UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
GABRIELLA GUIMARÃES E SILVA
ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS POR USUÁRIOS DE ESTRATÉGIAS SAÚDE DA FAMÍLIA DA REGIÃO CENTRO-OESTE
DE POÇOS DE CALDAS-MG
CAMPINAS 2016
GABRIELLA GUIMARÃES E SILVA
ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS POR USUÁRIOS DE ESTRATÉGIAS SAÚDE DA FAMÍLIA DA REGIÃO CENTRO-OESTE DE
POÇOS DE CALDAS-MG
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestra em Saúde Coletiva: Política e Gestão em Saúde, na Área de
Concentração em Epidemiologia.
ORIENTADORA: PROF. DRA. LETÍCIA DE LAS MERCEDES MARÍN LEÓN
ESTE EXEMPLAR CORREPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA GABRIELLA GUIMARÃES E SILVA, E ORIENTADA PELA PROF. DRA. LETÍCIA DE LAS MERCEDES MARÍN LEÓN.
CAMPINAS 2016
A meus familiares, em especial a meus pais Luzia e Rogério. Aos usuários das Estratégias Saúde da Família e aos pacientes com Hipertensão Arterial.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom da vida e por ter permitido tantas vitórias, desde a aprovação do mestrado e pela oportunidade de ter conhecido pessoas especiais.
Aos meus pais, Luzia e Rogério, por todo o apoio, carinho e confiança nas minhas potencialidades. Por estarem presentes em cada passo na minha caminhada e pela transmissão de todos os ensinamentos importantes que eu levo para a minha vida. Amo vocês!
Ao meu irmão Willer, pelo apoio e torcida.
À orientadora Dra. Letícia, pela generosidade em disponibilizar tantas horas na orientação desse trabalho e desde o início ter ajudado na construção do projeto com dicas valiosas. Agradeço também todos os ensinamentos transmitidos e pela compreensão sempre.
Ao meu namorado Tiago, pelo apoio sempre às minhas decisões e por vivenciar e comemorar comigo cada conquista. O meu muito obrigada pela presença em minha vida e pelo amor que tem por mim!
Aos professores do Mestrado Profissional que eu tive a honra de conhecer e que muito agregaram na minha formação.
À professora Dra. Priscila, pela generosidade em mostrar alguns caminhos na construção do projeto e ter contribuído no exame de qualificação.
Ao prof. Dr. Rubens, por ter participado da banca de qualificação e ter trazido contribuições relevantes para o trabalho.
À amiga Milena, pelo incentivo para participar do processo seletivo do mestrado e por todo apoio, amizade, contribuições e companheirismo.
Ao Eduardo, por ter me apresentado à maravilha da tecnologia, kobotoolbox e por ter ensinado a operar o software.
Aos meus novos amigos que fiz no mestrado, por tudo que representam para mim, por serem importantes na transmissão de conhecimento e pelos momentos agradáveis.
Aos amigos, Cecília, Letícia e Tiago, pela acolhida sempre carinhosa e pela amizade sincera. Às equipes de saúde da família de Poços de Caldas-MG, pelo apoio ao meu trabalho. Agradeço em especial aos enfermeiros: Laís, Ane Karine, Karla, Denise, Letícia, Rita, Jurandir, Aline e Rosana e aos agentes comunitários de saúde: Gabi, Cris, Ângela, Camila, Rosalba, Rejane e Cláudia pelo auxílio às visitas as casas e por me fornecer os materiais para levantamento de dados.
Aos amigos do Núcleo de Apoio à Saúde da Família da região Centro-Oeste de Poços de Caldas-MG.
Aos pacientes que tive o prazer de entrevistá-los em suas casas, o meu muito obrigada pelaela recepção e compreensão do meu estudo.
À secretaria municipal de saúde de Poços de Caldas-MG pela autorização da coleta de dados e consultas aos documentos das Estratégias Saúde da Família.
Ao secretário municipal de saúde de Itajubá-MG, Ricardo Zambrana, e à diretora do Centro Municipal de Saúde, Jaqueline, por terem permitido ausentar-me do trabalho quando precisei ir a Campinas e por todo apoio e compreensão nessa nova fase.
Aos meus novos colegas de trabalho de Itajubá-MG.
Às meninas da República Avalon de Ouro Preto-MG pelos momentos de distração e amizade. Às amigas Vívian Castro, Fabiana Canavieira, Nathália Luvizaro, Erika Thomas, Maria Rita e Aline Maciel, pela torcida e apoio.
Às famílias Guimarães e Silva pelo carinho.
Ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e ao Comitê de Ética da Unicamp por terem permitido a realização do trabalho.
Aos funcionários da Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. A todos que de alguma forma estão envolvidos nesse trabalho e que torceram por mim.
“Farmacêuticos, em todos os tempos e lugares, trazem mesmo lições de amor às pessoas. Aliás, para o farmacêutico, amar não é apenas o verbo transitivo direto que se aprende a conjugar nas escolas. Amar é ação, a ação de servir, a qualquer hora de qualquer dia e em qualquer lugar. É cuidar, é promover a saúde, é salvar vidas.” Carlos Drummond de Andrade
RESUMO
A Hipertensão Arterial é a doença crônica mais prevalente no Brasil. Em decorrência disso, o acesso e a utilização de medicamentos assumem grande importância no tratamento a fim de prevenir as complicações, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e também diminuir a carga da doença. O objetivo do presente estudo é analisar o perfil de utilização dos medicamentos para controle da hipertensão arterial, os efeitos adversos referidos e as potenciais interações medicamentosas. Foi desenvolvido um estudo transversal no município de Poços de Caldas com hipertensos cadastrados em uma microárea de cada uma das sete Estratégias Saúde da Família (ESF) selecionadas. Realizaram-se entrevistas domiciliares sobre as características demográficas, socioeconômicas, de saúde e uso de medicamentos. Os medicamentos foram classificados pelo sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Foi construído um banco de dados analisado em SPSS versão 21.0 e feita análise estatística descritiva com utilização de frequência absoluta e relativa. Caracterizaram-se o perfil demográfico, socioeconômico e de saúde segundo uso de um ou dois e mais medicamentos, e esses grupos comparados mediante teste de Qui quadrado de Pearson, com nível de significância de 5%, sendo definido valor de p<0,05. Ainda os usuários de dois ou mais medicamentos foram estratificados segundo presença ou não de potenciais interações medicamentosas moderadas ou graves para descrever seu perfil. Foi possível avaliar os esquemas terapêuticos e para identificar as interações medicamentosas utilizou-se a base de dados denominada ―drugs.com.‖ A amostra de 230 adultos de idade entre 31 a 93 anos foi composta por 69,1% mulheres e 33,0% do total eram da faixa etária de 60 a 69 anos. Quanto às características socioeconômicas, 46,7% dos entrevistados possuem de 4 a 7 anos de estudo, 62,3% pertencem à classe C, 70,0% não possuem plano de saúde e 86,5% utilizam ESF. O estado de saúde foi referido como bom ou muito bom por 70,2%, sendo que 34,8% relataram que utilizam dois medicamentos. Entre os indivíduos com 70 anos ou mais, 34,3% utilizam dois ou mais medicamentos para doenças cardiovasculares. O medicamento mais utilizado é a hidroclorotiazida (44,8%) seguido pela losartana (36,1%). Houve 178 usuários de dois ou mais medicamentos, entre estes, 50,3% os utilizam há 11 anos ou mais e 44,1 % já precisaram ficar internados devido a alguma complicação da hipertensão e, ainda, 15,6% referiram ter diminuído o consumo de carnes vermelhas por motivo de saúde. Houve 15,6% da amostra que referiu apresentar algum efeito adverso, sendo o mais referido a presença de câimbras (5,2%). Entre os usuários de dois ou mais medicamentos, 64,6 apresentaram potenciais interações medicamentosas moderadas ou graves, sendo constatadas em 39,1% entre menores de 50 anos e 67,2% entre os com 70 anos ou mais. A prevalência de interação aumenta à medida que aumenta o número de medicamentos administrados. Verifica-se que 36,3% dos participantes que utilizam dois medicamentos apresentaram algum tipo de interação, já todos os que utilizam cinco medicamentos ou mais apresentam interação medicamentosa potencial. Captopril mais hidroclorotiazida foi a associação medicamentosa com potencial interação mais prevalente, e o fármaco mais envolvido em potenciais interações medicamentosas foi o ácido acetilsalicílico. A importância do estudo é conhecer os esquemas terapêuticos prescritos para hipertensão na atenção primária, o perfil dos pacientes e as potenciais interações medicamentosas. O estudo destaca assim, a realidade da HAS na atenção primária, fornecendo subsídios para planejar ações estratégicas e promover o uso racional de medicamentos.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Farmacoepidemiologia. Hipertensão. Interações de medicamentos.
