2019/2020
Rogério Gomes Silva
TAVR versus SAVR no Tratamento da Estenose Aórtica
Severa em Doentes com Risco Cirúrgico Inferior a Alto - uma
Revisão Narrativa
TAVR versus SAVR in the Treatment of Severe Aortic
Stenosis in Patient with Low or Intermediate Surgical Risk – a
Narrative Review
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Ciências Médicas e da Saúde – Medicina Clínica
Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Professor Doutor José Pedro Lopes Nunes
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Revista Portuguesa de Cardiologia
Rogério Gomes Silva
TAVR versus SAVR no Tratamento da Estenose Aórtica
Severa em Doentes com Risco Cirúrgico Inferior a Alto - uma
Revisão Narrativa
TAVR versus SAVR in the Treatment of Severe Aortic
Stenosis in Patient with Low or Intermediate Surgical Risk
– a
Narrative Review
UC Dissertação/Projeto (6º Ano) - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, Rogério Gomes Silva, abaixo assinado, nº mecanográfico 201404001, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 08/04/2020
Assinatura conforme cartão de identificação:
UC Dissertação/Projeto (6º Ano) – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
NOME
Rogério Gomes Silva
NÚMERO DE ESTUDANTE E-MAIL
201404001 rogeriogomesdesilva@gmail.com DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO
Ciências Médicas e da Saúde – Medicina Clínica TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa)
TAVR versus SAVR no tratamento da Estenose Aórtica Severa em doentes com risco cirúrgico inferior a alto - uma revisão narrativa
ORIENTADOR
Professor Doutor José Pedro Lopes Nunes
COORIENTADOR (se aplicável)
---
ASSINALE APENAS UMA DAS OPÇÕES:
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTE TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE TRABALHO.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 08/04/2020
Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________ X
Por palavras agradeço a quem delas tirou proveito na construção do meu caminho,
À minha mãe,
Ao meu irmão,
E aos olhos negros da razão.
TAVR versus SAVR no tratamento da Estenose Aórtica Severa em doentes com risco
cirúrgico inferior a alto - uma revisão narrativa
Rogério Gomes Silva
Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Portugal
Contagem de Palavras: 4829
Rogério Gomes Silva
Rua Henrique Sousa Reis, 57, 3.3
4200-008, Paranhos, Porto
Abstract
A estenose aórtica (EA) é a doença valvular primária que mais vezes apresenta
necessidade de substituição valvular. Uma vez que esta patologia afeta, essencialmente,
doentes de faixa etária mais avançada, a correta estratificação da gravidade da doença e
do risco cirúrgico do doente assume um papel preponderante na escolha da melhor
intervenção. Em doentes com estenose aórtica severa (EAS) e não candidatos a
intervenção cirúrgica ou com risco cirúrgico elevado, a Transcatheter Aortic Valve
Replacement (TAVR) está bem definida como primeira linha de tratamento. Para riscos
cirúrgicos inferiores a alto, embora as guidelines da AHA/ACC considerem a técnica
não-inferior à Surgical Aortic Valve Replacement (SAVR), a TAVR ainda não está indicada
como alternativa viável à SAVR nas principais guidelines mundiais. Contudo, e de acordo
com os principais estudos relativos à técnica, a TAVR para além de constituir uma técnica
menos invasiva que a SAVR, apresenta resultados não-inferiores e até mesmo superiores
à SAVR no que diz respeito a outcomes como a mortalidade e o risco de acidente vascular
cerebral (AVC). Adicionalmente, as complicações mais vezes associadas a esta técnica
espelham uma provável consequência das atuais restrições ao seu uso, relacionando-se
com a falta de experiência do operador.
Palavras-Chave
Estenose aórtica severa;
Acidente Vascular Cerebral;
Mortalidade;
TAVR;
SAVR
Introdução
De acordo com a ESC/EACTS [1], a Estenose Aórtica (EA) é a doença valvular
primária que mais vezes conduz a intervenção cirúrgica ou mediada por cateter na Europa
e na América do Norte [1]. A sua prevalência aumentou nos últimos anos, estimando-se
que afete 2.7% da população acima dos 75 anos, inferindo-se que o crescimento da
patologia está associado sobretudo ao envelhecimento populacional [1]. A intervenção na
estenose aórtica difere de acordo com a gravidade da patologia e com o estado do doente,
nomeadamente, com o seu risco cirúrgico.
