MAURA KRÄHEMBUHL WANDERLEY BITTENCOURT
AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA DA TOXINA
BOTULÍNICA TIPO A NA INDUÇÃO DA PTOSE
TEMPORÁRIA EM CÃES
CAMPINAS
2014
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Ciências Médicas
MAURA KRÄHEMBUHL WANDERLEY BITTENCOURT
AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA DA
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA INDUÇÃO DA
PTOSE TEMPORÁRIA EM CÃES
Tese de Doutorado apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Doutora em Ciências Médicas, área de concentração em Ciências Biomédicas.
Orientador: Prof. Dr. José Paulo Cabral de Vasconcellos
___________________________________________________________________
CAMPINAS
2014
Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida pela aluna
MAURA KRÄHEMBUHL WANDERLEY BITTENCOURT e orientada pelo PROF. DR. JOSÉ PAULO CABRAL DE VASCONCELLOS
RESUMO
Objetivo: Descrever a ação da toxina botulínica do tipo A quando aplicada no
músculo elevador da pálpebra superior, investigar a sua segurança e eficácia na produção de ptose protetora em cães. Métodos: Neste estudo do tipo longitudinal, série de casos com intervenção, um total de 10 cães foram submetidos à quimiodenervação do músculo elevador da pálpebra superior, através da aplicação por via transcutânea de 15 unidades de toxina botulínica do tipo A. Alterações sistêmicas, mobilidade ocular, função visual, pressão intraocular, produção lacrimal, o aparecimento, grau e duração da ptose foram avaliados diariamente durante os sete primeiros dias e posteriormente nos dias 14, 21 e 28 após a aplicação. Resultados: O início do efeito clínico foi observado entre 2 e 3 dias após a aplicação da toxina, o tempo necessário para desenvolver a máxima ptose variou entre 4 e 7 dias (média de 5 dias), a duração média do efeito da toxina foi de 21 dias. O percentual médio de redução máxima do tamanho da fenda palpebral foi 42,9 % (DP ± 35,7%). Não houve diferença estatisticamente significativa na pressão intraocular antes e depois da aplicação da toxina (P = 0,974 ), bem como na avaliação da produção lacrimal (P = 0,276). Não houve alteração na mobilidade ocular e nenhum outro efeito adverso foi observado em
associação com a administração do medicamento em estudo.
Conclusão: A aplicação da toxina botulínica do tipo A no músculo elevador da
pálpebra superior em cães foi eficaz e segura para promover a ptose protetora com uma cobertura temporária da córnea.
Palavras-chave: cão, blefaroptose, toxina botulínica tipo A, pálpebras, úlcera de
ABSTRACT
Purpose: Describe the action of botulinum toxin type A when applied into levator
palpebral superioris muscle, verifying its safety and efficacy to promote protective
ptosis in dogs. Methods: In this prospective interventional study, a total of 10 dogs underwent transcutaneous anterior chemodenervation of levator palpebral superioris with 15 units of botulinum toxin type A. The systemic changes, ocular mobility, visual function, intraocular pressure (IOP), tear production and the onset, degree and duration of ptosis were evaluated on a daily basis during the first seven days and on days 14, 21 and 28 after application. Results: The onset of the clinical effect was observed between 2 and 3 days after application of the toxin, the time taken for maximum ptosis develop varied from 4 to 7 days (mean 5 days), average duration of the toxin effect was 21 days. The mean percentage reduction in palpebral fissure height was 42.8% (SD ± 35.7%). There was not a statistically significant difference in IOP before and after the BoNT/A application (P = 0.974), or lacrimal production evaluation (P = 0.276). There was no change in ocular mobility and no other adverse effect was observed in association with the administration of the study drug. Conclusion: The application of botulinum toxin type A into levator palpebral superioris muscle in dogs was effective and safe to promote protective ptosis with a temporary covering of the cornea.
Key words: dog, protective ptosis, botulinum toxin type A, eyelid, ulcerative
SUMÁRIO Pág. RESUMO... vii ABSTRACT... ix DEDICATÓRIA... xv AGRADECIMENTOS... xvii
LISTA DE TABELAS, QUADRO E GRÁFICO... xix
LISTA DE FIGURAS... xxi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLA... xxiii
1- INTRODUÇÃO... 1
1.1- Revisões anatômicas e funcionais... 2
1.1.1- Pálpebras... 2
1.1.2- Terceira pálpebra... 4
1.1.3- Córnea... 5
1.2- Ceratites ulcerativas superficiais... 6
1.3- Técnicas de recobrimento da superfície ocular como coadjuvante na proteção e cicatrização corneana... 8
1.3.1- Flap de terceira pálpebra... 9
1.3.3- Desvantagens dos recobrimentos cirúrgicos da superfície
ocular... 13
1.3.4- Complicações comuns na realização dos recobrimentos cirúrgicos da superfície ocular... 13
1.3.4.1- Flap de terceira pálpebra... 13
1.3.4.2- Tarsorrafia temporária... 14
1.4- Toxina Botulínica... 14
1.4.1- Introdução... 14
1.4.2- Estrutura e farmacologia... 16
1.4.3- Mecanismo de ação... 18
1.4.3.1- Ligação ao terminal nervoso colinérgico... 18
1.4.3.2- Internalização e translocação... 19
1.4.3.3- Inibição da exocitose... 19
1.4.4- Efeitos adversos... 22
1.4.5- Evidência histológica da segurança da toxina botulínica... 23
1.4.6- Imunogenicidade da toxina botulínica... 24
1.4.7- Uso clínico da toxina botulínica na oftalmologia... 25
1.4.8- Toxina botulínica tipo A como alternativa para a produção de ptose temporária... 26 2- JUSTIFICATIVA... 33 3- OBJETIVOS... 35 3.1- Objetivo geral... 35 3.2- Objetivos específicos... 35 4- HIPÓTESES... 37
5- MATERIAL E MÉTODOS... 39 5.1- Amostra... 39 5.1.1- Critérios de inclusão... 39 5.1.2- Critérios de exclusão... 39 5.2- Estudo piloto... 40 5.3- Avaliação clínica... 41 5.3.1- Exame físico... 41 5.3.2- Exame oftalmológico... 41 5.4- Aplicação da TBA... 42
5.5- Seguimento dos pacientes... 43
5.6- Aspectos éticos da pesquisa... 45
6- RESULTADOS... 47 7- DISCUSSÃO... 53 8- LIMITAÇÕES DO ESTUDO... 59 9- CONCLUSÃO... 61 10- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 63 11- ANEXOS... 73
Dedico este trabalho aos meus pacientes, que, de forma exemplar, aceitam os meus cuidados e com seu carinho incondicional, estimulam-me no caminho constante do aprendizado.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por colocar em meu caminho oportunidades e pessoas que proporcionaram a realização de mais uma conquista em minha vida.
Ao meu filho Felipe, amor maior a quem espero fazer diferença através de meu exemplo, que amorosamente soube entender e aceitar os momentos de ausência, estudo e trabalho.
A meu marido, Matheus, quem eu amo “mais do que mil gigantes”, por ser meu porto seguro e por fazer a minha caminhada mais leve.
À minha mãe que, além de todo amor, apoio e incentivo, deu-me o exemplo de que é sempre possível ser maior.
Ao meu pai, pelo alicerce firme, amor e dedicação em minha formação pessoal e profissional.
Ao meu orientador, Prof. Dr. José Paulo Cabral de Vasconcellos, por ter acreditado em meu potencial, por se fazer tão presente e também generoso com seu saber.
À Profª. Drª. Keila Miriam Monteiro de Carvalho, pela acolhida e ajuda neste projeto.
Ao Prof. Rodolfo Malagó e Marianna Bacellar pelo inestimável apoio e amizade.