ABSTRACT
High Blood Pressure is the most prevalent chronic disease in Brazil. As a result, access to proper medication is of great importance throughout treatment in order to prevent complications, to improve the quality of life for patients and also to reduce the burden of the disease. The objective of the present study is to analyze the profile of medications used to control high blood pressure, the reported adverse effects and potential medication interactions. A cross-sectional study was developed involving participants with high blood pressure who are registered in a micro area in each of the seven Family Health Strategies (FHS) in the town of Poços de Caldas. Home interviews were performed regarding the demographic, socioeconomic, and health characteristics as well as medications taken. The medications used by study participants were classified by the Anatomical Therapeutic Chemical system (ATC). A database was built and analyzed in SPSS version 21.0 and descriptive statistical analysis was performed by using absolute and relative frequency. The demographic, socioeconomic and health profiles were categorized according to use of one or two and more medications, and these groups were compared using the chi-squared test, having the p value defined as p<0,05. The participants taking two or more medications were stratified according to the presence or absence of moderate or severe potential medication interactions to describe their profile. It was possible to evaluate the therapeutic scheme and to identify the medication interactions by using the website ―drugs.com‖. The sample of 230 adults ranging from 31 to 93 years old was composed by 69,1% of women, and 33,0% of the total was composed of participants in the age group 60 to 69 years old. Regarding the socioeconomic characteristics, 46,7% of the participants interviewed have studied for 4 to 7 years, 62,3%, belong to the Brazilian C class, 70,0% do not have health insurance, and 86,5% use FHS. Their health condition was classified as good or very good by 70,2%, since 34,8% reported that they take two medications. Among the individuals who are 70 years old or older, 34,3% take two or more medications for cardiovascular diseases. The most frequently taken medication is Hydrochlorothiazide (44,8%) followed by Losartan (36,1%). There were 178 participants who take two or more medications, and between these, 50,3% have used them for 11 years or longer, 44,1% have already been hospitalized due to high blood pressure complications, and 15,6% reported that they have reduced red meat consumption because of health reasons. Further, 15,6% of the sample participants reported that they have experienced some type of adverse effect, and the one that was mentioned the most was the presence of cramps (5,2%). Among the participants taking two or more medications, 64,6% presented moderate or severe potential medication interactions, which were identified in 39,1% participants younger than 50 years old, and in 67,2% among those 70 years old or older. Interaction prevalence increases with the increase in number of medications used, 36,3% of those using two medications presented potential interaction and all among those taking five medications or more. Captopril combined with Hydrochlorothiazide was the medication combination associated with the most prevalent potential interactions, and the most involved drug in potential medication interactions was the acetylsalicylic acid. The importance of the study is to be familiar with the prescribed therapeutic schemes for high blood pressure in primary care, the profile of the patients and the potential medication interactions. Consequently, the study points out the reality of HBP in primary care enabling planning strategic action and promoting the rational use of the medications.
Key words: Brazilian Public Health System. Pharmacoepidemiology. High Blood Pressure. Medication Interactions.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características demográficas, socioeconômicas e de condições de moradia dos usuários de medicamentos para HAS, segundo o número de medicamentos que utilizam. Poços de Caldas-MG, 2015.
50
Tabela 2 – Comportamentos relacionados à saúde dos hipertensos segundo número de medicamentos que utilizam. Poços de Caldas-MG, 2015.
52
Tabela 3 - Antecedentes mórbidos e condições de saúde dos hipertensos segundo o número de medicamentos utilizados. Poços de Caldas-MG, 2015.
53
Tabela 4 - Acesso aos serviços de saúde e satisfação com a ESF entre os hipertensos. Poços de Caldas-MG, 2015.
55
Tabela 5 - Prevalência do número de anti-hipertensivos utilizados por maiores de 18 anos. Poços de Caldas-MG, 2015.
56
Tabela 6 - Frequência do uso dos diversos subgrupos terapêuticos e principais
medicamentos para doenças cardiovasculares segundo classificação ATC em hipertensos maiores de 18 anos. Poços de Caldas-MG, 2015.
57
Tabela 7 - Terapêutica medicamentosa mais prescrita para os hipertensos acima de 18 anos residentes na região Centro-Oeste. Poços de Caldas-MG, 2015.
58
Tabela 8 - Efeitos adversos referidos aos medicamentos anti-hipertensivos, segundo o número de medicamentos. Poços de Caldas-MG, 2015.
59
Tabela 9 – Tipo e frequência de interações medicamentosas potenciais em usuários de dois ou mais medicamentos, segundo o número de medicamentos utilizados. Poços de Caldas-MG, 2015.
60
Tabela 10 - Características demográficas, socioeconômicas e de condições de moradia dos usuários de dois ou mais medicamentos para HAS, segundo a existência ou não de interação medicamentosa moderada ou grave. Poços de Caldas-MG, 2015.
61
Tabela 11 - Antecedentes mórbidos, condições de saúde e efeitos adversos de usuários de dois ou mais medicamentos para HAS, segundo a existência ou não de interação moderada ou grave. Poços de Caldas-MG, 2015.
63
Tabela 12 – Condições de saúde e efeitos adversos de usuários de dois ou mais medicamentos para HAS (n=178), segundo a existência ou não de interação medicamentosa moderada ou grave. Poços de Caldas, 2015.
64
Tabela 13 – Antecedentes mórbidos familiares, uso de serviço de saúde e acesso a plano privado em usuários de dois ou mais medicamentos para HAS (n=178), segundo a existência ou não de interação medicamentosa moderada ou grave. Poços de Caldas, 2015.
