DAVI HELDER DE VASCONCELOS JUNIOR
DIABETES MELLITUS: REVISÃO DE LITERATURA E PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS EM UM
AMBULATÓRIO DE ENDOCRINOLOGIA DA ZONA NORTE DO
ESTADO DO CEARÁ
Piracicaba 2020
DAVI HELDER DE VASCONCELOS JUNIOR
DIABETES MELLITUS: REVISÃO DE LITERATURA E PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS EM UM
AMBULATÓRIO DE ENDOCRINOLOGIA DA ZONA NORTE DO
ESTADO DO CEARÁ
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestre em Gestão e Saúde Coletiva.
Orientadora: ELAINE PEREIRA DA SILVA TAGLIAFERRO
Piracicaba 2020 ESTE TRABALHO CORRESPONDE
À VERSÃO FINAL DA
DISSERTAÇÃO DEFENDIDA
PELO ALUNO DAVI HELDER DE
VASCONCELOS JUNIOR E
ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ELAINE PEREIRA DA SILVA TAGLIAFERRO.
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação inteiramente a todos os pacientes diabéticos que veem em nós, profissionais de saúde, a esperança de dias melhores, no que diz respeito à sua saúde física e mental.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas – Unicamp, na pessoa do Reitor Prof. Dr. Marcelo Knobel, e à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do Diretor Prof. Dr. Francisco Haiter Neto pela oportunidade de realizar o curso.
À coordenação do programa de mestrado profissionalizante, na pessoa de sua coordenadora Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra.
À minha orientadora Profa. Dra. Elaine Pereira da Silva Tagliaferro, com quem compartilhei minhas dúvidas e angústias a respeito do tema, mas principalmente pelo incentivo durante todo o projeto.
Aos meus professores Profa. Dra. Bruna Verna Castro Gondinho, Profa. Dra. Chrislene Carvalho dos Santos Pereira Cavalcante, Profa. Dra. Cyntia Monteiro Vasconcelos, Profa. Dra. Denise de Fátima Barros Cavalcante, Prof. Dr. Antônio Carlos Pereira, Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra, Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim, Prof. Dr. Eduardo César Almada Santos, Prof. Dr. Manoelito Ferreira Silva Júnior, Profa. Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli e à bibliotecária Ana Cristina Jorge, que participaram direta ou indiretamente para o sucesso deste trabalho.
À minha família, em especial à minha esposa Jaciara Pereira Vasconcelos e aos meus filhos Thayssa Mayra Vasconcelos, Emília Mayra Vasconcelos e Davi Helder de Vasconcelos Neto por compreenderem as várias horas em que estive ausente por causa do desenvolvimento deste trabalho. Ao meu querido e amado pai Davi Helder de Vasconcelos, que me auxiliou quase como coorientador dessa jornada.
À Secretaria de Saúde do Estado do Ceará e aos diretores da Policlínica Bernardo Félix da Silva, que permitiram a coleta dos dados dos prontuários do Ambulatório de Endocrinologia do Governo do Estado do Ceará em Sobral.
Aos participantes da banca Profa. Dra. Karine Laura Cortellazzi Mendes, Profa. Dra. Fernanda Lopez Rosell, Profa. Dra. Glaucia Maria Bovi Ambrosano e Profa. Dra. Inara Pereira da Cunha.
RESUMO
O diabetes mellitus faz parte de um grupo de doenças que comprometem grandemente a qualidade de vida das pessoas em todo o mundo, por causar danos à saúde que podem levar a complicações graves. Esta dissertação é composta por dois artigos: o primeiro teve como objetivo revisar a literatura acerca dos temas diabetes mellitus, neuropatia e pé diabético (Artigo 1); e o segundo descrever o perfil epidemiológico e os fatores associados ao diabetes mellitus e ao pé diabético entre pacientes diabéticos atendidos em um ambulatório de endocrinologia de um município do interior cearense (Artigo 2). No primeiro, realizou-se uma revisão narrativa da literatura através da consulta nos portais das revistas, entre eles: Capes, BVS, PUBMED, publicados na última década. As palavras-chave utilizadas foram diabetes, perfil epidemiológico, assistência ao paciente. Os resultados da revisão de literatura indicam que o Diabetes Mellitus (DM), um problema de saúde pública, é uma doença crônica que ainda se configura como uma epidemia mundial e um grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. A neuropatia diabética é uma das principais gravidades do DM. As lesões plantares dos diabéticos costumam ser o resultado de uma diversidade de alterações metabólicas, vasculares e neuropáticas, que agem de forma sinérgica, acometendo os pés dos pacientes. O artigo 2 tratou-se de um estudo observacional, do tipo transversal, com a utilização de dados secundários existentes, coletados em prontuários médicos de pacientes diabéticos atendidos no ambulatório de endocrinologia de uma macrorregião de saúde do
estado do Ceará, com 24 municípios do Governo do Estado do Ceará em Sobral (CE), no período 2018-2019. As variáveis de desfecho foram: presença de pé diabético e presença de diabetes tipo 2, e as variáveis independentes foram sexo, idade, local da residência, estado civil, nível socioeconômico, peso, altura, situação nutricional, colesterol alto, hipertensão, hemoglobina glicada, glicemia em jejum, antidiabético oral, insulina, anti-hipertensivo, hipolipemiante. Os dados foram analisados inicialmente de forma descritiva, com as variáveis quantitativas expressas em média, desvio padrão, mediana, valor mínimo e máximo e as variáveis categóricas expressas em frequências e porcentagens. Foram realizadas análises de regressão logística simples e múltipla, sendo a presença de pé diabético e a presença de diabetes tipo 2 consideradas como desfechos. A partir dos modelos de regressão foram estimados os odds ratios brutos e ajustados com os respectivos intervalos de 95% de confiança. Foram testadas, nos modelos múltiplos, todas as variáveis com p<0,20 nas análises simples e permaneceram no modelo final aquelas com p≤0,05 após os ajustes. Os resultados mostraram que as médias de idade e de peso foram 56,97 anos e 67,0 kg, respectivamente. A maioria era do sexo feminino (65,0% = 117), 40,0% (72) apresentava sobrepeso e 29,4% (53) era obesa. Cerca de 4,4% (8) são pré-diabéticos, 4,4% (8) apresentam diabetes tipo 1, 91,1% (164) diabetes tipo 2 e 13,9% (25) tinham pé diabético. Metade da amostra (50%=90) apresentou colesterol alto e 59,4% (107) hipertensão. Pé diabético foi observado em 15,2% (25) dos participantes com diabetes tipo 2 e em nenhum participante com pré-diabetes ou diabetes tipo 1. Não houve evidência de associação entre a presença do pé diabético e as variáveis sociodemográficas e clínicas (p>0,05). Para a variável de desfecho diabetes tipo 2, os voluntários idosos (a partir de 60 anos) ou com hipertensão têm, respectivamente, 5,62 (IC95%: 1,20-26,29) e 5,55 (IC95%: 1,48-20,78) vezes mais chance de apresentar a doença (p<0,05). Conclui-se, a partirda revisão de literatura, que o DM ainda é um grande desafio para os sistemas de saúde, que a neuropatia diabética é uma das principais complicações do DM e que as lesões plantares dos diabéticos resultam de algumas alterações sistêmicas e sinérgicas. A partir do estudo transversal, pode-se inferir que o diabetes mellitus tipo 2 foi o mais frequente e esteve significativamente associado à idade maior de 60 anos e à presença de hipertensão. Pé diabético foi observado na minoria dos pacientes.