A Participação dos Profissionais de Saúde da Família no Processo de Empoderamento dos Usuários

A PARTICIPAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO PROCESSO DE EMPODERAMENTO DOS USUÁRIOS1

RESUMO

O artigo apresenta um estudo que aborda o conceito de empoderamento como meio de promoção da saúde, desenvolvendo estratégias de distribuição de poder, a fim de mobilizar a população para que seja mais autônoma nas discussões e decisões que afetem suas vidas. Teve como objetivo compreender como os profissionais de uma equipe de saúde da família participam no processo de empoderamento dos usuários do serviço. Seguiu uma abordagem qualitativa, tendo como método de coleta de dados a observação em campo e a entrevista semiestruturada. Quatro profissionais de uma equipe de Saúde da Família participaram da investigação. Na análise as entrevistas foram transcritas e interpretadas a luz da análise do discurso. Como resultados observou-se que os profissionais tem conhecimento próprio sobre o conceito de empoderamento, diferente do descrito na literatura, mas desenvolvendo ações pouco eficazes na motivação da participação, da autonomia e da divisão de poder.

PALAVRAS-CHAVE: empoderamento, promoção da saúde e profissionais de saúde.

1. INTRODUÇÃO

O presente artigo pretende discutir o conceito de empoderamento como meio de promoção da saúde no contexto da Estratégia de Saúde da Família-ESF, a partir da participação dos profissionais desse serviço. Para tanto, será apresentado uma breve revisão sobre a história do sistema de saúde brasileiro, abordando conceitos como a promoção da saúde e os princípios do Sistema Único de Saúde – SUS, a fim de compreender seus imbracamentos com o conceito de empoderamento. Posteriormente, serão relatados e discutidos os resultados obtidos a partir da investigação realizada.

A reforma sanitária iniciada nos anos 70 trouxe para o Brasil grandes avanços em relação à saúde pública, fortalecendo a luta por um cenário mais justo e participativo na política, na sociedade e na saúde. Essas ideias influenciaram diretamente na criação do Sistema Único de Saúde – SUS. Esse sistema é guiado pelos princípios da universalidade, equidade e integralidade, atuando em todo território brasileiro para toda a população e desenvolvendo a participação e o controle social.

1 _{Raiza Lorena Sandes Souza (Bacharel em psicologia e psicóloga pela Universidade Federal do Vale do São Francisco -} UNIVASF. Email: raizasandes@hotmail.com); Marcelo Silva de Souza Ribeiro (Mestre em Ciências educação e doutorando em educação. Prof. Da Universidade Federal do Vale do São Francisco. e-mail: mribeiro27@gmail.com).

Como modelo para Atenção Primária, foi desenvolvida a Estratégia de Saúde da Família – ESF, que propunha redirecionar o sistema hegemônico, centrado no tratamento hospitalar e médico–individual. O intuito seria desenvolver uma visão inovadora, além de objetivar a promoção da saúde, a prevenção dos agravos, tratamento, recuperação e reabilitação. É importante frisar que a promoção da saúde tem um papel de destaque nesse novo modelo de cuidado estabelecido pela ESF, com base em uma visão ampliada sobre os processos de saúde/doença da população. Propõe, como modelo de cuidado, a articulação de saberes, serviços e recursos, além de exigir a existência de ações que abordem as várias instâncias da sociedade (Buss, 2000).

Assim, é essencial atribuir às pessoas o controle de suas vidas, desenvolvendo o poder e a possibilidade de atuar como sujeitos ativos e participantes em suas decisões. Nesse sentido, destaca-se o conceito de empoderamento que atualmente é discutido como estratégia para o fomento da saúde (Horta, Sena, et al., 2009). De maneira sucinta, de acordo com Laverack e Labonte (2000) apud Becker (2004), esse conceito seria “o meio pelo qual as pessoas adquirem maior controle sobre as decisões que afetam suas vidas”. Esse conceito obteve evidência por ser considerado um dos pilares centrais do modelo teórico-conceitual de promoção da saúde, integrante de grande parte das políticas públicas de saúde no Brasil (Martins et al., 2009).

A partir do que foi exposto, portanto, este estudo objetivou compreender como os profissionais de uma equipe de saúde da família participam no processo de empoderamento dos usuários do serviço. Para que isso fosse possível, foi necessário descrever e analisar o cotidiano das práticas dos profissionais no serviço de saúde e as relações estabelecidas entre os profissionais e usuários para, assim, conhecer a função das práticas e as relações dos profissionais diante do processo de empoderamento dos usuários.

