UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
BEATRIZ LAVRAS COSTALLAT
AVALIAÇÃO MICROESTRUTURAL DO CORPO CALOSO EM PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. UM ESTUDO POR IMAGEM DE
TENSOR DE DIFUSÃO PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
CAMPINAS 2018
BEATRIZ LAVRAS COSTALLAT
AVALIAÇÃO MICROESTRUTURAL DO CORPO CALOSO EM PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. UM ESTUDO POR IMAGEM DE
TENSOR DE DIFUSÃO PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos
requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências na área de Clínica Médica.
ORIENTADORA: PROF.A DR.A SIMONE APPENZELLER
COORIENTADORA: PROF.A DR.A LETÍCIA RITTNER
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA BEATRIZ LAVRAS COSTALLAT E ORIENTADA PELA PROF.A DR.A SIMONE APPENZELLER.
CAMPINAS 2018
BEATRIZ LAVRAS COSTALLAT
ORIENTADORA: PROF.A DR.ASIMONE APPENZELLER COORIENTADORA: PROF.A DR.ALETICIA RITTNER
MEMBROS:
1. PROF.A DR.A SIMONE APPENZELLER
2. PROF. DR. FABIANO REIS
3. PROF.A DR.A ZORAIDA SACHETTO
4. PROF. DR. LUIZ CARLOS LATORRE
5. PROF. DR. EDUARDO FERREIRA BORBA
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Aos meus pais, Lilian e Luciano, meus pilares, pelo amor incondicional e dedicação à família, por transmitirem seus valores com tanta leveza e plenitude, por me nortearem em cada etapa da minha vida.
À minha mãe, Lilian, minha orientadora da vida, pelo seu exemplo de dedicação ao trabalho e aos estudos, por me ajudar em cada momento da minha formação profissional.
Ao meu marido, Daniel, pelo seu apoio incondicional e constante incentivo, pela cumplicidade, pelo amor dedicado à nossa família. Sem ele nada seria possível.
Aos meus filhos amados, Letícia e Henrique, que encheram minha vida de amor, alegria e brilho.
Aos meus irmãos Fernanda e Guilherme, pelo amor, apoio e carinho contínuos.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Prof.a Dr.a Simone Appenzeller, pela sua dedicação, pelas horas noturnas de trabalho juntas, pelos seus ensinamentos, pelo exemplo de médica e pesquisadora e pela amizade construída ao longo desses anos.
À minha coorientadora, Prof.a Dr.a Letícia Rittner, pela atenção e dedicação com o processamento das imagens.
Aos Prof. Dr. Ibsen Bellini Coimbra, Prof. Dr. Manoel Barros Bértolo e Prof. Dr. Fabiano Reis pelos comentários e sugestões apresentados na aula de qualificação.
Ao Prof. Dr. Fernando Cendes, por disponibilizar a utilização do aparelho de ressonância magnética e o laboratório de Neuroimagem.
À amiga, Aline Tamires Lapa, pela paciência e colaboração em diversas etapas dessa pesquisa, sempre disposta à ajudar.
Aos demais colegas do ambulatório e laboratório de Reumatologia.
Aos pacientes e voluntários, por concordarem em participar deste estudo.
Objetivo: Determinar as alterações microestruturais do corpo caloso (CC) em
pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) pelas imagens de ressonância magnética, através da técnica de tensor de difusão (DTI) e determinar associações com as manifestações clínicas e laboratoriais e com o tratamento. Material e métodos: O estudo avaliou 116 pacientes com LES (110 mulheres, média de idade 39,4 anos) e 48 controles saudáveis (40 mulheres, média de idade 35,5 anos). Todos os pacientes preenchiam 4 ou mais critérios classificatórios de LES do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) e as manifestações neuropsiquiátricas foram analisadas segundo os critérios do ACR para o acometimento neuropsiquiátrico, classificadas em ativas, inativas ou ausentes na data de inclusão do estudo. Foram avaliadas as manifestações clínicas, laboratoriais e atividade de doença (SLEDAI - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) e índice de dano (SLICC- Systemic Lupus International Collaborating Clinics /ACR). Todos os pacientes e controles foram submetidos ao exame de RM de crânio utilizando a técnica de tensor de difusão (DTI) e os valores de anisotropia fracionada (FA), difusividade média (MD), difusividade axial (AD) e radial (RD) foram calculados. O CC foi segmentado em 5 sub-regiões, segundo classificação validada.
Resultados: Os pacientes com LES apresentaram valores significativamente
menores de FA (0,629±0,0612 vs 0,6781±0,0154; p<0,001) e significativamente maiores de MD (0,0023±0,0036 vs 0,0010±0,0001; p=0,020), AD (0,0018±0,0001 vs 0,0017±0,0002; p=0,040) e RD (0,0008±0,0006 vs 0,0005±0,0001; p=0,024) quando comparados aos controles. Os pacientes com LESNP ativo apresentaram valores menores de FA e maiores de MD quando comparados aos LESNP inativos [FA (0,590±0,072 vs 0,661±0,021) e MD (0,0044±0,005 vs 0,0010±0,0001)]; quando comparados aos LES sem MNP [FA (0,590±0,072 vs 0,646±0,045) e MD (0,0044±0,005 vs 0,001±0,001)] e também quando comparados aos controles [FA (0,590±0,072 vs 0,678±0,015) e MD (0,0044±0,005 vs 0,001±0,0001)]. Os pacientes LESNP ativos apresentaram maiores valores de AD quando comparados aos LES sem MNP [FA (0,0018±0,001 vs 0,0017±0,00009)] e também quando comparados aos controles [FA (0,0018±0,001 vs 0,0017±0,0002)]. Os pacientes LESNP ativos
0,0011±0,0006)]. Os pacientes LESNP inativos apresentaram valores maiores de RD que os controles [FA (0,0006±0,001 vs 0,0011±0,0006)]. O SLEDAI apresentou correlação negativa com FA (r=-0,346; p<0,001) e positiva com MD (r=0,239; p=0,010), AD (r=0,223; p=0,016) e RD (r=0,218; p=0,018). O SLICC apresentou correlação negativa com FA (r=-0,314; p= 0,001) e positiva com MD (r=0,275; p=0,002) e AD (r=0,193; p=0,03). Na avaliação parcelada do CC, observamos comprometimento das parcelas anteriores do corpo caloso nos LESNP ativo quando comparado aos controles. Conclusão: Nosso estudo indica que há comprometimento microestrutural em pacientes com LESNP ativo e em pacientes com atividade sistêmica da doença. Não observamos dano microestrutural nos pacientes com LESNP inativo quando comparados aos LES sem MNP e controle, no CC total. Observamos na análise parcelada do CC que as parcelas anteriores foram as que apresentaram alteração microestrutural quando analisadas individualmente. O estudo DTI pela RM pode fornecer elementos para uma análise mais abrangente da microestrutura da substância branca nos pacientes com LES com MNP.
