1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
MARIA TEREZA MAYNARD SANTANA
Prevalência de Disfunção Velofaríngea e Fatores Relacionados em Pacientes com Fissura Palatina no Estado de Sergipe
ARACAJU 2019
2 MARIA TEREZA MAYNARD SANTANA
Tese apresentada para a Defesa de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe para obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde.
_____________________________ Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos Ferreira da Silva
ARACAJU 2019
4 RESUMO
Santana, MTM. Prevalência de Disfunção Velofaríngea e Fatores Relacionados em Pacientes com Fissura Palatina no Estado de Sergipe; 2019.
Introdução: A Disfunção Velofaríngea é uma consequência negativa da cirurgia de
palatoplastia em pacientes com fissuras palatinas e provocam alterações importantes nas habilidades de comunicação. Caracteriza-se com hipernasalidade, escape de ar nasal durante a fala, ausência de pressão intraoral e articulação compensatória (AC). Com a cirurgia de palatoplastia espera-se que o paciente adquira a integridade e a dinâmica do esfíncter velofaríngeo. Entretanto, em alguns pacientes, esse mecanismo continua deficitário. Objetivos: 1) analisar e determinar a prevalência de DVF, 2) analisar a fatores relacionados, 3) relacionar os dados às fatores: sociodemográficos, clínicos e fonoaudiológicos em pacientes com fissura palatina pós cirurgia de palatoplastia primária num serviço do Estado de Sergipe (Brasil). Casuística e
Métodos: Tratou-se de uma pesquisa de cunho transversal, em que realizou-se a
Avaliação Perceptivo-Auditivo de Fala em 80 pacientes pós palatoplastia primária, com no mínimo 6 meses após a palatoplastia, ambos os sexos, acompanhados no único centro de referência do Estado de Sergipe nos anos de 2015 a 2017. Para análise dos dados foi realizada a estatística descritiva por meio de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência, central e dispersão. Resultados: 81,3% dos pacientes com alteração do mecanismo velofaríngeo. Quanto aos fatores relacionados, a maior prevalência foi de emissão de ar de grau leve ou leve para moderado; hipernasalidade moderada, moderada para grave e grave e com grande maioria de pacientes com presença de ACs. Quanto às variáveis sociodemográficas, dentre os homens, 83,7% apresentavam DVF, enquanto a taxa foi de 78,4% nas mulheres. As faixas etárias mais acometidas pela DVF foram as de crianças até 9 anos, seguido dos adultos acima de 20 anos. Quanto aos demais escores; grau de escolaridade mais prevalente foi o de pessoas que cursaram até o II grau completo; o estado civil com maior prevalência foi o solteiro e a renda familiar em até R$1000. Quanto às variáveis clínicas, o tipo de fissura com maior taxa foi transforame e a maioria dos pacientes realizou a cirurgia de palatoplastia primária até os 5 anos. Quanto às variáveis fonoaudiológicas, a maioria dos pacientes, realizou fonoterapia no próprio serviço após a palatoplastia primária e obtiveram grau de Inteligibilidade moderado/severo. Assim, a DVF tem grande impacto no serviço e faz-se necessário repensar o protocolo de intervenção fonoaudiológica.
Conclusão: Conclui-se a partir dos resultados obtidos que a prevalência de DVF nos
pacientes com fissuras palatinas é elevada; o grau de hipernasalidade, escape de ar nasal e ACs obtiveram maior gravidade em pacientes com DVF. Quanto às variáveis analisadas, a hipernasalidade é mais prevalente em pacientes com DVF.
5
ABSTRACT
Santana, MTM. Prevalence of Velopharyngeal Dysfunction and Related Factors in Cleft
Palate Patients in Sergipe State; 2019.
Introduction: Velopharyngeal Dysfunction (VD) is a negative consequence of
palatoplasty surgery in patients with cleft palate and causes significant changes in communication skills. It is characterized with hypernasality, nasal air leak during speech, absence of intraoral pressure and compensatory joint (CA). With palatoplasty surgery, the patient is expected to acquire the integrity and dynamics of the velopharyngeal sphincter. However, in some patients this mechanism remains deficient. Objectives: 1) to analyze and determine the prevalence of VD, 2) to analyze related factors, 3) to relate data to sociodemographic, clinical and speech-language factors in patients with cleft palate after primary palatoplasty surgery in a service in the state of Sergipe (Brazil). ).
Methods: This was a cross-sectional study in which the Perceptual Speech Assessment
was performed in 80 patients after primary palatoplasty, with at least 6 months after palatoplasty, both genders, followed at the single center. of the State of Sergipe from 2015 to 2017. For data analysis, descriptive statistics was performed using absolute and relative frequencies, trend, central and dispersion measures. Results: 81.3% of patients with altered velopharyngeal mechanism. Regarding related factors, the highest prevalence was mild or mild to moderate air emission; moderate, moderate to severe and severe hypernasality and with a large majority of patients. Regarding sociodemographic variables, among men, 83.7% had VD, while the rate was 78.4% in women. The age groups most affected by VD were children up to 9 years old, followed by adults over 20 years old. As for the other scores; The most prevalent level of education was that of people who had completed the second degree; the most prevalent marital status was single and family income up to R $ 1000. Regarding clinical variables, the type of cleft with the highest rate was transforamen and most patients underwent primary palatoplasty surgery up to 5 years. Regarding the speech-language variables, most patients underwent speech therapy at their own service after primary palatoplasty and obtained moderate / severe intelligibility. Thus, VD has a great impact on the service and it is necessary to rethink the speech therapy intervention protocol. Conclusion: It is concluded from the results obtained that the prevalence of VD in patients with palatine clefts is high; The degree of hypernasality, nasal air leakage and CAs were more severe in patients with VD. Regarding the variables analyzed, hypernasality is more prevalent
in patients with VD.
Keywords: Speech, Language and Hearing Sciences; Cleft Palate; Velopharyngeal
6
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 11 2. REVISÃO DE LITERATURA ... 13 2.1. Disfunção Velofaríngea ... 13 2.2. Fissura Palatina... 15 2.3. Intervenção Cirúrgica ... 16 2.4. Avaliação Velofaríngea ... 17 2.5. Intervenção Fonoaudiológica ... 19 3. OBJETIVOS ... 21 3.1. Objetivo geral ... 22 3.2. Objetivos Específicos ... 22 4. CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 22 4.2. Delineamento do estudo ... 23 4.3. Casuística ... 23 4.4. Procedimentos ... 24 4.4.1. Aspectos Gerais ... 24 4.4.2. Prontuários Institucionais ... 244.4.3. Avaliação Cognitiva Simples ... 25
4.4.4. Avaliação Perceptivo Auditiva da Fala ... 25
4.4.5. Forma de Análise de dados ... 30
5. RESULTADOS ... 32 6. DISCUSSÃO ... 41 7. CONCLUSÃO ... 49 REFERÊNCIAS ... 50 ANEXOS ... 55 ANEXO 1 ... 55 ANEXO 2 ... 58 ANEXO 3 ... 61 ANEXO 4 ... 71
7 Aos pacientes do SEAFESE, dedico.
8 Um agradecimento especial ao meu orientador Professor Doutor Luiz Carlos Ferreira da Silva.
9 AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus. A todos os participantes da pesquisa. Aos meus pais Carlos Augusto e Fátima e a minha vovó Rilnah que incentivaram e participaram da realização desse sonho. Ao meu orientador Profº Drº Luiz Carlos pela oportunidade, aprendizado, atenção e paciência. Aos profissionais que me auxiliaram nessa caminhada: Francielly, Laeza, Rosany e Fabrício. Ao SEAFESE e toda equipe pelo incentivo e disponibilização do serviço para ser realizada a coleta de dados. Aos professores que participaram da minha banca de qualificação e defesa, titulares e suplentes, pelas orientações e conhecimento partilhado: Profa Dra Silvia, Profa Dra Gisele, Prof Dr Jefferson, Profa Dra Gabriela e Prof Dr Allan. Ao meu irmão Cadu, minha irmã Lys e a minha afilhada Catarina.
