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HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL Residência Médica em Cirurgia Geral

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HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL Residência Médica em Cirurgia Geral

Bernardo Munoz Siles

ANEURISMA DE SUBCLÁVIA COMO ETIOLOGIA DE OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DE MEMBRO SUPERIOR: RELATO DE

CASO

SÃO PAULO

2018

(2)

Bernardo Munoz Siles

ANEURISMA DE SUBCLÁVIA COMO ETIOLOGIA DE OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DE MEMBRO SUPERIOR: RELATO DE

CASO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista – Modalidade Residência Médica.

Área: Cirurgia Geral

Orientador: Dr. Milton Alves das Neves Júnior

SÃO PAULO

2018

(3)

AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE

QUE CITADA A FONTE.

São Paulo, ___/___/___

BERNARDO MUNOZ SILES Autor

Siles, Bernardo Munoz

Aneurisma de subclávia como etiologia de oclusão arterial aguda de membro superior: relato de caso / Bernardo Munoz Siles.-- São Paulo, 2018.

23f.

Orientador: Milton Alves das Neves Júnior

Trabalho de Conclusão de Curso (Residência em Cirurgia Geral) – Hospital do Servidor Público Municipal

1. Artéria sub-clávia. 2. Aneurisma. 3. Trombose. I. Neves Júnior, Milton Alves das, orient. II. Hospital do Servidor Público Municipal. III. Título.

(4)

Bernardo Munoz Siles

ANEURISMA DE SUBCLÁVIA COMO ETIOLOGIA DE OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DE MEMBRO SUPERIOR: RELATO DE CASO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, como requisito parcial para obtenção o título de Residência Médica.

Área: Cirurgia Geral

Orientador: Prof Dr. Milton Alves das Neves Júnior

São Paulo, ____ de ____________ de _____.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________

Dr. Thiago Seji

__________________________________________

Dra. Fabiana T. Franca

_________________________________________ Conceito Final

Dr. Carlos Augusto M. Menegozzo _______________

(5)

RESUMO

Os aneurismas dos membros superiores são extremamente raros comparados com outros aneurismas periféricos. O reconhecimento e o tratamento são essenciais. A falta do diagnóstico e conduta precoces podem causar grandes limitações físicas e evoluir com complicações nervosas e vasculares. O aneurisma de subclávia é uma doença pouco frequente na população, com raros casos relatados no Brasil. Apresenta um alto risco de complicações como ruptura, trombose e embolismo. Objetivo: Relatar o caso da paciente atendida pela Cirurgia Vascular do Hospital do Servidor Público Municipal, portadora de aneurisma de subclávia direita, que evoluiu com oclusão da artéria braquial ipsilateral decorrente de embolia arterial. Método: Revisão de prontuário e de literatura. Resultado: O aneurisma de subclávia pode evoluir com eventos tromboembólicos que devem ser diagnosticados e tratados precocemente. A correção do aneurisma, seja por técnicas endovasculares ou por abordagem supra ou infraclaviculares, deverá ser realizado em todos os pacientes como medida de prevenção para complicações futuras.

Palavras-chave: Aneurisma, artéria subclávia, trombose, artéria subclávia.

(6)

ABSTRACT

Aneurysms of the upper limbs are extremely rare compared to other peripheral aneurysms. Recognition and treatment are essential, lack of early diagnosis and treatment can cause major physical limitations and developmente of neurovascular complications. The subclavian aneurysm is an uncommon disease in the population and few cases have been reported in Brazil. It presents a high risk of complications such as rupture, thrombosis and embolism. Objective: To report the case of a patient admitted by Vascular Surgery Team at the Municipal Public Hospital, who had a right subclavian artery aneurysm, with ipsilateral brachial artery occlusion due to an embolic event. Method: Chart revision of the patient and review of the literature. Discussion: The subclavian artery aneurysm may develop thromboembolic events and should be diagnosed and treated as soon as possible. Treatment of the aneurysm, either by endovascular techniques or by supra or infra clavicular approach, should be performed in all patients due to the risk of future complications.

Keywords: Aneurysm, subclavian artery, thrombosis, subclavian artery.

