectiva histórica sobre os estudos concernentes à morfologia da coroa dos incisivos inferiores e o apinhamento, destacando os seguintes tópicos:
2.1 Índices para avaliação quantitativa dos incisivos inferiores; 2.2 Morfologia da coroa dos incisivos inferiores e o apinhamento; 2.3 Recidiva da correção do apinhamento ântero-inferior;
Amostras tratadas com e sem extrações no arco inferior;
Amostras tratadas com extrações no arco inferior;
2.4 Apinhamento ântero-inferior e o desenvolvimento da oclusão; 2.5 Considerações sobre a presença de dimorfismo entre os
gêneros;
2.6 Considerações sobre o desgaste interproximal.
Entretanto, os tópicos aqui abordados, não têm a finalidade de esgotar individualmente o assunto, mas sim, descrever alguns trabalhos relevantes dentro da literatura específica, com os quais os resultados deste estudo foram comparados.
A idéia dos Ortodontistas classificarem os resultados do seu próprio tratamento pode ser um dispositivo de auto-ensino e de melhora da qualidade do tratamento futuro50. A utilização de índices deve garantir interpretação, facilidade de comunicação, e uma aplicação uniforme dos critérios a serem utilizados. Termos como irregularidade dentária, sobreposição e apinhamento são subjetivos, não quantitativos, permitindo assim, uma larga gama de interpretações63. Atribuir um método quantitativo de medição entre um resultado ortodôntico que parece estável e um resultado que não pareça tão estável poderia ser útil em vários aspectos93.
Os dentes são, por natureza, estruturas com formas definidas, portanto, uma alteração de forma individual ou de dentes pertencentes a um grupo determinado, de posicionamento e/ou do diâmetro mesiodistal, poderá originar uma má oclusão93. PECK; PECK93, em 1972, propuseram-se a verificar se os incisivos inferiores naturalmente bem alinhados possuíam características dimensionais distintas. Para tanto, foram selecionados dois grupos de mulheres americanas leucodermas, jovens adultas da região nordeste do país, de ascendência européia, não tratados ortodonticamente, com idade variando de 17 a 27 anos. O primeiro grupo com 45 indivíduos, rigorosamente selecionadas de acordo com os critérios a seguir:
Dentição inferior completa (com exceção dos terceiros molares);
Ausência de tratamento ortodôntico prévio;
Contato proximal presente dos incisivos inferiores;
Ausência de sobreposição dos incisivos inferiores ;
Desvio rotacional mínimo da forma ideal do arco dos incisivos inferiores.
para testar se os resultados são ou não consistentes). Para cada indivíduo, em ambos os grupos, o diâmetro mesiodistal e vestibulolingual máximo de cada incisivo inferior foi medido diretamente na boca. Um compasso analógico Hélios de 0,05mm foi utilizado para todas as medidas. O diâmetro mesiodistal máximo foi encontrado em ou próximo à borda incisal; entretanto, o diâmetro vestibulolingual máximo, na maior parte dos casos, está abaixo da margem gengival, sendo então necessário posicionar as pontas dos compassos subgengivalmente; impedindo assim a utilização de modelos de estudo.
Quando compararam as medidas do primeiro grupo com as do segundo, observaram que os incisivos inferiores naturalmente bem alinhados possuem características dimensionais distintas, e esses dentes são significativamente maiores no sentido vestibulolingual, quando comparados às dimensões dentárias médias da população controle. Como a amostra do primeiro grupo possuía um bom alinhamento dos incisivos inferiores, e foi rigorosamente selecionada, parece que a forma dentária (dimensões mesiodistal e vestibulolingual) é um fator determinante na presença e ausência do apinhamento dos incisivos inferiores. A partir desse dado, neste mesmo ano90, no afã de apresentar a base científica e aplicação clínica de um novo método para detecção e avaliação dos desvios da forma dentária dos incisivos inferiores, PECK; PECK90 propuseram um índice para Ortodontia clínica, utilizando a seguinte fórmula:
Índice = Diâmetro mesiodistal (MD) da coroa do incisivo inferior (mm)
Diâmetro vestibulolingual (VL) da coroa do incisivo inferior (mm) x100
incisivos com a melhor forma e alinhamento podem,inevitavelmente, apinhar com a idade.