Palavras-chaves: lúpus eritematoso sistêmico; imagem por ressonância
Objective: The aim of this study was to determine the microstructural changes of the corpus callosum in patients with systemic lupus erythematosus by magnetic resonance imaging using the diffusion tensor technique (DTI) and to determine associations with neuropsychiatric, clinical and laboratory manifestations and treatment. Material and method: The study evaluated 116 patients with SLE (110 women, mean age 40 years) and 48 healthy controls (40 women, mean age 35.5 years). All patients fulfilled 4 or more American College of Rheumatology (ACR) SLE criteria and neuropsychiatric manifestations were analyzed based on the ACR diagnostic criteria for neuropsychiatric impairment, classified as active, inactive, or absent on the date of inclusion of the study. Clinical, laboratory and disease manifestations (SLEDAI) and SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics / ACR) were evaluated. All patients and controls underwent cranial MRI examination using diffusion tensor technique (DTI) and fractional anisotropy (FA), mean diffusivity (MD), axial diffusivity (AD) and radial (RA) values were calculated. The CC was segmented into 5 sub-regions, according to the validated classification. Results: Patients with SLE presented lower values of AF (0.629 ± 0.0612 vs 0.67781 ± 0.0154, p <0.001) and significantly higher values of MD (0.0023 ± 0.0036 vs 0.0010 ± 0.0001 , p = 0.020), and AD (0.0018 ± 0.0001 vs. 0.0017 ± 0.0002, p = 0.040) and RD (0.0008 ± 0.0006 vs. 0.0005 ± 0.0001, p = 0.024 ) when compared to controls. Patients with active NPSLE presented lower values of AF and greater MD when compared to inactive NPSLE [FA (0.590 ± 0.072 vs 0.661 ± 0.021) and MD (0.0044 ± 0.005 vs 0.0010 ± 0.0001)]; (0.590 ± 0.072 vs 0.668 ± 0.015) and MD (0.0044 ± 0.005 vs 0.001 ± 0.001) and compared to controls (FA (0.590 ± 0.072 vs. 0.668 ± 0.015) and MD ( 0.0044 ± 0.005 vs 0.001 ± 0.0001)]. NPSLE patients had higher AD values when compared to non-NPSLE [FA (0.0018 ± 0.001 vs 0.0017 ± 0.00009)] and also when compared to controls [FA (0.0018 ± 0.001 vs. 0.0017 ± 0.0002)]. The inactive NPSLE patients had higher RD values than controls [FA (0.0006 ± 0.001 vs 0.0011 ± 0.0006)]. The SLEDAI presented a negative correlation with FA (r = -0.346, p <0.001) and positive with MD (r = 0.239, p = 0.010), AD (r = 0.223, p = 0.016) and RD 0.018). The SLICC presented a negative correlation with FA (r =
0.193, p = 0.03). In the partial evaluation of CC, we observed impairment of the anterior portions of the corpus callosum in active NPSLE when compared to controls. Conclusion: Our study indicates that there is microstructural impairment in patients with active NPSLE and patients with systemic disease activity. We did not observe microstructural damage in patients with inactive NPM when compared to non-NPSLE and control, in the total CC. We observed in the parceled analysis of CC that the previous parcels were those that presented microstructural alteration when analyzed individually. The DTI MRI study may provide elements for a more comprehensive analysis of the microstructure of the white matter in patients with NPSLE.
Key words: systemic lupus erythematosus; magnetic resonance imaging;
1. Esquema proposto para parcelamento do corpo caloso, adaptado da figura do artigo publicado por Hofer et al...23 2. Esquema gráfico ilustrando os tipos de difusão: isotrópica e anisotrópica no
parênquima encefálico...26 3. Esquema gráfico da representação dos vetores do DTI...26 4. Fluxograma para inclusão de pacientes e controles...33 5. Software DISPLAY, com as imagens de RM nos planos sagital, coronal e
axial do crânio...37 6. Imagem de RM plano sagital com identificação do corpo caloso... ...38 7. Resultado do parcelamento do corpo caloso obtido na plataforma
Adessowiki, com valores de FA, MD, AD e RD...38
Quadro 1: Critérios classificatórios revisados segundo ACR...20 Quadro 2: Manifestações neuropsiquiátricas - ACR...21 Quadro 3: Parâmetros do DTI e suas características...29
Tabela 1: Frequências das manifestações clínicas, laboratoriais e imunológicas nos 116 pacientes com LES...41 Tabela 2: Frequências das manifestações neuropsiquiátricas nos 116 pacientes com LES... 41 Tabela 3: Manifestações neuropsiquiátricas ativas e inativas...42 Tabela 4: Medicações prescritas para tratamento dos pacientes com LES... 42 Tabela 5: Valores de FA, MD, AD e RD no corpo caloso total dos pacientes e controles...43 Tabela 6: Valores de FA, MD, AD e RD nas parcelas do corpo caloso dos pacientes e controle...44 Tabela 7: Correlação entre SLEDAI e valores de FA, MD, AD e RD em cada parcela do corpo caloso...45 Tabela 8: Correlação entre SLICC e valores de FA, MD, AD e RD em cada parcela do corpo caloso...46 Tabela 9: Valores de FA, MD, RD e AD do CC total dos pacientes com LESNP ativo, LESNP inativo, LES sem MNP e controle...48 Tabela 10: Valores de FA, MD, RD e AD do CC parcelado dos pacientes com LESNP ativo, LESNP inativo, LES sem MNP e controles...51 Tabela 11: Resultado da associação entre FA, MD, AD e RD no corpo caloso total e manifestações neuropsiquiátricas isoladas...52 Tabela 12: Resultado da associação entre FA, MD, AD e RD no corpo caloso parcelado e manifestações neuropsiquiátricas isoladas...54 Tabela 13: Resultado da associação entre FA, MD, AD e RD no corpo caloso total e manifestações clínicas e laboratoriais...55 Tabela 14: Resultado da associação entre FA, MD, AD e RD no corpo caloso parcelado e manifestações clínicas e laboratoriais...58 Tabela 15: Resultado da associação entre FA, MD, AD e RD no corpo caloso total e as medicações...59
aCL: Anticardiolipina
ACR: Colégio Americano de Reumatologia, do inglês American College of Rheumatology.
AD: Difusividade axial, do inglês axial diffusivity anti-dsDNA: Anticorpo anti-DNA
anti-Sm: Anticorpo anti-Smith anti-SSA: Anticorpo anti-SSA (Ro) anti-SSB: Anticorpo anti -SSB (La) BAI: Inventário de ansiedade de Beck BDI: Inventário de depressão de Beck CC: Corpo caloso
Cr: Creatina
DICOM: Do inglês Digital Imaging and Communications in Medicine DNA: Ácido dexoxirribonucléico
DP: Desvio padrão
DTI: Imagem por tensor de difusão, do inglês diffusion tensor image.
DWI: Imagem ponderadas em difusão, do inglês diffusion weighted image. FA: Anisotropia fracionada, do inglês fractional anisotropy
FAN: Anticorpo antinúcleo
FCM: Faculdade de Ciências Médias
FLAIR: sequência inversão-recuperação, do ingles, fluid attenuation inversion recovery
FOV: Campo de visão, do inglês field of view HC: Hospital das Clínicas
LESNP: Lúpus neuropsiquiátrico
MD: Difusividade média, do inglês mean diffusivity MINC: Do inglês, Medical Image NetCDF
MNP: Manifestação neuropsiquiátrica MoCA: Avaliação cognitiva de Montreal NAA: N-acetil-aspartato
NP: Neuropsiquiátrico PCR: Proteína C reativa
RD: Difusividade radial, do inglês radial diffusivity RM: Ressonância magnética
SB: Substância branca
SBAN: Substância branca aparentemente normal
SLEDAI: Do inglês, Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index SLICC: Do inglês, Systemic Lupus International Collaborating Clinics SNC: Sistema nervoso central
SNP: Sistema nervoso periférico TC: Tomografia computadorizada TE: Tempo de eco
TR: Tempo de repetição
UNICAMP: Universidade Estadual de Campinas
VBM: Morfometria baseada em voxel, do inglês Voxel based morphometry VHS: Velocidade de hemossedimentação
Conteúdo
1 INTRODUÇÃO:... 19
1.1 Definição e epidemiologia ... 19
1.2 Quadro clínico ... 19
1.3 Critérios classificatórios para LES ... 20
1.4 Lúpus neuropsiquiátrico ... 20
1.4.1 Ressonância Magnética de Crânio ... 22
1.4.2 Corpo caloso ... 29 2 Objetivos... 32 2.1 Objetivos gerais ... 32 2.2 Objetivos específicos ... 32 3 Material e métodos ... 33 3.1 Desenho do estudo ... 33 3.2 Seleção de pacientes ... 33
3.2.1 Critérios de exclusão de pacientes ... 33
3.3 Seleção de indivíduos para o grupo controle ... 33
3.3.1 Critérios de exclusão de indivíduos para o grupo controle ... 33
3.4 Composição final de grupo de pacientes e controles ... 33
3.5 Termo de consentimento livre e esclarecido e aprovação no comitê de ética em pesquisa ... 34
3.6 Avaliação clínica e laboratorial ... 34
3.7 Avaliação das manifestações neuropsiquiátricas ... 35
3.7.1 Manifestações neuropsiquiátricas ativas e inativas. ... 35
3.8 Avaliação dos sintomas de depressão e ansiedade... 35
3.9 Avaliação cognitiva ... 36
3.10 Avaliação de indicadores de doença ... 36
3.10.1 Índice de atividade de doença ... 36
3.10.2 Índice de dano cumulativo ... 36
3.11 Avaliação do tratamento ... 37
3.12 Exame de Ressonância Magnética ... 37
3.12.1 Aquisição das imagens ... 37
3.12.2 Processamento das imagem e segmentação ... 37
3.13 Análise estatística ... 39
4 Resultados ... 40
e imunológicas ... 40
4.2.2 Manifestações neuropsiquiátricas ... 40
4.2.3 Tratamento na data da RM ... 42
4.3 Estudo de imagem pela Ressonância Magnética ... 42
4.3.1 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD nos pacientes com LES versus controle ... 42
4.3.2 Alterações nos valores de FA, MD AD e RD e dados demográficos ... 44
4.3.3 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD e SLEDAI ... 45
4.3.4 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD versus SLICC ... 46
4.3.5 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD versus manifestações neuropsiquiátricas ativas e inativas... 47
4.3.6 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD versus manifestações neuropsiquiátricas isoladas ... 51
4.3.7 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD versus manifestações clínicas e laboratoriais ... 54
4.3.8 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD e tratamento ... 57
5 Discussão ... 63
6 Conclusão ... 71
7 Referências ... 72
8 Anexos ... 82
8.1 Anexo 1 - Parecer do Comitê de ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP ... 82
8.2 Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (pacientes) ... 83
1 INTRODUÇÃO:
1.1 Definição e epidemiologia
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença do tecido conjuntivo, inflamatória, autoimune, crônica e com acometimento multissistêmico. Ocorre em maior frequência em mulheres na idade fértil (1).
