*Informativo de caráter referencial. Todos os dados estão sujeitos à alteração, sem aviso prévio, por parte da operadora.

(1)

CM Ipanema Bresser / Greenline (CE) CM Sao Gabriel / Greenline (PS,PA,CE)

CM Sao Miguel / Greenline (PA,CE)

H Salvalus / Greenline (H,M,PS,PA)

H Mast er Clin (PS,PA)

PS It aquera (PA)

CM Sant anna / Greenline (PS,PA,CE)

H Previna Parada de T aipas (PS,PA)

CM Rebouças II / Greenline (PS,CE)

H e PS It amarat y Perdizes / Greenline (PS,PA,CE) H e PS It amarat y Rebouças (H,PS,PA) Zona Lest e Rede própria Hospit ais Zona Nort e Rede própria Hospit ais Zona Oest e Rede própria

API Assist Psiquiat rica (PS,PA)

St a Casa de St o Amaro (PS)

CM Ipiranga / Greenline (PA,CE)

CM St o Amaro / Greenline (PA)

CM Ribeirão Pires / Green Line (PA,CE)

CM SBC / Greenline - SBC - SP (CE)

CM St o Andre / Green Line - St o Andre - SP (CE) PA St o Andre / Green Line - St o Andre - SP (PS,PA,CE) PS SBC / Greenline - SBC - SP (PS,PA)

H Saude - Guarulhos - SP (PS,PA)

Zona Sul Hospit ais Rede própria ABCD Rede própria Grande SP - Nort e Hospit ais

CM Carapicuiba / Greenline (PA,CE)

CM Osasco / Greenline - Osasco - SP (PA)

CM T aboão da Serra / Green Line (PA,CE) Grande SP - Oest e

Rede própria

Grande SP - Sul Rede própria

Laborat órios

Lab AM & LN, Lab Clin Acupunt ura T ai, Lab Uddo, Lab Bio Mast er, Lab UDT Unid Dialise, Lab Clin de Radiooncologia, Inst Radiot erapia ABC, Lab CENE, Lab Medicina Nuclear 9 de Julho

*Informat ivo de carát er referencial. T odos os dados est ão sujeit os à alt eração, sem aviso prévio, por part e da operadora.

TABELA DE VALORES

Tabela de Valores - Grupos de 02 a 29 Vidas Válido a part ir de 25/03/2017

Idade Green Select 11 [E] Green Select 21 [A] Green 51 [E] Green 61 [A] Green 111 [E] Green 211 [A]

00 a 18 76,30 91,58 100,90 113,02 121,08 151,39 19 a 23 95,38 114,47 126,14 141,27 151,39 189,22 24 a 28 119,25 143,08 157,68 176,60 189,20 236,54 29 a 33 137,12 164,54 181,34 203,10 217,65 272,01 34 a 38 150,83 181,00 199,46 223,42 239,34 299,22 39 a 43 181,00 217,18 239,37 268,09 287,24 359,06 44 a 48 235,31 282,37 311,19 348,54 373,43 466,76 49 a 53 294,11 352,93 388,96 435,64 466,76 583,46 54 a 58 367,64 441,16 486,20 544,55 583,46 729,31 59 ou + 455,89 547,05 602,92 675,28 723,50 904,36

Tabela de Valores - Grupos de 30 a 99 Vidas Válido a part ir de 25/03/2017

Idade Green Select 11 [E] Green Select 21 [A] Green 51 [E] Green 61 [A] Green 111 [E] Green 211 [A]

00 a 18 72,49 87,01 95,86 107,35 115,04 143,82 19 a 23 90,62 108,74 119,83 134,20 143,82 179,76 24 a 28 113,26 135,91 149,80 167,77 179,76 224,71 29 a 33 130,26 156,34 172,28 192,94 206,74 258,41 34 a 38 143,29 171,96 189,48 212,23 227,38 284,24 39 a 43 171,96 206,33 227,40 254,68 272,87 341,11 44 a 48 223,51 268,22 295,62 331,13 354,75 443,42 49 a 53 279,42 335,30 369,52 413,86 443,42 554,27 54 a 58 349,27 419,13 461,90 517,33 554,27 692,84 59 ou + 433,08 519,71 572,77 641,52 687,31 859,14

