Influência dos fatores de risco na sobrevivência de implantes dentários: estudo coorte retrospectivo de 8 a 23 anos

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

INFLUÊNCIA DOS FATORES DE RISCO NA SOBREVIVÊNCIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS: ESTUDO COORTE RETROSPECTIVO DE 8 A 23 ANOS.

Niterói 2018

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA

INFLUÊNCIA DOS FATORES DE RISCO NA SOBREVIVÊNCIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS: ESTUDO COORTE RETROSPECTIVO DE 8 A 23 ANOS

VINÍCIUS FARIAS FERREIRA

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Odontologia pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

Orientadora: Profa. Dra. Eliane dos Santos Porto Barboza Niterói 2018

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BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Eliane dos Santos Porto Barboza

Instituição: Universidade Federal Fluminense - UFF

Decisão: _________________________Assinatura: _______________________

Prof. Dr. Waldimir Rocha de Carvalho

Instituição: Universidade Federal Fluminense – UFF

Prof. Dr. Diogo Moreira Rodrigues

Instituição: Instituto de Ciências Odontológicas 25 – INCO25

Profa. Dra. Mônica Zacarias Jorge

Instituição: Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

Prof. Dr. Edson Marcus Cezário Instituição: Faculdade São José, RJ

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DEDICATÓRIA

“Não existe um caminho para a felicidade. A felicidade é o caminho” Mahatma Gandhi

Aos meus pais, Wanderley e Nanci, que muitas vezes se doaram e renunciaram aos seus sonhos, para que eu pudesse realizar os meus. Quero dizer que essa conquista não é só minha, mas nossa. Tudo que consegui só foi possível graças ao amor, apoio e dedicação que vocês sempre tiveram por mim. Vocês sempre me ensinaram agir com respeito, simplicidade, dignidade, honestidade e amor ao próximo. Graças à união de todos, os obstáculos foram ultrapassados, vitórias foram conquistadas e alegrias divididas.

Agradeço pela paciência e compreensão com minha ausência durante essa longa jornada.

Muitíssimo obrigado.

A Andrea, pela amizade, carinho e companheirismo de sempre;; por estar sempre torcendo pelas minhas conquistas;; pelo apoio e incentivo incondicional. Obrigado!

“Chega um momento em sua vida, que você sabe: Quem é imprescindível para você, quem nunca foi, quem não é mais, quem será sempre!” Charles Chaplin.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço muito especialmente a professora Eliane dos Santos Porto Barboza, com quem tive o prazer de trabalhar todo esse tempo, que se tornou uma amiga estimada e que sempre me apoiou e ajudou além dos muros da faculdade, pelo exemplo de garra, dedicação e ética acima de tudo.

Agradeço ao professor e amigo Waldimir Rocha de Carvalho pelo suporte, ouvido e conselhos necessários nessa caminhada, além do exemplo de serenidade e seriedade.

Agradeço ao professor Diogo Moreira Rodrigues, que me foi apresentado pelos professores Eliane e Waldimir e também faz parte deste grupo de pessoas e profissionais íntegros, comprometidos com a ciência e a ética.

Agradeço a todos que me fizeram chegar até aqui e completar essa jornada.

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RESUMO

Ferreira VF. Influência dos fatores de risco na sobrevivência de implantes dentários: estudo coorte retrospectivo de 8 a 23 anos [tese]. Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia;; 2018.

A influência dos fatores de risco nos implantes osseointegráveis permanece diversa e controversa. Este estudo retrospectivo avaliou a influência dos fatores de risco nas taxas de sobrevivência de implantes com acompanhamento de 8 a 23 anos. Os dados de 1000 implantes instalados consecutivamente entre os anos de 1994 a 2009 foram avaliados. Quarenta e quatro variáveis foram registradas. O teste do qui-quadrado de Pearson foi utilizado para encontrar possíveis fatores de risco. O método de Kaplan-Meier e o teste de Log-Rank foram utilizados para a análise da função de sobrevivência dos implantes. A regressão multivariada de Cox foi usada para identificar a relação dos fatores de risco com a perda dos implantes. A taxa de sobrevivência cumulativa após 8-23 anos de acompanhamento foi de 94.6%. Pacientes com peri-implantite possuem 10.14 vezes mais chances de perda do implante e 4.39 vezes se apresentarem mucosite. As curvas de Kaplan-Meier mostraram diferenças nas taxas de sobrevivência para hipertensão, problemas renais, história de periodontite, idade no momento da instalação do implante, diâmetro do implante, localização dos implantes, exposição precoce do tapa-implante, mucosite e peri-implantite. Dentre as variáveis analisadas, este estudo concluiu que peri- implantite, mucosite, história de periodontite e exposição precoce do tapa-implante são os fatores de risco para perda do implante em longo-prazo.