Ao Hospital Escola da Faculdade de Medicina Veterinária de Itajubá (FEPI) por oferecer todo o cuidado dos animais e estrutura para a realização do trabalho. Em especial, agradeço à Maria do Rosário Moraes, pela grande ajuda e por me receber mais uma vez de forma tão carinhosa.
Às professoras Renata Squarzoni e Adriana Lima Teixeira, que me abriram os olhos para a oftalmologia veterinária e me ensinaram muito além do que encontramos nos livros.
Por fim, aos meus pacientes e seus responsáveis, que fazem com que eu me apaixone a cada dia pela profissão que escolhi.
LISTA DE TABELAS, QUADRO E GRÁFICO
TABELAS
Pág.
Tabela 1 Porcentagem de redução da fissura palpebral... 48
Tabela 2 Comparação entre PIO e TLS antes e após aplicação da TBA no MEPS... 51
QUADRO
Pág.
Quadro 1 Série de casos publicados, avaliando a ptose após a aplicação da TBA em pacientes humanos... 29
GRÁFICO
Pág.
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1 Músculo orbicular do cão, responsável pelo fechamento
palpebral. Fibras circulares indicadas pela seta... 3
Figura 2 Músculo elevador da pálpebra superior do cão, responsável pela abertura palpebral... 3
Figura 3 Terceira pálpebra do cão... 4
Figura 4 Corte histológico da córnea mostrando A- epitélio estratificado não queratinizado; B- estroma; C- membrana de Descemet; D- endotélio... 6
Figura 5 Flap de terceira pálpebra... 11
Figura 6 Posicionamento do Flap de terceira pálpebra com a utilização de dois pontos de sutura no pós-cirúrgico imediato... 11
Figura 7 Tarsorrafia temporária... 12
Figura 8 Estrutura da TBA... 18
Figura 9 Mecanismo de ação da TB... 21
Figura 10 Aplicação da TBA no paciente canino... 42
Figura 11 Esquema mostrando as medidas da fenda palpebral nos sentidos horizontal (AB) e vertical (CD)... 43
Figura 12 Evolução da ptose cão 4. A- antes da aplicação, B- 3 dias,
C- 7 dias e D- 28 dias... 47
Figura 13 Recobrimento observado nos cães 4, 7 e 2,
respectivamente, no sexto dia após a aplicação... 47
Figura 14 Cão 1: A- Antes da aplicação B- Ptose no sexto dia após aplicação... 49
Figura 15 Cão 7: A- Antes da aplicação; B- Ptose no quinto dia após a aplicação... 50
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ach Acetilcolina
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ARVO “Association for Research in Vision and Ophthalmology”
BO Bulbo ocular
CEUA Comitê de Ética no Uso de Animais
CL Cadeia leve
CP Cadeia pesada
DL50 Dose intraperitoneal letal média
F Fêmea
FDA “Food and Drug Administration”
G Gauge
Hc Cadeia pesada subdomínio c
Hn Cadeia pesada subdomínio n
kDa Quilodalton
Kg Quilograma
M Macho
MEPS Músculo elevador da pálpebra superior
ml Mililitro
mm Milímetro
mmHg Milímetros de mercúrio
MO Músculo orbicular
MRS Músculo reto superior
ng Nanograma
PIO Pressão intraocular
PL Produção lacrimal
SCCED Defeito epitelial superficial crônico espontâneo
SNARE “Soluble N-ethylmaleimide-sensitive fusion attachment protein
receptor”
TB Toxina botulínica
TBA Toxina botulínica do tipo A
TLS Teste lacrimal de Schirmer
TMA Transplante de membrana amniótica
U Unidade
Unicamp Universidade Estadual de Campinas
INTRODUÇÃO
A afecção ocular mais frequente em cães é a ceratite ulcerativa, cujo tratamento clínico e/ou cirúrgico adequado resulta em sucesso na maioria dos
casos(1-3). Para uma melhor abordagem no tratamento, as úlceras de córnea
podem ser classificadas pela sua profundidade. Ulcerações superficiais envolvem epitélio corneano e membrana basal, com mínimo ou nenhum envolvimento estromal. Ulcerações profundas acometem o estroma e as descemetoceles
estendem-se até a membrana de Descemet(4,3).
A definição da causa dessa afecção é também de suma importância ao se estabelecer a conduta de tratamento. As causas podem ser mecânicas, como, por exemplo, entrópio, alterações dos cílios, traumas, corpos estranhos, afecções da terceira pálpebra e pregas nasais. Podem também ter origem infecciosa, como as herpéticas, bacterianas e, menos frequentemente, as fúngicas. Finalmente, existem as afecções dos nervos facial e trigêmio, afecções de origem
metabólica, ceratoconjuntivite seca e úlceras indolentes(2-4).
Um tratamento compatível com a etiologia e a gravidade da lesão deve ser estabelecido e pode abranger além da aplicação tópica de medicamentos: a realização de procedimentos como debridamentos, ceratotomias, ceratectomias, enxertos conjuntivais ou de membranas e recobrimentos protetores. Estes últimos são umas das diversas opções de tratamento para proteção mecânica de lesões superficiais e podem ser realizados de forma cirúrgica ou através da denervação
química, o que será abordado com mais detalhes ao longo deste trabalho(1-5).
Em todos os casos, o intuito do protocolo estabelecido para o tratamento das ceratites ulcerativas tem o objetivo de evitar o agravamento do quadro que cause perda importante da função visual com consequente diminuição da qualidade de vida do animal(1-3).
1.1- Revisões anatômicas e funcionais
1.1.1- Pálpebras
Todos os animais domésticos possuem em cada olho uma pálpebra superior e outra inferior, cuja função mais importante é a de proteger a parte do bulbo ocular (BO) que não é coberta pela cavidade orbitária. Anatomicamente, são duas estruturas móveis que apresentam uma face externa formada por pele e
uma face interna recoberta por conjuntiva(6,7). Entre essas duas faces,
há um conteúdo de músculos, glândulas e elementos de suporte estrutural compostos por lâminas tarsais de tecido fibroso. O componente glandular das pálpebras é composto por anexos da pele (glândulas tarsais ou meibomianas) e
por elementos da conjuntiva (células caliciformes) que contribuem
respectivamente para a formação dos componentes lipídico e mucoso da lágrima(6-9).
A fenda ou fissura palpebral é o espaço entre as bordas livres das pálpebras superior e inferior. A margem da pálpebra superior do cão possui cílios, que são pelos especializados dispostos em duas a quatro linhas na porção medial que se estendem até o canto lateral(10). Eles surgem diante dos orifícios de desembocadura das glândulas tarsais e são ausentes na margem palpebral inferior(6,7).
A pálpebra superior apresenta maior mobilidade que a inferior. O principal músculo palpebral é o músculo orbicular (MO) que se dispõe de forma circular e possui dois reforços ligamentosos nos extremos nasal e temporal que fixam as fibras ao periósteo orbitário de maneira que a fenda palpebral se forme
horizontalmente(8-10) (Figura 1). O ligamento lateral é ausente no cão, sendo
substituído pelo músculo retrator do ângulo(10). A contração do MO o torna o
principal responsável pelo fechamento palpebral; esse músculo,
inervado pelo nervo facial, é composto por feixes transversais com disposição circular, fechado em si mesmo, que se localizam profundamente ao redor da fissura palpebral(8-10).
Figura 1- Músculo orbicular do cão, responsável pelo fechamento palpebral.
Fibras circulares indicadas pela seta. Fonte: arquivo pessoal
Já a abertura da pálpebra superior se dá pelo relaxamento MO e a contração do músculo elevador da pálpebra superior (MEPS), inervado pelo nervo oculomotor. Esse músculo se origina na periórbita, caminha ao longo da metade
dorsal do estroma médio e se insere na placa tarsal (Figura 2)(9,10). O elevador do
ângulo nasal e retrator do ângulo temporal são dois músculos menores que
também contribuem para o movimento das pálpebras superiores(7,9).