Após a aprovação da Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR) como
primeira linha de intervenção em doentes com Estenose Aórtica Severa (EAS) não
candidatos a intervenção cirúrgica ou com um risco cirúrgico elevado, surgiu a
necessidade de compreender se constituía uma vantagem expandir a indicação desta
técnica para riscos cirúrgicos inferiores a alto. Neste sentido, os ensaios clínicos
posteriores compararam a TAVR com as terapias standard, nomeadamente a Surgical
Aortic Valve Replacement (SAVR), em doentes com um risco cirúrgico intermédio,
atestando a sua não-inferioridade no que à mortalidade e incidência de acidentes
vasculares cerebrais (AVC) diz respeito. [2] [3] Subsequentemente, em 2017, a
AHA/ACC fez uma atualização das suas guidelines, que outrora descreviam a técnica
como adequada mediante certos parâmetros, para “não-inferior à SAVR”. [4] Isto mudou
por completo o paradigma desta patologia, sendo que, neste momento, nos Estados
Unidos da América, mais doentes são tratados por TAVR do que por SAVR isoladamente
[5]. Contudo, as guidelines da ESC/EACTS de 2017, não foram alteradas no mesmo
sentido, pelas maiores taxas de complicações vasculares, implantação de pacemaker
permanente e regurgitação paravalvular descritas. [6] [3] Em 2019, os investigadores do
Evolut Low Risk Trial [7] e do PARTNER3 [5] propuseram-se a tentar inferir se os
resultados verificados nos estudos referentes ao risco intermédio eram sobreponíveis aos
registados em doentes com EAS sintomática e risco cirúrgico baixo.
Neste sentido, pretendemos rever se a TAVR cumpre os critérios
supramencionados, assim como avaliar, de acordo com os resultados dos outcomes de
AVC e mortalidade nos diferentes ensaios clínicos até agora publicados, qual a técnica
mais apropriada para o doente, de modo a incentivar a expansão das indicações descritas
nas principais guidelines internacionais.
RISCO CIRÚRGICO BAIXO
PARTNER 3 (2019) [5]
O Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) 3 Trial é um ensaio
clínico randomizado, multicêntrico, no qual a TAVR foi comparada com a SAVR como
solução terapêutica nos indivíduos com EAS e um risco cirúrgico considerado baixo. O
risco cirúrgico foi obtido de acordo com a apreciação de uma heart team, por avaliação
clínica e anatómica, através de scores como o Society of Thoracic Surgeons Predicted
Risk Mortality – STS-PROM (inferior a 4%), e aprovado pelo comité de revisão do
próprio ensaio clínico. Do estudo, foram excluídos todos os doentes considerados frágeis
para as intervenções propostas, os doentes com bicuspidia aórtica ou com qualquer outro
defeito anatómico, que condicionasse um aumento do risco de complicações no
pós-procedimento.
Numa fase inicial, foi selecionado um total de 1000 doentes, distribuídos por 71
centros distintos, tendo 950 doentes composto a população as-treated do estudo. Após
randomização, 496 doentes foram alocados ao grupo da TAVR, sendo que a 454 doentes
foi instituído a SAVR como procedimento de eleição. Aos doentes submetidos a TAVR,
foi realizada uma abordagem por via transfemoral, com recurso a balão expansível
SAPIEN 3. É relevante mencionar que os doentes enquadrados neste ensaio clínico são
mais novos (média de 73 anos), pertencem maioritariamente ao sexo masculino (69.3%)
e têm um score STS-PROM inferior (média de 1.9%) ao dos doentes incluídos nos ensaios
clínicos realizados previamente. [2] [8] [9] Como endpoint primário foi estabelecido um
composto de morte por qualquer causa, AVC ou re-hospitalização no primeiro ano após
procedimento. Destacam-se ainda, como principais endpoints secundários, o AVC, um
composto de morte ou AVC, a fibrilação auricular (FA) “de novo”, o tempo de
hospitalização e a fraca resposta terapêutica (morte ou baixo Kansas City
Cardiomyopathy Questionnaire Score – KCCQ score). Ao fim de um ano de seguimento,
a informação relativa ao endpoint primário encontrava-se disponível para 98,4% dos
doentes e as taxas obtidas correspondem a estimativas Kaplan-Meier.
Após 30 dias da realização do procedimento, a taxa de mortalidade era de 0.4%
para o grupo proposto a TAVR e 1.1% para o grupo submetido a SAVR (hazard ratio,
0.37; 95% Intervalo de Confiança – IC- 0.07 a 1.88). Relativamente à taxa de AVC, foi
descrita como de 0.6% para a TAVR e 2.4% para a SAVR (hazard ratio, 0.38; 95% IC -
0.15 a 1.00). Um ano após a intervenção, a taxa de mortalidade encontrava-se nos 1.0%
para a TAVR e 2.5% para a SAVR (hazard ratio, 0.41; 95% IC, 0.14 a 1.17), enquanto
que a taxa de AVC correspondia a 1.2% para a TAVR e 3.1% para a SAVR (hazard ratio,
0.38; 95% IC, 0.15 a 1.00).
