Tuberculose21OutLP

(1)

Luísa Pereira

Unidade de Pneumologia Pediátrica, Hospital de

Santa Maria

Tuberculose na criança e adolescente

• Mycobacterium tuberculosis

• Robert Koch (1882)

• Bacilo de Calmette Guérin (1913)

• Estreptomicina (1944)

Emergência Mundial pela OMS (1993) - VIH/SIDA

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

INTRODUÇÃO

2

Pereira, L.(2004) Tuberculosis: Role of Etiologic Diagnosis and Tuberculin Skin Test. Pediatric Pulmonology supplement 26:240-242 Datta M., Swaminathan S.(2001) Global Aspects of Tuberculosis in Children. Paediatric Respiratory Reviews 2:91-96 Marais B.(2008) Tuberculosis in Children. Pediatric Pulmonology 43:322-329 Forfar and Arneil´s. Textbook of Paediatrics 1992. edited by AGM Campbell, neil Mcintosh, 4th edition, Churchill Livingstone Pina, J. A Tuberculose na viragem do milénio, Lidel 2000, pp.9-18, 37-88, 95-120.

(2)

World Health Organization. Global Tuberculosis Control, a short update to the 2009 report- http://www.who.int /tb/publications/glo bal_report/2009/upd ate/tbu_9.pdf acedido a 18 de Janeiro de 2010 World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2009, Epidemiology, strategy and financing - http://www.who.int /tb/publications/glo bal_report/2009/pdf /full_report.pdf acedido a 30 de Setembro de 2009 www.portugal.gov.pt , acedido a 17 de Maio de 2009 Pimentel, S., Teixeira, L., Varandas, L., Pimpão, A. (2007) Prevalência de Tuberculose em crianças de risco Residentes na Ameixoeira, Lisboa. Acta Pediátrica Portuguesa 109-113

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

INTRODUÇÃO

3 A nível Mundial verifica-se um aumento do número absoluto de casos de

Tuberculose (TB).

A população Mundial está a aumentar.

A Tuberculose está a diminuir muito lentamente a nível global

2009

9.4milhões de novos casos

2000

8.3milhões de novos casos

1999

6.6milhões de novos casos

PORTUGAL:

1990

Taxa de Prevalência: 57/100.000

2004

Taxa de Prevalência: 35/100.000

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

INTRODUÇÃO

4 Tuberculose Pediátrica (crianças com menos de 15 anos, OMS)

• Acontecimento sentinela

• Reflecte a efectividade das medidas de controlo da doença e infecção

• Reservatório da doença – reactivação futura

Características Clínicas:

• Envolvimento multisistémico

• Diagnóstico difícil

• Risco de Infecção variável – contacto familiar

Pereira, L.(2004) Tuberculosis: Role of etiologic diagnosis and tuberculin skin test. Pediatric Pulmonology supplement 26:240-242 Datta M., Swaminathan S.(2001) Global aspects of tuberculosis in children. Paediatric Respiratory Reviews 2:91-96 Marais B.(2008) Tuberculosis in children. Pediatric Pulmonology 43:322-329 Pimentel, S., Teixeira, L., Varandas, L., Pimpão, A. (2007) Prevalência de tuberculose em crianças de risco residentes na Ameixoeira, Lisboa. Acta Pediátrica Portuguesa 109-113 Nelson, L.J., Wells, C.D. (2004) Global epidemiology of childhood Tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 8(5):636-647

A prevalência da TB pediátrica varia significativamente.

(3)

Marais B.(2008) Tuberculosis in children. Pediatric Pulmonology 43:322-329 www.portugal.gov.pt , acedido a 17 de Maio de 2009 Newton, S., Brent, A., Andreson, S., Whittaker, E., Kampmann, B. (2008) Paediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis 8:498-510 Rekha, B., Swaminathan, S. (2007) Childhood Tuberculosis. Global epidemiology and the impact of VIH. Paediatric Respiratory Reviews 8:99-106 www.presidencia.pt, acedido a 17 de Maio de 2009

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

INTRODUÇÃO

5 Tuberculose Pediátrica

• Países desfavorecidos

• Prevalência de infecção por VIH elevada

• Condições de pobreza

PORTUGAL:

Factor de risco em crescimento: IMIGRAÇÃO

F

a

c

t

o

r

e

s

d

e

R

i

s

c

o

www.tuberculosistex tbook.com, acedido a 30 de Setembro de 2009 World Health Organization. World Health Statistics 2008 – http://www.who.int /whosis/whostat/20 08/en/index.html, acedido a 30 de Setembro de 2009 Global Tuberculosis control 2010 – WHO report – acedido em Abril de 2011