(7)

SUMARIO

1. INTRODUÇÃO ...8

2. OBJETIVOS...12

3. METODOLOGIA...12

4. RELATO DE CASO...14

5. DISCUSSÃO...20

REFERÊNCIAS...22 ANEXO A PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

(8)

1. INTRODUÇÃO

Os aneurismas da artéria subclávia podem resultar na perda do membro superior ou da vida. Apresentam uma frequência de menos de 1% de todos os aneurismas. Dent et al. reportaram só dois casos numa revisão de 1488 aneurismas arteriais. A baixa incidência desta doença está representada pela pouca quantidade de casos reportados na literatura internacional.(1)

Vierhout, et al., na revisão bibliográfica de junho de 1915 até setembro de 2009 identificaram 394 casos de aneurisma de artéria subclávia. (2)

A localização mais frequente é na subclávia direita. Os sintomas podem ser:

Dor no pescoço, tórax e ombro, decorrente da expansão aguda ou ruptura;

Sintomas isquêmicos agudos e crônicos na extremidade superior decorrentes do tromboembolismo; Disfunções neurológicas na extremidade superior, consequentes de compressão do plexo braquial; Rouquidão devido à compressão do nervo laríngeo recorrente à direita; Insuficiência respiratória por compressão traqueal; Ataques isquêmicos transitórios cerebrais por tromboembolismo retrógrado na vertebral e carótida direita; Hemoptise por erosão no ápice do pulmão; Disfagia e diplopia.

Pacientes sem sintomas podem notar uma massa pulsátil supraclavicular. A ruptura do aneurisma não é frequente, mas quando ocorre representa uma grave complicação. (3)

Uma causa importante do aneurisma de subclávia é a síndrome do desfiladeiro torácico, caraterizado por apresentar uma sintomatologia variada secundária a compressão anormal do plexo braquial e vasos subclávios levando a limitações das atividades habituais e físicas. Existem vários fatores de risco como a idade, sexo feminino, biótipo longilíneo e atividades laborais que necessitam de elevação dos membros superiores. O diagnóstico é clínico sendo auxiliado também por exames de imagem.(3-5)

O desfiladeiro torácico é formado pelos músculos escaleno anterior e médio, clavícula, primeira costela, músculo subclávio e peitoral menor. Ele contem os vasos subclávios, axilares e o plexo braquial. Essa região é composta por sítios estreitos e qualquer variação anatômica como a presença de costelas cervicais

(9)

poderia diminuir ainda mais o espaço causando uma compressão neurovascular.(4) Existem três locais de compressão:

Triângulo intercostoescalênico: formado pelos músculos escaleno anterior, escaleno médio e pela borda superior da primeira costela. Entre os escalenos passa o plexo braquial superiormente e a artéria subclávia inferiormente.

Espaço costoclavicular: formado pela face inferior da primeira costela e pelo terço interno e médio da clavícula. Sob esta, existe o músculo subclávio e o ligamento costocoracóide. Este espaço abriga a veia subclávia anteriormente e a artéria axilar e as divisões do plexo braquial posteriormente. Variações ou anormalidades da primeira costela podem fazer compressão neurovascular, entretanto, a compressão nesta região é principalmente devido a movimentações que aproximem a clavícula da primeira costela.

Espaço retrocoracopeitoral: o feixe vasculonervoso sai do espaço anterior e penetra por um canal estreito limitado pela porção inicial do musculo peitoral menor e seu tendão de inserção no processo coracoide da escápula. Abriga de dentro para fora, veia e artéria subclávia e os cordões do plexo braquial. A compressão ocorre pois, com a hiperabdução, o processo coracoide se rebaixa, pressionando as estruturas neurovasculares contra o m. peitoral menor, essas estruturas são levadas para fora do canal e vão ao encontro da cabeça do úmero.(6)

A síndrome do desfiladeiro torácico pode apresentar sintomas neurológicos e/ou vasculares que são divididos em arteriais e venosos. Frequentemente existem sintomas neurológicos como alteração de sensibilidade, motricidade e de trofismo.

A dor pode ter intensidade e caráter variáveis, localização imprecisa, e ser seguida de fraqueza e parestesias, principalmente em mãos e dedos.

O tipo de síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico é mais comum com aproximadamente 95% dos casos. Ele é subdividido em:

Neurogênica clássica ou verdadeira: rara, 1-3% dos casos, geralmente unilateral, acometendo mais mulheres adultas. Esta associada a anormalidades

(10)

ósseas.

Neurogênica atípica: corresponde a mais de 90% dos casos, é descrita principalmente como bilateral e acomete mais mulheres jovens. Sua causa é controversa pois não há sinal de compressão neurológica.

O tipo de desfiladeiro torácico vascular apresenta 5% dos casos,é subdividido em:

Vascular arterial: 2-3% dos casos, geralmente unilateral, afetando adultos jovens. Consiste em complicações da compressão crônica por anormalidades ósseas.

