PERSISTENCIA DEL ESTADO DE PORTADOR DE
SALMONELLA
TYPHI Y PARATYPHI
DESPUES DE COLECISTECTOMIA’
Conrado Ristori,* Héctor Rodríguez,* Patricia Vicent,*
Catterina Ferreccio,* Julio García,3 Hernán Lobos3 y
Karen D’Ottone3
El propósito de este estudio consistió en precisar la utilidad
de la colectitectomia en la sufiresión del estado de portador
de salmonelas, mediante el examen de deposiciones y bilis,
en enfermos que habian sido operados y cuyo bilicultivo, en el momento de extirpar la vesicula, reveló la @esencia de Salmonella typhi o paratyphi.
Introducción
En un estudio anterior (1) los autores in- vestigaron la proporción de portadores de Salmonella typhi y paratyphi en enfermos de colecistopatías con indicación operato- ria. Para ello, con la colaboración de los servicios quirúrgicos de siete hospitales de Santiago, entre julio y octubre de 1980 se efectuó un estudio bacteriológico de bilis y de anticuerpos sanguíneos (aglutininas) en un total de 1 000 pacientes con colecistec- tomía. Entre otros resultados, se confírmó que la proporción de mujeres intervenidas es cuatro veces superior al numero de hombres, y que el
73%
de los operados son portadores de S. typhi o paratyphi, con frecuencia sólo superada por E. co&. Debi- do a que constituye el material de base pa- ra este nuevo estudio, se reproduce aquí información correspondiente al anterior, donde se indican los gérmenes aislados con mayor frecuencia de los 340 bilicultivos’ Se publica en ingk en el Bulleth of the Pan Amerimn Heaiih 01-ganuatim, Val. 16, No. 4. 1982.
’ Departamento de Apoyo a los Programas, Ministerio de Sa- lud, Santiago, Chile.
’ Instituto de Salud Xblica de Chile.
que resultaron positivos y la proporción en que participan las sahnonelas de grupo tífico-paratífico (cuadro 1).
Diversos autores han sostenido que la colecistectomía es una forma de suprimir el estado de portador crónico, ya que así se removería el foco desde donde se eliminan las sahnonelas hacia el intestino (Z-6). En favor de esta medida, se suele aducir el fra- caso observado en los intentos de esterilizar el foco vesicular con diferentes agentes quimioterapéuticos o antibióticos incluido el cloramfenicol, empleado con tanto éxito en el tratamiento de la enfermedad (6,7). Por otra parte, la intervención quirúrgica no está exenta de riesgo, aun cuando se efectúe en las mejores condiciones; además, el procedimiento puede objetarse por razo- nes de carácter ético (2). Si la colecistecto- mía no garantiza la supresión definitiva del estado de portador, esas críticas se justifi- can en mayor grado.
Propóslto del estudio
Se trató de precisar la utilidad de la colecistectomía en la supresión del estado
CUADRO l-Investigación de portadores de salmonelas en enfermos con colecistectomia y bacterias aisladas de bilis en 1 000 pacientes.
Investigación de portadores
Positivos Negativos
Total de examinados
Bacterias aisladas
Total
No. %
340 34,o
660 66,O
1 000 100.0
s. typhi 3s 11.2
S. paratyphi A 5 1,5
S. paratyphi B 30 83
Subtotal de salmonelas 73 21.5
E. coEi 114 33,5
Kle bsielkz 40 ll.8
Streptococcus vkidam 22 695
Pmtew 13 3,B
Enterobacter 12 3,5
Citrobacter 10 2.9
Otros 56 16.5
Total de bacterias 340 100,o
de portador de S. typhi y paratyphi, me- diante el examen de deposiciones y bilis de enfermos sometidos previamente a esa operación y cuyo bilicultivo, en el momen- to de la extirpación de la vesícula, reveló la presencia de Salmonella typhi o paratyphi. Para este control se estableció un plazo mínimo de seis meses desde el momento de la intervención.
