Equoterapia como recurso terapêutico na prevenção de quedas
em pacientes com Acidente Vascular Cerebral:
Revisão de literatura
Michelly Mara Lira Monteiro
Resumo: O processo normal do envelhecimento se caracteriza pela diminuição da
capacidade funcional dos diversos órgãos e tecidos, o que acarreta risco no aumento de doenças, em sua maioria crônico-degenerativas, situação que prevalece no Brasil atualmente. Alguns pacientes neurológicos com Acidente Vascular Cerebral (AVC) sofrem alterações posturais em consequência dessa patologia, facilitando a frequência de quedas. Na velhice, acontecem variações individuais decorrentes de fatores genéticos e ambientais. Ocorrem redução da força, resistência muscular, flexibilidade, coordenação, equilíbrio, marcha e declínio da aptidão funcional, que envolve a capacidade aeróbica, restringindo a medida da habilidade do coração, pulmão e vasos sanguíneos para levar oxigênio aos músculos e utilizar esse oxigênio de modo eficiente, tornando o idoso mais propenso ao desequilíbrio homeostático e às quedas. A equoterapia é tratamento complementar de apoio à reabilitação física e mental das pessoas especiais, portadoras de dificuldades ou deficiências físicas, mentais e/ou psicológicas, que utiliza o cavalo como instrumento de trabalho em uma abordagem multi e interdisciplinar. O objetivo deste estudo é analisar, por meio de revisão bibliográfica, os benefícios que a equoterapia oferece aos portadores de sequelas de AVC na prevenção de quedas.
Introdução
envelhecimento é o processo de desgaste dinâmico e progressivo da energia vital ao longo do tempo, equivalendo ao período no qual começam as modificações morfofuncionais, bioquímicas, biomecânicas e psicológicas. Frequentemente associado ao comprometimento cognitivo, físico, fisiológico e incapacidade funcional, torna o paciente idoso mais frágil e propenso a sofrer quedas.
Ao declínio fisiológico, nos múltiplos sistemas relacionados com a idade, combina-se para aumentar a incidência de quedas nos idosos, incluindo dificuldades visuoperceptivas, instabilidade postural, comprometimento da mobilidade, hipotensão ortostática, fraqueza de membros inferiores e vertigens por alterações degenerativas ou vasculares no aparelho vestibular; fatores ambientais, efeitos adversos dos medicamentos, estados de enfermidade aguda ou crônica, depressão, apatia ou confusão.
As quedas e suas consequências estão presentes em todas as fases da vida, porém são reconhecidas como problema prevalente na idade mais avançada, representando a sexta causa de morte em idosos a partir dos 75 anos. No entanto, 80% das quedas não promovem lesões sérias, apesar de repercutirem na redução da mobilidade, por acarretar alteração comportamental pelo medo de o idoso cair novamente.
Este artigo, baseado em revisão bibliográfica, tem como objetivo abordar os aspectos preventivos da equoterapia nos idosos devido às quedas, determinando as alterações no sistema músculo-esquelético com a idade, o grau de independência e autonomia por meio de avaliações físico-funcionais da capacidade de realizar as atividades básicas de vida diária e causas de incapacidades nos mesmos.
A equoterapia é método de tratamento que visa à reabilitação física e mental de pessoas portadoras de necessidades especiais, dificuldades ou deficiências físicas, mentais e/ou psicológica, que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar. O cavalo, nesse método, entra como agente facilitador, proporcionando aos praticantes ganhos físicos e psicológicos, exigindo trabalho muscular intenso e contribuição para adequação do tônus, melhora da
coordenação e do equilíbrio (KUCEK; FERRARI, 2004). É trabalho que segue
paralelamente à fisioterapia, fonoaudiologia e outras atividades, podendo ser aplicada a partir de um ano e meio de idade.
Para entender como a equoterapia auxilia a prevenção de quedas em pacientes neurológicos, é preciso conhecer os principais fatores intrínsecos de quedas que os pacientes apresentam e a forma como a equoterapia aborda os fatores.
O objetivo deste estudo é analisar, por meio de revisão bibliográfica, os benefícios que a equoterapia oferece aos portadores de sequelas de Acidente Vascular Cerebral na prevenção de quedas, considerando serem eventos
frequentes na vida desses indivíduos, que levam a prejuízos funcionais adicionais importantes.
