UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CAMILA TATIANA ZANONI
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS DOMICILIARES EM PACIENTES COM DOENÇA FALCIFORME
CAMPINAS 2018
CAMILA TATIANA ZANONI
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS DOMICILIARES EM PACIENTES COM DOENÇA FALCIFORME
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências, na Área de Clínica Médica.
ORIENTADOR: Profa. Dra. Sara Teresinha Olalla Saad COORIENTADOR: Prof. Dr. Alberto Cliquet Junior
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA CAMILA TATIANA ZANONI, E ORIENTADO PELA PROFª. DRª. SARA TERESINHA OLALLA SAAD.
CAMPINAS 2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE
DOUTORADO
CAMILA TATIANA ZANONI
ORIENTADOR: PROFA. DRA. SARA TERESINHA OLALLA SAAD COORIENTADOR: PROF. DR. ALBERTO CLIQUET JUNIOR
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. SARA TERESINHA OLALLA SAAD
2. PROF. DR. MANOEL BARROS BERTOLO
3. PROF. DR. IBSEN BELLINI COIMBRA
4. PROFA. DRA. SANDRA FÁTIMA MENOSI GUALANDRO
5. PROFA. DRA. MARIA STELLA FIGUEIREDO
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
À Deus, que possibilitou a concretização deste sonho; Ao Jonathas pelo amor, paciência e apoio de todos os dias.
À minha família por todo o incentivo, em especial à minha mãe, pelo imensurável esforço de uma vida e constante incentivo aos estudos.
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes do ambulatório de doença falciforme que foram fundamentais para a realização desta pesquisa e que entenderam que os avanços no tratamento da doença só são possíveis com a colaboração deles.
À Profa. Dra. Margareth Castro Ozelo por ter gentilmente cedido o espaço e equipamentos do Serviço de Fisioterapia da Unidade de Hemofilia “Cláudio Luiz Pizzigatti Corrêa” do Centro de Hematologia e Hemoterapia – Hemocentro da UNICAMP para que esta pesquisa pudesse ser desenvolvida.
Aos meus amigos da Unidade de Hemofilia que, durante todo o tempo, contribuíram para a realização desta pesquisa.
Às amigas fisioterapeutas da Unidade de Hemofilia, Janaína Bosso Ricciardi e Glenda Feldberg que contribuíram com seu conhecimento e me auxiliaram, desde o projeto inicial.
Aos médicos e residentes do ambulatório de Hemoglobinopatias do Hemocentro da UNICAMP, em especial, à Dra. Paula de Melo Campos pelo auxílio no recrutamento dos pacientes.
Aos professores e funcionários da pós-graduação em Clínica Médica por toda contribuição que possibilitou a realização deste trabalho.
Ao meu grande amigo Fábio Galvão que colaborou, sem medir esforços, durante todo o projeto, para a conclusão desta pesquisa.
À Eliza Azevedo, Renata Manzano, Rodolfo Kós e Renato Varoto, pela solicitude e paciência no treinamento para uso do eletrogoniômetro.
Ao Prof. Dr. Alberto Cliquet Junior, pela coorientação, fundamental para a realização deste trabalho e por ter gentilmente cedido o espaço e equipamentos do laboratório de Reabilitação e Biomecânica do Aparelho Locomotor do Hospital de Clínicas da UNICAMP.
À Profa. Dra. Sara Teresinha Olalla Saad, pela orientação dada para a realização desta pesquisa e pela colaboração ao favorecer, através da pesquisa, a divulgação do importante papel da Fisioterapia na saúde, como método de prevenção, tratamento e reabilitação.
RESUMO
ZANONI, C. T.; CLIQUET JR, A.; SAAD, S. T. O. Avaliação da efetividade de exercícios terapêuticos domiciliares em pacientes com doença falciforme. 2018. Tese de Doutorado – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2018.
A doença falciforme é uma doença genética, que resulta em falcização das hemácias, desencadeando fenômenos de vaso-oclusão, episódios de dor e lesão de órgãos. O comprometimento ósseo é a manifestação clínica mais comum na doença falciforme, tanto nos quadros agudos quanto nas crises vaso-oclusivas dolorosas, podendo causar deficiências crônicas e progressivas, como a necrose avascular. Raros são os estudos encontrados na literatura sobre a atuação da fisioterapia como recurso capaz de prevenir e tratar as disfunções do aparelho locomotor presentes nos indivíduos portadores de doença falciforme (DF). O objetivo deste estudo foi avaliar as respostas ao exercício terapêutico por meio da prática diária de exercícios domiciliares, realizando um “follow-up” de três meses, em comparação com um grupo controle. Para isso, foi desenvolvido um manual de orientações para a realização de exercícios terapêuticos domiciliares para portadores de DF. A pesquisa teve início com a avaliação dos pacientes, no Ambulatório de Hemoglobinopatias do Hemocentro da UNICAMP. A avaliação foi constituída de questionários funcionais para coluna lombar: Questionário de Incapacidade Roland Morris (QIRM), Índice de Incapacidade de Oswestry e Start Back Screening Tool-Brasil (SBST), questionário para avaliação da dor (Escala visual analógica de dor – EVA), avaliação da amplitude de movimento articular (ADM) de flexão e extensão de tronco por meio de eletrogoniometria por fibra óptica e avaliação da força muscular (FM) de flexores e extensores de tronco por meio de célula de carga. Após as avaliações, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo Intervenção (GI) e Grupo Controle (GC). Os pacientes do GI receberam treinamento para a realização dos exercícios terapêuticos domiciliares e um manual de orientações para realização dos exercícios domiciliares e uma agenda para registro das atividades. O protocolo consistiu em exercícios domiciliares diários, que deveriam ser realizados de acordo com o manual de orientações. A duração total do programa foi de três meses. Após três meses (12 semanas) da primeira avaliação foi realizada
a avaliação final, conforme o protocolo descrito anteriormente. Os voluntários do GC apenas participaram das avaliações, conforme descrito anteriormente. A amostra final foi constituída por 33 voluntários. O GI foi composto por 18 voluntários com mediana de idade de 44 (28-58) anos. O GC foi composto por 15 voluntários com mediana de idade de 42 (19-58) anos. Após a intervenção, os voluntários foram reavaliados para comparação dos resultados pré e pós intervenção. Para a análise estatística foi utilizado o teste de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05). A comparação de medidas numéricas entre os dois grupos ao longo do tempo mostrou diferença estatisticamente significativa após a intervenção no GI para as variáveis: EVA (p=0,0137), QIRM (p=0,0001), FM de flexão de tronco (p=0,0005) e FM de extensão de tronco (p=0,0066). As variáveis Índice de Oswestry, SBST, ADM de flexão e extensão de tronco não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. No conjunto, esses resultados sugerem que a prática diária de exercícios domiciliares pelo período de três meses parece melhorar a capacidade funcional através de uma melhora da dor e fortalecimento muscular em portadores de doença falciforme.
Palavras-chave: Anemia falciforme, exercícios terapêuticos, exercícios físicos, fisioterapia.
ABSTRACT
ZANONI, C. T.; CLIQUET JR, A.; SAAD, S. T. O. Evaluation of effectiveness of home-based therapeutic exercises in patients with sickle cell disease. 2018. Doctor's degree thesis – Faculty of Medical Sciences, University of Campinas, UNICAMP, 2018.