Figura 2- Músculo elevador da pálpebra superior do cão, responsável pela
Segundo Samuelson(8) e Wouk et al.(11), as principais funções das pálpebras são: subsidiar proteção ao BO a partir dos efeitos sensoriais dos cílios (proteção física contra traumas), atuar na remoção de corpos estranhos, produzir parte do filme lacrimal (porção lipídica e mucopolissacarídea), evitar evaporação precoce da lágrima, atuar na distribuição e drenagem do filme lacrimal (promovendo um filme pré-corneano com espessura uniforme e propriedades ópticas) e auxiliar na nutrição da córnea através da participação na troca de oxigênio.
1.1.2- Terceira pálpebra
A terceira pálpebra, também chamada de membrana nictitante, é uma estrutura móvel formada por uma prega de conjuntiva localizada nasal e ventralmente no olho do cão (Figura 3), composta por uma borda livre e um esqueleto cartilaginoso em forma de “T”. Possui folículos linfóides sobre a
superfície bulbar e uma glândula lacrimal(8). A membrana se movimenta
passivamente sobre o olho do cão quando este é retraído pelo músculo retrator do
olho, o movimento é realizado na direção súpero temporal(6,11).
As funções da terceira pálpebra consistem na proteção física da córnea, produção de parte da fração aquosa do filme lacrimal, distribuição do filme lacrimal sobre a superfície ocular e suporte imunológico através da produção de anticorpos e lisozimas(7,8).
1.1.3- Córnea
A córnea representa a porção anterior da túnica fibrosa do BO que atua como barreira entre o meio externo e interno. É avascular, inervada por um ramo do nervo trigêmeo, transparente e possui função refrativa. A córnea é a estrutura que sofre lesões com mais frequência por ser a parte mais exposta do BO, sendo composta histologicamente pelo epitélio, estroma, membrana de Descemet e endotélio (Figura 4)(2,8,9).
O epitélio da córnea é estratificado, não queratinizado, composto por 5 a 7 camadas celulares. A sua superfície celular externa é formada por microvilosidades que auxiliam na adesão do filme lacrimal e a membrana basal do
epitélio permite a união com o estroma através de hemidesmossomos(8,9,12).
O estroma representa 90% da espessura total da córnea e é composto por fibrócitos, ceratócitos, ramos nervosos, glicosaminoglicanos e fibrilas de colágeno dispostas de forma paralela e regular, o que mantém a transparência da córnea(8,9).
A membrana de Descemet constitui a membrana basal do endotélio. É uma camada elástica, que não se cora com a fluoresceína. É acelular e
uniforme localizada posteriormente ao estroma e anteriormente ao
endotélio(6,8,9,12).
Já o endotélio é a camada mais interna da córnea (fica em contato com a câmara anterior), formado por uma camada de células com formato hexagonal e alta atividade metabólica responsável pela manutenção da desidratação do
estroma. O número de células endoteliais decresce com a idade e, quando essa densidade diminui, há descompensação corneana decorrente da ineficiente
remoção de água no estroma da córnea(2,8).
Figura 4- Corte histológico da córnea mostrando A- epitélio estratificado não
queratinizado; B- estroma; C- membrana de Descemet; D- endotélio.
Fonte: http://www.vetmed.ucdavis.edu/courses/vet_eyes/eye_path/epath_overview_index.html
1.2- Ceratites ulcerativas superficiais
As úlceras de córnea podem ser classificadas pela sua profundidade. Lesões superficiais envolvem o epitélio corneano e membrana basal, com mínimo ou nenhum envolvimento estromal. A solução de continuidade epitelial com exposição do estroma corneano provoca sinais clínicos, como secreção serosa, mucosa ou purulenta, blefaroespasmo, fotofobia, hiperemia conjuntival,
edema e/ou neovascularização de córnea e possívelmente miose e flare(2,3,12).
O diagnóstico se dá através dos sinais descritos e da aplicação tópica da fluoresceína, que tem a característica de corar unicamente o estroma corneano,
As ulcerações superficiais de córnea normalmente se resolvem com tratamento tópico adequado dentro de 5 a 7 dias, com formação cicatricial mínima. Quando não se obtém resposta ao tratamento, podemos classificar as úlceras superficiais como refratárias ou indolentes e as úlceras que progridem em
tamanho ou profundidade são consideradas complicadas(4).
Defeito epitelial corneano crônico espontâneo (SCCED), que também é denominado de outras formas, incluindo úlcera indolente, recorrente, refratária, úlcera do Boxer ou erosão epitelial recorrente, é considerada a úlcera refratária
mais comum na oftalmologia veterinária(3-5,13). Os pacientes afetados são
geralmente de meia-idade e livres de doenças oculares concomitantes. Cães da raça Boxer foram representados em vários estudos, sendo considerados com maior predisposição a esse tipo de lesão, apesar de não ser uma alteração restrita apenas a essa raça(4,5,14).
Clinicamente, esta afecção é caracterizada pela presença de uma erosão epitelial com bordas soltas (epitélio circunferencial fracamente aderido ou não aderido) que tende a recidivar. O cão afetado exibe desconforto variável evidenciado por blefaroespasmo e lacrimejamento e algumas destas lesões podem persistir por mais de 6 meses(3-5,14).
A maioria desses pacientes com a úlcera refratária tem uma estrutura morfológica atípica da membrana basal na região do defeito epitelial, histologicamente apresentam uma zona acelular hialinizada e um plexo nervoso anormal no estroma superficial em torno da erosão, o que pode refletir na fisiopatologia dessas lesões(3,13,15).
Esses defeitos epiteliais crônicos em cães partilham inúmeras características clínicas e histopatológicas com erosões epiteliais crônicas ou recorrentes em seres humanos, o que foi demonstrado em estudos realizados por Bentley et al.(15) e Murphy et al.(5).
Uma grande variedade de tratamentos médicos e cirúrgicos foram propostos para o SCCED. Tratamentos tópicos incluíram a administração de fator de crescimento epidérmico, glicosaminoglicanos polissulfatados, substância P,
fatores de crescimento e tetraciclina(3,5,19).Terapias cirúrgicas incluem debridamento com haste de algodão esterelizada, debridamento mecânico com ponta de diamante (Diamond Burr - Algerbrush, Alger Equipment Company, Lago Vista, TX, USA), técnicas de ceratotomia (em grade ou punctata), flap de terceira pálpebra, tarsorrafia temporária, aplicação de adesivos de cianoacrilato, cauterização térmica e ceratectomia superficial(3,14,16-19).
Diversos estudos mostram que debridamento epitelial realizado com haste estéril de algodão após aplicação tópica de anestésico resulta em uma taxa de sucesso de cicatrização de 50%(3,18). Morgan(20) descreveu que essa taxa de cicatrização aumenta para 58% ao utilizar lentes de contato após o debridamento e para 64% quando se faz o flap de terceira pálpebra. Quando se realiza a ceratotomia puntata, a taxa de cicatrização é de 68% e de 87% no caso da
ceratotomia em grade(5,21). Já o debridamento realizado com diamond burr
(Algerbrush, Alger Equipment Company, Lago Vista, TX, USA) resultou em uma cicatrização de 92,5% após uma média de 15 dias, mostrando ser efetivo e seguro
no tratamento das úlceras indolentes caninas(16). Em todos esses estudos,
a lente de contato ou o flap de terceira pálpebra foram utilizados como forma de
proteção mecânica contra traumas e fricção palpebral após os procedimentos(3,16).
