TECNICA CIRURGICA - AULA 11

CIRURGIA DA

VESÍCULA URINÁRIA

DEFINIÇÃO

• Cistotomia é a incisão cirúrgica na vesícula urinária;

• Cistolitíase – desenvolvimento do cálculo na vesícula urinária;

• Cistolitectomia – Remoção do cálculo na vesícula urinária

CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA

• Cistolitíase, neoplasia e ruptura são as anormalidades mais comuns da vesícula urinária em pequenos animais.

CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA

• A obstrução urinária pode ocorrer se o cálculo se alojar na uretra ou se um tumor obstruir a uretra próximo ao trígono vesical;

• A obstrução ao fluxo urinário pode causar distensão da vesicula urinária, uremia pós-renal e hipercalemia.

CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA

• A ruptura da vesícula urinária ocorre primariamente após trauma por veículo motor, mas também pode ser causada por

necrose da vesícula ou como uma

CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA

• O vazamento urinário para a cavidade abdominal causa uremia, desidratação, hipovolemia, hipercalemia e morte, se não for diagnosticado e tratado.

ANATOMIA CIRÚRGICA

 Vesícula Urinária:

- Sua localização depende da quantidade de urina, mas em geral região hipogástrica.

- A V.U é dividida em colo ( conexão com a uretra) e corpo.

TÉCNICA CIRÚRGICA

- Tricotomia da região abdominal

- Assepsia com iodopovidine ou clorexidine sol. Alcool 70%

- Colocação de pano de campo

• Incisão é feita na região do umbigo até o pubis, para o acesso à V.U

- Isolamento da V.U através da colocação de 2 campos

- Colocação de um ponto de ancoragem (apoio) na extremidade cranial da V.U e outro na extremidade caudal

CISTOTOMIA

- A cistotomia deve ser realizada para a remoção de cálculos císticos e uretrais, identificação e biópsias de massas, reparação de ureteres ectópicos ou avaliação de infecção do trato urinário resistente a tratamento.

CISTOTOMIA

• ATENÇÃO na hora da síntese;

• Pois deve-se obter uma oclusão a prova de vazamento da urina e que não promova a formação de cálculos.

CISTOTOMIA

• Esse objetivo tem sido alcançado usando-se um padrão de aposição simples ou de dupla camada ou padrões de sutura invertidas, utilizando material absorvível.

• A penetração luminal é comum em V.U de parede fina, mas não estará associada à formação de cálculos se forem usadas suturas monofilamentosas absorvíveis.

CISTOTOMIA

• Se hemorragia grave pode ser esperada, suturar a mucosa da V.U como uma camada separada (em um padrão de sutura simples contínua) pode diminuir o sangramento pós operatório.

CISTOTOMIA

• COMO FAZER??

• Isolar a vesícula urinária do restante da cavidade abdominal;

• Colocar suturas de sustentação para facilitar a manipulação

CISTOTOMIA

• Fazer a incisão na face dorsal ou ventral da V.U, ao longo dos ureteres e entre os maiores vasos sanguíneos;

• Remover a urina por sucção (caso não seja possível, realizar cistocentese);

• Examinar a mucosa quanto à existência de anormalidades e passar um cateter pela uretra da V.U até a abertura da uretra, para verificar se há obstrução (uma opção é previamente o animal estar sondado)

CISTOTOMIA

• Fechar a V.U usando sutura de padrão simples contínua, seguido por Lembert ou Cushing; • Com material absorvível PQ??

• Se a parede da V.U for fina e ocorrer vazamento, o fechamento da camada dupla pode ser usado, mas isto raramente é necessário.

CISTOTOMIA

• RESUMÃO:

- Esvaziamento da V.U por meio de cistocentese

- Incisão longitudinal sobre a face dorsal da bexiga, em região hipovascularizada com bisturi

- Continuação da incisão com tesoura

- Inspeção da V.U após a retirada dos cálculos

- Passagen de catéter no interior da uretra e lavagem do mesmo com sol. Salina aquecida

CISTECTOMIA

• Indicações: - Neoplasias;

- Algum processo que desvitealizou uma porção da parede

- Até 75 % da V.U pode ser removido

Técnicas para assegurar que

todos os urólitos foram

cirurgicamente removidos da

V.U.

