Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Costa Gomes
Janeiro de 2014 a Abril de 2014
Ana Filipa de Oliveira Lopes
Orientador: Dr. Afonso Castro
_____ ________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Jesus
_____ ________________________
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
Agradecimentos:
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer a todos os membros da comissão de estágio por terem proporcionado a realização deste estágio, que se revelou fundamental na minha formação académica. Em especial quero agradecer à minha tutora, a professora Irene Jesus pela disponibilidade e apoio sempre dispensados.
Pretendo também agradecer a toda a equipa da Farmácia Costa Gomes:
Ao Dr. Afonso pela oportunidade de ter realizado o estágio na sua farmácia, pela disponibilidade, orientação, compreensão, apoio e transmissão de conhecimentos.
À Dra. Joana Castro pela sua paciência, amabilidade, acompanhamento, apoio, disponibilidade, transmissão de conhecimentos e pela confiança.
À Dra. Rute e à Dra. Joana Pereira, pelo apoio, carinho e conselhos prestados.
À Maria Assunção, ao Sr. António José e ao Sr. João e à Oksana pelo apoio e acompa nhamento. Aos utentes com os quais contactei pela confiança demonstrada e pela colaboração.
.
Resumo:
Este relatório foi realizado ao longo do meu estágio que decorreu na Farmácia Costa Gomes entre os meses de janeiro e abril de 2014, sendo este constituído por duas partes a seguir expostas: A Parte 1 reúne três trabalhos diferentes realizados ao longo do referido estágio.
A Parte 2 corresponde a uma descrição do funcionamento da Farmácia Costa Gomes e das principais atividades efetuadas.
O primeiro trabalho (da Parte 1) é sobre um novo fármaco antidiabético oral, inibidor da dipeptidil peptidase-4, a Linagliptina. Após uma pesquisa sobre este recente fármaco, apercebi-me que se trata de um inibidor da dipeptidil peptidase 4 com uma algumas características que o diferenciam dos restantes fármacos da classe, como por exemplo, a linagliptina não necessita de ajuste da dosagem para ser utilizada por doentes com compromisso renal ou hepático. Achei que seria interessante a recolha de mais informação sobre este fármaco recente, de forma a aumentar o meu conhecimento sobre o tema mas também para contribuir para a formação dos profissionais da farmácia. Assim, criei um documento no qual resumo as características mais importantes sobre a linagliptina. Esse documento foi depois arquivado na Farmácia Costa Gomes e é utilizado para consulta pelos vários profissionais.
O segundo trabalho é sobre a acne. Uma vez que esta é uma doença inflamatória cutânea muito frequente que afeta grande parte da população jovem, achei que seria importante a sensibilização e educação dos jovens sobre qual a origem desta doença e como minimizar o seu aparecimento. Optei por isso por realizar uma pesquisa sobre este tema, que resumi no documento presente ne ste segundo trabalho. A partir dessa informação criei panfletos informativos direcionados para jovens adolescentes. Para além disto, e uma vez que o tratamento precoce da acne é fundamental, elaborei também panfletos para os profissionais de saúde sobre o aconselhamento farmacêutico na acne, pois considero fundamental um eficaz aconselhamento dos doentes com acne e encaminhamento para o médico sempre que necessário.
O terceiro trabalho consiste no seguimento farmacoterapêutico de vários utentes da Farmácia Costa Gomes. Acompanhei utentes que por algum motivo me demonstraram não estar a obter o máximo benefício da sua farmacoterapia. Através do seguimento farmacoterapêutico destes, pude aperceber-me das suas necessidades relacionadas com os medicamentos, detetar problemas relacionados com a farmacoterapia, bem como prevenir e resolver resultados negativos associados à medicação, tendo como principal objetivo melhorar a sua qualidade de vida.
A Parte 2 aborda as restantes atividades desenvolvidas ao longo do estágio, os conhecimentos adquiridos bem como a estrutura e funcionamento da Farmácia Costa Gomes.
Índice
Parte 1 ... 1
I- Novo antidiabético oral Inibidor da dipeptidil peptidase 4: Linagliptina... 1
1. Diabetes... 1
1.1. Caraterização da doença... 1
1.2. Terapêutica... 2
1.3. Hormonas Incretinas GIP e GLP-1 ... 2
2. Inibidores da DDP-4 como alternativa terapêutica ... 3
2.1. Linagliptina: estrutura química, seletividade e duração de ação ... 4
2.2. Administração de Linagliptina em Doentes Renais ... 4
2.3. Administração de Linagliptina em Doentes Hepáticos ... 5
2.4. Administração de Linagliptina em pacientes idosos ... 5
2.5. Intervenção da Linagliptina no risco cardiovascular ... 5
2.6. Interações com outros fármacos... 5
2.7. Segurança ... 6
2.8. Linagliptina em Monoterapia ... 6
2.9. Linagliptina em Terapêutica de Combinação... 7
2.9.1. Combinação com Metformina ... 7
2.9.2. Combinação com Glitazona ... 7
2.9.3. Combinação com Sulfonilureia ... 7
2.9.4. Combinação Tripla... 7
2.10. Comparação com Sulfanilureias ... 8
2.11. Informações do Resumo das Características do Medicamento... 8
3. Discussão e Conclusão ... 8
II- Acne ... 9
1. Introdução - Caraterização da doença... 9
2. Etiopatologia ... 9
4. Fatores que podem aumentar a gravidade... 11
5. Recomendações não farmacológicas ... 11
6. Tratamento ... 11
6.1. Terapêutica tópica ... 11
6.2. Terapêutica sistémica ... 12
7. Conclusão ... 12
III- Seguimento Farmacoterapêutico ... 13
1. Seguimento Farmacoterapêutico pelo Método de Dader ... 13
1.1. Primeira entrevista (História Farmacoterapêutica) ... 14
1.2. Estado da situação ... 14
1.3. Fase de Estudo ... 14
1.4. Fase de Avaliação... 14
1.5. Plano de Atuação ... 15
1.6. Intervenção Farmacêutica ... 15
1.7. Resultados da Intervenção farmacêutica... 15
1.8. Novo Estado de Situação ... 15
1.9. Entrevistas Sucessivas... 15
2. Doente Diabético (AS) ... 16
2.1. Primeira Vista (História Farmacoterapêutica)... 16
2.2. Estado da situação ... 16
2.3. Fase de Estudo ... 16
2.4. Fase de Avaliação... 16
2.5. Plano de Atuação ... 17
2.6. Intervenção Farmacêutica ... 17
2.7. Resultados da Intervenção farmacêutica... 17
2.8. Novo Estado de Situação ... 17
3. Doente Hipertenso (MJ) ... 18
3.2. Estado da situação ... 18
3.3. Fase de Estudo ... 18
3.4. Fase de Avaliação... 19
3.5. Plano de Atuação ... 19
3.6. Intervenção Farmacêutica ... 19
3.7. Resultados da Intervenção farmacêutica... 19
3.8. Novo Estado de Situação ... 19
4. Doente Asmático (UB) ... 20
4.1. Primeira Vista (História Farmacoterapêutica)... 20
4.2. Estado da situação ... 20
4.3. Fase de Estudo ... 20
4.4. Fase de Avaliação... 20
4.5. Plano de Atuação ... 21
4.6. Intervenção Farmacêutica ... 21
4.7. Resultados da Intervenção farmacêutica... 21
4.8. Novo Estado de Situação ... 21
5. Doente com Hiperplasia Benigna da Próstata e Hipertensão Arterial (JT):... 22
5.1. Primeira Vista (História Farmacoterapê utica)... 22
5.2. Estado da situação ... 22
5.3. Fase de Estudo ... 22
5.4. Fase de Avaliação... 22
5.5. Plano de Atuação ... 23
5.6. Intervenção Farmacêutica ... 23
5.7. Resultados da Intervenção farmacêutica... 23
5.8. Novo Estado de Situação ... 23
Parte 2 ... 24
1. Introdução... 24
2.1. Organização do espaço exterior ... 24
2.2. Horário de funcionamento ... 24
2.3. Organização do espaço interior... 24
2.4. Recursos Humanos ... 26
2.5. Recursos Informáticos ... 26
3. Fontes de Informação ... 27
4. Classificação e distinção de medicamentos e outros produtos existentes na farmácia .... 27
5. Encomendas e Aprovisionamento... 27
5.1. Realização das encomendas ... 27
5.2. Receção e conferência de encomendas... 28
5.3. Armazenamento... 29
5.4. Controlo dos prazos de validade ... 29
5.5. Devoluções ... 29
6. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ... 30
6.1. Receção da prescrição médica e validação da mesma... 30
6.2. Interpretação, avaliação farmacêutica e dispensa propiamente dita ... 30
6.3. Aconselhamento... 31
6.4. Medicamentos Comparticipados ... 31
6.5. Medicamentos Genéricos ... 32
6.6. Sistema de preços de referência ... 33
7. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes ... 33
7.1. Regras de aquisição e dispensa... 34
8. Medicamentos e produtos manipulados... 34
8.1. Material de laboratório e matérias -primas ... 35
8.2. Boas práticas... 35
8.3. Cálculo do PVP ... 35
9. Automedicação, Aconselhamento e Dispensa de MNSRM ... 35
11. Contabilidade e Gestão na farmácia ... 37
12. Cronograma das atividades desenvolvidas... 38
13. Conclusão ... 39
Abreviaturas
AINE – Anti-inflamatório não esteroide ANF – Associação Nacional das Farmácias
AUC – Área sob a curva, do inglês area under curve B - Bastante
Cmáx – Concentração máxima Contro - Controlado
CV - Cardiovascular CYP450 – Citocromo P450 CYP3A4 – Citocromo P3A4
DCI – Denominação Comum Internacional DDP-4 - Dipeptidil peptidase 4
DG - Distribuidores por Grosso DGS – Direção Geral de Saúde DHEA - Dihidroepiandrosterona DM – Dispositivos Médicos DMT1 – Diabetes Mellitus Tipo 1 DMT2 - Diabetes Mellitus Tipo 2 DT – Diretor Técnico
FAP-α - Proteína Ativadora de Fibroblastos
IC50 – Concentração de fármaco necessária para inibir 50% da atividade do seu alvo
GIP – Polipéptido insulinotropico dependente da glucose, do inglês glucose-dependent
insulinotropic polypeptide.