A ceratectomia superficial também pode ser utilizada como alternativa de tratamento e sua taxa de sucesso é de 100%(3,21), porém, apesar de resultar em uma rápida resolução, a ceratectomia superficial não é indicada como primeira alternativa de tratamento, pela necessidade de anestesia geral, alto custo e
probabilidade de maior formação cicatricial(3).
1.3- Técnicas de recobrimento da superfície ocular como coadjuvante na proteção e cicatrização corneana
O recobrimento da córnea de forma protetora e em caráter temporário consiste em uma das alternativas de tratamento cirúrgico. Frequentemente utilizado, é realizado de forma adicional ao tratamento clínico instituído de acordo
com a afecção ocular a ser tratada. O recobrimento ocular é normalmente indicado em processos inflamatórios, mórbidos, pós-cirúrgicos ou em caso de traumas. Além de proteger a córnea, tem a função de facilitar a cicatrização, reduzir a dor, desconforto(22-24) e minimizar a irritação causada pelas pálpebras sobre a córnea durante o constante ato de piscar, prevenindo assim, o agravamento do quadro ou
aparecimento de novas lesões(25,26).
Esse procedimento é normalmente realizado de forma complementar ao tratamento de ceratites superficiais não infectadas e refratárias, ceratites neurogênicas ou neuroparalíticas, ceratopatias bolhosas, ceratoconjuntivites secas graves não responsivas ao tratamento clínico, após procedimentos de debridamento corneano, ceratotomias em grade, ceratectomias lamelares
superficiais, dentre outros(1,11,23,25). O mecanismo de ação do recobrimento
protetor ainda é incerto, pois em adição à redução do atrito palpebral na lesão da córnea, acredita-se que há também a ação favorável de fatores de crescimento e citocinas liberadas pelos vasos da conjuntiva tarsal que ficam próximos à lesão. A redução da evaporação da lágrima e o maior contato da lesão com as lisozimas
lacrimais também podem ser importantes no processo de reparo(27).
As cirurgias rotineiramente empregadas na medicina veterinária com o intuito de recobrimento protetor temporário da córnea são as tarsorrafias (parcial ou total) e o flap de terceira pálpebra(24). A técnica a ser utilizada deve ser escolhida de acordo com o caso clínico, possibilidade de cuidado por parte do proprietário, tamanho e temperamento do animal, sendo necessária para a sua execução habilidade cirúrgica, anestesia geral, material apropriado e
acompanhamento clínico periódico no pós-cirúrgico(1,24).
1.3.1- Flap de terceira pálpebra
É considerado um procedimento de proteção da córnea e prevenção de traumatismos, sendo indicado no tratamento de ceratites ulcerativas superficiais, nas proptoses pós-traumáticas e como terapia adjutória pós debridamento epitelial
nas ceratotomias. É um procedimento contra indicado em casos de úlceras que ultrapassem a metade da espessura do estroma da córnea, úlceras infectadas e
que necessitem de acompanhamento da evolução(28).
Conforme descrito por Slatter(24), a técnica de recobrimento da córnea pela terceira pálpebra consiste na fixação da mesma na conjuntiva bulbar ou na face bulbar da pálpebra superior, sendo a sutura na pálpebra superior a mais comumente utilizada por oferecer maior resistência à tração. Com um fio de nylon 2-0 ou 3-0 agulhado, atravessa-se o capton (tubo de silicone) e em seguida, a pálpebra superior com uma distância de 10 a 15mm da margem, na região temporal. A borda da terceira pálpebra é presa com uma pinça anatômica e a agulha entra pela face palpebral desta em um ponto cerca de 2 a 3mm da borda, penetrando na conjuntiva e passando abaixo da cartilagem sem perfurar a superfície bulbar da terceira pálpebra, evitando expor a sutura para a córnea. A sutura é passada ao longo da superfície ocular da cartilagem, paralela a borda palpebral e retorna pela face palpebral da conjuntiva. A agulha retorna à pálpebra superior, entrando pela conjuntiva e saindo pela pele, à mesma distância da margem que o ponto inicial. Atravessa-se novamente o capton e ata-se o nó, sem apertá-lo. A tensão da sutura segue a direção normal do movimento da terceira pálpebra (Figura 5 e 6). Se necessário, pode-se repetir o procedimento paralelamente.
Figura 5- Flap de terceira pálpebra. O primeiro ponto é colocado superior, com
uma distância de 10 a 15mm da rima palpebral perfurando o capton ou passando pelo seu interior (1). Sutura entra pela pele (2) e sai via fórnice para a terceira pálpebra 2 a 3mm da borda palpebral (3), passando sob a cartilagem sem penetrar a superfície bulbar (seta vermelha). Sai pela terceira pálpebra (4) e volta à pálpebra superior (5), finalizando a sutura sobre o capton (6), que protege a pele de lesões
causadas pela tensão na sutura. Fonte: Slatter, 2005
Figura 6 - Posicionamento do Flap de terceira pálpebra com a utilização de dois
1.3.2- Tarsorrafia temporária
A tarsorrafia consiste no fechamento cirúrgico temporário da fissura palpebral, sendo um procedimento útil na proteção e no suporte da córnea durante
seu reparo(22,25). A técnica pode ser realizada de forma isolada ou combinada com
o recobrimento de terceira pálpebra (flap) para adicionar segurança. Deve-se utilizar uma técnica de sutura intermarginal com o intuito de evitar
abrasões corneanas pelo contato do fio de sutura com a córnea(24).
Com um fio de nylon 2-0 ou 3-0 agulhado, atravessa-se o capton e, em seguida, na pálpebra superior, inserindo a agulha a 5 a 7mm da margem e saindo através da própria borda (rima palpebral). A agulha é introduzida na rima palpebral inferior em posição equivalente à superior, saindo pela pele da pálpebra inferior, à distância de 5 a 7mm da margem. O fio atravessa outro capton e retorna à pálpebra inferior paralelamente, fazendo o trajeto ao contrário, passando pela rima palpebral inferior, rima palpebral superior, pele da pálpebra superior e novamente pelo capton (Figura 7). Normalmente são necessárias 2 a 3 suturas
para o fechamento adequado das pálpebras(24).
Figura 7- Tarsorrafia temporária. Notar o fio passando através da rima palpebral
inferior e superior e o aspecto ideal da sutura, coaptando
1.3.3- Desvantagens dos recobrimentos cirúrgicos da superfície ocular
De acordo com Kern(23), Slatter(24) e Whitley(29), algumas desvantagens observadas com o emprego das técnicas cirúrgicas de recobrimento mencionadas anteriormente estão listadas abaixo:
Necessidade de anestesia geral para a sua execução e em alguns casos
também para a retirada dos pontos (animais agitados ou agressivos);
Não permite o acompanhamento da progressão da lesão ou aferição da
pressão intraocular (PIO);
Necessidade de cuidados diários com a limpeza da pele onde as suturas são
fixadas a fim de se evitar uma blefarite, principalmente na região de contato com os tubos de silicone (captons);
No flap de terceira pálpebra, a medicação precisa chegar por difusão pela
terceira pálpebra até a córnea, pois não é aplicada diretamente no tecido lesionado, o que dificulta a ação tópica dos fármacos;
O paciente perde temporariamente a visão do olho afetado;
Deiscência da sutura é frequente devido à tensão exercida nos fios,
principalmente em animais de grande porte e braquicefálicos.
1.3.4- Complicações comuns na realização dos recobrimentos cirúrgicos da superfície ocular
1.3.4.1- Flap de terceira pálpebra
Se o procedimento cirúrgico não for realizado por um profissional experiente e cuidadoso, algumas complicações decorrentes do erro na execução da técnica podem ocorrer. Dentre elas, pode-se citar: o manuseio grosseiro causando danos à margem delicada da terceira pálpebra, falha ao posicionar as suturas, resultando em eversão deformadora da membrana, posicionamento incorreto da sutura através da cartilagem. Além disso, pode ocorrer laceração
palpebral, transfixação da terceira pálpebra (mantendo contato do fio com a córnea), o que pode causar e/ou agravar as lesões corneanas. Pode-se observar em alguns casos também, inflamação e desconforto no pós-operatório causados por utilização de material incorreto, como fios muito espessos ou a retirada
precoce da sutura pelo próprio animal(24).
