Diâmetro oblíquo (12 cm) Estreito superior Estreito inferior Diâmetro transversal (13 cm) Diâmetro conjugado obstétrico (11 cm)
Fatores que ocorrem no início do parto
– Fatores maternos.
a) Existência de secreção de oxitocina. Trata-s do reflexo de Ferguson caso esta secreção seja secundária à estimulação do mamilo, do terço superior da vagina ou do colo do útero.
b) Secreção de vasopressina, adrenalina e noradrenalina – Fatores relacionados com o feto.
A hipóxia e a compressão da cabeça do feto dão origem a um aumento da secreção de cortisol fetal.
– Fatores relacionados com o miométrio.
a) Relaxamento das fibras musculares o que aumenta a sín-tese de prostaglandinas
b) Diminuição da progesterona placentária
c) Aumento de estrogénios que aumentam os canais de cál-cio na membrana e nos recetores de oxitocina nas células do miométrio.
– Fatores relacionados com o colo do útero e as membranas amniocoriónicas. Amadurecimento do colo do útero no qual intervêm estrogénios, prostaglandinas, metaloproteases e interleucinas. A manobra de Hamilton consiste na dissecção das membranas ovulares e pode iniciar o parto uma vez que estimula uma importante secreção de prostaglandinas a nível local e sanguíneo.
Canal do parto
A pélvis óssea subdivide-se em grande e pequena pélvis. Esta última é a verdadeira pélvis obstétrica, a qual se considera como um cilindro ósseo virado para a frente, devido ao fato de a superfície frontal ser mais curta, o que significa que o estreitos superior e o inferior não são paralelos. Na superfície traseira
encontra-se o promontório, o qual faz com que a parte superior seja como uma elipse transversal.
Ao nível do estreito superior a parte apresentada (PP) do feto tem de ter os seguintes diâmetros:
– Conjugado obstétrico 10,5 cm (a partir da margem mais interna do púbis para o promontório sacral).
– Diâmetro oblíquo 12-12,5 cm:
O diâmetro útil maior (em comparação com o transversal ou à conjugado obstétrico 10,5 cm) que obriga a PP a dispor-se de uma forma oblíqua a este nível.
O estreito médio é a parte do canal do parto entre o púbis (na parte anterior), espinhas isquiáticas (lateralmente) e sacro (pos-teriormente), cujo diâmetro maior é ântero- posterior e impõe a rotação da PP fetal, a qual a este nível se dispõe ao longo do eixo ântero-posterior.
O estreito inferior é elástico e limitado lateralmente pelas tube-rosidades isquiáticas e ântero-posteriormente pelo rebordo infe-rior do osso púbico e o cóccix. Os principais diâmetros são o diâmetro transversal (entre as tuberosidades isquiáticas) e o ântero posterior, capaz de aumentar durante o parto, devido à deflexão do cóccix.
Na consulta obstétrica faz-se a localização da PP fetal em rela-ção à pélvis. A referência anatómica é o plano de passagem pelas espinhas isquiáticas. Quando a PP excede o plano que passa através das espinhas isquiáticas (nível 0) significa que o diâmetro máximo cefálico fetal excedeu o estreito superior, e que, por conseguinte, a PP, define-se “empenhada”, ou não está em posição de ser rejeitada. O “grau de empenho” descre-ve-se de acordo com os seguintes níveis (cm):
- Nível -3/-2.
Apresentação alta e móvel, ainda extrapélvica.
Mecanismos do parto normal
- Nível -1/0.
Apresentação no estreito superior pélvico, apoiada. – Nível 0
Encravamento (o diâmetro biparietal passou o estreito superior). – Nível 0/+1.
Apresentação encravada, no estreito médio, não movel – Nível +2/+3.
PP na parte inferior do canal de parto, próxima da passagem no períneo.
Figura 2. Canal do parto. 10,5 cm 11 cm 11 cm 9-10 cm 12,5 cm Estreito inferior Estreito médio Conjugada diagonal Conjugada obstétrica Conjugada anatómica
A cabeça do feto tem uma forma elíptica com um diâmetro de 9 a 13 cm. Nela é possível distinguir a fontanela anterior ou bregmática (entre os ossos parietal e frontal), a fontanela menor ou posterior ou lambdóide (entre os ossos parietais e occipital). O diâmetro biparietal (9,5 cm) e o bitemporal (8,5 cm) são tam-bém importantes na posição fetal.