2. REFORMA SANITÁRIA NO BRASIL

Houve um tempo, meados da década de 60, que o Sistema de Saúde, caracterizava-se pela alta valorização dos aspectos financeiros das instituições de

saúde e previdenciárias, mercantilizando o sistema assistencial (Escorel, Nascimento, Edler, 2005). Em contrapartida, alguns anos depois, iniciou-se o movimento da Reforma Sanitária que buscava desenvolver políticas de saúde alternativas, enfocadas nos contextos sociais, na perspectiva histórica-estrutural e na busca da compreensão das relações estabelecidas em sociedade. Dessa forma, propunha questionamento não só sobre a saúde, mas também sobre todo o projeto de sociedade vigente no Brasil.

Posteriormente, na década de 80, destacou-se a convocação da 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986). Nesse evento, foram lançados os primeiros princípios da Reforma Sanitária brasileira, como a ampliação do conceito de saúde, a proposta de redistribuição dos financiamentos para a saúde e ainda a divisão das instituições de previdência e de saúde pública (Paim, 2007).

Mais a diante, em 1988, foi concluída a nova Constituição Brasileira, que define pela primeira vez o Sistema Único de Saúde – SUS e suas diretrizes. Mesmo com o SUS presente na constituição, os reformistas precisavam contribuir efetivamente com o projeto de um sistema único de assistência à saúde. Foi formulada, então, a Lei Orgânica da Saúde – LOS (1990) que dispõe definitivamente sobre as condições de promoção, proteção e recuperação da saúde e ainda da implantação e funcionamentos dos serviços.

O SUS pode ser considerado uns dos maiores e mais abrangentes do mundo, oferece assistência universal e gratuita para toda a população, e ainda desenvolve ações de prevenção, promoção e reabilitação da saúde. Por vista disso, a Atenção Básica - AB foi pensada para funcionar como a porta de entrada do sistema de saúde. A AB tem como responsabilidades desenvolver ações que visem à prevenção de doenças e à promoção da saúde; cuidar dos problemas de saúde mais recorrentes da região; basear-se nos princípios sanitários e democráticos; desenvolver trabalho em equipe, incentivando a participação e o controle social.

Na intenção de reorganizar o serviço de AB foi planejada a Estratégia de Saúde da Família (ESF), que está centrado nas necessidades do usuário, no que ele concebe como alvo para as ações desenvolvidas pela equipe. A ESF tem como metas, o

cadastramento de todas as famílias do território, oferecendo cuidado integral ao longo do tempo, realizar diagnóstico situacional, buscar e manter ações intersetoriais, motivando a construção de espaços de discussão e controle social (Brasil, 2006). Observa-se que a promoção da saúde é utilizada como princípio de funcionamento na atenção básica, sendo “mediadora entre o ambiente e a sociedade, visando aumentar a participação dos sujeitos e das coletividades na modificação dos determinantes dos processos de saúde e doença, como emprego, educação, hábitos de vida...” (Martins, Cotta et. al., 2009).

3. PROMOÇÃO DA SAÚDE

O conceito de Promoção da Saúde como é conhecido hoje foi apresentado durante a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, que aconteceu no Canadá. Teve como produto a Carta de Ottawa (1986) na qual reconhece que a saúde da população está além dos serviços médicos oferecidos, abordando fatores como lazer, trabalho, habitação e outros seguimentos como essenciais para a vida social. Almejava também, estimular e desenvolver sujeitos ativos na mudança e/ou melhoramento da sua vida (Who, 1986).

É perceptível a importância das ações de promoção da saúde para o sistema assistencial que está sendo construído no Brasil, tornando-se um dos principais norteadores da ESF. Esta teve seus objetivos e princípios destrinchados pelo Ministério da Saúde através da Política Nacional de Promoção da Saúde. Dentre seus objetivos encontra-se: “Fortalecer a participação social como fundamental na consecução de resultados de promoção da saúde, em especial a equidade e o “empoderamento” individual e comunitário” (Brasil, 2006, p.67).

Vê-se aqui o que alguns autores chamam de um dos pilares da promoção da saúde, o empoderamento, individual e comunitário. Este é visto como estratégia para desenvolver ações mobilizadoras da população, a fim de que esta se sinta responsável por participar das discussões e decisões sociais e políticas, que influenciam em suas vidas. Assim, o conceito de empoderamento é visto como um dos pilares da Promoção da Saúde presente nas políticas de saúde e na ESF. A

seguir, será exposta uma breve discussão a fim de conhecer um pouco mais sobre o conceito de empoderamento.

4. O QUE SE ENTENDE COMO “EMPODERAMENTO”?

O conceito de empowerment, segundo alguns teóricos, (Horochovski, Meirelles, 2007; Carvalho, 2004; Romano, 2002) teve sua origem nos movimentos civis, como os feministas nos anos de 1970 nos EUA, que almejavam “empoderar” as mulheres a fim de superar o papel submisso e conquistar um novo espaço na sociedade (Iorio, 2002). Esse termo não tem tradução para língua portuguesa, porém como alternativa tem sido utilizado como empoderamento. Alguns autores defendem que a substituição faz com que a o conceito perca sentido, no entanto acredita-se que é necessário e possível construir esse sentido também em outro idioma, sem limitar a riqueza do termo.