REDE CREDENCIADA

Green Select 11, Green Select 21

18/05/2017 10:06:08 Página 1 de 5

Corretor

JOAO CARLOS

Fone: 11

9 5390-1250

Fone: 11

4232-5897

www.planodesaudejcb.com.br seguros@jcbcorretor.com.br

EMPRESA

Última alteração em 15/05/2017

(2)

H Joao Evangelist a (PS)

Benef Port - SCS - SP (H,M,PS)

Inst Assist Emmanuel - SBC - SP (PS) Zona Nort e

Hospit ais

ABCD Hospit ais

Dimeg - It apevi - SP (PA)

Grande SP - Oest e Hospit ais

Laborat órios

Ghelfond, Lab Analisys, Lab Assad, Lab Sao Miguel,

Lab Presecor, Lab Cedil, Lab Enzilab, Lab Biocent er, Lab Labor Clin, Lab Valzacchi, Lab Andreazza, Lab Ibac, Lab Ult racron

H Advent ist a (PS,PA)

H CECMI (H)

H Cent ral Guaianazes (H,M,PS,PA)

H President e (H,PS) Cent ro Hospit ais Zona Lest e Hospit ais Zona Nort e Hospit ais

H Bart ira - St o Andre - SP (H,M,PS,PA)

H Next Sao Bernardo - SBC - SP (H)

CEAM - Francisco Morat o - SP (PA)

CEAM - Franco da Rocha - SP (H,M,PS,PA) H St ella Maris - Guarulhos - SP (H,PS)

H Hospit alis - Barueri - SP (H,M,PS,PA) ABCD Hospit ais Grande SP - Nort e Hospit ais Grande SP - Oest e Hospit ais

H Family / Semear - T aboao da Serra - SP (H,M,PS,PA) H St a Monica - It apecerica da Serra - SP (H) Grande SP - Sul

Hospit ais

Laborat órios

Lab Uddo, Lab Mello, Lab Sanit as, Lab Cot ilab, Lab CID Green 51, Green 61

Green 111, Green 211

Legenda de At endiment os

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

Produt o

Operadora: Green Line

Planos PME Green CE Select 11 Green CE Select 21 Green CE 51

Acomodação em Internação Enfermaria Apartamento Enfermaria

Cod ANS 469.424/13-4 469.604/132 469.422/13-8

Taxa de Cadast ro

R$ 40,00 por cont rat o. Formação do Grupo

Grupo 01 - de 02 a 29 vidas - Mínimo de 01 t it ular com vínculo. Grupo 02 - de 30 a 99 vidas - Mínimo de 01 t it ular com vínculo. Composição

Tit ulares: Sócios, funcionários com vínculo empregat ício, administ radores nomeados em at a sem limit e de idade. Dependent es Legais: Cônjuge ou companheira

Filhos(as) do t it ular solt eiros ou casados at é 21 anos.

Dependent es indiret os: Net os(as), bisnet os(as) e sobrinhos solt eiros at é 21 anos. Pais, irmãos(ãs) e cunhados(as) at é 25 anos.

Avós, t ios(as), sogro(a) e genro/nora.

Ent idades - Agremiações, Associações, Clubes, Condomínios, Confederações, Cooperat ivas, Empresa de Segurança Armada, Ent idades Filant rópicas e Religiosas, Federações, Fundações, Sindicat os e ONGs: Tem aceit ação funcionários e diret ores const ant es na relação de FGT S, na At a, no Est at ut o e na list a de presença da Assembléia (sujeit o a análise).

Prest adores de Serviços: Não t em aceit ação.

Trabalhadores Temporários: com cont rat o de t rabalho, est agiários e aprendizes com comprovação de vínculo sem limit e de idade. Tipo de Cont rat ação

A cont rat ação poderá ser T ot al ou Parcial.