Posição fetal
A posição fetal é a colocação intrauterina do feto. Descreve- se de acordo com os seguintes parâmetros:
– Atitude.
Relação entre as diferentes partes do corpo do feto. Normalmente caracterizada pela flexão do corpo no plano ventral, a cabeça está flectida sobre o tronco, os membros superiores estão em adução, os antebraços estão flectidos nos braços e cruzados na frente ao nível do esterno, as coxas estão flectidas para o abdómen, pernas flectidas nas coxas e cruzadas em frente da zona ventral.
– Situação
Relação entre o eixo longitudinal do útero e o do feto: na longitudinal, transversal ou obliqua.
– Apresentação.
A primeira grande parte fetal que aparece na entrada pélvica: cefálica, pélvica, espádua.
As apresentações cefálicas, dependendo do grau de deflexão da cabeça, distinguem-se pela apresentação da cúpula (fon-tanela posterior), de bregma (fon(fon-tanela anterior), de frente e de caras. A apresentação capaz de progredir ao longo do canal de parto é a da cúpula, a qual permite a comparação dos diâmetros cefálicos mais favoráveis.
– Posição.
Relaçao entre o ponto de referência da apresentação com o lado esquerdo ou direito do canal de parto..Durante a consul-ta, a apresentação cefálica clássica expõe a fontanela
lamb-dóidea (pequena fontanela, designada por “cúpula”), o que permite identificar o occipital fetal, ou seja, a parte inferior durante a progressão através do canal de parto: a posição pode então ser occipitoanterior, direita ou esquerda, ou occi-pitoposterior, direita ou esquerda.
Figura 3. Posição fetal.
Situação longitudinal Postura flexionada
Apresentação cefálica
Períodos do parto
– Pródromos/início do trabalho de parto.
Produzem-se contrações de baixa intensidade e irregulares que alteram as características do colo do útero. As contrações de baixa intensidade que preparam o segmento inferior no último trimestre da gravidez são chamadas contrações de Braxton-Hicks. A presença de atividade contrátil regular e dolorosa, com menos de 3 cm de dilatação definem o início do trabalho de parto.
– Dilatação cervical
É o período mais longo. Comummente considera-se que uma mulher está em trabalho de parto quando tem atividade con-trátil rítmica (cerca de uma contração a cada 3-5 minutos) e o colo do útero apresenta 3 a 4 cm de dilatação e encurtado em 80%. Este período estende-se até à dilatação total. – Período de expulsão.
Desde o final da dilatação completa até à saída do corpo fetal.
– Dequitadura
Começa quando o feto já foi totalmente expulso e termina com a expulsão da placenta. A duração normal é de 20 a 30 minutos.
Rutura das membranas
A rutura normal das membranas, também conhecida como espontânea, ocorre entre a dilatação completa e o nascimento do feto. Se ocorrer durante o período de dilatação é designada por precoce. Se ocorrer antes do início do parto define-se como rutura prematura das membranas. Se ocorrer antes das 37 semanas, define-se como pré-termo prematura ou pPROM (rutura pré termo prematura das membranas) (A estudar no captulo 12.2. Rutura prematura das membranas). Se o saco estiver intacto no momento da expulsão do feto, é uma rutura tardia das membranas.
11.1 Parto com intervenção mínima
O parto com um mínimo de intervenção, é baseado nos seguintes pontos:
– A rutura do saco (amniorrexe artificial) o mais tarde possível. – Monitorização fetal externa.
– Os métodos não-invasivos de analgesia. – Assistência na dequitadura.
Uso de oxitocina no momento de saída da espádua anterior do feto, tração contínua do cordão e corte tardio do cordão (quando o cordão pára de pulsar).
– Contato pele com pele
Colocar o bebé sobre o abdómen da mãe logo após o nasci-mento (sem o separar da mãe).
