UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE
ATENDIMENTO ÀS URGÊNCIAS PARA O ESTADO DO RIO DE
JANEIRO
SIMONE DE SOUZA CARDOSO
Dissertação apresentada à Universidade Federal Fluminense como pré-requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa. Luciana Tricai Cavalini
Niterói
2011
Dedico esta dissertação em memória e ao meu exemplo de vida, meu pai, Valter
Francisco Cardoso, que sempre me estimulou aos estudos e me apoiou nas minhas
decisões. À minha mãe, Lúcia de Souza Cardoso, que sempre me deu bons conselhos e
a seguir o caminho correto da vida. Estas duas pessoas com muito amor e dedicação
estiveram ao meu lado me encorajando nas horas difíceis e compartilhando alegria nos
momentos de felicidade. Obrigada por serem meus pais.
Agradecimentos
Com Glória, agradeço a Deus pelas oportunidades que me foram dadas na vida, por me dar sabedoria para enfrentar obstáculos, por colocar pessoas que me orientaram na vida profissional e acadêmica. E agradeço, também por ter vivido situações difíceis, pois foram ingredientes para o meu amadurecimento e aprendizado.
Ao Professor e Pesquisador, Alexandre Marinho que me apoiou, acolheu e me enriqueceu com sua sabedoria e me ajudou a amadurecer como pesquisadora e também profissional, revelando o seu conhecimento e experiência de vida, obrigada por fazer parte da minha vida, por ser um grande Pesquisador e amigo.
À Profª. Luciana Tricai Cavalini, orientadora desta dissertação, por todo empenho, sabedoria, compreensão e exigência. Gostaria de comprovar a sua competência na participação dessa dissertação com a sua discussão, correções e sugestões que fizeram com que concluíssemos este trabalho.
À Profª. Arlinda Barbosa Moreno pela sua participação dando ideias ao Projeto do SAMU que deu origem a esta dissertação. A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a execução do Projeto.
À Economista Vivian Vicente de Almeida pela competência, pelo auxilio na coleta dos bancos de dados deste trabalho e pelo incentivo acadêmico e profissional.
Ao meu irmão, Fábio de Souza Cardoso que sempre me ajudou nas horas difíceis da minha vida.
A todos os meus amigos e amigas da Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFF e do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) que com carinho me aconselharam e incentivaram no mestrado.
Ao Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) pelo material para execução deste trabalho concedido.
Sumário Sumário... 5 Resumo... 8 Abstract... 9 Lista de Tabelas... 10 Lista de Figuras... 13 Lista de Mapas... 14 1. Introdução... 18
1.1. Atenção às Urgências: Panorama Mundial... 18
1.2. A Política Nacional de Atenção às Urgências no Brasil... 21
1.3. O Sistema de Atendimento Móvel de Urgências... 23
1.4. Incorporação Tecnológica na Atenção às Urgências... 25
2. Justificativa... 28 3. Objetivos... 30 3.1. Objetivo Geral... 30 3.2. Objetivos Específicos... 30 4. Método... 31 4.1. Desenho do Estudo... 31 4.2. Fontes de Dados... 31 4.3. Indicadores Propostos... 32 4.3.1. Indicadores de Estrutura... 32
4.3.1.1. Média anual de Unidades Móveis Pré-Hospitalares de Urgência/Emergência e móvel (Terrestres)... 32
Sumário
4.3.1.2. Proporção da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família... 32
4.3.2. Indicadores de Processo... 33
4.3.2.1. Taxa de atendimentos no ESF por Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Acidente Vascular Cerebral, Infarto Agudo do Miocárdio e Doença Hipertensiva Específica da Gestação (Forma Grave) por 100.000 habitantes... 33
4.3.2.2. Taxa de encaminhamentos do ESF para Atendimento Especializado, Internação Hospitalar e Urgência/Emergência por 100.000 habitantes... 33
4.3.3. Desfechos... 33
4.3.4. Sistema de Coleta dos Dados... 34
4.3.4. Transformação das Variáveis... 35
4.4. Método de Análise dos Dados... 36
4.4.1. Autocorrelação Espacial Global... 36
4.4.2. Autocorrelação Espacial Local... 40
4.4.3. Análise Multivariada... 41
4.4.4. Aplicativos de Análise Estatística... 44
5. Resultados... 46
5.1. Estatísticas Descritivas e Diagnósticos dos Modelos... 46
5.2. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)... 48
5.2.1. Análise Espacial... 48
5.2.2. Modelos de Regressão para o Sexo Masculino... 49
5.2.3. Modelos de Regressão para o Sexo Feminino... 51
Sumário
5.3.1. Análise Espacial... 55
5.3.2. Modelos de Regressão para o Sexo Masculino... 56
5.3.3. Modelos de Regressão para o Sexo Feminino... 59
5.4. Trauma... 62
5.4.1. Análise Espacial... 62
5.4.1. Modelos de Regressão para o Sexo Masculino... 63
5.4.2. Modelos de Regressão para o Sexo Feminino... 66
6. Discussão... 69 7. Conclusão... 73 8. Referências Bibliográficas... 75 ANEXO I... 83 ANEXO II... 87 ANEXO III... 91
Resumo
O cenário de envelhecimento populacional evidenciado no Brasil determina que grande parte da morbi-mortalidade se concentre em doenças crônico-degenerativas, que demandam assistência de alta complexidade e custo, assim como a morbi-mortalidade por causas externas (acidentes e violências), outro importante fator de complexidade epidemiológica. O Sistema Único de Saúde concorre para o enfrentamento desse cenário, no qual a definição das prioridades de intervenção em saúde não é uma tarefa trivial. A Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) foi implementada a partir de 2003 com o propósito de integrar o esforço setorial no combate aos riscos vigentes no cenário epidemiológico nacional. A inovação tecnológica existente na PNAU consiste na estruturação de seu componente pré-hospitalar móvel, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), acoplado a mecanismos de regulação. Esta dissertação teve como objetivo propor uma metodologia de avaliação da PNAU, tendo como caso de estudo o Estado do Rio de Janeiro para o período 2001-2010. Foram avaliados os indicadores de processo e estrutura da PNAU, e sua associação com o tempo médio de internação por Infarto Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral e Trauma. As fontes de dados foram os Sistemas de Informação em Saúde oficiais, e foram ajustados modelos de regressão hierárquica para cada um dos desfechos, segundo o sexo. Observou-se que a média de permanência por Infarto Agudo do Miocárdio para ambos os sexos associou-se com a taxa de encaminhamento da ESF para internação hospitalar. A média de permanência por Acidente Vascular Cerebral para os ambos os sexos apresentou associação com a implementação do SAMU. A média de permanência hospitalar por Trauma no sexo masculino apresentou correlação com a implementação do SAMU e a taxa de encaminhamento da ESF para as internações hospitalar. Não houve efeitos dos componentes da PNAU sobre a média de permanência por trauma na população feminina. O índice de autocorrelação espacial de Moran revelou dependência espacial entre os municípios do Estado do Rio de Janeiro em relação à média de permanência desses agravos, principalmente na região Metropolitana, onde apresentou internações de longo período. A metodologia proposta neste estudo demonstrou ser viável em termos de aplicação e reprodução em outros cenários geográficos e temporais. Demonstrou-se o potencial de utilização dos sistemas de informação em saúde oficiais do Brasil, acessados através de metodologias quantitativas de processamento e análise de dados.