A escolha de cat egoria de plano é livre para os t it ulares. Os dependent es não poderão escolher planos diferent es do T it ular. Regras Gerais

Informamos que conforme nova regra da ANS, será obrigat ório CPF para dependent es maiores de 16 anos de idade.

No caso de at raso no pagament o da fat ura mensal em at é 05 (cinco) dias a empresa deverá ligar em nossa cent ral para efet uar o pagament o, aut omat icament e acrescido de mult a de 2% (dois por cent o), além dos juros de mora de 1% (um por cent o).

(3)

Grupo 02 - Fica dispensado o preenchiment o de declaração de saúde para cada beneficiário.

Porém será necessário o preenchiment o da planilha da Green Line e enviar a cópia do RG e CPF de t odos os beneficiários maiores de 18 anos e cópia do RG ou cert idão de nasciment o para t odos os menores de 18 anos.

O endereço da ficha de adesão deve ser o endereço residencial de cada t it ular. Não podendo ser o mesmo endereço da empresa.

Import ant e - Procediment os de alt a complexidade e Int ernações clínicas e cirúrgicas são realizados exclusivament e nos hospit ais da rede própria.

É obrigat ório informar o número da Declaração de Nascido Vivo de t odos os beneficiários (t it ulares ou dependent es) nascidos a part ir de 1º de Janeiro de 2010. Est e número const a nas cert idões de nasciment o emit idas a part ir dest a dat a.

Empresa de Mot oboy - não t em aceit ação. Avaliação Médica

A Green Line irá convocar para ent revist a qualificada t odos os beneficiários com at é 14 anos complet os e poderá convocar post eriorment e os beneficiários a part ir de 59 anos.

Document os Necessários

Empresa: cópia do cont rat o social e suas alt erações ou requeriment o do empresário para firma individual, com selo da Jucesp ou carimbo que fica no verso da página ou Cert ificado de Microempreendedor (MEI) com t empo de const it uição mínino de 06 meses e document o de ident ificação com fot o e assinat ura do responsável pela empresa cópia do cart ão CNPJ, guia quit ada e relação do FGT S mais recent e (soment e quando a cont rat ação do seguro for para algum funcionário) e cópia de RG e CPF ou CNH de t odos os sócios.

Import ant e: quando o cont rat o for assinado pelo procurador da empresa, deve-se apresent ar procuração regist rada em cart ório que garant a “plenos poderes para administ rar a empresa, firmar compromissos ou assinar cont rat os” e cópia do RG ou CNH do procurador.

Tit ular – cópia do RG e CPF, CNS (Cart ão Nacional da Saúde), quando recém cont rat ado deve ser enviado ficha de regist ro, t ermo de abert ura, o índice do livro e cart eira de t rabalho (página da fot o, qualificação civil e regist ro).

Dependent es Legais: cópia da cert idão de casament o ou declaração convivência marit al feit a de próprio punho com firma reconhecida das assinat uras em cart ório e/ou cert idão de nasciment o de filhos em comum quando companheiros, e cópia do RG, CPF, CNS (Cart ão Nacional da Saúde) de t odos independent e da idade Tit ular menor Para beneficiário de 00 at é 60º dia da dat a de nasciment o será obrigat ório o envio da cópia legível da cart eira da mat ernidade ou resumo de alt a da mat ernidade cont endo peso, alt ura, apgar, circunferência e dat a da alt a com carimbo legível do CRM e assinat ura do médico.

A part ir do 61º dia da dat a de nasciment o at é 2 anos 11 meses e 29 dias anos será obrigat ório o envio result ado do exame do pezinho.

Trabalhadores t emporários: cópia do RG, CPF, CNS (Cart ão Nacional da Saúde), cont rat o de t rabalho para administ radores nomeados e t rabalhadores t emporários, comprovação de vínculo para est agiários e aprendizes.