Palavras-chave: sobrevivência de implantes, perda de implantes, fatores de risco

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ABSTRACT

Ferreira VF. Influence of risk factors on dental implants survival: A retrospective cohort study of 8 to 23 years. [thesis]. Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia;; 2018.

Background: The influence of risk factors on dental implants survival is still diverse

and controversial. Purpose: This retrospective study assessed the influence of risk factors on implants survival from 8 to 23 years. Materials and Methods: Data of 1000 consecutive implants placed from 1994 to 2009 was assessed. Forty-four variables were registered. Pearson chi-square were used to find potential risk factors. Kaplan- Meier method and Log-Rank test were used to conduct survival function analysis. Multivariate cox regression was used to identify risk factors related to implant loss.

Results: The cumulative survival rate was 94.6% after 8-23 years of observation. An

increased risk of 10.14 times for peri-implantitis and 4.39 for mucositis were found. Kaplan-Meier curves showed different survival for hypertension, renal problems, history of periodontitis, age at implant placement, implant diameter, implant location, cover screw early exposure, mucositis and peri-implantitis. Conclusion: Peri- implantitis, mucositis, history of periodontitis and early cover screw exposure are risk factors that influence dental implant survival in a long-term.

Keywords: implant loss, implant survival, risk factor, implant failure, multivariate

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1. Introdução 1. INTRODUÇÃO

Os implantes osseointegráveis têm sido usados em diferentes disciplinas médicas. Atualmente, os implantes dentários desempenham um papel importante na Odontologia moderna na reposição de dentes perdidos devido às altas taxas de sucesso exibidas na clínica diária e em estudos longitudinais.4,10,15,17,19,23,30_{Apesar da} previsibilidade e segurança da terapia com implantes, algumas falhas podem ocorrer. Com o aumento global do uso dos implantes dentários, as complicações e falhas podem ser consideradas um problema crescente.1, 7

Muitos estudos clínicos sobre os implantes osseointegráveis têm sido realizados e publicados. A maioria deles apresenta dados sobre as taxas de sobrevivência dos implantes e das próteses sobre-implantes, assim como sobre as respostas do osso adjacente ao implante. No entanto, muitos desses estudos são realizados em curto e médio-prazos.9_{Existe um aumento no volume de implantes} sendo instalados e o acompanhamento é essencial para determinar e prever o curso clínico futuro. Além disso, estudos longitudinais podem produzir dados sobre como lidar com as complicações dos implantes. Os pacientes que se submetem a terapia com implantes esperam tê-los o máximo possível e, por tanto, é mais confiável ter conhecimento baseado em evidências para o prognóstico dos implantes com estudos com acompanhamento em longo-prazo.

As complicações dos implantes podem ser subdivididas em precoces e tardias. Ambas as complicações podem levar a perda do implante. A perda precoce foi definida como a falha no estabelecimento da osseointegração que ocorre antes ou na instalação dos pilares das próteses.11_{Nesses casos, pode ocorrer a formação de} tecido de granulação entre o implante e o osso adjacente ou a falta de osseointegração devido a uma infecção descontrolada.27_{Alguns estudos identificaram} idade, gênero, comorbidades, tabagismo, tipo de edentulismo, qualidade e volume ósseo, localização, comprimento e diâmetro do implante como fatores de risco influentes na falha precoce dos implantes.6, 21,27,34

A perda tardia dos implantes foi definida como uma falha na manutenção da osseointegração estabelecida que ocorre após a carga oclusal da prótese implanto- suportada.27_{Pesquisadores descreveram vários fatores de risco que afetam as taxas}

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Influência dos fatores de risco na sobrevivência de implantes dentários: estudo coorte retrospectivo de 8 a 23 anos.