Sickle cell disease is a genetic disorder, which results in sickling of red blood cells, triggering vaso-occlusion phenomena, episodes of pain and organ damage. Bone involvement is the most common clinical manifestation in sickle cell disease, both in acute and in painful vaso-occlusive crises, which can lead to chronic and progressive deficiencies, such as avascular necrosis. Rare are the studies found in the literature on the performance of physiotherapy as a resource capable of preventing and treating locomotor dysfunctions present in individuals with sickle cell disease (SCD). The aim of this study was to evaluate the response to daily home-based therapeutic exercises, with a three month follow up, compared to a control group. For this end a manual with guidelines for the home-based-based therapeutic exercise was developed for SCD patients. The research began with the evaluation of the patients, at the Hematology and Transfusion Medicine Center of UNICAMP. The evaluation consisted of functional questionnaires for lumbar spine: Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ), Oswestry Disability Index (ODI) and Start Back Screening Tool-Brasil (SBST), pain assessment questionnaire (Visual Analog Pain Scale - VAS), trunk flexion range of motion (RoM) and trunk extension through electrogoniometry by fiber optics and evaluation of the muscle strength (MS) of the flexor and extensors of trunk through load cell. After the evaluations, the patients were divided into two groups: Intervention Group (IG) and Control Group (CG). The IG patients were counseled regarding the home-based therapeutic exercises. After receiving the orientations, each patient
received a guide for the the home-based exercises and an appointment book to register their activity. The protocol included daily exercise to be carried out according to the instructions in the guide. The total duration of the program was three months. After twelve weeks from the the first evaluation, the final evaluation was carried out, according to the protocol with to assess the sustainability of the results obtained through the intervention. CG volunteers only participated in the assessments as described above. The final sample consisted of 33 volunteers. The IG was composed of 18 volunteers with median age of 44 (28-58) years old. The CG was composed of 15 volunteers with median age of 42 (19-58) years old. After the intervention, the volunteers were reassessed for comparison of the pre and post intervention results. The Wilcoxon test was used for the statistical analysis. The level of significance was set at 5% (p <0.05). The comparison of numerical measures between the two groups over time showed a statistically significant difference after the intervention in the GI for the variables: VAS (p = 0.0137), RMQD (p = 0.0001), trunk flexion MS (p = 0.0005) and trunk extension MS (p = 0.0066); though no statistically significant difference compared to CG for variables ODI, SBST, RoM of trunk flexion and extension. Results suggest that daily home-based-based exercise over a three-month period improves functional capacity ameliorating pain and muscle strength in patients.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxo de pontuação do questionário SBST ... 36 Figura 2 - Eletrogoniômetro Modelo Shape Sensor S700 Joint ... 39 Figura 3 - Tela extraída do software Teste Pendular ... 39 Figura 4 - Tela extraída do software Teste Pendular mostrando o traçado
produzido pelo deslocamento angular ... 40 Figura 5 - Avaliação da amplitude de movimento articular de flexão e extensão
de tronco, respectivamente ... 40 Figura 6 - Célula de carga ... 42 Figura 7 - Tela extraída do software Miograph USB mostrando o traçado
produzido pela força muscular em quilogramas força (kgF) e o valor de pico das contrações em kgF ... 42 Figura 8 - Adaptação de célula de carga para avaliação da força muscular de
tronco ... 43 Figura 9 - Avaliação da força muscular de flexores de tronco ... 43 Figura 10 - Avaliação da força muscular de extensores de tronco ... 43 Figura 11 - Manual de orientação para realização de exercícios domiciliares
para pacientes com doença falciforme ... 45 Figura 12 - Diagrama de fluxo do recrutamento de pacientes para a pesquisa .... 49
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Comparação da variável EVA avaliada antes e após a intervenção entre os grupos GI e GC ... 54 Gráfico 2 - Comparação da variável QIRM avaliada antes e após a intervenção
entre os grupos GI e GC ... 55 Gráfico 3 - Comparação da variável Índice de Oswestry avaliada antes e após
a intervenção entre os grupos GI e GC ... 56 Gráfico 4 - Comparação da variável Escore Start Back Screening Tool - Brasil
(SBST) avaliada antes e após a intervenção entre os grupos GI e GC ... 57 Gráfico 5 - Intervalo de confiança (95%) da variável Escore Start Back
Screening Tool - Brasil (SBST) avaliada antes e após a intervenção entre os grupos GI e GC ... 57 Gráfico 6 - Comparação da variável amplitude de movimento articular de
flexão de tronco avaliada antes e após a intervenção entre os grupos GI e GC ... 58 Gráfico 7 - Comparação da variável amplitude de movimento articular de
extensão de tronco avaliada antes e após a intervenção entre os grupos GI e GC ... 59 Gráfico 8 - Comparação da variável força muscular de flexores de tronco
avaliada antes e após a intervenção entre os grupos GI e GC ... 60 Gráfico 9 - Comparação da variável força muscular de extensores de tronco
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Amplitude normal dos ângulos articulares do tronco ... 40 Tabela 2 - Análise descritiva e comparações das características entre os
grupos do estudo ... 50 Tabela 3 – Análise descritiva e comparativa da idade entre os grupos do
estudo ... 50 Tabela 4 - Dados clínicos e laboratoriais dos pacientes do Grupo Intervenção .... 51 Tabela 5 - Dados clínicos e laboratoriais dos pacientes do Grupo Controle ... 52 Tabela 6 – Análise descritiva e comparações para a Escala Visual Analógica
de Dor entre os grupos do estudo pré e pós intervenção ... 53 Tabela 7 – Análise descritiva e comparações para o escore Roland-Morris
entre os grupos do estudo pré e pós-intervenção ... 54 Tabela 8 – Análise descritiva e comparações para Índice de Oswestry entre
os grupos do estudo pré e pós intervenção ... 55 Tabela 9 – Análise descritiva e comparações para o Escore Start Back
Screening Tool - Brasil entre os grupos do estudo pré e pós intervenção ... 56 Tabela 10 – Análise descritiva e comparações para a amplitude de movimento
articular de flexão de tronco entre os grupos do estudo pré e pós intervenção ... 58 Tabela 11 – Análise descritiva e comparações para a amplitude de movimento
articular de extensão de tronco entre os grupos do estudo pré e pós intervenção ... 59 Tabela 12 – Análise descritiva e comparações para a força de flexores de
tronco entre os grupos do estudo pré e pós intervenção ... 60 Tabela 13 – Análise descritiva e comparações para a força de extensores de
tronco entre os grupos do estudo pré e pós intervenção ... 61 Tabela 14 - Resultados individuais de cada participante do estudo – Grupo
Intervenção ... 63 Tabela 15 - Resultados individuais de cada participante do estudo – Grupo
LISTA DE APÊNDICES
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ... 96
ANEXO 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Grupo Intervenção ... 101
ANEXO 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Grupo Controle ... 105
ANEXO 4 - Questionário de Incapacidade Roland-Morris ... 109
ANEXO 5 - Índice de Incapacidade de Oswestry ... 110
ANEXO 6 - Start Back Screening Tool – Brasil ... 113
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM Amplitude de movimento articular
ADM Ext 1 Amplitude de movimento articular de extensão de tronco na primeira avaliação
ADM Ext 2 Amplitude de movimento articular de extensão de tronco na segunda avaliação
ADM Flex 1 Amplitude de movimento articular de flexão de tronco na primeira avaliação
ADM Flex 2 Amplitude de movimento articular de flexão de tronco na segunda avaliação
CIVM Contração isométrica voluntária máxima CNS Conselho Nacional de Saúde
D.P. Desvio padrão
DF Doença falciforme
EUA Estados Unidos da América
EVA Escala Visual Analógica
EVA 1 Escala Visual Analógica de Dor na primeira avaliação EVA 2 Escala Visual Analógica de Dor na segunda avaliação FCM
F
Faculdade de Ciências Médicas Feminino
FM Força muscular