Tabela 14 – Interações medicamentosas potenciais entre hipertensos. Poços de Caldas-MG, 2015.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AA2 Agonistas alfa-2 adrenérgicos
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ACS Agente comunitário de saúde
AF Assistência Farmacêutica
ATC Anatomical Therapeutic Chemical
BB β- bloqueadores
BCC Bloqueadores de canais de cálcio BRA Bloqueador do receptor de angiotensina CIB Comissão Intergestores Bipartite CIT Comissão Intergestores Tripartite
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
CNS Conselho Nacional de Saúde
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCV Doenças Cardiovasculares
ECA Enzima conversora de angiotensina ESF Estratégia Saúde da Família
EUMs Estudos de Utilização de Medicamentos HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IDMH Índice de Desenvolvimento Humano Municipal IECA Inibidor da enzima conversora de angiotensina
IM Interação Medicamentosa
13
IMP Interação Medicamentosa Potencial
MS Ministério da Saúde
NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família OMS Organização Mundial da Saúde
PA Pressão Arterial
PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade PNM Programa Nacional de Medicamentos
PNS Pesquisa Nacional de Saúde
REMUME Relação Municipal de Medicamentos Essenciais RENAME Relação Nacional de Medicamentos Essenciais SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde USF Unidade Saúde da Família
VIGITEL Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 16
1.1. O Sistema Único de Saúde 16
1.2. Hipertensão Arterial Sistêmica 19
1.2.1. Epidemiologia da Hipertensão Arterial 21
1.2.2. Tratamento não medicamentoso e medicamentoso da Hipertensão Arterial
23
1.3. Farmacoepidemiologia 25
1.3.1. Estudos de Utilização de Medicamentos 26
1.3.2. Estudos de Utilização de Medicamentos e Hipertensão Arterial 29
1.4. Interações medicamentosas e efeitos adversos 30
1.4.1. Epidemiologia das interações medicamentosas e efeitos adversos 33
2. JUSTIFICATIVA 35 3. OBJETIVOS 37 3.1. Geral 37 3.2. Específicos 37 4. MÉTODOS 38 4.1. Local de Estudo 38
4.2. Organização do Sistema Único de Saúde no município de Poços de Caldas-MG 39 4.2.1. Unidades Básicas de Saúde e Núcleos de especialidades 39
4.2.2. A organização da AF em Poços de Caldas-MG 41
4.3. Sujeitos 43
4.4. Instrumentos 45
4.5. Análise dos Dados 45
4.6. Aspectos Éticos 49
5. RESULTADOS 50 6. DISCUSSÃO 68 7. CONCLUSÕES 85 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS 87 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 89 10. APÊNDICES 101
Apêndice I: Formulário para coleta de dados 101
Apêndice II: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 108
11. ANEXOS 109
Anexo I: Índice de Desenvolvimento Humano Municipal e seus componentes-Poços de Caldas - MG
109
Anexo II: Configuração das ESF e UBS no município de Poços de Caldas - MG 110
Anexo III: Ficha A 112
Anexo IV: Ficha B 114
AnexoV: Capa do prontuário 115
Anexo VI: Modelo de carteirinha do paciente 117
Anexo VII: Parecer do CEP 118
1 INTRODUÇÃO
1.1 O Sistema Único de Saúde
O Sistema Único de Saúde (SUS) compreende o conjunto organizado e articulado de serviços e ações de saúde que são coordenados nas esferas municipal, estadual e nacional e, ainda incluem os serviços privados de saúde que integram o sistema para a prestação de serviços aos usuários, de forma complementar, mediante contratos e/ou convênios (VASCONCELOS; PASCHE, 2009).
A política de saúde efetivada pelo SUS a partir da concepção que a saúde não é apenas a ausência de doença, incorpora a qualidade de vida e ou o bem estar. Esta concepção ampliada de saúde contempla a importância dos determinantes sociais, econômicos, culturais e bioecológicos (VASCONCELOS; PASCHE, 2009). A Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988) é o marco da criação do SUS afirmando no artigo 196 que a saúde é um direito de todos e dever do Estado. Essa inserção no texto constitucional só foi possível pela atuação do movimento sanitário, que propôs novos modelos de organização, serviços e práticas de saúde. Desta forma, a constituição estabeleceu uma ruptura com o padrão anterior de política social.
As ações de saúde baseadas nos princípios da universalidade, integralidade e equidade devem integrar uma rede regionalizada e hierarquizada, segundo a complexidade de atenção. O princípio da integralidade compreende o direito de toda pessoa ser atendida no conjunto de suas necessidades e, portanto, os serviços de saúde devem estar organizados de modo a oferecer todos os serviços requeridos, assim, o SUS deve desenvolver ações destinadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como à reabilitação (BRASIL, 1990).
As leis 8080/90 e 8142/90 consagram os princípios da descentralização da saúde e municipalização da gestão, definindo os papéis e atribuições dos gestores nas três esferas de atuação. Ainda o artigo 6° da lei 8080/1990 assegura o provimento da assistência terapêutica integral, incluindo a Assistência Farmacêutica (BRASIL, 1990).
O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e desenvolve uma das propostas de atenção primária de saúde mais abrangentes, por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF) implantada desde 1994. A ESF visa à reorganização da atenção básica no país, de acordo com os preceitos do SUS, e é tida pelo Ministério da Saúde (MS) e gestores
estaduais e municipais, representados respectivamente pelo Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (Conass) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica. Houve uma reorientação do processo de trabalho para aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, para ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade (BRASIL, 2012). Algumas características fundamentais da ESF são: existência de equipe multiprofissional; agentes comunitários de saúde (ACS) em número suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com no máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família; cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000 (BRASIL, 2012).
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foram criados pelo Ministério da Saúde em 2008 (BRASIL, 2008) e tem como objetivo ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, tendo sido regulamentados pela portaria 2488 de 21 de outubro de 2011 (BRASIL, 2011). A inclusão da Assistência Farmacêutica (AF) como uma das áreas estratégicas de atuação do NASF visa assegurar o acesso aos medicamentos com segurança, eficácia e resolubilidade da atenção, por meio da atividade farmacêutica comprometida com os princípios da Atenção Primária. Assim, o farmacêutico deve exercer sua profissão de forma integrada com os demais profissionais das equipes de Saúde da Família e contribuir para a resolutividade das ações em saúde, conforme a Política Nacional de Medicamentos e a Política Nacional de Assistência Farmacêutica, mediante troca de saberes entre os profissionais envolvidos no cuidado (BRASIL, 2012).
O SUS adotou a AF e a Política Nacional de Medicamentos (PNM) como instrumentos estratégicos das políticas de saúde, possibilitando ao farmacêutico participar de maneira mais efetiva da saúde pública (MARIN et al., 2003).
A PNM (Portaria n° 3916, de 30 de outubro de 1998) tem como propósito garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade de medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais. Para assegurar o acesso da população a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao menor custo possível, os gestores do SUS devem atuar em estreita parceria (BRASIL, 1998). Uma das justificativas dessa política é o envelhecimento populacional o qual gera novas demandas e cujo atendimento requer a constante adequação do sistema de saúde. Igualmente, adquire especial relevância o aumento da demanda de medicamentos de uso contínuo, como é o caso dos utilizados no tratamento das doenças cardiovasculares, reumáticas e da diabetes (BRASIL, 1998).
Outras justificativas para a criação da PNM foram a desarticulação dos serviços farmacêuticos nos serviços de saúde como, por exemplo, a falta de compromisso do prescritor na adoção de produtos padronizados constantes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Some-se a isso a irregularidade no abastecimento de medicamentos, no nível ambulatorial, o que diminui, em grande parte, a eficácia das ações governamentais no setor saúde (BRASIL, 1998).
A Política Nacional de Assistência Farmacêutica (Resolução 338 de 6 de maio de 2004) faz parte da Política Nacional de Saúde e envolve um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, garantindo os princípios da universalidade, integralidade e equidade. A AF deve ser compreendida como política pública norteadora para a formulação de políticas setoriais. A AF trata de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional (BRASIL, 2004).