Em virtude da possibilidade das posições dos dentes ântero-inferiores serem um fator limitante no tratamento e estabilidade, seria lógico desenvolver um índice de diagnóstico que refletisse precisamente na posição desses dentes. Sendo assim, em 1975, LITTLE63 propõe um método quantitativo para avaliar as irregularidades dos dentes ântero-inferiores. O método envolve as medições da distância linear atual dos pontos de contato anatômicos de cada incisivo inferior até o ponto de contato anatômico do dente adjacente e as somas destas cinco irregularidades representam a distância para o qual os pontos de contato devem ser movidos para atingir um alinhamento. As medidas são obtidas diretamente em modelos de gesso inferiores dos pacientes, com auxílio de um paquímetro (calibrado em até décimos de milímetros e possuindo pontas finas), mantido o mais paralelo possível ao plano oclusal. Cada uma das cinco medidas representa uma distância horizontal linear entre a projeção vertical do ponto de contato anatômico do dente adjacente. Mesmo que os pontos de contatos dos dentes anteriores possam variar no plano vertical, correções do apinhamento vertical não terão efeito no comprimento do arco; além disso, todas as discrepâncias verticais dos pontos de contatos devem ser ignoradas, assegurando deste modo, apenas o registro do apinhamento horizontal. O autor63 também sugere que espaços mesiodistais sejam desconsiderados desde que os dentes em questão situem-se na forma correta do arco. Na primeira fase desse estudo, 7 Ortodontistas com diversas graduações e experiências clínicas avaliaram o apinhamento anterior em 50 modelos selecionados para representar a amplitude do apinhamento. Cada modelo foi subjetivamente posicionado na escala de medição de 0 a 10, usando o seguinte critério:
0 - 1 = alinhamento perfeito
1 - 3 = apinhamento mínimo
7 - 9 = apinhamento severo
10 = apinhamento muito severo
Todos os examinadores avaliaram os modelos nessa escala subjetiva de apinhamento; houve uma interação significante entre os examinadores e os modelos. Na segunda fase desse estudo, cinco destes Ortodontistas usaram o índice de apinhamento para determinar quantitativamente os escores do índice de vinte e cinco desses mesmos modelos inferiores. Os examinadores determinaram o escore de apinhamento em duas ocasiões, no mínimo 1 mês antes e um mês após a avaliação subjetiva do apinhamento. Os resultados confirmam a eficácia, validade e a confiabilidade do método, pois além de determinarem as condições pré-tratamento, também avaliam as possíveis mudanças pós-tratamento. O índice de Little63 não tem uma avaliação do comprimento do arco, não leva em conta a análise cefalométrica, análise facial, idade, morfologia dentária, efeito de hábitos, entre outros. Mas, por outro lado, oferece um guia para quantificar o apinhamento ântero-inferior. Este índice auxilia muitos Ortodontistas em suas pesquisas e é útil nos programas de saúde públicas e assistenciais.
que poderiam contribuir para recidiva do apinhamento dos incisivos inferiores após a remoção da contenção; deste modo, foram escolhidos os casos que se encontravam na fase final do crescimento e sem ocorrência de hábitos. As medidas foram realizadas nos modelos de gesso inferiores com auxílio do paquímetro analógico (sensível a 0,1mm), do espessímetro (sensível a 0,1mm) e do compasso de pontas-secas. Procedeu-se à medição dos diâmetros mesiodistal e vestibulolingual dos incisivos inferiores, na amostra de oclusão normal e posteriormente aplicação na amostra de má oclusão, medindo-os o mais perpendicular possível em relação ao longo eixo do dente e no maior diâmetro da coroa. As medidas no grupo tratado ortodonticamente foram executadas em modelos com uma média de 1 ano e 10 meses pós-contenção. O índice foi calculado seguindo a fórmula proposta por PECK; PECK90. Primeiramente, calculou-se o índice médio dos incisivos central e lateral, para amostra de oclusão normal, encontrando a média de 89,4% (d.p. 2,7) para os incisivos centrais inferiores e 91,4% (d.p. 2,0) para os incisivos laterais inferiores. Após realização das medidas MD/VL48, na amostra de oclusão normal, verificou-se que o diâmetro mesiodistal é menor que o vestibulolingual, corroborando com os estudos de PECK; PECK90. Não foi encontrada presença de dimorfismo entre os gêneros, logo, esse índice poderá ser utilizado independentemente dos gêneros.
(d.p. 2,7) para o incisivo central e de 91,2% (d.p. 2,5) para o lateral. Analisando estes dados, depreendemos que quando o diâmetro mesiodistal dos incisivos inferiores apresenta-se igual ou maior do que os diâmetros vestibulolingual, estes terão valores maiores do que o índice pré-estabelecido, indicando que estes dentes necessitam de mais espaço no arco dentário para serem convenientemente alinhados e nivelados. Para consecução deste intento, o operador provavelmente necessitará aumentar a distância intercaninos e/ou projetar os incisivos para vestibular, expandindo o arco, o que conseqüentemente romperá o equilíbrio entre estes dentes e a musculatura peribucal, ensejando recidivas mínimas ou moderadas. Porém se os incisivos inferiores apresentam o diâmetro mesiodistal bem menor que o vestibulolingual, o valor obtido será menor do que o índice HENRIQUES48, propiciando o aparecimento de diastemas entre os dentes ântero-inferiores depois de retirada a contenção. O autor48 concluiu, diante dos seus resultados, que o índice morfológico estabelecido para os incisivos centrais inferiores foi de 89,4% (d.p. 2,7) e para os laterais de 91,4% (d.p. 2,0) respectivamente, para ambos os gêneros. Quando os valores coronários dos incisivos inferiores apresentarem-se iguais ao índice estabelecido, ter-se-á uma estabilidade pós-contenção duradoura do alinhamento dos incisivos inferiores; e quando estes valores exibirem-se maiores do que o índice estabelecido, o autor48 afirmou que certamente ocorrerá uma recidiva do apinhamento pós-contenção, mínima ou moderada.
2.2 - MORFOLOGIA DA COROA DOS INCISIVOS INFERIORES E O APINHAMENTO
BLACK19foi o primeiro pesquisador a registrar as médias das medidas obtidas dos diâmetros mesiodistais e vestibulolinguais da coroa de dentes humanos, do incisivo central ao terceiro molar, apresentando-as em forma de tabelas. Em seu livro “Descriptive anatomy of the human teeth”, ao descrever a morfologia dos dentes, observou que os incisivos centrais inferiores, apresentavam o diâmetro mesiodistal de 5,4 mm e vestibulolingual de 6,0 mm; os laterais de 5,9 mm e 6,4 mm, respectivamente. Com esses dados demonstrou que o diâmetro mesiodistal é menor que o vestibulolingual, em ambos os gêneros.
CAREY28, em 1949, efetuou medidas em modelos de pacientes com dentadura mista e comprovou que a dimensão linear dos arcos e o tamanho dos dentes, auxiliam na determinação da discrepância dente/base óssea, colaborando na escolha do tipo de tratamento, especialmente nos casos limítrofes.