FM Ext 1 Força muscular de extensores de tronco na primeira avaliação FM Ext 2 Força muscular de extensores de tronco na segunda avaliação FM Flex 1 Força muscular de flexores de tronco na primeira avaliação FM Flex 2 Força muscular de flexores de tronco na segunda avaliação
GC Grupo Controle
GC Pós Segunda avaliação do grupo controle GC Pré Primeira avaliação do grupo controle
GI Grupo Intervenção
GI Pós Segunda avaliação do grupo intervenção GI Pré
Hb
Primeira avaliação do grupo intervenção Hemoglobina
HbA Hemoglobina A
HbC Hemoglobina C
HbD Hemoglobina D
HbF Hemoglobina fetal
HbS Hemoglobina S
HbSC Heterozigoto composto para HbS e HbC
HbSS Forma homozigótica da doença falciforme (Anemia Falciforme) HbST Heterozigoto composto para HbS e β Talassemia
IO M
Índice de Incapacidade de Oswestry Masculino
MS Ministério da Saúde
N Tamanho da amostra
ODI Oswestry Disability Index
Oswestry 1 Índice de Incapacidade de Oswestry na primeira avaliação Oswestry 2
PNTN Programa Nacional de Triagem Neonatal
QIRM 1 Escore do Questionário de Incapacidade Roland Morris na primeira avaliação
QIRM 2 Escore do Questionário de Incapacidade Roland Morris na segunda avaliação
QIRM Questionário de Incapacidade Roland-Morris
SBST 1 Escore Start Back Screening Tool - Brasil na primeira avaliação
SBST 2 Escore Start Back Screening Tool - Brasil na segunda avaliação
SBST SC SS ST
STarT Back Screening Tool – Brasil
Forma homozigótica da doença falciforme (Anemia Falciforme) Heterozigoto composto para HbS e HbC
Heterozigoto composto para HbS e β Talassemia TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
LISTA DE SÍMBOLOS
V Volts º Graus Kg Quilograma kgF Quilograma força % PorcentagemSUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 22 2. JUSTIFICATIVA ... 29 3. OBJETIVOS ... 30 3.1. Objetivo geral ... 30 3.2. Objetivos específicos ... 30 4. MATERIAL E MÉTODOS ... 31 4.1. Desenho do estudo ... 31 4.2. Local do estudo ... 32 4.3. Critérios de inclusão ... 32 4.4. Critérios de exclusão ... 33 4.5. Avaliações ... 33 4.6. Questionários funcionais ... 334.6.1. Questionário de Incapacidade Roland e Morris (QIRM)... 34
4.6.2. Índice de Incapacidade de Oswestry ... 34
4.6.3. Start Back Screening Tool – Brasil ... 35
4.6.4. Escala Visual Analógica de Dor ... 37
4.6.5. Avaliação da Amplitude de Movimento Articular (ADM) ... 38
4.6.6. Avaliação da Força Muscular ... 41
4.6.7. Intervenção ... 44
4.6.7.1. Descrição dos exercícios ... 46
4.7. Aspectos éticos ... 47 4.8. Análise estatística ... 48 5. RESULTADOS ... 49 6. DISCUSSÃO ... 65 7. CONCLUSÃO ... 74 8. REFERÊNCIAS ... 75
9. APÊNDICES ... 95 10. ANEXOS ... 96
1. INTRODUÇÃO
A doença falciforme foi descrita pela primeira vez em 1910 por James Herrick (1) e decorre de uma mutação de ponto no cromossomo 11, resultando na substituição de um ácido glutâmico por uma valina na posição seis da extremidade N-terminal na cadeia beta da globina, originando a hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina normal denominada hemoglobina A (HbA), com consequente modificação físico-química na molécula da hemoglobina. Essas moléculas podem sofrer polimerização, com falcização das hemácias, que é a mudança da forma normal da hemácia para a forma de foice, ocasionando diminuição do tempo de vida médio dos glóbulos vermelhos, fenômenos de vaso-oclusão, episódios de dor e lesão de órgãos (2).
É uma doença genética, em que os pais são portadores assintomáticos de um único gene afetado (heterozigotos), produzindo HbA e HbS (AS), transmitindo cada um deles o gene alterado para a criança, que recebe o gene anormal em dose dupla (homozigoto SS). Além disso, o gene da HbS pode combinar-se com outras anormalidades hereditárias das hemoglobinas, como hemoglobina C (HbC), hemoglobina D (HbD), beta-talassemia, dentre outras, gerando combinações que também são sintomáticas. Assim, o termo doença falciforme abrange um grupo de desordens caracterizadas de pelo menos um alelo S de hemoglobina e uma segunda variante patogênica de HbA resultando em polimerização anormal da hemoglobina. No conjunto, essas formas sintomáticas do gene HbS (homozigoto ou combinação) são conhecidas como doença falciforme (DF). Portanto, DF é um termo genérico que engloba um grupo de hemoglobinopatias caracterizadas pela presença de HbS (2,3), hemólise e crises vaso-oclusivas.
O diagnóstico da DF é baseado na avaliação de hemoglobinas do adulto (HbA, HbS e outras variantes de beta-globina, por exemplo, HbC, HbE). A hemoglobina fetal (HbF) é normalmente a hemoglobina predominante nos recém-nascidos e diminui ao longo do primeiro ano de vida. A identificação de HbS como a única cadeia beta adulta no ensaio de Hb indica HbS / S ou HbS / β -talassemia. Estes podem ser distinguidos por testes moleculares, a combinação de testes de hemoglobina e outros estudos clínicos, ou em combinação com a história familiar. A S/β-talassemia e a S/β+ -talassemia são diferenciadas pela presença de HbA em
indivíduos com S/β+ -talassemia, mas a HbA está abaixo da observada no traço falciforme (3).
A identificação de HbS e uma variante da cadeia beta adicional (por exemplo, HbC, D ou E) no ensaio de Hb pode estabelecer o diagnóstico em indivíduos que são compostos heterozigotos para variantes patogênicas específicas de HbA (por exemplo, HbS/C, HbS/D, HbS/E). O alelo da HbS é comum em pessoas de ascendência africana, mediterrânea, do Oriente Médio e da Índia e em pessoas do Caribe e partes da América Central e do Sul, mas pode ser encontrado em indivíduos de qualquer etnia (3).
Nas doenças falciformes, as principais complicações são as crises vaso-oclusivas, que resultam em isquemia tecidual, levando a episódios recorrentes de dor, secundárias à obstrução mecânica da microcirculação por hemácias afoiçadas (mais densas e rígidas) (4), aumento da aderência destas hemácias às células endoteliais vasculares, ativação de células endoteliais, leucócitos e plaquetas e destruição precoce das hemácias falcizadas, com consequente anemia hemolítica (5,6). Este processo depende do aumento da adesão celular e da inflamação crônica, podendo afetar grandes e pequenos vasos (3,5,7).
Em condições de hipóxia ocorrem alterações físico-químicas na hemoglobina S, com consequente polimerização e falcização das hemácias (8–10).
A polimerização consiste na formação de cristais alongados (polímeros gelificados) (11), no interior das hemácias, levando ao aspecto de foice (falcização). Esta hemoglobina quando desoxigenada é menos solúvel que a HbA. Esse processo desencadeia danos na membrana da hemácia, levando a anemia hemolítica crônica (4). As hemácias em forma de foice têm maior aderência ao endotélio vascular e, no caso de hipóxia, essa aderência torna-se ainda maior (5,6).
A hemólise crônica pode resultar em vários graus de anemia, icterícia, colelitíase e atraso no crescimento e na maturação sexual. Indivíduos com as maiores taxas de hemólise estão predispostos à hipertensão da artéria pulmonar, priapismo e úlceras de perna (3).
As crises vaso-oclusivas são a causa mais frequente de morbidade recorrente e são responsáveis pela maioria das internações hospitalares, bem como por faltas à escola e ao trabalho (12) e podem causar isquemia, infarto ósseo, lesão de reperfusão (isquemia, hipóxia e reoxigenação), inflamação em diversos órgãos,
trombose e estresse oxidativo (4). A oclusão vascular ocorre por agregados multicelulares que bloqueiam o fluxo sanguíneo em pequenos vasos sanguíneos, privando os tecidos de nutrientes e oxigênio, resultando em isquemia tecidual e morte do tecido nos leitos vasculares afetados. Vaso-oclusão e dano ao tecido isquêmico causam dor excruciante. As crises podem ser desencadeadas por hipóxia, infecção, febre, desidratação, menstruação, fatores psicológicos, estresse, acidose, frio e apneia do sono (2,3,13–15).
O comprometimento ósseo é a manifestação clínica mais comum na doença falciforme, tanto nos quadros agudos quanto nas crises vaso-oclusivas dolorosas, podendo causar deficiências crônicas e progressivas, como a necrose avascular. As crises vaso-oclusivas afetam praticamente todos os pacientes e são recorrentes ao longo da vida. Esse processo é bastante comum, resultando em infarto na medula óssea, geralmente na cavidade medular ou epífises. Isso pode ocorrer devido à diminuição do fluxo sanguíneo com consequente hipóxia. Clinicamente os pacientes queixam-se de dor intensa localizada em uma ou mais áreas (16). A necrose da medula óssea causada pelo infarto ósseo predispõe esses indivíduos a complicações como osteomielites e artrites sépticas (13,17–21).