Fundamentação teórica
O processo de envelhecimento provoca diversas alterações anatômicas e fisiológicas, tornando o paciente idoso mais frágil e mais propenso a sofrer quedas. No entanto, nos dois extremos da vida a ocorrência de queda é frequente e possui significado distinto. Na infância, caracteriza-se pela aquisição de mecanismos cuja função é garantir a postura e locomoção, enquanto na velhice expressa a diminuição do funcionamento musculoesquelético (GUIMARÃES, 2004). De acordo com Brito e Costa (2001), “as quedas podem ser definidas como sendo a ocorrência de um evento não intencional que leva uma pessoa inadvertidamente a cair ao chão em um mesmo nível ou em outro inferior”.
Em conformidade com os autores anteriores, alguns tipos de quedas estão associados com perda de consciência ou ataque convulsivo súbito, decorrentes de evento cerebrovascular agudo, de doença epilética, de grave acidente automobilístico, de atividade recreacional exagerada ou atos de violência física. As quedas são eventos muito comuns e frequentemente temidos pelos idosos, sério problema de saúde pública nos países desenvolvidos, consequência do elevado percentual de pessoas com idade superior a 60 anos. As quedas recorrentes são sinais evidentes de situação clínica de fragilidade, imobilidade, instabilidade e, muitas vezes, de doenças agudas ou crônicas não corretamente diagnosticadas.
Um sinal clínico que ocorre pela perturbação focal da função cerebral, secundário à obstrução ou hemorragia de vasos sanguíneos, levando a dois tipos de condições: o AVC isquêmico e o hemorrágico (ADAMS et al, 1987). O AVC isquêmico é causado pela obstrução de uma das artérias cerebrais principais, por um ateroma ou êmbolos levados do coração a vasos doentes do pescoço. Há o AVC embólico (êmbolos que podem vir do coração, de trombose da artéria carótida interna ou de placa de ateroma do seio carotídeo) e o AVC trombótico (placas de ateroma e a hipertensão interagem para produzir infartos
cerebrovasculares) (ADAMS et al, 1987; RYERSON, 1994). O paciente se
queixa de dores de cabeça, surgindo rápidos sintomas de hemiplegia e/ou disfasia (ADAMS et al, 1987).
O AVC hemorrágico ocorre nas partes profundas do cérebro, causado frequentemente por aneurisma, ou seja, pela ruptura de vasos sanguíneos, em que há o extravasamento de sangue, resultando em hematoma que pode se alastrar. É frequentemente causado ainda por doença cardíaco-renal hipertensiva, e por pressão sanguínea elevada. Pode haver como reação dores de cabeça fortes, vômitos, perda de consciência (ADAMS et al, 1987; RYERSON, 1994).
As manifestações clínicas ocorreriam antes de 45 anos e após 65 anos de idade. Em adultos jovens, a enxaqueca é a causa mais encontrada; os sintomas, neste caso, são afasia, hemiparesia e insuficiência vertebrobasilar. Outras causas decorrentes são em pessoas dependentes de drogas, hipertensos, portadores de diabetes e fumantes (BRUST, 1997).
Uma sequela muito importante do AVC é a hemiplegia, que é paralisia de um lado do corpo. Em vários pacientes hemiplégicos os distúrbios motores são agravados pela deficiência da sensibilidade, mais apurada nas pernas e nos pés do que nas mãos e nos braços. Encontra-se a espasticidade ainda, e é muito comum, em pacientes portadores de hemiplegia; à medida que se desenvolve, a resistência ao estiramento passivo aumenta, envolvendo adutores e flexores de braço e extensores de perna.
Se a espasticidade for forte, torna-se impossível a redução dos movimentos; se moderada, teria possível variável de amplitude de movimento. Os pacientes hemiplégicos perdem as reações posturais do lado afetado, prejudicando-os em caso de quedas por não terem o reflexo postural normal (RYERSON, 1994; BOBATH, 1984).
A reabilitação deve ser a mais rápida possível após o AVC, visando à melhora das atividades de vida diária, melhorando a força muscular, reduzindo a espasticidade, aumentando o equilíbrio, melhorando a deambulação e reativando o lado afetado (BRUST, 1997).