Segundo a literatura, empoderamento significa o aumento do poder e do controle entre os sujeitos e grupos sociais, oferecendo-lhes instrumentos para que obtenham mais controle sobre todas as instâncias de sua vida, aumentando a participação democrática e a sua análise crítica, principalmente, para aqueles submetidos às desigualdades e injustiças sociais (Wallerstein, 1992 apud Pereira, 2009; Vasconcelos, 2004 apud Becker et al., 2004; Horochovski, Meirelles, 2007).

A discussão sobre empoderamento espalhou-se rapidamente por vários campos de saberes, o que, de certa forma, foi prejudicial, pois passou a ser utilizado como meio de legitimar práticas diversas, que não condizem com os objetivos empoderadores, propostos originalmente, transformando-o em uma espécie de controlador das massas, como é realizado por muitas organizações governamentais e agências multilaterais. Nesse sentido, Romano (2002):

A abordagem de empoderamento não pode ser neutral nem ter aversão aos conflitos e a seus desdobramentos [...] Empoderamento implica contágio, não assepsia. É fermento social: está mais para inovação criativa que para evolução controlada (p.11).

Outra dificuldade enfrentada é o insuficiente referencial teórico sobre experiências de operacionalização do conceito de empoderamento e a avaliação de seus resultados efetivos. Isto se deve ao fato de ser considerado por muitos autores (Pereira, 2009; Horochovski, Meireles, 2007; Carvalho, 2004 Becker, 2004) como um conceito multifacetado. Dessa forma, ele é determinado por variáveis sociais distintas, partindo do individual ao social, existindo incontáveis possibilidades de intervenções entre os dois polos.

Para facilitar o estudo, a literatura distinguiu alguns níveis de empoderamento. Aqui foi enfatizado dois desses níveis, o psicológico (individual) e o comunitário. Conforme Pereira (2009), o primeiro nível tem o objetivo de desenvolver e fortalecer a autoestima e a resiliência, para que os sujeitos se percebam portadores de poder e de recursos capazes de influenciar e modificar seus contextos (Pereira, 2009; Carvalho, 2004). O segundo nível refere-se ao empoderamento comunitário, em que os participantes do processo são os que discutem e constroem possibilidades de ações para atingir os objetivos de uma coletividade, porém isso somente é alcançado diante de longas discussões e conflito de ideias.

Alguns teóricos apontam o perigo em fazer a diferenciação entre o empoderamento psicológico e o comunitário, visto que é necessário cautela para não cair nos extremos. Por um lado, defende-se o individual, apostando que, ao se investir em uma mudança individual, atingirá as instâncias coletivas como subprodutos dessa movimentação das pequenas partes. No outro extremo, está a ênfase nas mudanças das instâncias macro da sociedade, em que os grupos sociais são mobilizados em busca da reorganização das relações de poder, a fim de transformar o contexto social. Esse processo atinge o indivíduo, como consequência das modificações alcançadas. Sobre essa discussão Carvalho (2004) afirma:

O poder convive, a todo o momento e ao mesmo tempo, sob o influxo dos macro e microdeterminantes presentes na vida em sociedade. Não é possível pensar, por exemplo, em processos de “empowerment” comunitário sem levar em conta as demais instâncias de funcionamento da vida em sociedade, entre as quais: a intrapsíquica, a intersubjetiva, a familiar, a comunitária, a étnico-cultural. Pensar esta categoria como um continuum que ocorre desde o nível individual ao macro... (p.1092).

Essa perspectiva de um continuum é a abordada no presente artigo, visto que a área de saúde está atravessada por fatores e relações tão individuais quanto comunitárias, como descrito na Política de Promoção a Saúde que guia as práticas nos serviços de Atenção Básica no Brasil. Assim, mais do que passar informações e incentivar novos comportamentos diante dos contextos vividos “deve buscar apoiar pessoas e coletivos a realizaram suas próprias análises para que tomem as decisões que considerem corretas, desenvolvendo a consciência crítica de intervenção sobre a realidade” (Carvalho, 2004, p.1093).

Sobre isto, Carvalho (2004) coloca que os teóricos do “empoderamento comunitário” tiveram grande influência de Paulo Freire, que preconizava um modelo pedagógico que visava à educação como uma prática libertadora. Essa previa métodos educacionais centrados no exercício do “poder com” o outro, a partir da valorização do debate e da construção do conhecimento a partir das experiências diárias (Moreira, 2007). Ainda sobre Freire, Sen (2001) apud Martins et. al., (2009) considera que o empoderamento tem uma “íntima intersecção” com as ideias de libertação, desenvolvida por Paulo Freire, da população que luta para mudar seu contexto social através da educação “problematizadora” que tem como ponto de partida a experiência existencial, e não em conteúdos prefixados (Saito, 2001).

