UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
RAFAELA VIDEIRA CLIMA DA SILVA
A AVALIAÇÃO DO USO DO SISTEMA DE LIBERAÇÃO
CONTROLADA DA DOXICICLINA NA TERAPIA PERIODONTAL DE
PACIENTES FUMANTES COM PERIODONTITE CRÔNICA. UM
ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO
PIRACICABA 2017
RAFAELA VIDEIRA CLIMA DA SILVA
AVALIAÇÃO DO USO DO SISTEMA DE LIBERAÇÃO CONTROLADA DA DOXICICLINA NA TERAPIA PERIODONTAL DE PACIENTES FUMANTES COM
PERIODONTITE CRÔNICA. UM ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO.
Orientador: Prof. Dr. Antônio Wilson Sallum
PIRACICABA 2017
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Clínica Odontológica, na Área de Periodontia.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA RAFAELA VIDEIRA CLIMA DA SILVA E ORIENTADA PELO PROF. DR. ANTÔNIO WILSON SALLUM.
EPÍGRAFE
“Por
vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar.
Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota”.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Genivaldo e Silvia, a quem devo a
história do meu crescimento moral e profissional,
dedico este trabalho com todo o meu amor e carinho.
Aos meus avós Santina e Alcides por todo cuidado e zelo que tiveram comigo, desde sempre.
Ao meu namorado Felipe Fukuda, por todo apoio, paciência e compreensão ao longo destes dois
anos de mestrado.
Aos meus pacientes, os grandes pilares deste trabalho, a quem
dedico a minha busca por respostas.
AGRADECIMENTOS
Inicialmente agradeço a DEUS, minha força, minha sustentação e meu refúgio, que esteve e permanece comigo em todos os momentos de minha vida, me guiando na tomada de decisões. Agradeço todos os dias por ELE ter colocado na minha vida, pessoas que são verdadeiros anjos disfarçados de seres humanos. Dentre eles:
Professora Anα Emíliα Fαriαs Pontes, minha inspiração inicial. Por ter me mostrado o caminho da vida acadêmica e me ensinado a amar a Periodontia ainda mais.
Aos professores da FOP/UNICAMP, por me ensinarem que tudo é possível quando se sonha ir mais além. Meus agradecimentos especiais aos professores:
Antônio Wilson Sαllum, pela orientação não apenas acadêmica, mas sim, de vida. Pela
oportunidade que a mim concedeu e pela confiança. Ser orientada de um grande mestre só me fortalece e me inspira ser melhor como aluna e como pessoa. Obrigada, obrigada e obrigada.
Kαrina Gonαales Silvério Ruiz, por todo apoio didático nas clínicas e aulas teóricas, na
qual se dedica que com toda paciência e carinho.
Renαto Corrêα Vianα Cαsαrin, por sempre estar presente e disposto, e a transmitir seu
inigualável conhecimento clínico, laboratorial e estatístico.
Enilson Antônio Sαllum, Francisco Humberto Nociti Junior e Márcio Zαffalon Cαsαti,
cada qual da sua maneira, mostrando sempre o caminho mais correto, racional e justo na tomada de decisões.
As minhas amigas de mestrado e de vida: Amαndα Bαndeirα, Rαhyzα Freire e Elis Lirα, e à Manoelito Ferreirα Silvα Júnior, que tornaram meus dias na FOP mais leves e felizes. Que comprovaram que fazer pós-graduação não é uma tarefa tão árdua quando se tem amigos de verdade.
À querida Anα Líviα Fileto Sαntanα, por me guiar desde o início do meu mestrado, dentro e fora da clínica, e pela paciência e companheirismo dedicados a mim.
À Lucαs Alves Mourα, pela orientação na realização deste trabalho,mesmo que à distância.
À Professora Eliαnα de Resende Duek,e seus colaboradores da PUC-Sorocaba, por gentilmente ter fornecido as microesferas de PLGA.
Aos queridos colegas de mestrado: Thiαgo Ozi Bueno, Mαnuelα Rochα dos Santos e
Fernαndα Félix Cordeiro pelas experiências compartilhadas, e aos colegas doutorandos Mαrcelα Di Mourα, Isαbelα Limα Frαnçα Grhomαnn, Mαbelle de Freitαs Monteiro, João Paulo Sαngiorgio, Viviene Sαntαnα Bαrbosα, Tiαgo Tαiete, Mαyrα Lαino Albiero, Miki Tαketomi Sαito, Tiαgo Tαrbes, e a pós doc. Sαmirα Sαlmeron, por cada ensinamento do
dia-a-dia que, com certeza, fizeram toda a diferença para eu alcançar este título. Aos funcionários da FOP/UNICAMP, entre eles:
Reginα Cαetano, secretária da área, pela paciência e carinho infindáveis para com os
alunos da periodontia;
Mαriαna Lαzαrin, pelo zelo e cuidado com o Laboratório de Periodontia;
Jαnαínα Leite e Joαnα Visentim Diαs, secretária e auxiliar da clínica de pós graduação,
pelo auxílio e paciência para com meus pacientes;
Aos funcionários da Manutenção da clínica Reis e Luiz, pelos vários pedidos de “socorro” atendidos com presteza e eficiência.
RESUMO
Recentes pesquisas apontam para a necessidade de terapias coadjuvantes para o tratamento de pacientes fumantes com periodontite crônica, como o uso de antimicroabianos associados à terapia mecânica convencional. O objetivo deste estudo clínico randomizado foi avaliar por meio de parâmetros clínicos, o uso de microesferas de poliácido lático-co-ácido glicólico (PLGA) contendo doxiciclina na terapia periodontal em pacientes fumantes com periodontite crônica. Para a realização deste estudo, foram selecionados 40 pacientes que se enquadraram nos seguintes critérios de inclusão e exclusão: possuírem idade acima de 35 anos, apresentarem no mínimo quatro dentes com sangramento a sondagem (SS) e com profundidade de sondagem (PS) ≥ 5 mm em dentes unirradiculares; possuirem um mínimo de 20 dentes; não serem portadores de doenças sistêmicas relevantes ou ter utilizado antibioticoterapia nos 6 meses anteriores ao estudo. Todos os pacientes receberam instrução de higiene oral e passaram por uma fase de pré-tratamento, onde foram realizadas raspagens supragengivais e remoção dos fatores retentivos de placa. Os pacientes foram divididos em 2 grupos de 20 pacientes que receberam os seguintes tratamentos: debridamento periodontal ultrassônico associado à administração local de 1 mg de microesferas de PLGA contendo doxiciclina 20% - PLGA ± DOX (grupo teste); e debridamento periodontal ultrassônico associado à administração local de 1 mg de microesferas de PLGA placebo - PLGA±Placebo (grupo controle) em quatro dentes unirradiculares com SS e PS ≥ 5 mm. Foram avaliados os seguintes parâmetros clínicos: Índice de Placa (IP),SS, Posição da Margem Gengival Relativa (PMGR), PS e Nível de Inserção Clínica Relativa (NICR). Os parâmetros descritos foram avaliados ao início, 30 e 90 dias após a visita inicial. Bolsas profundas (PS ≥ 7 mm) e moderadas (≥5mm e < 7 mm) foram analisadas separadamente. Os resultados obtidos foram comparados estatisticamente por meio do teste de análise de variância com medidas repetidas, com nível de significância de 5%. Aos 30 dias, bolsas moderadas do grupo PLGA±DOX apresentaram maior redução de SS (16,5±27,1%) e NICR (6,2±1,3mm) quando comparadas ao grupo PLGA±placebo (41,3±38,3% e 7,0±1,7 mm, respectivamente; p=0,04). Aos 90 dias, bolsas profundas do grupo PLGA±DOX apresentaram maior redução de NICR (1,9±1,2 mm) quando comparadas ao grupo PLGA±Placebo (1,0±1,0 mm); p=0,05. Em vista dos resultados obtidos, pode-se concluir que a utilização da liberação local de microesferas de PLGA de doxiciclina associada à terapia mecânica pode trazer benefícios adicionais para o tratamento periodontal de pacientes fumantes com periodontite crônica.