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

6 TUBERCULOSE NO MUNDO

• 7ª causa de morte no Mundo

Ásia 55% África 30% Europa 5% América 3%

Índia China África do Sul Nigéria Indonésia

MAIOR

NÚMERO

DE CASOS

ABSOLUTOS

(4)

World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2009, Epidemiology, strategy and financing - http://www.who.int /tb/publications/glo bal_report/2009/pdf /full_report.pdf acedido a 30 de Setembro de 2009 Lonnroth, K., Jaramillo, E., Williams, B.G., Dye, C., Raviglione, M. (2009) Drivers of tuberculosis epidemics: The role of risk factors and social determinants. Social Science & Medicine 68:2240-2246

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

7 TUBERCULOSE NO MUNDO

• Europa de Leste e países da antiga União Soviética

- Queda económica

- Falência nos serviços de saúde

- Más condições habitacionais

- Alcoolismo

- Massiva libertação de prisioneiros em más condições de saúde

O número de casos per capita está a diminuir

<1% por ano

Alguns países e regiões não seguem tão fielmente esta tendência decrescente

World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2009, Epidemiology, strategy and financing - http://www.who.int /tb/publications/glo bal_report/2009/pdf /full_report.pdf acedido a 30 de Setembro de 2009 www.tuberculosistex tbook.com, acedido a 30 de Setembro de 2009 Cobett, E.L., Watt, C.J., Walker, N., Maher, D., Williams, B.G., Raviglione, M.C., Dye, C. (2003) The growing burden of tuberculosis, global trends and interactions with the VIH epidemic. Arch Intern Med 163:1009-21 Dye, C. (2006) Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 367:938-40

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

8 TUBERCULOSE NO MUNDO

Alguns países e regiões não seguem tão fielmente esta tendência decrescente

VIH – Tuberculose - Uma combinação letal

•Aumento do risco de reactivação

•Aumento do risco de progressão para

doença

• Continente Africano

Em 2007, dos 15 países com maiores

taxas de incidência de TB, 14 são do

continente Africano

(5)

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

9 TUBERCULOSE PEDIÁTRICA NO MUNDO

1995

2000

2009

sexo masculino

7730

26179

28134

sexo feminino

7491

18413

19501

0 5000

10000

15000

20000

25000

30000

N

º

d

e

n

o

vo

s

ca

so

s

b

ac

ili

fe

ro

s

TB pediátrica a nível Mundial entre 1995 e 2009

• Reflecte a prevalência da doença no adulto,

• Quantidade de transmissões recentes na comunidade,

• Efeitos das medidas de controlo da TB no Mundo.

Global Tuberculosis control 2010 – WHO report – acedido em Abril de 2011 Datta M., Swaminathan S.(2001) Global aspects of tuberculosis in children. Paediatric Respiratory Reviews 2:91-96 Nelson, L.J., Wells, C.D. (2004) Global epidemiology of childhood Tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 8(5):636-647 www.tuberculosistex tbook.com, acedido a 30 de Setembro de 2009 Rekha, B., Swaminathan, S. (2007) Childhood Tuberculosis. Global epidemiology and the impact of VIH. Paediatric Respiratory Reviews 8:99-106

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

10 TUBERCULOSE PEDIÁTRICA NO MUNDO

Epidemiologia muito variável

•Em 2007, foram estimadas cerca de 3,1 milhões de crianças infectadas com

TB

• Corresponde no geral a 10-20% da TB

• Países industrializados:2-7%

• Países de médios e baixos recursos:15-40%

• OMS – contabilização de casos bacilíferos apenas – valor de TB pediátrica

subestimado.

(6)

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

11 TUBERCULOSE EM PORTUGAL

Dados obtidos na DGS entre Novembro

e Dezembro de 2009: Através do Sistema de Vigilância da Tuberculose Dados actualizados em Março e Abril de 2011

(2000-2010)

11 • Nestes 11 anos foram diagnosticados 39 957 casos de TB (novos casos (36793),

retratamentos, recidivas após interrupção ou insucesso de tratamento).

• 67.7% correspondiam a indivíduos do sexo masculino

• 97% dos casos ocorreram entre os 15-54 anos de idade

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

12 TUBERCULOSE EM PORTUGAL

(2000-2010)

12

(7)

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

13 TUBERCULOSE PEDIÁTRICA EM PORTUGAL

(2000-2010)

13 • Nestes 11 anos foram diagnosticados 949 casos de TB pediátrica (novos casos (933),

retratamentos, recidivas após interrupção ou insucesso de tratamento).