Relativamente aos resultados obtidos, foi possível demonstrar que a TAVR, por
via transfemoral, cumpre critérios de não-inferioridade e superioridade, em comparação
com a SAVR, no que diz respeito ao endpoint primário (diferença absoluta de -6.6 pontos
percentuais num IC 95% de -10.8 a -2.5; P<0.001 para não-inferioridade; hazard ratio de
0.54 num IC 95% de 0.36 a 0.79; P=0.001 para superioridade), apresentado,
inclusivamente, melhores resultados nos seus componentes de modo isolado, quer aos 30
dias, quer ao ano após a intervenção. Comparativamente à SAVR, a TAVR apresenta
riscos significativamente inferiores de FA de novo e falência terapêutica aos 30 dias,
assim como proporciona aos doentes períodos de internamento mais curtos. A melhoria
dos sintomas é mais rápida na TAVR, o que se traduz na classe funcional da New York
Heart Association (NYHA), no teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) e no score
KCCQ. Complicações como a regurgitação paravalvular moderada ou grave, a obstrução
coronária e as complicações vasculares major, outrora associadas à TAVR [2] [8] [9] [10]
[11] [12] [13] [14] [15], apresentaram uma frequência idêntica nos dois grupos, tendo
sido inferior a ocorrência de hemorragias importantes ou ameaçadoras à vida na TAVR.
A favor da SAVR, as taxas de bloqueio do ramo esquerdo e de regurgitação paravalvular
ligeira registadas foram inferiores, assim como conseguiu os melhores gradientes
transvalvulares, provavelmente pelas maiores dimensões das válvulas utilizadas no
contexto cirúrgico.
Tabela 1
Achados relevantes do Placement of Aortic Transcatheter Valves
(PARTNER) 3 Trial
Endpoints
TAVR (496)
SAVR (454)
Mortalidade (%)
30 dias
0.4
1.1
1 ano
1.0
2.5
AVC (%)
30 dias
0.6
2.4
1 ano
1.2
3.1
EVOLUT LOW RISK TRIAL (2019) [7]
O Evolut Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation in
Low Risk Patients (Evolut Low Risk) Trial é um ensaio clínico aleatorizado,
multinacional, que compara os resultados obtidos pela TAVR com os conseguidos pela
SAVR em doentes com EAS e com um risco cirúrgico baixo. A seleção dos doentes de
baixo risco cirúrgico – risco previsto de morte nos 30 dias após cirurgia ≤ 3% - foi
efetuada pela heart team local. Do ensaio clínico, foram excluídos todos os doentes que
apresentassem qualquer patologia que contraindicasse a colocação de uma válvula
biológica, determinados critérios anatómicos e clínicos, e outras condições exploradas no
Apêndice Suplementar do artigo. O procedimento TAVR foi efetuado com recurso a três
dispositivos auto-expansíveis distintos: CoreValve, Evolut R e Evolut Pro (Medtronic).
Inicialmente, 1468 doentes foram submetidos a randomização, tendo sido
atribuídos 734 doentes ao grupo da TAVR e outros tantos ao grupo da SAVR. Após a
randomização supramencionada, os procedimentos distribuídos não foram executados em
12 doentes alocados à TAVR e em 53 alocados ao grupo da SAVR, compondo assim,
uma população as-treated de 1403 doentes (725 para TAVR vs 678 para SAVR). Como
endpoint primário deste estudo, os autores elegeram um composto de morte por qualquer
causa ou AVC incapacitante (escala de Rankin modificada ≥ 2) aos 24 meses de
follow-up. Nos principais endpoints secundários de relevo, destacam-se: aos 30 dias, morte, AVC
incapacitante, hemorragia ameaçadora à vida, complicações vasculares major e
insuficiência renal aguda estadios 2 ou 3; ao ano, endocardite da prótese valvular,
trombose da válvula protésica, disfunção protésica com necessidade de re-intervenção,
AVC e hemorragia ameaçadora à vida. Todos foram testados, hierarquicamente, para
não-inferioridade ou superioridade. Ao ano de seguimento, estava disponível informação
relativa a 432 doentes do grupo da TAVR e 352 doentes do grupo da SAVR, sendo que
aos dois anos de follow-up havia dados de 72 doentes do grupo TAVR e 65 doentes do
grupo SAVR, estimando-se assim um tempo médio de follow-up de 12.2 meses. Neste
estudo, foi usado um método estatístico adaptativo, bayesiano, com uma distribuição
prévia, não informativa, do endpoint primário. As taxas obtidas foram expressas em
estimativas bayesianas, sendo relativas à população as-treated.
De acordo com os dados recolhidos, nos 30 dias seguintes à intervenção, a taxa de
mortalidade no grupo da TAVR era de 0.5%, em comparação com o grupo submetido à
SAVR, que registava um valor de 1.3% (diferença TAVR-SAVR, -0.8; 95% IC, -1.19 a
0.2). Já relativamente à taxa de AVC, no mesmo período, não houve diferença entre os
dois grupos, estimando-se ser de 3.4% (diferença TAVR-SAVR, 0.0; 95% IC, -1.9 a 1.9).
Ao ano de seguimento, a taxa de mortalidade era de 2.4% para o grupo TAVR e 3.0%
para o grupo submetido a SAVR (diferença TAVR-SAVR, -0.6; 95% IC, -2.6 a 1.3). No
que diz respeito à taxa de AVC, os dados revelavam uma taxa de 4.1% para a TAVR e
4.3% para a SAVR (diferença TAVR-SAVR, -0.2%; 95% IC, -2.4 a 1.9), ao fim de 1 ano
de seguimento.