A etiopatologia desta doença não é totalmente esclarecida, fatores genéticos, hormonais (como o estrógeno), ambientais (radiação solar, drogas e vírus) e imunológicos parecem estar envolvidos (2-5).
1.2 Quadro clínico
Os sintomas gerais mais comuns no LES são emagrecimento, febre e adinamia. O envolvimento do sistema osteoarticular é a manifestação clínica mais frequente, ocorrendo artralgia e/ou artrite em 90% dos casos. Pode ocorrer também, com menor frequência, necrose asséptica do quadril, em função da vasculite e/ou da corticoterapia (1).
Alterações dermatológicas, como fotossensibilidade, ”rash” malar, lesão discóide, bem como alopecia difusa temporária, ulcerações e vasculite da mucosa oral são frequentemente observadas(1).
Quanto ao sistema cardiovascular, podem ocorrer pericardite, miocardite, lesões endocárdicas assintomáticas ou associadas à síndrome do antifosfolípide (endocardite de Libman-Sachs)(1).
O envolvimento renal (nefrite) é a mais importante manifestação visceral, pois ocorre em cerca de 50% dos casos e é uma das mais frequentes causas de morte, assim como as infecções (6, 7).
As alterações hematológicas são comuns no LES. Plaquetopenia, leucopenia e anemia hemolítica, fazem parte dos critérios classificatórios desta doença (1). Estas alterações podem, no entanto, ser também decorrentes de diversas drogas usualmente empregadas para tratamento, assim como os corticosteróides, que podem promover a leucocitose e os citostáticos, que podem alterar toda a série sanguínea por comprometimento da medula óssea (7).
As manifestações neuropsiquiátricas são umas das mais importantes apresentações desta doença sistêmica, causas frequentes de morbimortalidade e serão descritas com mais detalhes posteriormente (8).
1.3 Critérios classificatórios para LES
Até o presente momento, não há critérios diagnósticos para o LES e na prática clínica os critérios classificatórios são utilizados para esse fim. Para se classificar o LES, utiliza-se a presença de no mínimo quatro critérios clínicos e/ou laboratoriais entre onze alterações determinadas pelo Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology ACR) (9, 10), apresentados no Quadro 1.
1.4 Lúpus neuropsiquiátrico
O lúpus neuropsiquiátrico (LESNP) é observado em 15-75% dos pacientes lúpicos e apresenta grande espectro de síndromes neurológicas e psiquiátricas (11-13). As manifestações neuropsiquiátricas (MNP) podem ocorrer em diversas etapas da evolução da doença, podendo preceder o diagnóstico definitivo, ocorrer concomitantemente ou depois de algum tempo do início da doença(12).
Podem ocorrer na doença ativa ou inativa e o início pode ser abrupto, gradual ou mesmo em crises. Além disto, no mesmo indivíduo podem ocorrer eventos únicos ou múltiplos. As MNP podem ser divididas em difusas ou focais (8, 12, 14, 15).
A fisiopatologia do LESNP não está claramente definida e estudos mostram que sua origem possa ser multifatorial, relacionada com produção de autoanticorpos, envolvimento da microvasculatura, produção de interleucinas, e eventos tromboembólicos (16-19).
As MNP podem ser primárias, decorrentes de dano imunológico e/ou tromboembolismo, ou podem ser secundárias a diversas situações clínicas a que estão sujeitos os pacientes com doença sistêmica. Desta forma, infecções, distúrbios metabólicos, diabetes, uso de alguns medicamentos e hipertensão arterial, entre outros, podem levar a síndromes neuropsiquiátricas não
Quadro 1. Critérios classificatórios revisados segundo ACR
1. Eritema malar: Eritema fixo sobre as eminências malares e/ou pregas naso-labiais.
2. Lesão discóide: Placas eritematosas, elevadas e circulares, com escamação aderente, comprometimento de pelo e cicatrização com atrofia.
3. Fotossensibilidade: Rash cutâneo resultado da exposição à luz solar observada por médico.
4. Úlcera oral: Ulceração oral e/ou em nasofaringe, geralmente dolorosa, observadas por médico.
5. Artrite não erosiva em 2 ou mais articulações. 6. Serosite: Pleurite e/ou pericardite
7. Acometimento renal (proteinúria persistente, maior que 0,5 g/dia, hematúria dismórfica, cilindrúria, leucocitúria na ausência de infecção).
8. Acometimento do sistema nervoso central: Convulsão e/ou psicose. 9. Acometimento hematológico: Anemia hemolítica (bilirrubinemia
indireta, Coombs direto positivo e lactato desidrogenase elevada), leucopenia menor de 4.000/mm3, linfopenia menor que 1.500/mm3, plaquetopenia menor que 100.000 /mm3.
10. Acometimento imunológico: Anticorpo dsDNA, Anticorpo anti-Sm, Anticorpo anti-fosfolípide [anticardiolipina (aCL) IgG/IgM; anticoagulante lúpico (LA)].
11. Fator antinuclear (FAN): Título ≥ 1/80 por imunofluorescência ou um ensaio equivalente a qualquer ponto no tempo, na ausência de drogas conhecidas por induzirem o FAN.
imunomediadas e portanto, não atribuídas diretamente ao LES, mas a outras situações clínicas que podem ocorrer no LES (20).
Não há dados que confirmem a exata frequência das MNP no LES. A atribuição correta da MNP ao LES é uma tarefa desafiadora. Em estudos publicados são observadas inúmeras diferenças metodológicas, sendo que muitas vezes os autores não fazem referência de como foi realizada a exclusão de eventos secundários, não relacionados ao LES. Outro fator com potencial de gerar confusão na compreensão destes casos é a terminologia inadequada empregada para definir estas MNP (21).
Baseando-se nestas questões o American College of Rheumatology (ACR) organizou um grupo de estudos que elaborou a nomenclatura e a definição de 19 síndromes neurológicas e psiquiátricas do LES, com recomendações para seu diagnóstico (13), apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2. Manifestações Neuropsiquiátricas – ACR
Sistema Nervoso Central (SNC) Sistema Nervoso Periférico (SNP)
Cefaléia 13. Desordens autonômicas
Convulsão 14. Miastenia grave
Doença cerebrovascular 15. Plexopatia Estado confusional agudo 16. Polineuropatia
Psicose 17. Neuropatia craniana
Mielopatia 18. Mononeuropatia simples ou múltipla Meningite asséptica 19. Polirradiculoneuropatia inflamatória
aguda (Guillain-Barré) 8. Doenças desmielinizantes 9. Distúrbios cognitivos 10. Distúrbios do movimento 11. Transtorno de ansiedade 12. Transtorno de humor
1.4.1 Ressonância Magnética de Crânio
Os exames de imagem do crânio são fundamentais na avaliação do
acometimento do sistema nervoso central (SNC) no LES. A ressonância
magnética (RM) é o exame padrão-ouro para avaliação do SNC no LES por ser
muito sensível e apresentar excelente contraste das estruturas encefálicas, com ótima resolução anatômica, principalmente quando realizadas em
aparelhos de alto campo. Outra vantagem em relação a tomografia computadorizada (TC) é o fato de não utilizar radiação ionizante (22, 23).