Material y métodos
A partir de abril de 1981, en el Instituto de Salud Publica de Chile, se investigó a 45 portadores que habían sido operados entre julio y octubre de 1980 (cuadro 2). De ellos, nueve eran hombres y 36 mujeres, proporción similar a la observada en la in- tervención quirúrgica (11. Con una sola ex- cepción, los hombres fueron mayores de 35 años de edad, comprendidos en el grupo de 35 a 54 años. En las mujeres la distribu- ción por edad resultó más uniforme y 10 de ellas fueron menores de 25 años.
564 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Diciembre 1982
coprocultivos seriados, con uno o dos días de intervalo. En el primero la muestra se extrajo con tórula y en los siguientes se uti- lizaron heces de emisión espontánea. Cuando los resultados de los tres coprocul- tivos fueron negativos, se practicó otra se- rie de tres al cabo de 30 días, obteniéndose así un máximo de seis.
En forma conjunta con el primer copro- cultivo de cada serie se realizó un biliculti- VO por el procedimiento denominado ente- rotest (8-111, que consiste en hacer ingerir al paciente una cápsula entérica con un hi- lo enrollado en su interior, uno de cuyos extremos se fija a una mejilla. Tres o cuatro horas más tarde, se extrae el hilo con el extremo distal impregnado en bilis. Las muestras de deposiciones se sembra- ron directamente en los siguientes medios: SS, bismuto, XLD y selenito. Desde este ultimo, después de 16 horas se traspasó a SS; las colonias así obtenidas se sembraron en TSI y LIA; como etapa final, se realiza- ron pruebas bioquímicas y serológicas. En cuanto al extremo del hilo, se sembró di- rectamente en SS y agar sangre; luego se traspasó a TSI y LIA; enseguida se dejó el hilo durante 24 horas en caldo peptonado, que posteriormente se sembró con igual procedimiento. Se completó el examen con pruebas bioquímicas y serológicas.
Resultados
Los exámenes programados no se reali- zaron en su totalidad, por deserción de va-
CUADRO 2-Distribución por edad y sexo de 45 portadores residuales de salmonelas.
Por cada persona se efectuaron tres
Edad sexo Total
(en años) Hombres Mujeres No. %
Menos de 25 1 10 ll 24,4
25-34 - 6 6 13,3
35-44 3 10 13 28.9
45-54 4 4 8 17,8
55 y más 1 6 7 15,6
rios pacientes, sobre todo en el segundo enterotest . Como causa, algunos indicaron una discreta disfagia atribuible a erosiones en la faringe producidas por la extracción del hilo. Otros dejaron de asistir por diver- sas razones, sin que se los pudiera ubicar nuevamente.
Tal como se aprecia en el cuadro 3 y en la figura 1, de los 44 pacientes controlados por coprocultivo, sólo uno se sometió a uno de ellos, tres a dos y 21 a los tres de la primera serie. Entre estos Gltimos hubo siete con resultado positivo, y por tanto no se los volvió a citar. De los citados a un se- gundo control, con resultados negativos en el primero, uno sólo concurrió al cuarto coprocultivo y 18 completaron la segunda serie de tres. Un caso que figura sin rringCm coprocultivo, habla tenido un bilicultivo anterior positivo a S.
typhi. Otro,
con trescoprocultivos negativos, también tuvo un bilicultivo anterior positivo, en este caso a
S. fiaratyphi
B.En lo referente a los bilicultivos, seis pa- cientes rechazaron el examen; 24 se some- tieron al primero y de ellos seis resultaron positivos, de modo que no se los volvió a ci- tar. Los 15 que se sometieron al bilicultivo por segunda vez presentaron resultado ne- gativo. Siempre hubo coincidencia entre la salmonela aislada durante la colecistecto- mfa y la encontrada en la segunda investi- gación, ya sea por coprocultivo, por bili- cultivo o por ambos exámenes.