A dor nas costas constitui uma das maiores queixas dentre os pacientes com doença falciforme. Achatamento e alargamento de corpos vertebrais com depressões bicôncavas das placas terminais, comumente vistos na doença falciforme, são resultado da pressão e da osteoporose, mas também podem ser devido à uma obliteração progressiva dos ramos da artéria nutriente, enquanto que a circulação do periósteo permanece intacta. As depressões, em alguns casos, são provavelmente causadas por infarto da porção central do corpo vertebral e pode conduzir ao colapso vertebral. Em outras áreas do osso esponjoso, tais como a metáfise e epífise de ossos longos e ossos cuboides das mãos e pés, o infarto também envolve as trabéculas ósseas, o que pode levar à osteonecrose, como classicamente observado na cabeça do fêmur ou úmero, mas também ocasionalmente em outros ossos, tais como o calcâneo (15,22).
Outra grave complicação decorrente do comprometimento ósseo é a osteonecrose da cabeça femoral, considerada uma importante causa de morbidade nestes pacientes (23). A necrose óssea isquêmica pode levar à destruição da articulação do quadril em idade jovem, podendo progredir de um estágio precoce para
tardio em poucos anos (24,25). Representa atualmente a indicação de 10% de todas as artroplastias totais de quadril (24). A osteonecrose ocorre quando a vaso-oclusão resulta em infarto das superfícies articulares e cabeças dos ossos longos. Os locais mais comuns de osteonecrose são as cabeças femoral, seguidos da cabeça do úmero, joelho e pequenas articulações de mãos e pés. O acometimento de várias articulações é comum e mais que 50% dos pacientes apresentam doença bilateral de quadril. Pacientes sintomáticos queixam-se de dor, ocasionalmente mesmo ao repouso e limitação de movimento na articulação afetada (16). Cerca de 50% dos pacientes desenvolvem necrose avascular perto dos 30 anos de idade. A nutrição da epífise através do líquido sinovial pode oferecer alguma proteção contra infarto em crianças, entre as quais há uma menor prevalência desta complicação (27%) (26).
Ainda, segundo Milner apud Serjeant (27), a necrose avascular da cabeça femoral tem sido identificada desde os cinco anos de idade, com uma incidência específica por idade de 2,5 por 100 pacientes/ano em pacientes SS com idade entre 5-9 anos. Nos Estados Unidos, a incidência máxima ocorreu entre 25-34 anos de idade, grupo com uma mediana de idade ao diagnóstico de 28-36 anos na doença SS. A prevalência de necrose avascular da cabeça femoral em pacientes portadores da doença falciforme é alta e constitui certamente a principal causa de deformidade de quadril nestes pacientes. A degeneração precoce do quadril pode ocorrer, desencadeando sequelas importantes como coxa plana e deformidade em varo, levando a distúrbios na marcha e fatores limitantes como dor, nível de atividade e função (28).
A doença falciforme é um dos grupos de doenças genéticas mais frequentes no Brasil. Segundo dados do Ministério da Saúde (MS) nascem cerca de 3.500 crianças por ano com doença falciforme. Ainda, segundo dados do MS de 2008, a incidência de nascidos vivos diagnosticados com doença falciforme no estado de São Paulo é de um em cada 4.000 (29).
Frente à gravidade da situação, o MS tem implantado programas para melhorar a qualidade de vida e assim, aumentar a sobrevida dessa população. Em 2001, incluiu a pesquisa de hemoglobinopatias no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) (30). Em 2005, foi instituída a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com doença falciforme e outras hemoglobinopatias (31), visando à
organização da rede de assistência aos portadores. Tais medidas visam contribuir para redução da morbimortalidade da doença falciforme.
Segundo estudos recentes, a expectativa de vida dos pacientes com doença falciforme tem melhorado dramaticamente desde o século passado (32). Por este motivo, indivíduos com doença falciforme estão vivendo mais, o que faz com que desenvolvam progressivas lesões de órgãos, inclusive, osteoarticulares, com a idade (21).
Anteriormente, a sobrevida mediana nos Estados Unidos (EUA) para aqueles com DF era estimada em 42 anos para homens e 48 anos para mulheres (33); no entanto, a sobrevida de um subconjunto de indivíduos com anemia falciforme com idade superior a 55 ou 60 anos foi descrita, embora a morbidade continue alta (34). Além disso, algumas evidências mostram uma mudança em direção a uma sobrevida mais longa nos últimos 20 anos, com uma diminuição significativa nas mortes infantis (35,36).
O cuidado integral ao longo da vida é necessário para minimizar a morbidade, reduzir a mortalidade precoce e maximizar a qualidade de vida (3).
A gestão geral de problemas específicos (37–40), inclui que episódios de dor mais intensa requerem hospitalização e administração de fluidos parenterais e analgésicos, além de tratamentos adjuvantes, como massagem e fisioterapia.
Assim, a dor crônica é considerada como um grave problema de saúde pública, com impacto negativo na qualidade de vida destes indivíduos. Por este motivo, se faz necessário um plano terapêutico com ação multiprofissional, em especial, da fisioterapia, que permite assistir esses pacientes com diversos recursos e técnicas, objetivando a diminuição da dor, melhora da mobilidade e reabilitação das disfunções osteoarticulares, favorecendo assim, a qualidade de vida desses indivíduos (41,42)
Raros são os estudos encontrados na literatura sobre a atuação da fisioterapia como recurso capaz de prevenir e tratar as disfunções do aparelho locomotor presentes nos indivíduos portadores de doença falciforme, visando melhora da dor e funcionalidade destes pacientes.
Um destes estudos (43) comparou a eficácia da fisioterapia isoladamente com uma técnica cirúrgica de descompressão da cabeça do fêmur associada à fisioterapia em pacientes portadores de anemia falciforme com osteonecrose da
cabeça femoral. Os resultados mostraram não haver diferença significativa entre as técnicas, sugerindo que a fisioterapia isoladamente é tão eficaz quanto associada à descompressão cirúrgica, adiando a necessidade de cirurgia adicional.
Uma revisão sistemática (44) foi realizada com o objetivo de determinar o impacto de qualquer procedimento cirúrgico em comparação com outras intervenções cirúrgicas ou procedimentos não-cirúrgicos para tratamento de necrose óssea avascular em pessoas com doença falciforme e concluiu-se que após um seguimento médio de três anos, a descompressão do núcleo do quadril associada à fisioterapia não foi melhor que a fisioterapia isolada.
Um outro estudo (42) aborda, mesmo que de forma pobre e concisa, a importância da fisioterapia convencional, ou seja, baseada em analgesia e exercícios terapêuticos, nas disfunções musculoesqueléticas dos indivíduos portadores de anemia falciforme e expõe a carência de pesquisas científicas sobre o tema.
Diante disso, foi realizado um estudo piloto (45) com o objetivo de avaliar e comparar os efeitos de dois programas de fisioterapia: fisioterapia convencional (baseada em analgesia, ganho de amplitude de movimento articular e força muscular) e fisioterapia aquática, visando analgesia, ganho de amplitude de movimento articular e força muscular. Para os dois grupos (fisioterapia convencional e fisioterapia aquática), o protocolo consistiu de duas sessões semanais individuais, com duração total de 12 semanas.
Ambos os programas foram eficazes para melhora da dor e funcionalidade do quadril e coluna lombar. Os resultados mostraram que a fisioterapia parece ser um recurso capaz de prevenir e tratar as disfunções musculoesqueléticas de pacientes com doença falciforme, independentemente da técnica utilizada (45).
No entanto, tanto o programa de fisioterapia aquática quanto o convencional, com duração de três meses, foi pouco eficiente para melhorar a amplitude de movimentos do tronco ou quadril. Possivelmente a intervenção tardia não tenha sido suficiente para melhorar a amplitude de movimento articular de pacientes com disfunções musculoesqueléticas já instaladas (45).
Diante disso, surgiu o objetivo deste estudo, ou seja, propor um plano terapêutico para intervenção precoce e preventiva em uma amostra aleatória de pacientes, com o objetivo de minimizar a instalação de deformidades osteoarticulares.