Palavras-chave: Tabagismo. Drogas de liberação local. Doxiciclina. Periodontite crônica.
ABSTRACT
Recent researches point to the need for adjunctive therapies for the treatment of smoking patients with chronic periodontitis, such as the use of antimicrobials associated with conventional mechanical therapy. The aim of this randomized clinical trial was to evaluate the use of doxycycline containing lactic-co-glycolic acid (PLGA) microspheres in periodontal therapy in patients with chronic periodontitis. For this study, 40 patients were selected according to the following inclusion and exclusion criteria: they were older than 35 years old, had at least four teeth with bleeding on probing (BoP) and with a probing depth (PD) ≥ 5 mm in unirradicular teeth; have a minimum of 20 teeth; did not have relevant systemic diseases or had used antibiotic therapy in the 6 months prior to the study. All patients received oral hygiene instruction and underwent a pre-treatment phase, where supragingival debridament and removal of plaque retentive factors were performed. Patients were divided into 2 groups of 20 patients who received the following treatments: ultrasonic periodontal debridement associated with local administration of 1 mg of PLGA microspheres containing 20% doxycycline - PLGA ± DOX (test group); and ultrasonic periodontal debridement associated with local administration of 1 mg of PLGA placebo microspheres - PLGA ± Placebo (control group) in four unirradicular teeth with BoP and PD ≥ 5 mm. The following clinical parameters were evaluated: Plaque Index (PI), Bleeding on Probing (BoP), Relative Gingival Margin Position (RGMP), Probing Depth (PD) and Relative Clinical Attachment Level (RCAL). The described parameters were evaluated at the baseline, 30 and 90 days after the initial visit. Deep (PD ≥ 7 mm) and moderate (≥5 mm and <7 mm) pockets were analyzed separately. The results were statistically compared using the repeated measures of variance analysis, with a significance level of 5%. At 30 days, moderate pockets of the PLGA ± DOX group had a greater reduction of BoP (16.5 ± 27.1%) and RCAL (6.2 ± 1.3mm) when compared to the PLGA ± placebo group (41.3 ± 38 , 3% and 7.0 ± 1.7 mm, respectively, p = 0.04). At 90 days, deep pockets of PLGA ± DOX group had a greater reduction of RCAL (1.9 ± 1.2 mm) compared to PLGA ± Placebo (1.0 ± 1.0 mm ); p = 0.05. In view of the results obtained, it can be concluded that the use of the local release of PLGA microspheres of doxycycline associated with mechanical therapy can bring additional benefits for the periodontal treatment of smoking patients with chronic periodontitis.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 15 3 PROPOSIÇÃO ... 22 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 23 5 RESULTADOS ... 29 6 DISCUSSÃO...38 7 CONCLUSÃO... 42 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 43 ANEXO 1 CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA FOP/UNICAMP . 55
1 INTRODUÇÃO
O uso de cigarros constitui um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da doença periodontal (Ryder, 1996); além disso, foi sugerido que o fumo aumenta o risco de doença periodontal de duas a seis vezes (Heasman et al., 2006). Pacientes fumantes geralmente possuem menos dentes e uma perda de inserção mais avançada quando comparados a não fumantes (Calsina et al., 2002). Fumar pode interferir em diversos fatores, tais como: na função de células inflamatórias, na produção de mediadores imunológicos, na ecologia oral e na vascularização do periodonto (Petropoulos et al., 2004). Estudos clínicos tem demonstrado maiores reduções na profundidade de sondagem (PS) e sangramento à sondagem (SS) em não fumantes quando comparados à fumantes após terapia cirúrgica e não cirúrgica (Patel et al., 2012). Um recente estudo clínico randomizado concluiu que fumar tem um efeito negativo na saúde periodontal, mesmo após uma terapia de suporte de 12 meses, em particular em dentes maxilares unirradiculares (Bunæs et al., 2016).
Vários estudos clínicos randomizados utilizando diferentes modalidades terapêuticas não cirúrgicas vem sendo realizados na tentativa de se obter resultados previsíveis no tratamento de pacientes fumantes com periodontite crônica generalizada, dentre elas a raspagem e alisamento radicular (RAR) convencional por quadrantes e o debridamento ultrassônico de boca toda (Chambrone et al., 2013; Meulman et al., 2013). Este último constitui um método para remoção de biofilme subgengival mais conservador, já que parte do princípio que endotoxinas microbianas não estão fortemente ligadas à superfície radicular, não sendo necessária a remoção de cemento para a saúde periodontal. Assim, objetiva a desorganização do biofilme subgengival, e consequentemente, a remoção de toxinas que estão superficialmente unidas ao cemento (Ciantar et al., 2014).
Resultados satisfatórios foram obtidos quando foram associados o debridamento ultrassônico de boca toda à terapias coadjuvantes, como o uso de antibióticos de liberação local controlada para o tratamento periodontal de pacientes fumantes (Machion et al., 2004, Sgolastra et al., 2012; Agarwal et al., 2012; Pradeep et al., 2013; Smiley et al., 2015). Uma recente revisão sistemática concluiu que o debridamento ultrassônico ou a RAR, quando associados ao uso local de antimicrobianos em bolsas periodontais com profundidades de sondagem ≥ 5 mm,
promovem melhoras mais significativas na redução da profundidade de sondagem e no ganho de nível de inserção clínico, quando comparado ao debridamento sozinho ou RAR sozinhos (Chambrone et al., 2016). Além disso, antimicrobianos locais apresentam diversas vantagens em relação ao uso de antibióticos sistêmicos, dentre elas: constitui uma abordagem terapêutica segura, pois não tem sido associada a reações adversas ou resistência microbiana, como pode ocorrer com a administração de antibióticos sistêmicos; melhor aceitação ao tratamento por parte do paciente (Nair e Anoop, 2012); maior deposição da droga na bolsa periodontal, levando consequentemente a uma maior redução de bactérias periodontopatogênicas, proporcionando melhora nos parâmetros clínicos (Freidman, Steinberg, 1990).
Dentre os diversos antimicrobianos locais, a doxiciclina, um derivado da tetraciclina, quando associada a veículos de liberação controlada, tem se destacado devido à significante melhora dos parâmetros clínicos da doença periodontal, se associada ao debridamento mecânico. Bogren et al. (2008) observaram reduções significativas no SS, PS e NIC, além de reduções no número de espécies periodontopatogênicas com o uso da doxiciclina local após 3 anos, no tratamento de pacientes com periodontite crônica. Além disso, estudos sugerem que a aplicação local de doxiciclina pode melhorar os resultados obtidos com a raspagem e alisamento radicular em tabagistas. Em um estudo comparativo entre o tratamento mecânico associado a um gel de doxiciclina e o tratamento mecânico sozinho, foi observado, após três meses, uma redução significativa da PS, NIC e SS, além da redução de bactérias anaeróbias, com a aplicação do gel de doxiciclina quando comparado ao tratamento mecânico sozinho, no tratamento de pacientes fumantes com periodontite crônica (Sandhya et al., 2011). Um benefício em longo prazo com a aplicação local da doxiciclina em pacientes tabagistas com periodontite crônica foi descrito na literatura, onde melhoras nos parâmetros clínicos e microbiológicos foram registrados após 2 anos de acompanhamento (Machion et al..2004a, 2006).
O PLGA (poliácido lático-co-ácido glicólico) utilizado no presente estudo, representa um tipo de nanopartícula polimérica que oferece uma abordagem alternativa para a liberação da droga, devido à sua biocompatibilidade, não imunogenicidade, não toxicidade, biodegradabilidade, métodos de preparação simples e estabilidade físico-química (Mundargi et al., 2008). Além disso, este polímero é capaz de liberar o agente terapêutico de forma controlada por um longo
período de tempo (Sahoo et al., 2002). Em um estudo de caracterização das microesferas de PLGA contendo doxiciclina, foi observado que este polímero é capaz de liberar o fármaco de forma constante por até duas semanas (Moura et al., 2015). Em pacientes não fumantes, melhoras significantes dos parâmetros clínicos e microbiológicos foram encontradas com a uso das microesferas de PLGA contendo doxiciclina associadas a terapia mecânica (Moura et al., 2015).
Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi avaliar, através de um estudo clínico randomizado, se a associação de doxiciclina (DOX) encapsulada em microesferas de PLGA ao debridamento ultra-sônico no tratamento de pacientes fumantes com periodontite crônica proporcionaria benefícios adicionais quando comparadas ao debridamento associado a um placebo.
2 REVISÃO DA LITERATURA
O tratamento periodontal consiste na descontaminação mecânica da superfície radicular dos dentes com o intuito de remoção de cálculos e biofilme dental (Quirynen et al., 2005). Este procedimento é capaz de reduzir a contagem de periodontopatógenos subgengivais devido à mudanças no habitat causado pela redução da inflamação gengival e pela limitação dos nutrientes disponíveis para as espécies que habitam o meio subgengival (Ximenez-Fyvie et al., 2000). A terapia mecânica tem se provado eficiente em longo prazo (Kaldahl et al., 1996), porém, um número significativo de bactérias patogênicas podem recolonizar a bolsa periodontal em até 60 dias (Goodson et al., 1985). Além disso, a resposta do hospedeiro frente a uma terapia mecânica periodontal pode ser alterada por fatores de riscos (The American Academy of Periodontology, 2005). A OMS define como fator de risco "qualquer atributo, característica ou exposição de um indivíduo que aumenta a probabilidade de desenvolvimento de uma doença ou lesão" (WHO, 2016b). Neste contexto, o tabagismo atua como um fator de risco para diversas doenças sistêmicas e orais, tais como: câncer, lesões pré-malignas, doença obstrutiva coronária crônica, periodontite, cárie dentária e falhas em implantes (Agnihotri e Gaur, 2014), além de constituir o principal fator de risco relacionado à perda dentária (Albandar et al., 2000).
Ao se investigar a influência do tabagismo na patogênese da doença periodontal, deve-se levar em consideração a questão microbiológica e o fator hospedeiro. Os resultados das avaliações qualitativas da composição do biofilme têm sido controversos: alguns estudos relataram que os tipos de bactérias presentes no biofilme de fumantes e não-fumantes não variam significativamente (Darby et al., 2000); por outro lado, diversos estudos têm observado uma maior colonização por patógenos periodontais no biofilme subgengival de fumantes (Gomes et al., 2006). Alguns trabalhos ainda demonstram que os fumantes apresentam uma menor redução de bactérias periodontopatogênicas em sítios que receberam raspagem e alisamento radicular (Van Der Velden et al., 2003), o que pode explicar a pior resposta dos fumantes à terapia periodontal mecânica. Quanto ao fator hospedeiro, este irá determinar a susceptibilidade de cada paciente à infecção bacteriana. Em pacientes fumantes, os neutrófilos, primeira linha de defesa do organismo, apresentam menor quimiotaxia, fagocitose e aderência (Macfarlane et al., 1992).
Além disso, o tabagismo diminui as concentrações séricas de IgG e IgG2 para certos patógenos periodontais (Haber et al., 1994). César-Neto et al. (2006, 2007) avaliaram a expressão de alguns genes em biópsias gengivais em pacientes com saúde periodontal, não fumantes com periodontite e fumantes com periodontite e concluíram que o efeito do consumo de cigarros sobre a patogênese das doenças periodontais parece envolver uma menor expressão de moléculas que diminuem a inflamação e degradação tecidual, como IL-10 e OPG, e maiores níveis de citocinas inflamatórias, como IL-6 e INF-γ. Victor et al. (2014) demonstraram ainda que além da MMP-8 estar presente em maior quantidade nos tecidos periodontais de fumantes, como já estabelecido na literatura, há também quantidades elevadas de MMP-9 e esta também está relacionada ao aumento da destruição periodontal observada nestes pacientes.
Além da influência das alterações microbiológicas e imunológicas provocadas pelo tabagismo, a frequência e a quantidade do consumo de cigarros também interferem diretamente no desenvolvimento e progressão da doença periodontal (Susin et al., 2011; Dietrich et al., 2015; Khan et al., 2016). Susin et al. (2011) classificaram como “não fumantes”, aqueles indivíduos que consumiram menos que 1 maço de cigarro durante toda a vida, fumantes “leves” aqueles que consumiram de 1-499 maços, “moderados”, de 500-1499 maços, e “pesados” aqueles que consumiram mais que 1500 maços de cigarro durante toda a vida. Porém, outras classificações também foram propostas, como observada no estudo de Khan et al. (2016) que classificaram como fumantes “pesados”, aqueles que consumiam uma quantidade ≥ 5 cigarros/dia e fumantes “moderados e leves”, uma quantidade < 5 cigarros/dia. Dietrich et al. (2015) consideraram como “fumantes ativos” ≤ 15 cigarros/dia e encontraram uma forte associação dose-dependente entre o tabagismo e risco de perda dentária, e, apesar do risco diminuir em ex-fumantes, ele pode permanecer elevado por até 20 anos em comparação com não-fumantes. Um estudo de Similä e Virtanen (2015) relatou que o risco de perda de dentária pode elevar significativamente a partir de 11 maços/ano e com uma história de 21 ou mais anos de tabagismo.
Apesar das informações disponíveis na literatura serem altamente relevantes e fornecerem um norte para iniciar o entendimento da patogênese periodontal em fumantes, os níveis de melhora após tratamento ainda são menores comparados a não fumantes. Visando melhores resultados na descontaminação radicular e na
melhora dos parâmetros clínicos, pesquisadores têm proposto o uso de antibióticos como terapia co-adjuvante ao tratamento periodontal.
Dentre os sistemas utilizados para levar os agentes antimicrobianos nas bolsas periodontais, pode-se citar os bochechos, irrigação, a administração sistêmica e aplicação local utilizando dispositivos de liberação controlada (Park, 1995). A eficácia de cada sistema depende da capacidade de distribuição da droga ao fundo da bolsa periodontal em uma concentração bactericida ou bacteriostática (Greenstein e Polson 1998).
Antibióticos da família da Tetraciclina têm sido usados sistêmica e localmente no tratamento de periodontites, principalmente por reduzir a carga bacteriana (Tilakaratne e Soory, 2014). A doxiciclina, um derivado da tetraciclina, tem sido relatada em diversos estudos no tratamento da doença periodontal, devido a sua afinidade com os tecidos do hospedeiro. Estudos iniciais demonstraram que a doxiciclina foi mais eficaz do que outras tetraciclinas em vários aspectos, tais como na redução da atividade de colagenase no fluido crevicular gengival de pacientes com periodontite crônica; na inibição de MMPs (uma dose muito menor de doxiciclina é necessária para reduzir um nível de colagenase em comparação com minociclina ou tetraciclina, por exemplo); no bloqueio da atividade da colagenase de neutrófilos (MMP- 8) em relação ao bloqueio da atividade da colagenase dos fibroblastos (MMP-1), sugerindo que a doxiciclina pode fornecer um método seguro de redução dos níveis elevados patológicos de colagenase sem interferir com a renovação normal do tecido conjuntivo (AAP, 2002; Giannobile, 2008; Kirkwood et al., 2007; Preshaw et al., 2008; Salvi e Lang, 2005). A capacidade de modular a resposta do hospedeiro quando em baixa concentração, leva à inibição da matriz de metaloproteinase (MMP), que destrói os constituintes do periodonto (colágeno, fibras elásticas, proteoglicanas e fibronectinas) (Oringer et al., 2002; Emingil et al., 2008).
A doxiciclina também contribui para a diminuição da degradação do tecido conjuntivo, pela regulação da expressão de mediadores pró-inflamatórios e citocinas (incluindo IL-1 e TNF-α), e aumento da produção de colágeno, atividade dos osteoblastos e formação óssea (Preshaw et al., 2004). Golub et al.(2005) analisaram os efeitos de baixas doses de doxiciclina sobre a atividade da colagenase de tecidos gengivais humanos inflamados obtidos de pacientes com periodontite crônica durante a cirurgia periodontal. Eles concluíram que as MMPs presentes no tecido gengival inflamado destes pacientes se originam principalmente
de infiltrados de polimorfonucleares (PMNs) ao invés de células gengivais residentes (fibroblastos e células epiteliais) ou de monócitos / macrófagos e que a sua atividade patológica nos tecidos pode ser diretamente inibida por níveis farmacológicos de doxiciclina.