Abstract
The scenario of population aging in Brazil demonstrated that determines much of the morbidity and mortality focus on chronic diseases, which require the assistance of high complexity and cost, as well as morbidity and mortality from external causes (accidents and violence), another important factor complex epidemiology. The Health System contributes to deal with this scenario, in which the definition of intervention priorities in health is not a trivial task. The National Policy for the Emergency (PNAU) was implemented from 2003 in order to integrate the sectoral effort to combat the current risks in the national epidemiological situation. Technological innovation in existing PNAU consists in structuring your mobile pre-hospital component, the Service for Mobile Emergency Care (MECS), coupled with regulatory mechanisms. This paper aims to propose a methodology for evaluating PNAU, as a case study with the State of Rio de Janeiro for the period 2001-2010. We evaluated the structure and process indicators of PNAU, and its association with the average time of hospitalization for acute myocardial infarction, stroke and trauma. Data sources were the Health Information Systems officers, and were hierarchical regression models for each of the outcomes, according to sex. It was observed that the average length of stay for acute myocardial infarction for both sexes was associated with the rate of delivery of ESF to hospital. The average length of stay for stroke for both sexes was associated with the implementation of the SAMU. The average hospital stay for trauma in males correlated with the implementation of SAMU and forwarding rate of hospital admissions for the ESF. There were no effects of the components of PNAU on length of stay for trauma in the female population. The index of spatial autocorrelation Moran showed spatial dependence between the municipalities of the State of Rio de Janeiro in relation to the average duration of these conditions, especially in the metropolitan area, where he presented a long period of hospitalization. The methodology proposed in this study proved to be feasible in terms of application scenarios and reproduction in other geographical and temporal. It demonstrates the potential use of information systems in health official in Brazil, accessed through quantitative methods of processing and data analysis.
Lista de Tabelas
Tabela 1. Teste I de Moran para a média de permanência hospitalar por Infarto Agudo do Miocárdio, de acordo com o sexo. Municípios do Estado do Rio de Janeiro, 2001-2010... 49 Tabela 2a. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal (modelo nulo) para a média de permanência das internações por Infarto Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 50 Tabela 2b. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal para a
associação entre a média de permanência das internações por Infarto Agudo do Miocárdio no sexo masculino e indicadores de estrutura e processo dos componentes pré-hospitalar
(fixo e móvel) e hospitalar da PNAU. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 51 Tabela 3a. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal (modelo nulo) para a média de permanência das internações por Infarto Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 52 Tabela 3b. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal para a
associação entre a média de permanência das internações por Infarto Agudo do Miocárdio no sexo feminino e indicadores de estrutura e processo dos componentes pré-hospitalar
(fixo e móvel) e hospitalar da PNAU. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 54 Tabela 4. Teste I de Moran para a média de permanência hospitalar por Acidente Vascular Cerebral, de acordo com o sexo. Municípios do Estado do Rio de Janeiro, 2001-2010... 56 Tabela 5a. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal (modelo nulo) para a média de permanência das internações por Acidente Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 57 Tabela 5b. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal para a
associação entre a média de permanência das internações por Acidente Vascular Cerebral no sexo masculino e indicadores de estrutura e processo dos componentes pré-hospitalar
(fixo e móvel) e hospitalar da PNAU. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 58 Tabela 6a. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal (modelo nulo) para a média de permanência das internações por Acidente Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 59 Tabela 6b. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal para a
associação entre a média de permanência das internações por Acidente Vascular Cerebral no sexo feminino e indicadores de estrutura e processo dos componentes pré-hospitalar
Lista de Tabelas
Tabela 7. Teste I de Moran para a média de permanência hospitalar por Trauma, de acordo com o sexo. Municípios do Estado do Rio de Janeiro, 2001-2010... 63 Tabela 8a. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal (modelo nulo) para a média de permanência das internações por Trauma para o sexo masculino.
Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 64 Tabela 8b. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal para a
associação entre a média de permanência das internações por Trauma no sexo masculino e indicadores de estrutura e processo dos componentes pré-hospitalar (fixo e móvel) e
hospitalar da PNAU. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 65 Tabela 9a. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal (modelo nulo) para a média de permanência das internações por Trauma para o sexo feminino.
Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 66 Tabela 9b. Resultados do modelo AR(1), log-linear, hierárquico espaço-temporal para a
associação entre a média de permanência das internações por Trauma no sexo feminino e indicadores de estrutura e processo dos componentes pré-hospitalar (fixo e móvel) e
hospitalar da PNAU. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 68 Tabela I-1. Estatísticas descritivas dos indicadores de estrutura e processo dos
componentes pré-hospitalar (fixo e móvel) e hospitalar da PNAU para o sexo masculino.
Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 85 Tabela I-2. Estatística descritiva dos indicadores de estrutura e processo dos componentes pré-hospitalar (fixo e móvel) e hospitalar da PNAU para o sexo feminino. Estado de Rio de Janeiro, 2001-2010... 85 Tabela I-3. Estatística descritiva da média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral e Trauma segundo o sexo no período de 2001 a 2010... 85 Tabela I-4. Teste da raiz unitária de Dickey-Fuller aumentado dos resíduos dos modelos
hierárquicos ajustados... 85 Tabela I-5. Teste de razão de verossimilhança para os resíduos, comparando o modelo que desconsidera a autocorrelação com o modelo que incorpora a alternativa mais geral, AR
(1)... 85 Tabela I-6. Teste da normalidade de Shapiro – Wilk dos resíduos dos modelos hierárquicos AR(1) ajustados... 86
Lista de Tabelas
Tabela I-7. Teste de homocedasticidade de Breusch-Pagan dos resíduos dos modelos
hierárquicos AR(1) ajustados... 86 Tabela I-8. Cálculo do fator de inflação da variância (VIF) a partir do resultado de
Lista de Figuras
Figura II-1a. Correlograma dos resíduos dos modelos ajustados da média de permanência por infarto agudo do miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro,
2001-2010... 88 Figura II-1b. Correlograma dos resíduos dos modelos ajustados da média de permanência por infarto agudo do miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2001-2010... 88 Figura II-2a. Correlograma dos resíduos dos modelos ajustados da média de permanência
Acidente Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2001-2010... 89 Figura II-2b. Correlograma dos resíduos dos modelos ajustados da média de permanência
Acidente Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2001-2010... 89 Figura II-3a. Correlograma dos resíduos dos modelos ajustados da média de permanência
Trauma para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2001-2010... 90 Figura II-3b. Correlograma dos resíduos dos modelos ajustados da média de permanência
Lista de Mapas
Mapa III-1a. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2001... 92 Mapa III-1b. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2002... 92 Mapa III-1c. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2003... 93 Mapa III-1d. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2004... 93 Mapa III-1e. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2005... 94 Mapa III-1f. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2006... 94 Mapa III-1g. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2007... 95 Mapa III-1h. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2008... 95 Mapa III-1i. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2009... 96 Mapa III-1j. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto Agudo do Miocárdio para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2010... 96 Mapa III-2a. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2001... 97 Mapa III-2b. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2002... 97 Mapa III-2c. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2003... 98 Mapa III-2d. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2004... 98 Mapa III-2e. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Lista de Mapas
Mapa III-2f. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2006... 99 Mapa III-2g. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2007... 100 Mapa III-2h. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto
Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2008... 100 Mapa III-2i. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2009... 101 Mapa III-2j. Clusters LISA a média de permanência das internações por Infarto Agudo do Miocárdio para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2010... 101 Mapa III-3a. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2001... 102 Mapa III-3b. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2002... 102 Mapa III-3c. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2003... 103 Mapa III-3d. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2004... 103 Mapa III-3e. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2005... 104 Mapa III-3f. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2006... 104 Mapa III-3g. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2007... 105 Mapa III-3h. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2008... 105 Mapa III-3i. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2009... 106 Mapa III-3j. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Lista de Mapas
Mapa III-4a. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2001... 107 Mapa III-4b. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2002... 107 Mapa III-4c. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2003... 108 Mapa III-4d. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2004... 108 Mapa III-4e. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2005... 109 Mapa III-4f. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2006... 109 Mapa III-4g. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2007... 110 Mapa III-4h. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2008... 110 Mapa III-4i. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2009... 111 Mapa III-4j. Clusters LISA a média de permanência das internações por Acidente
Vascular Cerebral para o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2010... 111 Mapa III-5a. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2001... 112 Mapa III-5b. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2002... 112 Mapa III-5c. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2003... 113 Mapa III-5d. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2004... 113 Mapa III-5e. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
Lista de Mapas
Mapa III-5f. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2006 ... 114 Mapa III-5g. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2007 ... 115 Mapa III-5h. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2008 ... 115 Mapa III-5i. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2009 ... 116 Mapa III-5j. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo masculino. Estado do Rio de Janeiro, 2010 ... 116 Mapa III-6a. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2001... 117 Mapa III-6b. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro ... 117 Mapa III-6c. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2003 ... 118 Mapa III-6d. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2004 ... 118 Mapa III-6e. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2005 ... 119 Mapa III-6f. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2006 ... 119 Mapa III-6g. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2007 ... 120 Mapa III-6h. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2008 ... 120 Mapa III-6i. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
o sexo feminino. Estado do Rio de Janeiro, 2009 ... 121 Mapa III-6j. Clusters LISA a média de permanência das internações por Trauma para
1. Introdução
1.1. Atenção às Urgências: Panorama Mundial
A implementação de sistemas de atenção a urgências é uma necessidade reconhecida globalmente. Há evidências em países desenvolvidos que estimam melhoras no desfecho de casos assistidos por essa modalidade de serviço, em termos de sobrevida, tempo e custo de assistência para traumas e eventos agudos de doenças crônico-degenerativas (Lamfers et al., 2003; Steg et al., 2003; Roth et al., 2000; Morris et al., 2000; Stiell et al., 1999; Mullins e Mann, 1999). Tais efeitos são mais visíveis em populações com dificuldades de acesso a serviços de saúde (Vukmir et al., 2004; Jermyn, 2000; Myers, 1998). Entretanto, há uma preocupação uniforme em relação a enfatizar a necessidade de integração das ações de atenção a urgências e emergências ao sistema de saúde como um todo, de forma a maximizar a sua efetividade (Stiell et al., 2004; Mann et al., 1999).
Entretanto, em termos globais, a implementação de sistemas de atenção às urgências vem enfrentando obstáculos para o desenvolvimento de serviços de qualidade. Alguns exemplos são apresentados a seguir.
Nos Estados Unidos, o sistema de emergência médica desenvolveu-se rapidamente entre 1960 e 1973, graças à convergência de forças históricas, médicas e sociais. Geralmente, benéficas, estas forças têm tido resultados notáveis. O sistema de emergência deve reconhecer tais forças e continuar a desenvolver serviços de alta qualidade a todos os pacientes agudos, além de desenvolver políticas de melhoria da saúde pública global através do controle de traumas e programas de prevenção de doenças. Paralelamente, deve participar como parceiro integral na vigilância nacional de doenças e preparar para atender às necessidades da comunidade em evolução (Shah, 2006).
No Reino Unido, a estratégia de planejamento e política de emergência ainda tem um longo caminho a percorrer. Faltam dados ou informações necessárias para a tomada de decisões importantes sobre a forma do atendimento emergencial (Edwards, 2001). A dimensão do problema de saturação nos sistemas de emergência tem destaque não só no Reino Unido, mas também no âmbito internacional. A superlotação no departamento de emergência é um sintoma da incapacidade em lidar com sua própria carga de trabalho. Cada componente do sistema precisa rever sua prática e maximizar sua eficácia. Além disso, a falta
de leitos hospitalares é um dos principais problemas, que acaba por agravar a desarticulação entre os setores de atendimento pré-hospitalar e hospitalar.
O fato de que essa situação é emergente em países desenvolvidos, indica que o problema tem raízes na própria sociedade. Tais problemas incluem mudanças na vida social, questões demográficas, diminuição da capacidade no setor hospitalar e mudanças no sistema de atendimento emergencial. O aumento da mobilidade social ocidental levou a um enfraquecimento da estrutura do apoio familiar. Grupos vulneráveis, especialmente os idosos, passaram a contar com os amigos, vizinhos ou com ajuda de profissionais, em vez do tradicional suporte familiar que se deteriorou. Tais pessoas podem fornecer uma enorme contribuição de apoio à comunidade, mas podem estar menos dispostas com relação à própria família na questão do cuidado. E muitas vezes a solução mais fácil é chamar uma ambulância para proporcionar alívio imediato e encaminhamento do paciente ao hospital (Wardrope e Driscoll, 2003).
O atendimento de emergência abrange um amplo espectro de condições, que vão desde pequenas lesões ou doenças que são autolimitadas e que, em muitos casos, podem ser de autotratamento, até as doenças graves ou lesões que requerem um alto nível de especialização e de internação. Isto pode dar margem a um problema particular dos serviços móveis de atenção às urgências, que é a gravidade do problema. Por exemplo, no Reino Unido estão sendo desenvolvidos métodos para priorizar as chamadas, assim como alternativas para transportar as pessoas ao hospital. Uma solução proposta é que os serviços de ambulância devem ser autorizados a desenvolver envios priorizados e, dessa forma, serem capazes de oferecer a mais ampla resposta às chamadas (Edwards, 2001).
