MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Estágio em Psiquiatria na Unidade de
Psiquiatria de Ligação e Psicologia da
Saúde do Serviço de Psiquiatria e Saúde
Mental do Centro Hospitalar
Universitário do Porto
Sofia Maria Almeida do Amaral Campos
M
Estágio em Psiquiatria na Unidade de Psiquiatria de Ligação e
Psicologia da Saúde do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do
Centro Hospitalar Universitário do Porto
- Estágio de Natureza Profissional
Autor: Sofia Maria Almeida do Amaral Campos sofiamcampos@hotmail.com
Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Orientação: Professora Doutora Maria Alice Soares Lopes
Diretora do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar Universitário do Porto.
Psiquiatra de Ligação da Unidade de Psiquiatria de Ligação e Psicologia da Saúde. Professora Catedrática convidada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto
Co- orientação Dr.ª Maria Del Carmen Palmira Coya Garcia
Assistente Hospitalar da Unidade de Psiquiatria de Ligação e Psicologia da Saúde do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar Universitário do Porto
Docente do Departamento de Ciências do Comportamento do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto
Agradecimentos
Em especial às minhas orientadoras, Prof.ª Doutora Alice Lopes e Dr.ª Palmira Coya agradeço todo o apoio e partilha de conhecimento que me proporcionaram.
A toda a equipa da Unidade de Psiquiatria de Ligação e Psicologia da Saúde, que se disponibilizou e forneceu os meios necessários para a realização deste estágio, designadamente permitiram-me participar em todas as atividades desenvolvidas e sempre se prontificaram a esclarecer as minhas dúvidas À minha família, em particular à minha avó e à minha mãe pelo incentivo e apoio ao longo deste percurso. Ao Rui, pela paciência, lealdade, apoio e amizade.
Aos meus amigos, em particular aos meus colegas de curso, Daniela e Alcino, por todo o apoio, amizade e companheirismo demonstrado.
Resumo
Para a unidade curricular Dissertação/ Projeto/ Estágio, foi realizado um estágio de natureza profissional na Unidade de Psiquiatria de Ligação e Psicologia da Saúde do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar Universitário do Porto, com a duração de 80 horas de contacto.
A Psiquiatria de Ligação corresponde a uma área da Psiquiatria que se foca no tratamento da doença psiquiátrica em doentes com patologia orgânica concomitante. É frequente a existência de uma relação de interdependência entre a doença orgânica e a doença mental, afetando esta a morbilidade e mortalidade daquela.
A Unidade de Psiquiatria de Ligação e Psicologia da Saúde é composta por uma equipa multidisciplinar vocacionada para o tratamento do doente no seu todo, privilegiando-se uma abordagem holística, em que para além dos aspetos médicos, também os psicossociais são considerados.
Foi um estágio de caráter observacional, consistindo na assistência a consultas externas, consultas internas, reuniões de serviço e atividades formativas. Pude também estar presente em dois turnos realizados na Urgência Metropolitana de Psiquiatria do Porto, onde presenciei situações agudas que exigem intervenção imediata.
A abordagem biopsicossocial avalia o doente como um todo, permitindo um acompanhamento mais rigoroso e completo da sua situação, produzindo resultados favoráveis em relação à abordagem tradicional.
Palavras-chave: Psiquiatria de Ligação; Psiquiatria num hospital geral; Estágio de natureza
Abstract
An 80-hour internship was made for the Essay / Project / Internship discipline. This internship was developed in a working environment at the Psychiatry Liaison Unit and Psychology Health of Centro Hospitalar Universitário do Porto.
Liaison Psychiatry it is an area focused on the treatment of patients with simultaneous organic pathology. It is frequent an interdependence relationship between the organic disease and the mental illness, thus the mental illness affects the mobility and the mortality of the organic disease.
The Psychiatry Liaison Unit and Psychology Health is composed of a multidisciplinary team dedicated to the treatment of the patient as a whole, privileging a holistic approach, in which besides the medical aspects, also the psychosocial ones are considered.
It was an observational internship, consisting of attendance of external consultations, internal consultations, team meetings and training activities. I was also present in two shifts at the Metropolitan Urgency of Psychiatry in Oporto, where I witnessed acute situations that require immediate intervention.
The biopsychosocial approach of the patient evaluates the condition of the patient as a whole, allowing a more rigorous and complete follow-up of the patient's situation, producing favorable results in relation to the traditional approach.
Key-words: Liaison Psychiatry; Psychiatry in a general hospital; Professional Internship.
Lista de Abreviaturas
CHP-HSA Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António CHUP Centro Hospitalar Universitário do Porto CHSJ Centro Hospitalar de São João CMIN Centro Materno Infantil do Norte EUA Estados Unidos da América ICBAS Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar HML Hospital Magalhães Lemos HPH Hospital Pedro Hispano MIM Mestrado Integrado em Medicina SU Serviço de Urgência UPL-PS Unidade de Psiquiatria de Ligação e Psicologia da Saúde
Índice Agradecimentos ... i Resumo ... ii Abstract ... iii Lista de Abreviaturas ... iv Introdução ... 1 Objetivos e Metodologia ... 2 Desenvolvimento ... 3 1. A Psiquiatria de Ligação...3 1.1. Perspetiva Histórica ... 3 1.2. O trabalho clínico em Psiquiatria de Ligação ... 5 2. O Estágio………6 2.1. Caraterização do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental e UPL-PS ... 6 2.2. Organização das atividades realizadas durante o Estágio ... 7 2.3 Discussão das atividades realizadas ... 8 2.3.1 Atividade Clínica ... 8 2.3.1.1. Consulta Interna ... 8 2.3.1.2. Consulta Externa ... 9 2.3.1.2.1. Consulta de Psiquiatria – Apoio à Unidade da Dor ... 10 2.3.1.2.2. Consulta de Psico-Oncologia ... 11 Caso Clínico 1 ... 12 2.3.1.2.3. Consulta do Programa de Avaliação Psicossocial de Transplante ... 13 2.3.1.2.4. Consulta de Psiquiatria - Unidade Corino de Andrade ... 14 Caso clínico 2 ... 16 2.3.1.2.5. Consulta Psiquiatria - Núcleo de Apoio Psicossocial do CMIN ... 20 2.3.1.3. Consulta de Cessação Tabágica ... 21 2.3.2. Reuniões ... 24 2.3.2.1. Reunião Geral do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUP ... 24 2.3.2.2. Reunião da UPL-PS ... 24
2.3.3. Outras Atividades ... 24
Discussão Geral do Estágio ... 26
Recomendações ... 28
Anexos ... 29
Introdução
O presente relatório surge no âmbito da Unidade Curricular de Dissertação/Projeto/Estágio, englobada no 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS).
O estágio foi realizado na Unidade de Psiquiatria de Ligação e Psicologia da Saúde (UPL- PS) do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP), sob orientação da Prof.ª Doutora Alice Lopes e coorientação da Dr.ª. Palmira Coya. Decorreu entre novembro de 2018 a maio de 2019, com duração total de 80 horas de contacto. (Tabela I)
Ao logo do MIM fui-me apercebendo de que o estado psicológico, vivências pessoais e emocionais e ambiente social do doente influenciavam, de alguma forma, o curso e perspetiva da doença, atitude do doente e a sua recuperação. Tive vontade de aprofundar conhecimentos nesta área (psiquiatria e saúde mental) para perceber qual o impacto e influência da patologia psiquiátrica na doença orgânica, bem como a relevância que os médicos das diversas especialidades devem dar à saúde mental do doente.