11.2. Distócias
O termo distócia significa evolução anormal do parto. Podem ser classificadas como:
Distócias dinâmicas
Devido a alterações na atividade contrátil uterina, as quais inter-ferem com uma progressão normal do parto.
Hipotónica
Consiste na alteração do estímulo contrátil, numa maturação insuficiente do miométrio ou numa alteração da excitabilidade. Clinicamente ocorre um prolongamento da fase de dilatação e expulsão. O tratamento baseia-se principalmente em admi-nistração de oxitocina depois de descartar a possibilidade de incompatibilidade feto-pélvica ou de mau posicionamento e com as precauções necessárias se existem cicatrizes uterinas anteriores.
Hipercinesia, taquissistolia e hipertónica
Deve-se a hiperexcitabilidade e a hiperfunção miométrica, por hiperestimulação farmacológica (indução com prostaglandinas ou oxitocina) ou hiperestimulação dos barorreceptores cervicais, ou na presença de obstáculos à progressão (desproporção feto--pélvica, mau posicionamento). Os principais riscos estão rela-cionados com o sofrimento fetal por relativa redução das fases de relaxamento do miométrio onde normalmente ocorrem as alterações da placenta.
Clinicamente poderá ocorrer um parto apressado com risco de rutura uterina (especialmente no caso de mulheres que previa-mente tiveram cesariana) ou uma taquissistolia (mais do que 5 contrações em 10 min), ou ainda hipertonia uterina em que, após a contração, não se consegue um relaxamento completo do útero resultando em sofrimento fetal por diminuição do for-necimento de sangue à placenta.
O tratamento baseia-se na administração de tocolítico e extra-ção fetal urgente antes dos sinais de sofrimento fetal.
Distócias mecânicas
Ocorrem quando há problemas na pélvis, no feto ou nas partes moles.
Anomalias morfológicas da pélvis Diminuição dos diâmetros pélvicos. Alterações fetais
– Má posição da parte apresentada:
Anormalidades de posição (occipito-transversal, occipito- pos-terior) e anomalias de apresentação por deflexão da cabeça (apresentação de bregma ou de fronte ou face).
– Anomalias de apresentação de grande parte fetal: Apresentação podálica e de espádua.
Distócia de partes moles
Alterações a nível da vulva (rigidez, tumores), vagina (paredes vaginais ampliadas), colo do útero (neoplasias, sinéquias amplia-das) ou útero (mioma anterior).
11.3. Parto instrumental
Fórceps
Instrumento para extração fetal utilizado durante o período de expulsão. Para a sua utilização, é necessário que haja uma dila-tação completa, rutura do saco, apresendila-tação cefálica com a cabeça encravada, normalidade cefálica (ausência de hidroce-falia) e anestesia.
Uma vez que é um método de aplicação rápida e ideal em casos de sofrimento fetal agudo, recomenda-se nos casos em que seja necessário encurtar a expulsão, por causas relacionadas com a mãe (estado clínico) ou fetal (sofrimento fetal agudo, anomalias na rotação).
Figura 4. Expulsão da placenta.
Ventosa obstétrica
Consiste em aplicar uma câmpanula ligada a um sistema capaz de gerar uma pressão negativa sobre a cabeça do feto. É menos traumática que o fórceps e não requer anestesia.
Figura 6. Ventosa “Kiwi”.
11.4 Parto em apresentação pélvica
Constituem 3% de todas as apresentações. Existem diferentes tipos.
– Apresentação pelvipodálica (pés e nádegas).
Coxas flectidas sobre o tronco e pernas flectidas para as coxas: entrada pélvica apresentam-se as nádegas e os dois pés.
– Apresentação podálica incompleta. • Variedade de nádegas.
Coxas flectidas sobre o tronco e pernas estendidas, na entrada pélvica aparecem apenas as nádegas.
• Variedade com procidência.
Uma ou mais pequenas partes anatómicas precedem as nádegas na entrada pélvica.
• Variedade com apenas um pé.
Nádegas e apenas um pé na entrada pélvica.