Apesar dos benefícios da terapia coadjuvante da doxiciclina estarem bem estabelecidos na literatura, seu uso sistêmico tem sido associado ao surgimento de microorganismos antibiótico-resistentes (Olsvik & Tenover, 1993). Além desta, outras desvantagens estão relacionadas ao uso da antibioticoterapia sistêmica, tais como a pequena proporção da dose total capaz de alcançar a microbiota subgengival e a bolsa periodontal e a maior incidência de efeitos colaterais e reações adversas; desvantagens que não são observadas com o uso de antibióticos administrados localmente (Mombeli et al., 2004).
Há várias vantagens na utilização local da doxiciclina e outros antimicrobianos em bolsas periodontais em relação à administração sistêmica via oral. Nair e Anoop (2012) citam algumas dessas vantagens, tais como: grande aceitação e cumprimento à terapia por parte do paciente, redução do custo do tratamento, evita problemas do trato gastrointestinal que podem ocorrer pela administração via oral do fármaco, pode fornecer uma rápida absorção devido ao rico suprimento sanguíneo, ignora o metabolismo de primeira passagem pelo fígado, pode aumentar a eficácia terapêutica do fármaco, oferece proximidade com o fluxo de sangue, é uma via segura e conveniente, pode produzir maior duração de ação e oferece aplicação não invasiva, indolor e simples. O uso de antibióticos locais também pode ajudar a melhorar os resultados obtidos pela terapia mecânica convencional (Killoy, 2002), por adiar a formação de um novo biofilme, particularmente quando associados à veículos de liberação controlada (Leiknes et al., 2007).
A administração local da doxiciclina associada a veículos de liberação controlada tem se destacado devido à significante melhora dos parâmetros clínicos da doença periodontal, quando associada ao debridamento mecânico (Borgen et al., 2008), apresentando benefícios no tratamento da periodontite crônica, paciente em manutenção, periodontite agressiva e ainda, superfícies de difícil acesso para a raspagem (Andrade et al., 2009). Caton et al. (2000) relataram que a terapia com baixas concentrações de doxiciclina combinada com raspagem e alisamento radicular (RAR) resultou em melhora clínica em pacientes com periodontite crônica, além de não causarem resistência a antibióticos. Killoy et al. (2002) apresentaram
bons resultados com a utilização da doxiciclina local na formulação em gel associada ao debridamento mecânico de bolsas periodontais de 5-6 mm, na qual obtiveram uma redução de 2 mm em 69% dos sítios tratados em 3 meses.
Vários estudos sugerem que a aplicação local de doxiciclina pode melhorar os resultados obtidos com a raspagem e alisamento radicular em tabagistas (Mascarenhas et al., 2005; Preshaw et al., 2005; Machion et al., 2004a, 2006). No trabalho de Machion et al. (2004a), pacientes com periodontite crônica foram tratados com RAR associados ou não à aplicação de doxicilina. Aos seis meses após a terapia periodontal, observou-se que o tratamento associado à doxiciclina promoveu um ganho de inserção cerca de 50% maior (1,63 ±/- 0,93 mm e 1,04 ±/- 0,71 mm para gel de doxicilina ± RAR, e RAR respectivamente). Resultados semelhantes foram encontrados na avaliação de dois anos após o tratamento (Machion et al., 2006). Na avaliação microbiológica destes pacientes, Machion et al., (2004b), observaram que o uso adjunto da doxiciclina tópica após a RAR promove uma maior eliminação de patógenos periodontais, como a Tannerella forsythia e
Porphyromonas gingivalis.
Mesmo com o bom desempenho da doxiciclina, necessita-se de um veículo que permita a liberação e disposição da mesma, no meio subgengival, por um período prolongado. Assim, o advento dos sistemas de drogas bioaderentes aumenta a biodisponibilidade de drogas no local de adsorção devido ao maior contato epitelial. A nanotecnologia oferece vários tipos de sistemas de distribuição de drogas em nanoescala mucoadesivas, tais como lipossomas, micelas, dendrímeros, nanotubos e micro e nanopartículas (Mirsa et al., 2010).
Dentre os vários tipos de veículos, as micro/nanopartículas se destacam por oferecer estabilidade química, física e liberadora de fármacos (Astete and Sabliov 2006; Matesanz-Pérez et al. 2013; Misra et al. 2009), e estão sendo ativamente investigadas para liberação de drogas em sítios específicos para várias doenças como infecções bacterianas crônicas (Singh et al., 2008). Devido ao pequeno tamanho, estas micro/nanoesferas são capazes de liberar o fármaco no local da doença por um longo período de tempo (Morones et al., 2005). Além disso, essa liberação ocorre de forma controlada, evitando, assim, os níveis sistêmicos tóxicos alcançados durante a terapia antibiótica convencional (Ranjan et al., 2009). Os mais populares e importantes polímeros bioabsorvíveis utilizados na formulação de microesferas para desenvolver sistemas de liberação controlada de fármacos são
poliésteres alifáticos, tais como poli-e-caprolactona (PCL), poli (3-hidroxibutirato), ácido poliglicólico (PGA), ácido poliláctico (PLA), e poliácido lático-co-ácido glicólico (PLGA). Este último fornece uma ampla taxa de degradação, de meses a anos, dependendo da composição e peso molecular (Vert et al., 1998). Trata-se de um copolímero empregado como veículo para sistemas de liberação controlada, sendo utilizado na fabricação das micro e nanoesferas de antibióticos de aplicação local, bem caracterizado e aprovado para uso em humanos pelo US Food and Drug Administration (US FDA) (Mukherjee et al. 2008). Ele permite a liberação local controlada da droga eficientemente a partir da hidrólise de sua estrutura química, a qual é clivada em ácido lático e ácido glicólico até piruvato, quando é assimilado pelo ciclo do ácido tricarboxílico, gerando como produtos finais dióxido de carbono e água (Misra et al. 2009). As nanopartículas de PLGA têm mostrado diversas vantagens tecnológicas, tais como biocompatibilidade, biodegradabilidade, liberação controlada, e segurança (Acharya e Sahoo, 2010).
O uso da doxiciclina em nanoformulações (micro/nanoesferas) mostrou ser mais eficiente quando comparada à sua forma convencional. Foi investigado que
nanoparticulas carregadas com doxiciclina permanecem estáveis por,
aproximadamente, 10 dias, enquanto que a doxiciclina convencional perde a sua estabilidade e a sua propriedade antibacteriana após 2 dias. Além disso, nanopartículas de doxiciclina foram mais eficientes no controle da cinética de crescimento de bactérias, podendo ser utilizadas de forma eficiente para a terapia antibacteriana, possivelmente, contra um grande número de espécies bacterianas. (Mirsa e Sahoo, 2012). Rao et al. (2012) testaram a eficácia de microesferas de doxiciclina associada a terapia periodontal básica, onde seus resultados comprovaram que os pacientes que receberam as microesferas em associação com RAR durante todo o tratamento obtiveram um significante aumento do nível de inserção e diminuição da profundidade de sondagem em relação ao grupo controle (RAR associado às microesferas apenas no baseline). Em um estudo clínico, randomizado e controlado, Srirangarajan et al. (2011) compararam a eficácia de gel e de microesferas de doxiciclina em bolsas periodontais de pacientes com periodontite crônica. Os resultados mostraram que as microesferas obtiveram uma liberação mais controlada e uma concentração inicial da droga elevada; houve uma melhora significativa no Índice de Placa e Índice Gengival nos primeiros 3 meses, além de que os parâmetros microbiológicos foram significativamente melhores para
o grupo tratado com as microesferas, evidenciando que o tipo de veículo pode influenciar na distribuição local da droga e no sucesso da terapia. Moura et al. (2015) avaliaram o efeito da associação da administração local de nanoesferas de doxiciclina com o debridamento periodontal no tratamento da periodontite crônica avançada, e os resultados sugeriram que as microesferas de PLGA são efetivas como sistema de liberação controlada local de DOX, e quando associadas ao debridamento periodontal, podem promover resultados superiores em relação à terapia mecânica isoladamente.