Uma limitação do estudo piloto (45) foi o tamanho da amostra (n=10). A dificuldade de acesso dos pacientes ao ambulatório de fisioterapia para a realização das intervenções deveu-se à distância do local de residência da Unicamp. Muitos residiam em outras cidades, inclusive em outras regiões distantes da região metropolitana de Campinas, o que de fato dificultou a adesão de pacientes ao estudo, tendo em vista que teriam que comparecer ao Hemocentro duas vezes por semana durante as 12 semanas de duração do estudo. Além disso, muitos dos pacientes justificaram a recusa em participar do estudo devido ao fato de terem que se ausentar do trabalho (mesmo que informal) duas vezes por semana durante o período do estudo.
Por esse motivo, o objetivo desse trabalho foi avaliar as respostas ao exercício terapêutico por meio da prática diária de exercícios domiciliares, realizando um “follow-up” de três meses, em comparação com um grupo controle.
Avaliações de funcionalidade das articulações podem ser obtidas indiretamente por questionários. Para avaliação da região lombo-pélvica, os mais comuns são Questionário de Incapacidade Roland-Morris, Índice de Incapacidade de Oswestry e Start Back Screening Tool – Brasil. Testes objetivos podem ser realizados por meio de célula de carga ou dinamômetro para mensuração da força muscular, por meio de goniômetro convencional ou eletrogoniometria para avaliação da amplitude de movimento articular ou mesmo por meio do registro da atividade elétrica das fibras musculares durante a contração, obtida por eletromiografia de superfície.
Não existem diretrizes de exercícios para indivíduos com doença falciforme (DF), apesar do impacto das complicações relacionadas à doença no funcionamento físico. Por isso, foi desenvolvido um manual de orientações para a realização de exercícios terapêuticos domiciliares com ênfase na região lombo-pélvica, para portadores de doença falciforme.
2. JUSTIFICATIVA
A doença falciforme é uma doença genética, que resulta em falcização das hemácias, desencadeando fenômenos de vaso-oclusão, episódios de dor e lesão de órgãos. O comprometimento ósseo é a manifestação clínica mais comum na doença falciforme, podendo causar deficiências crônicas e progressivas, como a necrose avascular e infarto da porção central do corpo vertebral, desencadeando dor crônica e limitações de atividade e função.
Além disso, são raros os estudos encontrados na literatura sobre a atuação da fisioterapia como recurso capaz de prevenir e tratar as disfunções do aparelho locomotor de pacientes com doença falciforme.
Assim, este estudo pode ser justificado, tendo como propósito a intervenção precoce e preventiva da fisioterapia através da prática regular de exercícios terapêuticos, com o objetivo de minimizar a instalação de deformidades osteoarticulares decorrentes da doença falciforme, com consequente melhor qualidade de vida.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Avaliar a efetividade de exercícios terapêuticos domiciliares, realizando um “follow-up” de três meses, em comparação com um grupo controle. Para isso, foi desenvolvido um manual de orientações para a realização de exercícios terapêuticos domiciliares com ênfase na região lombo-pélvica, para portadores de doença falciforme.
3.2. Objetivos específicos
Avaliar se o paciente com doença falciforme, após a realização de um programa de exercícios domiciliares pelo período de três meses, obterá alterações no:
– Nível de dor na Escala Visual Analógica (EVA);
– Escore do Questionário de Incapacidade Roland Morris (QIRM); – Índice de Incapacidade de Oswestry (IO);
– Escore do STarT Back Screening Tool – Brasil (SBST);
– Amplitude de movimento articular de flexão e extensão de tronco; – Força muscular de flexores e extensores de tronco.
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Desenho do estudo
Este é um estudo prospectivo, com três meses de “follow-up”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Ciências Médicas – FCM da Universidade Estadual de Campinas sob número 1.600.772/2016 (ANEXO 1), realizado no período de Julho de 2016 a Abril de 2018.
Foram incluídos no estudo pacientes do Ambulatório de Hematologia do Centro de Hematologia e Hemoterapia – HEMOCENTRO da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com diagnóstico de doença falciforme, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 70 anos. Os voluntários interessados em participar do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2 e ANEXO 3), de acordo com o item IV da Resolução nº 196 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
A pesquisa teve início com a seleção aleatória dos pacientes do Ambulatório de Hematologia do Centro de Hematologia e Hemoterapia - HEMOCENTRO da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) que estivessem dentro dos critérios pré-determinados. Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de Doença Falciforme.
Todos os pacientes foram convidados a participar do estudo e manifestaram sua concordância a partir da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os pacientes que não aceitaram realizar os exercícios domiciliares por qualquer motivo (medo, insegurança, impossibilidade) foram convidados a participar do grupo controle.
A pesquisa teve início com a avaliação dos pacientes, no Ambulatório de Hemoglobinopatias do Hemocentro da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
A avaliação foi constituída de questionários funcionais para coluna lombar (Questionário de Incapacidade Roland Morris, Índice de Incapacidade de Oswestry, Start Back Screening Tool-Brasil), questionário para avaliação da dor (Escala visual analógica de dor – EVA), avaliação da amplitude de movimento articular de flexão e
extensão do tronco por meio de eletrogoniometria por fibra óptica e avaliação da força dos músculos flexores e extensores de tronco por meio de célula de carga.
Após as avaliações, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo Intervenção (GI) e Grupo Controle (GC). Os pacientes do GI receberam treinamento para a realização dos exercícios terapêuticos domiciliares. Após o treinamento, o paciente recebeu o manual de orientações para realização dos exercícios domiciliares e uma agenda para registro das atividades (APÊNDICE 1). O protocolo consistiu em exercícios domiciliares diários, que deveriam ser realizados de acordo com o manual de orientações. A duração total do programa foi de três meses. Após três meses (12 semanas) da primeira avaliação foi realizada a avaliação final, conforme o protocolo descrito anteriormente, com o objetivo de verificar a sustentabilidade dos resultados obtidos com a intervenção.
Os voluntários do GC não realizaram qualquer tipo de atividade durante o período de intervenção, apenas participaram da avaliação inicial e final (após três meses), conforme descrito anteriormente.
Semanalmente, foram realizadas ligações telefônicas para os pacientes, com o objetivo de realizar o acompanhamento do protocolo e sanar quaisquer dúvidas referentes a este.
4.2. Local do estudo
O estudo foi realizado no Ambulatório de Hemoglobinopatias do Centro de Hematologia e Hemoterapia – HEMOCENTRO da UNICAMP na cidade de Campinas, SP.
4.3. Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo pacientes do Ambulatório de Hematologia do Centro de Hematologia e Hemoterapia - HEMOCENTRO da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com diagnóstico de Doença Falciforme, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 70 anos, selecionados de forma aleatória.
4.4. Critérios de exclusão
Foram excluídos deste estudo os pacientes que não permanecessem ativos no programa de exercícios domiciliares, aqueles que apresentassem impossibilidade de realizar exercícios, que apresentassem complicações quaisquer que pudessem causar riscos à sua saúde e/ou interferir nos resultados da pesquisa, como:
- Gestantes; - Cardiopatias;
- Complicações vasculares; - Pneumopatias graves;
- Acidentes vasculares cerebrais;
- Envolvimento ósseo importante que impossibilitasse a realização dos exercícios propostos.
O participante do grupo intervenção que não conseguiu realizar os exercícios domiciliares propostos por pelo menos uma vez ao dia, durante no mínimo quatro vezes por semana, por qualquer motivo, foi descontinuado do estudo.
4.5. Avaliações
A avaliação foi constituída de questionários funcionais para coluna lombar (Questionário de Incapacidade Roland-Morris, Índice de Incapacidade de Oswestry e Start Back Screening Tool - Brasil), questionário para avaliação da dor (Escala visual analógica – EVA), avaliação da amplitude de movimento articular do tronco por meio de eletrogoniometria por fibra óptica e avaliação da força dos músculos flexores e extensores de tronco por meio de célula de carga.
4.6.1. Questionário de Incapacidade Roland-Morris (QIRM)
O Questionário de Incapacidade Roland-Morris (ANEXO 4) foi inicialmente desenvolvido para medir incapacidade física em forma de auto-relato para pacientes com dor na coluna. Tem 24 itens com pontuações de zero ou 1 (sim ou não) e o total varia de zero (sugerindo nenhuma incapacidade) a 24 (incapacidade grave). O QIRM é uma medida simples, geralmente leva 5 minutos e é fácil de calcular e analisar. Muitos estudos descrevem o QIRM com boa validade, confiabilidade e responsividade para a medida de incapacidade física em pacientes com dor crônica (46–50).