A Aline, que cuida de mim como uma mãe. Aos meus eternos amigos do doutorado: Bianca, Daiana, Allan, Fabrício, Osvaldo, Zezinho, Andreia e Carlinha. As velhas e melhores amigas de uma vida inteirinha: Renata, Dani, Carol, Leilinha, Lore, Luísa, Malu, Rafa e Vanessa. As amigas e parceiras de trabalho diário: Thallita, Lorena, Larisse, Antônia e Isabella. As minhas amigas espirituais: Nana e Lú.
10 LISTA DE TABELAS, QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 – Avaliação Perceptivo Auditiva de Fala
...25
Figura 1 – Teste de Hipernasalidade...26
Figura 2 – Teste de Emissão de Ar Nasal...27
Figura 3 – Registro de aeração nasal no Teste de Emissão de Ar Nasal...28
Tabela 1 - Número e percentual de indivíduos em variáveis clínicas...30
Tabela 2 - Número e percentual de indivíduos em variáveis fonoaudiológicas...3
1 Tabela 3 - Número e percentual de indivíduos, a partir dos escores da Avaliação Perceptiva Auditiva de Fala... ...32
Tabela 4 - Análise de associação entre as variáveis sociodemográficas e DVF... ...33
Tabela 5 - Análise de associação entre as variáveis clínicas DVF... ..34
Tabela 6 – Análise de associação entre as variáveis fonoaudiológicas e DVF... ...35
Tabela 7 - Análise de associação entre os escores da Avaliação Perceptivo Auditiva de Fala e DVF...36
Tabela 8 - Correlação de dados subjetivos de fala com a DVF...37
Tabela 9- Análise univariada da RP das variáveis associadas à DVF...38
11
1. INTRODUÇÃO
A Disfunção Velofaríngea (DVF) é um distúrbio de fala caracterizado pela hipofuncionalidade do esfíncter velofaríngeo. A ausência de integridade do esfíncter velofaríngeo é normalmente causado por fissuras palatinas (FP). A estrutura palatal está incompleta em paciente com FP, por isso há uma incapacidade da ação muscular simultânea do véu palatino e das paredes laterais e posterior da faringe, impossibilitando a ação do esfíncter velofaríngeo (MORGAN et al, 2018).O esfíncter velofaríngeo é responsável pelo controle da pressão intraoral, da nasalidade da fala e auxilia na precisão articulatória, pois ele separa a cavidade oral da nasal (MORGAN et al, 2018). Portanto, durante a emissão de fonemas orais, o esfíncter se fecha para que o ar direcione-se apenas para a cavidade oral, equilibrando a ressonância, possibilitando pressão para a região da boca e modulando padrões articulatórios (MORGAN et al, 2018).
Normalmente, as consequências da DVF na fala são os principais efeitos estigmatizantes em pacientes com FP (GENARO et al, 2007). Os principais sintomas da DVF são: fraca pressão intraoral; hipernasalidade e presença de articulações compensatórias (AC), fatores que comprometem a inteligibilidade de fala (GENARO et al, 2007). Todos esses sintomas são consequência da falha no vedamento do esfíncter velofaríngeo (KUMMER, 2018).
Podem haver três etiologias dessa ordem: Incompetência Velofaríngea em que o paciente apresenta uma incapacidade funcional ou neurogênica; e Insuficiência Velofaríngea quando o vedamento é impossibilitado por questões estruturais-anatômicas e por Erros de Aprendizagem, em que o paciente tem condição anatomofuncional, mas adquiriu a fala de maneira inadequada (ROCHA, 2007; CARDIA et al, 2011; DA SILVA, 2015;).
Para diagnosticar DVF, é necessária uma avaliação criteriosa do mecanismo velofaríngeo (TRINDADE et al, 2005). Faz-se necessário, portanto, realizar a Avaliação Perceptiva-Auditiva de Fala, uma avaliação clínica padrão ouro para DVF, que analisa a presença de alterações, tais como: hipernasalidade, emissão de ar nasal e presença de articulações compensatórias (TRINDADE et al, 2005).
12 O conhecimento da prevalência de pessoas com DVF no estado é prioridade, pois com ele é possível compreender o impacto, conhecer as principais causas, elaborar soluções e propor modificações nos protocolos de acompanhamento, caso necessário. Em recente estudo, a prevalência de DVF varia entre 5% a 86% (GUSTAFSSON et al, 2018), contudo as causas são diversas, não totalmente compreendidas e não consolidadas na literatura, alguns estudos apontam o grau de severidade da fissura; outros, a técnica cirúrgica; experiência do cirurgião e idade de palatoplastia primária (GUSTAFSSON et al, 2018).
O tratamento depende do tipo e do grau de comprometimento, contudo existem possibilidades terapêuticas como; a terapia fonoaudiológica aliada às correções estruturais como cirurgias reconstrutoras secundárias ou, em outros casos, o uso de prótese de palato com obturador faríngeo. Os estudos ressaltam que a intervenção fonoaudiológica para tratamento de DVF é específica e intensa (FERREIRA, 2018; GUSTAFSSON et al, 2018).
A cirurgia reconstrutora de palato é estritamente necessária. Ela permitirá a reconstrução do esfíncter velofaríngeo e com isso o equilíbrio de funções importantes para a emissão da fala. Contudo, mesmo com a cirurgia, em alguns pacientes a DVF persiste (CARDIA et al, 2011; DA SILVA, 2015).
Portanto, faz-se necessário o conhecimento sobre a prevalência e os fatores associados à DVF no Serviço de Atendimento ao Fissurado do Estado de Sergipe (SEAFESE), visando a compreensão do impacto dessa palatologia e a adoção de medidas de prevenção e reabilitação da DVF dentro do protocolo de atendimento do serviço.
13
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Disfunção Velofaríngea
O mecanismo velofaríngeo é formado pelo véu palatino, paredes laterais e a parte posterior da faringe, que faz o limite entre orofaringe e nasofaringe (SHPRINTZEN, 2005). Essas estruturas participam da dinâmica de fechamento do esfíncter velofaríngeo (SHPRINTZEN, 2005). O vedamento velofaríngeo proporciona adequação da deglutição; equilíbrio entre a ressonância oral e nasal na emissão da fala; equilíbrio do fluxo-pressão de ar para realização de movimentos de plosão e fricção necessários para articularmos adequadamente os fonemas (MITUUTI et al, 2011). Portanto, no momento da emissão de fonemas orais (todos da língua portuguesa, com exceção do /m/, /n/, /ñ/) o ar deve direcionar-se exclusivamente para a cavidade oral (MITUUTI et al, 2011).
A Disfunção Velofaríngea (DVF) é compreendida como uma alteração desse mecanismo que decorre da pouca extensão muscular, imobilidade das estruturas ou erros no processo de aprendizagem da fala (BERTIER et al, 2007; MORGAN et al, 2018) e tem como principal característica a ininteligibilidade de fala.
A ininteligibilidade de fala é causada pela ressonância nasal resultante do escape indevido de ar pelas narinas durante a fonação, isso decorre da fraca pressão intraoral que também não permite a produção de fonemas que exigem plosão e fricção, e consequentemente desencadeiam o distúrbio de articulação compensatória (GENARO et al., 2007). Esses sintomas, além de comprometerem significativamente a inteligibilidade de fala podem ter diferentes graus de severidade que variam de leve à grave (GENARO et al., 2007).