GLP-1 - Péptido semelhante ao glucagon-1, do inglês glucagon-like peptide 1 GRP - Péptido Libertador de Gastrina
HbA1c – Hemoglobina glicada
HBP – Hiperplasia Benigna da Próstata HTA – Hipertensão Arterial
IECA – Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina IC – Insuficiente Cardíaco
IH – Insuficiente Hepático IMC – Índice de Massa Corporal
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. IR – Insuficiente Renal
ME – Medicamento Eficaz MN – Medicamento Necessário MS – Medicamento Seguro
MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica N - Não
OMS – Organização Mundial de Saúde PA – Pressão Arterial
P - Pouco
P. acnes - Propionibacterium acnes
PACAP - Adenilcilase da Glândula Pituitária PCHC – Produto Cosmético e de Higiene Corporal PNV – Plano Nacional de Vacinação
Preo - Preocupação
PRM – Problemas Relacionados com os Medicamentos PVP – Preço de Venda ao Público
R - Regular
RCM – Resumo das Características do Medicamento RNM – Resultado Negativos associados à Medicação S - Sim
SA – Substância ativa
SF – Seguimento Farmacoterapêutico SNS – Serviço Nacional de Saúde
Listagem dos Anexos e Tabelas:
Parte 1.
I- Novo antidiabético oral Inibidor da dipeptidil peptidase 4:Linagliptina
Anexo 1. ...46
Figura 1. Concentração plasmática de hormonas e de substrato ao longo do tempo, após ingestão de alimentos. Retirada de [3]...46
Tabela 1.Tratamento para doentes com DMT1. ...46
Tabela 2. Tratamento para doentes com DMT2 [5;6]. ...47
Tabela3. Comparação da seletividade para inibição da DDP-4 em relação às restantes enzimas. Adaptada de [12]...47
Tabela 4. Potencial benefício cardiovascular dos Inibidores da DDP-4. Adaptada de [12]. ...47
Tabela 5. Linagliptina, Informações do RCM...48
II-Acne Anexo 2...50
Tabela 1. Classificação da acne em quatro tipos. ...50
Tabela 2. Alguns fatores que podem aumentar a gravidade da acne. ...50
Tabela 3. Grupos de fármacos que podem induzir acne. Adaptada de [15]. ...51
Tabela 4. Recomendações não farmacológicas importantes...51
Figura 1. Algoritmo para o tratamento da Acne. Adaptada de [18]. ...52
Tabela 5. Terapêutica tópica utilizada no tratamento da acne. ...53
Tabela 6. Principais antibióticos utilizados via sistémica no tratamento de acne. ...54
Tabela 7. Algumas estratégias importantes para limitar a resistência aos antibióticos. .55 Tabela 8. Terapêutica via sistémica utilizada no tratamento da acne. ...56
Tabela 9. Associação de tratamentos com a Isotretinoína. ...57
Anexo 3: Panfleto informativo sobre a acne direcionado para adolescentes ...58
Anexo 4. Panfleto sobre aconselhamento farmacêutico na acne direcionado para os profissionais de saúde: ...60
III-Seguimento Farmacoterapêutico Anexo 5. ...71
Tabela 1. Tabela a preencher durante a primeira reunião. ...71
Tabela 2. Tabela a preencher, na fase em que o doente apresenta o seu saco de medicamentos, durante a primeira reunião. ...71
Tabela 3. Tabela a preencher durante a primeira reunião com alguns dados do paciente. ...71
Tabela 4. Estado da situação...72
Tabela 5. Classificação de Resultados Negativos associados à Medicação de acordo com o terceiro Consenso de Granada...72
Anexo 6. ...73
Tabela 1. Tabela preenchida após a parte inicial da primeira reunião com a senhora AS...73
Tabela 2. Tabela preenchida após a fase em que o doente mostra o seu saco de medicamentos na primeira reunião com a senhora AS. ...73
Tabela 3. Tabela preenchida com os dados pessoais da senhora AS. ...73
Tabela 4. Valores de glicemia apresentados pela senhora AS no seu caderno de registos. ...74
Tabela 5. Estado da situação da senhora AS no dia 03/02/2014. ...74
Tabela 6. Fase de estudo sobre a terapêutica farmacológica realizada pela senhora AS...75
Tabela 7. Valores de glicemia apresentados pela senhora AS após a Intervenção Farmacêutica. ...76
Tabela 8. Novo Estado de Situação apresentado pela doente AS no dia 6/03/2014. ..76
Anexo 7. ...77
Tabela 1. Tabela preenchida após a parte inicial da primeira reunião com o senhor MJ. ...77
Tabela 2. Tabela preenchida após a fase em que o doente mostra o seu saco de medicamentos na primeira reunião com o senhor MJ...77
Tabela 3. Tabela preenchida com os dados pessoais do senhor MJ. ...77
Tabela 4. Valores de pressão arterial do senhor MJ avaliados ao longo de 5 dias...78
Tabela 5. Estado de situação apresentado pelo senhor MJ no dia 04/03/2014. ...78
Tabela 6. Informação resultante da fase de estudo realizada sobre a Hipertensão Arterial. ...79
Tabela 7. Classificação dos níveis de Pressão Arterial de acordo com a norma da Direção Geral de Saúde (DGS) Adaptada de [25]. ...80
Tabela 8. Resultado da fase de estudo realizada sobre o COVERSYL® (Servier) 5mg (terapêutica realizada pelo doente anteriormente). ...81
Tabela 9. Resultado da fase de estudo realizada sobre LASIX® (Sanofi) 40 mg (Terapêutica realizada pelo doente anteriormente)...82
Tabela 10. Resultado da fase de estudo realizada sobre PRETERAX® (Servier)...83
Tabela 11. Valores de Pressão Arterial apresentados pelo senhor MJ após a intervenção farmacêutica...84
Tabela 12. Novo estado de situação apresentado pelo senhor MJ no
dia 21/03/2014. ...84
Anexo 8. ...85
Tabela 1. Tabela preenchida após a parte inicial da primeira reunião com o doente UB. ...85
Tabela 2. Tabela preenchida após a fase em que o doente retira do seu saco de medicamentos o VENTILAN® (GSK). ...85
Tabela 3. Tabela preenchida após a fase em que o doente retira do seu saco de medicamento BUDESONIDA NOVALIZER ® (MEDA Pharma). ...85
Tabela 4. Tabela preenchida com os dados pessoais do paciente UB. ...86
Tabela 5. Estado de situação apresentado por UB em 12/03/2014. ...86
Tabela 6. Informação resultante da fase de estudo realizada sobre a Asma...87
Tabela 7. Níveis de controlo da asma. Adaptada de [31]...88
Tabela 8. Informação obtida na fase de estudo sobre VENTILAN® (GSK-GlaxoSmithKline). ...89
Tabela 9. Informação recolhida após fase de estudo sobre a BUDESONIDA NOVALIZER ® (MEDA Pharma). ...90
Tabela 10. Novo estado de situação do utente UB em 02/04/2014, como resultado da intervenção farmacêutica. ...91
Anexo 9. ...92
Tabela 1. Tabela preenchida após a parte inicial da primeira reunião com o senhor JT. ...92
Tabela 2. Tabela preenchida após a fase em que o doente retira do seu saco de medicamentos a Finasterida. ...92
Tabela 3. Tabela preenchida após a fase em que o doente retira do seu saco de medicamentos o Enalapril. ...93
Tabela 4. Tabela preenchida com os dados pessoais do senhor J.T. ...93