- Durante a cirurgia: sondagem e lavagem uretral;

CICATRIZAÇÃO DA V.U E DA

URETRA

• Comparada com outros órgãos, a V.U se recupera rapidamente, atingindo 100% do vigor tecidual normal em cerca de 14 a 21 dias.

• A completa reepitelização da V.U ocorre em 30 dias.

CICATRIZAÇÃO DA BEXIGA

E DA URETRA

• A uretra pode cicatrizar por regeneração de mucosa uretral em até 07 dias;

• O extravasamento urinário (particularmente se infectada) retarda a recuperação do tecido lesado e promove fibrose periuretral e estreitamento

MATERIAL DE SUTURA E

INSTRUMENTOS ESPECIAIS

MATERIAL DE SUTURA E

INSTRUMENTOS ESPECIAIS

• Suturas não absorvíveis devem ser evitadas na V.U ou na uretra, porque elas promovem a

AVALIAÇÃO E CUIDADOS

PÓS-OPERATÓRIOS

• A emissão de urina deve ser cuidadosamente monitorada após a cirurgia uretral para detectar obstrução causada por tecidos edemaciados, fibrose ou necrose.

AVALIAÇÃO E CUIDADOS

PÓS-OPERATÓRIOS

• Após a remoção da obstrução urinária, deve ser mantida fluidoterapia intravenosa até cessar a diurese pós-obstrutiva;

AVALIAÇÃO E CUIDADOS

PÓS-OPERATÓRIOS

• Os eletrólitos devem ser monitorados (particularmente potássio), porque a hipocalemia pode ocorrer secundariamente à diurese ou ao tratamento médico da hipercalemia.

AVALIAÇÃO E CUIDADOS

PÓS-OPERATÓRIOS

• Os pacientes devem ser monitorados para dores no pós-operatório e analgésicos devem ser usados.

• Colares elizabethanos devem ser utilizados; • Observar Hemorragias;

AVALIAÇÃO E CUIDADOS

PÓS-OPERATÓRIOS

• A V.U deve ser mantida vazia, por compressão manual ou por cateterismo, até que o paciente possa urinar normalmente;

AVALIAÇÃO E CUIDADOS

PÓS-OPERATÓRIOS

• Em gatos com uretrostomia devem ser usados papéis para forrar o chão, em vez de camas (infecção);

• Realizar culturas de urina para verificar possível infecção do trato urinário;

COMPLICAÇÕES

• Formação de estenoses e vazamento urinário; • Cateteres permanentes podem permitir

infecção bacteriana ascendente por causa da fibrose e estenose;

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

SOBRE IDADE

• Os animais mais velhos podem ter disfunção renal ou cardíaca preexistente e, devem ser monitorados muito de perto.

• Os animais jovens, podem ter uretras muito pequenas, tornando difícil o reparo cirúrgico de transecções completas.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

SOBRE IDADE

• Os animais mais velhos podem ter disfunção renal ou cardíaca preexistente e, devem ser monitorados muito de perto.

• Os animais jovens, podem ter uretras muito pequenas, tornando difícil o reparo cirúrgico de transecções completas.

CÁLCULOS URETRAIS E

VESICAIS

• Definições:

• Quando a urina se torna supersaturada com sais dissolvidos, estes podem precipitar para formar cristais (Cristalúria)

• Se os cristais não forem excretados, eles podem se agregar em concreções sólidas conhecidas como cálculos.

CÁLCULOS URETRAIS E

VESICAIS

• A urolítiase é um termo que se refere ao fato de haver cálculos urinários ou urólitos (rins, ureter, V.U ou uretra);

• Cistolitíase se refere ao desenvolvimento de cálculos da vesícula urinária.

CONSIDERAÇÕES GERAIS E

FISOPATOLOGIA CLÍNICA

RELEVANTE

• A maioria dos urólitos caninos é encontrada na V.U ou na uretra;

• Cálculos de estruvita (fosfato de amônio e magnésio) e de oxalato são os mais comuns em cães, seguidos pelo urato, silicato, cistina e tipos mistos.