O QIRM foi validado em 12 línguas e adaptado para outras populações de pacientes com dor crônica com bons resultados (49). Estudo conduzido por Nusbaum et al (51) descreveu confiabilidade e validade satisfatórias para a tradução brasileira desta medida. Sardá Junior et al (46) realizaram estudo de validação do Questionário de Incapacidade Roland-Morris para dor em geral, com boa confiabilidade para a amostra brasileira.
4.6.2. Índice de Incapacidade de Oswestry
O ODI (ANEXO 5) é um questionário autoaplicável utilizado para avaliar a funcionalidade da coluna lombar, incorporando medidas de dor e atividade física (52,53).
A primeira versão foi publicada em 1980 (54). A versão brasileira foi desenvolvida em 2007 por Vigatto et al (55).
Consiste em um questionário de dez itens que avalia o impacto da lombalgia em diversas atividades funcionais. Cada item pode receber um valor de zero a cinco, com altos valores representando maior deficiência. A primeira pergunta avalia a intensidade da dor e as outras nove, o efeito da dor sobre as atividades diárias.
O escore total é dividido pelo número de questões respondidas multiplicadas pelo número cinco. Deste modo, quando todas as perguntas foram respondidas, o escore total será dividido por 50 (10 x 5), enquanto que se houver uma pergunta sem resposta, o mesmo será dividido por 45 (9 x 5). O resultado desta divisão é multiplicado por 100 e os valores finais são apresentados em porcentagem, ([escore ÷ (nº questões respondidas x 5)] x 100).
O ODI é classificado em incapacidade mínima (0 – 20%), incapacidade moderada (21 – 40%), incapacidade severa (41 – 60%), paciente que se apresenta inválido (61 – 80%), e indivíduo restrito ao leito (81 – 100%) (53).
Cada voluntário recebeu uma explicação detalhada sobre a escala no momento da aplicação, no pré e pós intervenção e, todas as dúvidas foram sanadas pelo examinador.
O ODI tem sido utilizado na literatura científica para avaliar pacientes com lombalgia específica ou inespecífica, após procedimentos cirúrgicos, terapêutica medicamentosa e reabilitação (56–58).
4.6.3. Start Back Screening Tool – Brasil
O STarT Back Screening Tool (ANEXO 6) é um questionário desenvolvido na língua inglesa, que classifica o risco de mau prognóstico de pacientes com dor lombar e/ou lombociatalgia na presença de fatores físicos e psicossociais, em 11 versões diferentes, em 10 idiomas (59,60).
O SBST foi traduzido e adaptado culturalmente para o português Brasil (SBST-Brasil) por Pilzs et al (59) em 2014 e mostrou-se confiável para triar pacientes em relação ao risco de mau prognóstico de tratamento, levando em consideração fatores psicossociais.
O questionário SBST é constituído de nove itens, quatro são relacionados à dor referida, disfunção e comorbidades, como dor no ombro ou pescoço, e cinco itens compõem a subescala psicossocial (itens 5 a 9) referente a incômodo, catastrofização, medo, ansiedade e depressão (59).
O SBST é um instrumento de triagem que estratifica pacientes com lombalgia em três subgrupos para receber diferentes níveis de atenção.
Os pacientes são classificados como sendo de alto risco (presença de alto nível de fatores psicossociais, com ou sem a presença de fatores físicos), médio risco (presença de fatores físicos e psicossociais, mas em níveis mais baixos que os pacientes classificados como de alto risco) e baixo risco de mau prognóstico (com presença de mínimos fatores físicos e psicossociais) (59).
Para pontuação e classificação do questionário, o paciente tem as opções de resposta “Concordo” e “Discordo” nos oito primeiros itens, com a primeira opção
valendo um ponto, e a segunda opção valendo zero. Já o nono item apresenta cinco opções de resposta: “Nada, Pouco, Moderada, Muito, Extremamente”, sendo que a três primeiras opções são pontuadas como zero, e as duas últimas como um ponto cada. Se a pontuação total for entre 0-3 pontos, o paciente é classificado como de baixo risco. Para valores maiores que 3 na pontuação total, considera-se então a pontuação da subescala psicossocial, composta pelas questões 5-9. Se a pontuação dessa subescala for ≤3 pontos, o paciente é classificado como de médio risco e, se for >3 pontos, encaixa-se no grupo de alto risco (61–63). O esquema de classificação está ilustrado na Figura 1.
Figura 1 - Fluxo de pontuação do questionário SBST
Como previamente mencionado, o SBST foi originalmente desenvolvido para triagem. No entanto, foi recentemente sugerido que pode ter potencial como medida para o monitoramento do tratamento, avaliando assim a resposta do paciente ao tratamento para lombalgia (64).
O SBST-Brasil mostrou uma correlação moderada a boa com as ferramentas de incapacidade: versão brasileira do Oswestry Disability Index (ODI) e Questionário de Incapacidade Roland-Morris (QIRM) (65).
O SBST é um instrumento de triagem que estratifica pacientes com lombalgia em três subgrupos para receber diferentes níveis de atenção (62). Os pacientes podem ser classificados em baixo, médio ou alto risco de prognóstico desfavorável em relação à incapacidade (62). Pacientes classificados como de baixo risco devem receber apenas conselhos gerais sobre o problema (63). Pacientes de médio risco devem ser encaminhados para cuidados de fisioterapia baseados em evidências e pacientes de alto risco devem receber fisioterapia associada à terapia cognitivo-comportamental (63).
Embora o SBST tenha sido desenvolvido para estratificar e direcionar o tratamento para ser eficaz e mais barato em comparação com os melhores cuidados atuais na atenção primária (62,63), vários estudos investigaram a utilidade clínica do SBST em diferentes contextos como fisioterapia (61,66–68) e quiropráticos (69–72). Esses estudos mostraram que o SBST pode ser útil em diferentes níveis de atenção (66),68).
4.6.4. Escala Visual Analógica de Dor
Escala visual analógica (EVA) para dor (ANEXO 7) é um instrumento unidimensional para a avaliação da intensidade da dor. Trata-se de uma linha com as extremidades numeradas de 0-10. Em uma extremidade da linha é marcada “nenhuma dor” e na outra “pior dor imaginável”. Pede-se, então, para que o paciente avalie e marque na linha a dor presente naquele momento (73). Esta é uma medida válida e prática da intensidade da dor em pacientes com dor nas costas (74–76) .
4.6.5. Avaliação da Amplitude de Movimento Articular (ADM)
A mensuração de ângulos articulares ou goniometria é uma das técnicas utilizadas pela cinemetria, a qual possibilita uma avaliação da amplitude articular, descrição e compreensão dos movimentos realizados por segmentos adjacentes, proporcionando uma análise quantitativa sobre patologias e graus de desenvolvimento e controle de reabilitação da capacidade funcional (77).
O eletrogoniômetro modelo S700 Joint Angle SHAPE SENSOR (Measurand Inc., Fredericton, NB, Canadá) foi utilizado para mensurar o ângulo da articulação da coluna. O eletrogoniômetro mede o deslocamento angular. É um dispositivo constituído de dois módulos ligados por uma fibra óptica flexível (Figura 2). As mudanças de curvatura da fibra causam atenuação na propagação da luz. A atenuação observada está relacionada com o deslocamento angular. Assim, o ângulo entre os dois módulos determina a quantidade de luz que trafega pela fibra. Um dos módulos contém o circuito eletrônico que converte o sinal de luz para uma saída elétrica. Alimentado por uma tensão de 5V (volts), o transdutor fornece uma saída linear de ±1.0 V para um intervalo de ±90o (78).
Para a coleta de dados do paciente, dispositivos do eletrogoniômetro são aplicados, fixados no paciente por meio de uma superfície que adere ao velcro dos sensores. Os valores dos deslocamentos angulares e tensões, que são enviados a um microcontrolador, são convertidos de sinais analógicos em sinais digitais. Um software específico (79) foi desenvolvido para análise de dados (80) e o resultado final da variação do pêndulo é mostrado em uma tela do computador (Figura 3 e Figura 4). Para a fixação do goniômetro foi utilizado fita adesiva, na lateral do tronco.