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is part of a group of diseases that greatly affect the quality of life of people worldwide, as it causes health damage that can lead to serious complications. This dissertation consists of two articles: the first aimed to review the literature on the themes of diabetes mellitus, neuropathy and diabetic foot (Article 1); and the second describes the epidemiological profile and factors associated with diabetes mellitus and diabetic foot among diabetic patients seen at an Endocrinology Clinic in a city in the interior of Ceará (Article 2). In the first, a narrative review of the literature was carried out by consulting the magazines' portals, including: Capes, BVS, PUBMED, published in the last decade. The keywords used were diabetes, epidemiological profile, and patient care. The results of the literature review indicate that Diabetes Mellitus (DM), a public health problem, is a chronic disease that is still a global epidemic and a major challenge for health systems worldwide. Diabetic neuropathy is one of the main severities of DM. The plantar lesions of diabetics are usually the result of a diversity of metabolic, vascular and neuropathic alterations, which act synergistically, affecting patients' feet. Article 2 was an observational, cross-sectional study, using existing secondary data, collected from medical records of diabetic patients treated at the Endocrinology Outpatient Clinic of a health macro-region in the state of Ceará, with 24 municipalities of the Government of the State of Ceará in Sobral (CE), in the 2018-2019 period. The outcome variables were presence of diabetic foot and presence of type 2 diabetes and the independent variables were: sex, age, place of residence, marital status, socioeconomic status, weight, height, nutritional status, high cholesterol, hypertension, glycated hemoglobin, fasting blood glucose, oral antidiabetic, insulin, anti-hypertensive, hypolipemic. The data were initially analyzed in a descriptive way, with the quantitative variables expressed in average, standard deviation, median, minimum and maximum value and the categorical variables expressed in frequencies and percentages. Simple and multiple logistic regression analyses were performed, with the presence of diabetic foot and the presence of type 2 diabetes considered as outcomes. From the regression models, the gross odds ratios were estimated and adjusted with the respective 95% confidence intervals. All variables with p <0.20 in simple analyses were tested in the multiple models and those with p≤0.05 after the adjustments remained in the final model. The results showed that the mean age and weight were 56.97 years and 67.0 kg, respectively. Most were female (65.0%), 40.0% were overweight and 29.4% were obese. About 4.4% are pre-diabetic, 4.4% have type 1 diabetes, 91.1% type 2 diabetes and 13.9% had diabetic foot. Half of the sample (50%) had high cholesterol and 59.4% had hypertension. Diabetic foot was observed in 15.2% of participants with type 2 diabetes and in no participant with pre-diabetes or type 1 diabetes. There was no evidence of an association between the presence of diabetic foot and sociodemographic and clinical variables (p> 0, 05). For the type 2 diabetes outcome variable, elderly volunteers (from 60 years old) or with hypertension have, respectively, 5.62 (95% CI: 1.20-26.29) and 5.55 (95% CI: 1.48-20.78) times more likely to present the disease (p <0.05). It is concluded, from the literature review, that DM is still a major challenge for health systems, that diabetic neuropathy is one of the main complications of DM, and that diabetic plantar lesions result from some systemic and synergistic changes. From the cross-sectional study, it can be inferred that type 2 diabetes mellitus was the most frequent and was significantly associated with age over 60 years and the presence of hypertension. Diabetic foot was observed in the minority of patients.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
2 ARTIGOS
2.1 Artigo: O Diabetes mellitus, a neuropatia diabética e o pé diabético: uma revisão narrativa
2.2 Artigo: Perfil epidemiológico de pacientes com Diabetes mellitus de um ambulatório de endocrinologia do SUS no Ceará
3 DISCUSSÃO
4 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
Apêndice 1– Solicitação de dispensa de Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)
ANEXOS
Anexo 1 – Roteiro da Pesquisa
Anexo 2 – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
Anexo 3 – Relatório de Originalidade
Anexo 4 – Submissão do artigo intitulado “O Diabetes mellitus, a neuropatia diabética e o pé diabético: uma revisão narrativa” na revista Texto & Contexto Enfermagem
10 12 13 35 64 66 67 69 70 70 72 82 89
1 INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica, de caráter crônico e evolutivo, caracterizada por hiperglicemia resultante de defeito na ação ou na produção de insulina. O diagnóstico do DM normalmente é realizado quando o paciente se encontra com a taxa de glicose no sangue (hiperglicemia) acima do que é tolerado, ou seja, maior ou igual que 110 mg/dL1.
Atualmente, a doença já apresenta características de uma epidemia mundial2. No Brasil, representa 5,2% das mortes e afeta especialmente as populações vulneráveis, como idosos e pessoas de baixa renda e escolaridade. A taxa de mortalidade por DM, em 2011, foi de 33,7 óbitos a cada 100 mil habitantes, e as hospitalizações por DM representaram 9% dos gastos hospitalares do sistema de saúde brasileiro, neste mesmo ano3. Em termos globais, o DM foi responsável por 4,9 milhões de mortes e 11% do gasto total mundial com a saúde de adultos em 2014, revelando um custo estimado em 612 milhões de dólares4.
De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, há cinco tipos de diabetes5.
O Diabetes tipo 1 é uma doença crônica, hereditária, não transmissível e acomete entre 5% e 10% do total de diabéticos no Brasil. Sua causa ainda é desconhecida, sendo preferível preveni-la com a prática de vida saudável. Seu aparecimento, em geral, é durante a infância ou adolescência, mas pode ocorrer na fase adulta também. Pessoas com familiares próximos, que têm ou tiveram a doença, devem realizar os exames constantemente para acompanhar a glicose no sangue5.
O Diabetes tipo 2 acontece quando o corpo não aproveita corretamente a insulina produzida. Esse tipo de diabetes está totalmente relacionado ao excesso de peso, hábitos alimentares inadequados e sedentarismo. Aproximadamente 90% das pessoas diabéticas no Brasil têm esse tipo. Sua manifestação é mais frequente em adultos, mas também pode ocorrer em crianças. De acordo com a gravidade, pode ser controlado com planejamento alimentar e atividade física. Em alguns casos, exige-se o uso de insulina e/ou outros medicamentos para o controle da glicose. Infelizmente, na maior parte dos casos, o diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 tem sido realizado tardiamente5-7.
O Diabetes Latente Autoimune do Adulto (LADA) afeta aproximadamente 2% da população de adultos e expressa o agravamento do diabetes tipo 2. Identifica-se, principalmente, no desenvolvimento de um processo autoimune do organismo, que inicia um ataque das células do pâncreas e ocorre geralmente em adultos5.