A RM possibilita a identificação de lesões em 53 a 100% dos pacientes com doença cerebral ativa ou residual, porém não apresenta um padrão específico de imagem diagnóstica. No entanto, cerca de 40% dos pacientes com LESNP podem apresentar exame de RM normal nas sequências convencionais (T2 e FLAIR) (21, 24, 25).
Os achados de imagem mais frequentes nos exames de ressonância magnética (RM) convencional dos pacientes com LES são: lesões focais de hipersinal na substância branca (30-75%) e atrofia cortical (15-20%) (26, 27). Alterações estruturais podem ocorrer nos pacientes, com ou sem manifestações neuropsiquiátricas (28).
A atrofia cerebral no LES mostra frequência variável e sua causa permanece desconhecida, embora o fator idade, uso de corticosteroides e doenças prévias do SNC possam contribuir para sua ocorrência (16, 29).
Um estudo observou anormalidades focais não hemorrágicas e
transitórias em 3 pacientes, todos com doença ativa (30).
Outro estudo utilizando uma análise por morfometria baseada em voxels (VBM - voxel based morphometry) confirmou estes achados prévios mas também demonstrou que o padrão de atrofia das substâncias cinzenta e branca é associado com diferentes quadros clínicos e varia de intensidade em cada paciente. No entanto, neste trabalho a perda de volume cerebral em ambas as substâncias cinzenta e branca foi significante, progressiva e se relacionou com a duração da doença, anticorpos antifosfolípides e distúrbios cognitivos (26).
Outro estudo revelou atrofia do CC e atrofia cerebral em pacientes com LES quando comparados a controles, associadas à duração da doença, história de envolvimento do SNC e distúrbios cognitivos. Doença ativa do SNC não influenciou o volume cerebral e do CC. A dose de corticosteroides e a presença de anticorpos antifosfolípides não estavam associadas a atrofia mais profunda (31).
1.4.1.1 Imagem por tensor de difusão (DTI)
A técnica de tensor por difusão (DTI) é uma sequência avançada nos exames de RM de crânio convencional que permite avaliar a microestrutura cerebral, possibilitando a identificação de alterações na substância branca não identificáveis na RM convencional. Esta técnica não costuma fazer parte dos protocolos básicos dos exames de RM de crânio. Ela é capaz de gerar contraste nas imagens de RM a partir da difusão, que consiste no movimento livre e aleatório das moléculas de água dentro de um tecido, conhecido como movimento Browniano (32).
A difusão pode ser isotrópica ou anisotrópica. A difusão isotrópica ocorre quando as moléculas de água se deslocam de maneira igual em todas as direções, não havendo barreiras para esse deslocamento (33). Já a difusão anisotrópica ocorre quando há restrição ao movimento das moléculas de água em um tecido, ou seja, elas não se difundem de maneira igual em todas as direções. Como exemplo desse tipo de difusão, destaca-se o que ocorre nos feixes densos e íntegros da substância branca, nos quais as membranas dos axônios e bainhas de mielina constituem barreiras para seu movimento em direções não paralelas à orientação dessas, assim a difusão das moléculas de água ocorre ao longo do mesmo eixo (Figura 2) (33).
As imagens do tensor de difusão (DTI) são consideradas como derivadas das sequências ponderadas em difusão (DWI), no entanto, no caso do DTI, a difusão é avaliada em, no mínimo 6 direções (32).
A partir da técnica de DTI, diversas análises podem ser realizadas, dentre elas, o estudo dos tratos através da tratografia, muito útil na avaliação dos tumores e no planejamento cirúrgico (32, 33).
Além disso, há possibilidade de uma avaliação quantitativa, através da mensuração de alguns parâmetros, cuja interpretação dos seus valores fornecerá detalhes sobre a integridade do tecido avaliado, sendo os mais estudados: anisotropia fracionada (FA), difusividade média (MD), difusividade axial (AD) e difusividade radial (RD) (33).
Figura 2: Esquema gráfico ilustrando os tipos de difusão: isotrópica e anisotrópica no parênquima encefálico.
.
A FA quantifica a difusão ao longo dos diferentes sentidos e está relacionada à integridade axonal. O intervalo de valores varia de 0 a 1, onde 0 seria um tecido completamente isotrópico e 1 um tecido extremamente anisotrópico. A anisotropia fracionada é adimensional e sua equação está mostrada abaixo, onde representa os autovalores (eigenvalues: ) dos autovetores (eigenvectors) que correspondem aos eixos da forma elíptica que representa o tensor. O representa o deslocamento na direção principal sendo que representam os deslocamentos perpendiculares ao deslocamento preferencial (Figura 3). Os autovalores são utilizados para computar os parâmetros do DTI em cada voxel. Devido ao fato da anisotropia fracionada refletir o grau de difusão anisotrópica, tende a ser alta em regiões com alta organização e densidade axonal, como o CC (33-35). A FA é muito sensível às alterações da substância branca, porém é pouca específica. Quando ocorre perda da integridade axonal na SB ocorre redução dos seus valores (32, 36).
FA=
A MD representa o quão livremente as moléculas de água podem se difundir, correspondendo a magnitude do deslocamento. É a média do deslocamento das moléculas de água em todas as direções. O aumento do valor de MD representa perda da densidade axonal (33, 36). A equação para
obtenção de seus valores é representada abaixo e é expressa em unidades de área por tempo: mm2/segundos(mm2/seg) (32).
A AD é a difusão na direção principal (no sentido do eixo principal) e representa o grau de deslocamento das moléculas de água ao longo do trato, podendo indicar degeneração axonal, interrupção dos tratos e densidade de tratos. Quando a AD apresenta valores reduzidos pode indicar presença de dano axonal. No entanto, quanto apresenta valores aumentados pode ser interpretada como um mecanismo compensatório local na tentativa de preservar a integridade axonal na presença de alguma injúria à SB (37). Sua formula está representada abaixo e é expressa em unidades de área por tempo mm2/seg (33).
.
A RD representa o grau de deslocamento das moléculas de água, nos eixos perpendicular à direção anatômica dos tratos. É um bom indicador de desmielinização axonal. Sua formula está expressa abaixo e sua unidade em mm2/seg (33).
Estudos prévios relatam redução dos valores de FA em pacientes idosos (38-41). Madden et al. identificaram que a composição estrutural da SB pode variar entre as diferentes regiões do cérebro (38). As regiões com densidade mais compacta, com feixes de fibras orientadas de forma homogênea e bainhas de mielina menos permeáveis, como no CC, apresentam um maior valor de FA em indivíduos saudáveis. Este estudo, também observou que os idosos saudáveis apresentam uma queda nos valores de FA, representando um declínio evidente na integridade da SB relacionado à idade, como a perda
de axônios mielinizados e interrupções sutis das bainhas de mielina e da microarquitetura dos axônios, achados que não são evidentes em imagens convencionais de RM. Há um estudo que relata que o envelhecimento não altera a microestrutura da substância branca de forma uniforme, podendo variar por regiões e tratos (42). Estudos de DTI em doenças desmielinizantes identificaram valores reduzidos de FA e aumentados de MD em diversas regiões cerebrais (37, 43-45). Revelaram também injúria nos tratos relacionados aos distúrbios cognitivos nos pacientes com esclerose múltipla (37). Estudo longitudinal na esclerose múltipla identificou aumento significativo de MD no seguimento e que apresentou associação com atrofia cerebral progressiva (46). Estudos anteriores em doenças neurodegenerativas identificaram valores reduzidos de FA no CC de paciente, como na doença de Parkinson e esquizofrenia (47-49).
Resumidamente, pode-se concluir que o estudo pelo DTI e a mensuração de seus quatro parâmetros são ferramentas importantes no estudo da substância branca.
O quadro 3 (adaptado do artigo de Sbardella et al. e Feldman et al.) resume os quatros parâmetros do DTI e suas características (36, 37, 50).
Quadro 3. Parâmetros do DTI e seus características
Parâmetros FA MD AD RD
Relevância Integridade axonal Densidade axonal
Dano/ maturação
axonal
Mielinização
Unidade Escala de valore de 0 a 1 mm2/seg mm2/seg mm2/seg.