1. Introdução

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de sobrevivência dos implantes que incluem a localização da inserção (regiões anterior e posterior ou arco superior e inferior), o comprimento, diâmetro e desenho do implantes, utilização de procedimentos para enxerto ou regeneração óssea e fatores relacionados ao paciente como idade, tabagismo, história de doenças periodontais, diabetes melitus e osteoporose.2, 3, 8, 18,26

Ainda existe uma carência de estudos retrospectivos de longo-prazo para elucidar as questões que envolvem a influência dos fatores de risco na perda dos implantes. O objetivo deste estudo coorte retrospectivo foi avaliar a influência dos fatores de risco nas taxas de sobrevivência de implantes acompanhados por 8 a 23 anos.

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2. Proposição

2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo coorte retrospectivo foi avaliar a influência dos fatores de risco nas taxas de sobrevivência em implantes acompanhados por 8 a 23 anos.

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3. Material e métodos

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3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Amostra do estudo

Este estudo coorte retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, do Rio de Janeiro, Brasil, sobre o número de protocolo 2.985.619 e seguiu as diretrizes do STROBE. 28

O presente estudo foi conduzido com objetivo de avaliar 1000 implantes instalados consecutivamente no Instituto Brasileiro de Periodontia entre Janeiro de 1994 a Dezembro de 2009. Os dados analisados foram coletados nos prontuários dos pacientes por um operador cego à natureza da pesquisa. Todas as condições médicas utilizadas neste estudo foram previamente diagnosticadas por médicos e relatadas pelo paciente, que assumiu inteira responsabilidade pela veracidade dos dados. Todos os voluntários tratados consecutivamente foram incluídos neste estudo até que o número de 1000 implantes instalados fosse atingido.

Os pacientes receberam tratamento odontológico apropriado com relação às doenças periodontais, cáries e desordens dos tecidos moles para que estivessem saudáveis antes da cirurgia e foram orientados a manter boas práticas de higiene oral. Todos os operadores seguiram o protocolo clínico com dois estágios cirúrgicos. Os pacientes retornaram para revisão clínica após uma semana para remoção das suturas e foram acompanhados mensalmente até a cirurgia de reentrada para instalação do cicatrizador em 3 e 6 meses desde a instalação dos implantes para mandíbula e maxila, respectivamente.

Todos os pacientes foram convidados para o programa de manutenção com consultas agendadas para realizar as medidas necessárias para manutenção da saúde bucal como protocolo, após a instalação dos implantes.

3.2 Variáveis relacionadas

Uma planilha informatizada (Microsoft Execll for Mac 2011. 14.7.1;; Microsoft Redmond, WA, USA) foi construída incluindo as seguintes variáveis: (1) identificação do caso: número do paciente (alocado aleatoriamente para proteger a privacidade dos

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voluntários), data de nascimento e gênero;; (2) informações médicas e hábitos: condição saudável, hipertensão e hipotensão cardíaca, diabetes melitus, prolapso de válvula com regurgitação, altos níveis de colesterol e triglicerídeos, hepatite, desordens gastrointestinais e respiratórias, sinusite crônica, problemas renais, alcoolismo, anemia, doença cardiovascular, osteoporose, hipo ou hipertireoidismo, tuberculose, sangramento pós-cirúrgico excessivo e menopausa;; (3) procedimentos para regeneração óssea: utilização de membrana, osso autógeno e biomateriais;; (4) informação dos implantes: fabricante do implante, data da cirurgia, diâmetro e comprimento, localização do implante;; (5) manutenção: historia de periodontite, data da primeira e última consulta de manutenção, número de consultas;; (6) complicações e falhas dos implantes: exposição precoce do tapa-implante, mucosite, peri-implantite, perda do implante e data da remoção do implante.

3.3 Definições

Os pacientes foram considerados saudáveis quando nenhuma das condições listadas no prontuário foi observada.