A etiologia da DVF pode ser caracterizada de três maneiras; a primeira como Insuficiência Velofaríngea, pela falta de tecido muscular para realizar o fechamento adequado, a segunda pela Incompetência Velofaríngea que ocorre pela incapacidade do véu palatino ou das paredes faríngeas para realizar a contração necessária para o fechamento e a terceira por Distúrbio de Aprendizagem, pelo erro no processo de aquisição da fala (BZOCH, 2004). As
14 três alterações têm como consequência os distúrbios na fala desses pacientes (BZOCH, 2004).
Nos distúrbios de fala, Bzoch (2004) classifica-os em Distúrbios Obrigatórios, em que há escape de ar nasal, hipernalidade, fraca pressão intra-oral; e Distúrbios Compensatórios que se caracterizam com alterações a nível articulatório, em que os fonemas são produzidos pós úvula. Isso ocorre, pois como não há pressão na cavidade oronasal os indivíduos compensam essa ausência tentando produzir os fonemas na região faríngea e/ou laríngea em busca de pontos articulatórios próximos e um mínimo de pressão (BZOCH, 2004).
Dentre os ACs, os mais comuns são golpe de glote, caracterizado por uma oclusão na região da laringe em que os articuladores são as próprias pregas vocais. Ao invés da atuação de lábios, bochechas e língua para executar pressões explosivas de ar para emissão de fonemas plosivos, há uma posteriorização do ponto articulatório e uma constrição de fluxo de ar que ocorre antes mesmo de atingir a válvula velofaríngea (BZOCH, 2004).
E fricativa faríngea, caracterizada pela substituição dos fonemas fricativos, em que há movimentos compensatório realizados pela movimentação posterior de base de língua em direção a faringe permitindo aproximação da epiglote com a faringe, causando estreitamento do fluxo aéreo produzindo algo semelhante a fricção, ao invés de utilizar movimento de lábios, bochechas e língua com fluxo aéreo contínuo, a verdadeira fricção (MARINO et al, 2012; GUERRA, 2014).
Estudos ressaltam que a habilidade de expressão verbal da criança, no período da realização da cirurgia, influencia diretamente na permanência de DVF pós palatoplastia, esse fato acontece, pois, crianças com linguagem menos avançadas realizam menos movimentos sequencializados de articulação. Para a realização de movimentos de articulação adequados, a criança necessita, obrigatoriamente, de um esfíncter velofaríngeo íntegro para possibilitar a transição de pressão, nasalidade e articulação durante a fala (MORGAN et al, 2018).
A criança com FLP não tem condição anatômica para realizar diferentes pressões, equilibrar ressonantes e articular precisamente os fonemas para uma fala correta e por isso adquirem a linguagem inapropriadamente. Esses são os
15 chamados erros no processo de aprendizagem que resultam em DVF por inabilidade no uso do esfíncter velofaríngeo, já que a fala foi apropriada sem o uso dessa estrutura (MORGAN et al, 2018). Por esse motivo, o acompanhamento fonoaudiológico especializado pré-palatoplastia é essencial para a redução dos casos de DVF.
2.2.
Fissura Palatina
Os pacientes com fissuras palatinas (FP) apresentam anomalias craniofaciais decorrentes da ausência de junções de estruturas maxilofaciais que ocorrem na fase embrionária (LIMA et al, 2007). Há dois grupos de fissura, o primeiro grupo contempla fissuras lábiopalatinas uni ou bilaterais, resultantes da falta de fusão nasal com a proeminência frontal dos processos maxilares, essa interferência ocorre na oitava semana do desenvolvimento embrionário; o segundo grupo é composto por fissuras palatinas, resultantes da falta de fusão na linha mediana dos processos bilaterais, que ocorrem na 12ª semana (LIMA et al, 2007).
Em 1972, Spina et al. propôs um sistema de classificação que permite diagnosticar e planejar a reabilitação e o prognóstico dos pacientes com fissura. A fissura é especificada e caracterizada tendo como parâmetro o forame incisivo (SPINA et al, 1972). Alguns estudos correlacionam a gravidade da DVF com o grau de comprometimento da fissura (GUSTAFSSON et al, 2018), por isso é importante o conhecimento do profissional, atuante em DVF, acerca da classificação.
Spina et al (1972) incorpora os prefixos “pré”, para fissuras isoladas em palato primário; trans, para fissuras conjuntas de palatos primário e secundário e pós para fissuras isoladas de palato secundário (SILVA FILHO e FREITAS, 2007). As fissuras podem ser, completas, quando envolvem toda a extensão do palato primário, alcançando o forame incisivo ou incompletas quando há algum entalhe (SILVA FILHO e FREITAS, 2007; CARDIA et al, 2011; DA SILVA, 2015). Sendo assim, as fissuras pré forame incisivo, podem ser unilaterais (completas e incompletas), bilaterais (completas e incompletas) e medianas (completas e incompletas). As fissuras transforame incisivo, podem ser unilaterais, bilaterais e medianas. As fissuras pós forame incisivo, podem ser
16 completas ou incompletas. As fissuras raras da face apresentam diversos comprometimentos (SILVA FILHO e FREITAS, 2007).
A fissura pode manifestar-se também com a integridade somente da mucosa do palato, que provoca uma falsa ideia de normalidade, as chamadas fissuras submucosas (SILVA FILHO e FREITAS, 2007). Essas fissuras, apesar da ausência de comprometimento estético, são sintomáticas, e sem intervenção cirúrgica apresentam implicações funcionais, principalmente na fala (SILVA FILHO e FREITAS, 2007).
2.3. Intervenção Cirúrgica
Para a correção das fissuras, são realizadas cirurgias reparadoras ainda na infância, as chamadas cirurgias primárias (BERTIER et al, 2007). Elas têm como principal objetivo a reconstrução de estruturas de columela nasal, lábio, palato e véu palatino. São elas: Queiloplastia e Palatoplastia (BERTIER et al, 2007).
A queiloplastia, cirurgia de reconstrução labial e de columela nasal simples, deve ser realizada aos três meses de idade, em crianças com boas condições de saúde (BERTIER et al., 2007). A palatoplastia deve ser realizada aos 12 aos 18 meses de idade, em que há reconstrução das estruturas palatais e de véu palatino (BERTIER et al., 2007).
A palatoplastia primária tem como objetivo o reparo anatômico das estruturas palatais, a fim de readequar a funcionalidade do mecanismo velofaríngeo. A intervenção baseia-se em três aspectos, são eles: integridade, comprimento e mobilidade (BERTIER et al., 2007; PENIAGUA, 2009)
Adequando essas três finalidades, espera-se um desenvolvimento de fala dentro dos padrões de normalidade. Para que isso ocorra, a reconstrução deve possibilitar que os músculos levantador do véu palativo, paredes laterais e paredes posteriores da faringe se desloquem proporcionando um movimento de fechamento (PENIAGUA, 2009).
Para possibilitar essa movimentação, várias técnicas cirúrgicas foram criadas. A técnica de Von Langenbeck (1861) consiste no deslocamento subperiosteal e retalhos mucoperiosterais bipediculares para construir a cinta muscular. Já Passavant (1862) defendeu que o alongamento deve ser longo para possibilitar o contato do véu palatino com a parede posterior. Já Veau (1931),
17 aprimorou a técnica de Von Langenbeck com a possibilidade de suturar os músculos palatais e alongar para possibilitar o vedamento. Furlow em 1986, todavia, ressaltou o retroposicionamento dos músculos levantadores de palatos que ficam aderidos no retalho mucoso (PENIAGUA, 2009).
Essas técnicas têm como objetivo a reconstrução da cinta muscular como possibilidade de fechamento velofaríngeo e melhorias para a fala. Contudo, mesmo após a palatoplastia, a disfunção velofaríngea persiste em alguns pacientes. Fatores como, véu curto; variabilidade na quantidade de músculo; inserção do musculo levantador; alterações anatomofuncionais nas paredes faríngeas e baixa mobilidade das estruturas moles podem impossibilitar a ação velofaríngea (BERTIER et al., 2007; PENIAGUA, 2009).