Ent idades Est at ut o Social, at a da reunião vigent e e cópia do document o do do responsável. Cont rat os e/ou Adit ivos Vigent es

Propost a de adesão – produt o novo assinat ura obrigat ória do responsável pela empresa Ficha de inscrição cadast ral - assinat ura obrigat ória do t it ular - Clique aqui

Adit ivo PME ARC 0916 - Redução de Carência- assinat ura obrigat ória do responsável pela empresa. - Clique aqui Adit ivo ARC 0915E - Ampliação no Rol de Elegibilidade - assinat ura obrigat ória do responsável pela empresa - Clique aqui Folha ret ificadora - assinat ura do responsável pela empresa caso haja necessidade de correção - Clique aqui

Layout T XT para processos a part ir de 30 vidas - Clique aqui Mudança de Faixa Et ária

Se o início de vigência da propost a coincidir com o mês do aniversário do beneficiário, a propost a deverá ser preenchida com o valor da nova faixa et ária. Vigência / Venciment o

A vigência será sempre a mesma dat a de assinat ura da propost a, e o venciment o 30 dias depois. Prazo de Ent rega das Propost as

A part ir da dat a de assinat ura do cont rat o, o prazo para ent rega na operadora é de 24 horas. Port ant o os cont rat os deverão ser ent regues em nossa área t écnica at é as 12hs do dia da assinat ura.

T odas as propost as de PME (sem nenhuma pendência) serão enviadas à operadora no dia seguint e ao recebiment o na área t écnica, FIQUEM AT ENT OS para não perder o prazo de vigência.

Área de Comercialização / Ut ilização

A área de comercialização e ut ilização será de acordo com as regiões abaixo:

Plano Green Select 11 E Green Select 21: São Paulo capit al, Guarulhos, Osasco e São Bernardo do Campo.

Plano Green 51: t odos os municípios acima e mais: Barueri, Carapicuíba, Diadema, São Caet ano do Sul, Sant o André e T aboão da Serra. Diferenciais de Cobert uras

AMT - Aconselhament o médico t elefônico; EMD - Emergência Médica Domiciliar; Colet a Laborat orial Domiciliar Ja est á incluso nos planos Moviment ação Cadast ral

T oda moviment ação de inclusões (at é no máximo 30 dias após a admissão), exclusões, alt erações de dados, 2ª via de cart ões e et c., deve ser t rat ada diret ament e na operadora at ravés da cent ral de at endiment o a empresa - fone 3674-9009 - observando que inclusão de dependent es só em caso de nasciment o, casament o, adoção. Vigência e Renovação do Cont rat o

A vigência do cont rat o será de (doze) 12 meses, cont ados a part ir da dat a indicada na propost a de adesão anexa ao cont rat o, renovável aut omat icament e por iguais e sucessivos períodos de 12 meses.

Cancelament o do Cont rat o

A operadora ou a cont rat ant e poderá deixar de renovar o cont rat o, devendo para t ant o, apresent ar obrigat oriament e, à out ra part e, sua manifest ação escrit a nesse sent ido, enviada para os endereços const ant e do Cont rat o, com 30 (t rint a) dias de ant ecedência ao t ermino de cada período de vigência.

É assegurado à Cont rat ada o direit o de cobrar em Juízo, os valores das respect ivas fat uras não pagas pela cont rat ant e.

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CRITÉRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

Crit érios de Redução de Carência

Redução de carências será aceit a nas seguint es condições:

T empo de permanência (da empresa) no plano de saúde ant erior de no mínimo 6 meses de vigência sem int errupção; Dat a da últ ima fat ura quit ada no prazo máximo de 60 dias;

Beneficiários com idade limit e de at é 58 anos 11 meses e 29 dias

Reduz carência soment e de operadora congêneres: Amil, Bradesco, It aú, Marít ima, Not re Dame Int ermédica, Port o Seguro, Sant a Helena, São Crist ovão, SulAmerica, T rasmont ano, Unimed's e demais seguradoras.