Ressalta-se aqui que o empoderamento não é algo que pode ser passado de uma pessoa para outra, como um pertence. Os agentes de mudança existem somente como facilitadores ou catalizadores iniciais, mas o sucesso do projeto é de completa responsabilidade das pessoas e organizações que ele participa (Romano, Antunes, 2002).

Nesse momento é importante destacar que todas as perspectivas apresentadas estão cingidas pela questão do poder. Partindo do enfoque que empoderamento é o processo resultante da distribuição do poder e levando a um acúmulo ou desacúmulo do mesmo, para, assim, criar ferramentas e voz ativa para intervir nas transformações das relações de poder estabelecidas na coletividade. Assim, é possível afirmar que estas relações são essenciais para a efetivação da estratégia de empoderamento. No entanto, com a proliferação equivocada do termo, algumas

abordagens diluíram o foco das mudanças das relações de poder, colocando-as em segundo plano (Romano, Antunes, 2002).

Cabe aqui uma breve argumentação do que é poder, questão presente em toda a discussão apresentada. Baseando-se nas ideias do filósofo Michel Foucault, Albuquerque (1995) conceitua poder como um conjunto de relações exercidas de forma intermitente, de baixo para cima, produzindo assimetria, sustentando as instâncias de autoridade, incentivando sua produção e fortalecimento. Outros autores (Romano, Antunes, 2002; Iorio, 2002) discorrem que é possível identificar o poder, de qualquer tipo (poder sobre, poder com, poder para etc.), e em todas as relações sociais estabelecidas por indivíduos.

Entender essas conceituações de poder é necessário para a compreensão dos processos de empoderamento na saúde. Esses processos são vistos como “um conjunto de estratégias de fortalecimento do poder, da autonomia e da auto-organização dos usuários e familiares de serviços públicos de saúde nos planos pessoal, interpessoal, grupal, institucional, e na sociedade em geral” (Vasconcelos, 2007). Ainda tratando sobre poder e saúde, existe uma perspectiva desenvolvida por Lefèvre (2004) que aborda a saúde como um tipo específico de poder ou autoridade. Estes são utilizados pelos profissionais de saúde para conceituar, prescrever, criar novas tecnologias que produziram saúde e ainda atestar se o sujeito está saudável ou doente. Partindo desse ponto de vista, percebe-se que o poder realmente existe na relação profissional/usuário. Mas, esse poder é questionável em alguns sentidos, pois acaba por reforçar o modelo centrado no saber médico, desconsiderando os princípios da reforma sanitária. Entende-se que é necessária a adoção de um novo padrão de prática em saúde, um poder/saber dialético entre profissional e usuário. Baseado nessa afirmativa, o uso da estratégia de empoderamento pelos serviços para a promoção da saúde é carregado de potencial para mudança social e redistribuição de poder, visto que está em contato direto com a população.

Esse fator é ainda mais evidente na ESF, instrumento em potencial de transformação, pois está inserido nos territórios onde os membros da equipe caminham pelas ruas, entram nas casas e conversam diretamente com a população,

alcançando, muitas vezes, grande poder de influência. Por exercer esse papel, os profissionais adquirem amplo conhecimento sobre os processos de saúde/doença/cuidado das famílias acompanhadas, possibilitando adaptar as práticas e pensar ações focadas nas demandas individuais de cada comunidade. Os profissionais acabam por desempenhar uma função de mobilizador de ações individuais e sociais. Assim, os usuários devem ser estimulados a enxergar o ESF como um contexto de participação social, onde deve ser discutido não só questões relativas diretamente à saúde dos usuários ou dos funcionamentos dos serviços, mas também debater e levantar possibilidades para outros problemas que envolvem o coletivo. Diante disso, o ESF pode e deve ser vista como instrumento chave para que o processo de empoderamento se efetive.

Nesse contexto, o profissional de saúde deve possuir um perfil particular, em que é necessário trabalhar em equipe, atendendo a população usuária de forma integral, visando à promoção da saúde e à prevenção de agravos. Tudo isso tendo em vista uma nova concepção de cuidado, em que o usuário é percebido como ser ativo no seu processo de saúde/doença, participante dos processos decisórios ocorrido nos serviços. Assim, é necessária uma visão profissional que vá além dos processos de cura de doenças centrada em processos clínicos individuais. Para que se possa abandonar esse antigo método assistencial, é importante que a lógica da formação do profissional de saúde seja revista em todo o território nacional. (Horta, Sena et al., 2009)

5. METODOLOGIA

Com o objetivo de compreender como os profissionais de uma equipe de Saúde da Família participam no processo de empoderamento dos usuários do serviço, foi realizado um estudo, que ocorreu em uma cidade na região do Vale do São Francisco. Para isso, foram entrevistados quatro profissionais e ainda realizadas observações em campo das práticas cotidianas. Os dados coletados foram analisados à luz da análise do discurso (Minayo, 2007). É necessário ressaltar que a unidade pesquisada não estava oferecendo atendimentos odontológicos, por falta de recursos materiais. Outro ponto relevante é que a médica da equipe é contratada para trabalhar em regime de vinte horas, o que impossibilitou a realização da

entrevista completa, visto que a profissional em questão relatou desconhecer a dinâmica de trabalho da equipe, o perfil da população e ações realizadas pela equipe.