Para avaliação da ADM de flexão do tronco, com o paciente na posição ortostática (pés juntos e alinhados), o goniômetro foi colocado perpendicular ao solo, ao nível da crista ilíaca, com o eixo na espinha ilíaca ântero-superior. A medida foi realizada na lateral do indivíduo, durante o movimento de flexão do tronco (Figura 5). Para avaliação da ADM de extensão do tronco, com o paciente na mesma posição, o goniômetro foi colocado em direção ao côndilo lateral do fêmur, com o eixo na espinha ilíaca ântero-superior. A medida foi realizada na lateral do indivíduo, acompanhando a linha axilar média, durante o movimento de extensão do tronco (Figura 5).
As medidas foram realizadas no lado direito do paciente e repetidas 3 vezes para cada movimento.
Os valores da amplitude normal dos ângulos articulares do tronco encontram-se na Tabela 1.
Figura 2 - Eletrogoniômetro Modelo Shape Sensor S700 Joint
Fonte: Fotografia da autora
Figura 3 - Tela extraída do software Teste Pendular
Figura 4 - Tela extraída do software Teste Pendular mostrando o traçado produzido pelo deslocamento angular
Fonte: Captura da tela do software Teste Pendular realizada pela autora
Figura 5 - Avaliação da amplitude de movimento articular de flexão e extensão de tronco, respectivamente
Fonte: Fotografia da autora
Tabela 1 - Amplitude normal dos ângulos articulares do tronco
ADM de Tronco Graus de movimento
Flexão 0 – 95
Extensão 0 – 35
Fonte: Criado pela autora com adaptação (81)
4.6.6. Avaliação da Força Muscular
Para a determinação da força muscular foi utilizada a contração isométrica voluntária máxima (CIVM) tendo como resistência uma célula de carga (Figura 6) da marca MIOTEC® (Porto Alegre, RS). Esta é constituída de alumínio anodizado, com capacidade nominal de cinco a 200 Kg (quilogramas), segundo informações do fabricante.
A célula de carga foi conectada ao aparelho Miotool 400® da marca MIOTEC® por meio de um sensor SDS1000® e, por meio de um cabo USB, foi conectado a um notebook. Durante a realização do movimento, a força gerada por tração na célula de carga é transmitida para o software Miograph USB®, que produz um traçado da força muscular em quilogramas força (kgF), como se pode observar na Figura 7.
Os voluntários foram submetidos ao teste de força muscular isométrica, avaliado por meio de célula de carga dos grupos musculares flexores e extensores de tronco, conforme protocolo já validado anteriormente (45). Para a realização do teste dos músculos flexores de tronco, os voluntários foram colocados em decúbito dorsal na maca que já estava com a célula de carga adaptada. Para a adaptação, uma faixa de estabilização foi conectada a um gancho na extremidade inferior da célula de carga na base da maca. Um mosquetão foi conectado a um gancho na extremidade superior da célula de carga e, com uma corda, preso num imobilizador em oito para clavícula, junto ao corpo do voluntário (Figura 8). Em seguida, a corda foi ajustada para que não houvesse folga entre a adaptação no corpo do voluntário e a célula de carga. A partir da posição inicial do teste, com o voluntário em decúbito dorsal, pernas estendidas e mãos cruzadas na altura do tórax, ajustou-se o zero. O voluntário foi orientado a flexionar o tronco com as pernas estendidas (Figura 9). O teste foi composto por três contrações isométricas voluntárias máximas realizadas por cinco segundos, com descanso de trinta segundos entre elas. O maior valor obtido durante as três contrações foi registrado para análise dos dados.
Para a realização do teste dos músculos extensores de tronco, os voluntários foram colocados em decúbito ventral na maca, com as mesmas adaptações realizadas conforme mencionado anteriormente. A partir da posição inicial do teste, com o voluntário em decúbito ventral, pernas estendidas e mãos
posicionadas sobre os glúteos, se ajustou o zero. O voluntário foi orientado a elevar o tronco com as pernas estendidas (Figura 10). O teste foi composto por três CIVM realizadas por cinco segundos, com descanso de trinta segundos entre as repetições. O maior valor obtido durante as três contrações foi registrado para análise dos dados.
Figura 6 - Célula de carga
Fonte: Adaptado de http://www.miotec.com.br
Figura 7 - Tela extraída do software Miograph USB mostrando o traçado produzido pela força muscular em quilogramas força (kgF) e o valor de pico das contrações em kgF
Figura 8 - Adaptação de célula de carga para avaliação da força muscular de tronco
Fonte: Fotografia da autora
Figura 9 - Avaliação da força muscular de flexores de tronco
Fonte: Fotografia da autora
Figura 10 - Avaliação da força muscular de extensores de tronco
4.6.7. Intervenção
Os pacientes do GI foram orientados quanto à realização dos exercícios terapêuticos domiciliares. Após as orientações, o paciente recebeu o manual de orientações para realização dos exercícios domiciliares (Figura 11) e uma agenda para registro das atividades (APÊNDICE 1). O protocolo consistiu em exercícios domiciliares diários, com ênfase na região lombo-pélvica, que deveriam ser realizados de acordo com o manual de orientações. A duração total do programa foi de três meses.
Após três meses (12 semanas) da primeira avaliação foi realizada a avaliação final, conforme o protocolo descrito anteriormente, com o objetivo de verificar a sustentabilidade dos resultados obtidos com a intervenção.
Os voluntários do GC não realizaram qualquer tipo de atividade durante o período de intervenção, apenas participaram da avaliação inicial e final (após 12 semanas), conforme descrito anteriormente.
Semanalmente, foram realizadas ligações telefônicas para os pacientes, com o objetivo de realizar o acompanhamento do protocolo e sanar quaisquer dúvidas referentes a este.
Figura 11 - Manual de orientação para realização de exercícios domiciliares para pacientes com doença falciforme
4.6.7.1. Descrição dos exercícios
Exercício 1 – Flexão de membros inferiores sobre o abdome unilateral Objetivo: alongamento bilateral para os quadrantes posteriores de um dos lados e para os quadrantes anteriores do lado oposto (região lombo-pélvica).
Exercício 2 – Flexão de membros inferiores sobre o abdome Objetivo: alongamento e estabilização da região lombo-pélvica.
Exercício 3 – Rolamento de joelhos
Objetivo: fortalecimento dos rotadores mediais (tensor da fáscia lata, glúteo mínimo e glúteo médio e laterais (piriforme, quadrado femoral, obturador interno e externo, gêmeo superior e inferior) do quadril.
Exercício 4 - Ponte Objetivos:
Melhora da força muscular de glúteos e músculos posteriores da coxa; Alongamento dos músculos flexores de quadril (iliopsoas e quadríceps) Melhora da estabilidade lombo-pélvica (tronco e quadril)
Melhora da mobilidade de coluna vertebral
Exercício 5 – Hiperextensão de quadril contra a gravidade
Objetivo: Fortalecimento muscular de extensores de quadril (músculos da região glútea e posteriores da coxa).
Exercício 6 – Alongamento para frente
Objetivos: aumentar a amplitude e eficiência dos músculos da cadeia posterior, por meio do alongamento de flexores de tronco, isquiotibiais e gastrocnêmio-sóleo.
Objetivo: Fortalecimento do reto abdominal e oblíquo externo. As pernas elevadas demandam maior sobrecarga para a musculatura.
Exercício 8 – Inclinação lateral de tronco
Objetivo: Fortalecimento e alongamento de oblíquos, quadrado lombar e eretores espinhais.
Exercício 9 – Flexão de tronco com apoio
Objetivos: aumentar a amplitude e eficiência dos músculos da cadeia posterior, por meio do alongamento de flexores de tronco, isquiotibiais e gastrocnêmio-sóleo.
Exercício 10 – Alongamento de isquiotibiais sem apoio
Objetivos: aumentar a amplitude e eficiência dos músculos da cadeia posterior, por meio do alongamento de flexores de tronco, isquiotibiais e gastrocnêmio-sóleo.