Não haverá redução das carência nas seguint es condições: Beneficiários advindos de planos Pessoa Fisica ou Adesão; Beneficiários advindos de planos Empresariais e PME de out ro CNPJ. Adit ivo PME ARC 0916

It em B - Carência Promocional para empresas de 02 a 29 vidas sem plano ant erior ou com menos de 6 meses de plano ant erior It em C - Redução de Carências do Grupo I para empresas de 02 a 29 vidas a part ir de 6 meses de plano ant erior

Document os necessários para ex – beneficiários de plano empresarial e PME:

03 últ imos bolet os quit ados com a últ ima relação de fat urados originais ou cópias aut ent icadas , quando o bolet o for quit ado pela int ernet ou caixa elet rônico anexar o comprovant e de pagament o para a conferência do código de barras e cart a de permanência original da operadora em papel t imbrado com carimbo do CNPJ.

Ex-beneficiário Green Line Empresarial ou PME, sem limit e de idade.

Para cada vida ex-Green Line será obrigat ório adesão de duas novas vidas que venham de out ra operadora ou que não t iveram nenhum out ro plano ant erior. Caso cont rário o processo não será aceit o.

Grupos de Carências Prazos de Carências

Carências Normais Carência Promocional Grupo I 02 a 29 v idas Grupo II 30 a 99 v idas

00 24 horas 24 horas Isento Isento

01 180 dias 30 dias Isento Isento

02 180 dias 30 dias Isento Isento

03 180 dias 90 dias 30 dias Isento

06, 07, 08 180 dias 180 dias 120 dias Isento 09, 10, 11, 12, 13 180 dias 180 dias 120 dias Isento

CPT 720 dias 720 dias 720 dias Isento

Grupo Carências

Procedimentos/Ev entos Médicos e/ou Hospitalares cobertos

00 Desde que a proposta tenha sido aceita pela Operadora, o beneficiário adquire o direito a: Atendimento em Pronto Socorro nos casos de emergência (independentemente da causa), ou nos casos de urgência resultantes de Acidente Pessoal ou de C omplicações do Processo Gestacional; / Atendimento e internações em casos de acidente pessoal. 01 Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:

Atendimento em Pronto Socorro nos casos de urgência não resultantes de C omplicações do Processo Gestacional ou a acidente pessoal.

02 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: C onsultas médicas eletivas; / Exames, realizados em regime ambulatorial, de: Análises C línicas e Radioimunoensaio, C itopatologia e Anatomopatologia, Eletrocardiografia, Eletroencefalografia Simples, Exame de Líquor, Exames Radiológicos Simples e C ontrastados do Aparelho Digestivo e Urinário, Amniocentese,

C olposcopia/Vulvoscopia/Penioscopia e C olpocitologia Oncótica, Exames Simples em Oftalmologia (motilidade ocular, fundoscopia e tonometria de aplanação). / Procedimentos relacionados à: C auterização de C olo de Útero, Otorrinolaringologia (lavagem de ouvidos, remoção de cerúmen, cauterização nasal).

03 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Exames, realizados em regime ambulatorial, de: Testes e Provas Alérgicas, Exames Especiais em Oftalmologia (C urva Tensional Diária, C ampimetria, Mapeamento de Retina, Testes e Adaptação de Lentes de C ontato, Tonometria, Tonografia), Exames Simples em Otorrinolaringologia (Audiometria e Impedanciometria Simples), Exames de Neurofisiologia (Eletroneuromiografias e Potenciais Evocados), Endoscopias Digestivas Altas e Baixas (Esofagogastroduodenoscopia, C olonoscopia, Retosigmóidoscopia), Endoscopias Respiratórias (Broncoscopias, Laringoscopias, Traqueoscopias), Endoscopias Urológicas (C istoscopias, Uretroscopias, Ureteroscopias), Holter, Mamografia, Provas de Função Respiratória, Perfil Biofísico Fetal, Teste Ergométrico, Tococardiografias, Ultrassonografia. / Procedimentos terapêuticos, realizados em regime ambulatorial, de: Biópsias em nível Ambulatorial, Fisioterapia e Reabilitação Física, Infiltrações e Punções Articulares, Massagem Prostática, Procedimentos ambulatoriais porte zero em Dermatologia, Procedimentos terapêuticos ambulatoriais não cirúrgicos em Ginecologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Ortopedia e Traumatologia.