1.3.4.2- Tarsorrafia temporária
Na execução incorreta da tarsorrafia, algumas complicações são observadas, como, por exemplo, falha ao posicionar as suturas, causando o mau posicionamento das pálpebras, o que gera lesões corneanas por atrito da pele, fio de sutura, pelos ou cílios. Outros fatores que podem contribuir para o insucesso do procedimento são as lacerações palpebrais, inflamações e desconfortos causados pela utilização de materiais inapropriados ou por excesso de tensão na sutura, dificuldade e até impossibilidade de aplicação de medicação tópica ocular(24-26).
Levando em consideração todas essas possíveis complicações cirúrgicas citadas acima, novas abordagens terapêuticas menos invasivas são opções no controle de afecções da córnea que necessitam da proteção mecânica e funcional das pálpebras. Atualmente, a medicina utiliza a toxina botulínica tipo A
(TBA) para a produção de ptose protetora(30-32). Nesse caso, a TBA, quando
aplicada no MEPS, promove ptose com uma cobertura temporária da córnea, produzindo assim o mesmo efeito de proteção de alguns procedimentos cirúrgicos de rotina, como por exemplo, a tarsorrafia(22,26,27,31,33).
1.4- Toxina Botulínica
1.4.1- Introdução
A toxina botulínica (TB) é um complexo proteico purificado de origem biológica, produzido pela bactéria anaeróbica gram-negativa, Clostridium botulinum e por outras espécies de Clostridium relacionadas (como, por exemplo,
a C. barati, e C. butyricum). Quando ingerida através de alimentos contaminados, causa o botulismo, patologia caracterizada por sintomas como paralisia flácida
simétrica descendente, boca seca, náusea e diarreia(34,35).
A primeira correlação dos sintomas clínicos com botulismo alimentar foi realizado em 1817 pelo médico alemão Justinus Kerner, que, além do primeiro relato, publicou experimentos realizados por ele com animais e em si mesmo com o objetivo de extrair e isolar a substância tóxica até então desconhecida e que chamava de “veneno da salsicha”. Kerner, em seu estudo publicado em 1822, descreveu o quadro clínico do botulismo concluindo corretamente que a toxina paralisava a função parassimpática, desenvolveu hipóteses sobre a sua fisiopatologia, sugeriu medidas de prevenção e tratamento do botulismo e também
foi o primeiro a propor sua utilização para fins terapêuticos(36). Em 1895,
o microbiologista Emile-Pierre van Ermengem conseguiu isolar a bactéria Clostridium botulinum responsável pela produção da toxina que causava essas intoxicações alimentares(37).
A sua característica única como toxina altamente específica e potente lhe confere diversas possibilidades de uso, tanto para fins terapêuticos como também como arma biológica letal de fácil produção, transporte e disseminação(38).
Scott(39,40) foi o primeiro a descrever o uso TB em músculos oculares para a correção de estrabismo, desenvolveu juntamente com colegas entre os anos de 1972 e 1989 extensa pesquisa laboratorial e clínica, o que permitiu a aprovação da sua aplicação médica. Além do estrabismo, Scott e equipe também foram os pioneiros no uso da TB para tratamento de torcicolo, espasmo muscular de membros inferiores e blefaroespasmo. Após experimentos com diferentes drogas neurotóxicas e tipos de TB em músculos extraoculares de macacos Rhesus, este autor concluiu que a TBA foi a que melhor atendeu as condições de efeito para o tratamento do estrabismo.
Em 1989, o Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso terapêutico da TBA em pacientes maiores de 12 anos com estrabismo, blefaroespasmo e outras distonias. O laboratório Allergan adquiriu o direito de comercializar a toxina em 1991 e mudou o seu nome para Botox® (Allergan Inc,
Irvine, California, USA). Em 2000 o FDA aprovou Botox®, e a toxina botulínica tipo
B (MyoblocTM, Elan Pharmaceuticals Inc, Morristown, New Jersey, USA) para o
tratamento de distonia cervical e Botox Cosmetic (Allergan Inc, Irvine, California,
USA) para o tratamento de linhas faciais de expressão(30,41). No Brasil,
o Botox® foi aprovado em 1992 pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) para indicações terapêuticas e em 2000 para o tratamento de rugas e hiperidrose axilar e palmar(35).
Rapidamente seu uso se expandiu para o tratamento de diversas desordens caracterizadas pela contração muscular excessiva, anormal ou inapropriada, sendo atualmente utilizada na oftalmologia, gastroenterologia, ortopedia, otorrinolaringologia e dermatologia(26,30).
1.4.2- Estrutura e farmacologia
Existem sete tipos sorológicos de toxinas distintas produzidas que são classificadas de A a G. Numerosos subtipos têm sido recentemente identificados(35,42). Os subtipos A, B, E e F são responsáveis pelo botulismo neuroparalítico humano e a neurotoxina tipo A e B são as utilizadas nas preparações terapêuticas comerciais, sendo que o tipo A possui maior potência
neurotóxica e o mais fácil isolamento e armazenamento(38,42).
A parte ativa da molécula da TB é formada por uma cadeia dupla
(cadeia leve e cadeia pesada) com 150 kDa(42-44). A cadeia pesada (CP), dividida
em duas porções Hn e Hc que juntas somam 100 kDa, é responsável pela ligação específica aos receptores neuronais existentes na superfície externa dos neurônios colinérgicos periféricos e internalização na célula nervosa, além de
Já a CL é a porção catalítica, proteolítica da toxina, pesa 50 kDa e é responsável pela atividade metaloproteásica zinco-dependente que bloqueia a fusão das vesículas pré- sinápticas e impede a liberação de neurotransmissores (Figura 8)(42,43).
As preparações terapêuticas da TB contêm o complexo ativo somado às proteínas não tóxicas, chamadas de proteínas acessórias, responsáveis por proteger a neurotoxina da degradação(35,41,42,45).
O efeito biológico da toxina é expresso em unidades (U), sendo que uma U é definida como a DL50, que é a quantidade de toxina letal em 50% de
camundongos fêmeas Swiss-Webster após injeção intraperitoneal(41,45).
As preparações comerciais disponíveis, que incluem a
onabotulinumtoxin A (onaBoNT-A®, BOTOX®, Prosigne®), abobotulinumtoxin A
(Dysport®; Ipsen Ltd., Berkshire, UK) icobotulinumtoxin A (A/Inco - Xeomin®;
Merz Pharmaceuticals GmbH, Germany) e rimabotulinumtoxin B (Myobloc®
and Neurobloc®; US WorldMeds, Louisville, KY), possuem diferentes doses,
perfis de eficácia e segurança distintos, o que não permite a comparação simples entre algumas preparações(35,42,46,47).
Figura 8- Estrutura da TBA. Cadeia leve representada como fita azul clara e
cadeia pesada dividida em Hn (azul escuro) e Hc (verde).
Fonte: Montal(43)
1.4.3- Mecanismo de ação
Para que ocorra a contração muscular, é necessário que um impulso nervoso desencadeie a liberação de acetilcolina (Ach) na placa neuromuscular. A TBA, ao ser aplicada por via intramuscular, penetra nos neurônios por endocitose e impede a liberação de Ach ao interferir no metabolismo de cálcio. Com a interrupção dos potenciais de ação através da placa, há o bloqueio da
contração muscular e a consequente paralisia flácida (Figura 9)(26,34,44,46).