Vascular venosa: 1-2% dos casos. Também conhecida como trombose venosa de esforço ou síndrome de Paget-Schroetter.(2,6)

O aneurisma é dividido em 3 segmentos: proximal, médio e distal, baseado na relação com o músculo escaleno. Os aneurismas que acometem o segmento proximal e medial são geralmente ateroscleróticos, e os que se situam na subclávia distal, comumente se estendendo para a artéria axilar, são consequência de síndromes compressivas do desfiladeiro toracocervical.

Displasia fibromuscular, necrose cística da túnica média, arterite de Takayasu, Síndrome de Marfan, Doença de Behçet, von Recklinghausen, infecção e anomalias congênitas são causas pouco frequentes. Os falsos aneurismas consistem de uma pseudocapsula de tecido e a maioria é causadas por trauma penetrante ou podendo ser resultado da fratura da clavícula e das costelas.

Aproximadamente 30-50% dos indivíduos com aneurisma de subclávia apresentam concomitantemente aneurisma aorto-ilíaco ou outros aneurismas periféricos.(7)

Exames complementares como o ecodoppler podem ser usados para o diagnóstico, mas para o planejamento cirúrgico, o melhor exame complementar é a angiotomografia ou arteriografia que inclua, preferencialmente todos os ramos do arco aórtico. (4)

(11)

Devido à diminuída quantidade literatura sobre os aneurismas a evolução natural não está claramente definida a cirurgia deve ser indicada sempre que o diagnostico for realizado.

O melhor acesso para o tratamento dos aneurismas proximais é a esternotomia mediana com a possibilidade de estender a incisão para a região supraclavicular.

Quando a porção inicial da subclávia esquerda está comprometida, o melhor acesso é a toracotomia esquerda, em geral combinada com uma incisão supraclavicular. Os aneurismas do segmento médio da subclávia podem ser abordados apenas pelo acesso supraclavicular: mas quando se estendem para a artéria axilar, outro acesso deve ser feito abaixo da clavícula. (5,7,8)

(12)

2. PROBLEMÁTICA

Relato de caso de aneurisma de subclávia associada a tromboembolismo em membro superior direito secundário a costela acessória.

(13)

3. RELATO DE CASO

Paciente S.M, feminina de 67 anos, comparece no serviço do pronto atendimento com quadro de início súbito de 5 horas de evolução caraterizado por apresentar parestesia, poiquilotermia, dor intensa tipo queimação, contínua, sem irradiação, dificuldade para movimentação, palidez e ausência de pulso distal de mão direita. Relata que nunca antes apresentou o quadro. Nega outras alterações, fez uso de dipirona sem melhora do quadro.

Antecedentes patológicos: Hipotireoidismo pós cirúrgico, dislipidemia, hérnia de hiato. Aneurisma de artéria subclávia direita em investigação.

Antecedentes cirúrgicos: Tireoidectomia há 40 anos por lesões nodulares.

Ao exame físico paciente em bom estado geral consciente orientada nas três esferas, afebril, anictérica, acianótica e hemodinamicamente normal.

Em região cervical, presença de massa supraclavicular direita pulsátil, depressível, indolor e fixa. Na ausculta foi evidenciada presença de sopro. Pulso carotídeo bilateral presente sem alterações.

Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas normofoneticas em dois tempos, sem alterações

Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular preservado bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Presença de cianose distal em mão direita associada a dor à movimentação e enchimento capilar diminuído. Membro superior esquerdo sem alterações.

Pulso Axilar Braquial Radial Ulnar

Esquerdo +4/+4 +4/+4 +4/+4 +4/+4

Direito +4/+4 +4/+4 0/+4 0/+4

Realizado doppler arterial de membro superior direito o qual evidenciou artérias ulnar e radial sem caraterização de fluxo ao método, sendo característico de obstrução arterial aguda.

(14)

Paciente foi submetida a tromboembolectomia com cateter Fogarty numero três sendo achados e retirados trombos localizados em artéria braquial direita;

posteriormente, foi realizada heparinização, com resultado satisfatório e retorno de pulso radial e ulnar.

No segundo dia após a tromboembolectomia foi realizada angiotomografia computarizado do arco aórtico e membro superior direito: Aorta torácica de topografia, morfologia e dimensões normais, sem evidência de lâminas de dissecção ou aneurismas. Artéria subclávia direita com estenose mecânica relacionada a costela cervical (variante anatômica). Mantem-se perviedade.