Tabagismo foi definido de acordo com o consumo diários de cigarros (não fumante, fumante leve <10 e severo ³10).

Alcoolismo foi definido como abuso crônico de álcool ou consumo regular relatado pelo próprio paciente.

Periodontite foi caracterizada por uma inflamação associada à bactérias e mediada pelo hospedeiro que resulta em perda da inserção periodontal.33_Esta condição era registrada nos prontuários dos pacientes que apresentaram profundidade de sondagem ³4mm e com perda óssea progressiva demonstrada nas radiografas de controle incluídas nos prontuários.

História de doença periodontal foi definida como presença ou ausência de doença periodontal ativa nos pacientes tratados (clinicamente e radiograficamente). Mucosite peri-implantar foi caracterizada como sangramento à sondagem e sinais visuais de inflamação.13

Peri-implantite foi definida como condição patológica associada à placa que ocorre nos tecidos adjacentes aos implantes, caracterizada por inflamação na mucosa peri-implantar e perda progressiva do osso de suporte. 29

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O implante perdido ou fracassado foi definido como aquele que está ausente do osso alveolar ou aquele que foi removido devido a mobilidade, com perda da osseointegração, mais de 2/3 de perda de suporte e infecção descontrolada.

Sobrevivência dos implantes foi caracterizada como o período desde a data de instalação até a perda do implante ou do fim do período de observação, na última consulta registrada em prontuário.

3.4 Análise estatística

Os dados das variáveis categóricas foram resumidos com as frequências e percentuais. Variáveis categóricas entre os diferentes grupos foram comparadas com o teste de qui-quadrado de Pearson. O método de análise de sobrevivência de Kaplan-Meier e o teste de Log-Rank foram utilizados para estimar as taxas de sobrevivência cumulativa em nível dos implantes quando o teste de qui-quadrado de Pearson mostrou relações significantes. A análise de regressão multivariada de Cox foi usada para identificar a probabilidade da perda do implante com previsores. A análise estatística foi realizada com o software IBM SPSS v. 22.0 (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Mac, Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.).

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4. Resultados

4. RESULTADOS

Mil implantes foram instalados consecutivamente em 302 pacientes, sendo 111 (37%) homens e 191 (63%) mulheres. Quarenta e quatro variáveis foram coletadas dos prontuários clínicos. A tabela 1 apresenta a frequência e percentagem de algumas variáveis coletadas. Houve diferenças significativas entre gênero, condição saudável, asma, alcoolismo e anemia (p>0,05)

Tabela 1 – Frequências e percentagens das variáveis coletadas e associações entre variáveis relacionadas ao gênero.

_Homens % _Mulheres % _Total qui-quadrado de Pearson (p-valor) n 111 37 191 63 302 Saudável Sim 38 13 38 13 76 0,006* Não 73 24 153 51 226 Hipertensão Sim 13 4 14 5 27 0,198 Não 98 32 177 59 275 Diabetes Sim 3 1 9 3 12 0,389 Não 108 36 182 60 290

Prolapso de válvula mitral com regurgitação

Sim 2 1 9 3 11 0,193 Não 109 36 182 60 291 Colesterol Regular 110 36 189 63 299 0,902 Alto 1 0 2 1 3 Triglicerídeos Regular 110 36 191 63 301 0,189 Alto 1 0 0 0 1 Hepatite Sim 12 4 20 7 32 0,926 Não 99 33 171 57 270 Gastrite Sim 30 10 50 17 80 0,872 Não 81 27 141 47 222 Asma Sim 18 6 50 17 68 0,046* Não 93 31 141 47 234 Sinusite Sim 26 9 52 17 78 0,467 Não 85 28 139 46 224 Problemas renais Sim 4 1 4 1 8 0,187 Não 107 35 177 59 284