BEGG8, em 1954, efetuou uma pesquisa em crânios de aborígines australianos, observando a oclusão anatomicamente correta, para posteriormente verificar as causas do apinhamento na civilização moderna. Observou8 que no homem da idade da pedra, antes da irrupção dos caninos permanentes, o desgaste interproximal dos dentes, provocava uma considerável redução mesiodistal na largura dos quatro incisivos permanentes e dos primeiros e segundos pré-molares evitando, deste modo, o apinhamento dos dentes anteriores. Conseqüentemente, devido à dieta moderna do homem civilizado, a ausência do desgaste interproximal levará à má-oclusão. Finalmente, concluiu que a ausência do equilíbrio entre o tamanho dos dentes e da base óssea provoca o apinhamento anterior. Outros autores70,72, posteriormente, corroboraram este estudo.
vários fatores capazes de influenciar no apinhamento ou espaçamento dos dentes.
Com o intuito de esclarecer a relação existente entre o diâmetro mesiodistal dos dentes superiores e inferiores e sua influência na etiologia das más oclusões LUNDSTRÖM71, em 1955, examinou 195 jovens do gênero masculino e 124 do feminino, aleatoriamente escolhidos, entre 12 e 15 anos de idade. Esta relação entre os dentes superiores e inferiores foi avaliada por meio de 3 índices, sendo o primeiro para incisivos e caninos (medidos diretamente na boca), o segundo para pré-molares e primeiros molares (medidos em modelos) e o terceiro, incluindo todos os dentes de primeiro a primeiro molar. Os resultados das médias encontradas entre as proporções dos 3 índices indicam uma considerável variação no tamanho dos dentes, onde arcos com dentes maiores denotam maior apinhamento e com dentes menores resultam em espaçamento. O autor71 concluiu que a extração pode ser justificada, do ponto de vista biológico, nos casos com severo apinhamento, onde se pode suspeitar que o apinhamento seja resultado da falta de harmonia entre os fatores hereditários relacionados aos dentes e maxilares.
BOLTON23 desenvolveu uma importante análise, para determinar e quantificar as discrepâncias de tamanho dentário entre os arcos superior e inferior, intra e intermaxilares. Utilizou uma amostra constando de 55 modelos de indivíduos com oclusões excelentes, dos quais 44 foram submetidos a tratamento ortodôntico sem extração, e 11 não foram tratados. As medidas dos diâmetros mesiodistais dos doze dentes superiores e inferiores de primeiro molar a primeiro molar do lado oposto, foram realizadas. A proporção de tamanho dentário total entre as arcadas foi calculada pela seguinte regra:
Σ do diâmetro mesiodistal dos 12 dentes inferiores
O mesmo método foi usado no cálculo da proporção entre os dentes anteriores:
Σ do diâmetro mesiodistal dos 6 dentes inferiores
Σ do diâmetro mesiodistal dos 6 dentes superiores x 100
O autor23 encontrou uma variação para a proporção total dos arcos dentários de 87,5% a 94,8%, com uma média de 91,3% (d.p. 1,91). A proporção do tamanho dentário anterior apresentou variação de 74,5% a 80,4%, com uma média de 77,2% e (d.p. 1,65). Esta análise levou-o a crer na sua utilidade como um método auxiliar valioso na localização das desarmonias dos tamanhos dentários, os quais podem alterar o relacionamento oclusal desejado, interferindo com os resultados do tratamento ortodôntico. Deste modo, percebe-se que ocorre variação entre o tamanho dos dentes e que, se a discrepância estiver na região ântero-inferior e for pequena, o desgaste interproximal pode ser executado.
HUNTER; PRIEST54, após um estudo em 24 modelos de gesso, visando elucidar os erros experimentais e discrepâncias envolvendo dimensões mesiodistais dos dentes, verificaram ser mais difícil realizar medidas dentárias diretamente na boca, do que em modelos de gesso. Entretanto, as diferenças em relação a esta dificuldade não foram importantes na comparação de modelos não tratados com solução de sabão, eles comprovaram que nos primeiros houve um aumento do tamanho das medidas, porém com insignificante variação.
Segundo exposto por BOLTON24, 29 dos 100 casos analisados em sua clínica apresentaram uma discrepância dentária anterior maior que o desvio padrão. Devido a esta alta porcentagem, alertou para uma maior atenção na fase de diagnóstico.
neutroclusão (relação de Classe I) dos molares e sem história de tratamento ortodôntico. O objetivo deste estudo foi determinar se os arcos dentários bem alinhados se diferem de arcos dentários apinhados. Foram estudadas as seguintes variáveis: largura do arco, comprimento do arco e tamanho dentário, tanto para a maxila como para a mandíbula. Não foi demonstrada relação entre a severidade do mau alinhamento e o comprimento do arco superior ou inferior. Houve muito pouca diferença nos diâmetros mesiodistais médios das coroas dos incisivos centrais e laterais superiores e inferiores com dentes em excelente alinhamento comparados aos homens com dentes com graus variados de apinhamento.
Correlacionando o diâmetro mesiodistal da coroa de um único dente e um grupo de dentes, em 184 indivíduos (84 homens e 100 mulheres), MOORREES; REED81 observaram uma falta de concordância entre o diâmetro mesiodistal das coroas dos dentes do lado esquerdo e do lado direito. Constataram, inclusive, que uma considerável discordância pode ocorrer na relação do diâmetro mesiodistal dos dentes decíduos e permanentes, assim como nos dentes superiores e inferiores, e também em grupos de dentes. Isto serviria para explicar os fatores favoráveis e os desfavoráveis, capazes de influenciar o alinhamento e a oclusão dos dentes permanentes. Para os autores81, a falta de uma perfeita correlação entre os dentes superiores e inferiores justifica considerável atenção no diagnóstico clínico.
processo alveolar e, quando ocorre discrepância, teremos diastemas ou apinhamentos nos segmentos anteriores dos arcos.