Artérias axilar, braquial, ulnar e radial sem alterações. Compressão mecânica da artéria subclávia direita por costela cervical acessória, ao estudo angiotomografico com o braço elevado.

Figura 1. Angiotomografia com reconstrução em 3 dimensões.

Fonte. Dr. Milton A. Neves Junior (Arquivo pessoal)

(15)

Figura 2. Aneurisma de artéria subclávia direita angiotomografia com corte coronal.

Fonte. Dr. Milton A. Neves Junior (Arquivo pessoal)

Figura 3. Tomografia computarizada com contraste endovenoso.

Fonte. Dr. Milton A. Neves Junior (Arquivo pessoal)

(16)

No sétimo dia de internação paciente foi submetida a exclusão do aneurisma, ligadura do mesmo, e colocado enxerto subclávio-subclávio direito, colocado prótese de politetrafluoetileno. procedimento realizado com incisão supraclavicular e infraclavicular,

Figura 4. Incisão supraclavicular, isolamento do musculo escaleno anterior Fonte. Dr. Milton A. Neves Junior (Arquivo pessoal)

(17)

Figura 5. Isolamento e dissecção da artéria subclávia evidenciado aneurisma. Fonte. Dr. Milton A. Neves Junior (Arquivo pessoal)

Figura 6. Incisão supra e infraclavicular.

Fonte. Dr. Milton A. Neves Junior (Arquivo pessoal)

(18)

Figura 7. Enxerto de politetrafluoetileno.

Fonte. Dr. Milton A. Neves Junior (Arquivo pessoal)

Paciente evoluiu bem sem intercorrências durante a internação e recebeu alta no 3º PO.

(19)

4. DISCUSSÃO

Os aneurismas da artéria subclávia são uma patologia rara e pouco frequente, sendo descritos poucos casos no mundo e no Brasil. Foram descritos casos de pseuoaneurismas pós traumáticos e pós punção.(9)

Existem diversas etiologias sendo as principais a síndrome do desfiladeiro torácico, aterosclerose e traumáticas. Outras causas menos frequentes são as doenças degenerativas. A paciente apresenta a alteração anatômica da costela cervical, a qual poderia afetar 1% da população e 4,5% na síndrome do desfiladeiro torácico. A maioria das vezes assintomática sendo diagnosticado por exames raios x ou tomografia computarizada de tórax.

Segundo Gruber et al., o tipo de costela determina a complicação como neurológica mais frequente em costelas curtas tipo I e tipo II, enquanto as longas ou complexas tipo III apresentam complicações arteriais.(10)

Sanders et, at., relata que os sintomas começam após trauma cervical em 80% dos casos e espontaneamente em 20% , no caso relato não há antecedentes de trauma cervical.(2)

A sintomatologia é variada desde comprometimento neurológico como parestesias, fraqueza e dificuldade para movimentação até sinais de alterações vasculares como cianose, palidez, dor ulceras distais e diminuição do pulso. Existem casos de pacientes assintomáticos procurando atendimento por massa pulsátil em região supraclavicular de predomínio do lado direito. (3,11,12)

A presença da costela acessória e de alterações musculares aumenta a possibilidade de fenômenos embólicos como ocorrido na paciente descrita. A importância do diagnostico precoce e da conduta imediata em todo segmento estenotico ou presença de aneurisma deve ser avaliado com angiotomografia para posterior correção.(13)

O diagnostico é realizado com exames de imagem, entre eles o usg doppler arterial útil para diagnostico diferencial, rx de tórax na possível presença de costela acessório ou outra alteração anatômica, exames de maior acurácia

(20)

como tomografia computarizada na diferenciação de lesões tumorais.

Antigamente o exame padrão para o diagnostico e para definir a conduta cirúrgica era a angiografia porem com o a evolução tecnológica foi adicionado o exame menos invasivo como angiotomografica computarizada a qual ajuda até na reconstrução em três dimensões do aneurisma e a localização.(11) O tratamento clinico para os sintomas neurológicos sem presença de aneurisma devera ser realizado com medidas de fisioterapia, analgesia e medidas posturais por 6 meses, se não apresentar melhora do quadro é recomendado o tratamento cirúrgico.(5)

No caso da paciente em questão por se tratar de uma emergência vascular foi realizada a tromboembolectomia com a retirada de trombos da artéria braquial, posteriormente o fluxo nas artérias radial e ulnar foi restituído sem intercorrências.

O tratamento cirúrgico deve ser planejado por medidas como angiografia e angiotomografia, a abordagem cirúrgica depende das caraterísticas do paciente o local do aneurisma e a habilidade do cirurgião. No caso de aneurisma do lado esquerdo a literatura recomenda toracotomia esquerda.