O Conselho de Cirurgia da Grã-Bretanha e da Irlanda reconhece a necessidade de uma reconfiguração nos serviços cirúrgicos, de atenção aos acidentes, emergências e traumas, para assegurar a alta qualidade do cuidado. É necessário abordar os requisitos essenciais para a mudança dos padrões de trabalho nos serviços de saúde. O Conselho está convicto de que há uma necessidade imediata de reconfigurar os serviços hospitalares de cirurgia de níveis secundários e terciários de complexidade. Deve ser dada prioridade ao atendimento das necessidades do paciente de urgência e acredita-se que devem ser abordadas e revistas as relações existentes entre os cuidados primários, os serviços móveis de atenção aos acidentes e traumas (Black, 2004).
Os serviços de emergência e cuidados intensivos constituem uma importante lacuna no setor saúde do mundo, principalmente, nos países em desenvolvimento, e várias questões precisam ser consideradas para promover um diálogo global sobre a melhor forma de
configurar tais serviços. Investimentos no setor saúde dos países em desenvolvimento têm sido tendenciosos para as zonas urbanas e para as grandes instalações de serviços terciários especializados, em detrimento a atenção primária e aguda. Esse viés deve ser abordado pelos ministérios da saúde e de finanças. É importante avaliar as potenciais contribuições de outros profissionais de saúde para o atendimento de emergência, análogo aos profissionais de saúde envolvidos nos cuidados primários. É crucial o desenvolvimento de capacidades para responder a situações de emergência; assim, sistemas de cuidados de emergência devem ser construídos para uma mudança quantitativa e qualitativa na resposta às necessidades das pessoas. Deve-se reconhecer a grande necessidade de cuidados agudos nos países em desenvolvimento e que exigem mais investimentos e esforços na construção de sistemas adequados. A mortalidade materna, mortalidade cardíaca e trauma devem ser todos incluídos no programa de desenvolvimento do país, através de um sistema de emergência médica adequada (Hyder, 2004).
Nos países em desenvolvimento, a implementação de políticas de atenção às urgências determina impactos mais intensos, haja vista a relevância das causas externas e a baixa cobertura da assistência à saúde (Arreola-Risa et al., 2004). Achados neste sentido já têm sido evidenciados no Brasil, a partir da adoção de uma Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) (Yamashita et al., 2004). A seguir, apresentaremos o caso da Malásia como um exemplo de desenvolvimento de um sistema de atenção às urgências para um país emergente.
Na Malásia, apesar do lento desenvolvimento, houve consideráveis mudanças no setor secundário da economia ao longo dos últimos 20 anos, com o desenvolvimento da indústria e tecnologia. O documento “Vision 2020” definiu como meta transformar a Malásia em um país desenvolvido até 2020. Como a economia e o padrão de vida têm melhorado, a procura por um melhor sistema de saúde, principalmente em relação aos serviços médicos de emergência, tem aumentado.
Apesar dos esforços do governo em melhorar o sistema de saúde, os serviços médicos de emergência do país atualmente são limitados, sendo considerados em fase de desenvolvimento. O Ministério da Saúde, da Educação, e da Defesa Civil, e as Organizações Não governamentais (filantrópicas), Red Crescent e St. John’s Ambulance, que fornecem os atuais serviços móveis de emergência, não apresentam uma uniformidade no controle médico ou no tratamento de protocolos, sistemas de comunicação, sistema de gestão, formação ou educação, ou de garantias políticas de qualidade. No entanto, o recente desenvolvimento e interesse no Programa de Treinamento de Medicina de Emergência têm melhorado
gradativamente os serviços médicos de emergência e o atendimento pré-hospitalar. Os serviços de ambulâncias são compostos por uma equipe de enfermagem e pelos motoristas. O treinamento para o pessoal de enfermagem e médicos assistentes é gerenciado pelo Colégio Malaio de Enfermagem e pela Faculdade de Medicina Assistencial, respectivamente.
As causas externas são uma das principais causas de morte e de internações na Malásia, apresentando alta incidência de fatalidades e internações hospitalares. Em parte, isso é atribuído ao mau serviço pré-hospitalar, como, por exemplo, o longo tempo de resposta das ambulâncias, profissionais destreinados e a pouca cooperação do público. Recentemente, a Universidade de Ciências da Malásia iniciou o primeiro Programa de Emergência Médica. Os resultados preliminares mostraram que o tempo de resposta das ambulâncias melhorou e, o mais importante, aumentou a sensibilização do público sobre os cuidados de emergência pré-hospitalar. Um breve levantamento foi realizado em 2004, em um Hospital Universitário na Costa Leste da Malásia. O principal resultado foi a melhora do tempo de resposta da ambulância, antes e após o programa. A pesquisa foi feita para as 1000 primeiras chamadas de emergência, antes e após a implementação do programa e da criação de um Call Center no Hospital Universitário. A presença do programa resultou em 45% de redução do tempo de resposta das ambulâncias. Este programa será a base para o início de um programa de formação de paramédico malaio (Hisamuddin et al., 2007).
1.2. A Política Nacional de Atenção às Urgências no Brasil
A transição epidemiológica incompleta (ou mesmo o impasse epidemiológico) vigente no Brasil (Chaimowicz, 1997) é evidenciada pela inclusão crescente das mortes por causas externas, em um cenário de predominância de mortes por doenças crônico-degenerativas, pontuado por episódios frequentes de emergência e reemergência de doenças infecciosas (Possas, 1994). A iniciativa de implementação da Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) vai ao encontro da necessidade percebida de reorganização do Sistema Único de Saúde (SUS), de forma a enfrentar tal complexidade epidemiológica, e nasce de um processo consensuado entre os diversos segmentos que atuam no âmbito do Sistema.
A idéia subjacente à implementação da PNAU é a indução da reorganização do sistema de saúde como um todo, pois visa o apoio ao alcance do princípio norteador do SUS da integralidade, pois contempla uma população não coberta pelos programas de atenção a
doenças crônico-degenerativas existentes na rede de atenção básica e – ainda – não usuária da atenção de alta complexidade. Dessa forma, a organização da atenção às urgências, como política de saúde, visa a eliminar uma situação herdada do sistema de saúde anterior, no qual a porta de entrada do sistema de saúde são as emergências de hospitais gerais públicos, nas quais predominam longos tempos de espera em relação à gravidade dos casos atendidos e à efetividade da assistência prestada (Almoyna, 1999). Isto pode significar uma modificação estrutural, inclusive, em conceitos instituídos sobre a procura por assistência médica, que ainda pode valorizar o pronto-socorro hospitalar em detrimento da atenção básica, mesmo quando esta é acessível (Kovacs et al., 2005).