Com o objetivo de elucidar as causas do apinhamento dos incisivos inferiores, FASTLICHT35, em 1970, comparou 28 pacientes tratados ortodonticamente com 28 adolescentes e adultos que não foram tratados, ambos selecionados ao acaso, para determinar se o tratamento influenciou por meio do tempo, o apinhamento dos incisivos. A idade média dos pacientes no grupo tratado foi 19 anos e 8 meses e os limites foram 14 anos e 6 meses e 24 anos e 4 meses e no grupo não tratado foi 19 anos e 10 meses com os limites variando de 11 anos e 7 meses a 42 anos e 9 meses. A divisão dos gêneros foi a mesma em ambos os grupos; 13 homens e 15 mulheres. A amostra do grupo tratado apresentava antes do tratamento más oclusões de Classe II, divisão 1, que foram transformadas em oclusões normais pelo tratamento ortodôntico. Visto que os indivíduos não tratados apresentavam os arcos dentários superiores esteticamente equilibrados e um trespasse horizontal reduzido, o autor34 admitiu que os dentes avaliados apresentavam neutroclusões, tornando a comparação clinicamente equivalente. Foram obtidas medidas em modelos de gesso dos diâmetros mesiodistais dos incisivos, da largura intercaninos, sobressaliência e sobremordida, com a utilização de um compasso analógico que permitiu precisão de até 0,1 mm. O autor35 verificou que os diâmetros mesiodistais dos incisivos estão diretamente relacionados com o grau de apinhamento, sendo, em média, maior nos homens em ambas as arcadas superior e inferior. Nos casos com dentes maiores, ocorreu um maior apinhamento, particularmente se nestes casos havia falta de proporção entre os dentes superiores e inferiores.
maior grau de harmonia no tamanho dos dentes dos melanodermas em relação aos leucodermas. Isto corroborou com o fato das irregularidades e más oclusões serem mais prevalentes nas comunidades da Europa e América do Norte do que nas comunidades primitivas.
Com o objetivo de avaliar os fatores que afetam o alinhamento dos incisivos inferiores, SANIN; SAVARA108, em 1973 realizaram um estudo longitudinal em 150 crianças leucodermas, pertencentes ao Child Clinic da Universidade de Oregon. A amostra foi dividida em dois grupos, de acordo com o estágio de desenvolvimento dentário; estágio I, quando somente os incisivos e os primeiros molares inferiores apresentavam-se visíveis clinicamente (idade média de 8 anos) e estágio II, quando todos os dentes permanentes anteriores aos segundos molares estavam em oclusão (idade média 14 anos). Os modelos de estudo de todas as crianças foram classificados subjetivamente em ambos os estágios de desenvolvimento como tendo apinhamento ou alinhamento correto dos incisivos inferiores. Apinhamento era definido como deslocamento ou sobreposição ântero-posterior dos incisivos em qualquer magnitude. As crianças sem apinhamento na dentadura permanente exibem o diâmetro mesiodistal das coroas (dos incisivos centrais e laterais inferiores e primeiros molares inferiores) menores do que as com apinhamento. Entretanto, os resultados sugerem que as médias e desvios padrão mostram apenas a tendência geral e que o apinhamento dos incisivos inferiores não é meramente uma discrepância dente-arco, mas uma discrepância entre muitas variáveis. A variação individual é tão ampla para cada variável que medidas de qualquer variável dificilmente seriam úteis clinicamente.
terapia ortodôntica, podendo apreciar o valor dos procedimentos para alterar estas formas dentárias; e desta maneira obtendo sucesso no tratamento.
NORDERVAL; WISTH; BOE85, em 1975, estudando o apinhamento anterior da mandíbula, numa amostra de 27 adultos com oclusão ideal e 39 adultos com ligeiro apinhamento do arco inferior, determinaram que, no grupo com apinhamento, os 4 incisivos inferiores tinham diâmetro mesiodistal significantemente mais largo. Apesar das formas dentárias dos incisivos inferiores, definidas pelo comprimento mesiodistal dividido pela largura vestibulolingual, terem sido propostas como um fator importante no apinhamento dos incisivos inferiores, a questão dessas proporções se apresentarem ou não mais úteis do que a simples medida do comprimento mesiodistal de incisivos inferiores, ainda não foi esclarecida.
SPERRY et al.117, em 1977, realizaram um estudo no sentido de investigar a freqüência e a magnitude do excesso de estrutura dentária no prognatismo mandibular, utilizando a análise de BOLTON23, comparando uma amostra de 78 indivíduos com má oclusão de Classe III, com um grupo controle composto de 26 indivíduos com má oclusão de Classe I e 26 de Classe II. Verificaram que a magnitude e a freqüência de excesso no diâmetro mesiodistal dos dentes inferiores foi maior em casos de Classe III do que nos casos de Classe I e II. Concluíram dizendo que uma análise da discrepância do tamanho dentário pode ser incluída como parte dos dados para o diagnóstico nos casos de prognatismo mandibular.
conhecimento do erro estatístico de KEENE; ENGEL59 anulou sua equação cefalométrica como um discriminador da recidiva dos incisivos. Também91 criticaram sua revisão de literatura, mostrando que os mesmos manipularam as citações de outros autores.
Assim como MILLS79, MCKEOWN77, em 1981, em um estudo de 65 modelos dentários coletados de indivíduos com idades entre 18 e 25 anos, encontraram maior correlação entre o tamanho do arco e o apinhamento dentário do que entre o tamanho do dente e o apinhamento dentário e concluíram que um arco estreito em humanos predispõe ao apinhamento dos dentes.