En el cuadro 4 se indica que de los 45 portadores en el momento de la interven- ción hubo 10 (22,2%) que continuaron positivos. La proporción de los @rmenes aislados no coincidió con la del análisis ini- cial, pues predominó el
jmatyphi
B. EnFIGURA 1 -Número y resultado de coprocultlvos y blllcultl- vos efectuados a cada paclenta
PasitlMS iEJa NegatNos -
26
24
22
INlimero de mproculdvos) (NUmerode blliculfiws)
= Con uno o ds multados positivos.
566
BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Diciembre 1982CUADRO 3-Nbmero de eximenes realizados a 45 portadores reslduales de salmonelas.
No. de Portadores No. de Portadores coprocultivo No. % bilicultivo No. %
0 1 w 0 6 13.3
1 1 2.2 1 24 533
2 3 67 2 15 33.3
3 21 46,l
4 1 2.2
6 18 40,o
Total 45 100,o 45 100.0
cuanto a S. ty@hi, que en el momento de la intervención contribuyó con 48,90J0 al to- tal de los casos investigados, descendió a 30% en quienes persistieron como positi- vos. S. paratyfihi B, aislado al comienzo en
44,4’%,
se halló luego en 70% de los porta- dores residuales. S. +&yphz A, que du- rante la intervención se aisló en 6,7y0 del total, no se encontró en ninguno de los controles posteriores.Dos de los pacientes considerados como positivos residuales después de la colecis- tectomía, se habían sometido a esa inter- vención varios años antes y en una segunda operación de las vías biliares se obtuvo bili- cultivos positivos, uno con S.
typhi y el
otro confmuty~hi
B. Ambos contaban con an- tecedentes de infección entérica previa a la colecistectomía.En el cuadro 5 se indican los resultados
CUADRO 4-Salmonelas alsladas durante la coleclstectomía y en controles posterlores a por-
tadores residuales.
En portadores Resultado en durante la aislamiento de operación
salmonelas No. %
Negativo 0 0
s. typhi 22 48.9
S. paratyphi A S 6.7 S. pamtyphiB 20 44.4
Total de
positivos 45 100,o
En portadores residuales
No. %
35 71.8
3 6.7
0 0.0
7 15,5
10 22,2
de los exámenes en cada uno de los 10 por- tadores residuales después de la colecistec- tomía. La diferencia en el número de exá- menes practicados a los 10 que aparecen en el cuadro y los programados para los 45 de la investigación completa, se debe a la interrupción del examen cuando resultó positivo alguno de los coprocultivos de la primera serie o el primer bilicultivo. Puede observarse el claro predominio de
pumty-
phi
B en los coprocultivos efectuados va- rios meses después de la colecistectomía (siete sobre lo), en contraste con los bili- cultivos, donde se halló con más frecuencia S.typhi
(tres sobre cinco). Se encuentra siempre el mismo germen en todos los exá- menes, que coincide con el aislado durante la colecistectomía.Por último cabe destacar que en el caso No. 6 de la serie se aisló por primera vez S.
paratyphi
B en el sexto coprocultivo, conambos bilicultivos negativos. Esto induciría a suponer que la proporción de portadores residuales en los enfermos con colecistectomía puede ser aún mayor que la de esta investigación, y se requeriría un número muy considerable de exámenes para lograr una certeza definitiva.
CUADRO 5-Resultados de coprocultlvos y blll. cultlvos en portadores residuales de salmonelas.
Coprocultivos Bilicukivos Salmone,a Casos lo Z” So 6” lo Z” aislada
1 +++ + s. typhi
2 +-i-i- + S. typhi
si-+- - Paratyphi B
4 i-i-i- + Paratyphi B
5 +++ - Paratyphi B
6 m-e+ _ - Paratyphi B
7--l-- - Paratyphi B
6 -++ - Paratyphi B
g --- -t Paratyphi B
10 + S. typhi
En los dos casos en que se aisló S.