Tabela 5. Valores resultantes da medição da Pressão Arterial ao doente. Efetuados durante 5 dias à mesma hora. ...93
Tabela 6. Estado de situação apresentado pelo senhor JT no dia 31/03/2014. ...94
Tabela 7. Informação resultante da fase de estudo efetuada sobre a Hiperplasia Benigna da Próstata. ...95
Tabela 8. Informação recolhida na fase de estudo sobre o Enalapril. ...97
Tabela 9. Informação resultante da fase de estudo sobre a Finasterida. ...98
Tabela 10. Valores da Pressão Arterial do senhor JT avaliados em dias alternados durante uma semana...99
Tabela 11: Novo Estado de situação apresentado pelo senhor JT em 28/04/2014
após a intervenção farmacêutica...99
Parte 2. Anexo10. ... 100
Tabela 1. Nome e respetiva função dos profissionais de saúde que trabalham na Farmácia Costa Gomes. ... 100
Tabela 2. Classificação e exemplos dos principais medicamentos e produtos de saúde existentes na Farmácia Costa Gomes. ... 100
Tabela 3. Itens que devem ser apresentados por uma receita médica para que esta seja validada. ... 103
Tabela 4. Inventário do material de laboratório da Farmácia Costa Gomes. ... 104
Anexo 11. Fatura de uma encomenda da OCP ... 106
Anexo 12. Requisição de Benzodiazepinas ... 107
Anexo 13. Folha de controlo dos prazos de validade ... 108
Anexo 14. Nota de devolução ... 109
Anexo 15. Receita médica via eletrónica ... 110
Anexo 16. Receita médica via manual ... 111
Anexo 17. Folha de cálculo do preço de venda ao público de manipulados ... 112
Anexo 18. Verbete de Identificação de Lotes ... 113
Parte 1
I- Novo antidiabético oral Inibidor da dipeptidil peptidase 4: Linagliptina
Durante o meu estágio em Farmácia Comunitária apercebi-me da existência de um antidiabético oral recente, a Linagliptina, comercializado em Portugal com o nome comercial TRAJENTA ® (Boehring Ingelheim e Lilly). Comecei por recolher alguma informação sobre este novo fármaco e percebi que se trata de um inibidor da dipeptidil peptidase 4 (DDP -4), com algumas características que o diferenciam dos restantes fármacos que constituem a classe.
Achei que seria interessante a recolha de informação sobre este novo fármaco, não só para aumentar o meu conhecimento, mas também para contribuir para o aumento da formação dos profissionais da Farmácia. Assim, optei por reunir neste documento as características mais importantes sobre este novo fármaco, para poder deixá-lo como arquivo na Farmácia.
1. Diabetes
1.1. Caraterização da doença
Segundo a World Healht Organization (WHO), a diabetes mellitus é uma doença que consiste numa insuficiente produção de insulina por parte do pâncreas ou numa inefetividade da insulina produzida, podendo esta ser adquirida ou obtida por hereditariedade [1].Tal deficiência resulta num aumento da concentração de glucose no sangue, que por sua vez, origina danos a diferentes níveis nos vários sistemas do corpo humano, em particular nos vasos sanguíneos e nos nervos [1].
A insulina e o glucagon, hormonas chave para o controlo dos níveis de glicemia, são produzidas pelos ilhéus de Langerhans do pâncreas. Após uma refeição, aumenta a concentração de glucose a nível sanguíneo, o que vai estimular a libertação de insulina pelas células beta do pâncreas [2;3]. A insulina, por sua vez, vai permitir aumentar a captação da glucose por parte das células, reduzindo assim os níveis glicémicos. O glucagon apresenta um padrão oposto, pelo que o aumento da glicemia tem um efeito inibitório da sua secreção, como podemos verificar na Fig.1 no Anexo 1 [3].
A Diabetes é classificada em dois tipos principais:
Diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) (anteriormente designada por diabetes insulinodependente): Neste caso, o pâncreas não é capaz de produzir insulina, que é essencial para a sobrevivência. Resulta de uma agressão autoimune das células beta pancreáticas que conduz à sua destruição. Este tipo de diabetes surge geralmente em crianças e adultos jovens. No entanto, u ltimamente, tem vindo também a ser observado em fases mais avançadas da vida [1;4;5].
Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) (anteriormente denominada por diabetes não insulino dependente): Pode resultar de hiperinsulinémia e insulinorresistência, este tipo corresponde à maioria dos casos de DMT2 e está relacionado com o estilo de vida sedentária e dieta com elevado valor energético, muitas vezes ocorre associado ao síndrome metabólico (hiperglicemia, hiperinsulinémia, hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade) aumentando deste modo o risco cardiovascular [4, 5]. A DMT2 pode resultar também de hipoinsulinémia por secreção pancreática
deficiente, devido à falência da secreção de insulina por exaustão das células beta (pós hiperinsulinismo e insulinorresistência).
1.2. Terapêutica
O tratamento da diabetes tem como objetivo não só a normalização dos níveis de glicemia, mas também a normalização dos restantes fatores de risco, como tensão arterial, perfil lipídico e obesidade [5].
Diabetes tipo 1:
Os doentes com DMT1 podem ter uma vida saudável e sem grandes limitações desde que façam o tratamento de forma adequada [5]. Na Tabela1 do Anexo 1 podemos ver o tratamento recomendado para DMT1 [5].
Diabetes tipo 2:
A primeira intervenção que deve ser feita no individuo ao qual é diagnosticada esta doença, consiste na alteração do estilo de vida. O doente deve optar por uma dieta nutricional adequada e deve praticar atividade física diariamente. Muitas vezes, esta primeira etapa é o suficiente para manter a diabetes controlada, pelos menos durante alguns anos [5]. Na Tabela 2 do Anexo 1 podemos ver o tratamento recomendado para DMT2 [5;6].
1.3. Hormonas Incretinas GIP e GLP-1
As incretinas são hormonas gastrointestinais, produzidas a nível intestinal, que são importantes na regulação do metabolismo da glucose. São elas o GIP (polipéptido insulinotropico dependente da glucose) e GLP-1 (péptido semelhante ao glucagon) [7;8].
O GIP é um péptido constituído por 42 aminoácidos produzido pelas células K situadas a nível do duodeno e jejuno, enquanto que GLP-1 é produzido pelas células L situadas no duodeno e na porção distal do intestino delgado e colon [7; 8].
Ambas são secretadas poucos minutos após a ingestão de alimentos e fac ilitam a rápida utilização dos nutrientes, estimulando a secreção da insulina e a diminuição dos níveis de glucose após a refeição. Tanto a GIP como a GLP-1 exercem um efeito marcante nas células beta pancreáticas através da sua ligação a recetores específicos que pertencem a sete domínios transmembranares associados à proteína G [8].