Até o momento, não há na literatura trabalhos que avaliem os efeitos de microesfreas de PLGA contendo doxiciclina no tratamento da periodontite crônica de pacientes fumantes. Portanto, com base nas diversas vantagens já descritas sobre o uso local da doxiciclina em pacientes com periodontite crônica, o objetivo do presente estudo foi avaliar, através de um estudo clínico randomizado, se a associação de doxiciclina (DOX) encapsulada em microesferas de PLGA ao debridamento ultra-sônico no tratamento de pacientes fumantes com periodontite crônica proporcionaria benefícios adicionais quando comparadas ao debridamento associado a um placebo.
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo foi avaliar por meio de um estudo clínico randomizado, se a associação de doxiciclina (DOX) encapsulada em microesferas de PLGA ao debridamento ultra-sônico no tratamento de pacientes fumantes com periodontite crônica proporcionaria benefícios adicionais quando comparadas ao debridamento associado a um placebo.
4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo clínico, randomizado, placebo controlado, duplo-cego com desenho paralelo, sendo que os tratamentos foram distribuídos aleatoriamente entre os pacientes. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP em 14/10/2015, e está inscrito sob o nº 095/2015 (Anexo 1). Também está inscrito na plataforma
clinicaltrials.gov sob o protocolo NCT02726646
.
4.2 Seleção da amostra e critérios de elegibilidade
Foram selecionados, dentre os pacientes que procuraram tratamento nas clínicas de Pós-Graduação da FOP-UNICAMP (local onde também foi realizada a fase clínica desse estudo), 40 pacientes, com idade acima de 35 anos, de ambos os gêneros (masculino ou feminino). O presente estudo inclui as análises de 18 pacientes, os quais concluíram o acompanhamento de 90 dias. O fluxograma seguindo as normas CONSORT (Padrões Consolidados de Relatórios) é descrito na Figura 1. Todos os pacientes estão enquadrados nos seguintes critérios de inclusão e exclusão:
Critérios de inclusão:
• Pacientes fumantes (mínimo de 20 cigarros/dia, fumantes há pelo menos 10 anos), mas com boa saúde geral.
• Pacientes diagnosticados inicialmente com periodontite crônica moderada ou severa (de acordo com a American Academy of Periodontology- AAP, 1999) verificada pela presença de bolsas periodontais e perda óssea radiográfica;
• Pacientes que apresentaram no mínimo quatro sítios sangrantes com profundidade de sondagem (PS) ≥ 5 mm em quatro dentes uniradiculares. • Presença de um mínimo de 20 dentes;
• Consentimento formal para a participação na pesquisa, após a explicação dos riscos e benefícios por indivíduo não envolvido na mesma (Resolução
n 196 de outubro de 1996 e o Código de Ética Profissional Odontológico (C.F.O.) 179/93).
Critérios de exclusão:
• Presença de alteração periapical ou pulpar nos sítios selecionados.
• Presença de alterações sistêmicas ou uso de medicamentos (6 meses anteriores ao estudo) que poderiam influenciar na resposta ao tratamento periodontal (ex: antibióticos, fenitoína, ciclosporina, antagonista dos canais de Cálcio, e anti-inflamatórios esteroidais e não-esteroidais);
• Presença de hipersensibilidade à tetraciclinas e seus derivados; • Gravidez ou lactação
FIGURA 1- Flowchart do estudo, seguindo as normas CONSORT, 2010
Avaliados para elegibilidade (n=845)
Randomizados: 40
PLGA+DOX
Alocação para a intervenção (n=20) *Receberam alocação para intervenção (n=
20)
*Não receberam alocação para intervenção (n= 0)
Perderam o acompanhamento (n=1, devido a motivos médicos)
Interromperam o acompanhamento (n=0)
Analisados (n=20) Excluídos da análise (n=0)
PLGA+PLACEBO
Alocação para intervenção (n=20) *Receberam alocação para intervenção
(n=20)
* Não receberam alocação para intervenção (n=0) Perderam o acompanhamento (n=0) Interromperam o acompanhamento (n=0) Analizados (n=20) Excluídos da análise (n=0) Excluídos: 805
-Não preencheram os critérios de inclusão: n=797
-Desistiram de participar: n= 1 -Outras razões: 7 (2 iniciaram o tratamento com outro cirurgião-dentista; 4 não possuíam
horário disponível, 1 sob uso de antibiótico). Seleção
Alocação
Acompanhamento
4.3 Intervenções
4.3.1 Exame e terapia inicial
Seleção de 40 pacientes de acordo com os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos. Todos os pacientes foram instruídos sobre as causas e consequências da doença periodontal bem como sobre a importância das técnicas de prevenção, (escovação sulcular e uso de fio dental) para a terapia periodontal. Nessa fase, foi realizado debridamento periodontal supragengival de boca toda com dispositivo ultrassônico (Cavitron, Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil), utilizando inserto para raspagem supragengival (25 KHZ, Hu-Friedy, Rio de Janeiro, Brasil) e remoção dos fatores retentivos de placa, tais como fechamento de cavidades e exodontia de raízes residuais.
4.3.2 Seleção dos sítios para aplicação das microesferas
Foram selecionados 4 sítios distribuídos em 4 dentes unirradiculares distintos, com SS e PS ≥ 5 mm. Nos casos em que o paciente apresentasse mais que 4 sítios com estas condições, a seleção dos mesmos seguia os seguintes critérios:
• Ausência de mobilidade grau II e III (Miller, 1938),
• Ausência de bifurcações (no caso de pré-molares superiores), • Ausência de alterações periapicais ou pulapres, e
• Sítios distantes entre si.
4.3.3 Randomização e ocultação da alocação
A alocação para cada paciente foi determinada previamente ao tratamento utilizando uma lista gerada por computador e envelopes opacos. A ocultação da alocação foi realizada por um pesquisador não envolvido neste estudo. Paciente e examinador não estavam cientes sobre o grupo de tratamento durante os procedimentos.
4.3.4 Tratamento
Os pacientes foram divididos em 2 grupos, cujos dentes receberam os tratamentos propostos, como se segue:
• PLGA ± DOX - teste (20 pacientes) – debridamento mecânico em sessão única, associado à aplicação de 1 mg de microesferas carregadas com doxiciclina com a concentração de 20% por bolsa, em quatro bolsas com PS iguais ou superiores a 5 mm.
• PLGA± placebo – controle (20 pacientes) – debridamento mecânico ultrassônico em sessão única e aplicação de 1 mg microesferas placebo em quatro bolsas com PS iguais ou superiores a 5 mm .
Os pacientes foram tratados utilizando um instrumento ultra-sônico (Cavitron, Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil) com insertos subgengivais (Ponta de Ultrassom Universal Fina 25 KHZ, Hu–Friedy, Rio de Janeiro, Brasil), sob irrigação com solução salina estéril. Para a aplicação, logo após o debridamento ultrassônico, foi utilizada uma agulha hipodérmica longa - 30 mm (Injex, Ourinhos, SP), na qual era inserida na ponteira preenchida com as microesferas (Figura 2), permitindo a liberação destas na bolsa periodontal (Figura 3). As microesferas de PLGA, utilizadas neste estudo como sistema de liberação controlada de droga, foram produzidas no laboratório de Biomateriais de Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, de acordo com Moura (2015). As microesferas foram carregadas com Cloridrato de Doxiciclina (EMS Sigma Pharma-Genéricos, Hortolândia, Brasil).
4.4 Avaliação clínica
Para padronização da localização da coleta dos dados clínicos, foram confeccionados aparelhos orientadores de sondagem - “stents” com placas de acrílico de 1mm de espessura (Bio-Art – São Carlos, SP, BRASIL) em plastificador a vácuo (Bio-Art – São Carlos, SP, BRASIL), para sondagem dos sítios com PS ≥ 5 mm. Os parâmetros clínicos foram obtidos utilizando uma sonda periodontal do tipo Carolina do Norte (Hu-Friedy - Chicago, IL, EUA) na visita inicial, 30 e 90 dias após a mesma.