O gestor municipal deve entre outras atribuições coordenar e executar a AF no seu respectivo âmbito; promover o uso racional de medicamentos junto à população, aos prescritores e aos dispensadores; assegurar a dispensação adequada de medicamentos; definir a relação de medicamentos destinados à atenção básica à saúde de sua população, integrando sua programação à do estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna; adquirir além dos medicamentos destinados à atenção básica, outros medicamentos essenciais que estejam definidos no Plano Municipal de Saúde; receber, armazenar e distribuir os medicamentos sob sua guarda (BRASIL, 1998).
A manutenção da AF na rede pública de saúde, nos diferentes níveis de atenção prevê a qualificação dos serviços farmacêuticos existentes; descentralização das ações; desenvolvimento, valorização, formação, fixação e capacitação de recursos humanos. Ainda a AF prevê a modernização e ampliação da capacidade instalada e de produção dos Laboratórios Farmacêuticos Oficiais. A utilização da RENAME, atualizada periodicamente, como instrumento racionalizador das ações no âmbito da AF visa promover o uso racional de medicamentos, por intermédio de ações que disciplinem a prescrição, a dispensação e o consumo (BRASIL, 2004).
1.2 Hipertensão Arterial Sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e mantidos de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). É uma das maiores causas mundiais de morbidade e mortalidade, sendo identificada como um dos fatores de risco mais prevalentes para o desenvolvimento da doença arterial coronária, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades (SEMENCIW et al., 1998).
A hipertensão arterial sistêmica apresenta alta prevalência no Brasil e no mundo, e o seu custo social é extremamente elevado. A hipertensão é importante fator de risco, sendo a causa mais frequente das demais doenças do aparelho circulatório. Além disso, a hipertensão está, ainda, associada às demais doenças e condições crônicas, tais como doença renal crônica, diabetes, entre outras. O agravamento das condições de saúde dos hipertensos provoca perda da qualidade de vida, letalidade precoce, aumentam os custos sociais e do sistema de saúde (BRASIL, 2011).
Estudos clínicos apontam que a redução dos eventos cardiovasculares só é possível com a detecção, o tratamento e o controle da HAS. Estudos realizados comparando a detecção, o tratamento e o controle da HAS entre o Brasil e outros países constataram que no Brasil o tratamento e o controle foram mais efetivos e evidenciou-se a resolutividade do Programa Saúde da Família presente em municípios do interior (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
A associação positiva e direta entre pressão arterial aumentada e risco cardiovascular é contínua, independente, preditiva, consistente e etiologicamente significativa para indivíduos com ou sem doença arterial coronária e tem sido identificada em ambos os sexos, diferentes faixas etárias, etnias e níveis socioeconômicos e culturais (DÓREA; LOTUFO, 2004).
Dados da coorte de Framingham mostram que valores de pressão arterial de 130 -139 mmHg/85-89 mmHg estão associados a um aumento do risco relativo de doenças cardiovasculares de 1,6 a 2,5 vezes em comparação com pessoas com pressão abaixo de 120/80 mmHg, sejam homens ou mulheres, das diferentes faixas etárias e mesmo após correção para os diversos fatores de risco (VASAN et al., 2001).
Os fatores de risco para HAS são:
Idade: a PA aumenta linearmente com a idade. No Brasil, homens a partir de 50 anos e mulheres acima de 60 anos têm uma taxa de hipertensão mais elevada (BRANDÃO et al.,2006). Nos Estados Unidos, quase 25% de todos os adultos e mais de 60% das pessoas com mais de 60 anos com HAS (OKOSHI et al., 2001).
Gênero e etnia: a prevalência global de HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mais elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da 5° década. Gomes, Júnior e Lima (2009) em Maceió (AL), avaliaram 279 pacientes de ESF e constataram predomínio de mulheres (70,6%) com HAS. A doença é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor preta ou parda (LESSA, 2001).
Diversas condições associam-se a maior de prevalência de HAS: Excesso de peso e obesidade desde idades jovens (WHO, 1997).
Ingestão excessiva de sódio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
A ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade cardiovascular em geral (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
A atividade física reduz a incidência de HAS, mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de doenças cardiovasculares (DCV) (PESCATELLO et al., 2004).
As DCNT afetam mais as pessoas de baixa renda, por estarem expostas aos fatores de risco e por terem menor acesso aos serviços de saúde (WHO, 2008). Além disso, essas doenças criam um círculo vicioso, levando as famílias a um maior estado de pobreza (WHO, 2011).
A contribuição de fatores genéticos para a gênese da HAS está bem estabelecida na população (VIEGAS et al., 2004).
A predisposição genética e os fatores ambientais tendem, em combinação com estilo de vida pouco saudável, a aumentar a HAS (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010), define HAS como valores de PA sistólica ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 mmHg em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre validado
por medidas repetidas, em condições ideais. No quadro 1 é apresentada a classificação segundo valores de pressão sistólica e diastólica para adultos de 18 anos ou mais.
Quadro 1: Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório ( ≥ 18 anos). Classificação Pressão sistólica
(mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010), os objetivos dos programas e políticas de controle de hipertensão arterial no país são:
Reduzir complicações, internações e mortes relacionadas à hipertensão; Reduzir a prevalência da doença hipertensiva;
Aumentar o grau de conhecimento da população sobre a importância do controle da hipertensão arterial;
Garantir acesso dos hipertensos aos serviços básicos de saúde, com resolubilidade; Incentivar políticas e programas comunitários.
1.2.1 Epidemiologia da Hipertensão Arterial
O Brasil está mudando muito rapidamente a sua estrutura etária, reduzindo a proporção de crianças e jovens e aumentando a proporção de idosos, e essa mudança na população acarreta aumento da carga de doenças, em especial as DCNT (BRASIL, 2011). Em 1930, as doenças infecciosas e parasitárias respondiam por 45% das mortes no Brasil. Em 2009, as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por 31,3% dos óbitos na população brasileira, e constituem o problema de saúde de maior magnitude no Brasil e em
outros países (SCHMIDT et al., 2011). Estatísticas de 1998 apontavam que as DCNT já eram responsáveis por 66% de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, contrastando com 24% de doenças infecciosas, maternas, perinatais e deficiências nutricionais e 10% de causas externas (SCHRAMM et al., 2004).
Segundo Schmidt et al. (2011), a mortalidade por DCNT diminuiu em 20% entre 1996 e 2007. Nesse período, a redução foi de 31% para as doenças do aparelho circulatório, mas regiões mais pobres do Brasil - Norte e Nordeste - apresentaram menor declínio da mortalidade por DCNT, permanecendo com as maiores taxas do país (BRASIL, 2011). As doenças cardiovasculares têm sido e continuam a ser, apesar de seu declínio, a principal causa de morte no Brasil (SCHMIDT et al., 2011) (Figura1).
Dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) de 2010 representativos de adultos do conjunto das capitais brasileiras estimam que 25,5% (IC 95%: 24,3-26,7) das mulheres e 20,7% (IC 95%: 19,1-22,2) dos homens com idade ≥18 anos, e cerca da metade dos homens e mais da metade das mulheres com idade ≥ 55 anos, apresentam hipertensão (BRASIL, 2011). Essa prevalência é maior em indivíduos de menor escolaridade. A prevalência autorrelatada tem aumentado aproximadamente 0,5% ao ano (ABE et al., 2010a).