Apesar da forma dos incisivos inferiores (largura mesiodistal dividida pela largura vestibulolingual x100) ser definida por PECK; PECK90 como sendo um fator importante no apinhamento ântero-inferior, a questão da sua aplicabilidade foi mais amplamente discutida por SMITH; DAVIDSON; GIPE116, em 1982. Eles mediram as dimensões mesiodistal e vestibulolingual e o índice de irregularidade de Little em modelos de estudos para 2 grupos: 100 pacientes na fase pré-tratamento ortodôntico e 100 indivíduos de uma região isolada do Canadá. As médias encontradas mostraram correlação com o apinhamento. Entretanto, a largura mesiodistal isolada teve maior correlação com o apinhamento do que com as médias de proporções de forma definidas por PECK; PECK90. Na análise de regressão múltipla realizada para prever o apinhamento em cada população, a largura mesiodistal se mostrou a mais importante variável, e nem as proporções de forma, nem a largura vestibulolingual melhoraram significantemente as equações. O autor116 concluiu que o uso das medições de tamanho dentário como um guia para procedimentos clínicos é uma simplificação de um problema muito complexo.
tratamento ortodôntico prévio. Essa amostra foi dividida em 2 grupos, sendo um grupo com pouco ou nenhum apinhamento, constituído de 54 pares de modelos (24 homens e 30 mulheres) e outro grupo com apinhamento dentário acentuado, constituído de 50 pares de modelos (18 homens e 32 mulheres). Os modelos foram medidos com um paquímetro calibrado com precisão de 0,1 mm. Não foi encontrada diferença significativa no tamanho dentário entre os grupos com e sem apinhamento, independente se o tamanho dentário foi comparado individualmente, ou se a comparação se deu com a soma mesiodistal de todo arco. Entretanto, observaram uma diferença significativa, quando a dimensão dos arcos dos grupos apinhados e não apinhados foram comparados. No grupo com apinhamento foi encontrada uma menor dimensão do arco dentário do que no grupo com apinhamento. Os resultados deste estudo sugerem que devem ser dadas considerações para aquelas técnicas de tratamento que aumentam o comprimento do arco dentário em vez de reduzir a massa dentária. A conclusão deste estudo53 se torna um pouco questionável, pois com o tempo, a diminuição das dimensões do arco dentário inferior tanto nas más oclusões tratadas quanto nas não tratadas, parece ser um fenômeno fisiológico normal114.
mínimo de 18 anos para o gênero feminino e 20 anos para o masculino. As análises cefalométricas eram feitas nos mesmos intervalos das avaliações dos modelos. Foram comparadas as proporções (MD/VL x 100), bem como as dimensões mesiodistais isoladamente. Após avaliarem as dimensões dos incisivos inferiores e a sua relação com o apinhamento, concluíram que, para se prever a estabilidade pós-contenção, nenhuma correlação clinicamente útil foi encontrada entre o índice de PECK; PECK90 e outras variáveis dos modelos de estudo e cefalométricas. Larguras mesiodistais menores para os incisivos inferiores não garantiram uma melhora na estabilidade a longo prazo. Embora alguns estudos anteriores tenham examinado a relação entre as dimensões dos incisivos inferiores e apinhamentos em casos tratados ortodonticamente35,59,116, nenhum deles envolveu casos com acompanhamento por muitos anos pós-contenção. O que parece estável em idades precoces pode se alterar progressivamente com o tempo. A avaliação de casos com pelo menos 10 anos de acompanhamento permitiu tempo suficiente para que a maioria das alterações dos dentes se manifestasse. Entretanto, embora o tratamento ortodôntico possa alinhar os dentes, a obtenção de estabilidade a longo prazo se tornou imprevisível.
dimensões, sendo estatisticamente não significantes. Uma falta de associação foi encontrada entre as dimensões e o alinhamento dentário. A forma e o tamanho dos incisivos inferiores não contribuíram significativamente para o alinhamento desses dentes, muitos anos após o tratamento ortodôntico.
RADNZIC101, em 1988, estudou dois grupos étnicos diferentes, Indígenas nativos Britânicos e um grupo de imigrantes do Paquistão, para determinar se existem correlações semelhantes entre o apinhamento, o diâmetro mesiodistal dos dentes e as dimensões dos arcos. A amostra constituiu-se de 60 pares de modelos de estudo obtidos de meninos Britânicos nativos em Leeds e 60 de meninos imigrantes Paquistaneses, moradores de Rochdale, na Inglaterra. As idades variaram de 13 a 15 anos e 11 meses. Essas amostras foram escolhidas aleatoriamente utilizando tabelas de números aleatórios de uma amostra maior em cada grupo. Os resultados demonstraram que ambos os grupos étnicos teve correlações significativas entre certas dimensões do arco e o grau de apinhamento. Porém, não houve correlação significativa entre as larguras cumulativas mesiodistais das coroas e o apinhamento quando consideradas isoladamente. Em combinação com outros parâmetros, entretanto, as larguras cumulativas mesiodistais das coroas contribuíram significativamente para a equação de regressão total. Isso sugeriu uma inter-relação complexa entre as larguras mesiodistais cumulativas das coroas, as várias dimensões dos arcos e o apinhamento dentário primário.
desta investigação indicaram que existe uma maior variação nas dimensões vestibulolinguais que na mesiodistais entre as três populações.