Degeneração
axonal ↓ ↑ ↓, ↑ ou normal ↑
Desmielinização ↓ ↑ ↑ ou normal ↑
Adaptado de Sbardella et al. e Feldman et al. ↓ = valor reduzido; ↑ = valor aumentado
Existem poucos estudos que avaliaram a microestrutura da substância branca nos pacientes com LES, aplicando técnica de tensor de difusão. Na maioria dos estudos prévios, autores relataram que FA estava significativamente reduzida em diversas regiões da substância branca cerebral nos pacientes com LES sem manifestações (51-55) e nos pacientes com LESNP (35, 52, 54, 56-64). Alguns estudos identificaram aumento nos valores de difusividade média nos pacientes com LESNP (35, 56, 58, 61, 62, 65-67) e LES sem MNP (51), principalmente no CC, trato corticoespinhal, coroa radiata e cíngulo. Cinco estudos analisaram além de FA e MD, os valores da AD e RD na substância branca cerebral em diversas regiões nos pacientes com LES (55, 56, 62, 66-68). Correa et al. relatam valores significativamente aumentados de AD e RD nos pacientes com LES, com destaque para valores aumentados de RD no joelho, corpo e esplênio do CC. E também demonstraram alterações difusas de AD, RD e MD na substância branca frontal, temporal e parietal (55).
Dentre os estudos que analisaram a microestrutura cerebral no LES, apenas alguns fazem referência ao CC (35, 51, 52, 54, 55, 58, 59, 61, 64). No entanto, nenhum deles avaliou o CC total e suas sub-regiões, correlacionando os valores de FA, MD, AD e RD com as manifestações neuropsiquiátricas, atividade de doença e avaliação do dano.
1.4.2 Corpo caloso
O corpo caloso (CC) é a maior estrutura comissural axonal formada por fibras mielinizadas densas, que interligam territórios dos dois hemisférios cerebrais (69, 70). Há mais de 300 milhões de fibras nervosas conectadas ao córtex cerebral (71). O desenvolvimento embrionário ocorre entre a 8ª e 17ª semana de gestação e sua formação ocorre principalmente no sentido anteroposterior, ou seja, no sentido do joelho, corpo e esplênio, sendo a exceção o rostro, cujo desenvolvimento é posteroanterior (72). Diversas patologias de origem tumoral, inflamatória, vascular e autoimunes podem acometer o CC, tanto de forma isolada, como associadas a outras alterações cerebrais, o que torna o CC foco de estudo em diversas doenças neurológicas. A natureza compacta e densa das fibras de substância branca no CC, em
relação à substância branca hemisférica adjacente, forma um obstáculo ao fluxo sanguíneo, ao edema intersticial e à disseminação tumoral. Essa característica da estrutura do CC também o torna mais suscetível a lesões de cisalhamento em caso de trauma (73).
Segundo Aboitiz et al., é importante estabelecer uma técnica de parcelamento do CC em sub-regiões, na tentativa de realizar um estudo específico de cada região para determinação de alterações de tamanho, forma e propriedades da sua microestrutura (74).
Diversos estudos estabeleceram a distribuição geográfica das conexões das fibras que partem do córtex para o CC. Witelson et al. propuseram um esquema de segmentação do CC que define 5 seções verticais, com limites entre as regiões perpendiculares ao eixo sagital, baseados numa fração aritmética da extensão máxima anteroposterior do CC (75).
Aboitiz et al. concluíram que a densidade das fibras de diâmetro menor foi mais alta na região anterior do CC (joelho), diminuindo até um mínimo na parte posterior da região central do CC, e aumentando novamente até a região posterior do CC (esplênio) (74).
Um estudo utilizou como principio de parcelamento do CC a conectividade, com base na tratografia por RM (76).
Hofer et al. propuseram o parcelamento do CC em regiões perpendiculares utilizando a tratografia obtida nas imagens de tensor de difusão, com base nos diferentes valores de FA em cada sub-região (71). Na figura 1 está o esquema gráfico adaptado proposto por Hofer et al. com as 5 sub-regiões:
- Região I: é o segmento mais anterior composto por 1/6 do CC total e apresenta fibras que se projetam para região do córtex pré-frontal.
- Região II é a segunda metade da região anterior, composta por fibras que se projetam para os córtex pré-motor e motor.
- Região III é a região definida pela região posterior do CC menos o 1/3 posterior e apresenta fibras do córtex primário.
- Região IV é definida pela região do terço posterior reduzida do 1/4 posterior e apresenta fibras que se projetam para o córtex sensorial.
- Região V é definida pelo 1/4 posterior do CC e apresenta fibras que conectam-se ao córtex das regiões parietal, temporal e occipital.
Figura 1: Esquema proposto para parcelamento do corpo caloso, adaptado da figura do artigo publicado por Hofer et al. (71).
2 Objetivos
2.1 Objetivos gerais
Avaliar a microestrutura do corpo caloso em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico por imagem de tensor de difusão pela ressonância magnética.
2.2 Objetivos específicos
Comparar os parâmetros de DTI (FA, MD, AD e RD) no CC entre pacientes com LES e controles sadios.
Correlacionar os parâmetros de DTI (FA, MD, AD e RD) do CC total nos pacientes com as variáveis: manifestações clínicas, MNP, laboratoriais, atividade de doença, dano da doença e o tratamento.
Determinar se há associação ou correlação entre os parâmetros de DTI (FA, MD, AD e RD) de cada sub-região do CC nos pacientes com as variáveis: manifestações clínicas, MNP, laboratoriais, tratamento, a atividade de doença e dano da doença.
3 Material e métodos 3.1 Desenho do estudo
Trata-se de estudo transversal, observacional, com grupo controle.
3.2 Seleção de pacientes
Foram selecionados 152 pacientes, de forma aleatória e consecutiva, atendidos no Ambulatório de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), que tinham 4 ou mais critérios classificatórios para LES do ACR e que concordaram em participar deste estudo (10). Os pacientes não apresentavam contraindicações para a realização do exame de RM, tais como, claustrofobia, uso de marca-passo cardíaco e presença de clipes metálicos (Figura 4).
3.2.1 Critérios de exclusão de pacientes
Foram excluídos 36 pacientes, sendo 7 pela presença de artefatos no exame de RM do crânio, 16 devido aos erros no processamento da imagem após aquisição e 13 devido aos dados clínicos inconsistentes.
3.3 Seleção de indivíduos para o grupo controle
Foram selecionados 66 indivíduos sadios, sem doenças crônicas, antecedentes pessoais ou familiares de doença autoimune ou desmielinizantes, pareados por idade que concordaram em participar dessa pesquisa e que não apresentavam contraindicações para realização do exame de RM, tais como, claustrofobia, uso de marca-passo cardíaco e presença de clipes metálicos (Figura 4).
3.3.1 Critérios de exclusão de indivíduos para o grupo controle
Foram excluídos 18 indivíduos, sendo 10 pela presença de artefatos nas imagens de RM do crânio e 8 devido aos erros no processamento da imagem após aquisição.
3.4 Composição final de grupo de pacientes e controles
Foram incluídos no estudo 116 pacientes e 48 indivíduos sadios, conforme mostrado no fluxograma (Figura 4).
Figura 4: Fluxograma para inclusão dos pacientes e controles
3.5 Termo de consentimento livre e esclarecido e aprovação no comitê de ética em pesquisa
Todos os indivíduos e pacientes incluídos no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) (parecer 920/2007) (Anexo 1, 2 e 3).
3.6 Avaliação clínica e laboratorial
Os dados clínicos e laboratoriais foram obtidos através de revisão dos prontuários de forma cumulativa e na data do exame de RM.
As manifestações clínicas consideradas foram rash malar, lesão discóide, fotossensibilidade, úlceras orais, artrite, serosites, nefrite, além das manifestações neuropsiquiátricas.
Os exames laboratoriais e autoanticorpos foram realizados seguindo técnicas de rotina utilizadas no Laboratório de Patologia Clínica do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Foram considerados: leucopenia ( 4000 células/mm3); linfopenia (1500 células/mm³); anemia hemolítica (Coombs direto positivo); trombocitopenia (100000 células/mm³); fator anti-núcleo (FAN) (por imunofluorescência indireta, positivo em títulos maiores que 1:40); anticorpo
anti-DNA (anti-dsDNA) (por imunofluorescência indireta com Crithidia luciliae como substrato); anticorpo anti-Sm (por imunodifusão dupla); Anticorpo anticardiolipina (por método imunoenzimático); anticoagulante lúpico (por tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo do veneno da víbora de Russel diluído).