A mortalidade por DCV aumenta progressivamente com a elevação da PA. Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico - AVE e 47% por doença isquêmica do coração), sendo a maioria em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos. No Brasil, as DCV têm sido a principal causa de morte (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
As DCV são ainda responsáveis por alta frequência de internações, ocasionando elevadas despesas médicas. Como exemplo, em 2007 foram registradas 1.157.509 internações por DCV no SUS. Em relação aos custos, em novembro de 2009, houve 91.970 internações por DCV, resultando em um custo de R$165.461.644,33. A doença renal terminal, outra condição frequente na HAS, ocasionou a inclusão de 94.282 indivíduos em programa de diálise no SUS, registrando-se 9.486 óbitos em 2007 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
Figura 1: Tendências das DCNT entre 1996 e 2007.
NCD: Doenças crônicas não transmissíveis. CVD: Doenças cardiovasculares. Fonte: SCHMIDT, et al. 2011
1.2.2 Tratamento não medicamentoso e medicamentoso da Hipertensão Arterial
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e mortalidade cardiovasculares dos pacientes hipertensos, aumentadas em decorrência dos altos níveis tensionais e de outros fatores agravantes. São utilizadas tanto medidas não medicamentosas isoladas como associadas a fármacos anti-hipertensivos. A decisão terapêutica deve ser baseada no risco cardiovascular considerando-se a presença de fatores de risco, lesão em órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida e não apenas no nível elevado da PA. Como mostra a figura 2, dependendo da gravidade da doença a monoterapia não é suficiente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Ainda de acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia não é suficiente para atingir as reduções de pressão previstas.
Figura 2: Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial, segundo as VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010.
A VI Diretrizes da Hipertensão Arterial (2010) preconiza como tratamento não medicamentoso, o controle do peso, a restrição de sal na dieta, redução do consumo de bebidas alcoólicas, suplementação de potássio, cálcio e magnésio na dieta, prática de exercício físico e combate ao tabagismo.
O tratamento medicamentoso visa diminuir os níveis pressóricos para valores inferiores a 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica, respeitando-se as características individuais, a presença de comorbidades e a qualidade de vida dos pacientes.
Redução da PA para níveis inferiores a 130/85 mmHg podem ser úteis em pacientes com alto risco cardiovascular, insuficiência cardíaca, com comprometimento renal e na prevenção de acidente vascular encefálico (AVE) ( CHOBANIAN et al., 2003).
HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTÁGIO 1 HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTÁGIOS 2 E 3
RISCO CARDIOVASCULAR BAIXO E MODERADO
RISCO CARDIOVASCULAR ALTO E MUITO ALTO
MONOTERAPIA
Todas as classes de anti-hipertensivos, exceto vasodilatadores diretos
COMBINAÇÕES
Dois anti-hipertensivos de classes diferentes e em baixas doses
RESPOSTA INADEQUADA OU EVENTOS ADVERSOS NÃO TOLERÁVEIS
Aumentar a dose da monoterapia ou trocar a monoterapia ou
acrescentar o 2° fármaco Aumentar a dose da combinação ou trocar a combinação ou acrescentar o 3° fármaco
RESPOSTA INADEQUADA
Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (quadro 2) pode ser utilizado para o tratamento da hipertensão arterial, desde que resguardadas as indicações e as contraindicações específicas.
Quadro 2: Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
*Enzima conversora de angiotensina
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010.
1.3 Farmacoepidemiologia
A pesquisa e a introdução de novos medicamentos têm permitido importantes avanços na terapia de doenças que levavam à morte ou deixavam sequelas, permitindo sua cura, o prolongamento da vida ou mesmo a melhora da qualidade de vida do seu usuário. Entretanto, não é incomum que esses mesmos medicamentos produzam efeitos não desejados (ROMANO-LIEBER, 2013). Exemplificando, Paracelsus (1493-1541) descreve que ―todas as substâncias são venenos, não há uma que não seja veneno. A dose diferencia o veneno do remédio‖ (KLAASSEN, 2010). Essa perspectiva particular, na qual o medicamento é estudado como determinante de saúde ou de doença em uma população ou grupo específico, é o objetivo do estudo da Farmacoepidemiologia (ROMANO-LIEBER, 2013). Com isso, há várias propostas de definição para este ramo da ciência. Tognoni & Laporte em 1989 estabelecem que a ―epidemiologia dos medicamentos e dos tratamentos é o estudo do uso e efeito desses insumos”. Outros autores também adotaram uma definição semelhante. Strom (1994) propôs a Farmacoepidemiologia como o ―estudo do uso e dos efeitos dos
Diuréticos Tiazídicos Clortalidona Hidroclotiazida Indapamida Alça Bumetamida Furosemida Poupadores de potássio Amilorida Espironolactona Inibidores adrenérgicos Ação central Metildopa Clonidina Betabloqueadores Atenolol Metoprolol Propranolol Alfabloqueadores Doxazosina Prazosina
Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Benzotiazepinas Diltiazem Diidropiridinas Anlodipino Nifedipino Nimodipino Nitrendipino Felodipino Vasodilatadores diretos Hidralazina Minoxidil Bloqueadores do receptor AT1 Losartana Valsartana Candesartana Irbesartana Inibidores da ECA* Captopril Enalapril Ramipril Lisinopril Perindopril Inibidor direto de renina Alisquireno
medicamentos em um grande número de pessoas”. Porta, Hartzema & Tilson em 1998 conceituaram essa disciplina como aplicação de raciocínio, conhecimento e métodos epidemiológicos ao estudo do uso de medicamentos e de seus efeitos, quer sejam eles benéficos ou adversos, em populações humanas.
O interesse de estudos farmacoepidemiológicos está ligado à responsabilidade dos governos em assegurar que apenas medicamentos seguros e eficazes sejam comercializados. Entretanto, a possibilidade de o uso de medicamentos resultar em reações adversas já era conhecida antes mesmo das preocupações com sua eficácia. Em 1934, a comercialização de uma solução de sulfanilamida em dietilenoglicol causou mais de 100 óbitos, resultando em modificação da legislação norte-americana para garantir a segurança. Contudo, o grande marco da falta de segurança dos medicamentos foi uma epidemia de focomelia entre filhos de mães que haviam utilizado talidomida durante a gravidez. O número total de casos de focomelia foi cerca de 4000 em todo o mundo, dos quais 498 levaram a óbito (TOGNONI; LAPORTE, 1989).
A Farmacoepidemiologia propõe, portanto, como uma forma de abordagem capaz de ultrapassar as limitações usualmente observadas nos estudos das ações dos fármacos. Para tanto, essa ciência, fazendo uso de duas grandes áreas de conhecimento (Farmacologia e Epidemiologia) organiza-se em dois grupos de ações: Farmacovigilância e os Estudos de Utilização de Medicamentos. Estas duas atividades articulam as diferentes ações que compõem esse ramo da ciência nos seus objetivos de conhecer, analisar e avaliar o impacto dos medicamentos sobre as populações humanas (ROMANO-LIEBER, 2013). A seguir, serão apresentadas definições sobre Estudos de Utilização de Medicamentos, objeto da pesquisa.