6. RESULTADOS E DISCUSSÕES: CAMINHANDO ENTRE (DES) EMPODERADOS

Após a realização da análise dos discursos dos participantes, foi possível inferir algumas temáticas que apresentaram destaque como fatores políticos, de formação, de processo de trabalho e questões relacionais que, segundo os profissionais, perpassam as questões referentes à participação dos destes no processo de empoderamento dos usuários. Por essa razão, discussões variadas são possíveis de serem realizadas, visto que o empoderamento na saúde é um fenômeno influenciado por muitos fatores como físicos, socioeconômicos, políticos, ambientais e culturais, tornando-se abrangentes (Pereira, 2009).

Durante o estudo percebeu-se, que na realidade da atenção básica na referida localidade, o conceito de empoderamento parece ser algo que está longe de ser atingido. Visto que nem mesmo os profissionais estão “empoderados” em relação às suas práticas profissionais. Isso ocorre devido a falta de autonomia diante da gestão, de poder e de liberdade para os profissionais estabeleçam seus processos de trabalho, educação permanente e valorização de iniciativas diferenciadas. Sobre isso, Teixeira (2002) afirma que a política que visa o empoderamento foi esquecida pelo Estado, que não oferece provisão aos serviços. Segundo o mesmo autor, “os serviços podem sempre ser desempoderados e ter uma dependência não saudável do Estado. Assim, eles diminuem o senso de autonomia entre os grupos, evitando o engajamento na ação política desses mesmos grupos” (p.30).

Questiona-se, então: como esses profissionais sedentos de poder, autonomia, liberdade e participação podem estar capacitados a mobilizar a população de seu território para exercer um papel ativo em seu contexto? Essa situação é uma realidade exposta durante as entrevistas. Segundo uma das participantes: “estavam decepcionadas (as enfermeiras) porque não estavam fazendo promoção da saúde

nem prevenção de doenças estavam fazendo ambulatório, não tem condições físicas de fazer mais, a secretaria de saúde cobra da gente muito” (Enf.).

Além disso, percebe-se que a gestão valoriza ações imediatistas, baseadas em um modelo clínico-médico. Nesse sentido, os números de atendimentos têm maior mérito que a qualidade destes e os profissionais que divergem desse sistema de trabalho dizem sofrer, pois não percebem seus esforços valorizados: “o sistema infelizmente não nos dá condições de fazer as coisas direito! Eu corro atrás, mas a gente não tem incentivo, a gente não tem treinamento, a gente não tem nada!” (Técnico de enfermagem). O fragmento mostra a insatisfação deste profissional quanto às condições de trabalho a que está exposto, a falta de incentivo, de reconhecimento e de motivação por parte da gestão também são frequentes durante os relatos.

Diante dessa situação, tentou-se investigar como os profissionais concebiam o empoderamento e como contribuíam para que isso se concretizasse. Assim, surgiram vários conceitos e ideias, em sua maioria, bem simplificadas. Um exemplo disso está na fala da enfermeira: “É empoderar essa população para que ela possa se prevenir e promover saúde. A partir do momento que eu digo para as mães, o perigo de uma criança ter acidentes na infância” (Enf.). Relatos como estes são comuns nas outras entrevistas, já que para os profissionais entrevistados empoderar significa informar através de metodologias educativas, de modo que a população possa prevenir doenças, acidentes e outros agravos, ou, ainda, através de ações de educação e saúde, as pessoas possam entender melhor seus processos de saúde e doença.

Dando continuidade à análise, pôde-se inferir que os profissionais tentam participar daquilo que chamam de empoderamento dos usuários, de maneira individual, durante a prática clínica ou visitas domiciliares. A fala da médica relata que: “acho que contribuo muito pouco, porque eu venho aqui faço minha consulta e vou embora [...] a autonomia é dada através do conhecimento, trabalhando na comunidade” (Med.). Porém, com exceção de um dos entrevistados, não houve menção a nenhum tipo de ação voltada para o empoderamento comunitário. Os profissionais não apresentaram ideias referentes à participação tratando de assuntos sociais, a

fim de apoiar e mobilizar a população a lutar para mudar seu contexto social. Sobre isso, Campos e Wendhause (2003):

Para a atuação na ESF é fundamental que a equipe entenda a saúde como produção social, como um processo construtivo que uma coletividade pode conquistar em seu dia-a-dia. Essa é uma estratégia importante para que as pessoas adquiram consciência de que podem tomar a iniciativa, são sujeitos (e não apenas “pacientes”) capazes de elaborar projetos próprios de desenvolvimento, tanto individual como coletivamente (p.234).

