Protocolo clínico para úlceras por pressão: uma ferramenta assistencialista para a práxis de Enfermagem

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Portuguese

ReOnFacema. 2015 Ago-Out; 1(1):17-24.

17

Revista Ciência

&

Saberes

Clinical protocol for pressure ulcers: a welfare tool for Nursing

practice

Protocolo clínico para úlceras por pressão: uma ferramenta assistencialista para a práxis de Enfermagem Protocolo clínico para las úlceras de presión: una herramienta de bienestar para la práctica de enfermeira

ABSTRACT

Objective: To analyze the implementation of a clinical protocol for care in Pressure Ulcers in clinical practice nurses. Methodology: This is a descriptive study of quantitative approach of nurses in a clinical pilot of a philanthropic hospital in Teresina, PI, approved by the Research Ethics Committee of the institution and the Federal University of Piauí (UFPI), with CAAE No: 0240.0.045.000-11. Data collection occurred from September to October 2011, which applied a practice observation instrument. Results: We observed the performance of 30 dressings. It was observed that not apply diagnoses and nursing prescriptions contributing negatively to the care system, and even the absence of application of the Braden scale for risk assessment on admission of patients. Conclusion: The protocol of care in pressure ulcers was applicable to the practice of nursing staff while brought possible contributions to these professionals, however, as this was pilot application in the institution to implement lifelong learning it is necessary to nursing staff in order to consolidate their implementation and subsequent validation of the protocol in the institution.

RESUMO

Objetivo: analisar a implantação de um protocolo assistencial para cuidados em Úlceras por Pressão na prática clínica de Enfermeiros. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa realizado com enfermeiros em uma clínica piloto de um hospital filantrópico na cidade de Teresina-PI, aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição e da Universidade Federal do Piauí (UFPI), com CAAE nº: 0240.0.045.000-11. A coleta dos dados ocorreu no período de setembro a outubro de 2011, onde aplicou-se um Instrumento de observação da prática. Resultados: Foram observados a realização de 30 curativos. Observou-se que não se aplicam diagnósticos e prescrições de enfermagem contribuindo negativamente para a sistematização da assistência, e ainda ausência de aplicação da escala de Braden para avaliação de riscos na admissão dos pacientes. Conclusão: O protocolo de cuidados em úlceras por pressão foi aplicável à prática da equipe de enfermagem ao passo que trouxe possíveis contribuições para esses profissionais, no entanto, como se tratou de aplicação piloto na instituição, para implantação faz-se necessário a educação permanente com a equipe de enfermagem a fim de consolidar a sua implementação e posterior validação do protocolo na instituição.

RESUMÉN

Objetivo: Analizar la implementación de un protocolo clínico para la atención de las úlceras por presión en las enfermeras de práctica clínica. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de enfoque cuantitativo de las enfermeras en un piloto clínico de un hospital filantrópico en Teresina, PI, aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución y la Universidad Federal de Piauí (UFPI), con CAAE No: 0240.0.045.000-11. La recolección de datos ocurrió entre septiembre y octubre de 2011, que aplica un instrumento de observación de la práctica. Resultados: Se observaron el desempeño de 30 apósitos. Se observó que se aplica diagnósticos y prescripciones de enfermería contribuyen negativamente al sistema de atención, e incluso la falta de aplicación de la escala de Braden para la evaluación de riesgos en el ingreso de los pacientes. Conclusión: El protocolo de atención en úlceras por presión era aplicable a la práctica del personal de enfermería mientras traído posibles contribuciones a estos profesionales, sin embargo, ya que esta fue la aplicación piloto en la institución para poner en práctica el aprendizaje permanente es necesario personal de enfermería con el fin de consolidar su implantación y posterior validación del protocolo en la institución.

ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ORIGINALE

Descriptors Pressure ulcer; Clinical protocols;

Nursing assessment; Nursing. Descritores Úlcera por Pressão; Protocolos Clínicos; Avaliação em Enfermagem; Enfermagem. Descriptores Úlceras por presión; Protocolos Clínicos; Evaluación de Enfermería; Enfermería.

Sources of funding: No Conflict of interest: No

Date of first submission: 2015-03-21 Accepted: 2015-01-27

Publishing: 2015-08-30

Corresponding Address Aline Beatriz Rocha Paula

Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão, Caxias.

Endereço: Rua Aarão Reis, 1000. Centro. Bairro Centro, CEP: 65600-000.