Em relação aos resultados obtidos, a TAVR com bioprótese auto-expansível é
não-inferior à SAVR no que diz respeito ao risco de morte ou AVC incapacitante.
Adicionalmente, está associada a uma menor incidência de AVC incapacitante, lesão
renal aguda, eventos hemorrágicos e FA. Todavia, apresenta um maior risco de
regurgitação aórtica e necessidade de implantação de pacemaker permanente.
Relativamente à recuperação aos 30 dias pós-procedimento, melhores resultados foram
conseguidos no grupo da TAVR, apresentando um melhor score KCCQ. A incidência de
AVC demonstrou-se idêntica entre grupos, embora o AVC incapacitante ocorra menos
no grupo da TAVR, indo ao encontro do descrito em estudos prévios. [3] [16] [17]
Provavelmente pelo design da válvula, maiores áreas e menores gradientes
aórtico-valvulares foram obtidos com recurso à TAVR. Nos dois procedimentos, houve baixa
incidência de trombose valvular, endocardite e necessidade de re-intervenção (<1%).
Tabela 2
Achados relevantes do Evolut Surgical Replacement and
Transcatheter Aortic Valve Implantation in Low Risk Patients
(Evolut Low Risk) Trial
Endpoints
TAVR (725)
SAVR (678)
Mortalidade (%)
30 dias
0.5
1.3
1 ano
2.4
3.0
AVC (%)
30 dias
3.4
3.4
1 ano
4.1
4.3
OBSERVANT (2016) [18]
O Observational Study of Effectiveness of SAVR-TAVI Procedures for Severe
Aortic Stenosis Treatment (OBSERVANT) é um estudo coorte multicêntrico, e portanto,
não sujeito a randomização, que utilizou um método propensity score-matching para
selecionar dois grupos distintos de doentes, de acordo com a técnica a que foram sujeitos:
TAVR ou SAVR.
Dos 7618 doentes inicialmente selecionados, 3402 preencheram os critérios de
inclusão (doentes com estenose aórtica severa a necessitar de intervenção e com um
EuroSCORE II <4%). Após o propensity matching score, foram escolhidos 355 doentes
para cada grupo de tratamento. Do estudo foram excluídos doentes com um viés de
seleção na atribuição do procedimento, aorta de porcelana, qualquer condição que resulte
por si só em dificuldade acrescida de intervenção, endocardite ativa, oxigenoterapia,
necessidade de procedimentos combinados (concomitante revascularização coronária ou
intervenção de outra válvula) e necessidade de intervenção emergente. Como outcome
primário, foi pesquisada a sobrevivência após 3 anos de tratamento. A mortalidade e os
eventos adversos no internamento, como os AVC (qualquer défice focal que dure mais
de 24 horas ou menos de 24 horas, mas que apresente neuroimagem positiva),
complicações vasculares, hemorragias severas e lesões renais agudas, foram propostos
como principais outcomes secundários. Para leitura dos dados recolhidos, foi estabelecido
um design bayesiano adaptativo, referente à população as-treated.
De acordo com os dados selecionados, a taxa de mortalidade, aos 30 dias após o
procedimento, era de 2.5% para o grupo TAVR e 2.8% para o grupo submetido a SAVR
(valor P= 0.82). No mesmo período, a taxa de AVC era de 1.1% para a TAVR e 1.1%
para a SAVR (valor P= 1.00). Um ano após a intervenção, a sobrevivência era de 92.2%
para SAVR, enquanto, no grupo da TAVR, rondava os 88.6% (teste log-rank
estratificado; P < 0.001), continuando a ser inferior ao fim de 3 anos.
Do estudo, é possível inferir diversas conclusões. As taxas de tamponamento
cardíaco, implantação de pacemaker permanente, dano vascular major, regurgitação
paravalvular ligeira-grave e moderada-grave foram significativamente maiores após a
TAVR. Os resultados relativos à regurgitação paravalvular, embora sejam preocupantes,
tendo em conta a boa esperança média de vida nos indivíduos com baixo risco cirúrgico,
podem ser minimizados pela melhoria da técnica e dos próprios dispositivos utilizados.