A ação sobre os músculos estriados se dá em três etapas: ligação ao terminal nervoso colinérgico, internalização/translocação e inibição cálcio
dependente da exocitose do neurotransmissor, neste caso a Ach(44,46).
1.4.3.1- Ligação ao terminal nervoso colinérgico
O domínio de ligação da CP apresenta alta afinidade a suas células alvo e a ligação da neurotoxina ao terminal nervoso se dá através do domínio Hc
1.4.3.2- Internalização e translocação
O processo de internalização ocorre provavelmente intermediado por um receptor de endocitose. Uma vez que a toxina se liga à célula neuronal, a CP inserida dentro da vesícula sináptica da membrana forma um canal de
condução proteica que transloca a CL ao citosol, onde esta irá agir(43).
1.4.3.3- Inibição da exocitose
Um complexo de proteínas agregadas denominado SNARE
(soluble N-ethylmaleimide-sensitive fusion attachment protein receptor) está associado às vesículas de Ach e são essenciais para a liberação deste neurotransmissor na fenda sináptica através de um mecanismo cálcio dependente(35,48).
A CL da TBA quebra seletivamente as ligações peptídicas da SNARE, o que impede a fusão das vesículas de Ach com a membrana celular no terminal
nervoso ao interromper o influxo de cálcio no momento da fusão(43,44,48,49).
A intensidade da inibição da contração muscular é dependente da dose de toxina utilizada, pois será proporcional ao número de placas motoras bloqueadas. Entretanto, as placas que têm função trófica e não são dependentes de cálcio, continuam promovendo uma liberação basal de Ach, impedindo que
haja degeneração muscular(34).
A TBA tem ação eficiente e seletiva na produção de denervação química temporária quando é aplicada de forma correta(46). Após a aplicação no sítio específico, a TBA inicia a sua ação em pacientes humanos, a partir de 24 horas e a paralisia flácida, por ser dose dependente, pode ter duração variável, perdurando em média de quatro a oito semanas e desaparecendo progressivamente(34,50).
Após aproximadamente 2 meses, o terminal nervoso inicia a sua expansão por meio de brotamentos que se extendem pela superfície do músculo, reestabelecendo a unidade motora nervosa através de novas conexões. Esses brotamentos produzem uma re-inervação temporária nas fases precoces de recuperação. Nas fases tardias, a recuperação da atividade muscular ocorre pelo reestabelecimento da atividade exocitótica da terminação nervosa original que volta a ser totalmente funcional(48,51).
Segundo Naumann et al(52), resultados de estudos clínicos dos últimos
10 anos demonstram uma excelente tolerância, eficácia e segurança relacionada ao uso local e não sistêmico da TB, mesmo em casos de uso prolongado. O desenvolvimento de novas formulações reduz o risco de formação de anticorpos neutralizadores, diminuem os efeitos colaterais e geram respostas mais eficazes.
A terapia com a TB pode se tornar uma ferramenta útil no tratamento de diversas enfermidades, trazendo ao paciente alívio sintomático e impacto positivo em sua qualidade de vida(46,53).
Figura 9- Mecanismo de ação da TB. Cada um dos elementos estruturais da TB
representados como: Cadeia leve (LC) de endopeptidase (amarelo), o domínio Hn de translocação (verde) e o domínio de ligação celular Hc (azul). O primeiro estágio do processo de intoxicação se dá pela ligação ao terminal nervoso colinérgico (1), seguido da internalização do complexo receptor-toxina em uma vesícula intracelular (2) e da
translocação, caracterizada pela libertação da cadeia leve
endopeptidase para o citosol ácido (3). Uma vez liberada a partir da vesícula, a cadeia leve desempenha a etapa final de intoxicação, através da clivagem proteolítica altamente específica de uma das proteínas do complexo SNARE (4). As proteínas SNARE clivadas não promovem a fusão das vesículas de Ach com a membrana celular no terminal nervoso, assim a liberação do neurotransmissor é inibida.
1.4.4- Efeitos adversos
Os efeitos adversos da TB utilizada de forma terapêutica podem ser locais ou sistêmicos e constituem alterações similares quando comparamos as
preparações comerciais disponíveis(47).
Na maior parte dos casos relatados, os efeitos colaterais decorrentes do uso da TB foram locais e não sistêmicos, sendo normalmente relacionados à
dose, local e frequência de aplicação(41,52). As alterações clínicas importantes têm
baixa incidência e, na maioria das vezes, não são suficientemente significativas para que o tratamento seja descontinuado. Os pacientes normalmente relatam algum nível de desconforto e dor no local da aplicação, porém apenas 0,2% dos pacientes consideram a dor importante para que se opte por suspender o tratamento(32,52).
Estudo realizado a partir de dados do FDA indicou que os efeitos adversos mais graves (como convulsão e morte) são os associados ao uso terapêutico da TB e não ao uso cosmético, o que pode ser relacionado às altas doses utilizadas, a doenças existentes ou ao uso concomitante de outra medicação(54,55).
Efeitos sistêmicos isolados foram reportados em diversos trabalhos, como por exemplo, incontinência urinária, fraqueza muscular generalizada,
alterações gastrointestinais, disfagia e síndrome botulínica
generalizada(32,52,41,42,56,57). O relato do uso da TB em 16 mulheres gestantes, que receberam doses entre 1,25U a 300U no primeiro trimestre de gestação, indicou a ocorrência de 2 abortos e 14 partos normais, dos quais nenhum recém
nascido apresentou sinais do efeito da toxina(58). De toda forma, o uso da TB em
mulheres gestantes e lactantes não é indicado(41,59).
Não se recomenda também a aplicação da toxina em pacientes que façam uso de aminoglicosídeos, bloqueadores de canais de cálcio, aminoqueínas, ciclosporina e D-Penicilamina, pois há a possibilidade de ocorrer interferência na
A incidência de efeitos colaterais mostrada na meta-análise realizada
por Naumann et al.(52), foi de 25% em pacientes tratados com o BOTOX,
comparado a 15% do grupo controle. O autor analisou 37 ensaios clínicos que incluíam 2361 pacientes (1447 tratados com BOTOX e 914 do grupo controle) com distonias e desordens de movimento, paralisia cerebral, patologias intestinais e urológicas, dor, cefaleia, hiperhidrose e uso para fins estéticos. Ao considerar os efeitos específicos avaliados, apenas a fraqueza muscular focal e ptose ocorreram com uma frequência alta quando comparado ao grupo controle.
A revisão sistemática com meta-análise realizada por Zagui et al.(55) também mostrou que a ptose palpebral foi o efeito adverso mais frequente, ocorrendo em 3,39% dos pacientes que receberam a aplicação de TB na face. Nessa revisão, o autor considerou que a ocorrência de ptose palpebral provavelmente foi supervalorizada na apresentação dos efeitos colaterais pelos estudos, por ter a sua apresentação clínica evidente cujo registro de ocorrência é dependente do examinador, enquanto outros efeitos adversos comumente dependem da informação do paciente.
Em aplicações na face, trabalhos indicam outros efeitos adversos além da ptose palpebral, como diplopia, cefaleia, olho seco, boca seca, ceratites, epífora, paresia e reações locais de edema, eritema, sangramento, prurido e equimose(32,52,55).
1.4.5- Evidência histológica da segurança da toxina botulínica
Dois estudos histológicos demonstraram que as alterações neuronais e musculares que ocorrem após a aplicação da TBA são totalmente reversíveis, indicando a segurança do tratamento.