No âmbito de qualquer ramo de exercício da medicina é importante o profissional dispor de conhecimentos na área da saúde mental, de modo a avaliar o doente integrando uma perspetiva psicossocial. Tais conhecimentos geram uma mais-valia, permitindo uma melhoria da qualidade dos cuidados prestados.1
A doença orgânica pode levar ao aparecimento ou manifestação de doenças mentais, nomeadamente ansiedade e depressão, que acabam por ter um papel relevante na morbilidade, mortalidade e recuperação da doença orgânica. 2,3 O estágio realizado na UPL-PS do serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUP foi muito gratificante, pois é um serviço bem organizado, com excelentes profissionais e que desenvolve um trabalho muito relevante no hospital e na comunidade a que dá apoio. Permitiu-me ter contacto com doentes com diversas patologias médico-cirúrgicas com necessidades de apoio ao nível da orientação e intervenção psicológica/psiquiátrica. O presente trabalho é constituído por uma breve análise sobre a Psiquiatria de Ligação, sua definição, enquadramento contextual, caracterização da UPL-PS, organização do estágio e
discussão das principais atividades desenvolvidas, sendo finalizado com uma apreciação global sobre a influência deste estágio nos conhecimentos que adquiri.
Objetivos e Metodologia
Objetivos pretendidos com a realização do estágio foram: • conhecer a organização, funcionamento e atuação da UPL-PS do CHUP; • compreender a importância da atuação da Psiquiatria de Ligação em contexto hospitalar; • contactar com diversas áreas de intervenção da Psiquiatria de Ligação; • compreender o funcionamento e trabalho em equipa desenvolvido na UPL-PS do CHUP; • compreender a dinâmica do trabalho interdisciplinar da equipa da Psiquiatra de Ligação com as outras especialidades médicas; • identificar grupos de doentes com patologias médico-cirúrgicas que têm maior propensão ao desenvolvimento de patologia psiquiátrica/ psicológica; • adquirir competências de abordagem biopsicossocial de doentes, nos quais a patologia primária não é do foro psiquiátrico; • melhorar competências de compreensão do doente a das suas necessidades emocionais; • compreender a importância de apoio psicológico ao doente e sua família; • observar a dinâmica de trabalho de um Serviço de Urgência (SU) de Psiquiatria Geral; • perceber a gestão clínica dos doentes que recorrem à Urgência Metropolitana de Psiquiatria do Porto.
A metodologia utilizada foi de caráter observacional e consistiu no acompanhamento de vários profissionais nas suas áreas de atuação, nomeadamente a Prof.ª Doutora Alice Lopes, Prof.ª Doutora Paula Freitas, Dr.ª Sara Moreira, Dr.ª Palmira Coya, Dr.ª Sara Viveiros, Dr.ª Inês Carvalho e o Enf. Jorge Pereira.
A maioria dos doentes foram observados em contexto de consulta externa. Também foi possível observar doentes em contexto de internamento.
Ao longo do estágio assisti a reuniões do Serviço, atividades formativas e atividade desenvolvida na Urgência Metropolitana de Psiquiatria do Porto.
Desenvolvimento
A Psiquiatria de Ligação A Psiquiatria de Ligação corresponde a uma área da medicina que se dedica ao estudo da relação entre a saúde física e mental.4 Esta foca-se no tratamento e gestão da doença psiquiátrica em doentes com outras patologias ou comorbilidades, que se encontram em ambiente hospitalar ou com necessidade de tratamento médico geral.5 A Psiquiatria de Ligação distingue-se por fazer
a ponte entre a Psiquiatria e as restantes especialidades médicas e cirúrgicas, abordando o doente tendo em conta fatores psicológicos, biológicos e sociológicos da doença, o que possibilita uma visão completa e mais abrangente da pessoa. 1,2 Segundo Graça Cardoso, “Com o desenvolvimento das teorias explicativas dos fenómenos psicológicos, surgidas a partir do fim do século XIX, surgiu progressivamente uma nova forma de encarar o sofrimento psicológico, as perturbações mentais e as relações entre estas e as doenças somáticas”.6
1.1. Perspetiva Histórica Inicialmente os médicos que trabalhavam em hospitais gerais tratavam todos os tipos de doença. Apenas no final de 1800, a psiquiatria começou a diferenciar-se como uma especialidade para o tratamento dos “doentes mentais”, separando-se cada vez mais do resto da medicina, mas visando, essencialmente, doentes manifestamente perturbados ou psicóticos, sendo estes depois transferidos para hospitais psiquiátricos.5
A Psiquiatria de Ligação surge nos Estados Unidos da América (EUA) com a criação de unidades psiquiátricas em hospitais gerais, sendo a primeira criada em 1902 no Albany Hospital em Nova Iorque.2,6 Em 1913, Adolf Meyer, um notável psiquiatra suíço que foi presidente da Associação Psiquiátrica Americana, fundou e dirigiu a Clínica Psiquiátrica Henry Phipps, situada no Johns Hopkins Hospital, integrando também a psiquiatria num hospital geral.
Tal representou um ponto de viragem na forma de abordar o doente, interligando a psiquiatria com as demais especialidades médicas. No entanto, só após o ano de 1924 tais unidades passaram a ser mais frequentes nos hospitais.7
Nos anos 30 a noção de Medicina Psicossomática sofre um grande impulso graças ao trabalho desenvolvido por Meyer e seus seguidores George Henry e Helen Flanders Dunbar. 1
Henry através da sua experiência clínica como psiquiatra num hospital geral, compilou material que lhe permitiu escrever, em 1929, o que foi considerado o primeiro trabalho sobre Psiquiatria de Ligação, “Some Modern Aspects of Psychiatry in General Hospital Practice”.1
Dunbar, por outro lado preocupou-se mais com os aspetos da medicina psicossomática. O seu trabalho consistia em realizar consultoria de psiquiatria em enfermarias de medicina e cirurgia. Também foi Dunbar que realizou o primeiro trabalho de investigação clínica, onde abordava a interface entre a medicina e a psiquiatria.7,8 Ao longo dos anos 40 e 50, surgem muitas outras unidades de Psiquiatria de Ligação em hospitais gerais ou escolares com vários modelos de funcionamento, dando umas mais ênfase ao modelo de consultoria, outras ao modelo de ligação ou ainda ao ensino, de acordo com as verbas e recursos humanos disponíveis.6 A partir de 1975 verifica-se uma abertura crescente de serviços de Psiquiatria de Ligação.
Nos EUA, o National Institute for Mental Health, entidade responsável pela formação em
Psiquiatria privilegia o desenvolvimento e expansão desta área. Também a crescente investigação científica realizada, realça a elevada prevalência dos problemas psicossociais e de saúde mental ao nível dos cuidados de saúde primários, mostrando a necessidade de formação dos clínicos gerais nesta área.2
Ao mesmo tempo na Europa também se verificou um interesse crescente pela Psiquiatria de Ligação. Em 1987 surge a European Consultation Liaison Workgroup (ECLW), formado por um
grupo de psiquiatras, que teve como objetivo o fornecimento de uma base empírica para a prestação de cuidados de saúde mental em doentes com patologia orgânica concomitante.9
Em Portugal, assistiu-se ao desenvolvimento da Psiquiatria de Ligação a partir da década de 50, com a integração de serviços de Psiquiatria em hospitais gerais, muitas vezes associada a uma perspectiva psicossomática.1,6,10
No Hospital de Santa Maria, no ano de 1987 foi criado o Núcleo de Psiquiatria de Ligação, por Graça Cardoso e João França de Sousa, constituindo uma experiência pioneira que permitiu oferecer a todos os serviços do hospital cuidados psiquiátricos personalizados e com continuidade.6
Em 1993 foi criada a Sociedade Portuguesa de Psicossomática que, a partir de 1995, passou a incluir um grupo de trabalho em Psiquiatria de Ligação.1
Quer nos EUA quer na Europa a Psiquiatria de Ligação tem assumido cada vez maior importância:
- Em 2001, foi aprovada pelo American Board of Psychiatry and Neurology a subespecialidade de Medicina Psicossomática6, cuja denominação foi alterada recentemente para
Psiquiatria de Consulta-Ligação. 11
- Desde 1992 que na Alemanha existe uma especialidade reconhecida, denominada também de Medicina Psicossomática;12,13
- A partir de 1997, é considerada uma subespecialidade da Psiquiatria em Inglaterra;5
- Em Portugal a partir de 1999, o Colégio da Especialidade de Psiquiatria da Ordem dos Médicos tornou obrigatório um estágio em Psiquiatria de Ligação durante um período de três meses.6
1.2. O trabalho clínico em Psiquiatria de Ligação
Os psiquiatras que trabalham em Psiquiatria de Ligação, constituem um conjunto de clínicos vocacionados e treinados no diagnóstico e tratamento de doentes que apresentam concomitantemente patologia física e psiquiátrica.14
O psiquiatra de ligação atua essencialmente ao nível diagnóstico, terapêutico, ensino e investigação, em estreita colaboração com os outros profissionais de saúde, podendo alargar a sua articulação à família ou rede de suporte social do doente.