Aneurismas do lado direito geralmente são abordados via supraclavicular junto com outro acesso infraclavicular como nosso caso, existem relatos exérese do aneurisma com anastomose termino terminal, na paciente supracitada foi realizada a exclusão do aneurisma sendo colocada uma prótese de PTFE entre a artéria subclávia na região proximal e região distal.

As principais complicações pós cirúrgicas são infecções por causa do enxerto, hematomas e as relacionadas a técnica cirúrgica são a lesão do nervo frénico.

(21)

REFERÊNCIAS

1. Fernando Pinho Esteves, Andre Ventura Ferreira, Vanessa Prado dos Santos, Gabriel Santos Novaes, Alvaro Razuk Filho, Roberto Augusto Caffaro, Subclavian and axillary arterial aneurysms: two case reports, J Vasc Bras 2013 Out-Dez 12(4) 329-334

2. Scola RH, Werneck LC, Iwamoto FM, Maegawa GH, Faoro LN, Caldeira FH.

Síndrome do desfiladeiro torácico tipo neurogênico verdadeiro: relato de dois casos. Arq Neuropsiquiatr. 1999;57(3 A):659–665.

3. Colli BO, Dias LAA. Síndrome do desfiladeiro torácico. Arq Bras Neurocir.

1993;12:23–8.

4. Thomazinho F, Sardinha WE, Silvestre JM da S, Filho M, De D, Motta F.

Complicações arteriais da síndrome do desfiladeiro torácico. J Vasc Bras.

junho de 2008;7(2):150–4.

5. VERDADEIRO TNVN. SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO. Arq Neuropsiquiatr. 1999;57(3-A):659–665.

6. Silvestri K, Wagner F, Moro AND. Síndrome do desfiladeiro torácico:

Revisão teórica. :5.

7. Esteves FP, Ferreira AV, Santos VP dos, Novaes GS, Razuk Filho A, Caffaro RA, et al. Subclavian and axillary arterial aneurysms: two case reports. J Vasc Bras. dezembro de 2013;12(4):329–34.

8. Belczak SQ. Cirurgia endovascular e angiorradiologia. Editora Rubio; 2015.

9. Aneurisma de subclavia http://www.scielo.br/pdf/jvb/v12n4/1677-5449-jvb- jvb2013054.pdf

10. Jaldin et al. - 2013 - Pseudoaneurisma da arteria subclavia proximo a ori.pdf http://www.scielo.br/pdf/jvb/v12n3/1677-5449-jvb-12-03-00237.pdf

11. Salo JA, Ala-Kulju K, Heikkinen L, Bondestam S, Ketonen P, Luosto R.

Diagnosis and treatment of subclavian artery aneurysms. Eur J Vasc Surg.

1o de junho de 1990;4(3):271–4.

12. Debora de Araujo Paz, Raiza Luna Peixoto, Juliete Melo Diniz, Daniel de Araujo Paz, Maurus Marques de Almeida Holanda Variações Anatomicas na Porção Anterior do Poligono de Willis. N0 1 Janeiro/Abril 2015.

13. Ghefter MC, Yoshida WB, Cataneo DC, Hasimoto EN, Yoshida RA, Boscardim PCB, et al. Thoracic outlet syndrome - cervical rib resection through videothoracoscopic surgery. J Vasc Bras. setembro de 2012;11(3):219–25.

(22)

14. Rosário RCV, Rios AV, Júnior F, Assis F de, Christo SFC, Simão Filho C, et al. Pseudo-aneurisma de artéria subclávia pós fratura de clavícula: relato de caso. Braz J Cardiovasc Surg. outubro de 1997;12(4):384–6.

15. Sacchi A de A, Medeiros AZ de, Ribeiro Filho R. Tratamento endovascular híbrido de aneurisma da artéria subclávia associado à síndrome de Marfan:

relato de caso. J Vasc Bras. junho de 2008;7(2):144–9.

16. Gaitán JA, Gómez CE. Subclavian artery aneurysm. Rev Colomb Cir. março de 2015;30(1):68–73.

17. Cambria RP, Chaikof EL. Atlas de Cirurgia Vascular e Terapia Endovascular: Anatomia e Técnica. Elsevier Brasil; 2015.

18. Cruz M, Matos AA de, Saldanha T, Branco JC. Angiografia como método de diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico neurovascular. A propósito de um caso. Rev Bras Reum. 2003;4:267–71.

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