Telefone: + 55 (86) 98823 1485 E-mail:

[email protected]

Francisco Braz Milanez Oliveira1

Aline Beatriz Rocha Paula2

1_{Enfermeiro. Mestre em Enfermagem (UFPI), Docente do Curso de Enfermagem na UFPI e Docente e Coordenador de Pesquisa e} Pós-graduação na Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão (FACEMA). Teresina – PI. Brasil. Email: [email protected] 2_{Estudante de graduação do oitavo período de Enfermagem da Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão – FACEMA. Caxias – MA.} Brasil. Email: [email protected];

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Portuguese INTRODUÇÃO

A pele constitui o maior órgão do corpo humano e muitos são os fatores que alteram a sua integridade, desde fatores intrínsecos ao paciente como extrínsecos. A integridade da pele é uma questão preocupante, em especial para a Enfermagem que lida com o monitoramento, tratamento e detecção de fatores de risco capazes de influenciar o agravamento das lesões tissulares (feridas).

Ferida é toda e qualquer lesão tecidual ou deformidade, que pode atingir desde a epiderme, até estruturas profundas, como músculos, ossos, articulações e qualquer outra estrutura do corpo (1)_{. Tem-se como causa} principal para seu surgimento: processos traumáticos, inflamatórios, degenerativos, circulatórios, distúrbios metabólicos ou defeitos congênitos (2)_.

Quanto ao processo de cicatrização, as feridas se classificam em agudas ou crônicas. São exemplos de feridas agudas as amputações, perfurações, incisões cirúrgicas dentre outras, caracterizando-se por possuírem maior rapidez e eficácia nesse processo. As feridas crônicas por sua vez ocorrem de forma lenta e prolongada, caracterizadas por isquemia, necrose e perda tecidual, além da contaminação bacteriana como, por exemplo, as úlceras venosas, lesões em membros inferiores de pacientes diabéticos e úlceras por pressão (UPP) (3)_.

Dentre estas, estudiosos enfatizam que, uma das preocupações da equipe de enfermagem relacionadas às feridas está no fato da presença de UPP ser considerada um indicador de resultado do desempenho assistencial, ou seja, associa-se o surgimento da UPP à má qualidade assistencial do serviço de enfermagem (4)_.

As UPPs podem ser definidas como áreas isquêmicas com morte celular, provocadas por fatores internos e externos (3)_{. Mas, é o conceito das entidades National}

Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer Advisory Pannel (EPUAP), o mais aceito pela

comunidade internacional: “uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de cisalhamento e/ou fricção” (5)_.

Nesse contexto, para a consolidação da prática clínica de Enfermagem têm-se vários instrumentos e

escalas de avaliação de pele que surgiram como forma de identificar fatores de risco para o desenvolvimento de UPP e consequentemente implementar medidas que auxiliem na prevenção da ulceração. No entanto, é necessária a padronização dos cuidados para esse tipo de ferida. A solução seria uma abordagem voltada à tomada de decisão baseada em evidências (6)_.

Para tanto, enfatiza-se a necessidade de criar grupos especializados como os de feridas e a importância da elaboração de protocolos assistenciais baseado em evidências para o atendimento dos pacientes com lesões tissulares (4)_.

Quanto aos protocolos, têm sua base no conhecimento científico, baseado em diretrizes e evidências (de pesquisa ou eficácia clínica), nas estimativas dos resultados esperados e no julgamento profissional corrente, têm um papel na avaliação e garantia de qualidade dos cuidados de saúde, sendo uma opção integrada de cuidados, dentro de uma prática consensual e multidisciplinar (3)_.

Para isso, propôs-se como objetivo analisar a implantação de um protocolo assistencial para cuidados em Úlceras por Pressão na prática clínica de enfermeiros.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, tendo a pesquisa-ação como fins de análise e avalipesquisa-ação da implantpesquisa-ação de um Protocolo Assistencial de Enfermagem para cuidados em úlceras por pressão com abordagem quantitativa dos dados.

A pesquisa foi desenvolvida em uma clínica piloto de um hospital filantrópico localizado na cidade de Teresina. Capital do estado do Piauí. A Instituição é considerada centro de referência no Estado, possui 268 leitos, atende nos níveis de atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade e, oferece atendimento 24h por dia, todos os dias da semana (7)_.