1.3.1 Estudos de Utilização de Medicamentos
Os estudos de utilização de medicamentos (EUMs) foram definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1977, como a ―comercialização, a distribuição, a prescrição e o uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase especial sobre as consequências médicas, sociais e econômicas resultantes‖. Esses estudos podem ser realizados para observar o uso dos fármacos através do tempo, identificar problemas potenciais associados a seu uso e avaliar os efeitos de intervenções, além disso, eventos e fatores que influenciam a prescrição, a dispensação, a administração e o uso dos medicamentos são analisados (ROMANO-LIEBER, 2013).
Castro (2000) afirma que os EUMs representam apoios decisivos na elaboração de políticas governamentais na área de saúde e compreendem diferentes temas de investigação relativos ao uso de medicamentos. Para Chaves (1999), o objetivo desses estudos é conhecer como os medicamentos estão sendo utilizados para otimizar o atendimento à saúde, ou seja, promover o uso racional de medicamentos, com consequente redução dos gastos. Assim, estudar como os medicamentos estão sendo utilizados é um processo dinâmico que possui como principal objetivo promover o seu uso racional.
A preocupação com o medicamento é baseada nos seguintes aspectos: gastos em farmácia em relação aos gastos gerais com saúde; custo específico de determinado medicamento ou grupo de medicamentos em relação a outro; prescrição excessiva por parte de alguns médicos ou centros médicos em relação a outros; uso excessivo, numa região ou estado, de determinados medicamentos ou classes de medicamentos; suposto desperdício, como no uso de medicamentos com eficácia não comprovada (CASTRO, 2000).
Estudando o uso dos medicamentos é possível conhecer sua interação com o processo global da atenção à saúde quando as enfermidades são selecionadas para serem tratadas e modificadas em seu curso natural. Assim, os medicamentos refletem o modo como, culturalmente, a saúde é assumida numa sociedade (LAPORTE; TOGNONI, 1993).
São vários os fatores determinantes do uso de um medicamento. Para entendê-los, devemos recorrer aos conhecimentos da farmacologia, da epidemiologia e das ciências sociais. A farmacologia é necessária para investigar a segurança e eficácia do medicamento. A epidemiologia ajuda a entender os amplos padrões de uso atual do medicamento que contribuem para a saúde. Mais recentemente, tem-se reconhecido a necessidade de considerar os aspectos sociais que influem no consumo do medicamento. De fato, as ciências sociais podem explicar como a percepção de indivíduos, tanto quanto as condições sociais, culturais e ambientais podem influir no uso do medicamento (HAAJER_RUSKAMP; HEMMINKI, 1993).
Figura 3: Abordagem multidisciplinar dos Estudos de Utilização de Medicamentos.
Fonte: GUIDONI, C.M., 2009.
As técnicas de estudos de utilização de medicamentos tomaram impulso há cerca de 30 anos em trabalhos iniciados nos países escandinavos, por dois pesquisadores da OMS, Engel e Siderius (WHO, 2000).
Os estudos de utilização incluem, segundo Crozara, 2001: Estudo de oferta de medicamentos;
Estudos quantitativos de consumo de medicamentos; Estudos qualitativos sobre a qualidade da prescrição; Estudos sobre hábitos de prescrição médica;
Estudos de cumprimento da prescrição médica; Vigilância orientada a problemas específicos; Planejamento;
Orçamento;
Estudos para avaliar o impacto de intervenções específicas.
É necessário um sistema internacional único de classificação dos medicamentos não só para comparações internacionais de consumo, mas também para o seguimento do padrão nacional de consumo, na análise das mudanças ao longo do tempo em um país, na
USO DE MEDICAMENTOS
FARMACOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
CIÊNCIAS SOCIAIS
Farmacovigilância e quando se requer informação sistemática sobre os medicamentos e seu uso (SIMÕES, 2000).
O sistema de classificação de fármacos, Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) foi criado na década de 1970. Esse sistema teve por base o sistema já usado pela European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA), e foi adotado pelo Drug Utilization Research Group (DURG) da OMS para ser utilizado em estudos de utilização de medicamentos (WHO, 2000) .
A classificação tem início no primeiro nível, relativo ao possível sítio ou sistema de ação do fármaco. São 14 os grupos anatômicos principais listados: trato alimentar e metabolismo; sangue e órgãos hematopoéticos; sistema cardiovascular; dermatológicos; sistema genitourinário e hormônios sexuais; hormônios sistêmicos (excluindo os sexuais); anti-infecciosos gerais para uso sistêmico; agentes antineoplásicos e imunomoduladores; sistema músculo-esquelético; sistema nervoso central; antiparasitários; sistema respiratório; órgãos dos sentidos e outros sistemas (WHO, 2000).
1.3.2 Estudos de Utilização de Medicamentos na Hipertensão Arterial
Nos estudos de Carter et al. (2002) nos EUA e Sweileh, Sawalha e Jaradat (2005) na Palestina, constatou-se que os inibidores de Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), os betabloqueadores adrenérgicos e os antagonistas de canais de cálcio são as classes mais utilizadas. No Brasil, Mibielli e colaboradores (2014) descreveram as classes mais utilizadas de medicamentos para HAS em idosos, e estes são os IECA, os betabloqueadores e os diuréticos. Baldoni (2010) e Martins e colaboradores (2011) concluíram em estudos realizados no SUS de São Paulo que há uma maior prevalência do uso de diurético tiazídico na população idosa (37,7%). Em população geral do SUS, Oliveira et al. (2010) observaram que os IECA são os mais prescritos (67,7%) seguidos pelos diuréticos (61,78%) e betabloqueadores (25,8%).
Um estudo realizado na cidade de São Paulo sobre o uso de anti-hipertensivos mostrou que as classes de medicamentos mais utilizadas foram os IECA, diuréticos, betabloqueadores dos canais de cálcio (BCC), e as associações mais frequentes foram diurético e IECA, diurético e betabloqueador (BB), IECA e BCC, IECA e BB (SOUZA, 2006). Entre os usuários de anti-hipertensivos, Mibielli e colaboradores (2014) observaram que 31,6% utilizavam apenas um medicamento, Carter et al. (2002) também encontraram resultado
semelhante (37,7%). Sweileh, Sawalha e Jaradat (2005), constataram que a maior parte dos usuários (43,7%) utilizavam dois princípios ativos para tratamento da HAS, enquanto que 22,1% utilizavam apenas um princípio ativo.
Os estudos divergem em relação a quantidade de medicamentos anti-hipertensivos utilizados. Em Maceió (AL), em estudo sobre HAS em uma ESF, houve predomínio de associações de medicamentos (73,3%) (GOMES; JÚNIOR; LIMA, 2009). Mochel, Andrade e Almeida (2007) relataram que 66% dos pacientes utilizavam apenas um medicamento e 34% mais de um medicamento anti-hipertensivo na rede pública de São Luís (MA). Já em relação à associação medicamentosa mais comum, ambos os estudos identificaram que o captopril com a hidroclorotiazida era utilizada por mais de 50% dos pacientes.
1.4 Interações medicamentosas e efeitos adversos
Interação medicamentosa (IM) é uma resposta farmacológica ou clínica à administração de dois ou mais fármacos que difere da resposta desencadeada por esses fármacos quando utilizados individualmente (TATRO, 1998). Outra definição de IM é a de Silva e colaboradores (2010): ―Interação medicamentosa é um evento clínico em que os efeitos de um fármaco são alterados pela presença de outro fármaco, alimento, bebida ou algum agente químico ou ambiental, constituindo causa comum de efeitos adversos‖.
