PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATO- FUNCIONAL
THAISA RODRIGUES CUNHA
OS EFEITOS DO ULTRA SOM DE 3 MHZ APLICADO NO PÓS
OPERATÓRIO DE LIPOABDOMINOPLASTIA
Goiânia 2013
THAISA RODRIGUES CUNHA
OS EFEITOS DO ULTRA SOM DE 3 MHZ APLICADO NO PÓS
OPERATÓRIO DE LIPOABDOMINOPLASTIA
Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Dermato- Funcional do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
Orientadora: Profª. Msª. Alessandra Noronha
Goiânia 2013
RESUMO
Os Efeitos do Ultra Som de 3mHz Aplicado no Pós Operatório de Lipoabdominoplastia.
Introdução: A Fisioterapia Dermato- Funcional tem sido amplamente recomendada pelos
cirurgiões plásticos como forma de procedimento pré e pós operatório em cirurgias plásticas, especialmente nos casos de abdominoplastias associadas à lipoaspiração. Objetivos:
Verificar e identificar os sintomas do pós operatório de lipoaspiração e abdominoplastia e analisar a efetividade dos efeitos do Ultra Som de 3mhz nesses sintomas. Metodologia:
Trata- se de uma revisão bibliográfica em livros, periódicos e nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), e SCIELO (Scientifc Eletronic Library Online).
Resultado e Discussão: A lipoaspiração associada a abdominoplastia traumatiza a região
por onde o tubo passa provocando sangramento e edema. O ultra som está veiculado diretamente ao processo de reparo, sendo mais efetivo quando utilizado imediatamente após a lesão, ou seja durante a fase inflamatória, pois aprimora a síntese de colágeno, melhora a circulação sanguínea e linfática atenuando o edema. As correntes acústicas podem estimular a atividade celular, alterar a permeabilidade da membrana, aumentando a síntese protéica, a secreção dos mastócitos, a absorção de cálcio, a produção dos fatores de crescimento pelos macrófagos e a mobilidade dos fibroblastos. Possivelmente são esses efeitos que explicam a aceleração do processo de reparo após a terapia por Ultra som. Considerações Finais:
Concluímos diante do exposto, que após esplanar todos os possíveis benefícios dos efeitos do Ultra Som, é necessário uma investigação científica com a população específica.
Palavras- chave: Fisioterapia/ dermato-funcional; Ultra Som ; Cirurgia plástica corporal;
INTRODUÇÃO
As deformidades estéticas e funcionais do abdômen derivam de causas genéticas e adquiridas, como obesidade, perda de peso, gestação, dentre outras1.Estão presentes flacidez
cutânea, acúmulo localizado de gordura e diástase dos músculos reto abdominais, causando efeitos negativos psicológicos, fisiológicos e estéticos nos pacientes. A lipoaspiração e a abdominoplastia surgem como soluções para estes problemas2.
A cirurgia plástica do abdomem é feita a mais de um século. Nesta última década, a lipoabdominoplastia ganhou espaço, cirurgia que associa ambos os atos cirúrgicos em um só tempo cirúrgico3.
A Fisioterapia Dermato- Funcional tem sido amplamente recomendada pelos cirurgiões plásticos como forma de procedimento pré e pós operatório em cirurgias plásticas, especialmente nos casos de abdominoplastias associadas à lipoaspiração. O tratamento fisioterapêutico no pós- cirurúrgico possibilita: melhora significativa na textura da pele, ausência de nodulações fibróticas no tecido subcutâneo, redução do edema, diminuição de possíveis aderências teciduais, bem como rapidez na recuperação das áreas com hipoestesias. Não só possibilita uma redução das prováveis complicações, como também retorna o paciente mais rapidamente ao exercício das suas atividades de vida diária4.
O Ultra- Som terapêutico vem sendo usado a mais de 40 anos e uma quantidade considerável de trabalhos são realizados para esclarecer seus efeitos sobre os tecidos5. Na freqüência de 3MHz, é bastante usado na fase inflamatória para reabsorção de hematomas, diminuindo as chances de formações fibróticas e ainda melhoram a nutrição celular, reduzindo o edema e a dor, conseqüências da melhora na circulação sangüínea e linfática4.
Devido a Fisioterapia Dermato Funcional vir desempenhando notável papel a este segmento em virtude de seus recursos terapêuticos que objetivam preparar os tecidos para a intervenção cirúrgica, acelerar a recuperação pós operatória, previnir e controlar algumas complicações, despertou-se o interesse em realizar este trabalho no qual o objetivo é verificar e identificar os sintomas do pós operatório de lipoaspiração e abdominoplastia e analisar a efetividade dos efeitos do Ultra Som de 3mhz nesses sintomas, contribuindo para fundamentação científica relacionada ao assunto.
METODOLOGIA
Para o cumprimento do objetivo da pesquisa foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a temática em destaque em livros, periódicos e nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE
(Literatura Internacional em Ciências da Saúde), e SCIELO (Scientifc Eletronic Library
Online) na língua portuguesa. Os descritores utilizados foram: Fisioterapia/
dermato-funcional; Ultra Som; Cirurgia plástica corporal; Abdominoplastia; Lipoaspiração.