A população do estudo foi composta por 9 (nove) enfermeiros, sendo 2 (dois) assistenciais da clínica piloto e 7 (sete) do Grupo de Curativos do hospital cenário do estudo. A amostra foi do tipo intencional, por conveniência, composta daqueles que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro que atuasse na clínica piloto ou no Grupo de Estudos em Curativos

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Portuguese

(GREC); e, ter sido treinado para utilização do protocolo de cuidados em úlceras por pressão. Como critérios de exclusão: ser profissional de enfermagem de nível médio ou estar ausente da jornada de trabalho do Hospital.

A coleta de dados foi realizada no período de setembro a outubro de 2011 em regime de plantão de 12 horas ou dois plantões semanais de 6 horas cada, onde aplicou-se um Instrumento de observação da prática, durante realização de 30 curativos, no processo de Implantação do Protocolo Assistencial de Enfermagem para cuidados com UPP composto por 31 situações observacionais aplicáveis aos enfermeiros da clínica piloto e aos do grupo de estudo que acompanharam as práticas de implantação do protocolo, que avaliou desde a compreensão das diretrizes contidas no protocolo, assim como os níveis de evidências e grau de recomendação. Foi utilizado ainda, como instrumento de apoio, um diário de campo onde foi anotado tudo que foi visto, ouvido ou sentido de modo objetivo ou subjetivo na condução das ações dos profissionais quando aplicadas as diretrizes (8)_.

Os dados foram codificados e colocados em uma planilha Excel. Realizou-se análise estatística descritiva das variáveis por meio de frequência simples, média e desvio padrão nas variáveis ordinais e apenas freqüência simples para as variáveis nominais com base no número de dias das observações por meio do SPSS (Statistical Package

for the Social Sciences) versão 18.0.

O projeto foi encaminhado à Comissão de Ética em Pesquisa do hospital filantrópico, concomitantemente a esse procedimento o projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UFPI, iniciando a coleta de dados após a aprovação por esses órgãos, com CAAE nº: 0240.0.045.000-11.

Trata-se de um estudo descritivo, tendo a pesquisa-ação como fins de análise e avalipesquisa-ação da implantpesquisa-ação de um Protocolo Assistencial de Enfermagem para cuidados em úlceras por pressão com abordagem quantitativa dos dados.

A pesquisa foi desenvolvida em uma clínica piloto de um hospital filantrópico localizado na cidade de Teresina. Capital do estado do Piauí. A Instituição é considerada centro de referência no Estado, possui 268 leitos, atende nos níveis de atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade e, oferece atendimento 24h por dia, todos os dias da semana (7)_.

A população do estudo foi composta por 9 (nove) enfermeiros, sendo 2 (dois) assistenciais da clínica piloto e 7 (sete) do Grupo de Curativos do hospital cenário do estudo. A amostra foi do tipo intencional, por conveniência, composta daqueles que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro que atuasse na clínica piloto ou no Grupo de Estudos em Curativos (GREC); e, ter sido treinado para utilização do protocolo de cuidados em úlceras por pressão. Como critérios de exclusão: ser profissional de enfermagem de nível médio ou estar ausente da jornada de trabalho do Hospital.

A coleta de dados foi realizada no período de setembro a outubro de 2011 em regime de plantão de 12 horas ou dois plantões semanais de 6 horas cada, onde aplicou-se um Instrumento de observação da prática, durante realização de 30 curativos, no processo de Implantação do Protocolo Assistencial de Enfermagem para cuidados com UPP composto por 31 situações observacionais aplicáveis aos enfermeiros da clínica piloto e aos do grupo de estudo que acompanharam as práticas de implantação do protocolo, que avaliou desde a compreensão das diretrizes contidas no protocolo, assim como os níveis de evidências e grau de recomendação. Foi utilizado ainda, como instrumento de apoio, um diário de campo onde foi anotado tudo que foi visto, ouvido ou sentido de modo objetivo ou subjetivo na condução das ações dos profissionais quando aplicadas as diretrizes (8)_.

Os dados foram codificados e colocados em uma planilha Excel. Realizou-se análise estatística descritiva das variáveis por meio de frequência simples, média e desvio padrão nas variáveis ordinais e apenas freqüência simples para as variáveis nominais com base no número de dias das observações por meio do SPSS (Statistical Package

for the Social Sciences) versão 18.0.