Os efeitos resultantes podem ser benéficos quando melhoram a eficácia terapêutica ou reduzem seus efeitos adversos (OGA, 2013). Como exemplo de efeito benéfico, há o antagonismo específico do diazepam com o flumazenil, o segundo sendo antagonista competitivo dos benzodiazepínicos no sistema nervoso central. A interação reverte os efeitos sedativos do diazepam (KLAASSEN, 2010). Há também a associação de sulfametoxazol com trimetoprima, ambos inibidores da mesma via de síntese de DNA em microorganismos, mas que atuam em pontos diferentes reduzindo o risco de resistência bacteriana (CHAMBERS, 2010). As interações são prejudiciais quando aumentam exageradamente os efeitos farmacológicos dos princípios ativos, ou estes se antagonizam a ponto de anular, mesmo que parcialmente, seus efeitos terapêuticos (OGA, 2013).
A seguir serão explicados alguns conceitos gerais descritos por Oga (2013):
Interação por adição: fenômeno decorrente da associação de dois fármacos que promovem efeitos semelhantes e por mecanismos de ação também semelhantes;
Interação por somação: é aquela em que dois fármacos atuam simultaneamente, promovendo mesmo efeito, porém por mecanismos diferentes;
Potencialização: é o temo reservado para casos em que, na associação de dois ou mais fármacos, o efeito final é maior do que a soma algébrica dos efeitos desses agentes;
Antagonismo: é fenômeno oposto ao da potencialização. O antagonismo é verificado entre os fármacos de ações contrárias, ou às vezes, competitivas em relação a determinado receptor farmacológico.
Segundo Oga (2013), as interações são classificadas utilizando três critérios: da intensidade dos efeitos, do tempo de latência e dos mecanismos de ação.
Conforme a intensidade dos efeitos as interações podem ser leves, moderadas e graves. As interações leves têm pouca importância, pois os efeitos resultantes, muitas vezes, não têm relevância clínica e são imperceptíveis. As interações moderadas são aquelas em que, por ações recíprocas dos fármacos, fazem aparecer efeitos nocivos. As interações graves são aquelas em que os efeitos resultantes são letais ou de tal intensidade que chegam a produzir danos irreversíveis ao paciente. Por isso as associações que produzem interações graves devem ser evitadas (OGA, 2013).
As interações podem ser classificadas conforme a velocidade de aparecimento dos efeitos, podendo ser rápidas, quando os efeitos são imediatos, ou lentas, quando os efeitos são tardios, podendo levar até semanas após a administração dos medicamentos (OGA, 2013).
Conforme os mecanismos envolvidos, as interações podem ser físico-químicas, farmacocinéticas e farmacodinâmicas. As interações físico-químicas ocorrem geralmente no trato digestivo entre um fármaco e outro fármaco ou entre um fármaco e nutrientes. As interações farmacocinéticas são interações em que um dos fármacos modifica a cinética de outro administrado concomitantemente. Entende-se por cinética de fármacos os processos de absorção, distribuição, biotransformação e excreção. Pode haver ações recíprocas, com modificação da cinética de ambos. A alteração desses fenômenos no organismo acaba interferindo na biodisponibilidade e, consequentemente, na eficácia terapêutica do medicamento. O aumento de absorção e distribuição de um fármaco sempre ocasiona exacerbação dos efeitos, tanto terapêuticos quanto adversos. Contrariamente, o aumento da biotransformação e da excreção dos fármacos encurta o tempo de sua permanência no organismo e tende a reduzir seus efeitos. As interações farmacodinâmicas são as que se fazem
entre dois ou mais fármacos, através de seus próprios mecanismos de ação, ou competindo junto aos receptores específicos ou independentemente de receptores (OGA, 2013).
Interações medicamentosas potenciais (IMP), capazes de resultar em reações adversas, constituem um importante indicador de qualidade de prescrição. Esse indicador é mensurado pelo grau de polifarmácia, ou seja, pela quantidade de medicamentos contidos na prescrição (OMS, 1993). Com o aumento da utilização da polifarmácia, os estudos das IMs ganharam mais relevância e atenção, também porque as IMs são umas das mais importantes causas de problemas relacionados com medicamentos (DIAS, 2001).
Muitas interações apresentam manifestações clínicas de início lento e podem ser erroneamente interpretadas como novas doenças, dificultando seu manejo adequado (CORRER et al., 2007).
De acordo com estudo realizado no Rio de Janeiro com 577 indivíduos hipertensos, os IECA, os bloqueadores adrenérgicos (AA2) e os diuréticos foram as principais classes de agentes anti-hipertensivos envolvidos nas IMP. Nesse mesmo estudo, o ácido acetilsalicílico apareceu em quatro dos cinco pares de IMP mais frequentes (MIBIELLI, 2014).
Os eventos adversos relacionados a medicamentos são definidos como qualquer dano ou lesão causado ao paciente pela intervenção da equipe da saúde relacionada aos medicamentos (INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES, 2006). A definição de um comitê de peritos em segurança e qualidade dos cuidados à saúde da OMS (SP-SQS, 2005) é semelhante: evento adverso a medicamento é qualquer dano ocorrido ao paciente durante a terapia medicamentosa e resultante de cuidado apropriado, ou de cuidado indevido ou subótimo.
Os eventos adversos relacionados a medicamentos classificam-se como evitáveis quando o dano é resultado de erros em qualquer estágio de processo de utilização, ou não evitáveis, quando o dano provocado pela utilização de medicamento não é consequência de erro como, por exemplo, nos casos de alergia em pacientes sem histórico de alergia. Os eventos adversos não evitáveis são também denominados reações adversas, definidas pela OMS como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se manifeste após a administração de medicamento, em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico, tratamento de uma enfermidade ou modificação da função fisiológica (INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES, 2006).
O número de medicamentos utilizados por um paciente é fator de risco para o desenvolvimento de reações adversas a medicamentos, em particular daquelas produzidas por IM (DIAS, 2001).
1.4.1 Epidemiologia das interações medicamentosas e efeitos adversos
A frequência de IM em diferentes populações ou estudos é muito variável. Vários fatores explicam as diferenças: o local da pesquisa; as classes terapêuticas envolvidas; as características da amostra investigada; o modo de administração dos medicamentos; os hábitos dos profissionais quanto às prescrições e o uso irracional de medicamentos (SECOLI, 2001).
Com relação aos fatores associados, análises multivariadas apontaram número de medicamentos utilizados e doenças cardiovasculares como fatores que predispõem a ocorrência de IMP (BACIC-VRCA et al., 2010; DOUBOVA et al., 2007; JANCHAWEE et al., 2005; SECOLI, 2001). No estudo de Carter e colaboradores (2002), que incluiu a interação entre idade e número de medicamentos utilizados, o efeito da idade foi mínimo em pacientes recebendo poucos medicamentos, mas foi notável nos indivíduos utilizando mais medicamentos.
Fatores como nível de escolaridade, saúde autorreferida, hospitalização nos últimos meses e consultas médicas nos últimos meses também já foram estudados em população acima de 50 anos de idade, porém não foi identificada associação entre eles e a ocorrência de interação medicamentosa (DOUBOVA et al., 2007; SECOLI, 2001).
Em prescrições de usuários do programa norte americano Medicaid, com mais de 30 anos de idade, utilizando anti-hipertensivos, a prevalência média por paciente foi estimada de dois anti-hipertensivos, sendo que os usuários de diuréticos poupadores de potássio, comparados aos usuários de outros tipos de anti-hipertensivos, apresentaram maior frequência (37,4%) de ter IMP de alta relevância clínica (CARTER et al., 2002).