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4. Resultados 14 Alcoolismo Sim 19 6 16 5 35 0,022* Não 92 30 175 58 267 Anemia Sim 2 1 15 5 17 0,028* Não 109 36 176 58 285 Doença cardiovascular Sim 8 3 5 2 13 0,058 Não 103 34 186 62 289 Osteoporose Sim 0 0 3 1 3 0,185 Não 111 37 188 62 299 Hipotireoidismo Sim 1 0 0 0 1 0,189 Não 110 36 191 63 301 Hipertireoidismo Sim 0 0 1 0 1 0,445 Não 111 37 190 63 301 Tuberculose Sim 1 0 5 2 6 0,303 Não 110 36 186 62 296 Hipotensão Sim 1 0 0 0 1 0,189 Não 110 36 191 63 301

História de sangramento

Sim 1 0 0 0 1 0,189 Não 110 36 191 63 301 Tabagismo Não 96 32 162 54 258 0,272 Leve 4 1 15 5 19 Severo 11 4 14 5 25 * correlação significante, IC (95%).

Este estudo coorte retrospectivo incluiu implantes instalados de Janeiro de 1994 até Dezembro de 2009. A média das idades dos pacientes na data da instalação dos implantes foi de 57,44±12,80 anos com variação de 18 a 85 anos.

O teste do qui-quadrado de Pearson foi realizado com cada variável para identificar possíveis fatores de risco para perda dos implantes, como é mostrado na tabela 2. Um total de 54 implantes foram perdidos durante o tempo de observação. Dez implantes foram perdidos em pacientes com hipertensão. Isso corresponde a 12,82% de todos os implantes instalados em pacientes com essa condição. Os pacientes com problemas renais perderam 13 (15,85%) dos 82 implantes instalados. História de periodontite estava presente em 545 implantes. Trinta e nove (7,16%) deles foram perdidos. Neste estudo, 4 marcas comerciais de implantes foram usadas

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4. Resultados

(Biohorizons;; Birmingham, AL – USA;; Sterngold-implamed;; Attleboro, MA – USA;; Biomet 3i;; Palm Beach Gardens, Flórida, EUA;; Sin;; São Paulo, SP – Brazil). O número de cada implante instalado, que sobreviveu e que foi perdido de cada marca também é mostrado na tabela 2. A idade no momento da cirurgia foi significativamente correlacionada com a perda de implante (p=0,007). Além disso, o diâmetro do implante (p=0,005), região anterior de maxila (p=0,020), história de periodontite (p=0.007), exposição precoce do tapa-implante (p=0,012), presença de mucosite (p<0,05) e implantes com peri-implantite (p<0,05) também foram significantes. A prevalência de mucosite e peri-implantite foi 3,2% e 3,8%, respectivamente.

Tabela 2 – Associações entre as variáveis relacionadas e perda de implantes (qui- quadrado)

Variável Característica Número de

implantes Sobrevivência Implantes fracassado s Taxa de perda (%) p-valor Gênero Homem 388 365 23 5.93 0,557 Mulher 612 581 31 5,07 Total 1000 946 54 5,40 Saudável Não 744 700 44 5,91 0,220 Sim 256 246 10 3,91 Total 1000 946 54 5,40 Hipertensão Não 922 878 44 4,77 0,003* Sim 78 68 10 12,82 Total 1000 946 54 5,40 Diabetes Não 950 899 51 5,37 0,847 Sim 50 47 3 6,00 Total 1000 946 54 5,40 Prolapso de válvula mitral com regurgitação Não 978 926 52 5,32 0,439 Sim 22 20 2 9,09 Total 1000 946 54 5,40 Colesterol Regular 993 939 54 5,44 0,526 Alto 7 0 7 100,00 Total 1000 939 61 6,10 Triglicerídeos Regular 997 943 54 5,42 0,679 Alto 3 3 0 0,00 Total 1000 946 54 5,40 Hepatite Não 904 854 50 5,53 0,574 Sim 96 92 2 2,08 Total 1000 946 52 5,20 Gastrite Não 719 685 34 4,73 0,133 Sim 281 261 20 7,12 Total 1000 946 54 5,40

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4. Resultados 16 Asma Não 779 739 40 5,13 0,486 Sim 221 207 14 6,33 Total 1000 946 54 5,40