Por outro lado, a TAVR apresenta um risco consideravelmente menor de choque
cardiogénico, hemorragia grave e lesão renal aguda, assim como está associada a menores
gradientes transvalvulares médios e menor necessidade de transfusão sanguínea. Na
população selecionada, são incluídos doentes com um risco semelhante ao do estudo
NOTION, embora os critérios de exclusão sejam menos exaustivos. Nesta subanálise, os
dois estudos são consistentes no que diz respeito ao risco aumentado de hemorragia,
choque cardiogénico e lesão renal aguda na SAVR e de regurgitação paravalvular,
implantação de pacemaker permanente e complicações vasculares na TAVR. Os autores
do artigo mencionam que a intervenção proposta aos doentes não se baseou em
contraindicações evidentes, tendo sido feita a escolha da TAVR principalmente devido a
políticas institucionais e por ser um método menos invasivo e, consequentemente,
preferido pelo doente. Contudo, as válvulas utilizadas na maioria dos procedimentos são
de segunda geração, pelo que são expectáveis resultados mais positivos no caso das
válvulas mais recentes. [19]
Tabela 3
Achados relevantes do Observational Study of Effectiveness of
SAVR-TAVI Procedures for Severe Aortic Stenosis Treatment
(OBSERVANT) Trial
Endpoints
TAVR (355)
SAVR (355)
Mortalidade
30 dias
2.5%
2.8%
1 ano
n = 52
n = 40
AVC (%)
30 dias
1.1
1.1
3 anos
9.4
3.0
RISCO CIRÚRGICO BAIXO A INTERMÉDIO
PARTNER 2A (2016) [2]
O Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) 2 Trial é um ensaio
clínico randomizado, multicêntrico, que incluí paralelamente, dois ensaios clínicos
prospetivos – PARTNER 2 coorte A (TAVR vs SAVR em doentes operáveis com um
risco cirúrgico moderado-alto – STS ≥ 4%) e PARTNER 2 coorte B (TAVR com SAPIEN
ou SAPIEN X em doentes inoperáveis – STS ≥ 50%). [10] Para esta revisão, por motivos
de relevância, apenas será descrito o PARTNER 2A. Nesta coorte, foram incluídos apenas
doentes com EAS, sintomáticos, e com um risco cirúrgico intermédio. Esta seleção foi
realizada por uma heart team e de acordo com o modelo STS, como uma probabilidade
de morte aos 30 dias pós-cirurgia de 4.0%-8.0%. Doentes com STS inferior a 4.0%
também foram selecionados, no caso de apresentarem comorbilidades justificativas de tal
e que não estivessem representadas no modelo de risco supramencionado. A TAVR foi
efetuada com válvula SAPIEN XT com balão expansível.
Ao princípio, foram selecionados 2032 doentes, dentro dos quais 1011 foram
atribuídos à TAVR e 1021 à SAVR. Todos os doentes receberam aspirina (81mg) e
clopidogrel (≥300mg) antes dos procedimentos, continuando a toma de aspirina
pós-procedimento, por tempo indefinido, e clopidogrel por, pelo menos, 1 mês. Um total de
94 doentes não prosseguiram com os tratamentos, desistindo do ensaio após
aleatorização, essencialmente, por terem ficado alocados ao grupo da cirurgia (11 no
grupo da TAVR e 77 no grupo da SAVR). Como endpoint primário deste estudo, foi
escolhido um composto de morte por qualquer causa ou AVC incapacitante (escala
Rankin modificada ≥ 2, aos 90 dias pós-procedimento) aos dois anos na população
intention-to-treat. Entre outros, morte por qualquer causa, enfarte agudo do miocárdio,
todos os tipos de AVC, re-hospitalização, complicações vasculares major, hemorragia
debilitante ou ameaçadora à vida, insuficiência renal aguda, FA, necessidade de
pacemaker permanente de novo e endocardite, foram considerados e avaliados como
principais endpoints secundários. Todas as estimativas contempladas neste estudo foram
descritas como estatísticas Kaplan-Meier.
Trinta dias após a realização do procedimento, a taxa de mortalidade era de 3.9%
para o grupo TAVR e 4.1% para o grupo submetido a SAVR (Valor P = 0.78).
Relativamente à taxa de AVC era de 5.5% para a TAVR e 6.1% para a SAVR (Valor P =
0,57). Ao ano, a taxa de mortalidade era de 12.3% para o grupo TAVR e 12.9% para o
grupo submetido a SAVR (Valor P= 0.69), sendo a taxa de AVC 8.0% para a TAVR e
8.1% para a SAVR (Valor P= 0.88).
Do estudo, concluiu-se que, no que concerne ao endpoint primário, não foram
registadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos de tratamento,
sendo que, inclusivamente, a TAVR com acesso transfemoral evidenciou menor risco de
morte por qualquer causa ou AVC incapacitante do que a SAVR. Adicionalmente, quer
aos 30 dias, quer ao ano de seguimento, no que diz respeito aos endpoints individuais de
morte e AVC, não foram demonstradas diferenças significativas. A TAVR destacou-se
positivamente nas taxas de FA de novo, lesão renal aguda e hemorragia ameaçadora à
vida, eventos menos frequentes que na SAVR. A necessidade de implantação de
pacemaker de novo aos 30 dias foi igual nos dois grupos, assim como a redução dos
sintomas nos Classe I e II de NYHA aos 30 dias. Os doentes do grupo TAVR tiveram
internamentos na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) mais curtos. A melhoria nas
áreas e gradientes aórtico-valvulares também foi significativamente maior na TAVR. A
frequência e severidade da regurgitação paravalvular aórtica foram maiores na TAVR,
aumentando a mortalidade ao fim de 2 anos de follow-up, nos doentes que apresentavam
regurgitação moderada-grave aos 30 dias.