A equoterapia é método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e
equitação, buscando o desenvolvimento
biopsicossocial de pessoas com deficiência e/ou com necessidades especiais. O cavalo influencia, pelo movimento, o desenvolvimento motor, psíquico, cognitivo e social do praticante de equoterapia - termo utilizado para designar a pessoa com deficiência e/ou com necessidades especiais quando em atividades equoterápicas. Nessa atividade, o sujeito do processo participa de sua reabilitação, na medida em que interage com o cavalo (CIRILLO, 2006). A andadura do cavalo imprime movimentos tridimensionais frente à força da gravidade, poderosos estímulos somatosensoriais, proprioceptivos e vestibulares para o praticante (cavaleiro). Esses movimentos podem, de acordo com Franci (2003):
• Desenvolver a fixidez do praticante pelo estímulo à via dos substratos do controle motor local;
• Desenvolver o equilíbrio do praticante pelo estímulo aos substratos de controle motor postural, reações de ajuste, defesa e endireitamento corporais;
• Aperfeiçoar o assento do praticante pelo estímulo do controle motor global. Nessa fase o praticante aperfeiçoa e aplica feedback/feedforward adquiridos, que o permitem manter-se equilibrado, fixo à sela, unir-se coordenada e harmoniosamente aos movimentos do cavalo, desenvolvendo com o animal um conjunto biomecânico melodioso. Ao andar, o cavalo faz a pessoa executar, mesmo involuntariamente, movimentos tridimensionais horizontais (direita, esquerda, frente e atrás) e verticais (para cima e para baixo). Após 30 minutos de exercício, o paciente terá executado de 1,8 mil a 2,2 mil deslocamentos, que atuam diretamente sobre o seu sistema nervoso profundo, aquele responsável pelas noções de equilíbrio, distância e lateralidade. Ou seja, o simples andar do animal faz dele uma máquina terapêutica capaz de garantir ao deficiente capacidade motora que não possuía e restituir-lhe, pelo menos em parte, as funções atrofiadas pelo comportamento físico (MARCON, 1990).
A prática da equoterapia busca benefícios biopsicossociais às pessoas com deficiências físicas ou mentais e/ou com necessidades especiais, tais como lesões neuromotoras de origem encefálica ou medular, patologias ortopédicas congênitas ou adquiridas por acidentes diversos, disfunções sensório-motoras, necessidades educativas especiais e distúrbios evolutivos, comportamentais, de aprendizagem e emocionais. A meta terapêutica é chegar ao máximo de função com o mínimo de patologia. A meta funcional motora da equoterapia é desenvolver no praticante capacidades funcionais que permitam chegar a fases tão altas de desempenho motor como a fase do esporte equestre.
O passo é andadura simétrica, rolada ou marchada, basculante, a quatro tempos, na qual os membros se elevam ou pousam sucessivamente sempre na mesma ordem, fazendo-se ouvir quatro batidas distintas. Os membros pousam na mesma ordem de elevação. O cavalo, ao se deslocar ao passo das marcas dos posteriores sobre o solo, fica nas marcas dos anteriores correspondentes, no mesmo lugar ou as ultrapassa. No primeiro caso, diz-se que o cavalo antepista, no segundo sobrepista, e no terceiro transpista. O passo é a andadura mais favorável ao deslocamento da linguagem convencional entre o cavalo e o cavaleiro, em virtude das frações que ela produz no assento do cavaleiro, permitindo permanecer em íntima ligação com sua montada e, portanto, em condições de dar às suas indicações o máximo de precisão (CIRILLO, 2006)
O trote é andadura simétrica, saltada, fixada a dois tempos, na qual os membros de cada bípede diagonal se elevam e pousam, simultaneamente, com um tempo de suspensão entre o pousar de cada bípede diagonal (CIRILLO, 2006).
O galope é andadura assimétrica, saltada, muito basculada, a três tempos. É assimétrica porque os movimentos da coluna vertebral em relação ao eixo longitudinal do cavalo não são simétricos; saltadas porque existe um tempo de
suspensão; muito basculada em razão dos amplos movimentos do pescoço; a três tempos porque entre o elevar de um membro ou membros associados até seu retorno ao solo ouvem-se três batidas (CIRILLO, 2006).