O projeto foi encaminhado à Comissão de Ética em Pesquisa do hospital filantrópico, concomitantemente a esse procedimento o projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UFPI, iniciando a coleta de dados após a aprovação por esses órgãos, com CAAE nº: 0240.0.045.000-11.

RESULTADOS

De início, caracterizou-se a amostra estudada quanto às variáveis idade, sexo, estado civil e tempo de

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serviço conforme tabela 1 abaixo. Dos 9 enfermeiros participantes do estudo, apenas 1 (11%) era do sexo masculino e as demais (89%) do sexo feminino. A idade dos profissionais variou de 24 a 34 anos, o grupo de maior representação estava na faixa-etária de 25 a 29 anos (56%) com média de 28 anos (DP=3,35). Em relação ao estado

civil, constatou-se que a maioria era solteiras (89%) e o tempo de atuação na instituição prestando cuidados relativos ao tratamento de feridas variou de nove meses a dez anos, com média de 3,7 anos de experiência no hospital.

Tabela 1 - Caracterização sociodemográfica dos enfermeiros atuantes no cuidado ás Úlceras por Pressão. Teresina (PI), 2011. (n=9).

VARIÁVEIS i ii _min–maxiii _n _%

Sexo Feminino Masculino Idade (anos) 20 – 24 25 – 29 30 – 34 Estado Civil Casado Solteiro

Tempo de Serviço (anos)

< 1 1 – 5 6 – 10 28 (3,35) 3,7 (2,0) 24 – 34 8 1 1 5 3 1 8 1 5 3 89,0 11,0 11,0 56,0 33,0 11,0 11,0 56,0 33,0 Fonte: Pesquisa direta

Legenda: i: média; ii: desvio padrão; iii: intervalo mínimo e máximo Foram observadas a prática de 7 enfermeiros

durante a realização de 30 curativos de UPP. Na tabela 2 constam as ações observadas durante a aplicação do protocolo assistencial no cuidado a UPP no que se referem ao esclarecimento e utilização efetiva do protocolo focalizado. Observa-se que todos os enfermeiros foram esclarecidos quanto à existência do protocolo. Em relação à sua aplicabilidade, apenas 57% recorreram ao protocolo por incerteza clínica e 71% por motivo diferente de incerteza clínica. Nesse sentido, destacaram-se três intervenções mais procuradas para esclarecimento constantes no protocolo: Condição nutricional; Mudanças

de decúbito; e utilização de medicamentos como auxiliadores no tratamento.

Também recorreram ao protocolo por motivos diferentes de incertezas clínicas, para busca por fortes evidências que os auxiliassem na aplicação de medidas de prevenção como as superfícies de apoio e também busca por recomendações referentes à suplementação dietética, solicitaram mudanças nos algoritmos do protocolo, questionaram quanto a utilização de algumas evidências na prática e sugeriram que fossem acrescidos estudos sobre papaína e uso de metronidazol (antibiótico) em feridas infectadas.

Tabela 2 – Aplicação do protocolo assistencial em úlceras por pressão pelos enfermeiros. Teresina – PI, 2011 (n=7).

PRESENTE AUSENTE

n % n %

1. É esclarecido quanto à existência do protocolo 7 100 - - 2. Recorre ao protocolo por incerteza clínica 4 57,0 3 43,0 3. Recorre ao protocolo por motivo diferente de incerteza clínica 5 71,0 2 29,0 Fonte: Pesquisa direta

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Portuguese

A tabela 3 apresenta a distribuição do conhecimento dos enfermeiros em relação ao protocolo assistencial. A maioria dos enfermeiros (86%) apresentaram conhecimento atualizado sobre prática clínica, mostraram conhecimento das diretrizes do protocolo e compreenderam bem a utilização das coberturas disponíveis para UPP, enquanto apenas 1 enfermeiro (14%) conhecia em parte cada um destes. Cinco enfermeiros (71%) compreendiam as recomendações do protocolo por diferentes níveis de evidência e demonstraram destreza no instrumento de

consulta de enfermagem para ocorrência de feridas (ICEOF), 2 enfermeiros (29%) compreenderam em partes as diretrizes e o instrumento.

Cabe ressaltar que os enfermeiros que mostraram parte do conhecimento das variáveis analisadas compreenderam aqueles de menor experiência com a prática baseada em evidência, menor tempo de serviço e pouca experiência com feridas e curativos. Nenhum enfermeiro mostrou-se indiferente ou que não compreendesse o assunto.