3.7 Avaliação das manifestações neuropsiquiátricas
As manifestações neuropsiquiátricas foram analisadas de forma cumulativa de acordo com a classificação e nomenclatura estabelecida pelo ACR (13), apresentadas no Quadro 2.
3.7.1 Manifestações neuropsiquiátricas ativas e inativas.
O grupo de pacientes com LES foi subdivido em 3 grupos: pacientes com LES que apresentavam manifestações neuropsiquiátricas ativas ( LESNP ativo); pacientes com LES que não apresentavam manifestações neuropsiquiátricas ativas (LESNP inativo); pacientes com LES sem manifestações neuropsiquiátricas, sendo que as MNP foram consideradas ativas quando ocorreram na data da RM ou até 15 dias antes do exame de imagem (77). Foram consideradas apenas as manifestações do SNC nesta classificação.
3.8 Avaliação dos sintomas de depressão e ansiedade
Os sintomas de depressão e ansiedade foram avaliados através da escala de depressão de Beck (BDI) e escala de ansiedade de Beck (BAI) aplicados no momento da RM (78-80).
Essas escalas são instrumentos úteis para o levantamento da intensidade dos sintomas de depressão e ansiedade, que consistem em 21 itens, com descrição de situações de um sintoma comum referentes à ansiedade e depressão. O entrevistado foi convidado a avaliar o quanto se sentiu incomodado por cada sintoma durante o mês anterior em uma escala de 4 pontos variando de 0 a 3. A pontuação de cada um dos itens são somados para obter uma pontuação total que pode variar de 0 a 63. Os valores de corte utilizados para o BDI são: 0-13: ausência de depressão/ nível mínimo de depressão; 14-19: depressão leve; 20-28: depressão moderada e 29-63: depressão severa e para o BAI: 0-7: ausência de ansiedade/nível mínimo de
ansiedade; 8-15: ansiedade leve; 16-25: ansiedade moderada; 26-63: ansiedade severa.
3.9 Avaliação cognitiva
A análise cognitiva foi realizada pela Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA), na qual é realizado um rastreio para déficit cognitivo leve. Este instrumento acessa diferentes domínios cognitivos, tais como atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, habilidades viso-construtivas, conceituação, cálculo e orientação. O escore total é de 30 pontos; sendo o escore de 25 ou mais considerado normal. O tempo para realização do teste é de 10 minutos (81, 82).
3.10 Avaliação de indicadores de doença 3.10.1 Índice de atividade de doença
O conceito de atividade de doença se baseia em manifestações reversíveis que ocorreram devido ao processo inflamatório. A atividade da doença foi avaliada pelo Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), composto por 24 manifestações incluindo sintomas e testes laboratoriais. O índice utiliza uma pontuação ponderada com escores variando de 0-105. Quanto maior o valor final maior atividade de doença. A doença foi considerada ativa quando a soma dos pontos do SLEDAI foi ≥ 3 (77, 83).
3.10.2 Índice de dano cumulativo
O dano cumulativo, ou seja, dano irreversível ou sequela decorrente da doença, foi avaliado pelo instrumento Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR) (84) composto por 12 questões. Os escores variam de 0 a 47 e a presença de dano foi confirmada se escore ≥ 1 (85).
Os danos foram considerados quando presentes lesões irreversíveis há, no mínimo, seis meses, não relacionadas com atividade de doença e que ocorreram após o diagnóstico do LES.
3.11 Avaliação do tratamento
Foi realizado o levantamento das medicações que cada paciente estava fazendo uso no momento do exame de RM, através de revisão do prontuário. As medicações consideradas foram: prednisona oral, hidroxicloroquina, pulso de metilprednisolona, ciclofosfamida endovenosa, metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetil ou sódico.
3.12 Exame de Ressonância Magnética 3.12.1 Aquisição das imagens
Todos os participantes do estudo, tanto pacientes como controles, foram submetidos ao exame de ressonância magnética de crânio em aparelho de 3 Tesla (Philips Achieva®), com seguinte protocolo:
- Aquisições em 3D obtidas no plano sagital gradiente eco (gradient echo) ponderadas em T1 com espessura de 1mm, ângulo de excitação (flip angle) de 35º, Tempo de repetição (TR)=22ms, Tempo de eco (TE)=9ms, matriz de 256x220 pixels, campo de visão (field of view - FOV) 230x250mm, pixel 1x1.
- Imagens por tensor de difusão-DTI: Single-Shot spin-eco EPI, voxel adquirido com (TR=22ms, TE=9ms, FOV=230x250mm, matriz=256x220 pixels, espessura corte=1mm, b value=900s/mm2, número de excitação=2), em 32 direções.
3.12.2 Processamento das imagem e segmentação
Após aquisição, as imagens foram processadas no software Display (MNI Display - Software for Visualization and Segmentation of Surfaces and Volumes), desenvolvido pelo Centro de Neuroimagem do McConnel Brain Imaging Center em Montreal, Canadá (Figura 5). As imagens foram convertidas do formato Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) para formato Medical Image NetCDF (MINC). A partir das imagens formato MINC, foi realizada a identificação da parcela sagital mediana (Figura 6). O processamento do parcelamento do CC, segundo o esquema de Hofer et al, foi realizado por uma plataforma de ensino e pesquisa chamada Adessowiki
(Figura 7)(71, 86). Os valores de FA, MD, AD e RD e seus desvios padrão foram calculados no CC total e nas 5 parcelas do CC de controles e pacientes.
Figura 5: Software DISPLAY, com as imagens nos planos sagital, coronal e axial do crânio.
Figura 7: Resultado do parcelamento do corpo caloso obtido na plataforma Adessowiki, com valores de FA, MD, AD e RD.
3.13 Análise estatística
Todos os testes estatísticos foram realizados utilizando o programa IBM SPSS® Statistics versão 12.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
O teste de Shapiro-Wilk foi aplicado para a verificação da distribuição normal. Para variáveis de distribuição normal foi utilizado o teste T e para as não normais foi aplicado o teste de Mann-Whitney e ANOVA.
O teste exato de Fischer foi utilizado para comparar as variáveis categóricas e a correlação de Spearman para correlacionar as variáveis contínuas. Foi considerado estatisticamente significativo valores de p ≤ 0,05.
4 Resultados
4.1 Dados demográficos
Foram incluídos 116 pacientes [100 (94%) do sexo feminino] com LES, com média de idade na data de inclusão do estudo de 39,4 anos [desvio-padrão (DP) ±10,6 anos; variação de 18 a 66 anos]. A média do tempo de doença foi de 11,9 anos (DP±7,9 anos; variação de 19 a 66). O grupo controle foi constituído de 48 indivíduos [40 mulheres (83%)], saudáveis com idade similar aos pacientes [média 35,5 anos (DP±11,3 anos; variação de 17 a 64). Não havia diferença estatística entre sexo (p=0,589) e idade (p=0,427) entre LES e controles.
4.2 Características clínicas, laboratoriais e de tratamento
Em relação à atividade da doença avaliada pelo SLEDAI, 25 (22%) dos pacientes com LES estavam com doença ativa (SLEDAI ≥ 3) com pontuação variando de 0 a 16 pontos (média 2,3; DP±3,6). Em relação ao dano, 45 (39%) pacientes apresentaram dano ≥ igual 1, variando de 0 a 7 pontos (média 1,3; DP±1,5).
4.2.1 Frequência das manifestações clínicas, neuropsiquiátricas, laboratoriais e imunológicas
As frequências das manifestações clínicas e laboratoriais estão apresentadas na Tabela 1.
4.2.2 Manifestações neuropsiquiátricas
As manifestações neuropsiquiátricas cumulativas ocorreram em 87 (75%) dos pacientes com LES (Tabela 2), sendo que estes 43 apresentaram manifestações ativas e 44 inativas.