Tabela 4
Achados relevantes do
Placement of Aortic Transcatheter Valves
(PARTNER 2A) Trial
Endpoints
TAVR (1011)
SAVR (1021)
Mortalidade (%)
30 dias
3.9
4.1
1 ano
12.3
12.9
AVC (%)
30 dias
5.5
6.1
1 ano
8.0
8.1
NOTION TRIAL (2015) [20]
O Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION) Trial é um ensaio clínico
randomizado e multicêntrico que inclui doentes com EAS e idade igual ou superior a 70
anos. Para a inclusão no estudo, os doentes sintomáticos deveriam ter dispneia, NYHA
classe II ou mais, angina pectoris ou síncope cardíaca. Caso fossem assintomáticos,
podiam ser incluídos, desde que apresentassem uma espessura do ventrículo posterior
esquerdo ≥ 17 mm, uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuída ou uma FA
de novo. Excluídos do ensaio foram: doentes que apresentassem outra doença valvular ou
doença arterial coronária a necessitar de intervenção, cirurgia cardíaca prévia, enfarte do
miocárdio ou AVC nos últimos 30 dias, doença renal grave com necessidade de diálise
ou insuficiência pulmonar com volume expiratório forçado no primeiro segundo
(FEV-1) ou capacidade de difusão <40%.
Após a seleção dos candidatos, 280 doentes foram aleatorizados, tendo 145
doentes sido atribuídos à TAVR e 135 à SAVR. Destes, 4 doentes morreram antes dos
procedimentos serem concretizados (3 TAVR e 1 SAVR) e 3 doentes da TAVR foram
convertidos para SAVR por complicações durante o procedimento. Como endpoint
primário, foi selecionado um composto de morte por qualquer causa, AVC ou enfarte do
miocárdio um ano após o procedimento. Os principais endpoints secundários do estudo
foram: taxa de incidência individual dos componentes endpoint primário, taxa de
mortalidade cardiovascular, re-intervenção, choque cardiogénico, endocardite valvular,
anormalidades na condução justificativas de pacemaker permanente, FA ou flutter,
complicações vasculares, renais e hemorrágicas após 1 mês e 1 ano do procedimento.
Nenhum doente foi perdido durante o tempo de follow-up.
Em referência à taxa de mortalidade 30 dias após a intervenção, era de 2.1% para
o grupo TAVR e 3.7% para o grupo submetido a SAVR (valor P = 0.43). Já à taxa de
AVCs rondava os 1.4% para a TAVR e 3.0% para a SAVR (valor P= 0.37). Um ano após
o procedimento, a taxa de mortalidade era de 4.9% para o grupo TAVR e 7.5% para o
grupo submetido a SAVR (valor P= 0.38). Relativamente à taxa de AVC, ao ano era de
2.9% para a TAVR e 4.6% para a SAVR (valor P= 0.44).
Relativamente a outros resultados, na população intention-to-treat, o endpoint
primário foi idêntico entre os 2 grupos (13,1% para a TAVR e 16,3% para a SAVR, Valor
P = 0.43, para superioridade). No pós-procedimento, a TAVR apresenta menores taxas
de hemorragias ameaçadoras à vida, choque cardiogénico e lesão renal aguda, assim como
internamentos de menor duração. No que concerne a complicações vasculares major, não
existem diferenças significativas relativamente entre os dois grupos. Aos 30 dias após o
procedimento, na população as-treated, a TAVR continha maior número de casos de
alterações na condução elétrica cardíaca, justificativas da implantação de pacemaker
permanente. Por outro lado, apresentava uma menor incidência de FA de novo e no que
diz respeito a morte cardiovascular ou evento isquémico transitório, não foram registadas
diferenças entre os dois grupos. Ao ano, o risco de implantação de pacemaker continuou
mais elevado no grupo da TAVR, assim como a taxa de FA de novo permaneceu mais
baixa. Neste período, o grupo da TAVR contém mais doentes com queixas de dispneia e
regurgitação valvular aórtica. A melhoria das áreas dos orifícios valvulares é significativa
nos dois grupos de tratamento, contudo o improvement na TAVR é maior aos 30 dias e
ao ano.
Tabela 5
Achados relevantes do Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION)
Trial
Endpoints
TAVR (145)
SAVR (135)
Mortalidade (%)
30 dias
2.1
3.7
1 ano
4.9
7.5
AVC (%)
30 dias
1.4
3.0
1 ano
2.9
4.6
RISCO CIRÚRGICO INTERMÉDIO
SURTAVI (2017) [3]
O Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation
(SURTAVI) Trial é um ensaio clínico randomizado, multinacional, que incluiu, nos seus
participantes, doentes com EAS sintomática e um risco cirúrgico intermédio, definido por
um risco estimado de morte cirúrgica aos 30 dias de 3-15%, pelo STS-PROM, e outros
fatores como: fragilidade, incapacidade ou doença coexistente.