O Diabetes gestacional acontece temporariamente durante a gravidez. O açúcar no sangue encontra-se acima do normal, mas inferior ao valor para ser classificada como diabetes tipo 2. Todas as gestantes devem realizar o exame de diabetes, periodicamente, ao longo do pré-natal5.
O Diabetes insipidus central tem várias causas, incluindo tumor cerebral, lesão cerebral, cirurgia cerebral, tuberculose e algumas formas de outras doenças. Os sintomas principais são sede excessiva e produção de urina excessiva. O diagnóstico toma por base o resultado de exames de urina, exames de sangue e do teste de privação hídrica. As pessoas com diabetes insipidus central normalmente recebem os medicamentos vasopressina ou desmopressina5.
O principal fator de risco para diabetes tipo 2, o mais comum entre os pacientes diabéticos, é a obesidade. Outros fatores que podem influenciar o aparecimento e/ou a duração do DM são gênero, etnia, nível educacional, vida urbana, emprego e estado civil8.
Ao se conhecer o perfil de pacientes com diabetes mellitus em nível ambulatorial, pode-se contribuir para a identificação dos indivíduos ou de grupos populacionais que tenham características singulares e que se beneficiariam de políticas públicas para promoção de saúde e para prevenção do diabetes mellitus tipo 2, uma vez que é o tipo mais prevalente.
Esta dissertação, composta por dois artigos, teve como objetivos: a) revisar a literatura acerca dos temas diabetes mellitus, neuropatia e pé diabético (Artigo 1); e b) descrever o perfil epidemiológico e os fatores associados ao diabetes mellitus e ao pé diabético entre usuários atendidos em um ambulatório de endocrinologia de um município do interior cearense (Artigo 2).
2 ARTIGOS
Esta dissertação está baseada na Resolução CCPG/002/06/UNICAMP, que regulamenta o formato alternativo de impressão das Dissertações de Mestrado, permitindo a inserção de artigos científicos de autoria do candidato. Por se tratar de estudo envolvendo seres humanos, o projeto de pesquisa deste trabalho foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), tendo sido aprovado sob protocolo CAAE nº: 05221918.0.0000.5418 e Parecer 3.140.226 (Anexo 2). Os artigos serão submetidos às Revistas Texto e Contexto Enfermagem e Cogitare Enfermagem.
2.1 Artigo
Título do Artigo: O Diabetes mellitus, a neuropatia diabética e o pé diabético: uma revisão
narrativa
Davi Helder de Vasconcelos Junior
Médico, aluno do Curso de Mestrado de Gestão e Saúde Coletiva, na Área de Gestão e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas.
Elaine Pereira da Silva Tagliaferro
Professor Doutor. Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Odontologia, Araraquara, SP, Brasil.
O DIABETES MELLITUS, A NEUROPATIA DIABÉTICA E O PÉ DIABÉTICO: UMA REVISÃO NARRATIVA1
RESUMO
OBJETIVO: Revisar a literatura acerca das complicações do diabetes mellitus (DM) advindas da neuropatia diabética (ND) e do pé diabético. MÉTODO: A pesquisa bibliográfica sobre os temas da revisão narrativa da literatura foi realizada em artigos publicados nas bases de dados dos portais das revistas, entre eles: Capes, BVS, PUBMED, que tratam da temática, e documentos oficiais referentes ao DM. RESULTADOS: Os resultados da revisão de literatura indicam o DM como um problema de saúde pública. É uma doença crônica que ainda se configura como uma epidemia mundial e um grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. A ND é uma das principais gravidades do DM. As lesões plantares dos diabéticos costumam ser o resultado de uma diversidade de alterações metabólicas, vasculares e neuropáticas, que agem de forma sinérgica, acometendo os pés dos pacientes. CONCLUSÃO: Esta revisão de literatura, ao trazer uma síntese do conhecimento e das pesquisas produzidas na última década, mostrou que o DM ainda é um grande desafio para os sistemas de saúde, que a neuropatia diabética é uma das principais complicações do DM e que as lesões plantares dos diabéticos resultam de algumas alterações sistêmicas e sinérgicas.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Tipo 2. Complicações do Diabetes. Pé diabético. Assistência ao Paciente.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To review the literature on the complications of diabetes mellitus (DM) resulting from diabetic neuropathy (DN) and diabetic foot. METHOD: The bibliographic research on the subjects of the narrative review of the literature was carried out in articles published in the databases of the magazines' portals, including: Capes, BVS, PUBMED, which deal with the theme, and official documents related to the DM. RESULTS: The results of the literature review indicate DM as a public health problem. It is a chronic disease that is still a global epidemic and a major challenge for health systems around the world. DN is one of the main severities of DM. The plantar lesions of diabetics are usually the result of a diversity of metabolic, vascular and neuropathic alterations, which act synergistically, affecting patients' feet. CONCLUSION: This literature review, by bringing a synthesis on the knowledge and research produced in the last decade, showed that DM is still a major challenge for health systems, that diabetic neuropathy is one of the main complications of DM, and that plantar injuries of diabetics result from some systemic and synergistic changes.
KEYWORDS: Diabetes mellitus. Type 2 Diabetes Mellitus. Complications of Diabetes. Diabetic foot. Patient Assistance.
O DIABETES MELLITUS, A NEUROPATIA DIABÉTICA E O PÉ DIABÉTICO: UMA REVISÃO NARRATIVA
INTRODUÇÃO
O Diabetes mellitus (DM) apresenta alta morbimortalidade e diminui significativamente a qualidade de vida dos indivíduos1, gerando consequências de cunho
econômico, social e psicológico2. É uma das causas principais de insuficiência renal, de
amputação de membros inferiores, cegueira e doenças cardiovasculares3. Por sua vez,
mudanças de hábitos de vida, incluindo a ingestão de dieta balanceada, a prática de atividade física e o uso de terapêutica medicamentosa ajudam a manutenção de um bom controle metabólico entre os portadores de DM1.
A doença está entre as dez principais causas de morte em todo o mundo e tem sido considerada uma das principais epidemias globais do século XXI4. É uma
enfermidade crônica muito comum, revelando-se um problema crescente de saúde pública5.
Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), estima-se que, em todo o mundo, o diabetes afeta 382 milhões de pessoas, e a previsão é que, até 2035, este número cresça para 592 milhões de pessoas. Tal crescimento acontece devido a uma variedade de fatores, em especial ao aumento e ao envelhecimento da população, ao ritmo acelerado da urbanização, como também aos índices maiores de obesidade e de sedentarismo. Tem sido relatado que cerca de 80% das pessoas com DM vivem em países em desenvolvimento6.
No Brasil, é estimado que cerca de 5% da população adulta possui DM, sendo 7% da população entre 30 e 69 anos e 18% acima de 65 anos7. Em 2030, estima-se que o
Brasil apresentará uma população de, aproximadamente, 11,3 milhões de diabéticos, e esse aumento acontecerá, especialmente, nas pessoas com faixas etárias mais avançadas. Metade da população afetada não terá conhecimento do diagnóstico8.