RICHARDSON103, em 1994, objetivou revisar as causas do apinhamento tardio no arco inferior (tratado e não tratado), alternativo às forças mesialmente dirigidas. A pressão da parte posterior do arco devido à alteração mesial fisiológica ou componente anterior de força da oclusão de dentes mesialmente inclinados não foi capaz de explicar o aumento do apinhamento do arco inferior em todos indivíduos125. Uma base multifatorial para o apinhamento tardio do arco inferior foi revisada. Uma das variáveis revisadas foi a estrutura dentária. Alguns dos artigos35,71,90,116 revistos demonstraram correlações entre a largura dentária e o apinhamento, enquanto outros79,98 encontraram correlações não significativas. As evidências destes estudos sugerem que a estrutura dentária tem apenas um pequeno papel na causa do apinhamento tardio no arco inferior.
largura do arco, largura mandibular real ou relativa ou as alterações nessas dimensões. Também não encontrou associação entre indivíduos com arcos dentários mais largos (padrão braquifacial) e falta de apinhamento no arco inferior após a irrupção dos segundos molares permanentes.
LANGBERG; PECK61, em 2000, estudaram o diâmetro mesiodistal dos incisivos superiores e inferiores em pacientes com os caninos retidos no palato. Utilizaram amostras não submetidas ao tratamento ortodôntico, assim como de pacientes tratados. Selecionaram também casos com os caninos retidos ou em ambos os lados da maxila. Estas amostras foram colhidas de acordo com a idade e o gênero do paciente. Os resultados mostraram que há uma maior variação no diâmetro mesiodistal dos incisivos superiores e inferiores para menor, nos casos com caninos retidos. Os autores61 enfatizaram que o plano de tratamento ortodôntico em pacientes com caninos retidos deva ser sem extrações de dentes.
tratamento ortodôntico não pode ser feita apenas com estes resultados; estudos adicionais devem ser realizados para determinação da correlação da proporção da largura, estabilidade e recidiva.
do apinhamento dos incisivos inferiores pela forma das coroas destes dentes.
PECK92, em 2003, questionou os achados de SHAH; ELCOCK; BROOK109 e a grande parte dos estudos relacionados, que também não encontraram previsores do apinhamento dos incisivos inferiores a partir da forma da coroa dos incisivos inferiores. Ele92 reconhece que algum grau do apinhamento dos incisivos inferiores geralmente ocorre na população ortodôntica, pré e pós-tratamento a longo prazo e que a etiologia dessa condição é multifatorial. Por isso, em 1972, PECK; PECK90 examinou indivíduos não ortodônticos com os incisivos naturalmente bem alinhados (sem apinhamento). Estudando indivíduos com ausência de apinhamento, procurou neutralizar os fatores de confusão associados com os fenômenos dos apinhamentos dos incisivos inferiores, desta forma permitindo uma concentração sem influências externas sobre as dimensões das coroas dos incisivos. Em cima disso, PECK92 especulou sobre este assunto:
1- Segundo o autor92, SHAH; ELCOCK; BROOK109 e a maior parte dos pesquisadores anteriores selecionaram amostras com apinhamento dentário multifatorial, que oferecem pouca promessa de gerar resultados claros sobre essas associações entre o apinhamento e fatores específicos como o tamanho e a forma dos incisivos inferiores. As amostras com apinhamento são utilizadas nestes estudos simplesmente porque são muito mais fáceis de serem coletadas do que as ideais não tratadas.
3- Normalmente realiza-se a odontometria por meio de um compasso digital e o estudo de SHAH; ELCOCK; BROOK109 utilizou um software para imagens digitais de modelos dentários, um processo que envolve 2 transformações dos dentes a serem medidos, a fabricação e a modificação dos modelos de estudo e subseqüente digitalização computadorizada das medidas dentárias. As larguras mesiodistais relatadas dos incisivos são menores do que as normalidades de tamanhos dentários para Europeus e Norte Americanos PECK; PECK90.
4- A medição na altura do ponto de contato não anatômico médio dos incisivos inferiores com relação ao apinhamento ou alinhamento, certamente seria algo fácil para os métodos de digitalização utilizados pelos autores109. PECK92 afirma que essas falhas intrínsecas são as grandes responsáveis pela fraca correlação encontrada por SHAH; ELCOCK; BROOK109, e que diante de múltiplos fatores etiológicos combinados no conjunto do apinhamento ou reapinhamento dos incisivos, uma relação exata entre o apinhamento dos incisivos inferiores e variações da morfologia dos incisivos nunca poderia ter sido elucidada.
SHAH; ELCOCK; BROOK109 respondeu às especulações de PECK92, dizendo que:
1- O objetivo final das pesquisas é beneficiar os pacientes e a maior parte deles tem dentes apinhados.
2- O índice de irregularidade realmente tem limitações, por isso também utilizamos análise de espaço baseada nas dimensões mesiodistais e comprimento do arco.
4- As dimensões mesiodistais são comparáveis com as normas de tamanhos dentários de Europeus e Norte-americanos, como relatado nos estudos de BISHARA et al.16, em 1989.
5- A medição mesiodistal na altura do ponto de contato médio foi realizada porque se almejou quantificar a forma dos incisivos observados do aspecto vestibular e evitar a interferência da papila gengival.
Com o objetivo de determinar o valor médio para as medidas mesiodistais em indivíduos brasileiros leucodermas com oclusão normal, YAMAGUTO127, em 2003, mediu em 60 modelos de gesso as larguras mesiodistais, em ambos os arcos, de segundo molar a segundo molar, utilizando um paquímetro digital modificado. A média de idade foi de 16,03 anos, e a amostra compôs-se de ambos os gêneros, sendo 25 do gênero masculino e 35 do feminino e todos os pacientes apresentavam no mínimo quatro das seis chaves de oclusão como descrito por ANDREWS2. A média dos valores mesiodistais para os incisivos centrais inferiores foi de 5,43 e para os incisivos laterais inferiores foi de 5,98. Os dentes (de segundo molar a segundo molar) dos pacientes do gênero masculino, no geral, apresentaram maior largura mesiodistal em relação ao gênero feminino.