A palatoplastia, então, visa garantir a integridade e o funcionamento do esfincter velofaríngeo, entretanto a avaliação velofaríngea para investigação pós cirúrgica é um marco inicial para atenção ao diagnóstico de DVF (BERTIER et al., 2007).
2.4. Avaliação Velofaríngea
A avaliação do funcionamento velofaríngeo deve ser realizada logo após a palatoplastia primária, com a finalidade de diagnosticar precocemente a DVF (GUERRA, 2014; PINTO, 2016).
Caso haja indicativo para DVF, cabe caracterizar os sinais e sintomas que podem estar prejudicando a inteligibilidade de fala do paciente e tratar o quanto antes (GUERRA, 2014).
Para o melhor prognóstico deve ser realizado um diagnóstico preciso, além de um tratamento precoce e individual, pois cada paciente apresenta demandas específicas de fala, que envolvem níveis de caracterização e graus de severidade distintos (GUERRA, 2014).
No padrão velofarígeo adequado e/ou tratado há o fechamento esfincteriano total durante a emissão de fonemas orais, quando o paciente tem DVF o tratamento consiste na possibilidade deste vedamento (BZOCH,2004).
Quando a DVF é ocasionada pela insuficiência tecidual do palato (Insuficiência Velofaríngea), faz-se necessária a realização de cirurgias
18 reconstrutoras secundárias ou uso de próteses de palato com obturador faríngeo aliados à fonoterapia (BZOCH,2004).
Quando há alteração a nível funcional, ou seja, erro no processo de aprendizagem, a terapêutica envolve a aprendizagem neuromotora das estruturas envolvidas, que pode ser realizado com prótese de palato com obturador faríngeo aliado a fonoterapia para aquisição da dinâmica de pressão e possibilidade de fechamento velofaríngeo (BZOCH,2004).
Como já dito, a terapêutica adequada depende de uma avaliação criteriosa, portanto, para a avaliação da DVF, a literatura a destaca internacionalmente como padrão ouro a Avaliação Perceptivo-Auditivo de Fala (TRINDADE et al, 2005).
Em 2005, Trindade et al. validaram e traduziram para o português a Avaliação Perceptivo-Auditiva de Fala, protocolo utilizado para a classificação do mecanismo velofaríngeo e diagnóstico de DVF no Brasil.
A Avaliação perceptiva-auditiva de Fala (TRINDADE et al, 2005) promove o julgamento clínico da função velofaríngea com base em escores de hipernasalidade (ausência, presença e grau de severidade), emissão de ar nasal (ausência, presença e grau de severidade) e julgamento de distúrbios de articulação compensatória (ACs) (ausência e presença) (TRINDADE et al, 2005). As características perceptivas-auditivas descritas por Trindade et al. (2005) são utilizadas pela literatura como correlacionantes diretas da DVF (SCARMAGNAN et al, 2015). Contudo, é necessário caracterizar quais são as características mais evidentes em cada população, ou seja, quais sinais estão diretamente ligados à DVF naqueles pacientes. Assim, é possível definir medidas de prevenção e intervenção de acordo com a demanda do serviço.
Entretanto, esta avaliação tem caráter subjetivo, por isso deve ser realizada por ouvintes previamente treinados (FERREIRA, 2018). Apesar de ainda ser um método subjetivo, é considerado padrão ouro para diagnóstico de DVF, e por isso é o utilizado em vários estudos e centros especializados (PADILHA et al. 2015; FERREIRA, 2018). Estudos recomendam a gravação da fala, e a aplicação do protocolo por dois avaliadores e em seguida a realização de testes estatísticos de confiabilidade interexaminadores para maior segurança dos resultados (FERREIRA, 2018).
19
2.5. Intervenção Fonoaudiológica
A atuação fonoaudiológica deve acontecer logo após o nascimento da criança com FP (GUSTAFSSON et al, 2018). Inicialmente, a atuação fonoaudiológica tem como objetivo a adequação dos meios de alimentação do bebê. A fissura labiopalatina provoca alteração estrutural orofacial e isso impede que os movimentos naturais de oferta e mamada muitas vezes se tornem ineficazes. Portanto, cabe ao fonoaudiólogo, readequar o tipo de oferta para manter o bebê hidratado e nutrido até a realização das cirurgias reconstrutoras.
Além disso, a atuação fonoaudiológica precoce pode prevenir futuros problemas de fala para esses pacientes. Como já referido, alguns estudos mostram que o processo de aquisição da fala está estreitamente relacionado a ocorrência de DVF nessa população (SCHERER et al, 2015; KLINTO¨ et al, 2018 GUSTAFSSON et al, 2018).
A criança com fissura de palato, mesmo com uma boa consciência fonológica, não consegue dosar a quantidade de pressão que é necessária para a produção dos fonemas orais (GUSTAFSSON et al, 2018). Por isso, o fonoaudiólogo precisa orientar às famílias dos bebês com fissuras palatinas sobre os riscos de DVF, além de oferecer as medidas de prevenção.
Por conta dessa alteração anatômica-funcional, o paciente recorre a outros tipos de pressão para conseguir produzir os atos motores de fala, assim, ele pode executar um processo de compensação que se for identificado tardiamente, terá um pior prognóstico (SCHERER et al, 2015; KLINTO¨ et al, 2018 GUSTAFSSON et al, 2018).
A fim de prevenir a compensação glótica, na tentativa de executar movimentos semelhantes às articulações, antes da realização da palatoplastia primária, é necessário que os pais se conscientizem que a criança não pode emitir ou tentar emitir sons orais, apenas pode emitir fonemas nasais e vocálicos, isso acontece com práticas fonoaudiológicas educativas para substituição de palavras.
Quando as estruturas que compõe o esfíncter velofaríngeo estiverem adequadas, o paciente irá aprender a utilizá-la, com isso, estará liberado para falar todos os sons, e já que ele ainda não estabeleceu um padrão motor de fala utilizando sons orais, ele irá estabelecer e assumir esse padrão de forma correta,
20 pois as estruturas já estarão íntegras. Assim, o esfíncter velofaríngeo será atuante e possibilitará equilíbrio de nasalidade, de pressão e de articulação (PINTO, 2016).
Por isso, a Fonoaudiologia para prevenção de alterações futuras de fala é tão importante quanto a reabilitação e deve ser prioridade nos protocolos de intervenção de pacientes com fissuras, pois viabilizará o uso do esfíncter velofaríngeo (PINTO, 2016).
Logo após a palatoplastia primária, cabe ao fonoaudiólogo avaliar como está a fala e o funcionamento velofaríngeo daquele paciente. Essa avaliação deve ocorrer o mais precoce possível, ou seja, logo após a recuperação cicatricial. Caso seja percebido que há um mal funcionamento velofaríngeo, deve-se intervir o quanto antes para readequação. Quanto mais postergar o tratamento, pior o prognóstico da fala, já que o paciente após certo tempo, engrama neurologicamente os movimentos motores da produção dos fonemas, mesmo alterados. Por isso, o tratamento deve ser intenso e frequente para o melhor prognóstico (FERREIRA, 2018).
Por esse motivo, a condição ideal é a atuação imediata do fonoaudiólogo em crianças não verbais ou que apenas emitem sons nasais e vocálicos. O fonoaudiólogo auxiliará a criança no processo de desenvolvimento da fala, com o intuito de possibilitar, logo após a palatoplastia, o modo correto de articular e equilibrar pressão. Assim, o paciente se conscientizará, muito precocemente, do padrão correto de emissão de fala e não desenvolverá erros durante processo de aquisição. Ou seja, a fala se desenvolverá com a atuação correta do esfíncter valofaríngeo (SCHERER et al, 2015; KLINTO¨ et al, 2018 GUSTAFSSON et al, 2018).