Ressalta-se que as principais complicações do DM são a neuropatia e o pé diabético. Assim, este estudo tem como objetivo revisar a literatura acerca das complicações do diabetes mellitus (DM) advindas da neuropatia diabética (ND) e do pé diabético.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura. A pesquisa bibliográfica sobre os temas da revisão da literatura foi realizada em artigos publicados nas bases de dados da
Capes, BVS, PUBMED, que tratam da temática, e documentos oficiais nacionais do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Diabetes referentes ao protocolo e à assistência direcionados ao DM, além de documentos da Organização Mundial da Saúde (OMS). Foram incluídos artigos publicados na última década, em português e inglês. Foram excluídas as publicações que apresentavam apenas o resumo ou que não possibilitavam o acesso para leitura completa e que não atendiam aos fatores de inclusão. Para esta revisão, foram usadas as seguintes palavras-chave: diabetes, complicações, assistência ao paciente.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram utilizadas publicações em língua portuguesa e inglesa, além de documentos oficiais do Ministério da Saúde do Brasil, da Organização Mundial da Saúde e da Sociedade Brasileira de Diabetes. Foram excluídos as publicações e os documentos oficiais que não condiziam com o objetivo desta produção.
Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que ainda se configura como um flagelo mundial e um grande problema mundial para os sistemas de saúde, sendo os países desenvolvidos ou não. A estimativa é de que, no mundo, são mais de 180 milhões de pessoas que possuem DM, e este total será, possivelmente, maior que o dobro no ano de 2030, de acordo com as estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS)9. No
Brasil, estima-se que cerca de 5% da população adulta brasileira possui DM, e essa porcentagem é de cerca de 7,6% entre indivíduos de 30 e 69 anos12 e de 18% entre os
que têm mais de 65 anos8. O Brasil terá uma população, possivelmente, de 11,3 milhões
de diabéticos até 2030, e tal crescimento acontecerá, especialmente, nas faixas etárias mais adiantadas. Adicionalmente, metade da população afetada não conhece o diagnóstico10.
Os fatores responsáveis pela incidência e pela prevalência do DM em todo o mundo incluem: o aumento e o envelhecimento da população, o ritmo acelerado da urbanização, como também os índices maiores de obesidade e de sedentarismo e os hábitos de vida pouco saudáveis com a alimentação9. Por sua vez, mudanças de hábitos
de vida, tais como o consumo de dieta balanceada, a prática de atividade física e o uso da terapêutica medicamentosa ajudam a manutenção de um bom controle metabólico1.
O DM apresenta alta morbimortalidade e diminui de maneira significativa a qualidade de vida dos indivíduos, uma vez que interfere em todas as suas dimensões da vida3. Constitui umas das principais causas de insuficiência renal a amputação de
membros inferiores, como também de cegueira e doenças cardiovasculares1. No Brasil, o
DM representa 5,2% das causas de mortes e afeta especialmente as populações vulneráveis, como idosos e pessoas de baixa renda e escolaridade11. Em 2010, o índice
de mortalidade por complicações agudas foi de 2,45 óbitos por 100 mil habitantes, sendo de 0,29 por 100 mil habitantes entre os menores de 40 anos de idade12.
Assim, pelo fato de o DM ser considerado uma das doenças crônicas que trazem maiores consequências para o sistema de saúde pública, devido ao seu alto grau de morbimortalidade decorrente de suas complicações crônicas macrovasculares, incluindo o infarto do miocárdio, o acidente vascular encefálico e a gangrena periférica, o DM passou a ser uma prioridade para a saúde pública no que diz respeito à sua prevenção e às suas complicações. Controlar tais complicações faz com que o DMse torne uma doença muito dispendiosa não somente para as pessoas afetadas e seus pares, como para o sistema de saúde3-13.
De fato, o DM foi responsável por 11% do gasto total mundial com a saúde de adultos, revelando um custo estimado em 612 milhões de dólares e provocando ainda 4,9 milhões de mortes no mundo em 20148. Os gastos das hospitalizações que são atribuídas
ao DM representam 9% do sistema de saúde brasileiro.
Dentre os tipos de diabetes existentes, como o Diabetes tipo 1, Diabetes Latente Autoimune do Adulto, Diabetes gestacional, Diabetes insipidus central, o Diabetes tipo 2 é o mais prevalente, ocorrendo em aproximadamente 90% das pessoas diabéticas no Brasil14. Quando o indivíduo tem a patologia do Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), o
pâncreas produz a insulina, mas é incapaz de utilizar toda a insulina secretada, fazendo com que os níveis de açúcares continuem altos no sangue, chamado de natureza hiperglicêmica crônica, mas também conhecido como resistência à insulina, e apresentem-se com variações no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas13.
A resistência à insulina provoca a disfunção endotelial e está associada à maximização de proteína quinase ativada por mitógenos (MAPK), a qual permeia a capacidade migratória das células endoteliais pró-trombóticas, que é o fator de risco para alojamento de placas ateromatosas15.
Estas placas implicam a liberação de substâncias necessárias para o ajuste da árvore sanguínea que, por sua vez, ajustam o tônus vascular, a agregação plaquetária, a
coagulação e a fibrinólise, que são provocados pela perda da biodisponibilidade do óxido nítrico (NO), que é um significativo vasodilatador. Todo este processo culmina para que o indivíduo tenha uma pressão arterial maximizada. E, quando todos estes fatores estão associados à resistência à insulina e aos ácidos graxos livres, tornam-se potencializadores da lipólise, reduzindo a sinalização para insulina e aumentando a produção hepática de glicose15.
Todo o processo acima descrito é de doenças crônicas, ou seja, hipertensão e diabetes que maximizam as doenças cardiovasculares. O crescente aumento destas patologias fez com que o Ministério da Saúde criasse, em 2002, o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus (HIPERDIA), para que houvesse um acompanhamento constante dos usuários portadores dessas patologias através de estratégias e ações16, por meio da Atenção Primária à Saúde desenvolvendo
ações de autocuidado direcionadas para essa população. O HIPERDIA representa uma ferramenta importante para melhorar a prática de atendimento aos usuários hipertensos e diabéticos, possibilitando o conhecimento da situação e o mapeamento dos riscos para potencializar a atenção a estas pessoas e diminuir os fatores condicionantes de complicações das doenças através de toda a equipe multiprofissional que compõe a Estratégia Saúde da Família.
Sabe-se que tanto a hipertensão quanto o DM são Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e, segundo a Organização Mundial de Saúde17, são atualmente a
maior causa de mortalidade do mundo. No Brasil, dados do Ministério da Saúde com base no Sistema de Informação de Mortalidade revelam que as DCNT foram responsáveis, em 2015, por 51,6% do total de óbitos na população de 30 a 69 anos no Brasil18.
Por isso, a importância do acompanhamento do diabético pela Estratégia Saúde da Família (ESF) através do HIPERDIA, pois é o momento em que os usuários são convidados a participarem de uma reunião, na Unidade de Saúde, e ouvirem palestras de educação em saúde sobre DNCT, como também são incentivados a praticarem exercícios físicos e a realizarem uma alimentação saudável. É nesta reunião entre os profissionais da ESF que os usuários realizam a aferição de pressão e do índice de glicose, como também é disponibilizada a dispensação dos medicamentos.