Outro princípio norteador do SUS que é estimulado pela implementação da PNAU é a regionalização, visto que o referenciamento espacial da atenção às urgências é, necessariamente, definido em convênio entre os municípios a serem cobertos. Isso decorre de que parte importante das urgências e emergências se dá num espaço mais amplo que o do território de um único município, especialmente as relacionadas a acidentes de transporte. Adicionalmente, em uma região composta por municípios de diferentes portes, alguns terão maior capacidade de resposta no atendimento às emergências captadas na assistência pré-hospitalar, e dessa forma devem ser gerados mecanismos de regulação intermunicipais (Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro, 2002). A regulação em uma base territorial regional é fortemente recomendada, visto que há evidências sobre a eficácia de concentração de emergências graves em centros dotados de maior nível de especialização (Chiara e Cimbanassi, 2003).
Tais princípios norteadores são garantidos quando, em setembro de 2003, o Ministério da Saúde instituiu a PNAU, através da Portaria MS/GM nº 1.864 de 29/09/2003, que iniciou a implantação do componente móvel de urgência através da criação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Este Serviço vem a se constituir no componente pré-hospitalar móvel da PNAU, que ainda é dotado de um componente pré-hospitalar fixo (unidades básicas de saúde, Programa de Saúde da Família, ambulatórios especializados, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e pronto-atendimentos ambulatoriais), um componente hospitalar (prontos-socorros hospitalares e leitos de internação) e um componente pós-hospitalar (os mesmos componentes pré-hospitalares fixos e clínicas de reabilitação) (Ministério da Saúde, 2003).
1.3. O Sistema de Atendimento Móvel de Urgências
O SAMU, no Brasil, adotou um modelo de assistência padronizado, baseado na existência de uma Central de Regulação, que atende às chamadas telefônicas gratuitas ao número 192. A regulação médica é regionalizada (ou seja, cada região de ação do SAMU compreende um conjunto de municípios geograficamente adjacentes que compõem um consórcio), hierarquizada (ou seja, os serviços deveriam ser acionados em nível crescente de complexidade) e descentralizada (gestão única em nível municipal, articulada com as esferas estadual e federal) (Minayo e Deslandes, 2008).
Os objetivos do SAMU compreendem reduzir o número de óbitos, o tempo de internação e as sequelas decorrentes da falta de socorro oportuno, nos eventos-alvo do serviço: urgências e emergências clínicas, pediátricas, obstétricas, psiquiátricas, cirúrgicas e os traumas. Para cumprir seus objetivos, a infraestrutura básica do SAMU é composta de 1 Equipe de Suporte Básico de Vida (motorista, auxiliar ou técnico de enfermagem) para cada 100 mil a 150 mil habitantes, e 1 Equipe de Suporte Avançado de Vida (motorista, médico e enfermeiro) para cada 400 mil a 450 mil habitantes (Ministério da Saúde, 2003).
Isto significa que o SAMU apresenta uma padronização da composição das equipes de socorro, de acordo com a complexidade do serviço oferecido, visto que a Central de Regulação define os tipos de unidades móveis que serão enviadas para cada caso, quando necessário, baseadas em suas atribuições e em seus recursos. O SAMU dispõe de diversos protocolos de atendimento, além de ferramentas operacionais regulares, a saber: (1) mapas das Unidades Básicas e dos serviços de saúde de maior complexidade existentes na área de atuação de uma determinada regional do SAMU; (2) lista de serviços de referência e contra-referência que estão interligados no município e na região, incluindo endereços e telefones; (3) mapeamento da capacidade instalada dos serviços de saúde que atendem urgências; (4) mapas rodoviários e das vias públicas dos municípios da regional do SAMU e (5) mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos (Minayo e Deslandes, 2008).
Os princípios do SAMU nacional são: (1) o auxílio médico de urgência é uma ação em saúde; (2) o Serviço deve atuar rapidamente no local de ocorrência de forma eficaz e adequada; (3) o Serviço deve abordar cada caso nas suas dimensões clínica, humana e operacional; (4) o Serviço deve trabalhar em interação com os demais componentes do SUS, de acordo com a definição de responsabilidades para cada serviço; (5) o Serviço deve realizar
ações preventivas complementares às ações de atenção às urgências (Minayo e Deslandes, 2008).
A cobertura do SAMU, em 2010, encontra-se na seguinte situação: todas as Unidades da Federação têm o Serviço implantado, com 157 Centrais de Regulação Médica que abrangem 1.372 municípios, com uma população coberta estimada em 109 milhões. Esta cobertura inclui municípios de todos os portes, pois, no caso dos municípios de pequeno porte populacional ou que não possuam estrutura para implantar uma Central de Regulação Médica, estes poderão desenvolver projetos de regionalização em parceria com municípios que já possuam SAMU instalado na sua região (Ministério da Saúde, 2010).
Antes da implantação do SAMU, o processo de atenção às urgências se configurava como um modelo de atendimento realizado tradicionalmente pelo Corpo de Bombeiros ou, em poucos casos, associado com sistemas locais pré-existentes. A transição do modelo de atenção às urgências no Brasil ainda tem se caracterizado pela convivência dos dois modelos. Historicamente, o Corpo de Bombeiros tem atuado em todo o país, com atendimento em linha própria (193), sem ter necessariamente uma regulação médica. Neste modelo, o atendimento é feito, em geral, por técnicos de enfermagem. Entretanto, em algumas capitais, como é o caso do Rio de Janeiro, os serviços de atenção às urgências realizados pelo Corpo de Bombeiros incluem a presença de médicos, sendo organizados por meio de uma Central de Regulação e dispondo de ambulâncias diferenciadas, conforme a complexidade, o que o aproxima da proposta do SAMU (Minayo e Deslandes, 2008).
Por outro lado, cada Unidade da Federação tem adotado um modelo de atenção às urgências que seja mais adequado às suas necessidades locais. Por exemplo, no Estado de Pernambuco, A Brigada de Incêndio tem sido tradicionalmente responsável por esse atendimento. Com a implantação do SAMU, a Brigada de Incêndio atualmente presta serviço de atenção às urgências somente quando há riscos de explosão, incêndio, colapso de edifícios, quando há vítimas presas em veículos, ou quando sua presença é expressamente solicitada pela Central de Regulação (Lima et al., 2010).
A percepção dos gestores em Pernambuco é que a substituição do Serviço de Resgate pelo SAMU trouxe uma melhoria na qualidade do atendimento, já que este apresenta uma equipe multiprofissional de emergência que inclui médicos, equipe esta que recebe treinamento nas normas nacionais de procedimentos da PNAU. Além disso, diferentes tipos de ambulâncias estão equipados de acordo com a complexidade da atenção às urgências a que se destino (Lima et al., 2010).