Para além da libertação de insulina, existem outras ações fisiológicas mediadas pela GLP -1 e GIP. A nível das células alfa pancreáticas, a GLP-1 inibe a secreção de glucagon, provavelmente de forma indireta, via secreção de somatostatina e através dos seus efeitos na libertação de insulina [8]. Nas células beta, tanto GIP como GLP-1, têm demonstrado promover a proliferação e a sobrevivência das mesmas [8]. Para além disto, a GIP promove, ainda, o armazenamento de energia por ação direta a nível do tecido adiposo; potencia a formação dos ossos por estimulação da proliferação dos osteoblastos e por inibição da sua apoptose [8;9]. A GLP-1 induz a inibição da ingestão de alimentos e do aumento de peso; induz também o retardamento do esvaziamento gástrico, o que pode atenuar o aumento da glicemia associado à refeição [8; 9].
Ambas as incretinas apresentam um tempo de semivida curto, podendo ser rapidamente inativadas (pela DDP-4) [8;9]. A DDP-4, tem capacidade de cortar a porção n-terminal das integrinas, resultando assim, péptidos biologicamente inativos que são incapazes de estimular a secreção de insulina [8,9].
Desta forma, a inibição da enzima DDP-4 tem como objetivo prevenir a degradação das incretinas, o que se tem revelado uma promissora estratégia terapêutica [8;9].
A DDP-4 é uma protéase da serina composta por 766 a aminoácidos. Esta tem capacidade de quebrar a porção n terminal de péptidos com resíduos de prolina e alanina na penúltima posição [8]. Encontra-se largamente distribuída por todo o corpo (rins, intestino, fígado, baço, placenta, glândulas suprarrenais, linfócitos e células endoteliais) [8].
As incretinas, GLP-1 e GIP, são os únicos substratos da DDP-4 que foram corretamente validados em humanos [10]. A DDP-4 tem um papel importante na regulação de outros péptidos como a adenilcilase da glândula pituitária (PACAP) e do péptido libertador de gastrina (GRP) [10]. No entanto, em humanos esses péptidos não demonstraram ser relevantes in vivo para esta enzima [10].
2. Inibidores da DDP-4 como alternativa terapêutica
Como já referido anteriormente, o ponto chave para a prevenção e tratamento da diabetes tipo 2 são as alterações do estilo de vida. No entanto, a maioria dos pacientes não vai atingir os níveis de glicemia desejados com esta medida isoladamente. Sendo, por isso, essenciais intervenções farmacológicas.
Ao fim de um tratamento continuado com antidiabéticos orais, muitas vezes, ocorre um contínuo declínio da função das células beta. O tratamento ideal para a diabetes tipo 2 deve preservar o funcionamento destas células.
É muito importante ter em conta os efeitos adversos e contraindicações aquando da seleção da terapêutica para cada doente. Os efeitos adversos mais comuns na terapêutica para a diabetes tipo 2 incluem hipoglicemia, desconforto gastrointestinal, ganho de peso e retenção de fluídos [11]. Algumas alternativas terapêuticas estão mesmo contraindicadas em doentes com insuficiência hepática, insuficiência renal e insuficiência cardíaca congestiva [11].
Atualmente, pretendem-se fármacos que corrijam a doença, evitem complicações associadas e atrasem a progressão da mesma. Pretende-se, também, que os fármacos sejam fáceis de tomar, tenham boa tolerância baixo risco de interação fármaco-fármaco e baixo risco de causar os efeitos secundários referidos anteriormente [11]. É ainda fundamental que o tratamento não só ajude na prevenção das complicações a longo prazo, mas também que possa ser uma opção terapêutica pa ra as pessoas que já apresentem complicações como doença renal [11].
Os inibidores da DDP-4 são uma nova classe terapêutica com várias características interessantes. Outros fatores além da glucose podem levar à secreção de insulina por parte das
células beta incluindo as hormonas incretinas. Os inibidores da DDP -4 potenciam a capacidade do corpo controlar a glicemia através da libertação de hormonas incretinas [11].
2.1. Linagliptina: estrutura química, seletividade e duração de ação
Alguns inibidores da DDP-4, como a vildagliptina e a saxagliptina, mimetizam a DDP-4, ao passo que outros não mimetizam, como é o caso da sitagliptina e da alogliptina e linagliptina [12]. Estes fármacos têm capacidade de inibir a DDP-4 por competição no local de ligação do substrato (a nível extracelular). A linagliptina apresenta uma estrutura química derivada de uma xantina o que a diferencia dos restantes fármacos da mesma classe, refletindo-se em diferentes propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas por ela apresentadas [11,12].
A linagliptina apresenta excelente seletividade para a enzima DDP -4 em comparação com a Dipeptidil Peptidase 8 (DDP-8) (40000 vezes) e a Dipeptidil Peptidase 9 (DDP-9) (10000 vezes). No entanto, apresenta baixa seletividade em relação à proteína ativadora de fibroblastos (FAP -α), como podemos verificar na Tabela 3 do Anexo 1 [12]. FAP-α é expressa por fibroblastos ativados em células epiteliais cancerígenas não sendo expressa por células de tecidos normais. Contudo, as doses terapêuticas recomendadas de linagliptina são aproximadamente 10 vezes inferiores à (concentração de fármaco para inibir 50% da atividade do alvo) IC50 para a FAP-α [8].
A linagliptina apresenta uma modesta biodisponibilidade oral, mas é rapidamente absorvida [12]. A concentração plasmática máxima no estado de equilíbrio é atingida 1,5 horas após administração da dose diária de linagliptina (5 mg) [12]. O tempo de semivida é de 131 horas [12]. A presença de alimentos não oferece alterações significativas no perfil de absorção [12].
A forte ligação estabelecida entre o inibidor da DDP-4 e a enzima DDP-4 é importante do ponto de vista farmacológico, uma vez que permite um perfil de inibição por 24 horas e uma única dose diária [11;12]. Estudos in vitro revelaram que a linagliptina apresenta eficácia semelhante aos restantes inibidores mas revelou maior potência, pois apresenta IC50 de aproximadamente 1nM ao passo que a sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina e alogliptina apresentam respetivamente 19, 62, 50 e 24 nM [12]. Um estudo realizado em voluntários saudáveis demonstrou que com uma dose de 5mg de linagliptina se obtém uma inibição de 86,1% da atividade da enzima [12]. É importante ter em conta que uma inibição ≥ 80% da atividade da enzima leva à máxima redução dos níveis de glucose [12].
2.2. Administração de Linagliptina em Doentes Renais
A administração de Linagliptina em pacientes com compromisso renal não necessita ajuste da dosagem. Quando administrada numa dose diária de 5mg, menos de 1% da linagliptina é excretada na urina sem alteração, o que demonstra que em doses terapêuticas de linagliptina, a excreção renal é uma via minoritária de eliminação, ao contrário do que ocorre com os restantes inibidores da DDP-4 [11;12].
Num estudo que incluía doentes com insuficiência renal suave, moderada e severa, bem como pacientes com doença renal terminal, verificou que a eliminação renal de linagliptina se mantem inalterada e corresponde a menos de 7% da dose administrada em todos os grupos [12].
Em estudos de fase 3, randomizados e de comparação com placebo, foi avaliado o efeito da função renal na eficácia e na segurança da linagliptina. Os pacientes (2141) foram agrupados de acordo com a função renal [12]. Demonstrou-se que a redução dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) com a linagliptina não diferia entre os grupos avaliados. Demonstrou-se, ainda, que os efeitos adversos eram semelhantes ao placebo [12].
O facto de os pacientes com DMT2 associado a doença renal não necessitarem de ajuste de dose de linagliptina contrasta com o que acontece com os restantes inibidores da DDP -4 que, por sua vez, são eliminados via renal. Nesses fármacos, os valores de área sob a curva (AUC) e a concentração máxima (Cmáx) aumentam com o nível de insuficiência renal [11]. Como resultado, os pacientes com insuficiência renal necessitam de uma redução da dose de forma a obterem uma exposição aos inibidores da DDP-4 semelhantes aos pacientes sem insuficiência renal [11].
2.3. Administração de Linagliptina em Doentes Hepáticos
A linagliptina é o único inibidor da DDP-4 que não necessita de ajuste de dose ou monitorização adicional em doentes com compromisso hepático [12]. Embora ocorra alguma alteração a nível de parâmetros farmacocinéticos, à medida que aumenta o grau de insuficiência hepática parece não haver qualquer influência ao nível da inibição do DDP -4 [12].