04 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Exames Especiais de: Ecocardiograma Simples e com Doppler, Exames em Angiologia com Doppler, Fluxometria e Investigação Vascular Ultrassônica, Exames especiais em Oftalmologia (Retinografia Fluorescente e Fluoresceínografia, Potencial Evocado, Biometria e Paquimetria Ultrassônica, Topografia C orneana, Microscopia Especular de C órnea, Betaterapia para Pterígio), Exames especiais em Otorrinolaringologia (Testes Vestibulares, Otoneurológico, Audiometria com Mensagem C ompetitiva, Audiometria C ortical, Eletrococleografia, Eletroneurografia, Pesquisa de Potenciais Auditivos de Tronco C erebral, Registro de Nistagmo Pendular, Teste de Glicerol), Monitorização de Pressão Arterial Ambulatorial – MAPA, Provas Urodinâmicas.

05 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Internações C línicas em Pediatria, C línica Geral e Especializada.

06 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Internações cirúrgicas, eletivas ou de urgência/emergência nas especialidades de: C irurgia do Aparelho Digestivo/Órgãos Anexos/Parede Abdominal e Proctologia, C irurgia Ginecológica e Obstétrica (exceto Parto), C irurgia Otorrinolaringológica, C irurgia Oftalmológica, C irurgia Infantil.

07 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Exames de: Angiografia, Arteriografias, Artroscopia, Genética Médica, Densitometria Óssea, Exames C ardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e Imunocintilografia, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear, Radioisótopos e C intilografia, Mielografias, Neuroradiologia intervencionista, Radiologia Especial, Radiologia Digital, Tomografia C omputadorizada e Xeroradiografias; / Procedimentos de: Aconselhamento Genético, Biópsias dirigidas por Tomografia/Ultrassonografia ou Ressonância Magnética, Histeroscopia Diagnóstica, Videolaparoscopia Diagnósticas, Litotripsias.

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08 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Internações cirúrgicas, eletivas ou de urgência/emergência, nas especialidades de: Angiologia e C irurgia Vascular, C irurgia Endocrinológica, C irurgia Torácica, C irurgia Urológica, C irurgia Ortopédica.

09 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Procedimentos de Hemodinâmica (C oronariografias e C inecoronariografias) e Angioplastias; / Procedimentos de: Radioterapia, Quimioterapia, Diálise e Hemodiálise. 10 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a:

Internações C irúrgicas, Eletivas ou de Urgência/Emergência em Oncologia, C irurgia C ardíaca, Neurocirurgia, C irurgia Obesidade Mórbida e C irurgia Miopia e Astigmatismo. 11 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Internação clínica de portadores de doenças Infecto-C ontagiosas, inclusive AIDS e suas consequências.

12 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Procedimentos e Internações, clínicas ou cirúrgicas, relacionadas a Transplantes de Rim ou C órnea.

13 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Internações e tratamentos ambulatoriais em casos de Psiquiatria e Dependência Química, assim como tratamento psicoterápico de crise em Psiquiatria.

14 Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direito a: Internações para parto.

CPT Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire o direito a: C obertura de todos os eventos relacionados a doenças e/ou lesões preexistentes, incluindo cirurgias, internações em UTI ou equivalente, e procedimentos* de alta complexidade.

Taxa de Cadast ro

Taxa de Cadast ro R$ 40,00 por cont rat o.R$ 40,00 por cont rat o.

Aviso Import ant e: t odos os dados inclusive rede de hospit ais est ão sujeit os à alt eração por part e da Operadora, sem aviso prévio. Aviso Import ant e: t odos os dados inclusive rede de hospit ais est ão sujeit os à alt eração por part e da Operadora, sem aviso prévio.