Tabela 3 – Distribuição do conhecimento dos enfermeiros em relação ao protocolo assistencial para úlceras por pressão. Teresina – PI, 2011 (n=7).

CONHECIMENTOS COMPREENDE COMPREENDE EM PARTE

N % n %

1. Conhecimentos atualizados sobre prática clínica 6 86,0 1 14,0 2. Conhecimento das diretrizes do protocolo 6 86,0 1 14,0 3. Conhecimento das recomendações por diferentes níveis de

evidência

5 71,0 2 19,0

4. Conhecimento quanto às coberturas disponíveis para UPP 6 86,0 1 14,0 5. Conhecimento do instrumento de consulta de enfermagem para

ocorrência de feridas

5 71,0 2 29,0

Fonte: Pesquisa direta.

Identificou-se também nos enfermeiros uma preocupação em sistematizar a assistência de enfermagem. Assim, avaliou-se a distribuição dos cuidados em UPP constantes no protocolo assistencial com fins de identificação de possíveis falhas na sua implementação, conforme mostra tabela 4.

Com base modelo teórico do Processo de Enfermagem proposto por Wanda Horta para Sistematização da Assistência que ocorre em cinco etapas (13)_{, evidenciou-se: 1. Coleta de dados (histórico), para} contemplar esta etapa, foi elaborado o ICEOF que foi corretamente utilizado por 5 (71%) enfermeiros em 25 (83%) curativos. Sua utilização foi aplicável na prática clínica da equipe de enfermagem, no entanto sua destreza foi ausente em 2 (29%) enfermeiros relacionado principalmente ao não preenchimento total (n=2 curativos) ou de partes do instrumento (n=3 curativos) como no histórico do paciente e a falta de mensuração da úlcera, por exemplo.

Quanto ao tempo de aplicação, houve preocupação de 5 enfermeiros (71%) em avaliar se este instrumento era de rápida aplicação em cinco curativos de UPP (17%), por falta de planejamento do tempo de serviço, não foram aplicados por dois enfermeiros, conforme anotações em

diário de campo. 2. Diagnósticos de Enfermagem, juntamente com as etapas 3. Planejamento (plano de

cuidados ou prescrições de enfermagem), 4.

Implementação ou implantação dos cuidados prescritos,

constituíram etapas não realizadas por esses profissionais e que são fundamentais para a SAE, embora um check-list de Diagnósticos e Prescrições de enfermagem baseados na taxonomia NANDA, NIC e NOC integrasse o protocolo. Por fim, a última etapa deste processo, 5. Evolução ou avaliação da ferida foi bem desenvolvida por todos (100%) os enfermeiros.

Observou-se que o instrumento de feridas ICEOF não foi aplicado na admissão do paciente, tampouco a escala de Braden, sendo de suma importância sua aplicação por contribuir na avaliação de riscos do paciente com/ou em risco de desenvolver UPP, preenchendo-a somente durante a internação.

Quanto ao registro da evolução dessas feridas, verificou-se que todos os enfermeiros registraram no prontuário características típicas da lesão como a classificação por estágios, dimensões, estado da pele, aspecto, exsudado e utilizaram de vários materiais de apoio no manejo da ferida: fotografias, réguas para mensuração, papel transparente ou papel filme (acetato esterilizado),

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dentre outros instrumentos que contribuíram para melhor avaliação da ferida. Porém, vale ressaltar que dois fatores importantes não foram mencionados em nenhuma

avaliação: a mensuração da temperatura ao redor da lesão e a presença de dor.

Tabela 4 – Distribuição dos cuidados de enfermagem presentes no protocolo enquanto ferramenta facilitadora para a Sistematização da Assistência de Enfermagem. Teresina – PI, 2011. (n=7).

Fonte: Pesquisa direta.

A falta de tempo e de material específico foi observado na atuação de apenas 1 enfermeiro (14%) como um dos principais fatores que dificultou o processo de avaliação de feridas, utilizando exclusivamente a observação da ferida.

DISCUSSÃO

Tendo em vista a rotatividade dos enfermeiros desse estudo e a pouca experiência profissional da maioria percebeu-se a necessidade da educação permanente dos enfermeiros voltada para o treinamento e utilização dos avanços tecnológicos disponíveis nos últimos anos.

Com base na escolha das melhores evidências, na maioria das vezes os enfermeiros recorriam ao protocolo como instrumento de consulta para observarem se o cuidado prestado estava de acordo com o recomendado.