Em suma, para os municípios de Curitiba, Recife, Distrito Federal, Manaus e Rio de Janeiro, que apresentam elevadas taxas de morbimortalidade por causas externas, a implantação do SAMU vem sendo considerada muito positiva. A implantação da PNAU foi percebida como uma reorganização do sistema de atenção às urgências, sobretudo quando se considera que, anteriormente, o resgate móvel não dispunha das Centrais Médicas de Regulação e, em alguns casos (como Manaus), não havia nenhum atendimento médico móvel de urgência (Minayo, e Deslandes, 2008).
Os problemas mais comuns que dificultam a redução do tempo de resposta das ambulâncias do SAMU no Brasil são a falta de leitos hospitalares disponíveis e o congestionamento do tráfico relacionado aos horários de rush. A dificuldade em encontrar leitos hospitalares nas unidades de emergência aumenta o tempo total de atendimento do SAMU, pois as equipes perdem tempo para encontrar um serviço de saúde que receba o paciente resgatado. Além disso, a falta de comunicação entre as unidades do SAMU e a rede de serviços da saúde de referência é um grande obstáculo à efetividade dos serviços prestados pelo SAMU. Isso decorre em parte da incapacidade dos centros de emergência em responder plenamente à demanda de leitos para vítimas de acidentes e violências, sem contar as demandas de natureza clínica. Ou seja, os problemas crônicos do SUS, que se esperava serem solucionados com a implantação da PNAU ainda se configuram um desafio a ser superado (Lima et al., 2010).
Além disso, há a falta de conhecimento da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, o que causa desarticulação intra e interinstitucional entre os serviços de atenção pré-hospitalar e hospitalar de emergência. No caso particular do Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, este quadro é crítico. Há conflitos operacionais e políticos entre os Serviços de Resgate privados, o SAMU e o Corpo de Bombeiros, o que indica a necessidade urgente de um reforço nas ações de integração e de redefinição dos papéis de cada uma destas instituições (Deslandes et al., 2006).
1.4. Incorporação Tecnológica na Atenção às Urgências
O sistema de saúde e os cuidados intensivos, desde o sistema de transporte até as unidades de tratamento intensivas, estão em crise. A falta de integração entre as ambulâncias e os hospitais de referências, a profunda limitação do número de especialista em cuidados
intensivos e a carência de recursos financeiros, que não estão de acordo com a demanda por cuidados intensivos, são os principais problemas deste setor do sistema de saúde.
Por exemplo, vários estudos mostram que a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) “fechada”, onde os especialistas em cuidados intensivos dirigem o atendimento ao paciente, tem melhores resultados que as UTIs “abertas”, onde o atendimento é prestado por médicos da atenção primária. No entanto, está cada vez mais difícil a disponibilidade de especialista em cuidados intensivos: apenas uma mudança na forma de trabalho poderia ajudar a aumentar o número de médicos intensivistas por pacientes. Por isso, as tecnologias de informação e comunicação (por exemplo, o envio de dados clínicos on-line) devem ser plenamente exploradas para aumentar a cobertura e a qualidade dos cuidados intensivos. Longe de ser uma substituição do modelo existente, a telemedicina poderia ser uma ferramenta complementar para ajudar a melhorar o tratamento dos pacientes. (Murias et al., 2010)
São numerosos os exemplos de benefícios do acesso à informação em emergências. A Tecnologia da Informação (TI) desempenha cada vez mais um papel muito importante na partilha de informação em situações de emergência.
O uso efetivo da TI em resposta às emergências acarreta inúmeros desafios em termos de recursos humanos e do desenvolvimento de hardware e software. Porém, ainda há pouca evidência científica relacionada à incorporação tecnológica na atenção às emergências. Grande parte da literatura científica referente à aplicação de TI em emergências diz respeito às aplicações de base hospitalar. Outra parte significativa refere-se aos relatos de ocorrências durante as fases de não resposta a eventos, o que inclui as fases de mitigação (ações de redução dos danos na ocorrência de falhas na prevenção dos desastres), de planejamento e preparação, ou as fases de recuperação. Há poucos relatos na literatura sobre a de abordagem da aplicação da TI para a fase de resposta às emergências (Arnold et al., 2004)
Durante a década de 1990, muitos sistemas de resposta a emergências incorporaram elementos tecnológicos. Por exemplo, o sistema “911” dos Estados Unidos adotou o “Enhanced 911” (E911), onde a tecnologia da informação é usada para vincular a identificação de chamada automática para um banco de dados de endereço e informações de localização. Um benefício potencial do E911 é a melhor prontidão de resposta à emergência. O principal achado é que o E911 aumenta as taxas de sobrevivência em curto prazo para pacientes com diagnósticos cardíacos em cerca de 1%. Há evidências de que o E911 também reduz despesas hospitalares. A concepção do trabalho, em particular o uso de Despacho de Emergência Médica (DEM), onde os atendentes recolhem as informações clínicas sobre o caso, fornecem orientações médicas por telefone, e priorizam a alocação dos serviços de
ambulâncias e paramédicos, não afetam o sistema E911, o que significa que o DEM e o E911 não são substitutos ou complementos – ou seja, são independentes em termos operacionais (Athey e Stern, 2002).
Posteriormente, o National Institutes of Health, o programa Translational Science
Awards e o Relatório 2006 do Instituto de Medicina sobre o futuro dos cuidados emergenciais
destacam a necessidade de uma investigação coordenada de atendimento emergencial para melhorar os resultados de pacientes agudos e feridos. Em resposta, a Society for Academic
Emergency Medicine (SAEM) e o American College of Emergency Physicians (ACEP)
patrocinou o evento Emergency Care Research Network (ECRN) realizado em Washington, DC, em 28 de maio de 2008. Os objetivos da conferência foram: (a) identificar a natureza única da pesquisa em cuidados de emergência, assim como da infraestrutura necessária para suportar redes de pesquisa em cuidados de emergência e (b) compreender melhor o papel da medicina de emergência e outras especialidades de cuidados intensivos em redes de pesquisa. Um inquérito realizado com os participantes do evento identificou que os determinantes do sucesso da pesquisa na área de cuidado às emergências incluiria a adoção de novas tecnologias da informação, além da colaboração multidisciplinar, da determinação de resultados precisos em longo prazo, da infraestrutura intelectual e das relações de rede mais ampla que se estendem além dos departamentos de emergência (Courtney et al., 2009)
A incorporação tecnológica na área de atenção às urgências é um fato observável. Em países desenvolvidos, nos últimos dez anos, o foco da atenção pré-hospitalar móvel migrou de simples regras de transporte e tratamento em ambulâncias para intervenções clínicas complexas e sofisticadas, o que evidenciou a necessidade de estabelecer evidências científicas como um pré-requisito para a definição de políticas, planos de ação e distribuição de recursos para a área (Smith et al., 2004).
Na busca pela pactuação, baseada em evidências, de regras e procedimentos a serem adotados pela PNAU, é necessária a seleção de indicadores apropriados e específicos. Estes indicadores devem ser capazes de contemplar os pressupostos de referenciamento espaço-temporal de infraestrutura, produtividade e desfechos, e a articulação de todos os componentes de atenção à saúde envolvidos (MacFarlane e Benn, 2003).