Uma examinadora previamente calibrada (RVCS), mascarada para o tipo de tratamento realizou todas as avaliações clínicas. Medidas duplicadas de PS e NIC, tomadas com 1 hora de intervalo, foram realizadas em 2 pacientes em um período de treinamento pré-estudo. O teste de correlação de Pearson e o teste t de Student foram aplicados para verificar a reprodutibilidade das medidas. A examinadora foi considerada calibrada uma vez que a correlação foi estatisticamente significativa positiva e não foram obtidas diferenças estatisticamente significativas entre as medidas (91%).
Os parâmetros avaliados dos sítios com aplicação das microesferas foram:
a- Posição da Margem Gengival Relativa – PMGR: distância da demarcação no “stent” até a margem gengival livre.
Figura 2. Aplicador de microesferas
(agulha hipodérmica longa inserida na ponteira)
Figura 3. Aplicação das microesferas na bolsa periodontal
b- Nível de Inserção Clínica Relativa – NICR: distância da demarcação no “stent” até a base, clinicamente detectável, da bolsa periodontal.
Os parâmetros avaliados dos sítios sem a aplicação das microesferas (parâmetros de boca toda) foram:
c- Recessão gengival- RG - deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento esmalte (JCE),
d- Nível de inserção clínica –NIC- distância entre a JCE e a porção mais coronal do epitélio juncional, ou fundo da bolsa periodontal.
Os parâmetros comuns para todos os sítios (com ou sem aplicação das microesfreas) foram:
e- Índice de Placa – IP (Ainamo e Bay, 1975): Avaliação da presença/ausência de placa num padrão binominal. Número de faces envolvidas com placa divididas pelo número de faces presentes em todos os dentes do paciente. 0- Ausência de placa visível; 1- Presença de placa visível
f- Sangramento à sondagem - SS (Mühlemann e Son, 1971): padrão dicotômico. 0- Ausência de sangramento; 1- Presença de sangramento.
g- Profundidade de Sondagem – PS (NICR - PMGR): distância da margem gengival à base, clinicamente detectável, da bolsa periodontal.
4.5 Análise estatística
Inicialmente os dados foram agrupados e médias de cada paciente (unidade amostral) foram obtidas. Os dados foram inicialmente avaliados quanto a normalidade pelo teste Shappiro-Wilk, sendo detectada normalidade para todos os parâmetros. Dessa forma, foi realizada análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas e, quando detectada diferença estatisticamente significante, teste Tukey-Kramer. Foi calculada também as alterações de cada parâmetro a cada tempo. Para comparação foi utilizado o teste t de Student. Todas as análises foram realizada por um estaticista cego para os tratamentos e utilizando o programa SAS (release 9.3, Cary, USA). Foi considerado um nível de significância de 5% para todas as análises.
4.5.1 Tamanho da amostra
Sendo o NICR a variável primária, a potência do estudo foi calculada como sendo 0,80 para detecção de 1 mm de diferença entre as médias, em α=0,05, assumindo um desvio padrão de 1,5. Quarenta voluntários fumantes diagnosticados com Periodontite Crônica foram selecionados para o estudo por uma única examinadora (RVCS).
5 RESULTADOS
Oitocentos e quarenta e cinco pacientes foram inicialmente examinados, de Agosto de 2015 a Outubro de 2016. Destes, quarenta pacientes fumantes foram diagnosticados com periodontite crônica, atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos do estudo. Em uma visita inicial, todos os pacientes foram instruídos sobre as causas e consequências da doença periodontal e como realizar a higiene oral corretamente.
5.1 Características demográficas e clínicas no baseline
Os dados quanto às características demográficas (idade, gênero) e clínicas (PS, NIC, RG e SS) do baseline, para cada grupo, estão representados na Tabela 1.
Tabela 1.Média (± desvio-padrão) das características demográficas e clínicas no
baseline. PLGA + DOX PLGA + Placebo Características demográficas Gênero Masculino /Feminino 10/10 8/12 Idade (média) 51,4 49,9 Características clínicas IP 64,3 ± 29,8 78,6 ± 29,2 SS 35,6 ± 18,6 40,1 ± 21,3 NIC 4,7 ± 1,0 4,5 ± 1,0 RG 1,0 ± 0,7 0,9 ± 0,6 (ANOVA, p≥0,05)
5.2. Parâmetros clínicos de boca toda
Foi verificada uma diferença intragrupos, ou seja, entre os tempos avaliados (baseline e aos 90 dias) para os parâmetros IP, SS, NICR E PS, porém essa diferença não foi verificada para PMGr. (p<0,05). Não foi verificada uma diferença intergrupos, ou seja, entre os diferentes tratamentos (PLGA±DOX e PLGA±Placebo) para os parâmetros analisados (Tabela 2).
Tabela 2. Parâmetros clínicos de boca toda do baseline e de 90 dias.
IP (%) SS (%) NIC (mm) RG (mm) PS (mm) PLGA + DOX Baseline 64,3 ± 29,8 Aa 35,6 ± 18,6 Aa 4,7 ± 1,0 Aa 1,0 ± 0,7 Aa 3,4 ± 0,6 Aa 90 dias 30,3 ± 18,9 Aa 9,6 ± 10,3 Ab 4,0 ± 1,2 Ab 1,1 ± 0,8 Aa 3,0 ± 0,5 Ab PLGA + Placebo Baseline 78,6 ± 29,2 Aa 40,1 ± 21,3 Aa 4,5 ± 1,0 Aa 0,9 ± 0,6 Aa 3,6 ± 0,7 Aa 90 dias 45,3 ± 22,4 Ab 11,2 ± 15,3 Ab 4,0 ± 1,0 Ab 0,9 ± 0,6 Aa 3,1 ± 0,7 Ab
Letras minúsculas indicam diferença estatisticamente significante intragrupos e maiúsculas intergrupos (ANOVA/Tukey, p<0.05).
5.3 Parâmetros clínicos dos sítios com aplicação das microesferas 5.3.1 Índice de Placa (IP)
Ambos os grupos apresentaram redução significante nos índices de placa nos períodos avaliados (p<0,05) (Tabela 3 e 4). A média da porcentagem ao final dos 90 dias do acompanhamento do IP para o grupo PLGA±DOX foi de 10,0±26,1% e para o grupo PLGA±placebo 10,0±20,5%. Porém não apresentaram diferenças significantes entre os grupos em nenhum dos tempos analisados (p>0,05).
Tabela 3. Média ± DP dos parâmetros clínicos IP, NICR, PMGR, PS e SS do grupo PLGA+DOX
Letras minúsculas indicam diferença estatisticamente significante intragrupos e maiúsculas intergrupos (ANOVA/Tukey, p<0.05).