Numa população intention-to-treat modificada, 1660 doentes (864 na TAVR e
796 na SAVR) foram escolhidos, sendo que 1 doente no grupo da SAVR e 2 doentes no
grupo da TAVR não completaram o procedimento. Adicionalmente, a TAVR foi
realizada em 2 doentes anteriormente alocados ao grupo da SAVR, assim como a SAVR
foi o método de intervenção para 1 dos doentes do grupo da TAVR. Um complexo de
morte por qualquer causa ou AVC incapacitante (de acordo com os critérios da Valve
Academic Research Consortium-2 – VARC-2) aos 24 meses foi estabelecido como
endpoint primário. Outros endpoints de relevo, mas secundários, são a morte por qualquer
causa, enfarte agudo do miocárdio, todos os tipos de AVC e qualquer necessidade de
re-intervenção.
No trigésimo dia após o tratamento, a taxa de mortalidade era de 2.2% para o
grupo da TAVR e 1.7% para o grupo da SAVR (IC 95%, -0.9 a 1.8). Relativamente à
taxa de AVC, era de 3.4% para a TAVR e 5.6% para a SAVR (IC 95%, -4,2 A 0,2). Ao
ano, a taxa de mortalidade era de 6.7% para o grupo TAVR e 6.8% para o grupo
submetido a SAVR (IC 95%, -2.7 a 2.4). No que se refere à taxa de AVC, ao ano, era de
5.4% para a TAVR e 6.9% para a SAVR (IC 95%, -3.9 a 0.9).
Relativamente a outros resultados, a TAVR demonstrou ser não-inferior à SAVR
em doentes com um risco cirúrgico intermédio. Apresentou taxas mais baixas de lesão
renal aguda, FA e necessidade transfusional. Em contrapartida, as taxas mais altas de
regurgitação aórtica residual e necessidade de implantação permanente de pacemaker
correspondem ao grupo da TAVR. Aos 24 meses, a taxa de incidência de AVC
incapacitante é menor na TAVR do que na SAVR, embora a diferença não seja
significativa. Este achado é semelhante aos anteriormente registados em grupos de risco
mais altos. [17] [21]
Tabela 6
Achados relevantes do Surgical Replacement and Transcatheter
Aortic Valve Implantation (SURTAVI) Trial
Endpoints
TAVR (864)
SAVR (796)
Mortalidade (%)
30 dias
2.2
1.7
1 ano
6.7
6.8
AVC (%)
30 dias
3.4
5.6
1 ano
5.4
6.9
Conclusão
Nesta revisão, foram contemplados os principais ensaios clínicos relativos à
utilização da TAVR em doentes com EAS e risco cirúrgico inferior a alto.
Independentemente do risco cirúrgico, a TAVR apresenta períodos de internamento
significativamente mais curtos do que a SAVR. [2] [5] [20] Adicionalmente, as taxas de
hemorragias graves ou ameaçadoras à vida, de choque cardiogénico e de necessidade
transfusional são mais baixas na TAVR, corroborando assim, a ideia de que se trata de
uma técnica menos invasiva e, por conseguinte, mais aliciante para o doente. [2] [3] [7]
[18] [20]
No que concerne aos resultados funcionais dos procedimentos, o tempo necessário
para se registar uma redução dos sintomas é controverso: se por um lado, nos estudos que
conjugam doentes de risco cirúrgico baixo e intermédio, o NOTION trial descreveu que,
um ano após o procedimento, a TAVR apresentava um maior número de doentes com
queixas de dispneia [20] e, o PARTNER 2, demonstrou que a redução dos sintomas nas
classes I e II de NYHA foi igual entre os dois grupos [2]; por outro lado, nos ensaios
exclusivamente centrados em riscos cirúrgicos baixos, aos 30 dias, a redução dos
sintomas nos classes I e II de NYHA, do TC6M e do score NCCQ foi mais importante no
grupo da TAVR. [5] [7] Deste modo, é possível inferir que, em doentes com riscos
cirúrgicos mais elevados, a redução da sintomatologia provocada pela EAS é mais
idêntica entre técnicas, assim como, para riscos cirúrgicos baixos, a TAVR apresenta uma
melhoria mais rápida desta.