Um protocolo é a padronização de procedimentos baseados em evidências dispostos à execução de uma determinada tarefa que, utilizado no cuidado às UPP, constitui uma ferramenta da sistematização da assistência de enfermagem, na medida em que qualifica o cuidado prestado (4)_.

Tendo em vista essa problemática, percebe-se que o foco pretendido por estes enfermeiros é a escolha da melhor evidência com vistas a elevar a qualidade da assistência

prestada no tratamento da UPP, e a melhor evidência é oriunda da pesquisa clínica relevante (10)_.

Para explicar as incertezas clínicas relacionadas à condição nutricional do indivíduo, a busca por dietas nutricionais é importante uma vez que as substâncias são essenciais e atuam como substrato para o processo fisiológico da cicatrização. Com isso, na existência de uma má condição nutricional o processo fisiológico normal de cicatrização é prolongado e paralelo a ele, medidas preventivas devem ser tomadas no tratamento como uso de superfícies de apoio e mudanças de decúbito (11)_.

Isso explica a preocupação da equipe de enfermagem por busca de evidências sobre suplementação nutricional a serem trabalhadas juntamente com a equipe multidisciplinar que envolve o setor da nutrição do hospital na elaboração de uma dieta definida pelos enfermeiros como “alta absorção” a fim de compensar este déficit fisiológico que acomete os pacientes.

Quanto às incertezas relacionadas a mudanças de decúbito, um fator que convém destacar neste contexto é a questão do repouso no leito, tendo em vista que as feridas que se localizam em áreas de alta mobilidade, como as articulações, ou em áreas de pressão, como a região sacra e calcâneo, são de difícil tratamento, merecendo uma atenção maior, pois essas áreas ocasionam uma interrupção do suprimento sanguíneo da rede vascular, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos circundantes, causando

PRESENTE AUSENTE

n % n %

1. Destreza na aplicação de todo o instrumento de consulta de enfermagem para

ocorrência de feridas (ICEOF) 5 71,0 2 29,0

2. Preocupação com o tempo para aplicação do ICEOF 5 71,0 2 29,0

3. Aplicação do ICEOF na admissão do paciente - - 7 100

4. Preenchimento da escala de Braden na Admissão do cliente - - 7 100 5. Preenchimento da escala de Braden durante a internação 7 100 - - 6. Implementação de diagnósticos de enfermagem - - 7 100 7. Implementação das Intervenções de enfermagem - - 7 100

8. Registro da evolução da ferida 7 100 - -

9. Identificação da Classificação das UPP 7 100 - -

10. Registro das dimensões, estado da pele, aspecto, exsudado, dor em lesões de

UPP 7 100 - -

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Portuguese

um aporte insuficiente de nutrientes à cicatrização, retardando este processo (12)_.

Aos questionamentos sobre a influência dos medicamentos no processo de cicatrização, estudo afirma que medicamentos como antibióticos e antiinflamatórios devem ser utilizados com cautela no tratamento das feridas, uma vez que alguns deles podem influenciar no tratamento prejudicando o processo de cicatrização, quando utilizados incorretamente (13)_.

Organizadas e reunidas na forma de protocolos, a padronização dessas diretrizes ou condutas com embasamento científico consistente e atualizado tem sido uma solicitação frequente dos profissionais de saúde em utilizá-las como ferramentas para uma prática clínica mais atualizada.

No entanto, confrontando com a ideia expressa, estudos apontam que um número significativo dos enfermeiros que atuam na prática de cuidar considera que a pesquisa não é parte integrante do cotidiano profissional e a tomada de decisões com base na evidência encontrada para sua utilização na prática profissional consiste em uma tarefa difícil, muitas vezes o enfermeiro não se questiona ou detém conduta de curiosidade para buscar conhecimentos estabelecidos nos protocolos ou novos conhecimentos oriundos da pesquisa clínica e é posta pela maioria como uma dificuldade, uma vez que se percebe um paradoxo entre a pesquisa e o cuidado no processo de trabalho do enfermeiro (10)_.

A principal dificuldade está no fato das evidências estarem disponíveis, em sua maioria em outros idiomas e a importância do enfermeiro pesquisar, ser capaz de obter, interpretar e integrar as evidências para orientar a tomada de decisão e, consequentemente, planejar o cuidado, pode ficar comprometido (14)_.