As principais áreas de atuação reportam-se às doenças orgânicas com sintomatologia psiquiátrica; à patologia psiquiátrica reativa à doença e/ou hospitalização; à patologia psiquiátrica que coexiste e sem relação com a doença orgânica; ou à doença psiquiátrica manifestada por sintomas somáticos.10,14
Tendo em consideração os aspetos psicossociais individuais que influenciam o curso da doença,15 é necessário que o psiquiatria estabeleça uma relação com as restantes especialidades
médicas, de forma a que abordagem do doente se complemente.2
A Psiquiatria de Ligação pode funcionar de acordo com três modelos:
1) Modelo de Consultoria – que consiste na avaliação psiquiátrica de um doente em resposta a um pedido de parecer realizado pelo seu médico assistente. Neste modelo o psiquiatra
trabalha exclusivamente como consultor junto de outros médicos, ou técnicos de saúde.
2) Modelo de Ligação – em que o psiquiatra é membro integrante da equipa médica ou cirúrgica. Este participa nas atividades do serviço onde está integrado e intervém junto do doente, da sua família e da restante equipa de saúde na gestão dos cuidados e tratamento. 3) Modelo Consultadoria-Ligação - que combina os dois modelos anteriores e é o mais adotado atualmente, incluindo na UPL-PS do CHUP.10,16
Em todos os modelos o parecer psiquiátrico deve englobar o registo da história, os achados do exame, a avaliação psiquiátrica e a sugestão de um plano terapêutico.
2. O Estágio 2.1. Caraterização do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental e UPL-PS A UPL-PS do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António (CHP-HSA) foi criada em março de 2001. Foi implementado um protocolo entre o Hospital Magalhães Lemos (HML) e CHP-HSA, tendo sido nomeada como responsável da Unidade a Profª. Doutora Alice Lopes. Foi constituída uma equipa multidisciplinar vinda do HML, cujo o objetivo era dar apoio a doentes internados, doentes seguidos em consulta externa e profissionais hospitalares. Em 2004, passa a funcionar nas atuais instalações, no edifício neoclássico do atual CHUP.
Em 2008, foi criado o serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHP-HSA, que passou a integrar para além da UPL-PS (coordenada pela Dr.ª Sara Moreira) também: a Unidade de Psicologia (coordenada pela Dr.ª Mónica Fernandes), a Unidade de Psiquiatria Comunitária de Gondomar (coordenada pela Prof.ª Doutora Alice Lopes) e a Consulta de Cessação Tabágica (coordenada pela Dr.ª Inês Carvalho). (Figura 1)
Além do trabalho desenvolvido no CHUP, a UPL-PS também engloba uma subunidade cujo o foco de ação é no Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN), designada por Núcleo de Apoio Psicossocial (coordenado pela Prof.ª Doutora Paula Freitas). (Figura 1)
Este serviço apresenta uma componente de ensino e formação, participando na formação pré-graduada, de alunos do MIM do ICBAS e na orientação de estágio de alunos do Mestrado Integrado em Psicologia da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto, na formação pós-graduada de internos da formação específica em Psiquiatria e Medicina Geral e Familiar e orientação de teses de mestrado e doutoramento.
O Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUP tem como Diretora Clínica a Profª. Doutora Alice Lopes.
A UPL-PS é constituída por uma equipa multidisciplinar da qual fazem parte psiquiatras, pedopsiquiatra, psicólogos, enfermeiro especialista em saúde mental e pessoal administrativo.
Dentro da equipa multidisciplinar, existem subgrupos com diferentes áreas de atuação clínica, que foram criados de acordo com as diversas solicitações e necessidades da população alvo. Esta estrutura organizacional permite aos profissionais especializarem-se em determinadas áreas e desta forma melhorar a qualidade e diferenciação dos cuidados prestados. (Tabela II e III)
A UPL-PS dá resposta a pedidos de apoio ao internamento, hospital de dia, consulta externa e a outros profissionais de saúde do CHUP que o solicitem. Também desenvolve atividades de cariz científico, através da realização e supervisão de trabalhos de investigação ou revisões bibliográficas com posterior exposição em reuniões de serviço, encontros científicos ou publicação em revistas da especialidade. São realizadas com regularidade ações de formação para os outros profissionais do CHUP.
2.2. Organização das atividades realizadas durante o Estágio A diversidade das áreas de atuação UPL-PS, permitiu-me assistir a uma variedade de atos médicos e clínicos. Estive presente em diversas consultas externas e internas, reuniões de serviço, avaliação de pedidos de colaboração, avaliação e seguimento de doentes internados e observação de doentes em contexto de urgência. (Tabela IV)
Muito embora sendo uma realidade diferente da Psiquiatria de Ligação, fiz observação em sede de serviço de urgência de psiquiatria, que me permitiu o contacto com casos agudos e que necessitam de uma intervenção imediata.
A Urgência Metropolitana de Psiquiatria do Grande Porto funciona no Centro Hospitalar de São João (CHSJ) e é assegurada por psiquiatras pertencentes ao CHSJ, HML e também da UPL-PS. A Dr.ª Palmira Coya, é uma das médicas que assegura este serviço e foi possível acompanhá-la na sua atividade assistencial durante dois turnos, de modo a observar situações que não integraram a minha formação académica.
Durante o período de estágio acompanhei vários membros da equipa multidisciplinar nas suas atividades diárias, de forma a ter contacto com o máximo de realidades possíveis.
Fui extremamente bem acolhida por todos os profissionais, que se mostraram sempre disponíveis para me ensinar e permitiram que participasse em qualquer atividade desenvolvida pelo UPL-PS.
2.3 Discussão das atividades realizadas Tendo em consideração a já referida abrangência da UPL-PS irei apenas discutir as áreas clínicas com as quais mais contactei diretamente.