Neuropatia diabética
A Neuropatia diabética (ND) é uma das complicações crônicas do Diabetes Mellitus (DM). Ela integra um grupo de diversas manifestações clínicas ou subclínicas, que afetam
o sistema nervoso periférico (SNP). Pode se apresentar de diversas formas clínicas, mecanismos fisiopatológicos, instalação e evolução. A ND é determinada através da presença de sinais ou sintomas de disfunção neurológica depois da exclusão de outras causas19.
Dessa maneira, é necessário que sejam realizadas ações de avaliação precoce e de autocuidado, tais como realizar uma alimentação balanceada sob supervisão de uma equipe multiprofissional, ter cuidado com os pés, dentre outras, podendo assim diagnosticar antecipadamente as complicações e interferir de maneira a preservar a funcionalidade do paciente com DM15. O surgimento da insulina como tratamento do DM,
na década de 1930, trouxe progresso para a minimização da prevalência da ND uma vez que os pacientes com diabetes vieram a ter uma maior expectativa de vida19.
Entre os diversos estudos realizados, o de Fagerberg, em 1959, foi um dos que comprovaram a existência relacionada da ND com outras complicações microvasculares, como a nefropatia e a retinopatia diabéticas. Diante de um imensurável número de pessoas com DM, a predominância de ND vem seguindo este aumento e já aparece como a principal causa de neuropatia periférica em países desenvolvidos. O seu destaque acontece por ser a complicação microvascular mais predominante, sendo estimado que ao menos 50% dos pacientes diabéticos estejam propensos a desenvolver esta neuropatia em algum momento de sua evolução clínica20.
A polineuropatia simétrica distal é a forma clínica mais comum de ND e que normalmente não apresenta sintomas. Cerca de 50% dos pacientes revelam algum tipo de sintoma neuropático, mostrando-se na maior parte sintomas sensitivos. Cerca de 20% dos pacientes com ND apresentam dor neuropática, acarretando bastante diminuição da qualidade de vida e capacidade funcional. A ND é um dos fatores de risco considerável para úlceras, deformidades, amputações de membros inferiores e para o progresso de outras complicações microvasculares. Além disso, maximiza os índices de internações hospitalares e o índice de mortes por problemas cardiovasculares em pessoas diabéticas em consequência do acometimento autonômico. Em 2013, foi estimado que, nos Estados Unidos da América, houve um gasto anual referente à ND e às suas complicações de cerca U$10,9 bilhões, e esse gasto foi maior para os pacientes que apresentavam a forma dolorosa19.
Desde quando Leyden, em 1893, sugeriu a primeira classificação para ND, diversas outras formas de classificação vieram sendo sugeridas, e as mais acolhidas nos dias atuais são: a classificação que tem como base as apresentações clínicas publicadas
por Thomas (1997) e a classificação segundo o seu mecanismo fisiopatológico que foi sugerido por Dyck e Giannini (1996). Vale destacar que, embora se subdividam didaticamente em formas clínicas diferenciadas, essas apresentações podem encontrar-se concomitantemente em um mesmo paciente durante sua evolução15.
Existem diferentes padrões clínicos da ND, tais como: A) Polineuropatia simétrica distal, B) Radiculoplexopatias, C) Neuropatias focais compressivas, D) Neuropatia autonômica21.
Embora sejam subdivididas em formas clínicas distintas, é mister destacar que essas apresentações podem coexistir, durante sua evolução, em um mesmo paciente22.
❖ Formas Assimétricas ou Focal e Multifocal
• Mononeuropatias agudas: De acordo com pesquisa realizada por Vinik e Mehrabyan em 2004, esta lesão já se inicia na forma aguda podendo ser em um ou mais nervos, e estes sinais se apresentam concomitantemente aos sintomas sensitivos – tais como dor e parestesias – e aos sintomas motores no percurso do nervo. Os pacientes mais idosos apresentam maior prevalência, sendo a causa principal a obstrução vascular, por conseguinte, isquemia das fibras nervosas. Normalmente, apresenta-se com curso autolimitado, mas, clinicamente, com boa evolução, tendo uma recuperação aprazada em seis a oito semanas. De forma mais usual, os nervos mais afetados são os cranianos como o oculomotor, troclear e facial, mas também os nervos periféricos, tais como os ulnares e fibulares19.
• Mononeuropatias compressivas crônicas: Inicialmente, os sintomas não são bem definidos, contudo revela sintomas sensitivos, e, em suas formas mais graves, acomete a parte motora, em locais específicos de compressão como, por exemplo, o nervo mediano no punho, ulnar no cotovelo, fibular comum na cabeça da fíbula e nos nervos plantares lateral e medial na síndrome do túnel do tarso. A predominância em que ela se apresenta é até três vezes maior que na maioria da população. Sua patogênese advém de micro traumas, concomitantemente ao edema perineural, secundário às alterações metabólicas do Diabetes Mellitus, que acabam com a compressão do nervo. O seu curso normal é progressivo, mas pode evidenciar formas graves motoras, que podem necessitar de intervenções cirúrgicas19.
• Radiculoplexoneuropatias (RPNP): Estas são apresentadas de forma sensitivo-motoras assimétricas. As Radiculoplexoneuropatias iniciam de forma aguda, envolvendo segmentos proximais e distais. Sua evolução normalmente apresenta intensos sintomas
dolorosos e incapacitantes, mas pode se apresentar com sintomas autonômicos em até 50% dos casos. As Radiculoplexoneuropatias podem acometer, tanto isoladamente como em conjunto, os segmentos cervicobraquiais, torácicos, abdominais ou lombossacral24.
Sua fisiopatologia possa estar intimamente relacionada a mecanismos imunopáticos, uma vez que já foram demonstrados, em 2004 na pesquisa de Said, sinais de microvasculite e, por conseguinte, lesão isquêmica em biópsias de nervos periféricos dos membros inferiores19.
Apesar de o acometimento das fibras nervosas se apresentar com gravidade, o prognóstico normalmente é bom, sem necessidade de realização de terapêutica. Contudo, não está claro na literatura se o tratamento pode ser efetivo com imunomoduladores como corticosteroides, imunoglobulina humana por via venosa (IgIV) ou plasmaférese24.
❖ 3.2.2 Formas Simétricas ou Difusas
• Neurite insulínica: A descrição inicial de Neurite insulínica foi feita por Carvati, em 1933, depois de observados os pacientes com sintomas sensitivos distais em membros inferiores depois de iniciar a terapia insulínica. Porém, é desconhecido o seu mecanismo fisiopatológico, mas seu curso normalmente é benigno19.
• Neuropatia hipoglicêmica: A neuropatia hipoglicêmica é uma condição rara, que se encontra relacionada a estados hipoglicêmicos prolongados e de repetição, normalmente secundários a insulinomas (tumor pancreático produtor de insulina). Tem sua apresentação com o padrão sensitivo-motor, com predominância nos membros superiores, estando presente a atrofia, mas tem possibilidade de ser reversível depois do tratamento da condição hipoglicêmica19.