typhi,
tanto por coprocultivo como por biliculti- VO, el germen aparece en todos los exáme- nes practicados. El tercer caso positivo corresponde a uno de los dos enfermos en que se obtuvo bilicultivo positivo, durante una intervención de las vías biliares poste- rior a la colecistectomia. En los portadores residuales deS. purutyphi
B se observa un aislamiento discontinuo, con alternancia de resultados positivos y negativos, hecho que produce una mayor inseguridad.Cabe señalar que de los cinco portado- res residuales al bilicultivo, tres correspon- dieron a S.
typhi,
mientras que en el coprocultivo, sólo se halló en tres de ocho portadores. Esto parecería indicar una mayor afinidad de S.typhi
por las vías bi- liares y de S.purutyphi
B por el intestino alto. Además, el resultado coincide con el concepto de portadores biliares de S.typhi
planteado por otros autores y esta diferen- cia es significativa.Conclusiones
Después de finalizar el estudio, puede señalarse que:
l La colecistectomIa no garantiza la
supresión del estado de portador. En con- jrmto, las sahnonelas persisten por lo me-
nos en 22,2yo de los pacientes interveni- dos, proporción que podría elevarse si el mímero de coprocultivos fuera superior al mkimo de seis efectuados en el estudio.
l El coprocultivo de muestra extraída
con tórula resultó menos sensible que el efectuado a partir de heces emitidas es- ponttieamente.
l El coprocultivo permitió detectar con
más frecuencia el estado de portador con
S. purutyphi
B; en cambio, el bilicultivo fue más sensible para S.typhi.
l El dato anterior permite reforzar la
suposición de que S.
typhi,
además de per- manecer en la vesícula, también se halla en las vias biliares.l En tanto la colecistectomía es una in-
tervención que puede comportar riesgos, no se justifica su uso con el único fin de suprimir el estado de portador.
Resumen
A partir de abril de 1981, en el Instituto de Salud Pública de Chile se investigó la persistencia en el estado de portador de sahnonelas en 45 enfermos de afecciones vesiculares, en su mayoría litiásicas, a quienes se practicó colecistectomia por lo menos seis meses antes y cuyo bilicultivo resultó positivo para
Sulmonella typh( pu-
rutyphi
Ao purutyphi
B. El control poste- rior consistió en tres coprocultivos seriados y un bilicultivo por enterotest. Cuando esos extienes resultaron negativos, un mes después se repitió una segunda serie de tres coprocultivos y un nuevo biliculti- VO, es decir que se realizó un mkimo de seis coprocultivos y dos bilicultivos. El pri- mer coprocultivo de cada serie se efectuó por extracción de muestra con tórula y los siguientes por emisión espontánea.568 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Diciembre 1982
investigado fue de 48,9yo, ~$10 se aisló tres veces en los controles, es decir en 30%. S.
purutyphi
B aumentó de 44,4% a 70%, ya que se aisló en siete oportunidades. En ninguno de los enfermos controlados se aislójmutyphi
A, que había estado pre- sente en 6,70/0 de las muestras primitivas. El aislamiento resultó algo más frecuente en las muestras de deposición espontánea: siete en total, contra cinco cuando se utili-zó
tórula.En
unenfermo se
aisló#uratyphi
B por primera vez en el sexto coprocultivo, con ambos bilicultivos negativos. n
Agmdeclmiento
Los autores desean expresar su reconoci- miento por la colaboracibn prestada, a las en- fermeras Irma Cánepa y Evelyn Stevens, como tambien a las tecn6logas Aurora Maldonado y Luz Zapata, del Instituto de Salud Ptiblica de Chile.
REFERENCIAS
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Persistence in the carrier state of Salmonella typhi and paratyphi
after cholecystectomy
(Summary)
was positive for Salmonellu ty&hi, $araty#hi A or paratrphi B. Follow-up involved three consecutive stool cultures and one enterotest bile culture. When these tests were negative, a second series of three stool cultures and another bile culture were made, for a maximum of six stool and two bile cultures. The íirst of each series of samples for stool culture were taken by rectal swab and the others by spontaneous evacuation.