2.3.1 Atividade Clínica
2.3.1.1. Consulta Interna
Os pacientes internados em ambiente hospitalar constituem uma população altamente vulnerável a apresentar transtornos psíquicos, sendo os mais comuns ansiedade, depressão e delirium, estimando-se que a sua prevalência seja entre 30-50%. 3,17-19 A patologia orgânica associada às suas possíveis limitações funcionais e sintomas, por si só provocam reações emocionais adaptativas muitas vezes patológicas e causadoras de grande sofrimento. O internamento hospitalar cria alterações na vida quotidiana dos doentes o que exige uma grande capacidade de adaptação. Habitualmente ocorre uma alteração e afastamento da dinâmica familiar, modificações horárias, alterações de hábitos pessoais e ambiente habitual, contacto com pessoas desconhecidas, muitas vezes numa situação de dependência e vulnerabilidade, e sujeição a procedimentos de diagnóstico e terapêuticos, que apesar de necessários podem ser invasivos e dolorosos. 18
A consulta interna na UPL-PS destina-se a pacientes hospitalizados em qualquer serviço do CHUP. Numa primeira fase o médico assistente identifica a possibilidade de uma alteração psiquiátrica e elabora um pedido de colaboração à UPL-PS. Esse pedido é realizado através de carta ou preenchimento informático de impresso próprio (via AIDA®) (Figura 2.), onde consta o motivo do pedido da avaliação pela Psiquiatria de Ligação, qual a abordagem pretendida, qual a urgência da observação e ainda, se existe ou não tomada de conhecimento do pedido por parte do doente. A resposta ao pedido deve ser realizada num tempo útil até 72 horas
Diariamente são analisados os pedidos de colaboração pela Psiquiatria de Ligação. Após a análise do pedido e consulta do processo clínico eletrónico, um dos profissionais da equipa desloca-se ao serviço onde o doente está internado. O primeiro contacto, sempre que possível, é realizado diretamente com o médico assistente que solicitou a colaboração, o que permite compreender quais os motivos que levaram ao pedido, motivo de internamento, sintomas observados e preocupações específicas com os mesmos. A equipa de enfermagem, também representa outra fonte importante de informação.
De seguida procede-se à consulta com o próprio doente na enfermaria. Esta não constitui o ambiente ideal, pois é mais difícil manter a privacidade. No entanto, foi tida sempre em conta esta questão e utilizaram-se estratégias que visassem manter o máximo de privacidade possível. Um dos aspetos fundamentais consiste em perceber se o doente compreende a causa para o internamento e o motivo do pedido da sua observação pela psiquiatria. A colheita da história clínica prossegue na forma de uma entrevista ao doente, onde é importante o estabelecimento de uma relação empática. Este é um momento fundamental onde o doente pode expressar os seus medos e angústias, o modo como se sente e gere a doença e como esta se reflete na sua vida pessoal e familiar. Também pode ser necessário obter informação adicional junto dos familiares.
Caso seja determinada a existência de patologia psiquiátrica, é discutido com o doente (caso tenha condições clínicas para a sua compreensão) e com a equipa assistente a necessidade de introdução ou a realização de alterações ao plano terapêutico já existente. O plano terapêutico pode incluir diversas intervenções, farmacológicas ou não, consoante a situação.
O apoio da UPL-PS mantém-se enquanto a situação clínica do doente assim o justificar, podendo o doente ser posteriormente encaminhado, para consulta externa, internamento psiquiátrico, quando necessário, ou ter alta. (Figura 3.)
2.3.1.2. Consulta Externa
A consulta externa de Psiquiatria de Ligação é dirigida a doentes que simultaneamente apresentam psicopatologia e patologia orgânica significativa. São também avaliados pacientes cuja situação emocional seja relevante para os procedimentos clínicos, como por exemplo: na Interrupção da Gravidez Opcional; Procriação Medicamente Assistida; Transplante; Cirurgia de Obesidade.
A referenciação para esta consulta é habitualmente realizada pelo médico assistente do doente no CHUP, que o acompanha devido à sua patologia médica ou cirúrgica, seja em consulta externa ou em internamento.
Todos os pedidos são discutidos na reunião semanal do serviço, e distribuídos pela coordenadora da unidade, através dos diferentes técnicos consoante as suas áreas de intervenção.
Nesta consulta é realizada a colheita da história clínica e exame mental do doente. Consoante o motivo do pedido e a avaliação psiquiátrica, é decidido se o doente mantém ou não indicação para frequentar a consulta de Psiquiatria de Ligação. É também nesta consulta que é fornecido apoio psicológico a familiares de doentes internados.
A consulta pode ser realizada quer individualmente quer em grupo. Embora durante o estágio apenas tenha estado presente na consulta de grupo de cessação tabágica, a UPL-PS dá também assistência psicopedagógica e psicoterapêutica a grupos de reabilitação cardíaca, obesidade, doenças metabólicas, oncológicas entre outros.
2.3.1.2.1. Consulta de Psiquiatria – Apoio à Unidade da Dor A dor crónica e a psicopatologia são doenças comuns na população em geral. Estima-se que a prevalência da dor crónica varie entre 2%-40% 20 e a prevalência de distúrbios da saúde
mental seja entre os 17% e os 29%.21,22
Estudos sugerem uma relação bidirecional entre estas duas patologias, o que pode ser explicado pelo facto de partilharem os mesmos mecanismos neuronais, como se tem concluído através de observação de estudos de imagem funcional.23 É frequente os doentes com dor crónica apresentarem concomitantemente patologia do foro depressivo, ansioso ou de abuso substâncias, fatores que podem afetar a expressão da dor e qualidade de vida.24 Acresce que, estes indivíduos também apresentam elevado risco de suicídio (ideação suicida nos doentes com dor crónica varia entre 28%-48%); maior prevalência de hábitos tabágicos, cerca de 24%, comparativamente com a população em geral, 19%; e vítimas de algum tipo de abuso ou violência sexual também têm maior risco de desenvolver esta problemática.23
A dor muitas vezes complica o tratamento farmacológico dos distúrbios mentais e vice- versa. Além dos analgésicos e anti-inflamatórios, sabe-se que alguns fármacos com propriedades psicotrópicas, também têm bons resultados no alívio da dor crónica.
A colaboração da Psiquiatria de Ligação com a Unidade da Dor existe desde 2001. O Anestesista Dr. José Romão é o responsável clínico pela Unidade da Dor. Além das especialidades de Anestesia e Psiquiatria esta unidade conta também com a colaboração de um especialista em Maxilo-Facial, com formação em acupunctura, um especialista em Fisiatria, enfermeira, farmacêutica e psicóloga. A consulta de Psiquiatria é realizada semanalmente desde o início da formação da Unidade da Dor e a consulta de Psicologia é realizada desde 2005.
É realizada mensalmente uma reunião com a equipa multidisciplinar para discussão de casos clínicos e projetos relacionados com a área. A reunião está aberta a qualquer especialista que necessite de apresentar e discutir algum caso clínico.
2.3.1.2.2. Consulta de Psico-Oncologia
O progresso da medicina, a melhoria das condições de vida em geral e o aumento da esperança média de vida contribuíram para o aumento da prevalência da doença oncológica. Mais importante ainda, é que cada vez mais pacientes sobrevivem à doença ou vivem mais tempo com ela. O processo de “batalha” contra o cancro é longo e psicologicamente doloroso para o doente e sua família. O apoio psicossocial pode alterar o curso da doença ao melhorar o bem-estar físico e mental dos doentes oncológicos. 25 O diagnóstico de cancro, confronta a pessoa com um sentimento de disrupção do trajeto de vida. 26 Ao receber esta notícia o doente depara-se com um sentimento de vulnerabilidade, tristeza e medo. Estas preocupações causam stress psicológico e problemas de adaptação, os quais podem ter repercussão na saúde metal dos doentes. As perturbações psicológicas de adaptação, depressão e ansiedade são as mais comuns na doença oncológica.27
A diminuição do sofrimento psíquico é um objetivo importante no tratamento do doentes com cancro, podendo mesmo chegar a prolongar a sobrevida.25 Aparentemente a intervenção psicológica precoce melhora a qualidade de vida e previne o sofrimento psicológico.28
A consulta de Psico-Oncologia tem por base uma abordagem multidisciplinar com o objetivo de realizar um rastreio precoce e tratamento adequado aos problemas psicológicos destes doentes.
O apoio psicológico não é restrito ao doente, sendo também disponibilizado à família, cuidadores e equipa terapêutica. Esta consulta tem como objetivo ajudar o doente a lidar com as suas emoções (ansiedade, depressão, medo, raiva, tristeza, depressão, insegurança, sentimento de perda de controlo e de autonomia), processo de doença, implicações sociais da doença (isolamento, estigma, mudança de papéis, perda de controle e autonomia) e processo de luto.