Borodic e Ferrante(61) avaliaram as alterações histológicas do MO de 11 pacientes com blefaroespasmo essencial ou síndrome de Meige. As amostras foram tomadas a partir de pacientes que tiveram falha do tratamento com TBA
depois de receber uma média de 11,3 aplicações em mais de 3,5 anos. Em amostras musculares após sete semanas da aplicação, houve considerável variabilidade na estrutura muscular, com o diâmetro da fibra diminuído. No entanto, nas amostras coletadas após 12 semanas da aplicação, o diâmetro da fibra retornou à conformação normal e a marcação da acetilcolinesterase ficou limitada às junções neuromusculares, o que mostrou que repetidas aplicações de TBA no músculo humano não causam atrofia muscular irreversível ou outras alterações degenerativas.
Já de Paiva et al.(51), utilizou um modelo animal para visibilizar terminais
nervosos no músculo esternomastoide após tratamento com a TBA. O estudo mostrou que o bloqueio da placa motora resultou na formação de novos brotamentos nervosos que foram capazes de induzir contração muscular. No entanto, a análise de longo prazo da fisiologia dos nervos tratados mostrou que houve regressão destes novos brotamentos e recuperação da capacidade de liberação de Ach aproximadamente três meses após o tratamento das placas motoras.
1.4.6- Imunogenicidade da toxina botulínica
A presença de complexos proteicos nas formulações terapêuticas da TBA pode estimular o desenvolvimento de anticorpos neutralizadores da toxina, o que pode influenciar em longo prazo na eficácia da ação da mesma, resultando em uma resposta clínica nula ou incompleta(41,42,62,63).
A resposta imune desencadeada com a exposição ao antígeno ativa linfócitos B e T, células de memória, a formação de citocinas e anticorpos. São produzidos anticorpos não neutralizantes contra as frações proteicas não tóxicas e anticorpos neutralizantes que bloqueiam a atividade biológica, o que tem alta relevância clínica, uma vez que repetidas aplicações são normalmente
a falha terapêutica associada à formação de anticorpos incluem a dose utilizada, frequência, intervalo entre as aplicações, atividade biológica específica da preparação utilizada, reagibilidade do sistema imune (o que é uma característica
individual) e imunocompetência do tecido injetado(30,52,64). Porém a idade não tem
se mostrado como um fator de risco(35,64).
Como a formação de anticorpos é um problema potencial para a eficácia terapêutica da TB, em tratamentos crônicos, a utilização da menor dose terapêutica possível, associada ao maior intervalo entre as aplicações é a medida
sugerida na tentativa de minimizar o risco de respostas imunes
neutralizantes(35,41).
1.4.7- Uso clínico da toxina botulínica na oftalmologia
Alan Scott(40) utilizou pela primeira vez na oftalmologia a TBA para a correção de estrabismo. Nesses casos, a ação da toxina consiste na inibição
transitória da contração do músculo contralateral. Entretanto,
estudos recentes mostram que ainda há necessidade de fortes evidências a respeito do uso da TBA como alternativa independente no tratamento do estrabismo(65). O seu uso intraoperatório na cirurgia monocular para correção de desvios horizontais não mostrou evidências de efeitos adicionais, além disso, resultou em alta incidência de ptose palpebral transitória(66).
A TB se tornou o tratamento de escolha para o blefaroespasmo essencial desde 1983, sendo efetivo em 75 a 100% dos pacientes que requerem
controle dos espasmos palpebrais(32,67). Outras distonias afetando a face também
são bem controladas com o uso da TBA, como por exemplo, espasmos
hemifaciais, Síndrome Meige, além da apraxia de abertura palpebral(32,68).
Outras aplicações são sugeridas e demonstradas por diversos estudos que incluem o tratamento de nistagmo congênito adquirido, ocilopsia, retração
protetora(22,31,32,71,72). Nas aplicações para tratamento de desordens relacionadas à oftalmologia, o principal efeito colateral é a ptose palpebral, relatada em diversos estudos como sendo uma complicação frequente relacionada à difusão ou aplicação inadvertida da TB próxima à região medial superior do septo orbital(32,55,66).
Diplopia, apesar de ser uma complicação infrequente,
resulta principalmente da paralisia do músculo oblíquo inferior, que pode ser exposto à toxina quando aplicada na porção medial da pálpebra inferior. A aplicação nesta região pode causar também fraqueza muscular com alteração da expressão facial e desvio da rima labial(32).
Olho seco foi relatado como efeito colateral comum, pois o enfraquecimento do MO pode diminuir a frequência do ato de piscar, com consequente maior exposição e ressecamento corneano. A avaliação clínica nesses casos pode mostrar erosões corneanas epiteliais, ceratopatias superficiais
e, em casos severos, ulcerações estéreis(32,73).
Um caso de glaucoma agudo de ângulo fechado foi relatado após a aplicação da TB que causou midríase pelo efeito parassimpático no gânglio ciliar(74). E o descolamento de retina ocorreu também em um caso relatado pela aplicação intraocular inadvertida(75).
1.4.8- Toxina botulínica tipo A como alternativa para a produção de ptose temporária
A TBA, quando aplicada no MEPS, promove uma ptose da mesma com recobrimento temporário da córnea, produzindo o mesmo efeito protetor de um
procedimento cirúrgico como a tarsorrafia, por exemplo(27).
Não foram encontrados em literatura estudos indicando o uso de TB para a produção de ptose protetora em cães. O único trabalho encontrado se refere ao relato de um caso onde uma dose total de 200U da TBA (Dysport®,
Ipsen Pharma, Ettlingen, Germany) foi utilizada no MO de ambos os olhos, com sucesso, para o tratamento de um possível blefaroespasmo essencial em um cão(76).
O primeiro relato da utilização da TBA para produção de ptose como
forma de auxílio no tratamento de lesões corneanas foi feito por Magoon(77).
Em 1987, Adams e colaboradores(22) realizaram o primeiro ensaio clínico
prospectivo com 15 pacientes que receberam a TBA para a produção e ptose protetora temporária. Pacientes estes que tinham a indicação da tarsorrafia para recobrimento corneano, receberam no MEPS, 0,0652ng em um volume de 0,2ml de TBA fornecida pelo laboratório de pesquisa e produção de vacinas PHLS CAMR (Porton Down, Wiltshire, England) por via transpalpebral. Ao usar essa dose, dos 15 pacientes que receberam uma aplicação, 8 alcançaram a ptose completa e 3 incompleta, os 4 restantes necessitaram de reaplicações para a obtenção de melhores resultados. O autor concluiu que a TBA para a indução de ptose foi efetiva em 60% dos pacientes avaliados, ao produzir um recobrimento total da córnea durante 8,1 semanas em média.
Em seu estudo, Adams(22) enfatizou a simplicidade da técnica e a
vantagem de não causar danos à estrutura da margem palpebral, propiciar a abertura palpebral no momento do exame e instilação de fármacos. Porém, salientou que esse mecanismo de ação do recobrimento para auxílio na cicatrização corneana necessitava de uma avaliação mais extensa, pois em seu trabalho, além no número limitado de pacientes, não havia homogeneidade do grupo com relação às patologias tratadas.
Kirkness(71), em um segundo estudo realizado juntamente com o autor
citado anteriormente, expandiu a sua amostra para 21 pacientes e, com a mesma dosagem de 0,0652ng de TBA, obteve 75% de sucesso na produção de ptose, que levou 3,6 dias em média para se estabelecer e durou em média 8,5 semanas.
Já Fraco e Fraco(27), em seu trabalho com metodologia semelhante à
usada por Adams(22) e Kikness(71), avaliou os resultados da aplicação em
aplicação. Sete pacientes necessitaram de uma segunda aplicação, sendo que 2 deles receberam um total de 7,5UI e 5 pacientes receberam 10U. O autor observou que a gravidade pode ser importante para a difusão da toxina, uma vez que, pacientes em repouso tiveram menor reposta do que em pacientes sem restrição de movimento. A dose efetiva estabelecida por esse autor foi de 5U, que gerou ptose completa em 76% dos pacientes, com uma duração média de 46 dias.