2.4. Administração de Linagliptina em pacientes idosos
Não foram observadas alterações a nível da segurança e tolerância da linagliptina em pacientes com mais de 65 anos [12].
2.5. Intervenção da Linagliptina no risco cardiovascular
A principal causa de morte em doentes com DMT2 são as doenças cardiovasculares. Os inibidores da DDP-4 podem exercer um efeito benéfico a nível cardiovascular por vários mecanismos, como podemos verificar na Tabela 4 do Anexo 1 [12].
O facto de a linagliptina ter baixo risco de provocar hipoglicemia é também uma vantagem a este nível, uma vez que estudos recentes demonstram que um elevado controlo da glicemia está associado a um aumento do risco cardiovascular [12].
Estudos com recurso a modelos animais demonstraram que a ativação do recetor de GLP -1 está associada a uma limitação da área de enfarte do miocárdio [12]. A linagliptina apresenta, ainda, propriedades antioxidantes provavelmente devido à sua estrutura molecular com base numa xantina. Assim, tal como os restantes inibidores da DDP -4 a linagliptina demonstrou diminuir o risco cardiovascular.
2.6. Interações com outros fármacos
Os fármacos inibidores da DDP-4 não têm demonstrado ativação ou inibição significativa das enzimas do citocromo P450 (CYP450), o que sugere que haja baixo potencial para interação destes
fármacos a nível do metabolismo, com exceção da saxagliptina [12]. A linagliptina é um substrato do citocromoP3A4 (CYP3A4), no entanto, a inibição ou indução do CYP3A4 não causa alterações significativas na exposição a linagliptina [12]. Uma vez que este fármaco é um inibidor competitivo fraco do CYP3A4, pode haver uma fraca diminuição na clearance de outos fármacos metabolizados por esta via. Assim, considera-se que a linagliptina tem baixo potencial para interações farmacológicas relevantes [12].
Relativamente a interações fármaco-fármaco a nível da farmacocinética, a linagliptina exibe baixo potencial de interação [12]. A rifampicina pode diminuir a exposição à linagliptina, sugerindo uma diminuição na eficácia da linagliptina quando estes fármacos são administrados em conjunto [12].
2.7. Segurança
Hipoglicemia: Os inibidores da DDP-4 apresentam baixo risco de provocar hipoglicemia, uma
vez que estes promovem a produção de insulina dependente da glucose. A linagliptina utilizada em monoterapia bem como em associação com metformina e pioglitazona, apresenta uma probabilidade de ocorrência de hipoglicemia comparável com placebo [11;12]. No entanto, tal como acontece com os restantes inibidores da DDP-4, observa-se um aumento da incidência de hipoglicemia quando a linagliptina é utilizada em pacientes que não atingem um controlo da glicemia adequado com a utilização da metformina combinada com sulfonilureia, verificando-se, neste caso, uma incidência de hipoglicemia de 22,7% com a adição da linagliptina em comparação com 14,8% com adição de placebo [11;12].
Aumento de peso: Muitos doentes com DMT2 apresentam excesso de peso ou mesmo
obesidade, não é portanto desejável um aumento adicional deste parâmetro. Alguns fármacos utilizados na terapia de DMT2, como as glitazonas, sulfanilureias ou insulina podem estar associados a um aumento de peso. Os inibidores da DDP -4 demonstraram não provocar aumento de peso, quer em monoterapia, quer em associação com a metformina [12]. Em combinação com pioglitazona, a linagliptina esta associada a um aumento de peso superior ao placebo, com um aumento de 2,3 kg para a associação com linagliptina em comparação com 1,2 kg para adição de placebo [12]. Não se observam alterações a nível do perímetro abdominal com o tratamento com linagliptina [12].
Outros efeitos: Os efeitos adversos mais frequentemente reportados relativamente ao uso de
inibidores da DDP-4 são infeções ligeiras (por exemplo nasofaringites, infeções do trato urinário, infeções do trato respiratório superior), diarreia, dores nas costas, dores de cabeça [12]. Quanto à linagliptina tem-se verificado uma incidência semelhante ao placebo em relação a estes efeitos adversos [12].
2.8. Linagliptina em Monoterapia
Embora a metformina seja o fármaco de primeira linha para o tratamento de DMT2, alguns pacientes não toleram este fármaco ou apresenta contraindicações. Nestes casos, os inibidores da
DDP-4 como a linagliptina podem ser uma alternativa como monoterapia. A eficácia da linagliptina em monoterapia em comparação com placebo foi avaliada em 2 estudos com duração de 12 e 24 semanas. A linagliptina, demonstrou ser mais eficaz que o placebo na redução da hemoglobina glicada [12]. A glicemia em jejum e a glucose pós-prandial também demonstraram resultados satisfatórios em relação ao placebo[12]. Houve também uma melhoria dos marcadores de função das células beta no grupo que recebeu linagliptina[12].
2.9. Linagliptina em Terapêutica de Combinação 2.9.1. Combinação com Metformina
A metformina é, como já referido, a primeira linha de tratamento para DMT2. No entanto, três anos depois do diagnóstico de DMT2, aproximadamente 50 % dos pacientes necessitam de uma terapêutica de combinação [12]. Assim, a linagliptina pode surgir como alternativa nestas situações. Um estudo que avaliou as potenciais interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas entre metformina e linagliptina demonstrou que a coadministração de 850 mg de metformina três vezes por dia e 10mg por dia de linagliptina não altera o perfil farmacológico de cada um dos fármacos isoladamente [12]. Este estudo demonstrou que a combinação de metformina e linagliptina pode ser feita com segurança em pacientes com DMT2 sem necessitar de ajuste de dose [12].
2.9.2. Combinação com Glitazona
Foi também avaliada a combinação da linagliptina e pioglitazona. Um estudo realizado durante 24 semanas envolvendo 389 pacientes avaliou a coadministração de linagliptina em 5mg e pioglitazona em 30mg, ambos administrados numa única dose diária [12]. O grupo que recebeu a combinação demonstrou uma diminuição da glicemia em jejum superior em relação ao grupo que usou placebo mais pioglitazona [12]. O grupo que recebeu combinação demonstrou, também, ter mais pacientes com HbA1c <7% em comparação com o grupo que recebeu pioglitazona mais placebo [12]. O peso corporal manteve-se constante nos dois grupos [12]. Esta combinação demonstrou ser interessante, podendo ser considerada como terapia inicial em pacientes com intolerância ou contraindicação à metformina.
2.9.3. Combinação com Sulfonilureia
Em pacientes que tenham um controlo não eficaz com sulfonilureia isoladamente pode considerar-se a adição de linagliptina numa dose única diária de 5 mg que demonstrou ser mais eficaz que sulfonilureia mais placebo [12].
2.9.4. Combinação Tripla
Em alguns casos pode tornar-se necessário recurso a uma terapêutica tripla, como por exemplo metformina com sulfonilureia e linagliptina. Um estudo realizado incluindo 1058 doentes com DMT2 que apresentavam a doença não controlada, mesmo com recurso a metformina ( >1500 mg/dia) e sulfonilureia na dose máxima tolerada, avaliou qual o resultado da adição de linagliptina 5mg numa única toma diária em comparação com placebo [12]. Este estudo revelou uma diminuição de HbA1c superior nos doentes que receberam terapia tripla em comparação com placebo [12].
Assim, demonstra-se a possibilidade de melhorar o controlo glicémico de doentes que já estejam a receber dois antidiabéticos orais e mesmo assim não apresentem a glicemia controlada.
2.10. Comparação com Sulfanilureias
Como já foi referido, os inibidores da DDP-4 promovem uma libertação de insulina dependente da glucose, apresentando assim baixo risco de hipoglicemia. Já as sulfanilureias estão mais associadas ao aparecimento de hipoglicemia, uma vez que não apresentam um mecanismo de libertação de insulina dependente da glucose. Um estudo realizado ao longo de 12 semanas incluiu 333 doentes com DMT2 inadequadamente controlados com metformina em monoterapia , que receberam de forma aleatória a adição de linagliptina ou glimeperida numa única dose diária [12]. Ao fim das 12 semanas, verificou-se que a HbA1c diminui em ambos os grupos [12]. Este estudo demonstrou que a linagliptina tem a mesma eficácia que a sulfanilureias sem risco de causar excesso de peso ou hipoglicemia [12].