A propósito desta área incluo um caso clínico sobre o qual pude refletir. Corresponde a um pedido de colaboração para apoio à família de um doente oncológico.
Caso Clínico 1
Esta consulta foi realizada a uma mulher de 24 anos, cujo pai com 76 anos estava internado num serviço de Medicina do CHUP, devido a um carcinoma epidermóide do pulmão estádio 4, com mau prognóstico.
A filha vive apenas com o pai há 10 anos, mantendo escasso contacto com a mãe e irmã materna. Não tem irmãos paternos ou outros elementos da família com quem conviva.
Concluiu o 12º ano e atualmente trabalha numa grande superfície comercial, com um contrato precário. Refere que este termina dentro de dois meses e que provavelmente ficará sem emprego. Diz também que o único apoio que tem é o de uma amiga e dos pais desta. Durante a entrevista a jovem mostra-se triste e preocupada com a situação clínica do pai, mas de forma adequada e esperada. Emociona-se ao longo da entrevista, mantendo uma atitude contida, referindo que é muito difícil chorar perante outras pessoas. Fala também que atualmente vive apenas com um gato e que lhe é particularmente difícil estar em casa sem o pai. Foram abordadas questões acerca de quais são as suas perspetivas num futuro próximo e receios. Tem uma noção clara da gravidade clínica do pai. Além do problema de saúde do pai, percebe-se que também tem preocupação com o cumprimento das despesas da casa. Vive numa casa alugada que é paga com a reforma do mesmo.
Foi pedida colaboração da assistente social do hospital e juntamente com a consultada foi decidido manter o apoio psicológico.
Discussão do caso clínico
O apoio psicológico em oncologia pressupõe o apoio psicossocial e psicoterapêutico ao doente e família. O diagnóstico de cancro obriga a que as famílias se adaptem à realidade da doença e que muitas vezes passem por um processo de luto antecipatório. Esta é uma questão delicada, que provoca grande sofrimento emocional. As famílias são profundamente afetadas pela doença oncológica. Elas lutam juntamente com os doentes e lidam diretamente a morbilidade que lhe está associada. Nesta situação estamos perante uma jovem que provavelmente irá perder o seu pai em pouco tempo e que não possui uma estrutura de apoio sólida. O apoio psicológico neste contexto é fundamental e deve ser mantido. Este irá ajudá-la a conviver com a doença do pai, refletir acerca de algumas decisões que possam ser importantes na preparação da vida sem o pai e promover um processo de luto saudável. Esta jovem apresenta um conjunto de condições que a colocam em risco para desenvolver patologia psiquiátrica, como ansiedade ou depressão.
2.3.1.2.3. Consulta do Programa de Avaliação Psicossocial de Transplante
As perturbações psiquiátricas, como depressão e ansiedade, são frequentes no período pré-transplante e pós-transplante, com maior incidência no transplantado podendo por vezes afetar o dador.
A avaliação psiquiátrica dos candidatos a transplante pode aumentar a sobrevida destes doentes, reduzir complicações pós-cirúrgicas e melhorar a qualidade de vida. A existência de perturbação psiquiátrica pré-transplante associa-se a um risco aumentado de complicações clínicas pós-cirúrgicas, podendo mesmo constituir uma contraindicação para o mesmo. A avaliação pré-transplante dos doentes deve incluir uma avaliação psicopatológica, com ênfase nos antecedentes psiquiátricos, avaliação cognitiva e adesão ao tratamento. A não adesão ao tratamento pré-transplante pode ser um bom indicador para a não adesão no pós-transplante. O incumprimento terapêutico é um fator conhecido de aumento da morbilidade e mortalidade e redução da qualidade de vida.
A avaliação psiquiátrica pré-transplante, não tem como objetivo constituir um obstáculo para que os doentes com alterações psiquiátricas ou risco psiquiátrico sejam transplantados. Deve sim, servir para diagnosticar atempadamente estes distúrbios, planear o seu tratamento e evitar futuras complicações. 29
Estudos sugerem que na generalidade dos casos, a qualidade de vida dos doentes melhora após o transplante. 30 Mesmo assim, é importante manter o apoio psicológico durante algum período de tempo após o transplante.
É mandatório, que os dadores vivos também sejam sujeitos a uma avaliação psicossocial antes da cirurgia. Entre os principais fatores que são desfavoráveis à aceitação de dadores vivos destacam-se a coação ou incentivos financeiros e a incapacidade de compreensão dos riscos inerentes a todos os procedimentos médicos.29
Existem dois tipos diferentes de consulta de transplantação no CHUP: avaliação de doentes no Programa de Transplante de Dador Falecido; e a avaliação psicossocial de dador e recetor incluídos no Programa de Transplante de Dador Vivo. Estes programas de avaliação psicológica referem-se ao transplante hepático, reno-pancreático e renal.
2.3.1.2.4. Consulta de Psiquiatria - Unidade Corino de Andrade
A amiloidose hereditária é uma doença sistémica, autossómica dominante de início tardio. Manifesta-se por uma polineuropatia periférica, mas também pode apresentar sintomas gastrointestinais, cutâneos, cardíacos, renais, disfunção sexual e perda de controlo de esfíncteres.
Há várias mutações para este tipo de amiloidose, sendo que os doentes seguidos na Unidade Corino de Andrade pertencem na sua maioria à “variante portuguesa”, que corresponde a uma mutação Val30Met no gene da transtirretina.
É uma doença altamente incapacitante e que evolui para graves alterações na imagem corporal e deficiência motora. 31 Habitualmente os primeiros sintomas manifestam-se entre os 22 e os 38 anos . Se não existir qualquer tratamento, evolui para perda de autonomia e morte, num prazo médio de 11 anos. 31,32 Além do impacto individual da própria doença, o facto de esta ter um caráter hereditário confronta os doentes e as famílias com vários aspetos de sobrecarga psicológica. Muitos destes doentes já vivenciaram a doença nos familiares mais próximos, nomeadamente em pelo menos
um dos progenitores, e assistiram ao evoluir da doença e às suas consequências. Muitas vezes assumiram, enquanto jovens, papéis de parentificação por substituição do progenitor doente ou já falecido. Isto cria alterações no normal desenvolvimento psicológico destes pacientes.
A vivência da doença desenvolve-se em três momentos: a doença presenciada num dos progenitores, a presença da doença no próprio e a doença que pode vir a ser ou já se manifesta nos descentes. Em Portugal, desde 2012 que foi aprovado pelo Conselho Nacional para a Reprodução Medicamente Assistida, o diagnóstico genético pré-implantação para esta doença, constituindo assim mais um meio nas escolhas reprodutivas destes casais, diminuindo os conflitos interiores entre o desejo da parentalidade e a possibilidade de transmissão.31
Muitas vezes estes doentes apresentam quadros de patologia depressiva com ou sem associação com doença ansiosa.
Esta doença está associada a vários elementos de sobrecarga psicológica, nomeadamente: a incerteza e espera - quanto à possibilidade e momento de manifestação da doença, o que cria destabilização emocional, com desenvolvimento de distúrbios afetivos, ansiosos ou depressivos; caráter crónico e evolução prolongada - atingindo progressivamente aspetos da vida pessoal; consequências devastadoras da própria doença - gravidade dos sintomas, alterações da imagem corporal, perda de autonomia, perda do estatuto familiar ou profissional; caráter de incurabilidade – transporta no doente um sentimento de vulnerabilidade e impotência.
Atualmente os tratamentos disponíveis são a transplantação hepática (a partir dos anos noventa) e o tafamidis (desde 2012), um fármaco que interfere com a deposição da proteína mutada. Apesar de não serem curativos, vieram diminuir a progressão da doença e constituir uma esperança na vida destes doentes. Infelizmente os benefícios não são transversais a todos. Não estão indicados em todos os tipos de amiloidose, são mais eficazes na fase inicial da doença e alguns doentes não respondem ao fármaco. Por vezes há rejeição do transplante hepático e a morbilidade e mortalidade inerente ao próprio transplante também é uma realidade possível.