• 2.37% da TB em Geral.

• Predomínio do sexo masculino.

• 62.9% dos casos ocorreram entre os 5-14 anos de idade.

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

14 TUBERCULOSE EM PORTUGAL

14 2000

2002

2004

2006

2008

2010

nº de total de casos

114

109

75

91

59

49 novos casos

111

108

74

91

58

48

0

20

40

60

80

100

120 N

º

d

e

c

as

o

s

d

e

T

b

p

e

d

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tri

ca

(8)

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

15

Dados obtidos na DGS entre Novembro e Dezembro de 2009: Através do Sistema de Vigilância da Tuberculose Dados actualizados em Março e Abril de 2011

15 TUBERCULOSE PEDIÁTRICA EM PORTUGAL

(2000-2010)

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Nº total de casos de TB

4509

4504

3837

3427

2916

2559

nº de total de casos de TB

pediátrica

114

109

75

91

59

49

0

500 1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

n

º

d

e

ca

so

s

Comparação da TB e da TB pediátrica

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

16 TUBERCULOSE PEDIÁTRICA EM PORTUGAL

(2000-2008)

16 FACTORES DE RISCO

• Em 2000, dos 113 casos de TB pediátrica, 92,92% tinham nacionalidade portuguesa.

(Angolana – 3,54%)

• Em 2010, dos casos de TB pediátrica, 83.67% tinham nacionalidade portuguesa.

(distribuindo-se os restantes pela Guiné Bissáu, roménia, Moçambique, Brasil e Angola)

• Dos 949 casos de TB pediátrica diagnosticados durante os11 anos, 0.06% casos estavam

associados a infecção por VIH/SIDA.

(9)

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE PEDIÁTRICA

NO MUNDO, EUROPA E PORTUGAL

17 • Em Portugal;

• TB e a TB pediátrica estão a diminuir.

• Porto, Lisboa e Setúbal são os maiores responsáveis pela TB e TB pediátrica.

• Relação com a co-infecção por VIH.

• Importância da imigração.

Tuberculose - clínica



A infecção ocorre habitualmente por inalação de gotículas infectadas,

aerossolizadas pela tosse de um doente bacilífero, em regra um adulto

próximo, nomeadamente do mesmo agregado familiar.



A infecção ocorre em cerca de 30% dos indivíduos expostos.



As formas não pulmonares da doença são geralmente não infecciosas.

Pela natureza paucibacilar da doença na infância e por tosse pouco

(10)

Tuberculose - clínica



_{Infecção primária: Inicia-se por um processo pneumónico}

localizado, com multiplicação de bactérias, drenagem para gânglios

linfáticos regionais e posterior disseminação linfo-hematogénea.



A evolução é variável, com quiescência do complexo na maioria dos

casos onde o BK pode persistir viável.



_{A progressão para doença tuberculosa é mais frequente nos 2 anos}

seguintes à infecção, dependendo principalmente de factores ligados

ao hospedeiro (idade jovem, estado nutricional, vacinação e estado

imunitário).



Pode progredir mais tarde, em momentos de baixa das defesas

imunitárias.

Estadios de Tuberculose



_Exposição



_{Tuberculose infecção}

(11)

Exposição a Tuberculose



_{Contacto próximo com doente bacílifero:}

familiar, professora...



_{Sem evidência de infecção - Prova}

tuberculínica / IGRA neg.



_{Não doentes}

Tuberculose infecção



_{Evidência de infecção - Prova tuberculínica /}

IGRA positivos



_{Sem doença: sem alterações clínicas,}

radiografia de tórax sem alterações



_{Não são contagiosos}

(12)

Tuberculose infecção -

risco de desenvolver

doença



_{> risco nos primeiros 2 anos após infecção}



_{risco depende de estado imunitário, tamanho do inócuo e idade}



_{43% se idade inferior a 12 meses}



24% de 1-4 anos



16% nos adolescentes



5-10% nos adultos

Tuberculose – clínica



_{A tuberculose pulmonar é a apresentação mais frequente em}

idade pediátrica.



_{A tuberculose primária é, nesta idade, mais frequente que a}

tuberculose de reactivação.



_{Metade dos casos são assintomáticos (só com alterações}

(13)

Tuberculose – clínica



_{Predominam quadros clínicos insidiosos e persistentes (excepção}

grupos de alto risco / baixa imunidade).