Sinusite crônica Não 776 736 40 5,15 0,523

Sim 224 210 14 6,25

Total 1000 946 54 5,40 Problemas

renais Não _Sim 918 ₈₂ 877 ₆₉ 41 ₁₃ 4,47 _15,85 0,000* Total 1000 946 54 5,40 Alcoolismo Não 875 827 48 5,49 0,751 Sim 125 119 6 4,80 Total 1000 946 54 5,40 Anemia Não 945 892 53 5,61 0,227 Sim 55 54 1 1,82 Total 1000 946 54 5,40 Doença

cardiovascular Não _Sim 943 ₅₇ 82 ₅₄ 51 ₃ 5,41 _5,26 0,962 Total 1000 136 54 5,40 Osteoporose Não 994 940 54 5,43 0,557 Sim 6 6 0 0,00 Total 1000 946 54 5,40 Hipotireoidismo Não 997 943 54 5,42 0,679 Sim 3 3 0 0,00 Total 1000 946 54 5,40 Hipertireoidismo Não 996 942 54 5,42 0,632 Sim 4 4 0 0,00 Total 1000 946 54 5,40 Tuberculose Não 979 926 53 5,41 0,896 Sim 21 20 1 4,76 Total 1000 946 54 5,40 Hipotensão Não 998 944 54 5,41 0,735 Sim 2 2 0 0,00 Total 1000 946 54 5,40 História de

sangramento Não _Sim 995 ₅ 941 ₅ 54 ₀ 5,43 _0,00 0,592 Total 1000 946 54 5,40 Tabagismo Não 837 792 45 5,38 0,995 Leve 74 70 4 5,41 Severo 89 84 5 5,62 Total 1000 946 54 5,40 Tabagismo

dicotômica Não _Sim 837 ₁₆₃ 792 ₁₅₄ 45 ₉ 5,38 _5,52 0,994 Total 1000 946 54 5,40

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4. Resultados

História de

periodontite Não _Sim 455 ₅₄₅ 440 ₅₀₆ 15 ₃₉ 3,30 _7,16 0,007* Total 1000 946 54 5,40 Fabricante Biohorizons 887 841 46 5,19 0,031* Sterngold- Implamed 43 42 1 2,33 Biomet 3i 29 24 5 17,24 Sin 41 39 2 4,88 Total 1000 946 54 5,40 Diâmetro do implante (mm) 3,00 _3,25 1 ₁ 0 ₁ 1 ₀ 100,00 _0,00 0,005* 3,40 1 1 0 0,00 3,50 222 212 10 4,50 3,75 109 100 9 8,26 3,80 1 1 0 0,00 4,00 570 540 30 5,26 5,00 95 91 4 4,21 Total 1000 946 54 5,40 Comprimento do implante (mm) 7,00 3 3 0 0,00 0,315 8,00 1 1 0 0,00 8,50 11 11 0 0,00 9,00 314 306 8 2,55 10,00 154 143 11 7,14 11,00 111 104 7 6,31 11,50 6 6 0 0,00 12,00 319 298 21 6,58 13,00 77 70 7 9,09 15,00 4 4 0 0,00 Total 1000 946 54 5,40 Arco de

instalação Maxila _Mandíbula 351 ₆₄₉ 328 ₆₁₈ 23 ₃₁ 6,55 _4,78 0,236 Total 1000 946 54 5,40

Região de

instalação Anterior _Posterior 265 ₇₃₅ 241 ₇₀₅ 24 ₃₀ 9,06 _4,08 0,002* Total 1000 946 54 5,40

Quadrante Maxila anterior 133 120 13 9,77 0,020* Maxila posterior 218 208 10 4,59 Mandíbula anterior 132 121 11 8,33 Mandíbula posterior 517 497 20 3,87 Total 1000 946 54 5,40 Exposição precoce do tapa-implante Não 985 934 51 5,18 0,012* Sim 15 12 3 20,00

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4. Resultados

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Todas as variáveis correlacionadas à perda de implantes (qui-quadrado de Pearson p<0,05) foram selecionadas para análise das curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier (figure 1). A taxa de sobrevivência cumulativa (CSR) para os implantes incluídos foi de 94,6% com acompanhamento de 8 a 23 anos (15.05±3.16 anos).