Após a avaliação, caso o paciente esteja com alteração de fala, é necessário planejar a intervenção terapêutica necessária para cada caso, de forma singular e individual (FERREIRA, 2018).
O plano terapêutico dependerá do gap velofaríngeo, da atuação muscular e seus déficits, do grau de hipernasalidade, da quantidade de aeração nasal e dos tipos de distúrbios de articulação compensatória. Após isso, é necessário planejar quais atitudes terapêuticas serão tomadas e as intervenções necessárias (FERREIRA, 2018).
21 Existem algumas alternativas para o tratamento da DVF, são elas: o tratamento baseado em procedimentos físicos como a cirurgia de palatoplastia secundária e prótese de palato com obturador faríngeo, ambos aliados à procedimentos funcionais, terapia fonoaudiológica baseada pelo Programa de Fonoterapia Intensiva (PFI) de Ferreira (2018), com base na pressão intraoral para correção de erros de aprendizagem (KUMMER, 2014; YAMASHITA et al. 2014; YEN et al, 2017; FERREIRA, 2018).
Portanto, adotar alternativas para a padronização da avaliação e tratamento de DVF no Serviço de Atendimento ao Fissurado de Sergipe (SEAFESE) faz-se necessário, mas para isso era necessário conhecer a real demanda fonoaudiológicas desses pacientes.
22
3.1. Objetivo geral
1. Analisar e determinar a prevalência e fatores relacionados à DVF em pacientes com fissura palatina no Estado de Sergipe - Brasil.
3.2. Objetivos Específicos
1. Determinar o grau de hipernasalidade, de emissão de ar nasal e presença ou ausência nos pacientes com fissura;
2. Analisar os fatores associados como:
2.1. Sociodemográficos (gênero, faixa etária, escolaridade, estado civil e renda familiar);
2.2. Clínicos (tipo de fissura e idade de realização da palatoplastia primária); 2.3. Fonoaudiológicos (realização de terapia, histórico de terapia, inteligibilidade de fala, percepção de ressonância, grau de percepção de hipernasalidade e disfonia).
23
4.1. Considerações Éticas
A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe e aprovada em 21 de dezembro de 2016 sob parecer 1.878.245 (anexo 1).
4.2. Delineamento do estudo
A presente pesquisa, cunho transversal e abordagem quantitativa, envolveu a avaliação da Função Velofaríngea em pessoas com fissuras labiopalatinas atendidas na Sociedade Especializada no Atendimento ao Fissurado do Estado de Sergipe (SEAFESE), localizado no Hospital São José na cidade de Aracaju-SE.
4.3. Casuística
A casuística foi constituída por 80 pacientes com cadastro ativo no SEAFESE, nos anos de 2015 a 2017.
Como critério de inclusão, foram selecionados: Pacientes de ambos os sexos;
Acompanhados no SEAFESE;
Diagnosticados com fissura transforame e pós forame; Pós palatoplastia primária;
De acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Como critérios de exclusão: pacientes com ausência de oralidade, com síndromes associadas, com alteração cognitiva que impossibilitasse a realização do teste e com fístulas ou deiscência.
24 Todos os pacientes foram avaliados e gravados por vídeo e voz pós palatoplastia por duas pesquisadoras previamente treinadas no Protocolo de Avaliação Perceptiva-Auditiva de Trindade et al (2005).
Os pacientes apresentavam idades variadas, no mínimo 6 meses pós palatoplastia primária e todos estavam realizando a primeira avaliação da função velofaríngea.
O paciente estava ciente que participava de uma pesquisa e poderia desistir a qualquer momento, no momento da desistência o seu registro poderia ser interrompido e eliminado na sua frente, porém, nenhum paciente da pesquisa desistiu.
4.4. Procedimentos
4.4.1. Aspectos Gerais
Todos os pacientes receberam orientações prévias sobre a pesquisa e sobre a à avaliação necessária para a coleta de dados. Essa coleta aconteceu nos dias que os pacientes compareciam ao serviço para outras consultas. Após a confirmação de participação na pesquisa, duas pesquisadoras responsáveis selecionavam os prontuários institucionais e realizavam os testes necessários, separadamente. Os registros foram realizados por escrito, áudio e vídeo com suporte de um IpadMini, em sala apropriada para gravação, armazenadas e posteriormente reanalisadas pelas aplicadoras. Esses registros atualmente constituem parte do banco de dados do SEAFESE, sob autorização dos participantes.
4.4.2. Prontuários Institucionais
Para a coleta de dados, inicialmente foi realizada a revisão dos prontuários institucionais dos pacientes selecionados. Esses documentos continham informações sobre o perfil sóciodemográfico, estado geral de saúde, tipo de fissura para a seleção apenas de pacientes com fissuras palatinas, idade em que realizou a palatoplastia primária e histórico de fonoterapia.
25 4.4.3. Avaliação Cognitiva Simples
Para avaliação cognitiva, a fim de identificar os pacientes com rebaixamento cognitivo, indicação do critério de exclusão, foi aplicado o Mini Exame do Estado Mental – Minimental (BRUCKI et al, 2003). Aqueles que estavam com rebaixamento cognitivo foram excluídos da pesquisa.
O Minimental foi elaborado por Folstein et al em 1975 com a finalidade de rastrear comprometimentos cognitivos. Para esta pesquisa, o instrumento foi utilizado por ser de simples aplicação, validado e adaptado para a população brasileira. A aplicação se deu por meio de um questionário que tinha como objetivo excluir àqueles sujeitos que apresentavam comprometimentos cognitivos que poderiam comprometer a realização da avaliação perceptivo-auditiva.
A aplicação do Minimental durou cerca de 10 minutos e só após aprovação, iniciava-se as avaliações necessárias para a coleta de dados.
4.4.4. Avaliação Perceptivo Auditiva da Fala
Foi aplicada a Avaliação Perceptivo Auditiva da Fala de Trindade et al (2005), que classifica a Função Velofaríngea em adequada, marginal e inadequada. Essa avaliação serviu como uma ferramenta simples e válida para o diagnóstico de DVF em pessoas com fissura lábio e/ou palatina pós cirurgias primárias de palatoplastia.
A Avaliação Perceptivo Auditiva da Fala é constituída por três testes: Teste de Hipernasalidade; Teste de Emissão de Ar Nasal e Teste de Fala para verificação da ocorrência de ACs, descritos nos tópicos abaixo.
Na Avaliação Perceptiva Auditiva de Fala de Trindade et al (2005) foi construído um quadro (quadro 1) que permite a classificação da Função Velofaríngea a partir da combinação do grau de severidade e presença de alterações a partir dos escores abaixo.
26
Quadro 1. Avaliação Perceptivo Auditiva de Fala
CARACTERÍSTICA DA FALA FUNÇÃO
VELOFARINGEA HIPERNASALIDADE EMISSÃO NASAL* ARTICULAÇÕES COMPENSATÓRIAS# 1 1 1 2 1 1 1 = Adequada 1 2 3 3 1-3 1-3 1-2 1-2 1-2 2 = Marginal 2 3 4-6 4-6 4-6 2-6 1-2 1-2 1-2 3 = Inadequada
*1 = ausente; 2= leve; 3= leve a moderada; 4= moderada; 5= moderada a grave; 6= grave #1= ausente; 2 = presente.
Fonte: Trindade IEK, Genaro KF, Yamashita RP, Miguel HC, Fukushiro AP. A proposal for velopharyngeal function rating on a speech perceptual assessment. Pro Fono, 2005; 17:259-62, 2005.