_{Perda de peso ou má progressão ponderal.}



_{Cansaço, astenia.}



_{Febre, sudação nocturna.}



_{Tosse persistente.}

Tuberculose – clínica: tb pulmonar



_{A forma mais comum em pediatria é a “tuberculose}

endobrônquica” – adenomegalias intratorácicas.



_{Cadeias mais afectadas: subcarinal, hilar, mediastínica anterior,}

pré-carinal e paratraqueal direita.



_{A clínica deve-se à compressão das estruturas adjacentes, e}

eventual fistulização e formação de granulomas:



Obstrução parcial com estridor, roncos ou sibilos – insuflação

localizada;

(14)

Tuberculose – clínica: tb pulmonar



_{A forma endobrônquica é característica das idades mais jovens}

(< 5 anos).



_{Pode apresentar-se como pieira persistente sem resposta à}

terapêutica.

Tuberculose Clínica

Tuberculose endobrônquica



Rx tórax: gânglios mediastínicos, hiperinsuflação ou

(15)

Tuberculose – clínica: tb pulmonar



_{O quadro pode progredir originando:}



Pneumonia tuberculosa



Derrame pleural



Tuberculose cavitada



_{Mais frequentemente estes quadros surgem em situações de}

reactivação e em crianças mais velhas ou adolescentes.



_{A expectoração hemoptoica / hemoptises associam-se à}

cavitação.

Tuberculose – clínica: linfadenite



_{É a forma extrapulmonar mais comum (porque a tb infantil}

sendo primária começa por uma multiplicação ganglionar).



_{São mais frequentemente envolvidos gânglios das cadeias}

cervicais, da cabeça e axilas (podem múltiplos).



_{São adenopatias de longa duração, consistência firme, com}

fixação aos planos adjacentes e indolores.

(16)

Tuberculose - clínica



_{Tuberculose abdominal: mais freq. enterite (deglutição de}

secreções infectadas) ou peritonite (diabetes ou diálise

peritoneal).



_{Quadros arrastados e graves com sintomas sistémicos marcados}

e alterações do trânsito intestinal.



_{Distensão abdominal, ascite, hepatoesplenomegalia, adenopatias.}

Tuberculose - clínica



_{Tuberculose osteoarticular: freq. associada a outras formas de}

tuberculose.



_{Quadro insidioso com dor, edema e impotência funcional}

localizados.



_{Espondilite ou mal de Pott é a mais frequente, afecta}

predominantemente a coluna tóraco-lombar. Determina

deformação graves da coluna em cifose por colapso da porção

anterior dos corpos vertebrais que podem implicar compressão

medular.



_{Artrite envolvendo mais o joelho ou art. coxo-femural.}



_{Osteomielite, dactilite…}

(17)

Tuberculose Clínica

Tuberculose miliar



afecta todos os orgãos e serosas



febre alta e prostração intensa



A. pulm.: fervores de finas bolhas, dispersos



Rx tórax: lesões miliares típicas



hepatoesplenomegália



fundoscopia: tubérculos coroideus

Tuberculose Clínica

Meningite tuberculosa



_{início insidioso}



_{febre irregular, vómitos, sinais meningeos}



_{convulsões e sinais neurológicos focais}



_{líquor límpido, proteínas , glicose , células mononucleadas}

(18)

Rastreio de contactos



_Porquê



Porque a tuberculose na criança indica uma transmissão recente e

portanto existe alguém contagioso no seu círculo de contactos.



Pretende-se identificar e tratar o doente e evitar a persistência de

uma fonte de infecção.



No adolescente bacilífero, há risco de contágio de outras pessoas

por parte do doente.

Rastreio de contactos



_Como



Rastrear os adultos conviventes no domicílio (mesmo os que não

dormem na casa), na escola ou em outros locais que a criança

frequente.



Rastrear igualmente as outras crianças conviventes pois há a

(19)

Rastreio de contactos



_{Qualquer pessoa exposta a um doente contagioso e cujo rastreio}

foi negativo deve ser reobservada e a prova tuberculínica ou

IGRA repetido dentro de três meses pois a avaliação inicial pode

ter sido feita antes de ter havido tempo a que os testes se

tornassem positivos.

Tuberculose - terapêutica



_Problemas:



Existência de resistências intrínsecas ao BK que obrigam ao uso de

terapêutica com múltiplas drogas e facilitam o aparecimento de

resistências.



Multiplicação lenta do bacilo que obriga a terapêuticas muito

prolongadas.

(20)

Estadios de Tuberculose



_Exposição



_{Tuberculose infecção}



_{Doença tuberculosa}

Exposição a Tuberculose



_{Contacto próximo com doente bacílifero:}

familiar, professora...