Vleming et al.(26), optou pela aplicação transpalpebral em 10 pacientes utilizando a dose de 7,5U distribuída em 2 pontos de aplicação (região medial e lateral da borda tarsal). A ptose máxima foi alcançada em 70% dos casos e ocorreu entre 2 e 6 dias, com uma duração média de 40,6 dias e nenhum efeito colateral foi observado nos casos estudados.
Naik et al.(31) avaliou os efeitos da aplicação transpalpebral em
10 pacientes com idade entre 4 e 57 anos. O autor utilizou a dose média de 12,5U (variou entre 10 e 15U) e relatou uma redução de mais de 50% do tamanho da fissura palpebral em 90% dos casos. A duração média da ptose foi de 9,2 semanas (entre 5 e 16 semanas), o que foi atribuida à maior dose utilizada. E a ausência de hipofunção do MRS e diplopia por escolher a aplicação com uma agulha de 30G o que permitiu uma aplicação direcionada à parte anterior do MEPS. Assim como nos estudos citados anteriormente, anestesia tópica e auxílio do eletromiógrafo para aplicação não foram necessários.
Apesar da aplicação transconjuntival causar um efeito mais rápido, recomenda-se a utilização da via transpalpebral por oferecer menor risco de hipoatividade do músculo reto superior (MRS), com consequentes menores chances de efeitos colaterais(27,78).
O principal efeito colateral observado foi a hipoatividade do MRS com
consequente diplopia(22,27,71), porém com resolução espontânea em todos os
casos. É possível que a aplicação posterior tenha favorecido o aparecimento de tal efeito colateral, pois a proximidade anatômica do MEPS e do MRS permitiu a alta
incidência de inibição da atividade muscular após a aplicação profunda com uma agulha de 25mm(22,27,79). Heyworth e Lee(79) relataram hipotropia persistente em um paciente, que necessitou de cirurgia de estrabismo para correção. Nesse caso, um desvio vertical pré-existente foi considerado como fator de risco para o desenvolvimento da hipotropia persistente. No caso do uso em cães, a diplopia não consiste um efeito colateral importante e possível de ser mensurado.
O Quadro 1 mostra de forma comparativa como os trabalhos publicados diferem na metodologia e nos parâmetros avaliados.
Quadro 1- Série de casos publicados, avaliando a ptose após a aplicação da TBA
em pacientes humanos. Auto r Núm e ro d e pa c ie nt e s Ti po d e tox in a e d os e Via Te m po m é di o pa ra m á x im a pto s e Duraç ã o m é di a da p to s e Ptos e c o m pl e ta rea pl ic a ç ã o Efe ito c ol a te ral Adams, 1987 15 Dysport® 0,0652ng Transconjuntival 3 dias (2 a 10 dias) 8,1 semanas (máximo 7 meses) 53,33% 4 pacientes diplopia, hemorragia local Kirkiness, 1988 21 Dysport® 0,0652ng
Transconjuntival 3,6 dias 8,5 semanas 75% - diplopia
Fraco 2001 21 Botox® 2,5 e 5U Transconjuntival 4±0,5 dias (2-8 dias) 46±12,1 dias (1-206 dias) 76% 4 pacientes diplopia Vleming, 2007 10 Botox® 7,5U
Transpalpebral 2-6 dias 40,6 dias (29-56 dias) 70% 1 paciente não Naik, 2008 10 Botox® 10-15U Transpalpebral - 9,2 semanas (5-16 semanas) 90% não não Yücel, 2012 15 Botox® 7,5U Transpalpebral 5,73±2,63 dias (1-10 dias) 10,53±2,89 semanas (6-16 semanas) 80% não não ng: nanograma; U: unidades
Fuchsluger et al.(80), em um estudo retrospectivo de 137 casos de úlceras de córnea tratadas com transplante de membrana amniótica (TMA) combinadas ou não com o uso da TBA para produção de ptose protetora,
demonstrou resultados positivos no manejo da cicatrização destas lesões com
TMA combinada ao uso da TBA para indução de ptose protetora, com uma redução da frequência de re-operações de 44,6% (somente TMA) para 34,4% (TMA + TBA). O autor enfatizou nesse estudo que o tratamento de úlceras corneanas com a utilização apenas da proteção gerada pela ptose não é indicado, por ocasionar um aumento na taxa de re-operações para 69,2%. Acredita-se que a diminuição do atrito palpebral gerou benefício na cicatrização por permitir uma degradação mais lenta da membrana amniótica (MA) e maior manutenção dos efeitos antiinflamatórios da MA quando comparados com o pré-tratamento, além disso apontou a uma redução da necessidade de utilização de lubrificantes oculares.
A citologia de impressão revelou que houve melhora do epitélio conjuntival dos pacientes que receberam a TBA, com o aumento de células caliciformes, diminuição de células inflamatórias e morfologia mais próxima ao normal(71).
Logo, a melhora da cicatrização das lesões epiteliais observada por diversos autores(26,27,31,71,72,80), ocorreu provavelmente pelo benefício da redução
do movimento palpebral e consequente diminuição do atrito na lesão, o que pode
ser relevante na estabilização células epiteliais antes da formação dos
hemidesmossomos(71). O efeito positivo na epitelização é potencializado pela
maior estabilidade ao filme lacrimal(22,27,71,80). A redução da evaporação lacrimal na
ptose é extremamente útil no manejo de úlceras relacionadas às deficiências de produção lacrimal (PL) ou instabilidade do filme lacrimal(80,81). Além disso, em adição ao efeito mecânico, acredita-se que a liberação de lisozimas, fatores de crescimento e citocinas pelos vasos da conjuntiva tarsal provavelmente contribuem para o aumento da cicatrização, uma vez que a proximidade desses vasos conjuntivais com a úlcera permite a transferência desses fatores que podem
Assim, a TB continua a despertar grande interesse no meio científico e médico, diversos estudos são realizados com frequência, nos mostrando novas indicações e usos, incluindo vacinas, inibidores sorotipo específico e formulações terapêuticas. A sua utilização requer do médico conhecimento de farmacologia, farmacocinética, anatomia e fisiologia. Quando corretamente empregada,
JUSTIFICATIVA
Baseado na utilidade do recobrimento como tratamento coadjuvante das lesões corneanas e as diversas complicações e restrições dos tratamentos cirúrgicos atualmente empregados na rotina, pode-se considerar como uma alternativa viável o uso da TBA para a produção de ptose protetora temporária em cães. Pois, assim como em seres humanos, esse procedimento se mostra menos invasivo, gera maior conforto, dispensa o uso de anestesia geral e possui maior facilidade de execução do que os procedimentos cirúrgicos. A visibilidade e o acompanhamento do processo de cicatrização da lesão, maior facilidade de medicação tópica e possibilidade de mensuração da PIO são algumas vantagens adicionais que também contribuem pela escolha do uso da TBA para a produção de ptose temporária.
Esse estudo teve como base os trabalhos já realizados em pacientes humanos, visou a estabelecer a viabilidade do uso da TBA para a produção de ptose temporária protetora em cães, uma vez que o uso da TBA para este fim é inédito. Com o resultado desse estudo, a segurança e o efeito produzido pela aplicação da TBA foram avaliados, para que no futuro se estabeleça um protocolo viável e seguro de uso da TBA como tratamento coadjuvante de lesões corneanas. Espera-se também abrir um leque de possibilidades de pesquisas na medicina veterinária no que se refere ao uso de TB como recurso terapêutico para diversas enfermidades. Tendo em vista os diferentes usos da TB atualmente, pode-se esperar que a medicina veterinária também se beneficie de suas indicações, a fim de gerar maior qualidade de vida aos pacientes.