Na escolha do cavalo para a equoterapia deve-se ter em mente a segurança física do praticante. A seleção e o treinamento do cavalo são muito importantes, particularmente quanto ao comportamento e às circunstâncias que podem assustá-lo, como cores, objetos, ruídos; características físicas ou de conformação. O temperamento deve ser analisado quanto à docilidade; não ter medo ou ansiedade com os movimentos ao seu redor; ter interesse e curiosidade; não possuir vícios comportamentais; tolerar mudanças de sons, direção e cenário. Os treinamentos de um cavalo de equoterapia devem incluir guia, rédeas longas, aceitar carona, obediência à voz; não se perturbar com objetos e ruídos estranhos e aceitar todos os tipos de arreamentos (SMYTHE, 1990).
O cavalo, ao passo, produz uma série de movimentos sequenciais e simultâneos que tem como resultante um movimento tridimensional, que se traduz em três planos: plano vertical, plano horizontal e plano longitudinal. O sistema sensorial promove representação interna das experiências externas do homem cuja função é extrair informações necessárias para gerar os movimentos que executados transformam energia física em informações sensoriais; já o sistema motor planeja, programa, coordena e executa o movimento e transforma energia física em informações neurais (MARCON, 1990).
As funções do fisioterapeuta na equipe são: avaliação global do praticante; elaborar um plano de tratamento; colaborar com a equipe na escolha do cavalo e equipamento; executar e orientar terceiros do plano de tratamento; favorecer a interação junto aos demais profissionais dos objetivos priorizados pela equipe; demonstrar técnicas de manuseio e condução de acordo com as capacidades funcionais do praticante; reavaliar e dar alta fisioterápica ao praticante, com justificativas ao praticante quando possível, aos responsáveis e à equipe; orientar ergonomicamente os profissionais e terapeutas atuantes no centro de equoterapia; prestar primeiros socorros aos praticantes e equipe de trabalho na ocorrência de acidentes (CITTERIO, 1985).
Os efeitos terapêuticos são melhora do tônus muscular; mobilização das articulações de coluna vertebral e de cintura pélvica; facilita o ganho de equilíbrio e de postura do tronco ereta; favorece a obtenção de lateralidade; melhora a percepção do esquema corporal; favorece a referência de espaço, de tempo e de ritmo; permite o trabalho de coordenação motora; produz dissociações corporais; melhora a autoimagem (CITTERIO, 1985).
A equoterapia divide-se em quatro programas dispostos em ordem de menor para maior capacidade do praticante: hipoterapia, educação/reeducação, pré-esportiva e pré-esportiva, sendo o último programa não considerado por algumas linhas de tratamento (FRANCI, 2003).
A hipoterapia é utilizada por fisioterapeutas e terapeutas ociupacionais no tratamento de pacientes com disfunção motora; o cavalo influencia o paciente ao invés do paciente controlar o cavalo. O paciente é colocado sobre o cavalo e responde ativamente aos seus movimentos. O terapeuta, com ajuda do auxiliar guia, determina a direção do percurso, a posição da cabeça e a velocidade do cavalo, analisa as respostas do praticante, fazendo os ajustes indispensáveis a cada situação. Os objetivos da hipoterapia são melhoria no tônus, postura, equilíbrio, mobilidade e consequentemente na função. É essencialmente voltado para a área da saúde e se caracteriza pela dependência funcional motora do paciente. Nessa fase, o cavalo atua primariamente como instrumento cinesioterapêutico, mas há o aspecto construtivo na questão psicológica do praticante (FRANCI, 2003).
Indicações e contraindicações
Segundo Rocha e Lopes (2003), a equoterapia tem como contraindicações
hérnia de disco, epífise do crescimento, todas as afecções de fase aguda, escoliose superior a 30 graus, quadros inflamatórios e infecciosos, luxação e subluxação de quadril, osteoporose, espinha bífida, obesidade (risco maior quando associada à hipotonia), alergia ao pelo do cavalo, medo excessivo, problemas comportamentais do praticante, que coloca em risco sua própria segurança ou a da equipe. Porém, desde que a coluna vertebral seja pouco exigida nas atividades contra a ação da gravidade, alguns desses casos serão atendidos.
Não havendo contraindicação, o aluno inicia o trabalho da seguinte forma: adaptação ao ambiente, aproximação do cavalo por meio de figuras e vídeos ilustrativos, contato direto com o cavalo, aceitação de montar e montando propriamente (LARGO, 1995).