Tabela 1: Frequências das manifestações clínicas, laboratoriais e imunológicas cumulativas nos 116 pacientes com LES
Manifestações clínicas cumulativas N (%) Manifestações laboratoriais cumulativas N (%) Manifestações imunológicas cumulativas N (%)
Artrite 82 (70,7) Leucopenia 29 (25,2) FAN 116 (100)
Fotossensibilidade 70
(60,3) Linfopenia 21 (18,1) Anti-DNA 52 (44,8)
Rash malar 66 (56,9) Plaquetopenia 13 (11,2) Anticoagulante lúpico 31 (26,7) Serosite 28 (17,1) Anemia hemolítica 11
(9,4) Anti-Sm 21 (18,1)
Lúpus discóide 10 (8,6) Anticardiolipina 17
(14,6)
Úlcera oral 13 (11,2) Anti-Ro 17 (14,6)
Nefrite 52 (44,8) Anti -La 8 (6,8)
Tabela 2: Frequências das manifestações neuropsiquiátricas cumulativas nos 116 pacientes com LES
MNP Cumulativo N (%) Distúrbios cognitivos 44 (61) Transtornos da ansiedade 42 (58) Transtorno do humor 40 (55) Cefaléia 24 (33) Convulsão 8 (11,1) Doença Cerebrovascular 4 (5,5) Psicose 4 (5,5) Mielopatia 1 (1,3)
Estado confusional agudo 1 (1,3)
Neuropatia craniana 1 (1,3)
Plexopatia 1 (1,3)
Mononeurite múltiplas ou única 2 (2,6)
Quando pacientes foram classificados quanto à presença de manifestações NP ativas e inativas, observamos que o distúrbio cognitivo, os transtorno de ansiedade e de humor foram as MNP mais frequentes, conforme mostrado na Tabela 3.
4.2.3 Tratamento na data da RM
Em relação ao tratamento, 113 (97,4%) faziam uso de corticosteroide oral, 79 (68,1%) estavam em uso de hidroxicloroquina e 31 (26,7%) de azatioprina, conforme apresentado na Tabela 4.
Tabela 3: Manifestações neuropsiquiátricas ativas e inativas
MNP LESNP ativo* (N=43) LESNP inativo * (N=44) N (%) N (%) Transtorno de ansiedade 27 (62,7) 34 (77,2) Transtorno do humor 24 (38) 22 (50) Cefaléia 8 (18,6) 17 (38,6) Convulsão 8 (18,6) 0 Doença cerebrovascular 4 (9,3) 0 Psicose 2 (4,6) 2 (4,6) Mielopatia 0 1 (2,2)
Estado confusional agudo 0 1 (2,2)
Distúrbios cognitivos 1 (2,3) 44 (100)
Neuropatia craniana 0 1 (2,2)
Plexopatia 0 1 (2,2)
Mononeurite múltipla ou única 1 (2,3) 1 (2,2)
* há pacientes que tiveram MNP ativa e/ou inativa.
Tabela 4: Medicações prescritas para tratamento dos pacientes com LES Medicação 1 N (%)1N1 Corticosteroides 113 (97,4) Hidroxicloroquina 79 (68,1) Azatioprina 31 (26,7) Metotrexato 3 (2,5) Micofenolato mofetil ou sódio 4 (3,4) Pulso de metilprednisolona 6 (5,1) Ciclofosfamida endovenosa 7 (6,8)
4.3 Estudo de imagem pela Ressonância Magnética
4.3.1 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD nos pacientes com LES
versus controle
Os valores de FA no CC total foram significativamente menores no grupo de LES (média 0,6296; DP±0,0612) quando comparado com controles (média 0,6781; DP±0,0154; p<0,001). Os valores de MD no CC total foram
significativamente maiores no grupo de LES (média 0,0023; DP±0,0036) quando comparado com controles (média 0,0010; DP±0,0001; p=0,02). Os valores de AD no CC total foram significativamente maiores no grupo de LES (média 0,0018; DP±0,0001) quando comparado aos controles (média 0,0017; DP±0,0002; p=0,04). Os valores de RD no CC total foram significativamente maiores no grupo LES (média 0,0008; DP±0,0006) quando comparado com controles (média 0,0005; DP±0,0001; p=0,024) (Tabela 5).
Tabela 5: Valores de FA, MD, AD e RD no corpo caloso total dos pacientes e controles
Parcelas LES Controle p FA total 0,6296±0,0612 0,6781±0,0154 <0,001
MD total 0,0023±0,0036 0,0010±0,0001 0,02
AD total 0,0018±0,0001 0,0017±0,0002 0,04
RD total 0,0008±0,0006 0,0005±0,0001 0,024
Valores expressos em média ± desvio-padrão Valor de p significativo quando p≤0,05 Teste estatístico:Mann -Whitney
MD, AD e RD expressos em mm2/segundos
Quando analisada de forma parcelada, a parcela 1 do CC do grupo de pacientes apresentou média dos valores de FA significativamente menores que a dos controles [(média de FA na parcela 1 no LES=0,5969±0,9569) vs (média de FA na parcela 1 no grupo controle=0,6696±0,3812; p<0,001)] e média dos valores de AD significativamente maiores que dos controles [(média de AD na parcela 1 no LES=0,0018±0,0002) vs (média de AD na parcela 1 no grupo controle=0,0015±0,0003; p<0,001)]. No entanto, na parcela 3, o grupo de pacientes apresentou valores de FA significativamente maiores que o grupo controle [(média de FA na parcela 3 no LES=0,5456±0,1020) vs (média de FA na parcela 3 no grupo controle=0,3603±0,2801; p<0,001)]. Na parcela 5, a média dos valores de RD foram significativamente menores no LES que no grupo controle [(média de RD na parcela 5 dos pacientes com
LES=0,0007±0,0002) vs (média de RD na parcela 5 dos controles=0,0008±0,0003; p=0,040) (Tabela 6).
Tabela 6: Valores de FA, MD, AD e RD nas parcelas do corpo caloso dos pacientes e controles
Parcelas LES Controle p
FA1 0,5969 ± 0,9569 0,6696 ± 0,3812 <0,001 MD1 0,0010 ± 0,0002 0,0010 ± 0,0003 0,590 AD1 0,0018 ± 0,0002 0,0014 ± 0,0004 <0,001 RD1 0,0007 ± 0,003 0,0007 ± 0,0003 0,913 FA2 0,5250 ± 0,6981 0,5192 ± 0,8594 0,648 MD2 0,0010 ± 0,0002 0,0010 ± 0,0002 0,595 AD2 0,0016 ± 0,0002 0,0016 ± 0,0002 0,358 RD2 0,0008 ± 0,0002 0,0008 ± 0,0002 0,668 FA3 0,5456 ± 0,1020 0,3603 ± 0,2801 <0,001 MD3 0,0010 ± 0,0002 0,001 ± 0,0003 0,178 AD3 0,0016 ± 0,0003 0,0018 ± 0,0003 0,070 RD3 0,0007 ± 0,0002 0,0008 ± 0,0002 0,179 FA4 0,5034 ± 0,1160 0,4911 ± 0,1346 0,557 MD4 0,0012 ± 0,0003 0,0013 ± 0,0004 0,576 AD4 0,0019 ± 0,0003 0,0049 ± 0,0191 0,084 RD4 0,0009 ± 0,0003 0,0009 ± 0,0004 0,738 FA5 0,6138 ± 0,1015 0,5911 ± 0,1447 0,256 MD5 0,0010 ± 0,0002 0,0011 ± 0,0003 0,292 AD5 0,0019 ± 0,0002 0,0019 ± 0,0003 0,466 RD5 0,0007 ± 0,0002 0,0008 ± 0,0003 0,040
Valores expresso em média ± desvio-padrão. MD, AD, RD expressos em mm2/segundos. Valor de p significativo quando p≤0,05 Teste estatístico:Mann -Whitney
idade de incio de doenca idade atual
tempo de doença sexo associação
correlação CC total e fatia
4.3.3 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD e SLEDAI
Nosso estudo identificou correlação positiva entre presença de atividade de doença (SLEDAI≥3) e valores reduzidos de FA (r =-0,346; p<0,001), no CC total, ou seja, quanto maior a atividade de doença em nossos pacientes menores eram os valores de FA.
Observamos, no CC total, correlação positiva entre presença de atividade de doença (SLEDAI≥3) e valores aumentados de MD (r=0,239; p=0,010), valores aumentados de AD (r=0,223; p=0,016) e valores aumentados de RD (r=0,218; p=0,018).
Quando analisado de forma parcelada, observamos correlação negativa com parcela 1 e valores aumentados de FA (r=-0,333; p<0,001) e correlação positiva com valores de AD e RD na parcela 2 [A2(r=0,235; p=0,011); R2(r=0,190; p=0,042)] e MD, AD e RD na parcela 3 [M3(r=0,276; p=0,003); A3(r=0,327; p<0,001); R3(r=0,330; p<0,001)], conforme Tabela 7.