The canier state was found to have persisted in 10 patients (22,270) in all of whom the same variety of microorganism was formd that had been present at the time of surgery. S. typhi
was present in 48,9y0 of the group studied and in only three controls (SOo/o). S. $aratyphi B increased in incidence from 44,4% to 70%. having been isolated on seven occasions. S.
$araty$hi A did not appear in any of the follow-up patients although it had been detected in 6,7y0 of the original samples. Isolation was more frequent in the samples of spontaneous evacuation, that is, seven times as against five when rectal swab was used. S.
paratyphi B was isolated in one patient for the first time in the sixth stool culture although both bile cultures were negative.
Persist&Icia do estado de portador de Sahnonella fyphi e parafyphl
após colecistostomia
(Resumo)
A partir de abril de 1981, no Instituto de SaGde Pública do Chile, pesquisou-se a persistência do estado de portador de salmonelas em 45 doentes com afeccões vesiculares, liti&kis na maioria. a quem tinham feito, pelo menos seis meses antes uma colecistostomia e cuja bilicultura foi positiva em relacão com Salmonelkr typhi, $aratyphi A
ou @waty@i B. 0 controle posterior consistiu em tres coproculturas seriadas e tuna bilicultura por enteroteste. Ao serem negativos os exames, repetiu-se um mi% depois uma segunda serie de tres coproculturas e uma nova bilicultura. Portanto fizeram-se seis coproculturas e duas biliculturas como máximo. A primeira coprocultura de cada série efetuou-se por extra@0 de amostra com tórulo e as seguintes, por emisG0 espontkrea.
Comprovou-se a persistencia do estado de portador em 10 doentes (22,2%) e em todos eles isolou-se o mesmo gérmen que se achou durante a intervencão cirtírgica. S. typhi, cuja proporcão no grupo pesquisado foi de 48,9%, somente se isolou três vezes nos controles
(30%). S. fmratyphi B aumentou, passando de 44,4% a 70% porque se isolou em sete ocasiôes. Não se isolou S. #aratyphi A em nenhum dos doentes controlados, apesar da sua presenta em 6,7yo das amostras primitivas. 0 isolamento foi um pouco mais freqüente nas amostras de evacuacão espont&nea: um total de sete, contra cinco, quando se usou tórulo. No caso de um dos doentes, isolou-se por primeira vez S.
$aratyphi B, na sexta coprocultura, sendo negativas as duas biliculturas.
Persistance de I’état de pNteUr de Sa/mone//a typhi et paratyphi
apr6s colecystectomie
(RBsum6)
570
BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Diciembre 1982à-dire que l’on réalisa un maximum de six coprocultures et de deux bilicultures. La premiere coproculture de chaque série fut effectuée par extraction d’échantillon avec torula et les suivantes par émission spontanée.
On nota la persistance de l’état de porteur chez 10 patients (22,2%) et l’on isola chez chacun d’eux le même germe observé pendant l’intervention chirurgicale. S. typhi, dont la proportion dans le groupe sujet à l’enquéte fut de 48,9y0, ne fin isolé que trois fois chez les témoins, c’est-klire chez 30% d’entre eux. S.
paratyphi B augmenta de 44,4% à 70%, puisqu’on Gola à sept occasions. Chez aucun des patients controlés on n’isola S. paratyphi
A, qui avait été présent chez 6,7% des échantillons primitifs. Son isolement fut un peu plus fréquent dans les échantillons d’émission spontanée: sept au total, par rapport ?I cinq quand on utilisa la torula. On isola chez un patient S. paratyphi B pour la premiere fois au cours de la sixieme coproculture, les deux bilicultures étant négatives.
l
Anticonceptivos
hormonales inyectables
Publicación Científica 429. US$4,00
Estas publicaciones presentan los posibles problemas, ventajas y des- ventajas de la utilización de anticonceptivos hormonales, orales o inyec- tables, en los programas de atención de salud o de planificación fami- liar. La Organización Panamericana de la Salud brinda, mediante la traducción al español de estos dos libros de la Organización Mundial de la Salud, información actualizada sobre los anticonceptivos dirigida al personal que participa en los servicios y programas de planificación de la familia.