(A) (B) (C) (D) (E) (F) Mucosite Não 968 940 28 2,89 0,000* Sim 32 6 26 81,25 Total 1000 946 54 5,40 Peri-implantite Não 962 937 25 2,60 0,000* Sim 38 9 29 76,32 Total 1000 946 54 5,40 * correlação significante, IC (95%).

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4. Resultados (G) (H) (I) (J)

Figura 1: Curva de sobrevivência de Kaplan-Meier demonstrando diferenças significantes da CSR para as diferentes variáveis relacionadas com as perdas de implantes. (A) Hipertensão – Log- Rank Mantel Cox p=0,002;; (B) Problemas renais – Log-Rank Mantel Cox p=0,000;; (C) História de periodontite – Log-Rank Mantel Cox p=0,009;; (D) Idade na instalação do implante - Log-Rank Mantel Cox p=0,003);; (E) Diâmetro do implante – Log-Rank Mantel Cox p=0,000;; (F) Localização do implante - Log-Rank Mantel Cox p=0,004. Observe a taxa de sobrevivência mais baixa para os implantes instalados na área anterior;; (G) Posição do implante considerando áreas anteriores/posteriores e superior/inferior - Log-Rank Mantel Cox p=0,029;; (H) Exposição precoce do tapa-implante - Log-Rank Mantel Cox p=0,007;; (I) Mucosite - Log-Rank Mantel Cox p=0,000;; (J) Peri-implantitite - Log-Rank Mantel Cox p=0,000.

Devido a ausência de osseointegração, 18 (1,8%) implantes foram perdidos antes de receberem carga (perda precoce). A CSR para os implantes em função, descartando-se os perdidos precocemente, foi de 96,4%. Os anos em função variaram de 0 a 23 (fim do tempo de observação), com média de 14,37±4,16 anos. A média de consultas de manutenção foi de 1,39±0,83 por ano.

Para determinar a probabilidade das respectivas variáveis para perda de implantes, as variáveis foram avaliadas pela análise de regressão multivariada de Cox. A tabela 3 apresenta as variáveis incluídas. Os resultados mostraram que os

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4. Resultados

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pacientes com mucosite e peri-implantite tem 4 e 10 vezes mais chances de perder o implante, respectivamente.

Tabela 3 – Regressão multivariada de Cox com as variáveis selecionadas.

B Sig. Exp(B) 95.0% CI for Exp(B) Lower Upper Peri-implantite 2.317 0.000 10.14 3.001 34.261 Mucosite 1.481 0.011 4.397 1.403 13.787 Exposição precoce 0.841 0.24 2.319 0.57 9.43 História de Periodontite 0.153 0.654 1.165 0.598 2.27 Área anterior ou

posterior -0.572 0.1 0.564 0.285 1.117 Região superior ou

inferior 0.015 0.963 1.015 0.532 1.939 Idade na instalação

dos implantes 0.002 0.86 1.002 0.98 1.025 Tabagismo 0.076 0.774 1.275 0.552 1.556 Problemas renais 0.512 0.243 1.669 0.706 3.946 Hipertensão 0.061 0.91 1.063 0.368 3.073

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5. Discussão

5. DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou a influência dos fatores de risco nas taxas de sobrevivência dos implantes acompanhados por 8 a 23 anos. A amostra observada consistiu de 1000 implantes instalados consecutivamente em 302 pacientes, 111 (37%) homens e 191 (63%) mulheres. Os homens receberam 388 implantes e perderam 23 (5,93%), enquanto as mulheres receberam 612 e perderam 31 (5,07%). Estudos retrospectivos recentes concluíram que as falhas dos implantes são maiores em homens.20, 36 _{No entanto, este estudo não mostrou diferenças significantes entre} os gêneros (p=0,557), colaborando com os achados de Hasegawa et al. (2017)12 _e Shibuya et al. (2012).31_{As taxas de sobrevivência de vários implantes aumentaram} nos anos recentes, com taxas de 83-97%12_{Uma revisão sistemática encontrou uma} média de sobrevivência de 94,6±5,97% para um total de 7711 implantes em 23 estudos, com período de acompanhamento de até 20 anos (média de 13,4 anos).23_A taxa cumulativa de sobrevivência (CSR) observada no presente estudo foi de 94,6%. Este resultado está de acordo com trabalhos publicados previamente.23 _{Zhou et al.} (2018) apresentou taxa de perda de implantes de 2,11%,36_{contra 5,4% do presente} estudo. Apesar da taxa de perda de implantes ser mais que o dobro da relatada por Zhou et al. (2018), o tempo de observação deste estudo é 4 vezes maior que o deles.36 O período de acompanhamento deste estudo variou entre 8 a 23 anos com média de 15,05±3,16 anos, enquanto o deles foi de 0 a 2,6 anos. Uma revisão sistemática revelou uma taxa de perda de implantes média de 5,1% após 5 anos e 6,9% após 10 anos, também contribuindo para o fato de que o tempo em função afeta os resultados.25