• Polineuropatia pós-cetoacidose: A polineuropatia pós-cetoacidose é largamente reconhecida devido às manifestações do sistema nervoso central, secundárias ao estado de cetoacidose, que é uma complicação aguda devido à descompensação glicêmica, que acontece normalmente em pacientes com diabetes mellitus tipo 1. No entanto, por ser raro, ainda não existe uma compreensão do acometimento do sistema nervoso periférico. Os estudos dessas condições revelam padrão de polineuropatia principalmente motora, apresentando rápida e espontânea reabilitação depois da reversão desta condição básica24.
• Neuropatia sensitiva dolorosa aguda: Esta neuropatia é designada também como neuropatia da caquexia do diabetes. É assim chamada por normalmente ter seu
desenvolvimento depois de perda ponderal importante, secundária ao descontrole glicêmico do diabetes mellitus. A evolução é monofásica iniciando com sintomas agudos nos membros inferiores, bastante dolorosos, de forma intensa e incapacitante. Existe uma especulação do desenvolvimento desta neuropatia ser devido ao descontrole glicêmico, e haver a participação de mudanças metabólicas em sua fisiopatologia, no entanto esses mecanismos ainda não foram completamente esclarecidos. A terapêutica tem como base o controle glicêmico, uma vez que tem se apresentado com bom prognóstico, tendo evolução da melhoria da dor e do ganho de peso depois da recuperação do estado euglicêmico19.
• Neuropatia associada à intolerância à glicose: Este tipo de neuropatia teve questionamentos durante longo período até que Lu e colaboradores, em 2013, revelaram, através de um grande estudo com um número grande de pessoas, que a intolerância à glicose é um fator de risco independente para o desenvolvimento de neuropatia periférica. Sua manifestação é realizada através de sintomas prevalentemente sensitivos e autonômicos, sendo as fibras finas as mais acometidas. É associada aos mesmos mecanismos fisiopatológicos da polineuropatia simétrica distal, propondo que esta seja a forma prematura desta apresentação clínica com o diabetes mellitus já estabelecido19.
• Neuropatia autonômica (NA): Trata-se de uma neuropatia que afeta o sistema nervoso autonômico, através do envolvimento das fibras finas amielínicas (fibras C) do sistema nervoso periférico, decorrente de modificações metabólicas da hiperglicemia crônica19.
Em 2004, pesquisas realizadas por Low e colaboradores afirmam que são raras as ocasiões em que a neuropatia autonômica do diabetes mellitus e do pré-diabetes tem sua apresentação de maneira isolada. Quase sempre seu desenvolvimento acontece concomitantemente com outras apresentações da ND, mais regularmente com a polineuropatia simétrica distal, presumindo-se fazer parte de um mesmo espectro do acometimento crônico do diabetes mellitus. Tem sua apresentação normalmente assintomática e subdiagnosticada. Considera-se que possivelmente a metade dos indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 e 70% dos com diabetes mellitus tipo 2 revelem algum envolvimento autonômico, ainda que somente 14% mostrem formas menos graves da doença19.
A neuropatia autonômica pode acometer os sistemas cardiovascular, gastrointestinal, urogenital, a função sudomotora e a motilidade pupilar19. A disfunção
autonômica cardiovascular já foi largamente reconhecida como fator de risco independente para mortalidade secundária à doença cardiovascular, maximizando o risco de complicações e mortalidade pós-cirúrgicas, tendo como indicativos fundamentais a hipotensão ortostática, arritmias, isquemia miocárdica silenciosa, labilidade pressórica e intolerância ao exercício25.
Podem ser acometidas, na neuropatia autonômica diabética, as funções sensitivas, motoras e secretórias do sistema gastrointestinal, possibilitando a produção de sintomas, tais como náusea, saciedade precoce, vômitos, alternância entre diarreia e constipação e, tendo a hipotensão e síncope pós-prandial em casos mais graves26.
A disfunção erétil possivelmente seja a exteriorização inicial da doença dentre as alterações autonômicas da ND, apesar de existirem outros mecanismos patogênicos que podem estar associados, como aterosclerose da artéria pudenda interna. Diante do exposto, pode gerar grande impacto psicossocial, implicando a diminuição da qualidade de vida27.
A cistopatia diabética declina com as complicações urinárias, devido às modificações na musculatura lisa do detrusor e disfunção urotelial, secundárias ao acometimento autonômico do sistema urogenital. Dentre os sintomas prevalentes, estão a disúria, a polaciúria, a noctúria, a urgência urinária e o esvaziamento vesical incompleto. A soma destes fatores à imunossupressão, relacionada ao diabetes mellitus, maximiza a predominância de infecção urinária repetidamente, colaborando para o progresso da insuficiência renal nesses pacientes28.
A disfunção sudomotora da neuropatia autonômica diabética tem como efeitos mudanças tróficas das extremidades, associando-se inclusive à artropatia de Charcot, úlceras e amputações de membros inferiores. Tendo como sintomatologia, normalmente, modificações da cor e temperatura distal dos membros inferiores, adicionadas à queda de pelos, intolerância ao calor, ressecamento da pele, diminuição da sudorese e mal perfurante plantar29.
• Polineuropatia simétrica distal (PSD): A polineuropatia simétrica distal é a forma clínica mais habitual da ND com predomínio na metade dos pacientes diabéticos tipo 1 e 2. Sua presença já é encontrada em 20% dos doentes desde a confirmação diagnóstica de diabetes mellitus. Na maior parte dos casos, ela permanece subclínica, pois só se torna sintomática em menos de 50% dos doentes com polineuropatia simétrica distal19.
É preciso ressaltar que o seu desenvolvimento lento, progressivo e simétrico, revela inicialmente sintomas sensitivos e autonômicos com envolvimento especialmente nas fibras finas, bem como avança com acometimento de fibras largas sensitivas e em seus estágios mais graves, nas fibras motoras. Sua forma clássica tem distribuição distal nos membros inferiores com progressão comprimento-dependente, avançando para os membros superiores, região central do abdômen e vértice. Este padrão tornou-se conhecido como “meias, luvas e avental”19.
A polineuropatia simétrica distal tem a possibilidade de vincular-se a outras formas de neuropatias diabéticas, especialmente as mononeuropatias crônicas compressivas como a síndrome do Túnel do Carpo, contudo pode associar-se, em alguns casos, a neuropatias inflamatórias, como a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica. Embora ainda não exista uma relação clara de casualidade entre ambas as condições, o acometimento crônico do nervo periférico pelo diabetes mellitus possibilita a ser um fator de risco para seu desenvolvimento19.
Sobre a patogênese da polineuropatia simétrica distal, ela se associa a diversos fatores através das vias metabólicas, vasculares, inflamatórias e neurodegenerativas. A hiperglicemia crônica exerce papel importante e é caracterizada como o principal fator que desencadeia as vias patogênicas da polineuropatia simétrica distal19.