Em um estudo realizado na Croácia com 265 pacientes ambulatoriais idosos com HAS, recebendo dois ou mais medicamentos, sendo observadas 215 interações distintas, quase 91% da amostra apresentavam IMP e 51% das IMP envolviam anti-hipertensivos (BACIC-VRCA et al., 2010). Em prescrições de 876 pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular na Palestina e em uso de um ou mais anti-hipertensivos, foram encontradas 433 pares de IMP. Os usuários de BB tiveram a maior porcentagem (31,1%) de IMP (SWEILEH; SAWALHA; JARADAT, 2005).
No estudo de Gomes, Júnior e Lima (2009) que avaliou efeitos adversos autorreferidos por pacientes utilizando captopril e hidroclorotiazida, foram verificados que os efeitos mais
presentes foram tosse seca (18,9%), tontura (9,4%), ressecamento da cavidade oral (5,5%) e a alteração do paladar (5,5%).
Miranda et al., (2002) revisaram a literatura sobre medicamentos anti-hipertensivos e relataram que os antagonistas do canal de cálcio diidropiridínicos tem um perfil de efeitos colaterais que podem limitar seu uso, como obstipação intestinal, edema de membros inferiores e aumento do volume urinário.
É comum, principalmente em determinados grupos populacionais, encontrar indivíduos recebendo tratamento medicamentoso para múltiplas patologias, prescritos por profissionais de diferentes especialidades. Uma consequência importante é a ocorrência de IM que, frequentemente, encontra-se relacionada a eventos adversos que por sua vez, são reconhecidos como importante problema de saúde pública.
Na atualidade, as IMs têm se constituído em importante objeto de investigação. Estudos de utilização de medicamentos podem ser importantes fontes de informação sobre potenciais eventos adversos relacionados às IMs.
2 JUSTIFICATIVA
A motivação da pesquisadora para realizar o estudo deriva do trabalho na atenção primária como farmacêutica do NASF e do interesse em procurar respostas relacionadas à HAS, como por exemplo, como é a prescrição dos medicamentos anti-hipertensivos, quais as condições socioeconômicas e de saúde dessa população, entre outros aspectos. Não houve algum estudo de utilização de medicamentos até o momento no município e, além disso, EUMs contribuem para uma maior racionalização da prescrição, especialmente pelas áreas cobertas pelas ESF. Através do contato com pessoas hipertensas durante a dispensação dos medicamentos, surgiu o interesse da pesquisadora em fazer o estudo do perfil de utilização de medicamentos anti-hipertensivos e estudar também efeitos adversos referidos e interações medicamentosas. Existe a necessidade na ênfase da prevenção primária e os EUMs são ferramentas que podem auxiliar a controlar a incidência e complicações da HAS, através do conhecimento não só das prescrições, mas do perfil da população assistida na atenção básica. E o farmacêutico do NASF possui a função de promover a saúde, e não apenas participar dos processos de logística do medicamento.
A seguir é feita uma síntese dos motivos que justificam a realização do presente estudo. No Brasil, as DCNT, em especial as DCV, são um grande desafio para o SUS, por corresponderem à primeira causa de mortalidade e constituir parte expressiva das hospitalizações. As doenças do aparelho circulatório representam a principal causa de anos potenciais de vida perdidos em ambos os sexos (BRASIL, 2011). Karnes e Cooper-Dehoff (2009), entre outros, têm evidenciado uma expressiva redução da morbimortalidade cardiovascular com o tratamento da hipertensão. Assim, muitas vezes, o tratamento farmacológico, além de medidas não farmacológicas são indispensáveis para o controle da HA, podendo assim ser evitadas as complicações como as doenças coronárias e AVE. Ainda o uso de vários medicamentos concomitantes ou o uso excessivo de medicamentos é uma prática observada em uma parcela dos hipertensos. Nesse sentido, é importante verificar os esquemas terapêuticos em que pode existir ao menos um medicamento desnecessário. Também é importante apontar quais os esquemas em uso em que há maior probabilidade de interação moderada ou grave, para que sua prescrição seja evitada.
Nesse contexto, os medicamentos essenciais de uso contínuo assumem grande relevância no sistema público de saúde, e, identificar o padrão de consumo é uma etapa fundamental no diagnóstico e na avaliação da AF na ESF. Pereira e colaboradores (2003)
afirmam, em trabalho farmacoepidemiógico, a importância desse tipo de estudo a fim de melhorar a qualidade da AF, permitindo uma intervenção mais precisa do farmacêutico, sendo que esse profissional passa a ter conhecimentos suficientes dos medicamentos mais utilizados por meio dos dados levantados.
No Brasil, há lacunas de conhecimento sobre a ocorrência de IMs na atenção primária à saúde. De fato, devido às particularidades desse nível de atenção, onde é habitual que os pacientes manifestem sinais e sintomas precoces das enfermidades, que muitas vezes implicam em condutas e tratamentos empíricos, torna-se relevante a realização de estudos acerca do tema (LEÃO; MOURA; MEDEIROS, 2014). Considerando que o tratamento da HA estende-se por todo o ciclo da vida, é necessária uma AF capaz de auxiliar a atenção primária através de ações que culminem no uso racional de medicamentos pelos pacientes hipertensos.
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Analisar o perfil de utilização de medicamentos para controle da hipertensão arterial, os efeitos adversos referidos e potenciais interações medicamentosas.
3.2 Específicos
1. Caracterizar as condições demográficas, socioeconômicas, comportamentos relacionados à saúde, antecedentes mórbidos e condições de saúde da amostra em geral e estratificada segundo uso de um medicamento e dois ou mais;
2. Avaliar o acesso aos serviços de saúde e a satisfação com as ESF entre os hipertensos; 3. Descrever as práticas terapêuticas segundo esquemas terapêuticos;
4. Classificar os medicamentos de acordo com o sistema ATC;
5. Estimar a prevalência de reações adversas referidas a medicamentos utilizados;
6. Verificar em usuários de dois ou mais medicamentos, a existência de interações medicamentosas nos esquemas terapêuticos e estimar a frequência de indivíduos com potenciais IMs.
4 MÉTODOS
4.1 Local do estudo
A cidade de Poços de Caldas está situada no sul do estado de Minas Gerais, possuindo uma área de 545,04 Km². De acordo com o Censo de 2010, a população atual é de 152.435 habitantes. As mulheres representam 51,7% do total da população (IBGE, 2010). No município há 20312 pessoas com 60 anos de idade ou mais (13,32%). A esperança de vida ao nascer é de 77,3 anos (IPEA, PNUD, 2010). Como pode ser observado na pirâmide etária (figura 4), a partir do grupo de idade de 45 anos há um predomínio de mulheres.
Quadro 3: População Total por Gênero e local de residência - Poços de Caldas – MG
População População (1991) % do Total (1991) População (2000) % do Total (2000) População (2010) % do Total (2010) População total 110.123 100,00 135.627 100,00 152.435 100,00 Homens 53.607 48,68 66.190 48,80 73.680 48,34 Mulheres 56.516 51,32 69.437 51,20 78.755 51,66 Urbana 105.205 95,53 130.826 96,46 148.722 97,56 Rural 4.918 4,47 4.801 3,54 3.713 2,44
Fonte: PNUD, Ipea
Figura 4: Pirâmide etária - Poços de Caldas – MG, 2010.
Distribuição por Sexo, segundo os grupos de idade