4.7. Aspectos éticos
O presente estudo utilizou métodos já validados, não tendo sido encontrado, na literatura pesquisada, nenhum fator de risco à saúde diretamente relacionado a estes métodos. Para a manutenção da integridade física e psíquica dos pacientes e seus familiares, foram cumpridos os enunciados da declaração de Helsinque, emendada em Hong Kong, 1989 e a Resolução196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCM da Unicamp e os pacientes só participaram do estudo após terem dado consentimento ao pesquisador da sua participação. Cada paciente leu, recebeu uma explicação sobre a pesquisa e esclareceu suas dúvidas a respeito do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2 e ANEXO 3). Então, ao concordarem, assinaram o TCLE antes da primeira avaliação e receberam uma cópia do mesmo.
4.8. Análise estatística
Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas das variáveis numéricas, com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e mediana.
Para comparação das variáveis categóricas foi utilizado o teste exato de Fisher. Para comparação das variáveis numéricas foi utilizado o teste de Mann-Whitney (82,83).
Para comparação de medidas numéricas entre os tempos em cada grupo foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras relacionadas (82,83).
O programa computacional estatístico utilizado foi o GraphPad Instat, versão 3.10 e o nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
Os programas computacionais utilizados para a elaboração dos gráficos estatísticos foram Origin 6.0. e GraphPad Prism version 7.04.
5. RESULTADOS
Para comparação das medidas pré-intervenção entre os grupos foi realizado o teste de Mann-Whitney, que não mostrou diferenças significativas para nenhuma das variáveis analisadas: EVA (p = 0,1211), Roland-Morris (QIRM) (p = 0,8561), Oswestry (p = 0,2115), ADM de flexão de tronco (p = 0,7175), ADM de extensão de tronco (p = 0,5146), Força de flexores de tronco (p = 0,6776) e Força de extensores de tronco (p = 0,6776).
Dos 41 pacientes que concordaram em participar da pesquisa, 08 foram excluídos da amostra: 2 por não realizarem intervenção conforme protocolo, 3 por desistência e 3 por terem apresentado complicações durante o estudo.
A amostra final foi constituída por 33 voluntários (Tabelas 2 e 3). A Figura 12 ilustra o recrutamento de pacientes para a pesquisa através do diagrama de fluxo.
Figura 12 - Diagrama de fluxo do recrutamento de pacientes para a pesquisa
Tabela 2 - Análise descritiva e comparações das características entre os grupos do estudo
Variável Característica GI GC valor-p
Sexo Masculino Feminino 07 (38,89%) 11 (61,11%) 05 (33,33%) 10 (66,67%) 1,0000 Tipo HbSS HbSC HbST 08 (44,44%) 06 (33,33%) 04 (22,22%) 09 (60,00%) 06 (40,00%) 0 *** Fonte: Resultado da pesquisa
Valor-p = Teste exato de Fisher para comparação de proporções. Legenda: GI = Grupo Intervenção; GC = Grupo Controle; HbSS = forma homozigótica da doença falciforme, conhecida como Anemia Falciforme; HbSC = heterozigoto composto para HbS e HbC; HbST = heterozigoto composto para HbS e β-Talassemia.
Tabela 3 – Análise descritiva e comparativa da idade entre os grupos do estudo Grupo Variável N Média D.P. Mediana Mínimo Máximo valor-p GI Idade 18 45,33 + 9,97 44,50 28,00 58,00 0,3560 GC Idade 15 41,73 + 9,97 42,00 19,00 58,00
Fonte: Resultado da pesquisa
Valor-p = Teste de Mann-Whitney para comparação de medidas numéricas entre os dois grupos no pré-intervenção. Legenda: GI = Grupo Intervenção; GC = Grupo Controle; N = tamanho da amostra; D.P. = desvio padrão.
As tabelas 4 e 5 representam os dados clínicos e laboratoriais dos pacientes participantes do estudo.
Tabela 4 - Dados clínicos e laboratoriais dos pacientes do Grupo Intervenção
Paciente Idade Sexo Genótipo Hb Reticulócitos Neutrófilos Plaquetas Transfusões regulares Hydrea asséptica Necrose Prótese de Quadril Dor no momento da avaliação 1 41 F SS 6,8 14,48% 34,9% 303 Não Sim Não Não Ombro e tornozelo 2 44 M SS 10,3 6,86% 52,7% 220 Não Sim Bilateral Fêmur Não Coluna lombar e quadril 3 49 M SC 17,2 6,59% 47,8% 131 Não Não Fêmur Não Quadril 4 28 M SS 6,9 16,28% 44,4% 334 Não Sim Não Não Ombro, coluna lombar e joelho 5 58 F SC 11 4,52% 69,6% 133 Não Não Não Não Nenhuma 6 58 M SC 11,2 4,08% 69,8% 97 Não Não Não Não Joelho 7 45 M ST0 10,9 5,39% 63,6% 348 Não Não Lombar Não Nenhuma
8 55 F ST0 8,2 12,10% 31,9% 380 Sim Sim Não Não Ombro
9 57 F SC 11 4,33% 69,9% 170 Não Não Não Não Ombro, coluna lombar e joelho 10 37 F SS 7,8 7,10% 28,0% 375 Não Sim Não Não Quadril, coluna lombar, joelho e tornozelo 11 38 F SC 13,8 3,44% 54,4% 115 Não Não Não Não Coluna lombar 12 38 F ST+ 10,3 8,72% 59,6% 378 Sim Sim Não Não Coluna lombar
13 57 F SC 10,4 9,18% 31,1% 396 Sim Sim Não Não Coluna lombar 14 41 M SS 10,1 9,23% 68,3% 388 Não Sim Não Não Nenhuma 15 53 F SS 7,7 5,59% 60,9% 180 Não Sim Não Não Ombro e coluna lombar 16 52 F SS 8,1 7,60% 62,6% 646 Não Sim Fêmur Sim Nenhuma 17 37 F SS 9,2 10,00% 59,7% 415 Não Não Não Não Quadril 18 28 M ST+ 12,3 2,75% 52,4% 116 Não Não Fêmur e
Úmero Não
Colunas cervical e lombar e quadril
Tabela 5 - Dados clínicos e laboratoriais dos pacientes do Grupo Controle
Paciente Idade Sexo Genótipo Hb Reticulócitos Neutrófilos Plaquetas Transfusões Hydrea asséptica Necrose Prótese de Quadril Dor no momento da avaliação 1 37 F SS 7,3 1940,00% 52,3% 306 Não Sim Não Sim Coluna lombar 2 53 F SC 12,4 7,59% 50,9% 382 Sim Não Joelhos Não Ombro, coluna lombar, quadril e joelho 3 40 M SS 8,7 8,89% 43,1% 697 Não Sim Quadril Não Ombro, coluna lombar e joelho 4 46 F SS 9,2 8,65% 43,1% 412 Não Sim Não Não Ombro, quadril e joelho 5 36 F SS 7,8 32,93% 41,8% 441 Não Sim
Fêmur bilateral, Úmero e Joelhos
Não Ombro, colunas cervical e lombar, quadril e joelho 6 39 M SS 9,2 10,53% 33,5% 316 Não Sim Joelho Não Cotovelo, coluna lombar e joelho 7 47 F SC 9,3 7,09% 56,7% 107 Não Não Não Não Quadril 8 52 F SS 8,2 7,77% 62,5% 344 Não Sim Não Não Ombro, quadril e tornozelo 9 43 F SC 13,2 3,32% 67,1% 165 Não Não Não Não Ombro e coluna cervical 10 42 M SS 5 13,23% 63,8% 279 Não Sim Não Não Coluna lombar, quadril e tornozelo 11 30 F SS 8 21,12% 55,2% 349 Não Sim Não Não Quadril 12 50 M SC 10,3 8,52% 65,2% 89 Não Sim Quadril Não Ombro e coluna lombar 13 34 F SS 9,3 15,95% 50,2% 381 Não Sim Fêmur Não Coluna lombar 14 19 M SC 9,5 4,73% 41,5% 427 Não Não Não Não Ombro, coluna lombar e joelho 15 58 F SC 12,4 3,55% 61,1% 194 Não Não Úmero e joelhos Não Ombro, cotovelo, coluna lombar e joelho