O apoio emocional e psicológico neste doentes é essencial. Para a aceitação emocional dos factos, é necessário tempo e oportunidades de escuta, que possibilitem a partilha de sentimentos. Por tudo isto, a psicoterapia adquire um papel importante ao longo de todo o curso da doença.31
Na Unidade Corino de Andrade, nome dado em homenagem ao distinto neurologista português que descreveu pela primeira vez a doença na Brain em 1952, o apoio clínico é realizado
por uma equipa multidisciplinar, composta por especialistas em neurologia, nefrologia, fisiatria,
psiquiatria, psicologia, dermatologia, cardiologia, oftalmologia e urologia.
A colaboração com esta unidade pela psiquiatria já existe desde 1992, o que demonstra a sensibilidade que desde cedo existiu acerca dos problemas psicológicos e psiquiátricos associados a esta doença. Inicialmente englobava apenas apoio da especialidade de psiquiatria, mas pouco tempo depois também passou a integrar na equipa uma psicóloga, adquirindo o nome de “Consulta-PAF/Saúde Mental”. Para esta têm sido encaminhados inúmeros doentes, portadores assintomáticos e familiares. 31
Além da atividade assistencial, esta unidade também desenvolve um importante trabalho de investigação.
Foi durante esta consulta que assisti a um dos casos mais interessantes no âmbito da psiquiatria de Ligação, motivo pelo qual incluí o caso clínico neste relatório.
Caso clínico 2 I.P.J.R.C. é uma mulher com 49 anos, caucasiana e natural de Luanda. Foi para Lisboa aos 5 anos com os pais e irmã, local de onde os pais são naturais. Casou aos 25 anos e veio viver para o Porto com o marido, cidade onde reside até à data. Tem uma filha com 18 anos e um filho com 12 anos. Tem o 12º ano de escolaridade e é proprietária de cinco centros de estética. É seguida na Unidade Corino de Andrade desde dezembro de 2017 devido a suspeita de Amiloidose Sistémica Hereditária do tipo Finlandês (tipo IV). O diagnóstico foi confirmado em janeiro de 2018, aos 48 anos de idade, através de teste genético, sendo portadora de mutação Asp214Asn no gene de gelsolina.
História da doença:
A primeira manifestação da doença foi aos 27 anos, com um episódio temporário de hemiparésia esquerda.
A partir dos 30 anos passou a apresentar frequentemente episódios de défices visuais agudos semelhantes a “escotomas”, que foram interpretados na altura como auras visuais sem cefaleia associada.
como parésia facial, espasmo hemifacial, fasciculações faciais, sialorreia, disfagia e síndrome do túnel cárpico (já realizou correção cirúrgica). Diminuição da força muscular em ambos os membros superiores, com dificuldade em realizar movimentos finos, défices de memória importantes, lentificação psicomotora e diplopia. Mais recentemente refere o aparecimento de sintomas disautonómicos com atingimento gastrointestinal, manifestando-se por náuseas, sensação de gastroparésia e diarreia, atingimento cardíaco, manifestado por palpitações e taquicardia e atingimento geniturinário, manifestado por episódios de incontinência, sensação de esvaziamento vesical incompleto e infeções do trato urinário recorrentes. História familiar da doença
Figura 4. Genograma familiar. Legenda:
Doentes com Amiloidose tipo IV
Diagnóstico de Amiloidose tipo IV não confirmado Doente em estudo Falecido Foi encaminhada pela neurologista para a consulta de Psiquiatria de Ligação em junho de 2018 devido a suspeita de síndrome depressivo/ ansioso.
Consulta de Psiquiatria:
Na consulta de psiquiatria fala sobre a doença, da dificuldade no seu diagnóstico (“Nenhum médico sabia o que eu tinha. Depois soube que uma tia paterna, com quem mantinha pouco contacto, tinha esta doença e foi a partir daí que comecei a investigar” (sic)), das manifestações clínicas e do transtorno que as mesmas lhe causam no seu dia-a-dia. Refere dificuldade em sair de casa devido aos sintomas gastrointestinais e “dores no corpo” (sic). Sente- se também muito alterada fisicamente e angustiada com as limitações funcionais. Também falou sobre a família e da boa relação entre todos os membros. O pai morreu aos 80 anos, sem diagnóstico definitivo da doença, no entanto nos últimos anos de vida estava totalmente dependente, apresentava arritmias e teve vários enfartes cardíacos (amiloidose com possível atingimento cardíaco). Mantinha uma relação próxima com o pai, tal como as restantes irmãs e todas estiveram presentes durante a fase de progressão da doença.
Está preocupada com a deterioração do estado de saúde das irmãs. São todas emocionalmente próximas, apesar destas viverem em Lisboa.
Em relação aos filhos e sobrinhos, fica angustiada e chorosa quando fala sobre a possibilidade de serem portadores da mutação, pelo sofrimento inerente à doença e pelo sofrimento como espetadores na doença dos pais. Diz que um dos sobrinhos com 19 anos parece apresentar alguma sintomatologia sugestiva de amiloidose hereditária, como falta de força, mas este recusa-se, por enquanto, a fazer o teste genético. Refere ter momentos em que se sente revoltada e irritada com a doença. Pensa no futuro e diz que “não quer viver o que a vida lhe reserva” (sic). Sente-se bem quando vem à consulta e pode “falar sem ter que se fazer de forte” (sic). Não quer preocupar o marido e os filhos. Tenta esconder-lhes as suas dificuldades e receios.
A doença orgânica
A amiloidose hereditária sistémica do tipo IV é uma doença causada por uma mutação no gene que codifica a gelsolina, que provoca deposição de substância amiloide ao nível dos tecidos. Esta patologia autossómica dominante é muito rara e a maioria dos casos encontrados são na Finlândia. No entanto, existem também, em muito menor proporção, relatos desta doença noutros países ao nível mundial, nomeadamente em Portugal. 33
Esta patologia é caracterizada por uma deterioração neurológica lentamente progressiva, que tipicamente apresenta uma tríade de sintomas: distrofia da rede corneana; neuropatia periférica e craniana; e cútis laxa. Estes doentes também podem ter associadas manifestações sistémicas: cardíacas, nefrológicas, faríngeas ou gastrointestinais. Os sintomas são variados de acordo com o tecido onde a substância amiloide se deposita. 34
Tipicamente os sintomas oftalmológicos são os primeiros a surgir, entre a terceira e a quarta década de vida, seguidos pelos sintomas da neuropatia periférica e craniana e as alterações cutâneas, que habitualmente aparecem pela quinta década. 35 O diagnóstico é confirmado através de teste genético.
Atualmente não existe tratamento eficaz no atraso da progressão ou cura deste tipo de amiloidose. Infelizmente as únicas opções terapêuticas disponíveis relacionam-se com o controlo ou diminuição dos sintomas. Por este motivo as consequências físicas e psíquicas deste tipo específico de amiloidose são ainda mais devastadoras para os doentes.
Discussão do caso clínico Este caso clínico representa bem o que é vivência desta doença. Foi possível verificar a existência dos elementos de sobrecarga psicológica referidos anteriormente. • A vivência da doença no pai, que a transporta para a sua própria situação. o Apesar do pai já ter falecido com uma idade avançada, ficou totalmente dependente, o que a faz antever sobre o seu possível futuro. O que tem uma carga emocional pesada e angustiante.
o Os sintomas são incapacitantes, progressivos e dolorosos. Cada vez se sente a perder mais faculdades e com menor independência.
o Vê também o aparecimento de novos sintomas e o agravamento dos já existentes. Cada vez que aparece um novo implica uma nova capacidade de adaptação. Os sintomas gastrointestinais (os mais recentes), limitaram a sua vida social. • Receio da evolução da doença nas irmãs e do risco dos filhos e sobrinhos poderem vir a tê-la. A consulta de psiquiatria é fundamental para o desenvolvimento de estratégias de coping, que a ajudem a aceitar e conviver de uma forma pacífica com a doença. Considerou-se que a doente se encontrava subdepressiva, necessitando de manter apoio psicológico.