Tabela 4. Média ± DP dos parâmetros clínicos IP, NICR, PMGR, PS e SS, do grupo PLGA+Placebo. PLGA ± DOX IP (%) NICR (mm) PMGR (mm) PS (mm) SS (%) Baseline 67,5 ± 46,7 Aa 8,8 ± 0,9 Aa 2,9 ± 0,5 Aa 5,9 ± 0,5 Aa 100,0 ± 0,0 Aa 30 dias 13,1 ± 32,6 Ab 7,4 ± 1,3 Ab 2,9 ± 0,6 Aa 4,5 ± 0,9 Ab 26,3 ± 27,3 Ab 90 dias 10,0 ± 26,1 Ab 6,7 ± 1,4 Ab 3,0 ± 0,8 Aa 3,9 ± 0,8 Ab 13,2 ± 19,3 Ab Baseline 60,0 ± 39,4 Ab 8,1 ± 0,6 Aa 2,8 ± 0,5 5,3 ± 0,3 Aa 94,7 ± 22,9 Aa 30 dias 14,4 ± 28,8 Ab 6,6 ± 0,9 Ab 2,8 ± 0,5 3,8 ± 0,6 Ab 16,5 ± 27,1 Ab 90 dias 8,9 ± 18,8 Ab 6,2 ± 1,3 Ab 2,9 ± 0,7 3,5 ± 0,6 Aa 14,8 ± 26,9 Ab Baseline 73,1 ± 43,9 Aa 10,2 ± 0,7 Aa 2,9 ± 0,3 Aa 7,3 ± 0,6 Aa 100,0 ± 0,0 Aa 30 dias 11,5 ± 30,0 Ab 8,3 ± 1,4 Ab 2,7 ± 0,4 Aa 5,6 ± 1,2 Ab 46,2 ± 38,0 Ab 90 dias 15,4 ± 31,5 Ab 7,5 ± 1,0 Ab 2,7 ± 0,4 Aa 4,8 ± 0,8 Ab 15,4 ± 31,5 Ab PLGA Placebo IP (%) NICR (mm) PMGR (mm) PS (mm) SS (%) Baseline 6,57± 54 Aa 9,2 ± 1,1 Aa 3,2 ± 1,0 Aa 6,1 ± 0,5Aa 100,0 ± 0,0 Aa 30 dias 7,5 ± 24,5 Ab 8,2 ± 1,5 Aab 3,4 ± 1,2 Aa 4,8 ± 0,8 Ab 38,0 ± 33,0 Ab 90 dias 10,0 ± 20,5 Ab 7,4 ± 1,9 Ab 3,3 ± 1,5 Aa 4,2 ± 0,7 Ab 24 ± 29,1 Ab Baseline 62,5 ± 45,5 Aa 8,6 ± 1,0 Aa 3,1 ± 0,9 Aa 5,5 ± 0,3 Aa 100,0 ± 0,0 Aa 30 dias 10,0 ± 20,5 Ab 7,4 ± 1,9 Ab 3,3 ± 1,5 Aa 4,2 ± 0,7 Ab 24 ± 29,1 Ab 90 dias 7,5 ± 18,3 Ab 7,0 ± 1,7 Ab 3,3 ± 1,2 Aa 3,7 ± 0,7 Ab 27,5 ± 31,3 Ab Baseline 53,6 ± 45,8 Aa 10,5 ± 1,4 Aa 3,4 ± 1,3 Aa 7,1 ± 0,6 Aa 100,0 ± 0,0 Aa B o ls as g er ai s B o ls as m o d er ad as B o ls as pro fu n d as B o ls as g e ra is B o ls as m o d e ra d as B o ls as pro fu n d as
Letras minúsculas indicam diferença estatisticamente significante intragrupos e maiúsculas intergrupos (ANOVA/Tukey, p<0.05).
5.3.2 Sangramento à sondagem (SS)
Ambos os grupos apresentaram redução significante de SS em todos os períodos (p<0,05). O grupo PLGA+DOX apresentou diferença estatisticamente significante aos 30 dias (16,5±27,1%) quando comparado ao grupo PLGA+Placebo (41,3±38,3%), em bolsas moderadas, com p<0,05 (Tabela 3 e 4).
5.3.3 Posição da margem gengival relativa (PMGR)
Ambos os grupos avaliados apresentaram aumento do valor da PMGR nos tempos avaliados (Tabelas 3 e 4, Gráfico 1), porém a avaliação entre grupos não demonstrou diferenças entre as médias de aumento da PMGR nenhum dos períodos avaliados (p>0,05), na qual a média para o grupo PLGA+DOX foi de 3,0±0,8 mm e para o grupo PLGA+placebo, 3,3±1,5 mm ao final dos 90 dias.
5.3.4 Profundidade de sondagem (PS)
Ambos os grupos apresentaram reduções significantes da PS em todos os períodos analisados (p<0,05), cujos dados estão representados nas tabelas 3 e 4. Entretanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos PLGA+DOX (3,5±0,6 mm) e PLGA+Placebo ao final de 90 dias (p>0,05). A diferença destas reduções entre os grupos e entre os diferentes tempos avaliados estão representadas na Tabela 5.
30 dias 14,3 ± 23,4 Ab 9,4 ± 2,1 Ab 3,7 ± 1,8 Aa 5,6 ± 1,2 Ab 41,3 ± 38,3 Ab
Tabela 5. Média ± DP da variação da PS aos 30 e 90 dias dos grupos PLGA+DOX E PLGA+Placebo. Δ 30 dias Δ 90 dias Bolsas gerais Bolsas Moderadas Bolsas profundas PLGA+DOX 1,7±1,2 2,0±0,6 PLGA+Placebo 1,3±0,6 1,9±0,8 Valor de p 0,15 0,45 PLGA+DOX 1,8±0,7 1,5±0,6 PLGA+Placebo 1,7±0,7 1,1±0,5 Valor de p 0,78 0,12 PLGA+DOX 2,5±0,7 1,8±0,9 PLGA+Placebo 2,1±0,9 1,4±1,1 Valor de p 0,178 0,436 (ANOVA/Tukey, p<0.05).
5.3.5 Nível de Inserção clínico relativo (NICR)
Ambos os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significantes na redução do NICR ao final dos 90 dias, porém, aos 30 dias, o grupo PLGA+DOX, apresentou uma redução estatisticamente significante aos 30 dias em bolsas moderadas quando comparado ao grupo PLGA+Placebo (6,2±1,3mm versus 7,0±1,7 mm, respectivamente, com p=0,04). Aos 90 dias, bolsas moderadas e profundas apresentaram diferenças estatisticamente significantes, sendo que a diferença de redução do NICR aos 90 dias em bolsas moderadas foi de 1,5±0,8 mm para o grupo teste e 0,9±0,6 mm para o grupo controle (p=0,04). Em bolsas profundas, uma maior diferença na redução do NICR foi observada aos 30 (2,7±0,9 versus 1,7±1,3;
p=0,04) e aos 90 dias (1,9±1,2 versus 1,0±1,0; p=0,05) para os grupos teste e
controle, respectivamente. A diferença desta redução entre os grupos e entre os diferentes tempos avaliados está representada na tabela 6.
Tabela 6. Média ± DP da variação do NICR aos 30 e 90 dias dos grupos PLGA+DOX E PLGA+Placebo.
Δ 30 dias Δ 90 dias
Bolsas Gerais PLGA+DOX 1,8±1,9 2.1±0,9
PLGA+Placebo 1,0±0.8 1,8±1,6
Valor de p 0,12 0,49
Bolsas Moderadas PLGA+DOX 1,9±1,0 1,5±0,8
PLGA+Placebo 1,6±1,3 0,9±0,6
Valor de p 0,47 0,04*
Bolsas Profundas PLGA+DOX 2,7±0,9 1,9±1,2
PLGA+Placebo 1,7±1,3 1,0±1,0
Valor de p 0,049* 0,05*
Nível de inserção clínico relativo dos sítios com aplicação de PLGA Bolsas Gerais
Bolsas Médias
Gráfico 1. NICR para bolsas gerais, médias e profundas entre os diferentes tempos avaliados. A=
PLGA+DOX; B=PLGA+Placebo. Bolsas Profundas A A A B B B
6 DISCUSSÃO
Tem sido reportado que pacientes fumantes respondem menos ao tratamento periodontal não cirúrgico, quando comparados a pacientes não fumantes, com periodontite crônica (Kaldahl et al.,1996; Ah et al.,1994), indicando que novas terapias precisam ser investigadas para estes pacientes. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar, através de parâmetros clínicos, a eficácia de microesferas de PLGA contendo doxiciclina quando comparado ao placebo, associada ao debridamento ultrassônico, em pacientes fumantes com periodontite crônica.
Os índices de redução de placa presentes neste estudo caracterizam a realização de medidas preventivas contra a recolonização dos sítios tratados e para o conseqüente sucesso do tratamento proposto, e estão de acordo com estudos prévios (Machion et al., 2003; Srirangarajan et al., 2011; Moura et al., 2015). Os resultados presentes neste estudo quanto ao IP após 90 dias da aplicação da doxiciclina em bolsas moderadas e profundas assemelham-se aos achados de Machion et al., 2003 (21% e 19% para os grupos teste e controle respectivamente), na qual utilizou doxiciclina em gel no tratamento de pacientes fumantes com periodontite crônica. Entretanto, em ambos os estudos, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes para este índice entre as modalidades terapêuticas.