4.4.4.1. Teste de Hipernasalidade
Inicialmente foi realizado o Teste de Hipernalisade (Figura 1) para julgamento perceptivo-auditivo da presença de hipernalidade e o seu grau de severidade.
No escore de avaliação de hipernasalidade, para reduzir o grau de subjetividade da análise, utilizou-se os parâmetros propostos por Bzoch (2004) e adaptados por Williams et al. (2011), que consistem na repetição de um inventário composto por 10 vocábulos dissílabos bilabiais e plosivos.
Os vocábulos bilabiais são àqueles que necessitam do toque dos lábios (superior e inferior) para emissão. Os fonemas plosivos exigem uma obstrução da passagem de ar, seguido de um intervalo de articulação que pode ser sonorizado ou não. Nesse caso, os fonemas bilabiais e plosivos são /b/ e /p/. Os vocábulos selecionados foram: papai; piupiu, papel, pepe, popô, babá, bebê, bobi, boba e bibi.
27 Cada palavra foi produzida duas vezes em sequência. Na primeira emissão foi realizada, pelas avaliadoras, a oclusão total das narinas e na segunda a abertura total. O teste visa comparar a ação do mecanismo velofaríngeo nas duas formas de emissão da fala.
Primeiramente com as narinas ocluídas, forçando a obstrução a passagem de ar para o nariz e aumentando a pressão intraoral para ação do esfíncter velofaríngeo. E o segundo momento, com a abertura total, para possibilitar a avaliação e comparação do padrão de fala do paciente com o padrão com controle de pressão.
Assim, o teste sinaliza se o ar está sendo dirigido para a cavidade nasal durante a emissão de um vocábulo que não deveria ter participação das narinas, ou seja, vocábulo oral.
Caso o paciente apresente aeração nasal para emissão de fonemas orais, ou seja, exame alterado, a qualidade do som vai ser perceptivelmente diferente quando o nariz estiver ocluído (WILLIAMS et al. ,2011).
As silabas do teste necessitam de um fechamento velofaríngeo completo, portanto, o paciente apresentará ressonância adequada caso não haja mais do que duas palavras com mudanças perceptíveis na qualidade da ressonância durante a emissão, nas duas formas de ação. A partir da porcentagem de erro é classificada a presença ou ausência; e o grau de severidade da hipernasalidade (WILLIAMS et al. ,2011).
Para análise desse teste, considerou-se que escores entre 0/10 a 2/10 eram considerados ausência de hipernasalidade, e escores superiores como presença. A frequência de erros e a qualidade da nasalidade definem o grau de severidade.
28
(Fonte: imagem cedida e autorizada pela Profª Drª Melina Whitaker)
4.4.4.2. Teste de Emissão de Ar Nasal (Teste do Espelho)
Para a segunda análise, foi realizado o Teste de Emissão de Ar Nasal com o uso do Espelho Nasal Milimetrado, ou espelho de Glatzel. O Espelho constitui-se com uma placa metálica milimetrada que tem como objetivo registrar a medida de aeração nasal por milímetros de embaçamento (Figura 2).
Figura 2 – Teste de Emissão de Ar Nasal
(Fonte: https://www.profono.com.br/)
É realizado o posicionamento do espelho abaixo das narinas e solicitado ao paciente: sopro simples, emissão prolongada dos fonemas /i/,/u/,/f/,/s/ e /ch/, emissão de vocábulos e frases, contendo fonemas plosivos e/ou fricativos.
Como já dito, os fonemas plosivos necessitam da obstrução total da passagem de ar, já os fonemas fricativos necessitam de uma ação contínua de ar para sua emissão, são eles: /f/, /v/, /s/, /z/, /X/, /j/ (TRINDADE et al, 2005).
29 Os vocábulos selecionados foram: pato, pipa, papo, bola, pote, faca, saci, sopa, fofa e sapo.
Durante a emissão, o ar quente que escapa pelo nariz ao entrar em contato com a superfície fria do espelho, condensa-se e embaça-o.
Para configurar alteração, é necessário mais do que duas aerações maiores do que 1 milímetro, durante o teste. Por isso, nesse teste, os escores podem variar de 0/10 até 2/10 como ausência de aeração nasal, e escores superiores como presença. A mensuração por milímetros do embaçamento, que se registrou-se com caneta (Figura 3) seguido de fotografia, é o que define o grau de severidade (TRINDADE et al, 2005).
Essa tolerância de até dois erros se dá, pelo fato de que fatores como padrão de nasalidade de fala leve ou alergias respiratórias podem influenciar nos testes, sem que o paciente tenha uma DVF.
Figura 3 – Registro de aeração nasal no Teste de Emissão de Ar Nasal
(Fonte: https://www.profono.com.br/)
4.4.4.3. Teste de Fala
A terceira análise refere-se ao julgamento de fala para identificação da presença e ausência das ACs. Foi realizada a repetição de sílabas, palavras e frases pré-definidas que continham todos os fonemas da língua portuguesa.
O teste de Trindade et al (2005) foi gravado para a elaboração do quadro fonológico e inventário fonético, que possibilita uma visualização dos fonemas adquiridos, omitidos, trocados e compensados. A identificação de presença ou ausência de ACs é registrado a partir de uma escala de dois pontos, em que 1 significa ausência e 2 presença.
30 4.4.5. Forma de Análise de dados
Duas avaliadoras treinadas aplicaram os mesmos instrumentos e fizeram as mesmas análises com os mesmos pacientes em momentos distintos para realização do Teste de Confiabilidade Interexaminadores, já que se tratava de uma análise de caráter subjetivo. Suas respostas foram analisadas quanto ao grau de correspondência entre as avaliações independentes, através do coeficiente Kappa ou Tau de Kendall.
Para análise dos dados foi realizada a estatística descritiva por meio de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência (média e mediana), central e dispersão (desvio-padrão, valores mínimo e máximo).
Na associação das variáveis independentes qualitativas ao desfecho (DVF), aplicou-se o teste de associação do Qui-quadrado. Para as variáveis que apresentaram n esperado igual ou inferior a 5 em alguma casela foi realizado o teste Exato de Fisher.
Utilizou-se a razão de prevalência (RP) univariada e múltipla e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). O método utilizado foi regressão de Poisson, pela função de ligação logarítimica e variância robusta. Na análise múltipla foram testadas as variáveis da que apresentaram valor de p<0.20 na univariada.
Assumiu-se um nível descritivo de 5% (p<0.05) para significância estatística. Os dados foram digitados em Excel e analisados no software SPSS versão 23.0 para Windows.
Com os resultados do estudo, foi possível determinar a prevalência de DVF; e os fatores associados como: variáveis sociodemográficas da população estudada (gênero, faixa etária, grau de escolaridade, estado civil e renda familiar), variáveis clínicas (tipo de fissura; idade em que realizou a cirurgia de palatoplastia) e variáveis fonoaudiológicas (histórico de fonoterapia e inteligibilidade de fala).
Determinou-se também o percentual de indivíduos a partir de cada escore da Avaliação Perceptiva Auditiva de Fala (hipernasalidade, teste de escape de ar nasal e AC), a fim de caracterizar sinais de DVF mais frequentes no serviço, dado muito relevante para o encaminhamento da terapêutica adequada.
31 Em seguida, foi realizada a análise de associação entre variáveis sociodemográficas e DVF; variáveis clínicas e DVF; variáveis fonoaudiológicas e DVF e escores da Avaliação perceptiva-auditiva de fala e DVF.