O presente estudo confirmou que a história de periodontite está positivamente associada à perda de implantes, como sugerido por estudos prévios.14,32_{Entretanto, uma associação entre o tabagismo e a perda de implantes} não foi encontrada. Dalago et al. (2017) também demonstrou esses resultados.5

O comprimento dos implantes é considerado um fator de risco para perda de implantes por muitos autores.12,16,2,36_{Entretanto, não houve diferença nas taxas} de sobrevivência devido ao comprimento dos implantes neste estudo, como concluído previamente em um outro estudo.22_{A área de instalação do implante é considerada} um fator de risco, porém com opiniões que permanecem controversas.20_Alguns autores defendem que implantes instalados na região anterior da mandíbula exibem

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5. Discussão

22

maiores taxas de perdas de implantes.14,16,20_{Isto parece ser devido ao torque >20Ncm} em um rebordo reduzido de osso denso com menos suprimento sanguíneo durante a cirurgia.16_{Riscos significativamente maiores para perdas tardias de implantes} também são relatados nas áreas posteriores de mandíbula em comparação com as maxilares.14,24_{Entretanto, outros estudos relatam achados contraditórios de que a} instalação de implantes em região posterior de maxila é um fator de risco para perda tardia de implantes.36_{Os autores sugerem que a qualidade óssea inferior e as forças} oclusais maiores nessa região possa contribuir para esse achado. No presente estudo, implantes instalados na região anterior de maxila apresentaram taxas de sobrevivência significativamente menores (Log-Rank Mantel Cox – p=0,029). A região anterior de maxila apresenta rebordo residual mais fino devido a perda horizontal de suas paredes ou paredes finas em sítios de extrações para instalação imediata de implantes.

Os diferentes fabricantes de implantes utilizados nesse estudo parecem ser um fator de risco. Cinco implantes de um total de 29 de uma única marca foram perdidos. Apesar de significante, todos os implantes instalados dessa marca não apresentavam tratamento de superfície. Essa característica do implante parece ter contribuido para a perda acentuada.35

Dezoito implantes (1,8%) foram perdidos antes da instalação das próteses (perda precoce). A causa principal para estes casos foi a exposição precoce dos parafusos de cobertura e foi considerado um fator de risco relevante para perda de implantes neste estudo.

Todas as variáveis com potencial de risco foram selecionadas para construção de curvas de sobrevivência para perda dos implantes. Uma vez que hipertensão, problemas renais, história de periodontite, idade na instalação dos implantes, fabricante, diâmetro, área e arco de instalação do implante, exposição precoce do tapa-implante, mucosite e peri-implantite foram significativos para perda de implantes, uma regressão multivariada de Cox foi realizada para identificar a probabilidade de perda de implantes com diferentes fatores. Os pacientes com peri- implantite tiveram o risco aumentado em, aproximadamente, 10 vezes. Pacientes com mucosite apresentaram 4 vezes mais chance de perda de implantes nesse estudo.

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6. Conclusões

6. CONCLUSÕES

Este estudo coorte retrospectivo concluiu que peri-implantite, mucosite, história de periodontite e exposição precoce do tapa-implante são fatores de risco que influenciam na taxa de sobrevivência de implantes osseointegráveis.

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7. Referências bibliográficas 24 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Anexo 1 28 ANEXO 1

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Anexo 1

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Anexo 1

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