Tabela 7: Correlação entre SLEDAI e valores de FA, MD, AD e RD em cada parcela do corpo caloso
Parcelas do CC Correlação de coeficiente p FA1 -0,333 <0,001 MD1 -0,006 0,951 AD1 0,141 0,130 RD1 0,124 0,183 FA2 -0,07 0,458 MD2 0,024 0,798 AD2 0,235 0,011 RD2 0,190 0,042 FA3 -0,143 0,127
MD3 0,276 0,003 AD3 0,327 <0,001 RD3 0,330 <0,001 FA4 -0,059 0,531 MD4 -0,024 0,801 AD4 0,062 0,510 RD4 0,096 0,304 FA5 -0,103 0,269 MD5 -0,017 0,859 AD5 0,049 0,602 RD5 0,114 0,224
Valor de p significativo quando p≤0,05 Teste estatístico:Correlação de Spearman
4.3.4 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD versus SLICC
Em relação ao dano, identificamos uma correlação negativa entre presença de dano (SLICC≥1) e valores reduzidos de anisotropia fracionada (r=-0,314; p=0,001). Em relação ao dano, identificamos uma correlação positiva (r=0,275; p=0,002) entre presença de dano (SLICC≥1) e valores aumentados de MD e também com valores de AD (r=0,193; p=0,03). As médias dos valores de RD no CC total não apresentaram correlação com índice de dano SLICC (p=0,153). Quando analisamos o CC parcelado, identificamos valores significativos alterados na parcela 1 e 3 [FA1 (r=-0,184; p=0,048); MD1 (r=0,188; p=0,043); AD1 (r=0,246; p=0,008); MD3 (r=0,218; p=0,019), como apresentado na Tabela 8.
Tabela 8: Correlação entre SLICC e valores de FA, MD, AD e RD em cada parcela do corpo caloso
Parcelas Correlação de coeficiente p FA1 -0,184 0,048 MD1 0,188 0,043 AD1 0,246 0,008 RD1 0,11 0,242 FA2 -0,093 0,32 MD2 0,138 0,14 AD2 0,111 0,237 RD2 0,106 0,258
FA3 -0,144 0,124 MD3 0,218 0,019 AD3 0,082 0,382 RD3 0,04 0,672 FA4 -0,083 0,374 MD4 0,095 0,309 AD4 0,05 0,592 RD4 -0,013 0,889 FA5 -0,012 0,901 MD5 0,155 0,097 AD5 0,075 0,425 RD5 0,098 0,296
Valor de p significativo quando p≤0,05 Teste estatístico:Correlação de Spearman
4.3.5 Alterações nos valores de FA, MD, AD e RD versus manifestações neuropsiquiátricas ativas e inativas
Quando comparamos os pacientes com LESNP ativo (média 0,590; DP±0,072), os pacientes com LESNP inativo (média 0,661; DP±0,021), os pacientes com LES sem MNP (média 0,646; DP±0,045) e o grupo controle (média 0,678; DP±0,015), encontramos que os valores de FA no CC foram significativamente menores no grupo de pacientes LESNP ativo em relação aos demais grupos (p<0,001), conforme mostrado na Tabela 9. O grupo de pacientes com LES sem MNP (média 0,646; DP±0,045) apresentou valores de FA estatisticamente menores que o grupo controle (média 0,678; DP±0,015; p=0,005).
Em relação aos valores obtidos de difusividade média no CC total, notamos que os pacientes com LESNP ativo (média 0,004; DP±0,005) apresentam valores de MD significativamente maiores que os pacientes com LESNP inativo (média 0,001; DP±0,0001; p<0,001), que os pacientes com LES sem MNP (média 0,001; DP±0,001; p<0,001) e que o grupo controle (média 0,001; DP±0,0001; p<0,001), conforme Tabela 9.
Em relação aos valores obtidos de AD no CC total, notamos que os pacientes com LESNP ativo (média 0,0018; DP±0,001) apresentam valores de AD significativamente maiores que os pacientes com LES sem MNP (média
0,0017; DP±0,00008; p=0,003) e que o grupo controle (média 0,0017; DP±0,0002; p=0,002), conforme Tabela 9.
Em relação aos valores obtidos de RD no CC total, notamos que os pacientes com LESNP ativo (média 0,0007; DP±0,002) apresentaram valores de RD significativamente menores que os controles (média 0,0011; DP±0,006; p<0,001). Os pacientes com LESNP inativo apresentaram valores de RD significativamente menores que os controles (média 0,0011; DP±0,006; p<0,001). Os pacientes com LES sem MNP (média 0,006; DP±0,00007) apresentaram valores de RD significativamente menores que os controles (média 0,0011; DP±0,006; p<0,001), conforme Tabela 9.
Tabela 9: Valores de FA, MD, RD e AD do CC total dos pacientes com LESNP ativo, LESNP inativo, LES sem MNP e controle LESNP ativo LESNP inativo LES sem MNP Controle FA total (0,590±0,072)a,b, c (0,661±0,021) (0,646±0,045)d (0,678±0,015)
MD total (0,0044±0,005)a,b,c (0,0010±0,0001) (0,001±0,001) (0,001±0,0001)
AD total (0,0018±0,001)b, c (0,0017±0,00008) (0,0017±0,00009) (0,0017±0,0002)
RD total (0,0007±0,002)c (0,0006±0,001)e (0,006±0,00007)d (0,0011±0,0006) Valores expressos em média ± desvio-padrão. Valor de p significativo quando p≤0,05.
Teste estatístico: ANOVA.
MD, AD e RD expressos em mm2/segundos
ap ≤0,05 entre LESNP ativo e LESNP inativo bp ≤0,05 entre LESNP ativo e LES sem NP cp ≤0,05 entre LESNP ativo e controle dp ≤0,05 entre LESNP sem MNP e controle ep ≤0,05 entre LESNP inativo e controle
Na análise parcelada, observamos que na parcela 1 da segmentação os valores de FA foram significativamente menores no grupo de pacientes com LES NP ativo (média 0,533; DP±0,980) em relação ao grupo de pacientes com LES NP inativo (média 0,619; DP±0,862; p<0,001) e em relação ao grupo de pacientes com LES sem MNP (média 0,6435; DP±0,0606; p<0,001) e controles (média 0,6696; DP±0,0381; p<0,001). Na parcela 1, também encontramos valores menores de FA no grupo de pacientes com LESNP inativo (média 0,619; DP±0,862) em relação ao controle (média 0,669; DP±0,038; p=0,02).
No entanto, na parcela 3 do CC, os pacientes com LESNP ativos (média 0,527; DP±0,1082) apresentaram valores de FA significativamente maiores que os indivíduos do grupos controle (média 0,3603; DP±0,2800; p<0,001). E também os pacientes com LESNP inativos (média 0,5526; DP±0,0994) apresentaram valores de FA significativamente maiores que os indivíduos do grupos controle (média 0,3603; DP±0,2800; p<0,001). Nesta mesma parcela, os pacientes com LES sem MNP (média 0,5589; DP±0,0968) apresentaram valores de FA significativamente maiores que os indivíduos do grupos controle (média 0,3603; DP±0,2800; p<0,001) (Tabela 10).
Na parcela 3, observamos que os valores de MD foram significativamente maiores nos grupo de pacientes com LESNP ativo (média 0,0013; DP±0,0002) em relação ao grupo LES sem MNP (média 0,0009; DP±0,0001; p=0,027) (Tabela 10).
Na parcela 1 observamos que os valores de AD foram significativamente maiores no grupo de pacientes com LESNP ativo (média 0,0018; DP±0,0002) em relação ao grupo controle (média 0,0014; DP±0,0003; p<0,001). O grupo de pacientes com LESNP inativo (média 0,0018; DP±0,0002) apresentou valores de AD significativamente maiores que o grupo controle (média 0,0014; DP±0,0003; p<0,001). O grupo de pacientes com LES sem MNP (média 0,0017; DP±0,0001) apresentou valores de AD significativamente maiores que o grupo controle (média 0,0014; DP±0,0003; p<0,001). Na parcela 3, os valores de AD foram significativamente menores no grupo dos pacientes com LESNP ativos (média 0,0012; DP±0,0003) que os com LES sem MNP (média 0,0016; DP±0,0001; p=0,003) e também os pacientes com LESNP ativos (média 0,0012; DP±0,0003) apresentaram valores menores de AD que controles