Neste estudo percebeu-se que é significativo o número de enfermeiros que detêm conhecimento atualizado sobre práticas clínicas e diretrizes, níveis de evidências e coberturas, para isso a pesquisa configura-se como o principal meio de atualização desse conhecimento.

É essencial a criação de um instrumento para o acompanhamento dos clientes portadores de feridas pela equipe de enfermagem, pois representa um instrumento seguro para a prevenção, acompanhamento e controle dos casos (15)_.

Esta dificuldade já foi identificada em outros estudos sobre conhecimento, práticas e fontes de informação de enfermeiros de um hospital sobre a prevenção e tratamento das úlceras por pressão. A autora mostra que dos 25 enfermeiros que fizeram parte do estudo, todos referiram fazer avaliação de risco do paciente na admissão, sendo que 14 (56%) o fazem sempre e 11 (44%) ás vezes, contrapondo-se à realidade do estudo (16)_.

Deste modo, reafirma-se que para a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), é necessário ter um instrumento de registro que possibilite a aplicação dos conhecimentos, estabelecendo fundamentos para a tomada de decisões, constando de diagnósticos, prescrição e resultados esperados da SAE.

No que se refere a evolução da ferida, não se observou registros de presença de dor significativa ou hipersensibilidade no interior ou em torno da ferida, haja vista que esta indica infecção, destruição do tecido de base que não está visível ou insuficiência vascular e a ausência de dor que pode indicar destruição nervosa ou neuropatia (11)_.

A determinação do risco do paciente para o desenvolvimento da úlcera é a primeira medida a ser adotada para a prevenção da lesão devendo ser realizada na admissão do paciente e pelo menos a cada 48 horas, ou quando ocorrer alteração em suas condições de saúde, principalmente em pacientes criticamente enfermos que apresentam grande número de fatores de risco. O instrumento de avaliação do risco mais extensivamente testado e utilizado é a escala de Braden e, embora não tenha sido desenvolvida especificamente para pacientes criticamente enfermos, apresenta especificidade e sensibilidade para essa população (17)_.

Por fim, o processo de elaboração de um protocolo estimula a atualização e gera ambiente de reflexão sobre a prática estabelecida. Como positivo observa-se em estudo, de forma não quantificada, que a autoestima do profissional envolvido com os protocolos melhora. Consequentemente, melhora a prática clínica e a pesquisa, fundamentando o cuidar em enfermagem (18,19)_.

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CONCLUSÃO

O presente estudo analisou a implantação de um protocolo assistencial para cuidados em Úlceras por Pressão na prática clínica de Enfermeiros baseado em evidências científicas. Acredita-se que esse protocolo proporcionará melhoria da qualidade do atendimento de enfermagem, resultando em benefícios para o paciente e criando oportunidades para futuras intervenções visando à melhoria contínua do serviço que será garantida após sensibilização da equipe para sua utilização.

Durante a pesquisa observou-se pouca experiência dos enfermeiros com a prática de realização de curativos e também pouco tempo de serviço na instituição, o que significa uma grande rotatividade de profissionais sendo necessário constantes atualizações e treinamentos. Além disso, todos os enfermeiros eram esclarecidos quanto ao protocolo, o utilizaram com várias finalidades e fizeram várias contribuições. Quanto a distribuição do conhecimento desses profissionais em relação ao protocolo, a maioria compreende as diretrizes, suas recomendações por diferentes níveis de evidência e utilização das coberturas disponíveis para UPP.

Constatou-se que foi satisfatória a utilização do instrumento de avaliação de feridas constante no protocolo, no entanto, os enfermeiros não aplicam em sua rotina os diagnósticos e prescrições de enfermagem, nem a escala de Braden na admissão dos pacientes. No que se refere à comunicação, identificou-se uma integração entre equipe de enfermagem, equipe multidisciplinar, paciente e família.

Por fim, conclui-se que o enfermeiro vem buscando estratégias de prevenção, avaliação e tratamento do processo de cicatrização, visando promover condições que favoreçam uma cicatrização eficaz, sem maiores complicações ou comprometimentos. Assim, o acesso dos profissionais a recursos materiais adequados, treinamentos específicos e desenvolvimento de um trabalho interdisciplinar, são fatores indispensáveis para que possam ser viabilizadas as condições necessárias para o estabelecimento de condutas terapêuticas eficazes constante nos protocolos.

REFERÊNCIAS

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