É essencial que os profissionais da ESF sejam capazes de atuar em conjunto com a população, desenvolvendo planos de cuidado e de intervenção na área, de acordo com os conhecimentos compartilhados. Os usuários têm que fazer parte de todo planejamento. Concomitantemente, a equipe deve estar inserida nos problemas sociais da comunidade a fim de agir em conjunto para a resolução das demandas. Quando questionados sobre essas ações integradas entre a equipe e os usuários, os participantes elencaram algumas ações que foram desenvolvidas, mas não obtiveram sucesso, assim:

Fazer uma mini horta nos canteiros e a gente tentou chamar as pessoas do bairro para cuidar da horta [...] a gente só consegui uma pessoa era para conseguir oito” (ACS); “a gente tinha o grupo de idosos, mas como a frequência estava muito baixa a gente não tem mais” (Enf.); “Se existe a participação em reuniões? Não vem! A gente nem faz mais porque não vem. Nas palestras de manhã eles ficam reclamando, que a gente só fica falando, falando, falando... (Tec.).

Observando os fragmentos citados, é notável a tendência em culpabilizar os usuários. Isso acontece muitas vezes porque os profissionais não percebem que a população possui cultura e conhecimentos próprios que, muitas vezes, não são levados em conta durante o planejamento dessas intervenções (Teixeira, 2002). Indaga-se, então: por que as ações não funcionam? Por que a população não apoia e não frequenta? Por que acham que ações de educação em saúde não são viáveis naquele contexto? Será que essa ação tem uma metodologia instigante? Será que elas se encaixam na demanda da população? Será que as temáticas e as ações são construídas em conjunto com a população? Certamente, nenhum desses questionamentos surgiu durante as reflexões realizadas com os profissionais, porém outras razões foram pensadas por eles para essa falta de adesão à relação equipe/usuário. Como exemplos, foram citados: a falta de representante de bairro; a falta de instrução da população a respeito da verdadeira função exercida pela

Unidade de Saúde da Família no território, dos direitos e deveres do usuário em relação ao SUS; o excesso de tarefas atribuídas aos profissionais impedindo-os de trabalharem com mais afinco na prevenção de doenças e na promoção da saúde; e, o fato da população ser formada, em sua maioria, por pessoas de classe média.

Sobre essa última, Horochovski e Meirelles (2007) discutem que a pobreza desempodera as pessoas, retirando-as da condição de usufruir de seus direitos. Entretanto, é possível questionar se somente a pobreza desempodera, pois, segundo os profissionais, “as pessoas se isolam um pouco [...] as pessoas que têm menos recursos financeiros elas são mais unidas, eu acho que elas precisam mais uma das outras, elas se conversam mais...” (Tecn.). A profissional afirma que a população, por possuir recursos financeiros, é considerada desinteressada, quando se trata de lutar uma causa social, principalmente referente aos serviços de saúde do SUS. Nota-se que, essa é uma visão disseminada pela mídia do país, que desqualifica o SUS como conquista do Brasil, colocando sobre o conhecimento da massa somente os pontos falhos do sistema.

No entanto, nenhuma das questões – colocadas anteriormente pelos profissionais como possíveis empecilhos para o empoderamento – são passíveis de serem descartadas e a elas podem-se acrescentar fatores culturais (Martins, Cotta, 2009; Crevelim, Peduzzi, 2005). A respeito disso, Marilena Chauí (1995) coloca que a sociedade brasileira ainda conserva marcas colonialistas e escravocratas, sendo formada por uma forte estrutura hierarquizada, em que as relações macro e micro sociais são estabelecidas pelo sujeito superior (tem o poder, que manda) e o inferior (submisso). A mesma autora, ainda elenca – como algumas características marcantes da sociedade brasileira – a dificuldade em trabalhar conflitos sociais, culturais e econômicos; de lutar para a melhoria dos contextos e dificuldade de criar esferas em que são colocadas opiniões, reflexões, direitos e deveres do coletivo e do individual; indistinção ou distinção equivocada do que é público e privado; dificuldade de tolerar e/ou fortalecer movimentos sociais; naturalização das desigualdades econômicas e sócias, entre outros.

Os pontos supracitados podem ser inferidos como possíveis fatores que influenciam nas relações estabelecidas entre profissionais/usuários, usuários e serviço de

saúde. Essas relações são perpassadas pelas questões de poder, na maioria das vezes, organizadas de forma hierárquica e naturalizadas socialmente. Isso é observado explicitamente nas relações estabelecidas e nos relatos dos participantes,

o usuário do posto ele tem uma influência, quando ele chega ao atendimento, não tem um medico ele vai reclamar, quando não é bem atendido ele vai falar” (ACS), “ele (o profissional de saúde) consegue convencer a população, mas assim, eu não sei se eu estou tendo essa capacidade ultimamente de convencimento, de “empoderamento” da população não (Enf.).