A penetração da glicose, em altos níveis nos nervos periféricos, faz com que sejam geradas diversas condutas metabólicas patológicas. Através da via do poliol, a glicose se converte em sorbitol, através da ação da enzima aldose redutase. Ao acumular o sorbitol e a frutose intracelular, é provocada uma redução do transporte ativo de diversos metabólitos, entre eles o mio-inositol. Ao realizar este procedimento, acontece uma alteração dos mecanismos regulatórios intracelulares, diminuindo a atividade da bomba de sódio e potássio (Na/K), por conseguinte acontece o acúmulo de sódio intracelular. Devido a este processo, acontece o aumento da osmolaridade intracelular, provocando as variações do potencial de repouso da membrana, gerando estresse oxidativo. Esses desequilíbrios minimizam a aceleração de condução nervosa e geram as modificações preliminares e reversíveis modificações estruturais nos nodos de Ranvier19.
Um outro mecanismo metabólico patológico, devido à hiperglicemia crônica, resulta na formação de produtos finais de glicosilação avançada, que são conquistados pela reação não enzimática de grupos de aminoácidos e de produtos da diminuição da glicose. Os produtos finais de glicosilação avançada agem modificando a função intracelular de diversas proteínas, transformando componentes extracelulares como laminina e
fibronectina, que são imprescindíveis para a regeneração axonal e, por fim, promovem a ligação imutável em receptores de macrófagos e das células endoteliais. Estas modificações transformam-se em estresse oxidativo, secreção de citocinas e decomposição da matriz extracelular, resultando em apoptose celular19.
Outrossim, os altos índices de glicose provocam ativação da proteína C quinase em demasia, viabilizando a produção de óxido nítrico, possibilitando a lesão isquêmica do nervo periférico25. Devido ao alto índice de associação de diabetes mellitus e dislipidemia,
foi observada a participação da grande quantidade de lipídeos como cofator na patogênese da ND, tendo sido comprovada in vitro a lesão direta de ácidos graxos livres na célula de Schwann. Ademais, os efeitos sistêmicos da dislipidemia oportunizam a maximização de substâncias pró-inflamatórias e do estresse oxidativo. Somado a todas essas vias metabólicas, é adicionada a ativação da via da hexosamina, que, motivada pela hiperglicemia, tem como consequências as modificações na expressão de alguns genes e no funcionamento de proteínas intracelular31.
O estresse oxidativo provoca a maximização da formação de radicais livres, tanto pela via do poliol, quanto pelos produtos finais de glicosilação avançada e da proteína C quinase. Este processo ocasiona disfunção mitocondrial, que, quando criticamente afetada, acentua a cascata de apoptose celular25.
No que diz respeito à via vascular, refere-se que tem sido proposta, como mecanismo patogênico, a disfunção microvascular generalizada do nervo, como base na demonstração de diminuição do fluxo sanguíneo, acréscimo da resistência vascular e redução da tensão de oxigênio. Têm sido observadas diversas anormalidades microvasculares endoneurais, incluindo o espessamento e duplicação da membrana basal, edema e proliferação endotelial e muscular lisa intimal, bem como a presença de trombo plaquetário oclusivo32.
É possível mencionar um mecanismo que provavelmente esteja envolvido na fisiopatologia da ND, que é a perda do neurotrofismo celular. No diabetes mellitus, a queda quanti e qualitativa da insulina provoca similar diminuição parcial da atividade do fator de crescimento insulina-like I e do fator de crescimento neuronal, resultando na redução da produção de proteínas imprescindíveis para a formação dos neurofilamentos e manutenção do transporte axonal, essenciais para seu crescimento e sua regeneração. Assim, é permitido que aconteça a degeneração axonal e apoptose do corpo neuronal, possibilitando gradual instalação da neuropatia32.
Existem grandes evidências que indicam um mecanismo imunopático no progresso da ND. Foi comprovado o aparecimento de agentes pró-inflamatórios em pessoas diabéticas que evidenciavam neuropatia, possibilitando o recrutamento de células inflamatórias, produção de citocinas e diminuição do fluxo sanguíneo25. Esses
mecanismos maximizam a hipóxia e isquemia do nervo periférico, tornando mais difícil a sua regeneração32.
Ao ser analisada através da microscopia eletrônica, na região subaxolemal, neurofilamentos mal orientados refletiram a lentificação do transporte axonal. Em seguida, esses neurofilamentos são sequestrados pelas células de Schwann, que, adicionadas à redução da capacidade de produção de proteínas do citoesqueleto, diminuem o volume axonoplasmático, culminando de forma incisiva na atrofia axonal, cujo resultado é degeneração walleriana. Dessa maneira, o paradigma de acometimento é análogo com a degeneração axonal distal retrógrada (dying-back), que atinge especialmente as fibras mais longas. Este fato determina o padrão clínico comprimento-dependente19.
Todos esses fatores provocam modificação histopatológica mais marcante da ND que é a perda de fibras nervosas de forma multifocal, somada à degeneração axonal em atividade e dependendo do nível de sua cronicidade, grau de regeneração, pode ser caracterizada pela presença de “sproutings” (brotamentos de fibras nervosas). Outrossim, são observados vasos sanguíneos obliterados, com concentração basal endotelial e neoangiogênese, identificando a participação do componente isquêmico. É possível também observar desmielinização segmentar e remielinização, revelando o padrão de agressão neurofisiológico misto (axonal e desmielinizante) desta condição25
Diversos são os aspectos que podem ser classificados como de risco associados ao desenvolvimento e à progressão da polineuropatia simétrica distal, dentre eles são evidenciados: idade avançada, gênero masculino, negros não hispânicos, maior duração do diabetes mellitus, hemoglobina glicosilada maior que 7%, insulinoterapia e história de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e albuminúria32.
Pé diabético
Sabe-se que o paciente diabético se expõe ao risco de desenvolver várias complicações em diversos sistemas. As lesões plantares dos diabéticos costumam ser o resultado de uma diversidade de alterações metabólicas, vasculares e neuropáticas, que agem de forma sinérgica, acometendo os pés dos pacientes33.
O progresso de complicações por lesões crônicas nos vasos sanguíneos está relacionado ao diabetes mellitus. Elas podem ser macroangiopáticas e/ou microangiopáticas e lesionar em especial os rins, retina, artérias, cérebro e nervos periféricos. As complicações, quando chegam ao estágio de cronicidade, são diretamente condicionadas à duração do diabetes, à presença de hipertensão arterial, ao mau controle glicêmico, ao tabagismo, entre outros fatores34.
Concomitantemente, o DM pode instalar-se num quadro de insuficiência vascular periférica, comprometendo a irrigação especialmente de membros inferiores, tendo como consequências as neuropatias em graus progressivos que, se não forem tratadas precocemente, possivelmente resultam em úlceras plantares que são passíveis, por sua vez, de complicações graves, tais como amputação do membro, redução da capacidade funcional e até evolução de quadro séptico35.