Neste sentido, o Estado do Rio de Janeiro configura-se como uma Unidade da Federação de escolha para a proposição de análises amplas e integradas dos indicadores relacionados à implementação da PNAU. Dotado de um sistema regulação em consolidação e cujo SAMU encontra-se habilitado e qualificado a partir de 2005, respectivamente, pelas
Portarias MS/GM nº 945 de 21/6/2005 e MS-SAS nº 330 de 22/6/2005 (Ministério da Saúde, 2005a; Ministério da Saúde, 2005b). Sendo assim, o momento atual configura-se oportuno e propício para a definição de benchmarks referentes à adoção da Política Nacional de Atenção às Urgências no Estado do Rio de Janeiro, que poderá se situar como protagonista das ações de avaliação dessa modalidade estratégica de assistência à saúde.
2. Justificativa
O Estado do Rio de Janeiro apresenta uma configuração complexa para seu cenário epidemiológico. Composto em termos demográficos pela população mais envelhecida do país – concentrada em sua Região Metropolitana, a segunda maior do país e que contém o segundo município mais populoso do país –, o Estado enfrenta problemas sociais e de território que determinam importantes desafios ao setor saúde relacionados à atenção às causas externas e à vigilância epidemiológica de doenças emergentes e reemergentes.
Adicionalmente, a implementação da estratégia de Saúde da Família ainda enfrenta desafios, para grande parcela da sua população. A concentração de serviços hospitalares de emergência e de alta complexidade na Região Metropolitana do Rio de Janeiro traduz-se em dificuldades de acesso e concentração de demanda, geradora de filas.
Esta situação sanitária é adequada para a implementação da PNAU, o que vem ocorrendo efetivamente a partir de 2005, com a estruturação do SAMU nas Regionais de Saúde do Estado. Este componente de atenção induz importante incorporação e transferência de tecnologia, e parte do pressuposto que o investimento na atenção pré-hospitalar móvel é ressarcido pela redução de gastos orçamentários decorrentes de custeio de internações e procedimentos de alta complexidade, que seriam evitados pelo atendimento imediato a emergências clínicas, cirúrgicas e aos traumas. Esse pressuposto é baseado em evidências obtidas dos serviços similares existentes em países desenvolvidos, como França e Estados Unidos.
Há necessidade de geração de evidências sobre a efetividade e a relação custo-efetividade do SAMU baseadas na realidade nacional, visto que o padrão epidemiológico e a estruturação do setor saúde dos países centrais é diversa da nacional.
A realização de uma análise dos indicadores de estrutura, processo e resultado referentes ao SAMU, a partir dos sistemas de informação do Estado do Rio de Janeiro justifica-se pelos seguintes atributos:
(a) Alta validade interna, em função da boa qualidade da informação gerada pelos sistemas de informação (sub-registro de eventos desprezível e baixa proporção de informações incompletas);
(b) Alta validade externa, dada pela complexidade epidemiológica em vigência no Estado, que corresponde a uma situação exemplar da necessidade de implementação do SAMU, e proximidade com a realidade das áreas nas quais o serviço vem sendo implementado de forma prioritária no país (Regiões Metropolitanas e mesorregiões desenvolvidas nas Regiões Sul e Sudeste).
A monitoração contínua do processo de atenção às urgências e emergências demanda descrições espaço-tempo referenciada de dados clínicos, epidemiológicos e administrativos, e a análise de correlação entre os insumos do sistema (componentes de infraestrutura e produtividade) e os desfechos a serem evitados ou modificados pela implementação da PNAU. Identifica-se, portanto, a necessidade de implantação de um conjunto definido de indicadores, que sirva como padrão de medida comum e homogêneo e possibilite a realização de investigação avaliativa dos serviços como também estudos comparados entre eles.
Sendo assim, esse dissertação tem o potencial de elaborar uma estratégia de avaliação da PNAU que pode ser implementada em todo o território alvo do SAMU no país, configurando o Estado do Rio de Janeiro como protagonista dessa iniciativa. A utilização de métodos quantitativos e econometria na avaliação tecnológica em saúde gera o emponderamento dessa ação estratégica, e promove a gestão em saúde baseada em evidências provenientes da realidade na qual as políticas de saúde serão aplicadas.
Esta dissertação é um produto do Projeto "Análise dos Indicadores de Saúde relacionados à Política Nacional de Atendimento às Urgências no Estado do Rio de Janeiro", que contou com o financiamento parcial da Fundação Carlos Chagas de Amparo á Pesquisa no Estado do Rio de Janeiro (Faperj), Processo E-26/171.485/2006, através do Edital "Pesquisas para o SUS - 2006". Este projeto foi coordenado pelo Prof. Alexandre Marinho, do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), e contou com a participação institucional da Fundação Oswaldo Cruz, da
Universidade Federal Fluminense e da Coordenação do SAMU da Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro.
3. Objetivos
3.1. Objetivo Geral:
Propor uma metodologia de análise da Política Nacional de Atendimento às Urgências (PNAU) no Estado do Rio de Janeiro
3.2. Objetivos Específicos:
3.2.1. Definir um conjunto de indicadores de saúde relacionado à PNAU para o Estado do Rio de Janeiro;
3.2.2. Descrever a distribuição espacial e temporal do conjunto de indicadores de saúde definido;
3.2.3. Analisar a associação entre indicadores de estrutura e processo dos componentes pré-hospitalar (fixo e móvel) e hospitalar da PNAU e o tempo médio de permanência por Infarto Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral e Trauma.
4. Método
4.1. Desenho do Estudo
O estudo seguiu um desenho ecológico, com delineamento espaço-temporal, configurando uma série temporal.
Considera-se que o desenho de estudo ecológico (assim como o de séries temporais) é adequado aos objetivos deste estudo, visto que:
(a) permite a realização de análises exploratórias sobre a distribuição espacial e temporal dos desfechos e covariáveis, que é a primeira etapa de qualquer estudo epidemiológico, sem o que não é possível elaborar hipóteses de causa e efeito (Shikamura et
al., 2001);
(b) é o desenho adequado para análise de efeitos de contexto (ou seja, efeitos coletivos, que não podem ser atribuídos aos indivíduos) (Diez-Roux, 1998);
(c) estimula a utilização da pesquisa epidemiológica para estudos de avaliação do sistema de saúde, o que necessita de incorporação de variáveis relacionadas aos efeitos de contexto (Matida e Camacho, 2004).
4.2. Fontes de Dados
As fontes de dados para a geração dos indicadores deste estudo foram os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) do Estado do Rio de Janeiro. Os SIS são ferramentas estratégicas para a gestão do sistema de saúde. Abrangendo um vasto conjunto de informações, com alta cobertura de eventos, os SIS podem contribuir nas definições de prioridades em saúde, na organização da assistência e na efetivação das ações de controle e avaliação.