2.11. Informações do Resumo das Características do Medicamento
Atualmente, em Portugal, o medicamento comercializado para a linagliptina é TRAJENTA ® (Boehring Ingelheim e Lilly) este consiste em comprimidos revestidos por pelicula contendo 5mg de linagliptina. Na Tabela 5 do Anexo 1, temos algumas informações importantes sobre este fármaco, retiradas do Resumo das Características do Medicamento (RCM).
3. Discussão e Conclusão
Neste documento resumi as características mais importantes sobre a linagliptina. Abordei aspetos gerais característicos da classe de fármacos a que pertence, mas também alguns aspetos particulares que caraterizam este novo fármaco. Este trabalho foi depois arquivado na Farmácia Costa Gomes e tem sido consultado pelos vários profissionais de saúde sempre que necessário.
II- Acne
1. Introdução - Caraterização da doença
A acne é uma doença inflamatória cutânea causada pela obstrução dos poros da pele. Consiste numa alteração infamatória dos folículos pilossebáceos, resultante da retenção do sebo [14].
É provavelmente a mais frequente doença cutânea, afetando cerca de 80% da população entre os 12 e os 25 anos [15]. Não se limita apenas a adolescentes, podendo surgir no período neonatal e em 20 a 30% dos indivíduos com idade entre os 20, 30 e por vezes 40 anos [15].
A sua intensidade varia de pessoa para pessoa. É frequentemente mais grave no sexo masculino, mas mais persistente no sexo feminino [15].
Uma vez que, como referido anteriormente, esta doença afeta essencialmente jovens adolescentes, penso que será interessante a sensibilização e edução dos mesmos sobre qual a origem da acne, qual o motivo pelo qual os adolescentes são geralmente mais suscetíveis, bem como algumas estratégias para diminuir o seu aparecimento.
Um tratamento precoce e eficaz da acne é aconselhável, dado que a doença evolui progressivamente, podendo originar cicatrizes permanentes. Considero por isso também fundamental que os profissionais de saúde realizem um eficaz aconselhamento e encaminhamento para o médico, quando necessário, dos doentes com acne.
Assim, gostaria de poder contribuir para a sensibilização e edução dos jovens e para o aumento da formação dos profissionais de saúde nesta área. Para isso, pretendo efetuar uma pesquisa bibliográfica sobre o tema e reunir neste documento a informação mais relevante, com o objetivo de utilizar essa mesma informação para a elaboração de panfletos informativos direcionados para jovens adolescentes, assim como para a realização de outro tipo de panfletos sobre aconselhamento farmacêutico dentro deste tema, sendo estes últimos direcionados para os profissionais de saúde .
2. Etiopatologia
Existem quatro fatores que estão na origem da Acne: 1. Aumento da produção de sebo;
2. Hiperqueratinização folicular;
3. Colonização microbiana do folículo piloso;
4. Libertação de mediadores inflamatórios na zona folicular e derme circulante [14, 15, 16].
1. O aumento da produção de sebo ocorre por inf luência hormonal. As hormonas androgénias como a testosterona, a dihidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona, são reduzidas, a nível da glândula sebácea, pela 5-α-reductase em dihidrotestosterona. Sendo esta hormona a substância responsável pelas alterações a nível da produção de sebo nas áreas com maior abundancia de glândulas sebáceas (face, pescoço, região dorsal e peito) [14; 16].
2. A hiperqueratinização folicular leva à obstrução do folículo e formação dos comedões. Estas anomalias são também, em grande parte, consequência da estimulação androgénica [14;16].
3. A colonização do folículo piloso por microrganismos, nomeadamente Propionibacterium
acnes (P.acnes) e Staphylococcus albus. Estes são responsáveis pela decomposição de parte dos
triglicerideos do sebo em ácidos gordos livres, através das lípases. Os ácidos gordos livres resultantes têm propriedades pro-inflamatórias[16].
4. Origina-se, assim, uma reação inflamatória/imunitária levando à libertação de vários mediadores inflamatórios [14;15;16].
A acne é constituída por um conjunto de lesões, as quais, isoladas ou em conjunto, definem o tipo e a gravidade da acne [17].
Devido ao aumento da produção de sebo e à hiperqueratinização folicular, ocorre a retenção de sebo, o que dá origem a um comedão. Este é o precursor de todas as lesões da acne, e constitui a primeira lesão clinicamente visível [14]. O comedão Fechado, também designado ponto branco, obstrui a drenagem do sebo e tem tendência para a rutura [14;16]. Quando a lesão abre para o exterior, adquire uma cor negra devido à conjugação da melanina e dos lípidos oxidados. Forma-se então o comedão aberto ou ponto negro [18]. A acne caracterizada pela presença de comedões abertos e fechados é designada por acne não inflamatória.
A rutura da parede folicular do comedão liberta o seu conteúdo na derme, podendo assim surgir vários tipos de lesões inflamatórias. Esta rutura é determinada pela população bacteriana, que produz fosfatases, hialuronidades, protéases e neuraminidades extracelulares, que aumentam a permeabilidade do epitélio folicular [15]. O P. acnes liberta também fatores quimiotáticos que difundem através do epitélio folicular e atraem neutrófilos para o lúmen do comedão [15]. Surgem assim as lesões inflamatórias: pápulas, pústulas, nódulos e quistos.
A pápula surge como uma área com edema e eritema em redor do comedão. Apresenta pequenas dimensões, até 3 mm [16].
A pústula surge por inflamação da pápula apresentando um conteúdo purulento [16].
O nódulo apresenta uma estrutura idêntica à pápula mas de maior dimensão, podendo atingir 2cm [16].
O quisto consiste num comedão grande que sofreu várias ruturas e recapsulções, apresenta -se globoso, tenso, saliente com conteúdo pastoso e caseoso [16].
3. Classificação
4. Fatores que podem aumentar a gravidade
Existem alguns fatores como aqueles que são apresentados na Tabela 2 do Anexo 2 que podem aumentar a gravidade da acne [18]. Existem ainda vários grupos de fármacos que podem induzir acne, como podemos ver na Tabela 3 do Anexo 2 [15].
5. Recomendações não farmacológicas
Na Tabela 4 do Anexo 2 podemos ver algumas recomendações não farmacológicas que é importante referir ao doente [18].
6. Tratamento
Na Figura 1 do Anexo 2 podemos ver um algoritmo para o tratamento da acne [18].
O tratamento da acne procura controlar os diferentes fatores que constituem a sua patogenia, assim tem como objetivos controlar a hiperqueratose; diminuir a produção de sebo; reduzir a população bacteriana; eliminar a inflamação [17].
O primeiro passo no combate à acne consiste na educação do doente sobre a doença e os principais mecanismos envolvidos. Assim, devemos explicar ao doente o que é a acne, quais as causas, quais as atitudes a ter no quotidiano e quais as interdições. O doente deve também ser informado de que a resposta terapêutica será lenta, não sendo de esperar resultados clínicos logo no início da terapêutica.
No tratamento não farmacológico incluem-se produtos de cosmética e higiene corporal contendo ácido glicólico a 6% e retinaldeído a 0,1%.
O retinaldeído tem vantagem no tratamento da acne pela ação comedolítica, antibacteriana, anti-inflamatória e despigmentante. Apresenta uma baixa incidência de efeitos adversos. Assim, o retinaldeído previne e atenua a pigmentação resultante da resolução das lesões inflamatórias da acne.
O ácido glicólico favorece a penetração do retinaldeído e aumenta a esfoliação [15].
Estes produtos de cosmética e higiene corporal devem ser utilizados apenas em casos de acne ligeira, de tipo 1, em que não existam ainda casos de recidivas nem consequências psic ológicas evidentes. Em casos de acne tipo 2, 3 ou 4, estes produtos devem ser considerados apenas como coadjuvantes da terapêutica medicamentosa ou nas fases de manutenção [17].
6.1. Terapêutica tópica
Os tratamentos tópicos estão indicados nas formas leves a moderadas de acne ou como adjuvantes da terapêutica sistémica nas formas mais graves. Nenhum dos antiacneicos disponíveis cobre eficazmente todos os aspetos fisiopatológicos da acne, pelo que são muitas vezes utilizados em combinação. Os medicamentos utilizados via tópica mais habitualmente prescritos são: retinoides; antibióticos; peróxido de benzoílo e ácido azelaico [17].