_{Sem evidência de infecção - Prova}

tuberculínica / IGRA neg.

(21)

Tuberculose infecção



_{Evidência de infecção - Prova tuberculínica /}

IGRA positivos



_{Sem doença: sem alterações clínicas,}

radiografia de tórax sem alterações



_{Não são contagiosos}



_{Se não tratados podem desenvolver doença}

Tuberculose - terapêutica



_{Todas as crianças que têm indicação de terapêutica devem ser}

(22)

Tuberculose - terapêutica

Exposição

Indicação de quimioprofilaxia se:

Idade inferior a 5 anos

Imunodeficiência congénita ou

adquirida

Doença grave

Terapêutica prolongada com

corticóides (> 1 mês)

Tuberculose - terapêutica

Exposição

Isoniazida (H), durante o período de contágio e mais 3 meses

após este terminar

Observação clínica mensal (avaliar evolução eventual para

doença e toxicidade das drogas e promover adesão à

terapêutica).

Antes de suspender terapêutica repete prova tuberculínica; se

positiva tratar como Tb infecção

Se Tb resistente, profilaxia de acordo com padrão de

resistência.

(23)

Tuberculose - terapêutica

Infecção

Isoniazida (H) e Rifampicina (R) 3 meses ou Isoniazida 6 meses.

O diagnóstico de infecção implica exclusão de doença (avaliação

clínica, Rxt, pesquisa de BK no suco gástrico, avaliação

laboratorial básica)

Observação clínica mensal (avaliar evolução eventual para doença

e toxicidade das drogas e promover adesão à terapêutica),

repetir Rxt se houver dúvida de progressão para doença.

Tuberculose - terapêutica



_Infecção



No final repete avaliação clínica e radiológica; se positiva tratar

como Tb doença.



Reobservar seis meses após terminar terapêutica.



Se Tb resistente, terapêutica de acordo com padrão de resistência

- incluir sempre no mínimo 2 drogas a que o microorganismo seja

sensível.

(24)

Tuberculose - terapêutica



_Doença



Avaliação clínica, analítica e radiológica antes de iniciar tratamento.



_{T.pulmonar/Linfadenite tuberculosa: H + R + Pirazinamida}

(Z), (2 m) + H + R (4 m).



Se criança mais velha ou proveniente de países com taxas de

resistência elevadas adicionar etambutol.



Evitar estreptomicina em tb não resistente.



_{Avaliação mensal, controlo clínico (peso).}



_{Controlo radiológico no final. O doente deve ser reobservado}

nos seis meses seguintes.

Tuberculose - terapêutica



_{T.miliar/Meningite tuberculosa/T. renal: H + R + Z +}

etambutol (E) (2 m) + H + R (7 m, mínimo).

(25)

Tuberculose - terapêutica



_{Corticoterapia: Na Tb. miliar, meningite tuberculosa,}

tuberculose com envolvimento das serosas (pleura, pericárdio,

peritoneu), Tb. endobrônquica com perturbações ventilatórias.



_{Prednisolona: 1-2 mg/Kg/dia durante 3 a 4 semanas}

com redução gradual do fármaco, durante 2 semanas.

Tuberculose - terapêutica



_{Tuberculose doença multirresistente:}



O nº de drogas necessário não está completamente estabelecido.



Pelo menos 4 drogas a que o microorganismo seja sensível.



Se houve terapêutica prévia, pelo menos 3 drogas ainda não

utilizadas.



Incluir uma droga por via parentérica (aminoglicosido) e uma

fluoroquinolona.

(26)

Tuberculose - terapêutica



_{Tuberculose doença multirresistente:}



A terapêutica com 4 drogas eficazes deve ser mantida 12 a 18 meses

na Tb multirresistente e até 24 meses na extensamente resistente.



Nas crianças com doença primária o esquema pode ser encurtado

para 12 meses após culturas negativas.

Tuberculose - terapêutica



_DOSES



_{Isoniazida 10-15mg/Kg/dia,}



_{Rifampicina 10-20 mg/Kg/dia,}



_{Pirazinamida 30-40 mg/Kg/dia,}



_{Etambutol 15-25 mg/Kg/dia}

(27)

Tuberculose - terapêutica

Dificuldades

desenvolvimento de resistências

necessidade de tratamentos prolongados

má adesão à terapêutica

Tuberculose multiresistente

Tuberculose

Depende de todos nós conseguir o controlo

de uma epidemia mundial de uma doença

com tratamento eficaz conhecido.