2.3.1.2.5. Consulta Psiquiatria - Núcleo de Apoio Psicossocial do CMIN O período perinatal e pós-natal é reconhecido como um momento de grande mudança, que pode ser extremamente emocional e associado a sofrimento psicológico significativo.36,37 Os transtornos psiquiátricos mais prevalentes nesta fase de vida das mulheres são a depressão e ansiedade. Estudos descrevem que aproximadamente 10-25% das mulheres grávidas sofrem de depressão e cerca de 25-45% de ansiedade.38,39 Atualmente sabe-se que a ansiedade e depressão também são fatores de risco para o surgimento de depressão pós-parto.36 As doenças psiquiátricas afetam tanto a saúde materna como a do feto, e por esse motivo devem ser precocemente diagnosticadas e tratadas.36 A depressão durante a gravidez está associada a aumento do risco de parto pré-termo, recém-nascidos de baixo peso, abuso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas e alterações comportamentais no bebé.37,40
O vínculo materno começa a desenvolver-se durante a gestação, em resposta ao desenvolvimento do feto e às alterações psicológicas que acompanham esta fase de vida da mulher. Este vínculo é importante na promoção de um estilo de vida saudável, na evolução adequada do feto e mais tarde da criança. Mulheres que mantêm um vínculo materno forte e
bem estruturado durante a gravidez, aparentemente estabelecem relações mais seguras com os filhos, que também mostram um desenvolvimento psicomotor mais precoce, quando comparados com bebés com ligação materno-fetal fraca. Além disso os laços de apego desenvolvidos durante a primeira infância, podem contribuir para uma base de estilo de vida saudável até à idade adulta.37
Assim sendo, é essencial que os médicos que acompanham estas grávidas, estejam atentos para estas questões, pois têm o dever de as encaminhar para consulta de psiquiatria, quando necessário. Para tal, é fundamental fazer a pesquisa da história de saúde mental individual e familiar, logo no início do acompanhamento da grávida. Deve ser pesquisada a existência de patologia psiquiátrica passada e atual, tratamentos realizados, triagem de sintomas de depressão, discussão sobre os riscos da doença mental e importância do seu tratamento. Esta vigilância deve manter-se durante toda a gravidez e período pós-parto.40
Durante as consultas foi possível observar mulheres com patologia psiquiátrica durante a gravidez e também no pós-parto. Em todas, a primeira suspeita da existência de patologia psiquiátrica foi do médico obstetra, que as encaminhou para a consulta de psiquiatria.
2.3.1.3. Consulta de Cessação Tabágica
Segundo a World Health Organization (2008), fumar é a primeira causa evitável de doença, incapacidade e morte prematura nos países desenvolvidos. 41
Existe uma evidência comprovada da relação entre o tabagismo e inúmeras doenças graves, nomeadamente oncológicas, respiratórias, gastrointestinais e cardiovasculares. O risco de doença associado ao tabaco está relacionado com a quantidade diária e duração do hábito de fumar.
Das várias substâncias que constituem um cigarro, destaca-se a nicotina pelos seus efeitos psicoativos. Está é a principal responsável pela dependência. Tem efeitos eufóricos e/ ou relaxantes, que muitas vezes resultam em formas de aliviar os sentimentos negativos ou estados de tensão. Os efeitos psicológicos da nicotina associam-se a outras motivações fortes e no seu conjunto perpetuam o comportamento de fumar. 42
A cessação tabágica é frequentemente um processo difícil e sujeito a recaídas. 41 O síndrome de abstinência é a consequência fisiológica mais importante associada à cessação repentina do consumo de tabaco. Nesta fase as pessoas habitualmente sentem um desejo intenso
de fumar (craving), irritabilidade, hostilidade, ansiedade, dificuldades de concentração, insónia, aumento de apetite e aumento de peso. Associada aos efeitos psicológicos o hábito de fumar também tem uma forte componente social. Esta contribui em grande parte para a iniciação e manutenção do consumo.
O tabaco tem um enorme impacto negativo na saúde publica em geral. Assim, a adoção de programas específicos para deixar de fumar é um foco de atenção das politicas de saúde atuais. 42
Prochaska e Di Clemente desenvolveram um modelo transteórico que compreende 5 estádios de motivação para a mudança: Pré-contemplação – o fumador não mostra qualquer preocupação com o seu comportamento aditivo; Contemplação – o indivíduo preocupa-se com o seu comportamento, mas tem uma postura ambivalente em relação a parar de fumar. Pensa em deixar de fumar, mas ainda sem um plano objetivo ou trajeto de mudança; Preparação – o fumador planeia modificar o seu comportamento num prazo de 30 dias; Ação – o indivíduo conseguiu parar de fumar durante 6 meses seguidos, sem recaídas; Manutenção – o indivíduo não fuma há mais de 6 meses, considerando-se abstinente quando não fuma há mais de 5 anos. 42,43
Becoña em 1993, desenvolveu um método multicomponencial para deixar de fumar, composto por estratégias cognitivas e comportamentais para reduzir a dependência física, psicológica e social associada ao comportamento de fumar. Este é composto por 6 sessões, individuais ou em grupo (não deve conter mais de 10 participantes), com uma periodicidade semanal. Num estudo no Hospital Pedro Hispano (HPH) onde aplicaram este método concluiu-se que 43% dos participantes mantinham-se abstinentes ao fim de um ano e os restantes reduziram significativamente o consumo.42
Apesar de alguns estudos afirmarem que não existe diferença significativa entre a intervenção individual ou em grupo, o estudo realizado no HPH conclui que a intervenção em grupo era benéfica. Permitia uma maior entreajuda dos elementos, reforço de adesão ao tratamento e maior rentabilização dos recursos disponibilizados. 42
A consulta de cessação tabágica teve início no ano de 2003, no atual CHUP. O seu modelo de funcionamento foi inspirado nos métodos desenvolvidos por Prochaska e Di Clemente e Becoña. Conta com a colaboração de uma equipa multidisciplinar constituída por especialistas na área da psicologia, psiquiatria, medicina interna, pneumologia e enfermagem.
Inscrição na consulta - por iniciativa própria ou enviado pelo médico assistente.
Sessão de motivação - onde se dá o primeiro contacto com a equipa multidisciplinar. Nesta sessão é apresentada a estrutura da consulta em grupo, é realizada uma apresentação acerca dos efeitos do consumo de tabaco, das suas consequências na saúde, da importância de deixar de fumar, dos tratamentos adjuvantes disponíveis para a desabituação tabágica e são fornecidas estratégias para fomentar a motivação. No final da sessão todos os participantes respondem a um questionário, Teste de Richmond (Figura 5), que pretende avaliar a motivação individual para deixar de fumar.
Consulta individual de avaliação – onde são avaliadas as motivações individuais para deixar de fumar, problemas de saúde; medicação habitual; tentativas passadas de deixar de fumar; motivação para as recaídas (no caso de já ter estado sem fumar); e quantidade de cigarros diários. (Figura 6 e 7) Caso queira continuar, estabelece-se o compromisso de reduzir a carga tabágica diária para metade no período entre esta consulta e o início do grupo ou consulta individual.
Seleção de indivíduos para a sessão de grupo ou consulta individual - caso algum paciente não tenha disponibilidade para frequentar o grupo é lhe dada a possibilidade de ser acompanhado em consulta individual.