Percebe-se a desvalorização de poder exercido pelo usuário, reduzindo-os ao simples descontentamento com a falta de um médico. Em contrapartida, superestima o poder designado ao profissional, desenvolvendo a ideia de que este tem o papel de “convencer”, de capacitar à população e de oferecer ferramentas para que ela consiga exercer o poder e a autonomia para que, assim, assuma a responsabilidade sobre os contextos sociais e os processos de saúde e doença. Sobre isso, Lefèvre (2004) discute o chamado Poder de Proporcionar Saúde (PPS), exercido pelos profissionais que prescrevem saúde, desenvolvem tecnologias e conhecimento capazes de melhorar a saúde e ainda atestam a saúde ou a doença da população. No entanto, essa ideia reforça a hegemonia do saber técnico-cientifico, desconsiderando a adoção de um novo padrão de práticas em saúde, em que existe um poder/saber dialético entre profissional e usuário. Para Teixeira (2002):

A própria formação dos profissionais de saúde não leva em conta esse saber; pelo contrário, lhes é ensinado que eles possuem as respostas para os males das pessoas, o que gera uma grande contradição. O desafio é maior para aqueles que estão no nível da prática. Abandonar o poder e o controle sobre esses recursos, em favor de um processo de desenvolvimento e planejamento coletivo, não é o comum (p.31).

Parece, muitas vezes, que os profissionais de saúde da família não conseguem conceber a existência de outras maneiras de realizar suas práticas. Acontece que, em sua formação, aquelas formas de fazer foram arraigadas com uma rigidez tecnicista e burocrática. Deve-se considerar o fato de que o trabalho em saúde está além da clínica ou das intervenções medicamentosas, visto que se configuram como tecnologias relacionais e intervenções em ato. Segundo Ceccim e Feuerwerker (2004), os saberem devem ser associados técnico e relacional, ciências sociais e da saúde, entrelaçadas a fim de construir a atenção integral em saúde, seguindo o

modelo usuário-centrado. Mas, por que isso não acontece? Pode-se supor que é devido às falhas no sistema de formação de profissionais, ou seja, isso envolve a graduação e as permanentes e continuadas.

É fato que, no Brasil, a formação dos profissionais de saúde tem permanecido fora dos debates críticos sobre os novos modelos de cuidado, sem tratar temas como trabalho interdisciplinar; promoção de saúde; clínica ampliada ou visão positiva de saúde. Tornando-se, dessa forma, impermeáveis as ações do controle social, que fundamentam toda a teoria do sistema de saúde pública do país. Assim, todo cidadão tem lugar nos meios institucionais de controle social, visando à participação direta da população no planejamento, execução e avaliação das politicas públicas de saúde. Diante disso, as equipes de saúde deveriam mobilizar e incentivar a população de seu território no intuito de aumentar a capacidade crítica e de intervenção no contexto sociocultural ao qual estão inseridos (Ceccim, Feuerwerker, 2004).

Para que isso aconteça é necessário repensar os modelos de atenção ministrados nos cursos de saúde. Nesse contexto, o SUS tem um papel imprescindível nesse processo. Algumas ações, nesse sentido, já começaram a ser realizadas, porém ainda se encontram desarticuladas e fragmentadas, diminuindo consideravelmente seu impacto. Nesse sentido, as diretrizes para a reorganização do trabalho em saúde estabelecido pelo SUS deveriam adquirir um valor institucional de politica pública, aumentando seu poder de realizar mudanças. Ainda falando de formação dos profissionais, segue-se o raciocínio de que a área da saúde é inerente à educação, a fim de repensar práticas, reconstruir sentidos diante da realidade e, ainda, atualizar técnicas duras. Porém, segundo um dos profissionais entrevistados, a formação fornecida pela gestão é focada em diagnósticos e questões epidemiológicas. Isso pode ser visto no seguinte fragmento: “Sobre vários tipos de doenças, como é o seu diagnóstico, mas também capacitações de como trabalhar como agente de saúde com alguns seminários” (ACS).

Cabe, então, ao SUS viabilizar aos atores desse sistema uma educação permanente que fuja da rigidez “burocratizante”. Fazendo-os compreender o mundo além dos

muros institucionais, as angústias e intempéries das práticas cotidianas, buscando nelas a fonte de conhecimento necessária para complementar saberes outros.