CONSIDERAÇÕES GERAIS E

FISOPATOLOGIA CLÍNICA

RELEVANTE

• A maioria dos urólitos caninos é encontrada na bexiga ou na uretra;

• Cálculos de estruvita (fosfato de amônio e magnésio) e de oxalato são os mais comuns em cães, seguidos pelo urato, silicato, cistina e tipos mistos.

CONSIDERAÇÕES GERAIS E

FISOPATOLOGIA CLÍNICA

RELEVANTE

• Estruvita:

• Infecção com bactérias produtoras de urease – convertem uréia em amônia e dióxido de carbono – alcalinizam a urina – diminuem a solubilidade da estruvita.

CONSIDERAÇÕES GERAIS E

FISOPATOLOGIA CLÍNICA

RELEVANTE

• Oxalato de cálcio:

• Hipercalcemia e hipercalciúria

• Cães que recebem alimentos enlatados em maior quantidade de carboidrato, foram considerados com maior risco de formação de urólitos de oxalatado de cálcio.

PREDISPOSIÇÃO

• Os cálculos de estruvita são mais comuns nas cadelas do que nos cães machos, porque elas geralmente têm mais infecções do trato urinário; • Entretanto a obstrução uretral por cálculos é mais

comum nos machos;

• Cálculos de estruvita frequentemente estão associados à infecção.

PREDISPOSIÇÃO

• Os sinais clínicos de infecção do trato urinário (p. ex. hematúria, polaciúria e estrangúria) são comuns em cães com cálculos císticos ou uretrais.

• Ocasionalmente a V.U se rompe e causa uroabdome.

EXAME FÍSICO

• A parede da vesícula urinária frequentemente está espessada e os cálculos por si só, ocasionalmente são palpáveis;

• Sinais consistentes com infecção do trato urinário podem ser notados;

• Dor abdominal, anorexia, vômito e/ou depressão podem ser notados se ocorrer obstrução do trato urinário.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

• O exame radiográfico abdominal e/ou ultrassonografia estão indicados para qualquer animal com urolítiase;

• Além de definir o número e localização dos cálculos vesicais e uretrais, os procedimentos podem indicar a presença de cálculos no rim e/ou ureter.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

• Urólitos contendo cálcio são os mais radiopacos, enquanto os urólitos de cistina e uratos são menos radiopacos;

• Os cálculos de estruvita são normalmente radiopacos e em geral observados no exame radiográfico.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

• A ultrassonografia pode ser usada para identificar cálculos e avaliar os rins e ureteres;

• A cistografia/uretrografia de duplo contraste é provavelmente o método mais sensível para encontrar cálculos (ainda melhor que o ultrassom).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Os urólitos devem ser considerados em qualquer animal que apresente:

• Infecção crônica do trato urinário,

• Hematúria, • Estrangúria, • Polaciúria,

• Uropatia obstrutiva ou incontinência urinária,

• Outros diagnósticos diferenciais incluem a neoplasia e a inflamação granulomatosa.

CONDUTA MÉDICA

• A uro-hidropulsão pode ser usada para propelir cálculos uretrais de volta para a V.U tanto em cães machos quanto em fêmeas;

• O esvaziamento por uro-hidropropulsão pode remover pequenos cistólitos;

• Um cateter é colocado na uretra distal ao cálculo, e salina estéril ou uma combinação de salina estéril e mistura de lubrificante aquoso na proporção 1:1 (Lubafax – lubrificante cirurgico);

CONDUTA MÉDICA

• É injetada enquanto a uretra é ocluída entre o cálculo e a bexiga por um dedo no reto (ou na vagina da fêmea),

• Uma vez dilatada a uretra, o dedo deve ser retirado, permitindo que o cálculo seja deslocado para dentro da bexiga;

CONDUTA MÉDICA

• É injetada enquanto a uretra é ocluída entre o cálculo e a bexiga por um dedo no reto (ou na vagina da fêmea),

• Uma vez dilatada a uretra, o dedo deve ser retirado, permitindo que o cálculo seja deslocado para dentro da bexiga;