Sessões de grupo ou consultas individuais – perfazem um total de sete sessões com uma periodicidade semanal. Na primeira sessão cada individuo, apresenta-se ao grupo e explica as suas motivações para deixar de fumar. É estabelecida uma data para parar de fumar e é proposto o tratamento adjuvante com vareniclina (champix®). Em alguns dos participantes com sintomas ansiosos também é associada uma benzodiazepina em SOS. Nas sessões seguintes, vai sendo monitorizado o processo de desabituação tabágica e são utilizadas várias estratégias de reforço positivo e treino de competências com o objetivo de ajudar o fumador a abandonar a dependência.
Sessões de follow-up – são realizadas reavaliações periódicas conforme as necessidades individuais.
2.3.2. Reuniões
2.3.2.1. Reunião Geral do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUP Esta reunião de equipa decorre todas as quartas-feiras às 8h30, é dirigida pela Diretora de Serviço e conta com a participação de todos os membros do Serviço. Nela são discutidos assuntos gerais relacionados com o departamento e são apresentados casos clínicos, artigos científicos ou temas teóricos relevantes para a prática associada ao Serviço. Durante o período de estágio assisti a duas destas reuniões, onde foram apresentados os temas intitulados de “Mastocitose e atingimento neuropsíquico e cognitivo” e “Dor e Depressão” e a apresentação do caso clínico “Luto e Colapso Neonatal”.
2.3.2.2. Reunião da UPL-PS A reunião de equipa da UPL-PS decorre todas as quartas-feiras após a reunião geral. Esta reunião é dirigida pela coordenadora da Unidade e conta com a participação dos elementos que dão apoio ao internamento. Nela são apresentados os doentes com novos pedidos de observação por psiquiatria, avaliados os casos que foram observados durante essa semana e discutidos os casos clínicos dos doentes internados no CHUP que mantém o seguimento pela Psiquiatria de Ligação.
A partilha de dúvidas ou de questões relativas à orientação dos doentes revela-se fundamental, fomentando a excelência e manutenção da supervisão das intervenções realizadas.
2.3.3. Outras Atividades
Uma vez que a UPL-PS assegura parte da assistência clínica da Urgência de Psiquiatria Metropolitana do Porto, achei que seria interessante ao nível formativo poder ter algum contacto com esta realidade.
A variedade e exuberância dos quadros psicopatológicos apresentados neste contexto são muito diferentes quando comparados com os restantes casos clínicos observados durante o estágio. O serviço de urgência permite o contacto com situações agudas, que exigem um rápido diagnóstico e diferente gestão terapêutica.
Durante o tempo de estágio pude observar alguns casos de tentativas de suicídio, depressões major, crises de ansiedade e um caso de perturbação bipolar em fase de mania.
Discussão Geral do Estágio
A opção de realizar um estágio de natureza profissional para a unidade curricular “Dissertação/Projeto/Estágio”, foi entre as várias possibilidades aquela que me suscitou mais interesse e motivação. Um estágio permite ao aluno contactar com uma realidade mais prática e aplicar conhecimentos teóricos adquiridos durante a sua formação, sendo sempre necessário complementar com novo estudo adequado às diferentes áreas de intervenção.
O modelo de estágio, proporciona a aprendizagem através da observação do trabalho clínico desenvolvido por profissionais experientes e permite lidar de uma forma mais próxima com o doente e ambiente profissional futuro.
O contacto e observação de casos reais, permite ao estudante adquirir novas capacidades e competências, nomeadamente de comunicação com o doente, família e pares, que serão essenciais para a construção de sua identidade profissional.
A possibilidade de realizar um estágio na UPL-PS foi muito enriquecedor, uma vez que me permitiu contactar com uma grande quantidade de áreas de intervenção clínica. A UPL-PS dá apoio a todos os doentes CHUP com doença orgânica e psicológica em simultâneo.
Atualmente existe uma boa evidência acerca do papel da Psiquiatria de Ligação e cada vez maior reconhecimento perante a restante comunidade médica e científica.44
Segundo o modelo biopsicossocial, proposto nos anos 70 por Engel, os cuidados médicos devem ser centrados no doente. A doença é conceptualizada como o produto de interações entre fatores psicossociais e biológicos.45 A menor valorização da componente psicossocial não afeta apenas a relação médico-doente mas também a leitura clínica das vertentes psicossociais e emocionais da doença e aumenta a dificuldade em lidar com as situações que não são claras do ponto de vista físico e biológico.46
Esta perspetiva de abordar o estado do doente como um todo, não fazendo uma divisão clara entre a doença orgânica e a doença psiquiátrica permite uma avaliação, diagnóstico e tratamento global mais eficaz na medida em que se dirige ao doente e não à doença. Quer-se com isto dizer, que não está em causa tratar a doença, como por exemplo depressão, mas sim tratar o indivíduo que além da patologia psiquiátrica tem uma doença orgânica e se insere num determinada meio social, familiar e económico. Todos esses fatores concorrem em maior ou
O estágio em psiquiatria de ligação permite ao estudante trabalhar com pacientes cujas necessidades se aproximam da realidade dos seus futuros doentes, com a vantagem de melhorar conhecimentos, competências e habilidades na área da psiquiatria. Durante a formação médica continua a promover-se a integração da avaliação da saúde psicológica e física, sendo os estágios na área da psiquiatria uma oportunidade para expandir esse conhecimento.
Aprender a adotar uma determinada postura e atitude durante o desempenho profissional, corresponde a uma parte importante da formação médica, que vai para além do que é ensinado curricularmente e permite ao aluno adquirir aspetos humanísticos e éticos. 47
Também não menos importante é a necessidade de diminuir o estigma associado à doença mental, quer na comunidade onde o doente está inserido, através do contacto estabelecido com as famílias, quer da própria comunidade terapêutica. A discriminação das pessoas com doença mental afeta não só indivíduos com patologias graves, mas também com outras condições psiquiátricas, como formas mais ligeiras de depressão ou de ansiedade. O trabalho desenvolvido pela Psiquiatria de Ligação desempenha um papel relevante nesse sentido.48 O facto de estar inserida num hospital geral e trabalhar em colaboração próxima com outras áreas médicas contribui para que os restantes profissionais de saúde estejam mais atentos para as questões psicológicas, emocionais e à forma como estas podem influenciar a doença orgânica.
Durante este estágio tive experiências valiosas, que certamente serão úteis ao longo da minha vida profissional. Foi muito estimulante, dinâmico e promoveu sempre o contacto com áreas de intervenção distintas e motivou-me a procurar novos conhecimentos.
Por fim, tenho que ressalvar o contributo que a equipa da UPL-PS exerceu para que eu conseguisse atingir os objetivos do meu estágio. Efetivamente foram sempre muito disponíveis para ensinar e permitiram que participasse em qualquer atividade clínica desenvolvida pelo serviço.
Recomendações
A realização de um estágio de caráter profissional conduz à estimulação de diversas competências que são importantes para a vida profissional de um médico. O modelo de estágio é muito completo pois permite a melhoria do raciocínio clínico, aquisição de experiência clínica, estimulação da comunicação e relação interpessoal e ainda procura de novo conhecimento científico. A área da psiquiatria de ligação é abordada ao longo do MIM numa vertente mais teórica. A meu ver, seria interessante proporcionar aos alunos um maior contacto com a prática clínica nesta área. Esta poderia ser integrada nas unidades curriculares ligadas à psiquiatria, psicologia ou mesmo medicina interna. Entendo que a importância desta área não se cinge apenas aos hospitais centrais, sendo necessário melhorar este tipo de apoio também em hospitais periféricos e cuidados de saúde primários. Está provado que o trabalho desenvolvido pela Psiquiatria de Ligação além de se refletir diretamente na melhoria dos cuidados de saúde prestados, também proporciona simultaneamente uma redução do tempo de internamento dos doentes e diminuição dos custos em saúde. 49
Anexos
Anexos
Tabela I - Continuação
Anexos