32
5. RESULTADOS
A seleção da amostra resultou em 80 indivíduos com fissuras pós-forame ou transforame. Destes, 53.8% eram do gênero masculino e 46.2% do gênero feminino. A faixa etária com maior prevalência foi de crianças menores de 7 anos e jovens entre 10 e 21 anos. Quanto ao grau de escolaridade, 57.5% dos participantes tinham o I Grau Incompleto. O estado civil mais prevalente foi “solteiro” e a renda familiar entre R$500 a R$1000 por mês.Quanto às variáveis clínicas, a maior prevalência foi de pacientes com fissura transforame (72,5%) e que realizaram a cirurgia até os 5 anos de idade (71,3%), como observado na Tabela 1:
Tabela 1 – Número e percentual de indivíduos em variáveis clínicas
VARIÁVEIS N %
TIPO DE FISSURA Pós-forame 22 27.5
Transforame 58 72.5 IDADE DA CIRURGIA PALATOPLASTIA < 1 ano 4 5.0 1 a 2 anos 40 50.0 3 a 5 anos 13 16.3 6 a 8 anos 8 10.0 9 a 12 anos 4 5.0 13 a 15 anos 1 1.3 ≥ 16 anos 10 12.5
Quanto às variáveis fonoaudiológicas, a grande maioria dos pacientes não realizou acompanhamento fonoaudiológico antes da cirurgia, como descrito na variável “terapia fono”, mas a maioria realizou pós cirurgia no próprio serviço, como descrito no “histórico de fonoterapia”. A variável “Terapia Fono” diz respeito a cronologia do acompanhamento (antes ou após a palatoplastia) e a variável “Histórico de Terapia” diz respeito ao local de realização.
33 Quanto à inteligibilidade de fala, a maioria dos participantes teve algum tipo de alteração, como podemos observar na Tabela 2, logo abaixo:
Tabela 2 – Número e percentual de indivíduos em variáveis fonoaudiológicas.
VARIÁVEIS N % TERAPIA FONO (PRÉ OU PÓS) Pré 2 2.5 Pós Não realizou 55 23 68.7 28.8
HISTÓRICO DE FONOTERAPIA Não realizou 23 28.8
Clínica pré cirúrgica 2 2.5 Clínica pós cirúrgica 12 15.0 SEAFESE pós cirúrgica 43 53.8
INTELIGIBILIDADE DE FALA Adequada 28 35.0
Leve 19 23.8
Moderada 26 32.5
Severa 7 8.8
Por meio da Avaliação Perceptiva Auditiva de Fala, constatou-se, com base no Teste de Hipernalisalidade que 80% dos pacientes apresentam alguma alteração na nasalidade, com diferentes graus de severidade e valores de prevalência, desses graus, semelhantes. No Teste do Escape de Ar Nasal a prevalência de alteração leve para moderada foi maior (36,3%). Na avaliação da produção de fala, constatou-se que 68.8% dos pacientes apresentam AC, como pode-se observar na tabela 3:
34
Tabela 3 – Número e percentual de indivíduos, a partir dos escores da Avaliação Perceptiva Auditiva de Fala.
VARIÁVEIS N %
TESTE DE ESCAPE DE AR NASAL (ESPELHO)
Ausência de emissão de ar nasal 14 17.5 Emissão de ar nasal leve 17 21.3 Emissão de ar nasal leve para
moderada
29 36.3
Emissão de ar nasal moderada 16 20.0 Emissão de ar nasal moderada
para grave
4 5.0
TESTE DE HIPERNASALIDADE Ausência de hipernasalidade 16 20.0
Hipernasalidade leve 20 25.0 Hipernasalidade leve para
moderada
12 15.0
Hipernasalidade moderada 19 23.8 Hipernasalidade moderada para
grave 8 10.0 Hipernasalidade grave 5 6.3 ARTICULAÇÃO COMPENSATÓRIA (AC) Ausente 25 31.3 Presente 55 68.8
TIPO DE DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA Adequada 15 18.8
Marginal 28 35.0
Inadequada 37 46.3
Após da avaliação supracitada, foi possível diagnosticar a DVF e determinar a prevalência de pacientes com DVF. Como resultado, 81,3% na população estudada apresentou diagnóstico de DVF, sendo que 46,3% em um estado mais grave. Ou seja, apenas 18,8% dos pacientes avaliados apresentaram um funcionamento velofaríngeo adequado e não precisarão de numa intervenção específica.
Na análise de associação entre variáveis sociodemográficas e DVF, constatou-se que a DVF é mais comum em pacientes homens; adultos; e com
35 renda de até R$937, salário mínimo no ano da pesquisa, como pode-se observar na Tabela 4:
Tabela 4 – Análise de associação entre as variáveis sociodemográficas e DVF.
VARIÁVEIS DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA TOTAL
Ausente Presente p
n % N % N %
GENERO Masculino 7 16.3 36 83.7 43 100.0 0.542
Feminino 8 21.6 29 78.4 37 100.0
FAIXA ETÁRIA ate 9.75 anos 3 11.1 24 88.9 27 100.0 0.058
entre 9.76 a 20.24 9 33.3 18 66.7 27 100.0
≥ 20.24 3 11.5 23 88.5 26 100.0
ESCOLARIDADE < II grau completo 12 21.4 44 78.6 56 100.0 0.533*
≥ segundo grau completo
3 12.5 21 87.5 24 100.0
ESTADO CIVIL Casado 2 22.2 7 77.8 9 100.0 0.674*
Solteiro 13 18.3 58 81.7 71 100.0 REDA FAMILIAR até R$937,00 12 17.6 56 82.4 68 100.0 0.688* > R$937,00 3 25.0 9 75.0 12 100.0 TOTAL 15 18.8 65 81.3 80 100.0
* teste Exato de Fisher
Na análise de associação entre variáveis clínicas e DVF, observou-se que grande parte de pacientes com fissuras com maiores comprometimentos teciduais, ou seja, fissuras transforame, tiveram de DVF. Além disso, observa-se que pacientes que realizaram cirurgia de palatoplastia com mais de 5 anos de idade apresentam uma RP=1.27 (IC95% 1.07;1.51) de terem DVF.
36
Tabela 5 – Análise de associação entre as variáveis clínicas DVF.
VARIÁVEIS DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA TOTAL
Ausente Presente p n % n % N % TIPO DE FISSURA Pós-forame 2 9.1 20 90.9 22 100.0 0.215* Transforame 13 22.4 45 77.6 58 100.0 IDADE DA CIRURGIA até 5 anos 14 24.6 43 75.4 57 100.0 0.055* > 5 anos 1 4.3 22 95.7 23 100.0 TOTAL 15 18.8 65 81.3 80 100.0
* teste Exato de Fisher
Na associação entre variáveis fonoaudiológicas e DVF, observou-se, como mostra na tabela 6, que os dois pacientes que realizaram avaliação pré palatoplastia com fonoaudiólogo permaneceram com a DVF, sendo que essas sessões não foram realizadas no serviço e não houve orientações específicas para esses pacientes.
37
Tabela 6 – Análise de associação entre as variáveis fonoaudiológicas e DVF.
VARIÁVEIS DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA TOTAL Ausente Presente p N % n % N % TERAPIA FONO (PRÉ OU PÓS) Pré 0 0 2 100 24 100.0 1.000* Pós 11 20 44 80 56 100.0 Não realizou 4 17.4 19 82.6 23 100.0 0.883 HISTÓRICO FONOTERAPIA Não realizou 4 17.4 19 82.6 23 100.0 0.883 Clínica pré cirúrgica 0 0.0 2 100.0 2 100.0 Clínica pós cirúrgica 2 16.7 10 83.3 12 100.0 SEAFESE pós cirúrgica 9 20.9 34 79.1 43 100.0 INTELEGIBILIDADE adequada 14 50.0 14 50.0 28 100.0 <0.001 Leve 0 0.0 19 100.0 19 100.0 moderada/severa 1 3.0 32 97.0 33 100.0 TOTAL 15 18.8 65 81.3 80 100.0
* teste Exato de Fisher
Observa-se que houve associação estatisticamente significativa entre inteligibilidade da fala com DVF (Tabela 6). Assim, pacientes com problemas moderados/grave apresentam uma chance superior de terem a DVF (p<0.001). Ou seja, apresentar inteligibilidade inadequada (RP=1.96; p<0.001) aumenta a probabilidade do diagnóstico de DVF.