Trabalho do fisioterapeuta e objetivos
O trabalho do fisioterapeuta é interpretar diagnósticos, compreender os limites do praticante e lhe dar condições para superá-los, a partir do seu potencial, lembrando que na equoterapia o cavalo é estimulador sensorial e motor do praticante. O fisioterapeuta tem a função de conduzir e facilitar movimentos normais e inibir os anormais durante a sessão. Com o instrutor de equitação, deve avaliar as condições de trabalho, observando se o praticante participa do treinamento durante a sessão e se o animal está descontraído, evitando situações desagradáveis como querer se exercitar ou brincar em hora imprópria (ROCHA E LOPES, 2003; SANTOS 2005).
O objetivo da fisioterapia na utilização da equoterapia é buscar a estimulação do equilíbrio e, consequentemente, a melhora do ortostatismo, a modulação do tônus muscular, prática de integração social e dos ganhos motores e maior independência ao praticante, estimulando-o como participador ativo. Os resultados vêm de acordo com o prazer, vontade e estimulação do paciente em querer se reabilitar e ficar bem (SANTOS, 2005; ARAÚJO et al, 2005).
Intervenções da equoterapia na fisioterapia
De acordo com sua patologia, precauções e quadro clínico, a equoterapia pode intervir pelo uso de vários materiais benéficos ao tratamento fisioterápico, utilizando uma avaliação ergonômica para obter melhores formas de segurança em seu atendimento, no qual serão alcançados seus objetivos (SANTOS, 2005).
Para os déficits de equilíbrio, segundo Medeiros e Dias (2002), “a equoterapia proporciona uma melhora de equilíbrio no paciente pela estimulação constante do movimento tridimensional do cavalo que é realizado sobre o sistema vestibular, cerebelar e reticular do paciente”. A partir de uma melhora do déficit de equilíbrio, o praticante adquiriria o controle cervical e evoluiria para o controle de tronco (SANTOS, 2005).
As alterações posturais ocorreriam em decorrência dos maus hábitos ou por doença do sistema nervoso, que modificam as funções musculares. No tratamento das alterações, o objetivo é obter o ortostatismo de tronco para a estimulação correta do equilíbrio, correção postural e melhor funcionamento visceral (SANTOS, 2005).
O relaxamento é indicado para o início dos trabalhos de correção postural a partir da conscientização simultânea do balanceio dos braços soltos, dos ombros e da própria respiração, de acordo com os passos do cavalo em andadura calma. O relaxamento deve ser buscado na equoterapia com segurança e conforto, para o paciente atingir a resposta esperada. (ROCHA E LOPES, 2003).
A espasticidade apresenta reflexos exacerbados e seus membros permanecem em flexão ou extensão, podendo associar-se a uma adução com rotação interna do segmento, tendendo a permanecer fechado em torno do tronco, e seus movimentos são duros e sem plasticidade. No tratamento devem ser evitados movimentos bruscos e de resistência, sendo importante que se incentive a execução de movimentos seletivos com o máximo de simetria dos dois lados; o cavalo deve ter superfície em sua andadura calma que iniba seus movimentos associados com manipulações em rotação (SANTOS, 2005). Na hemiparesia, ocorre paralisia de um segmento ou de um lado do corpo, com diminuição de seus movimentos, podendo ficar flácidos ou espásticos em flexão ou extensão. Pela tendência que o praticante tem de utilizar somente o lado sadio, ocorre diminuição das sensações e consciência do lado alterado. Deve-se orientar o praticante a trabalhar o segmento lesado a partir de repetições de manobras passivas e ativas que lhe sejam possíveis (ROCHA; LOPES, 2003).
Para o tratamento da coreia, ataxia e atetose, o praticante deve receber estabilização do ponto chave da cintura pélvica e montar em cavalo que ofereça uma superfície estável ou instável conforme o estado do seu tônus muscular (ROCHA; LOPES, 2003).
No tratamento equoterápico podem ser usados os estribos para a transferência de peso e sensibilizar os membros inferiores e noção simétrica; para membros superiores podem ser manobras em diagonal, feitas com cavalo parado ou ao
Discussão
Benda, McGibbon e Grant (2003) avaliaram o efeito da hipoterapia na atividade muscular do tronco e dos membros inferiores na postura sentada, em pé e andando em crianças com paralisia cerebral espástica. Os resultados apontaram para melhora da simetria da atividade muscular, sugerindo que o movimento do cavalo é melhor que as descrições passivas do estiramento para as melhoras mensuradas. A importância desse resultado vem do conhecimento que os efetores como força muscular, flexibilidade das articulações e resistência seriam fatores contribuintes para riscos de quedas (STUDENSKI; WOLTER 2002).