As alterações contribuem para uma sequência de eventos, que compreendem uma maior propensão a desenvolver lesões de pele, e a dificuldade da cicatrização destas lesões expõe o paciente ao risco de infecções, por vezes, graves e extensas. Os esforços precisam ser direcionados para que o diagnóstico precoce da infecção da úlcera diabética seja realizado, uma vez que a infecção determina uma maximização de até 56 vezes o risco de hospitalização e em até 155 vezes o risco de amputação. Para o sistema de saúde, o tratamento hospitalar do pé diabético costuma ser de alto custo, além dos prejuízos para os pacientes, que, mesmo depois de receber alta hospitalar, necessitam de cuidados cotidianos e de outras internações para tratar o mesmo problema36.
Sobre o pé diabético, é a forma usada para designar as várias modificações e complicações que acontecem nos pés e nos membros inferiores dos portadores de diabetes mellitus. No entanto, este conceito tem como característica o aparecimento de uma das seguintes modificações: neurológicas, ortopédicas, vasculares e infecciosas, que podem acontecer no pé do paciente diabético. É considerada uma das mais devastadoras complicações, pois é diretamente responsável por 50% a 70% das amputações não traumáticas, bem como representa 50% das internações hospitalares. O termo “síndrome do pé diabético” envolve uma variedade de condições patológicas, incluindo a neuropatia, doença arterial periférica, neuroartropatia de Charcot, ulceração do pé, osteomielite e a amputação37.
Um dos mais graves problemas de saúde, quando se fala em paciente diabético no âmbito de assistência à saúde, é o desenvolvimento de úlceras na extremidade inferior, que normalmente são precursoras da amputação de membros, uma vez que, em
pacientes diabéticos, o índice de ocorrer é 40 vezes maior38. De acordo com uma
pesquisa realizada em 2015 pelo International Working Group on the Diabetic Foot, a cada minuto, em todo o mundo, ocorrem duas amputações devido ao diabetes mellitus. Este fato mostra o aspecto mutilador como um problema de saúde importante pelo impacto socioeconômico global.
Ao abordar o membro inferior do paciente diabético, é necessário que medidas de precauções sejam tomadas focando em cuidados gerais básicos, tais como: monitoramento da glicemia, hipertensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo, atividade física, alimentação. Estes fatores são imprescindíveis para que o indivíduo tenha uma melhor qualidade de vida e um aumento da sua sobrevida. Consoante a estes fatores, também devem ser observadas a idade do paciente, o tipo e tempo de diagnóstico, o controle inadequado da glicemia, o tabagismo, o alcoolismo, a obesidade, a hipertensão e a omissão de bons hábitos higiênicos no cuidado com os pés, pois estes se tornam importantes fatores de risco para o agravo das patologias nos membros inferiores39.
Duas teorias podem esclarecer o desencadeamento da neuropatia no diabético. A teoria vascular considera que a microangiopatia da vasa nervorum leva à isquemia que, por sua vez, leva à lesão do nervo. Outra teoria é a que compreende a bioquímica, desde que o crescimento de substâncias tóxicas, como sorbitol e a frutose, e a depleção do mionisitol provocassem lesão no nervo (células de Schwann). As implicações dessas modificações vasculares e bioquímicas para os pés do paciente diabéticos revelam as características nos tipos de neuropatia: neuropatia sensitivo-motora e a neuropatia autonômica33.
As modificações neuropáticas, em geral, inicialmente afetam os pés e, em seguida, evoluem em direção à perna. O componente sensitivo acometido provoca prejuízo gradual da sensibilidade à dor, como também da percepção da pressão plantar, temperatura e propriocepção. No que diz respeito ao comprometimento motor, é fator contributivo para atrofia e fraqueza dos pequenos músculos dorsais, propiciando desequilíbrio nos tendões flexores e extensores, mas também deformidades e modificações no modo de caminhar37.
Sobre o acometimento do componente autonômico, ele é minimizado ou eliminado através do suor nos pés, que os deixa secos e predispostos a rachaduras e fissuras33.
É durante a anamnese e no exame físico que o profissional de saúde tem a possibilidade de observar como o paciente portador do pé diabético vive e estes sinais e sintomas podem ser divididos em três aspectos: sensoriais, motores e autonômicos. Os sintomas sensoriais incluem a queimação, as pontadas, as agulhadas, os formigamentos,
a dormência, a dor que se modifica de leve a forte intensidade (quase sempre à noite), a sensação de frio e as cãibras. Durante um longo tempo, estes sintomas podem passar despercebidos. Assim, os profissionais da saúde precisam atentar-se sobre a possibilidade de o paciente negar a dor, pois este fato pode simbolizar a perda gradual da sensibilidade dolorosa40.
Os sinais de comprometimento motor incluem a degeneração da musculatura específica do pé e deformidades como os dedos em martelo, dedos em garra, hálux valgo, pé cavo, proeminências ósseas, calosidades (em áreas de pressões anômalas) e úlcera plantar (mal perfurante plantar)37.
É imprescindível que seja realizada a avaliação da limitação da mobilidade articular, pois ela se constitui no maior fator de alta pressão plantar e possibilita o desencadeamento de ulceração em pés predispostos à neuropatia, e quando a insensibilidade periférica e a microangiopatia estiverem associadas, tornam-se fatores predisponentes à ulceração33.
Os sintomas autonômicos incluem o ressecamento da pele e fissuras, hiperemia, hipertermia, edema (vasodilatação com maximização da abertura de comunicações arteriovenosas) e alterações ungueais (minimização de crescimento, onicólise e onicogrifose)37.
Dentre os problemas que o diabético enfrenta, há o desabamento do arco plantar, como também edema e hiperemia. Chamado de “Pé de Charcot” (neuro-osteoartropatia), é uma patologia clínica direcionada à polineuropatia periférica do diabético que tem como consequência uma provável combinação de fatores mecânicos e vasculares secundários à ND39.
Esta patologia clínica é subdividida em duas formas: aguda e crônica. O pé de Charcot Agudo tem como características o aparecimento dos sinais cardinais da inflamação (edema, hiperemia, hipertermia e dor) sem infecção, no entanto é imprescindível que seja realizado esse diagnóstico diferencial, uma vez que o paciente pode não sentir dor se houver concomitantemente à minimização da sensibilidade devido à neuropatia sensitiva. O Pé de Charcot Crônico revela a etapa desenvolvida do problema, que mostra deformidades osteoarticulares, especialmente na região medial do pé, com desenvolvimento de calos e úlceras plantares33.
CONCLUSÃO
Esta revisão de literatura, ao trazer uma síntese do conhecimento e das pesquisas produzidas no que diz respeito ao do Diabetes Mellitus (DM), à neuropatia e ao pé diabético, mostrou que a doença ainda se configura como uma epidemia mundial e um grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. A Neuropatia Diabética é uma das principais complicações do DM, sendo determinada através da presença de sinais ou sintomas de disfunção neurológica depois da exclusão de outras causas. As lesões plantares dos diabéticos costumam ser o resultado de uma diversidade de alterações metabólicas, vasculares e neuropáticas, que agem de forma sinérgica, acometendo os pés dos pacientes.
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