Na Tabela 7 verifica-se que as variáveis de Teste de Escape de Ar e Teste de Hipernasalidade apresentaram a mesma relação. Os ACs, indivíduos com a presença deste, mostram uma probabilidade superior da ocorrência de DVF quando comparados com indivíduos com ACs ausentes (98.2 versus 44.0%; p<0.001), ou seja, é o item que nessa população está diretamente ligada ao
38 diagnóstico. Sendo assim resultados do Teste de Escape de Ar (RP=3.23; p=0.006), do Teste de Hipernasalidade (RP=7.88; p=0.002) e do Teste de ACs (RP=2.23; p<0.001) foram associados à DVF.
Tabela 7 – Análise de associação entre os escores da Avaliação Perceptivo Auditiva de Fala e DVF.
VARIÁVEIS DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA TOTAL Ausente Presente p n % n % N %
TESTE DE ESCAPE DE AR Ausência de emissão
de ar nasal
10 71.4 4 28.6 14 100.0 <0.001 Emissão de ar nasal
leve ou leve para moderada 5 10.9 41 89.1 46 100.0 Emissão de ar nasal moderada ou moderada para grave 0 0.0 20 100.0 20 100.0
TESTE HIPERNASALIDADE Ausência de
hipernasalidade
14 87.5 2 12.5 16 100.0 <0.001 Hipernasalidade
leve ou leve para moderada 1 3.1 31 96.9 32 100.0 Hipernasalidade moderada ou moderada para grave ou grave 0 0.0 32 100.0 32 100.0 ARTICULAÇÃO COMPENSATÓRIA (AC) Ausente 14 56.0 11 44.0 25 100.0 <0.001 Presente 1 1.8 54 98.2 55 100.0 TOTAL 15 18.8 65 81.3 80 100.0
* teste Exato de Fisher
Da mesma forma, ocorreu na Tabela 8, em que estão os escore de percepção geral de ressonância e qualidade de voz (presença ou ausência de disfonia). Assim, 98,4% dos indivíduos com DVF relataram, a percepção do outro quanto a sua ressonância como hipernasal, enquanto que indivíduos que relataram a percepção do outro sobre sua ressonância equilibrada obtiveram o valor de 17.6% (p<0.001).
39
Tabela 8 – Correlação de dados subjetivos de fala com a DVF.
VARIÁVEIS DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA TOTAL Ausente Presente p n % n % N % RESSONÂNCIA Equilibrada 14 82.4 3 17.6 17 100.0 <0.001* Hipernasal 1 1.6 62 98.4 63 100.0 GRAU DE HIPERNASALIDADE Equilibrado 14 87.5 2 12.5 16 100.0 <0.001 Leve 1 4.3 22 95.7 23 100.0 moderado/grave 0 0.0 41 100.0 41 100.0 DISFONIA Ausente 11 18.6 48 81.4 59 100.0 1.000* Presente 4 19.0 17 81.0 21 100.0 TOTAL 15 18.8 65 81.3 80 100.0
* teste Exato de Fisher
Na análise múltipla, verificou-se que fator independente associado a DVF foi a presença de hipernasalidade (RP=6.88; IC95% 1.97 – 24.04). Ou seja, quanto às variáveis analisadas, a prevalência de DVF em pacientes com queixa de hipernasalidade foi seis vezes maior do que em pacientes sem DVF. Esse modelo foi ajustado pelas variáveis faixa etária; idade da cirurgia; inteligibilidade; escape de ar e AC, como pode-se observar nas tabelas 9 e 10.
40
Tabela 9 – Análise univariada da RP das variáveis associadas à DVF.
VARIÁVEIS CATEGORIAS RP P IC95%
Inferior Superior
FAIXA ETÁRIA ≥ 20.24 1.00 0.961 0.82 1.21
entre 9.76 a 20.24 0.75 0.059 0.56 1.01
ate 9.75 anos Ref
IDADE DA CIRURGIA PALATOPLASTIA
> 5 anos 1.27 0.007 1.07 1.51
Até 5 anos Ref
INTELIGIBILIDADE Inadequada 1.96 <0.001 1.35 2.85
Adequada Ref
HIPERNASALIDADE Não equilibrada 7.88 0.002 2.15 28.80
Equilibrada Ref
ESCAPE DE AR Presente 3.23 0.006 1.41 7.43
Ausente Ref
TESTE DE HIPERNASALIDADE Presente 7.88 0.002 2.15 28.80
Ausente 1.00
ARTICULAÇÃO COMPENSATÓRIA (AC)
Presente 2.23 <0.001 1.43 3.48
Ausente Ref
Nota: categoria de referência DVF adequada. Tabela 10 – Análise da RP múltipla.
HIPERNASALIDADE RP* P IC95%
Inferior Superior
PRESENTE 6.88 0.003 1.97 24.04
AUSENTE Ref
Nota: Modelo ajustado por articulação compensatória, idade da cirurgia, escape de ar, inteligibilidade, Idade (contínua).
No Teste de Confiabilidade Inter examinadores, as respostas das aplicadoras foram analisadas quanto ao grau de correspondência entre as avaliações independentes, através do coeficiente Kappa ou Tau de Kendall, a maioria das respostas ficou entre “boas” e “excelentes” em sua correlação.
41
6. DISCUSSÃO
A prevalência de DVF no SEAFESE obteve um valor alto quando comparado à estudos anteriores realizados em outros centros (LOHMANDER-AGERSKOV, 1998; ARAÚJO NETTO e CERVANTES, 2011; ANDERSSON et al, 2010). Em outras pesquisas, realizadas anteriormente no Brasil, os pesquisadores salientam que nos países em desenvolvimento, 20 a 30% dos pacientes submetidos a cirurgias primárias permanecem com DVF (ARAÚJO NETTO e CERVANTES, 2011), contudo, esse percentual cai para 10% na Suécia, em uma pesquisa com crianças pós palatoplastia (LOHMANDER-AGERSKOV, 1998), onde as cirurgias são realizadas na idade adequada e há um monitoramento pré-cirurgico. Em outra pesquisa, dessa vez norueguesa, (ANDERSSON et al, 2010) a prevalência de pacientes encaminhados para o tratamento de DVF foi de 15%.Em uma pesquisa mais recente, Hosseinabad et al (2015) observou que 66,5% dos pacientes atendidos em um serviço especializado, localizado da Universidade de Medicina de Isfahan, no Iran, teve DVF (GUSTAFSSON et al, 2018).
Em outro estudo, os pesquisadores estimaram que no mundo, a prevalência varia de 5% a 86% a depender da região e situação socioeconômica (GUSTAFSSON et al, 2018).
Na última pesquisa realizada no Brasil, Di Ninno et al (2012), constatou que, em um Serviço do Centro Clínico de Fonoaudiologia da PUC de Minas Gerais, 31% dos pacientes apresentavam DVF mais grave e 53,3% um funcionamento velofaríngeo não adequado, contabilizando 85,3% de pacientes que necessitavam de tratamento, resultados compatíveis com o nosso estudo.
No que se refere às variáveis sociodemográficas; o gênero com maior prevalência de DVF foi o masculino, concordando com estudos anteriores (PHUA e CHALAIN, 2008; HOSSEINABAD et al, 2015; SILVA et al, 2016; Perry et al; 2018). Segundo Perry et al (2018), a grande prevalência de DVF em pessoas do gênero masculino, em vários estudos, pode ser justificada pela