O diagnóstico é realizado por palpação vaginal. Deve fazer- se uma ecografia abdominal. Existem diversas manobras para faci-litar o parto, quando o tronco tiver saído: manobra de Bracht (para a extração conjunta de espáduas e cabeça), manobra de Rojas (extração das espáduas), manobra de Muller (para a extra-ção das espáduas), manobra de Mauriceau (para a extraextra-ção da cabeça introduzindo dois dedos dentro da boca do feto). Em caso de dificuldade de extração da cabeça usam-se os fórceps como alternativa às manobras que acabamos de mencionar. Atualmente em muitos centros, a apresentação pélvica é uma indicação para cesariana eletiva. Alguns centros ainda pre-vêem a realização de parto vaginal, desde que existam condi-ções ideais, tais como parto a termo, ausência de sinais de sofrimento fetal, estabilidade hemodinâmica materna, disponi-bilidade de pessoal qualificado, etc.
No caso em que não se possa evitar o parto por via vaginal (por exemplo, se a parte apresentada já estiver encravada quando chega à sala de parto são consideradas as seguintes distócias mecânicas no parto vaginal com apresentação podálica: – Apresentação nádegas incompletas.
– Distócia de espáduas. – Rotação sacral do occipital.
– Falha no encravamento da parte cefálica, na qual a cabeça fica retida e não consegue encaixar-se devido a uma despro-porção cefalo-pélvica ou deflexões da cabeça do feto.
Figura 7. Apresentação nádegas completas e incompletas. Apresentação pelvipodálica
completa incompleta com procidênciaApresentação pélvica
Figura 8. Extração das nádegas e pés em cesariana.
11.5. Cesariana
A sua incidência varia entre 15 e 30%, embora atualmente a taxa de cesariana tenha aumentado devido à realização de riana eletiva ou iterativo, especialmente em pacientes com cesa-riana anterior (cesacesa-rianas prévias).
A cesariana pode ser eletiva (antes do início do trabalho de parto) em caso de:
– 2, ou mais, cesarinas anteriormente ou 1 anterior intervenção cirúrgica no útero com a entrada para a cavidade endométri-ca (se se remover um mioma subseroso não deixará uma ciendométri-ca- cica-triz uterina).
– Doença materna grave (paraplegia, alterações de consciên-cia).
– Placenta prévia total.
– Alterações uterinas (miomas anteriores) ou da pélvis materna impedem a passagem do feto através do canal do parto. – Situação transversal, apresentação frontal, face (queixo
trasei-ra) e espádua.
– Apresentação pélvica (em geral).
– Infeção ativa do canal de nascimento pelo vírus herpes sim-plex.
– Gravidez gemelar em que pelo menos um feto não é cefálico ou existem mais de dois gémeos ou ainda, se se tratar de uma gravidez gemelar monocoriónica..
– Sofrimento fetal antes do trabalho de parto.
– Infeção VIH com terapia inadequada ou carga viral elevada.
Atenção! Fetos em apresentação frontal ou de face, variedades mento posteriores não podem nascer de parto normal.
Lembre-se...
Cesariana urgente
Realizam-se antes do trabalho de parto, principalmente no caso de descolamento prematuro da placenta, prolapso do cordão, placenta prévia com hemorragia intensa. As cesarianas urgentes intrapartum realizam-se especialmente no caso de evidência de sofrimento fetal, falha na indução ou suspeita incompatibilida-de feto-pélvica.
11.6. Indução do trabalho de parto
Induz-se um trabalho de parto quando a gravidez desenvolve o risco de complicações para a mãe ou para o feto. Os sinais mais comuns são: pré-eclâmpsia ligeira, restrição de crescimento intrauterino, diabetes gestacional, rutura prematura das mem-branas, gravidez além do termo. Em todos estes casos, a idade gestacional mais adequada para a indução deve ser avaliada de acordo com a condição clínica do feto e da mãe. Os métodos mais utilizados para a indução são: prostaglandinas vaginais, sob a forma de gel ou dispositivo polimérico clinicamente pres-crito, catéter com balão intrauterino (que ao encher descola as membranas da parede uterina e promove a ativação do trabalho de parto) ou infusão endovenosa de oxitocina. A escolha sobre o método a utilizar baseia-se nas características do colo uterino, expressas no índice de Bishop (Ver Quadro 2 na página seguinte).