2.3 - RECIDIVA DA CORREÇÃO DO APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR
Amostras tratadas com e sem extrações no arco inferior
oclusão original e nenhum dos 30 casos selecionados mostrou qualquer apinhamento na região dos incisivos inferiores após o tratamento. Foram incluídos números semelhantes de casos, baseando-se na presença ou ausência de apinhamento na região dos incisivos inferiores; ou seja, quando re-examinados anos mais tarde, 15 desses 30 casos não exibiram nenhum apinhamento inferior nem qualquer outra forma de recidiva, ao passo que os outros 15 manifestaram algum grau de apinhamento na região ântero-inferior. Cada um dos 30 casos foi examinado antes do tratamento, imediatamente após o tratamento e novamente vários anos após o tratamento, na tentativa de determinar as relações com a recidiva. O autor70 verificou uma moderada correlação entre o apinhamento dos incisivos inferiores e a largura mesiodistal destes dentes e uma possível correlação entre os caninos superiores sobrecorrigidos e o apinhamento dos incisivos inferiores. Todavia, o autor70 também relata que as discrepâncias dentárias podem não desempenhar um papel significativo no apinhamento dos incisivos inferiores.
concluíram que o índice MD/VL para os incisivos inferiores é um fator importante na estabilidade da correção e na previsão da recidiva do apinhamento ântero-inferior e rotações; porém, houve casos individuais onde os índices altos para a fórmula de PECK; PECK90 não indicavam necessariamente recidiva e casos com baixos índices que apresentaram alta recidiva. Os autores60 questionaram a importância do desgaste interproximal para a diminuição dos incisivos a uma forma ideal, tentando melhorar, assim, sua estabilidade. A recidiva do apinhamento ântero-inferior foi maior no grupo tratado sem exodontias. As alterações no IMPA e ângulo interincisivos foram significativamente maiores no grupo com extração. Os grupos mostraram, também, um aumento da distância intercaninos durante o tratamento e quanto maior a expansão dos caninos, maior a recidiva em direção a sua posição original.
Com o propósito de comparar as larguras mesiodistais dos dentes entre um grupo de pacientes com bom alinhamento dentário e um grupo com apinhamento, DORIS et al.33, em 1981, examinaram os dados ortodônticos de 80 indivíduos norte-americanos, leucodermas, de ambos os gêneros (40 do gênero masculino e 40 do feminino), que foram divididos em 2 grupos de acordo com o grau de apinhamento presente. A amostra contava com 44 pacientes tratados com extrações dos 4 primeiros pré-molares e com 36 pacientes tratados sem extrações. Os pacientes com apinhamento foram divididos em dois grupos: grupo I, com apinhamento até 4 mm e grupo II com mais de 4 mm. A hipótese avaliada foi se os arcos com mais de 4 mm de deficiência de espaço apresentavam dentes maiores que aqueles com menor ou nenhuma falta de espaço. Os autores33 mediram os incisivos, os caninos e os pré-molares superiores e inferiores e concluíram que o tamanho dos dentes foi uniformemente maior no grupo com arcos apinhados. Não ocorreu correlação significante entre os gêneros e a morfologia dos dentes.
tratados entre as idades de 12 a 35 anos. Os registros das relações dentárias foram executados em modelos de estudo no pré, no pós-tratamento, e ao final de um período de proservação de no mínimo 12 anos. A amostra foi composta por pacientes Classe I e Classe II, tratados com extrações de quatro pré-molares e sem extrações de pré-molares. Ao final do tratamento, todos os pacientes apresentaram oclusões ideais. Os resultados a longo prazo, quando comparados com a má oclusão inicial, mostraram um aumento no apinhamento ântero-inferior em 9% dos casos. Com relação ao apinhamento ântero-inferior, até 3 mm de discrepância foi aceito como dentro da normalidade63. Os autores106 sugeriram que os Ortodontistas devem ficar alertas com relação a mudanças a longo prazo nas relações dentárias, e levar isto em conta quando aconselharem os pacientes sobre os benefícios do tratamento ortodôntico.
LITTLE; RIEDEL66, em 1989, avaliaram 30 casos que estavam sem contenção por no mínimo 10 anos, e mostravam espaços generalizados nos dentes anteriores e ausência de apinhamento na região de caninos e pré-molares, antes do tratamento. Nesta amostra, constou-se uma redução consistente no comprimento de arco e largura intercaninos na idade adulta. A constrição da distância intercaninos ocorreu tipicamente, enquanto o comprimento do arco diminuiu em todos os casos, sendo que estas diminuições foram progressivas. Para os autores66, o grau de constrição das dimensões do arco é imprevisível, e o fato dos espaços no arco inferior não reabrirem em nenhum caso, ilustra a tendência de constrição do arco inferior, assim como para os casos com extrações de pré-molares67, porém a incidência de apinhamento pós-contenção é menor na amostra com arco inferior espaçado no início do tratamento ortodôntico.
com extração e 30 sem extração de pré-molares, dentro de um intervalo médio de acompanhamento pós-contenção, de 14,5 anos. O objetivo era comparar a estabilidade pós-tratamento e o impacto estatístico das duas modalidades de tratamento. Os resultados mostraram que as duas alternativas produziram mudanças pós-tratamento bem semelhantes. Os pacientes tratados sem extração tinham um apinhamento inicial de 5,1 mm, sofreram uma recidiva em média para 3,4 mm. Por outro lado, aqueles pacientes que foram tratados com extração de quatro pré-molares e que ao início do tratamento apresentaram um índice de Little de 6,5 mm, sofreram uma recidiva para em média 2,9 mm, 14,5 anos pós-contenção.