Relativamente à qualidade técnica da intervenção, apenas o PARTNER 3 Trial
descreveu maiores gradientes transvalvulares para a TAVR. [5] No entanto, neste ensaio
clínico, as válvulas utilizadas em contexto cirúrgico apresentavam maiores dimensões,
justificando a diferença encontrada em relação aos restantes estudos, que, inclusivamente,
relacionam a TAVR com maiores áreas dos orifícios valvulares. A regurgitação
paravalvular, já no que diz respeito a doentes com EAS e risco cirúrgico alto, é uma das
complicações mais associadas à TAVR e que pode conduzir a uma indesejável
re-intervenção. [9] Também nos ensaios clínicos supramencionados, a regurgitação ligeira
é mais associada à TAVR, sendo inconsistentes os resultados para regurgitações de maior
grau. Contudo, os avanços protésicos e a melhoria da técnica através da prática, são
encaradas como prováveis soluções para este problema. [18]
Em relação a eventuais complicações clínicas, a TAVR cumpriu critérios de
não-inferioridade, e até de superioridade [5], quando comparada com a SAVR quanto à taxa
de mortalidade e ao risco de AVC. Destacam-se ainda positivamente, as baixas taxas de
FA de novo, lesão renal aguda e falência terapêutica descritas. Por outro lado, as
alterações da condução elétrica cardíaca, como o bloqueio de ramo esquerdo, e a possível
necessidade de implantação de pacemaker permanente são complicações mais associadas
à TAVR do que à SAVR.
Em suma, embora a TAVR seja uma técnica menos invasiva que a SAVR, como
qualquer intervenção terapêutica apresenta as suas complicações e como tal, o seu sucesso
depende de uma correta avaliação das comorbilidades e contraindicações subjacentes ao
doente em questão. De acordo com os resultados obtidos, as complicações mais vezes
associadas a esta técnica, regurgitação paravalvular e necessidade de implantação de
pacemaker permanente, devem-se essencialmente à geração da válvula e à prática do
operador. Por este motivo, e tendo em conta o evidente sucesso em diversos outcomes
estudados, uma expansão das indicações deste procedimento tenderia a uma dissipação
das suas fragilidades e a um aprimorar dos resultados positivos já conseguidos,
tornando-se uma inevitável mais valia para doentes com EAS e risco cirúrgico inferior a alto.
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Revista Portuguesa de Cardiologia
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The Portuguese Journal of Cardiology, the official journal of the Portuguese Society of Cardiology, was founded in 1982 with the aim of keeping Portuguese cardiologists informed through the publication of scientific articles on areas such as arrhythmology and electrophysiology, cardiovascular surgery, intensive care, coronary artery disease, cardiovascular imaging, hypertension, heart failure and cardiovascular prevention.The Journal is a monthly publication with high standards of quality in terms of scientific content and production. Since 1999 it has been published in English as well as Portuguese, which has widened its readership abroad.
The Journal accepts the following categories of articles:
Research (Original Investigation and Meta-Analysis), Review and Education (Narrative Reviews, Systematic Reviews -without meta-analysis, Guidelines, Case Reports, Images in Cardiology and Snapshots), Opinion (Current Perspective), Correspondence (Editorial Comment, Letters to the Editor, Research Letter and Observation)
Types of article
Manuscripts submitted for publication should be prepared in accordance with the "Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals" of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). This document is available at http://www.icmje.org/recommendations/.
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Original Investigation
Original Investigation articles cover areas of clinical or basic research: Clinical trial, Meta-analysis, Intervention study, Cohort study, Case-control study, Epidemiologic assessment, Survey with high response rate, Cost-effectiveness analysis, Decision analysis, Study of screening and diagnostic tests, Other observational studies) . They should have a maximum of 5000 words, with a total of up to 15 tables and/or figures, and should be structured as follows: Abstract (maximum 250 words; divided into Introduction and Objectives, Methods, Results and Conclusion(s)); 3-10 keywords; Introduction; Objectives; Methods; Results; Discussion; Conclusion(s); Acknowledgements, if any; References (up to 75); and figure legends, if any. Follow EQUATOR Reporting Guidelines.
Review Articles and Systematic Reviews
figures, and should be structured as follows: Abstract (maximum 250 words; unstructured); 3-10 keywords; Introduction; thematic sections at the discretion of the authors; Conclusion(s); Acknowledgements, if any; References (up to 100); and figure legends, if any.
Systematic Reviews should be structured as Introduction, Methods, Results, Discussion and Conclusion(s). The subject should be clearly defined. The objective of a systematic review should be to produce an evidence-based conclusion. The Methods should give a clear indication of the literature search strategy, data extraction, grading of evidence and analysis.
Systematic Reviews should not normally exceed 4000 words, with a total of up to 6 tables and/or figures and up to 100 references.
A u t h o r s a r e s t r o n g l y r e c o m m e n d e d t o c o n s u l t t h e P R I S M A s t a t e m e n t
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systematic reviews and meta-analyses. We encourage authors to develop a systematic review protocol (e.g. following PRISMA-P) and register with PROSPERO.
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How does this statement differ from existing guidelines? Why does this statement differ from existing guidelines?
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Omitting data or making data less specific to deidentify patients is acceptable, but changing any such data is not acceptable. Only those details essential for understanding and interpreting a specific case report or case series should be provided. Although the degree of specificity needed will depend on the context of what is being reported, specific ages, race/ethnicity, and other sociodemographic details should be presented only if clinically or scientifically relevant and important. Cropping of photographs to remove identifiable personal features that are not essential to the clinical message may be permitted as long as the photographs are not otherwise altered. Please do not submit masked photographs of patients. Patients' initials or other personal identifiers must not appear in an image.
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