Na Tabela 5 do Anexo 2 temos informação sobre os agentes terapêuticos mais frequentemente utilizados no tratamento da acne por via tópica. Nesta tabela podemos também ver qual o mecanismo de ação dos fármacos e algumas considerações importantes.
Nos casos de acne resistente à terapêutica tópica recorre-se à via sistémica, sendo esta de prescrição médica obrigatória [6; 15].
6.2. Terapêutica sistémica
Os medicamentos mais habitualmente utilizados por via sistémica são antibióticos, terapêutica hormonal e retinoides. Na Tabela 6 do Anexo 2 podemos ver informação importante sobre os antibióticos habitualmente prescritos via sistémica, bem como o seu mecanismo de ação e algumas considerações relevantes. Na Tabela 7 do Anexo 2 temos algumas medidas que é importante ter em conta para minimizar a resistência aos antibióticos [17].
Na Tabela 8 do Anexo 2, temos ainda alguma informação sobre a terapêutica hormonal utilizada e a Isotretinoína assim como os respetivos mecanismos de ação e algumas características importantes. Na Tabela 9 do Anexo 2 temos alguma informação sobre quais as terapêuticas que devem ou não ser associadas com a Isotretinoína [19].
7. Conclusão
Após a pesquisa efetuada, reuni neste documento as informações mais relevantes sobre a acne. Com base neste documento realizei panfletos informativos sobre a acne direcionados para jovens adolescentes (Anexo 3). Estes panfletos foram distribuídos pelos alunos de uma escola secundária em Chaves e por jovens adolescentes que frequentam a Farmácia Costa Gomes.
Também com base neste documento realizei um outro tipo de panfletos informativos sobre o “Aconselhamento Farmacêutico na Acne” (Anexo 4) tendo estes panfletos sido direcionados para os profissionais de saúde da Farmácia Costa Gomes.
III- Seguimento Farmacoterapêutico
1. Seguimento Farmacoterapêutico pelo Método de Dader
Os medicamentos permitem tratar ou prevenir uma doença, retardar a progressão desta ou atenuar os seus sintomas, além de auxiliarem no diagnóstico clínico.
No entanto, os medicamentos podem em alguns casos falhar não atingindo os objetivos terapêuticos pretendidos ou mesmo originando efeitos adversos ou exercendo toxicidade.
As falhas da farmacoterapia provocam um aumento da morbilidade, da mortalidade e dos gastos em saúde, constituindo assim em alguns casos um problema de saúde.
Assim, torna-se necessário a participação do farmacêutico junto de outros profissionais de saúde para acompanhar os doentes no seu processo terapêutico e conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida dos doentes.
Neste sentido, surgem conceitos como cuidados farmacêuticos que atualmente constituem um conceito abrangente que significa a interação entre o farmacêutico e o seu doente em cooperação com o médico e outros profissionais de saúde, tendo como objetivo atingir a melhoria da qualidade de vida deste [20]. Incluem-se nos cuidados farmacêuticos: a dispensação clínica, consulta de indicação farmacêutica, farmacovigilância, manipulação magistral, educação para a saúde e o seguimento farmacoterapêutico [20].
O seguimento farmacoterapêutico (SF) permite ao farmacêutico aplicar os seus conhecimentos sobre problemas de saúde e medicamentos, com o objetivo de atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos seus doentes, resolvendo assim os Resultados Negativos associados à Medicação.
O SF assumido como prática profissional em que o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do doente relacionadas com medicamentos é realizado através da deteção de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) e da prevenção e resolução de Resultados Negativos associados à Medicação (RNM), com o objetivo de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do doente [20].
Assim, o principal objetivo do SF é colaborar com todos os profissionais de saúde de modo a que um determinado doente possa alcançar a máxima efetividade da sua terapêutica.
PRM são definidos como situações que, no processo de uso do medicamento, causam, ou podem causar, o aparecimento de um RNM [20].
RNM são resultados na saúde do doente não adequados ao objetivo da farmacoterapia e associados à falha no uso do medicamento [20].
O método que vou utilizar como base para o SF é o método de Dader, este foi desenvolvido pelo grupo de investigação em cuidados farmacêuticos da Universidade de Granada nos anos 90 e é uma ferramenta de trabalho utilizada por muitos farmacêuticos comunitários e hospitalares que realizam SF. Pretendo assim, utilizar este método para efetuar SF de alguns utentes da Farmácia Costa Gomes.
Em seguida explico as várias fases que constituem o método de Dader.
1.1. Primeira entrevista (História Farmacoterapêutica)
A primeira entrevista é constituída por três fases. Inicialmente, faz-se uma pergunta aberta, na qual questionamos o doente sobre “Quais os seus problemas de saúde?” Em seguida perguntamos “Quanto é que esses problemas de saúde o preocupam?” e classificamos em Bastante (B); Regular (R) ou Pouco (P). Questionamos ainda “há quanto tempo tem esses problemas de saúde?” e se “está ou não controlado?” [20]. À medida que colocamos estas questões vamos preenchendo a Tabela 1 do Anexo 5.
A segunda etapa da primeira entrevista é aquela em que o doente apresenta o seu saco de medicamentos. Neste saco, o doente deve ter todos os medicamentos e suplementos ou produtos de ervanária que esteja a tomar. À medida que o doente mostra cada um dos medicamentos que está a tomar devemos colocar as seguintes questões: “Utiliza?” “Quem prescreveu?” “Para que toma?” “Está melhor?” “Desde quando toma?” “Quando toma?” “Como toma?” “Até quando vai tomar?” “Tem alguma dificuldade na utilização?” “Sente alguma reação estranha?” [20]. Nesta fase preenchemos a Tabela 2 do Anexo5.
A terceira etapa da primeira entrevista é designada por “Revisão”, nesta etapa perguntamos ao doente se toma alguma coisa para cada uma das partes do corpo “cabeça, cabelo, olhos, ouvidos, nariz etc” caso tome perguntamos desde quando toma e com que frequência. O objetivo é “descobrir” outros medicamentos que o doente utilize mas que não se tenha lembrado de trazer no saco dos medicamentos bem como outros problemas de saúde menos preocupantes não mencionados pelo doente [20]. Nesta fase, devemos também recolher dados como peso; altura; idade; parâmetros biológicos como pressão arterial, níveis de glicemia; hábitos sociais (consumo de álcool, tabaco ou café); alergias; contactos; profissão [20]. Após esta fase preenchemos a Tabela 3 do Anexo 5.
1.2. Estado da situação
Nesta etapa reunimos toda informação anteriormente recolhida na presença do paciente, estabelecendo uma relação entre os problemas de saúde e os medicamentos que o doente toma [20]. Podemos assim avaliar o estado de saúde do paciente bem como a farmacoterapia que este realiza. Preenchemos então a Tabela 4 do Anexo 5.
1.3. Fase de Estudo
Nesta fase devemos fazer uma recolha da informação científica necessária relativa aos problemas de saúde apresentados pelo doente bem como relativamente aos fármacos utilizados [20]. Assim, devemos avaliar com base na informação recolhida a necessidade, efetividade e segurança da medicação que o doente está a efetuar [20].
1.4. Fase de Avaliação
Nesta etapa, devemos identificar todos os RNM bem como suspeitas de RNM [20]. Devemos ainda classificar os RNM ou suspeita de RNM de acordo com a Tabela 5 do Anexo 5.
1.5. Plano de Atuação
Devemos decidir qual o plano para resolver os RNM encontrados [20].
1.6. Intervenção Farmacêutica
Nesta etapa, devemos comunicar ao doente, quais os RNM detetados e qual a proposta para a sua solução. Devemos agendar uma próxima visita com o objetivo de avaliar a resolução ou não dos RNM.
A intervenção pode ser de 2 tipos:
Farmacêutico – Doente, quando o RNM se deve a causas derivadas do uso do medicamento por parte do doente. Pode ser verbal ou escrita [20].
Farmacêutico – Doente – Médico, quando a estratégia delineada pelo médico não atinge os objetivos esperados, neste caso deve ser por escrito [20].
1.7. Resultados da Intervenção farmacêutica
Nesta etapa, voltamos a encontrar-nos com o doente, e avaliamos se o RNM foi ou não resolvido.