Diante de tudo que foi discorrido sobre os relatos dos participantes do estudo e sobre as observações realizadas, pode-se desenvolver a ideia de que a Estratégia de Saúde da Família (PSF), implementada na cidade, não foi efetivada. Pode-se concluir isso, com base no princípio de que a referida estratégia visa possibilitar “a busca da integralidade, da assistência e a criação de vínculos de compromisso e de responsabilidade compartilhados entre os serviços de saúde e a população” (Campos, Wendhause, 2003, p.236). Isso pode ser observado diante da manifestação da preocupação e decepção, por parte dos profissionais, com a maneira que estão desenvolvendo suas funções, sem que estas alcancem os objetivos primeiros da ESF – como a prevenção de doenças; promoção da saúde; estabelecimentos de vínculos com a população; desenvolvimento de ações efetivas na educação em saúde; visitas domiciliares constantes, entre outras. Tudo isso é inviabilizado, segundo os profissionais, pela falta de condições e recursos físicos, materiais e humanos capazes de atender a grande demanda recebida pela unidade de saúde. Porém, reverter esse processo não é tarefa fácil, pois está sujeito à interação de fatores históricos, culturais, socioeconômicos e políticos dos gestores, comunidade e equipe de saúde da família.

Por fim, percebeu-se que os profissionais de saúde, apesar de não terem conhecimento a respeito do conceito de empoderamento em seus objetivos e práticas, tentam desempenhar um papel de apoio, oferecendo ações de educação em saúde, buscando a participação dos usuários, a prevenção de doenças, o aumento de sua autonomia e poder. Porém, os meios utilizados não são efetivos e, muitas vezes ultrapassados, que não mostram resultados, desmotivando a equipe e demonstrando o déficit na formação desses profissionais. No entanto, outros fatores, além da formação, também influenciam, como, por exemplo, as condições de trabalho; a superlotação do serviço; a falta de recursos físicos e humanos, e, por trás disso, a falta de apoio por parte da gestão. Tudo isso resulta na desestruturação e não efetivação da estratégia de saúde da família e, consequentemente, na inexistência de um processo efetivo de empoderamento.

7. PALAVRAS CONCLUSIVAS

O empoderamento significa o aumento do poder e autonomia do sujeito, da comunidade, de um grupo social, tornando-se voz ativa na mudança de contexto de discriminação, opressão social e desenvolvimento político democrático. A ESF tem papel fundamental nesse processo, visto que tem entre suas atribuições o cuidado integral à família, ações intersetoriais, parceria direta com a comunidade e o fomenta a participação e ao controle social.

Percebe-se que não foi possível identificar, na unidade de saúde investigada, o processo de empoderamento como descrito na literatura. Porém, os participantes citaram alguns fatores que, segundo eles, influenciam para a não concretude do processo como a insatisfação dos profissionais com as condições de trabalho, a supervalorização das metas de atendimento e ainda a lotação dos serviços. Isso mostra que o serviço encontra-se desempoderado e dependente negativamente da gestão, o que dificulta a participação desses no empoderamento dos usuários.

Apesar dos empecilhos citados pelos profissionais, ações que visam educação em saúde são realizadas na unidade de saúde, sem muito sucesso. Essa situação é interpretada pelos profissionais como “desinteresse” dos usuários, porém não é cogitado pelos participantes que podem existir fatores dificultando o sucesso das ações, como a falta metodologias mais participativas e a maior implicação dos usuários no planejamento das atividades.

Diante disso, faz-se necessário o desenvolvimento de metodologias interventivas que visem o empoderamento primeiro dos profissionais da ESF, através da educação permanente. A mobilização desses profissionais objetiva o desenvolvimento de poder, autonomia e controle sobre suas práticas, para que possam motivar e acolher de maneira receptiva as ações de participação da população. Como segundo foco para essas ações, está a intervenção direta com os usuários, a fim de desconstruir crenças e desenvolver uma nova maneira de agir diante disso, que visam argumentações e discussões junto à gestão e aos órgãos de participação social institucionais.

Espera-se que esse estudo tenha contribuído para o desenvolvimento de futuras ações com o objetivo de operacionalizar o empoderamento no setor saúde. É necessário o desenvolvimento de estudos voltados para os usuários do serviço, para que seja possível conhecer com maior propriedade os fatores implicados no processo de empoderamento dos mesmos. Destaca-se também, que “O empoderamento per si não abrange a complexidade do fenômeno saúde, podendo ser visto como uma estratégia para alcançar contextos mais democráticos e a transformar o discurso social” (Pereira, 2009). Portanto, não se deve enxergar o empoderamento como a tabua de salvação da saúde, mas sim, como mais um instrumento disponível para contribuir no seu melhoramento.

8. COLABORADORES

Raiza Lorena Sandes Souza responsabilizou-se por todo o processo de planejamento e realização da pesquisa, como também análise de dados e redação do artigo. Marcelo Silva de Souza Ribeiro participou como orientador, de todo processo de realização do estudo e produção do artigo.

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