Quanto ao índice de sangramento, no presente estudo, apesar dos mesmos apresentarem reduções entre os diferentes tempos avaliados para bolsas moderadas e profundas, os valores de redução de SS, ao final de 3 meses, não apresentou diferenças estatisticamente significantes entre os tratamentos PLGA ±DOX e PLGA ±placebo (14,8±26,9% versus 27,5±31,3%, respectivamente para bolsas moderadas, e 15,4±31,5% versus 14,3±36,3%, respectivamente para bolsas profundas). No estudo de Machion et al., também não apresentaram diferenças estatisticamente significantes após 3 meses (36% para ambos os tratamentos). Embora os valores do estudo prévio tenham sido superiores a este estudo, a terapia adjunta com o gel de doxiciclina também não proporcionou valores significantes estatisticamente na redução do SS quando comparado a terapia convencional isoladamente. Entretanto, neste presente estudo, as reduções do SS foram
estatisticamente significantes aos 30 dias para bolsas moderadas (16,5±27,1%
versus 41,3±38,3%), para o grupo teste e controle, respectivamente, o que poderia
indicar uma suposta superioridade das microesferas quando comparadas ao gel de doxiciclina, na redução do SS. A resposta favorável do SS aos 30 dias no grupo PLGA ± DOX pode indicar que houve uma resposta mais rápida ao tratamento com o antibiótico local quando comparado ao placebo, para esta variável. Uma possível justificativa seria o fato de que antibióticos locais, quando associados à veículos de liberação controlada, auxiliam a melhorar os resultados obtidos pela terapia mecânica convencional por adiar a formação de um novo biofilme (Leiknes et al., 2007). Ainda assim, devem-se interpretar estes resultados com cautela, já que pacientes fumantes apresentam menores índices de inflamação do que pacientes não fumantes (Nair et al. 2003; Dietrich et al. 2004; Peruzzo et al., 2016).
Considerando reduções na PS do presente estudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos aos 3 meses. Paquette et al. (2003) avaliaram o efeito de microesferas de minociclina no tratamento de pacientes fumantes com periodontite crônica, e encontraram significantes reduções na PS (1.19 mm) para o grupo teste, quando comparado ao grupo controle - RAR, apenas (0.90 mm), ao final de 6 meses. Porém, Machion et al.(2003) observaram estas diferenças neste período, e aos 18 meses em bolsas profundas, o que pode reforçar a idéia da importância de um tratamento coadjuvante, como a aplicação local de doxiciclina, à terapia mecânica, para o tratamento de sítios com dificuldade de acesso e em bolsas profundas (Caffesse et al., 1986). Todavia, deve-se levar em consideração que no estudo de Machion et al.(2003), um retratamento com o gel de doxiciclina aos 12 meses foi realizado. Este fato demonstra a importância da possível necessidade de reaplicações de antibióticos locais após um determinado período de tempo. Moura et al. (2015), em um estudo de caracterização das microesferas contendo doxiciclina, afirmaram que ocorre uma diminuição da concentração da DOX no fluido gengival crevicular após 15 dias. Assim, reaplicações do antimicrobiano podem ser favoráveis, principalmente em sítios com dificuldade de instrumentação que não responderam adequadamente à terapia inicial. Kinane & Radvar (1997) confirmam esta afirmação ao relatarem que pacientes fumantes respondem de maneira desfavorável, principalmente em sítios profundos. Considerando-se ainda os valores da PS deste presente estudo, os mesmos contrastam-se com os de Moura et al.(2015), que apresentaram diferenças
estatisticamente significantes ao final de 3 meses para bolsas profundas (4.1 ± 1.0
versus 3.4 mm ± 0.9 mm, para o grupo com as microesferas de doxiciclina e
placebo, respectivamente). Porém, deve-se levar em consideração que os pacientes no estudo de Moura et al. não eram tabagistas, o que pode justificar uma resposta não estatisticamente significante na redução da PS neste presente estudo.
As melhoras significativas no NICR do presente estudo para bolsas moderadas (6,2 ± 1,3 mm versus 7,0 ± 1,7 mm) e profundas (7,5 ± 1,0 mm versus 8,4 ± 2,6mm) , para os grupos teste e controle, estão de acordo com os achados de Moura et al.(2015) (5.1 ± 1.1mm e 4.9 ± 1.1mm em bolsas moderadas; 6.2 ± 0.8 mm e 8.5 ± 2.3 mm em bolsas profundas) para este parâmetro clínico. Em um estudo de Srirangarajan et al. (2011), apesar de não terem encontrado diferenças estatisticamente significantes na redução da PS e no NIC, encontraram significantes reduções no IP e SS. Além destes achados, relataram uma redução significativa na contagem de microorganismos anaeróbios ao final de 9 meses, com a aplicação de microesferas de doxiciclina, em pacientes não fumantes. Apesar do presente estudo não ter apresentado dados microbiológicos, a ação antimicrobiana da doxiciclina local, como citado em estudos prévios (Caton et al., 2000; Eickholz et al., 2002), pode ter corroborado clinicamente na redução do NIC em bolsas profundas, ao final de 90 dias. Embora apenas dois dos parâmetros avaliados (SS e NICr) tenham apresentados os resultados mais significativos entre as tratamentos com e sem as microesferas de doxiciclina, Bunaes et al. (2016) relataram que o tabagismo possui um efeito negativo na saúde periodontal mesmo após uma terapia de suporte de 12 meses, especialmente em dentes maxilares unirradiculares.
A escolha das microesferas de PLGA dentre os diferentes sistemas para a liberação local da doxiciclina justifica-se devido ao fato deste carreador ter apresentado propriedades superiores em relação a outros sistemas, como por exemplo, sua capacidade de permanecer estável por um longo período de tempo (Mundargi et al., 2007; Srirangarajan et al., 2011; Moura et al., 2015). Em um estudo
in vitro comparando a eficácia de microesferas de PLGA ao gel, ambos contendo
doxiciclina, observou-se que as microesferas permaneceram estáveis na bolsa periodontal por até 11 dias, enquanto que o gel, por apenas 7 dias (Mundargi et al., 2007). Em um estudo avaliando o gel de doxiciclina associado à terapia periodontal em fumantes, os autores não observaram melhoras significativas em nenhum dos tempos avaliados (6 e 12 semanas) entre os grupos teste (gel de doxiciclina ±
debridamento ultrassônico) e controle (apenas debridamento ultrssônico) (Al Hulami et al, 2011). Estes resultados podem indicar que o veículo utilizado para a liberação local pode influenciar diretamente na resposta à terapia periodontal.
A seleção do debridamento ultrassônico de boca toda ao invés da RAR por quadrante (RAR-Q) justifica-se devido ao fato do debridamento ser tão efetivo quanto às raspagens por quadrantes (Wennström et al., 2001; Apatzidou & Kinane, 2004; Tomasi & Wennström 2009). Em um estudo de Meulman et al. (2013), foi demonstrado que o debridamento em fumantes tem similar efeito clinico quando comparado a RAR, embora os fumantes apresentaram uma resposta inferior comparados aos não fumantes. Estes resultados reforçam a idéia da necessidade de um anitmicrobiano adjunto no tratamento destes pacientes. O uso de antimicrobianos locais tem sido cada vez mais avaliado e discutido quanto a sua significância clínica na literatura periodontal atual. Parece que alguns parâmetros para avaliar a significância clínica tem sido consideradas, como uma maior proporção de sítios mostrando redução na PS de 2mm e ganho no nível de inserção, o que poderia representar uma vantagem na terapia de suporte, limitando a indicação de possíveis procedimentos cirúrgicos para um menor número de sítios e, eventualmente, estendendo visitas de retorno. Até o momento, parece que estes fármacos têm importantes e específicas indicações durante a terapia periodontal e o tratamento de doença periodontal avançada em fumantes poderia ser um deles.
7 CONCLUSÃO
Ambas as terapias foram eficazes para melhora dos parâmetros clínicos avaliados. Porém, o uso de microesferas de doxiciclina associado ao debridamento periodontal ultrassônico promoveu melhoras superiores do NIC e do SS ao final de 90 dias, quando comparados ao grupo controle, em pacientes fumantes com periodontite crônica.
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