LUPPANAPORNLARP, JOHNSTON JR73, em 1993, compararam os resultados a longo prazo (média de 15 anos após o final do tratamento) da terapia ortodôntica com e sem extrações de 62 pacientes portadores de má oclusão de Classe II, sendo 33 tratados com extrações e 29 tratados sem extrações e com mecânica Edgewise. Entre outros achados, os autores73 observaram que muitos dos componentes dentários da correção da relação molar e do trespasse horizontal e também das alterações pós-tratamento apresentaram uma correlação significante com o crescimento ântero-posterior e/ou deslocamento da mandíbula. As mudanças ocorridas no pós-tratamento foram essencialmente às mesmas para os dois grupos, sendo que o padrão de mudança dentária e recidiva foi correlacionado com uma compensação ao deslocamento sagital mandibular, porém, o deslocamento mesial no grupo com extração foi significativamente maior. O índice de irregularidade no pós-tratamento foi de 2,6 mm no grupo tratado com extração e 3,1 mm no grupo tratado sem extrações. O resultado ortodôntico final pode ser visto como uma compensação dentoalveolar para o padrão de crescimento e/ou deslocamento mandibular pós-tratamento combinado com o impacto do tratamento escolhido pelo clínico.
226 casos (95 homens e 131 mulheres) que foram submetidos a tratamento ortodôntico com e sem extrações, utilizando aparelhos removíveis (placas ativas e aparelhos funcionais), sendo que 23 casos foram tratados adicionalmente pela técnica Edgewise. Todos os casos alcançaram resultados pós-tratamento aceitáveis clinicamente, julgados por ortodontistas experientes, analisando os registros pré e pós-tratamento. O tempo médio de pós-contenção foi 15,7 anos, (d.p. 4,4). Compassos analógicos com precisão 0,1 mm foram utilizados para medir os seguintes parâmetros de modelos de estudo superiores e inferiores pré, tratamento e pós-contenção: larguras intercaninos, largura intermolar, comprimento do arco, índice de irregularidade, sobremordida, overjet, oclusão e a soma das dimensões mesiodistais dos incisivos. Os achados desse estudo tendem a enfatizar a natureza multifatorial das alterações pós-contenção. O apinhamento inferior aumentou fora da faixa aceitável (maior que 3 mm), durante o período de pós-contenção; o equivalente a 68,8%. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores médios do apinhamento pós-contenção e índice de irregularidade entre homens e mulheres.
estudo e cefalogramas foram avaliados no pré-tratamento, ao final do tratamento ativo e a média de 14 anos pós-contenção. Os resultados mostraram um aumento da irregularidade dos incisivos, sem diferença para a recidiva do alinhamento ântero-inferior dos casos tratados com ou sem extração de pré-molares, sendo que a amostra tratada sem extrações, a recidiva chegou a 3,36 mm, quase que excedendo o apinhamento pré-tratamento que era 2,77 mm. A recidiva nos pacientes tratados com extrações chegou em média a 4,05 mm, chegando próximo aos valores pré-tratamento de 5,27 mm. Os autores4 concluíram que as chances de se manter o alinhamento dos incisivos é menos do que 50%, apesar dos bons resultados oclusais ao final do tratamento, permitindo interpretar que a recidiva do alinhamento ântero-inferior é inevitável, mesmo com um diagnóstico bem feito e resultados satisfatórios ao final do tratamento. Os autores4, sugerem uma contenção semi-permanente no segmento ântero-inferior após a remoção dos aparelhos, porém há necessidade de se estudar conseqüências do uso prolongado de contenções coladas.
BISHARA; CUMMINS; ZAHER14, em 1997, estudaram pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1 tratados com abordagem sem extrações de pré-molares, e com extrações de quatro primeiros pré-molares, mecânica Edgewise, sendo que o resultado final destes tratamentos foi considerado sucesso. Diversos parâmetros foram medidos em modelos de gesso antes do tratamento, pós-tratamento e pelo menos 2 anos após o final do tratamento. Como resultados, observaram que no pós-tratamento os dois grupos experimentaram um aumento similar na discrepância entre o tamanho dentário e o comprimento do arco, sendo de 1,3 e 1,25 mm, respectivamente, para os grupos sem e com extrações.
última moldagem. A avaliação de pacientes tratados com extração de pré-molares, pacientes tratados com extração de incisivo inferior, tratamento sem extração em casos com espaços generalizados, pacientes tratados com estratégias para expansão do arco e pacientes normais não tratados mostraram mudanças fisiológicas similares: (1) O comprimento do arco diminuiu após o tratamento ortodôntico. (2) A medida de largura do arco entre os caninos inferiores reduziu no pós-tratamento, se o caso foi ou não expandido durante o tratamento. (3) O apinhamento ântero-inferior é um fenômeno contínuo, principalmente na idade de 30 a 40 anos e depois disso. (4) A presença ou ausência do terceiro molar, impactado ou parcialmente irrompido parece ter pouco efeito na ocorrência de algum grau de recidiva. (5) O grau de apinhamento anterior pós-contenção é imprevisível e variável e nenhuma variável pré-tratamento, ou de achados clínicos, modelos ou radiografias cefalométricas antes ou após o tratamento parecem ser predictores úteis. O uso indevido de contenções fixas ou removíveis, talvez para toda vida, parece ser o único recurso lógico. Infelizmente, as seqüelas indesejáveis de tal programa de contenção não são conhecidas.