O RNM é considerado resolvido quando a intervenção farmacêutica conduziu ao desaparecimento ou a uma melhoria significativa do problema de saúde que lhe deu origem [20].
O RNM considera-se não resolvido quando após a intervenção o problema de saúde não desapareceu nem melhorou [20].
1.8. Novo Estado de Situação
Em resultado da intervenção farmacêutica, obtem-se um novo estado de situação. Assim, podemos avaliar as alterações efetuadas [20].
1.9. Entrevistas Sucessivas
Nestas entrevistas sucessivas devemos avaliar o comportamento do doente, prevenir a ocorrência de novos RNM, resolver RNM que possam surgir, acompanhar o doente no processo de correção dos RNM detetados [20].
2. Doente Diabético (AS)
AS é uma senhora com 67 anos diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 há cerca de 1 ano.
A sua terapêutica atual consiste em 2 compridos de metformina 850 mg um de manhã e outro à noite. Em conversa com a doente numa das suas idas à farmácia, esta referiu “Eu não preciso de tomar todos os dias o medicamento que o médico me receitou, tenho uma máquina em casa e meço os diabetes dia sim, dia não, só tomo os medicamentos quando tenho os valores elevados, se não, não tomo”.
Verifiquei que esta doente não estava a agir corretamente e que poderia beneficiar do processo de seguimento farmacoterapêutico. Propus-lhe então marcar uma data em que esta devia trazer um saco com os medicamentos que toma para que eu a possa ajudar a tirar maior partido da farmacoterapia e a melhorar o seu estado de saúde. A doente concordou e ficou agendado para 3 de fevereiro. Pedi à doente que me trouxesse também o caderno onde regista os seus valores de glicemia.
2.1. Primeira Vista (História Farmacoterapêutica)
Após esta primeira entrevista com a senhora AS pude recolher informação para preencher as Tabelas 1, 2 e 3 do Anexo 6. A senhora AS apresentou-me também os seus registos de valores de glicemia, que se encontram na Tabela 4 do Anexo 6.
2.2. Estado da situação
A Tabela 5 preenchida com o estado da situação deste paciente, encontra-se no Anexo 6.
2.3. Fase de Estudo
Problema de saúde: A fase de estudo sobre a diabetes mellitus tipo 2 foi já realizada na parte
do trabalho referente à linagliptina , no ponto 1.Diabetes.
Fármacos: Metformina 850 mg 1 comprimido e outro à noite.
O resultado da fase de estudo realizada sobre a metformina encontra-se na Tabela 6 do Anexo 6.
2.4. Fase de Avaliação
Neste momento, a doente está a efetuar uma terapêutica com metformina 850 mg 2 vezes por dia (ao pequeno-almoço e ao jantar). Este medicamento é necessário para esta doente uma vez que trata-se de uma pessoa à qual foi diagnosticada DMT2 e apresenta obesidade, o que está de acordo com as indicações terapêuticas estabelecidas. A posologia está também adequada de acordo com a bibliografia.
A metformina é segura para esta doente pois esta não apresenta qualquer reação adversa em resultado do uso do medicamento, nem contraindicação, também não toma nenhum outro medicamento que tenha interação com a metformina.
No entanto não é eficaz pois a doente não apresenta o problema de saúde controlado provavelmente devido à falta de adesão à terapêutica da sua parte, uma vez que a doente refere que só toma os medicamentos quando tem valores de glicemia elevados.
Assim, podemos concluir que a terapêutica atualmente realizada pela doente é necessária e segura mas não eficaz.
Estamos perante um RNM por inefetividade quantitativa, uma vez que provavelmente a falta de eficácia da terapêutica se deve à não adesão da terapêutica por parte do doente.
2.5. Plano de Atuação
Assim, o plano de atuação delineado, passa pela educação da doente com o objetivo de melhorar a adesão à terapêutica da mesma. Foi marcada uma data para nova reunião na qual o plano vai ser proposto.
2.6. Intervenção Farmacê utica
Na data marcada, (10/02/2014) expliquei à doente, embora de uma forma bastante simplificada em que consiste a sua doença e a razão pela qual a terapêutica deve ser feita diariamente e não apenas quando apresenta valores elevados. Expliquei também à doente que se esta cumprir a terapêutica correta diariamente, os seus valores de glicemia devem manter-se dentro dos limites, sendo este o objetivo da terapêutica.
Assim propus à doente o cumprimento da sua terapêutica diária e medição dos níveis de glicemia em dias alternados tal como fazia anteriormente. Agendei com ela uma nova data para me mostrar os valores obtidos.
Neste caso, a intervenção foi do tipo Farmacêutico-Doente via oral.
2.7. Resultados da Intervenção farmacêutica
Quatro semanas depois voltei a encontrar-me com a doente tal como combinado. Esta trouxe o registo dos valores de glicemia. Questionei a doente sobre como tem realizado a terapêutica e esta respondeu que tem tomado todos os dias os dois compridos e tem tido sempre valores de glicemia em jejum <126. A doente referiu ainda que nunca tinha conseguido manter a sua doença controlada durante tantos dias e mostrou-me novamente o seu caderno com os registos. Tendo em conta o discurso da doente e os valores de glicemia (Tabela 7 do Anexo 6) apresentados, podemos concluir que o RNM foi resolvido.
2.8. Novo Estado de Situação
3. Doente Hipertenso (MJ)
MJ é um senhor com 55 anos diagnosticado com Hipertensão Arterial (HTA) há 7 anos. A sua terapêutica farmacológica foi alterada recentemente (há cerca de 1 mês). A terapêutica habitual do doente era COVERSYL® (Servier) 5mg (perindopril), 1 vez por dia em jejum e LASIX® (Sanofi) 40mg (furosemida), ½ comprimido por dia em jejum. Há cerca de um mês o médico sugeriu ao doente trocar os dois compridos que toma diariamente por um só comprimido composto por duas substâncias ativas que seria PRETERAX® (Servier) (Perindopril 5 mg + Indapamida 1,25mg), 1 por dia, em jejum, o doente concordou. Numa das vezes que atendi o doente, este referiu que não se sentia bem com a alteração que o médico lhe fez na sua medicação pois tem sentido os pés inchados e acha que começou a sentir isso na altura em que mudou os medicamentos. Então eu sugeri ao doente marcarmos uma data para uma reunião na qual ele me ia trazer um saco com os medicamentos que toma atualmente e também os que já tomou, assim o doente poderia expor-me melhor a sua história e eu poderia tentar ajuda-lo na resolução do seu problema. O doente concordou e a reunião ficou marcada para 25 de fevereiro.
3.1. Primeira Vista (História Farmacoterapêutica)
O doente referiu-me que na altura em que começou a terapêutica para a HTA (há cerca de 7 anos a trás) o médico lhe receitou apenas o COVERSYL® (Servier) 5mg mas, como não apresentava a pressão arterial (PA) controlada, passou para a terapêutica com COVERSYL® (Servier) 5mg + LASIX® (Sanofi) 20mg que é que mantem até há 1 mês atrás. Com a informação obtida a partir deste primeiro encontro com o doente, preenchi as Tabelas 1, 2 e 3 do Anexo 7.
Durante 5 dias avaliei a PA ao doente, as medições foram efetuadas todos os dias à mesma hora. Os valores obtidos encontram-se na Tabela 4 do Anexo 7.
3.2. Estado da situação
O estado de situação apresentado pelo senhor MJ apresenta-se na Tabela 5 do Anexo 5.
3.3. Fase de Estudo
Problema de saúde: A informação recolhida na fase de estudo sobre a Hipertensão Arterial
encontra-se na Tabela 6 do Anexo 7.
A classificação dos níveis de pressão arterial de acordo com a norma da Direção Geral de Saúde (DGS), encontra-se na Tabela 7 do Anexo 7.
Fármacos: COVERSYL® (Servier) 5mg: perindopril 1 por dia em jejum (terapêutica
anteriormente realizada).
LASIX® (Sanofi) 40 mg: furosemida ½ por dia em jejum (terapêutica anteriormente realizada) PRETERAX® (Servier): perindopril 5 mg/ indapamida 1,25mg: 1 por dia em jejum (terapêutica realizada atualmente).
O resultado da fase de estudo realizada sobre a terapêutica farmacológica realizada pelo senhor MJ encontra-se nas Tabelas 8, 9 e 10 do Anexo 7.