Lechner et al (2003)avaliaram a espasticidade por meio da escala de Ashworth
antes e após uma sessão de hipoterapia em 32 lesados medulares, e observaram que os efeitos mais positivos foram encontrados naqueles com espasticidade mais acentuada, concluindo que a equoterapia reduz significantemente a espasticidade de membros inferiores em lesados medulares. Segundo Brust, 1997, a redução da espasticidade melhora o equilíbrio e, consequentemente, a deambulação, reativando o lado afetado, tendo menor probabilidade de quedas.
Um estudo de Manzolin e Riskalla (2005) analisa a coordenação motora,
equilíbrio e apoio plantar em paciente portadora de hemiparesia à direita, pela sequela de germinoma de pineal, por meio da equoterapia, de forma a verificar se traz ou não benefício a esse praticante. O estudo indica, a partir da equoterapia, grandes benefícios em relação ao equilíbrio, coordenação motora e distribuição do apoio plantar, ocasionando melhora na qualidade de vida e aumento da autoestima.
Na equoterapia trabalha-se o aspecto cognitivo do paciente, estimulando a sensibilidade tátil, visual, auditiva e olfativa pelo ambiente e pelo uso do cavalo, promovendo organização e consciência corporal, aumentando a autoestima, facilitando a integração social, motivando o aprendizado, encorajando o uso da linguagem, ensinando a importância de regras e disciplinas, e aumentando a capacidade de independência e decisões em diferentes situações (SANTOS, 2005).
Os comprometimentos funcionais, cognitivos e comportamentais estão associados e podem levar a quedas por meio de ação direta e ao controle postural existente no meio ambiente (BRITO, 2001).
Estudo de Keren, Reznik e Groswasser (2001) discute a importância de um programa terapêutico integrado desde a fase aguda, em pacientes que sofreram trauma crânioencefálico severo, como forma de melhorar seu desempenho em atividades rotineiras, como levantar-se d da cadeira, alimentar-se, andar e tocar piano. O programa terapêutico integrado ao qual os autores se referem constava de hidroterapia, biofeedback, terapia medicamentosa, bloqueios nervosos para redução da espasticidade, prescrição de órteses e hipoterapia.
Os resultados apontados neste estudo sugerem que os efeitos advindos da equoterapia, em associação aos outros recursos, implicam benefícios para as dificuldades físicas nos pacientes neurológicos, com repercussão nas atividades diárias funcionais.
Conclusão
A capacidade funcional é dimensionada em termos de habilidade e independência para determinadas atividades, sendo um dos grandes componentes da saúde do idoso. Com o avançar da idade, as perdas
funcionais tornam-se evidentes e o idoso deixa de praticar atividades básicas da vida diária, diminuindo sua capacidade funcional, resultando no aparecimento de quedas, decorrentes das instabilidades posturais causadas pelos fatores intrínsecos (alterações próprias do organismo) e extrínsecos (ambiente físico).
Nessa perspectiva, a equoterapia tem como objetivo promover a melhoria e aumento do equilíbrio, coordenação e estabilidade postural, reeducação da marcha e aumento do grau de segurança no ambiente domiciliar, promovendo a qualidade de vida para os pacientes idosos. A equoterapia permite ao profissional terapeuta retornar às origens do ser humano com relação às pessoas e ao ambiente. Portanto, deve-se procurar um ambiente agradável e rico em variações de terreno, escolher e experimentar os cavalos e dedicar-se à equoterapia e ao seu desenvolvimento e divulgação, pois há muitos que anseiam pelo potencial de estudo, lembrando-se sempre que ajudar os demais é uma das melhores escolhas da vida, e dá-nos felicidade, conforto e paz.
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Data de recebimento: 19/10/2013; Data de aceite: 14/11/2013.
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Michelly Mara Lira Monteiro - Fisioterapeuta e coordenadora da Clínica de
Fisioterapia do Hospital João Luis de Morais, em Demerval Lobão, Piauí, graduada em Fisioterapia pela Faculdade Integral Diferencial – Facid, especialista em Neonatologia e Pediatria pela Faculdade Integrada do Ceará, mestre em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília - UCB – DF. E-mails michellyliramonteiro@yahoo.com.br e michellyliramonteiro@hotmail.com