Os SIS utilizados no estudo foram: (a) Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS); (b) Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS); (c) Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) e (d) Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
4.3. Indicadores Propostos
X
4.3.1. Indicadores de Estrutura
4.3.1.1. Média anual deUnidades Móveis Pré-Hospitalares de Urgência/Emergência e móvel (Terrestres):
Aplicada somente para o ano de 2006 a 2010. Foi considerada para os anos a média
anual:
12 12 1 ___ i XiX , onde Xi é o número de Unidades Móveis Pré-Hospitalares de
Urgência/Emergência e unidade móvel (Terrestres).
4.3.1.2. Proporção da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família:
Percentual de pessoas cadastradas pela Estratégia Saúde da Família em determinado local e período. Baseia-se no cadastro da população da área de abrangência de atuação das Equipes de Saúde da Família no Sistema de Informação vigente da Atenção Básica (Ministério da Saúde, 2011)1. O método de cálculo deste indicador encontra-se na equação abaixo: 100 período e local o determinad em IBGE do a demográfic Base período e local o determinad em Básica Atenção da Informação de Sistema no cadastrada População Prop x
Até 2007 as pessoas eram cadastradas pelo Programa de Saúde da Família, mas no mesmo ano o programa passou a se chamar Estratégia Saúde da Família, mas permanecendo com as mesmas equipes de saúde.
1
População cadastrada pela Estratégia Saúde da Família nos tipos de equipe: ESF, ESF com Saúde Bucal Modalidade I e ESF com Saúde Bucal Modalidade II, no Sistema de Informação vigente da Atenção Básica.
4.3.2. Indicadores de Processo
4.3.2.1. Taxa de atendimentos no ESF por Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Acidente Vascular Cerebral, Infarto Agudo do Miocárdio e Doença Hipertensiva Específica da Gestação (Forma Grave) por 100.000 habitantes:
000 . 100 População os atendiment de Número x Taxa
4.3.2.2. Taxa de encaminhamentos do ESF para Atendimento Especializado, Internação Hospitalar e Urgência/Emergência por 100.000 habitantes:
000 . 100 População entos encaminham de Número x Taxa 4.3.3. Desfechos
O Cochrane Prehospital and Emergency Health Field propõe um conjunto de agravos relacionados à área de atenção às urgências e emergências (Smith et al., 2004), dos quais foram selecionados, para serem analisados neste estudo, os seguintes agravos: Infarto Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral e Trauma, compreendidos os Capítulos XIX e XX da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). Para cada desfecho, foi obtida a média de permanência das internações (MPI) por sexo.
s internaçõe de Número internação de dias de Total MPI
4.3.4. Sistema de Coleta dos Dados
Foi estabelecido um sistema de coleta para a obtenção dos dados referentes aos Sistemas de Informação em saúde que se encontram publicados no endereço eletrônico do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) (www.datasus.gov.br).
De um modo mais específico, foram coletados, do SIH-SUS, os dados referentes à média de permanência (MPI) por local de internação, para o período de 2001 a 2010, por município do Estado do Rio de Janeiro (n = 92) e sexo. Cada tabela foi gerada através da seleção de uma Causa CID-BR-10 específica.
Posteriormente, foram coletados os dados referentes ao número de Unidades Móveis de Nível Pré-hospitalar na Área de Urgência e Emergência (veículos terrestres), que estão disponíveis no CNES para o período de dezembro de 2006 a dezembro de 2010, por município do Estado do Rio de Janeiro.
Os dados referentes ao SIAB foram coletados por município do Estado do Rio de Janeiro no período de 2001a 2010, de acordo com a cobertura e os tipos de atendimento e encaminhamentos do ESF.
Foram coletados também os dados sobre a população residente, por município do Estado do Rio de Janeiro e sexo no período de 2001 a 2010.
Os indicadores calculados foram agregados em bases de dados, de forma a se proceder ao ajuste dos modelos de análise multivariada, tendo o tempo médio de permanência, como desfecho, e as demais co-variáveis.
4.3.4. Transformação das Variáveis
Em alguns casos, a relação entre as variáveis mostra dispersão de forma não linear. Neste caso, pode-se utilizar, como artifício, algumas transformações matemáticas nas variáveis, as quais poderão linearizar esta relação.
A dependência espacial nos indicadores de saúde entre regiões próximas é um achado bastante comum. Portanto, há grande probabilidade de ocorrência de clusters ou outliers localizados, o que pode acarretar a ocorrência de heteroscedasticidade em função desses valores extremos.
Sob esses dois aspectos biologicamente plausíveis foram efetuada a transformação em
log, tanto do desfecho, como das co-variáveis2. A transformação em log comprime as escalas
nas quais as variáveis são medidas (Snijders, 1999; Gujarati, 2003).
Foram excluídos os municípios em que não houve internação, ou seja, MPI = 0, já que o interesse do estudo é analisar somente os municípios que internaram pacientes no período de 2001 a 2010.
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A transformação em log. não é aplicável para valores zero ou negativos, então para variáveis explicativas em que ocorreram valores zero, foi usado ln (X + k), em que k= 0,01.
4.4. Método de Análise dos Dados
Os indicadores de saúde propostos foram estimados para todos os municípios do Estado do Rio de Janeiro. Foram analisados os indicadores de saúde para os anos de 2001 a 2004, considerados como anos anteriores, e de 2005 a 2010, como anos posteriores à implementação do componente pré-hospitalar móvel (SAMU) da PNAU.
A primeira parte da análise incluiu uma medida espacial de correlação, a estatística global de Moran (I de Moran) e os mapas de clusters Local Indicator of Spatial
Autocorrelation (LISA) para o desfecho, a saber, a média de permanência das internações por
sexo para os agravos Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Trauma.
4.4.1. Autocorrelação Espacial Global
A estatística global de Moran (muitas vezes denominada I de Moran) é uma medida de autocorrelação espacial. Ela corresponde à correlação de uma variável consigo mesma através do espaço. Ou seja, o I de Moran compara o valor da variável em qualquer local com o mesmo valor em todos os outros locais.
A estatística global de Moran é uma extensão do coeficiente de correlação de Pearson a uma série univariada. Para uma única variável x, I mede se xi e xj, com i ≠ j, estão
associados. Portanto, a hipótese nula testa se xi e xj são não associados, já que, na correlação
de Pearson, os pares (xi, yi) são assumidos como independentes uns dos outros. Assim, a
estatística global de Moran testa se as áreas conectadas apresentam maior semelhança quanto ao indicador estudado do que o esperado num padrão aleatório. Portanto, a hipótese nula, de completa aleatoriedade espacial, ocorre quando o indicador se distribui ao acaso entre as áreas sem relação com a posição. Entretanto, no estudo de padrões espaciais, é esperado que as observações mais próximas fossem mais similares do que as distantes (Paradis, 2011):