Os textos serão analisados a fim de obter informações consistentes no que diz respeito aos efeitos do Ultra Som de 3 Mhz no pós operatório de Lipoabdominoplastia. Será realizada uma análise de títulos e resumos para obtenção de artigos potencialmente relevantes para a revisão.
RESULTADO E DISCUSSÃO
Lipoabdominoplastia
O contorno corporal submete-se a um padrão estético e funcional que varia a cada época e é muito relevante em nossos dias. Deformidades e disfunções deste contorno causam limi-tações nos relacionamentos afetivos e sociais das pessoas. Assim, a cirurgia do contorno corporal visa devolver-lhes a auto-estima decorrente de uma imagem corporal positiva relata Leão6.
Horta de Almeida, Mafra e Marques de Araújo7 expõe que o tecido subcutâneo é dividido em camada areolar, superficial e camada lamelar ou reticular, profunda. A camada lamelar é mais susceptível ao aumento de sua espessura nos casos de acúmulo de adiposidade. O número de células adiposas presentes na camada lamelar é o principal responsável pela hipertrofia e aumento da espessura do panículo adiposo, podendo uma célula adiposa vir a ter até cem vezes o seu volume inicial.
Leão6 relata que vários autores contribuiram para estabelecer os princípios básicos da abdominoplastia realizada nos dias de hoje. Em 1899, Kelly descreveu uma ressecção elíptica horizontal do abdome. Babcok fez ressecções transversas e verticais. Pontes em 1965, demonstrou a ressecção em bloco de todo o retalho hipogástrico em forma de elipse e Callia, em 1965, a incisão hipogástrica sobre o púbis, com prolongamento laterais. Em 1967, Pitanguy relatou a execução de incisão baixa com extremidades para fora e para baixo e Sinder demonstrou a retirada do retalho inferior após o posicionamento do retalho superior do abdome, determinando a posição exata da cicatriz.
A remoção cirúrgica de gordura subcutânea, por meio de cânulas submetidas a uma pressão negativa e introduzidas por pequenas incisões na pele denomina- se lipoaspiração ou lipossucção conforme Martins11. A lipoaspiração passou a complementar as abdominoplastias, melhorando o contorno corporal conforme Leão6.
Bins-Ely et al8 relata que em 2001, foi publicado por Saldanha o primeiro trabalho sobre lipoaspiração completa do abdome associada à abdominoplastia clássica, com descolamento seletivo do retalho abdominal e transposição do umbigo, sendo a partir daí, a padronização da forma segura de associação das duas técnicas denominada lipoabdominoplastia.
A técnica de lipoabdominoplastia descrita por Saldanha, é iniciada com lipoaspiração superficial e profunda do retalho abdominal, descolamento do túnel respeitando a vascularização, preservação da fáscia de Scarpa, ressecção de fuso infraumbilical envolvendo a fáscia de Scarpa e tecido conjuntivo, plicatura xifopubiana dos músculos retos abdominais transposição do umbigo, pontos de Baroude, colocação dreno portovak e sutura do retalho por planos segundo Bins-Ely et al8 .
Todas as pacientes devem realizar os exames de rotina, como risco cirúrgico e de prevenção de trombose venosa profunda afirma Leão6.
Ainda de acordo com Leão6 a marcação é realizada com a paciente ainda em pé, dando-se especial atenção à posição do umbigo que pode estar em posição normal, acima ou abaixo em relação à parede abdominal, dificultando ou não a descida do retalho à região hipogástrica. Inicia-se a cirurgia com a paciente em posição de decúbito ventral, para a lipoaspiração da região dorsal, lombar e flancos e da região posterior. Após a lipoaspiração do abdome, a incisão é feita na região hipogástrica, e conclui- se o ato cirúrgico com a realização da abdominoplastia.
A lipoaspiração independente se realizada ou não junto à abdominoplastia; é um procedimento que traumatiza a região por onde o tubo passa. Esse traumatismo provoca sangramento e edema segundo Martins9.
Di Martino10 afirma que as complicações locais freqüentes são: seroma, hematoma e necrose do retalho dermogorduroso, sendo que complicações sistêmicas, como trombose venosa profunda e embolia pulmonar, são raras.
Di Martino10 define o seroma como sendo uma coleção fluida que apresenta caracte-rísticas de exsudato com predomínio de neutrófilos e altas taxas de proteínas. Os mecanismos responsáveis pela sua formação são: secção de numerosos canais linfáticos, espaço morto decorrente do extenso descolamento do retalho dermogorduroso, forças de cisalhamento entre o retalho e a aponeurose; liberação de mediadores inflamatórios. E que o acúmulo de seroma sob o retalho abdominal pode levar a aumento da pressão nessa região, causando deiscências, necroses, drenagens espontâneas pela ferida operatória. Seromas crônicos não tratados podem levar à formação de uma cápsula fibrosa ao seu redor. Essa cápsula pode sofrer um processo de contração, evoluindo em alguns casos para deformidade da parede abdominal. Com o objetivo de reduzir o alto índice de seroma no pós-operatório algumas medidas têm sido preconizadas, como manipulação reduzida do retalho cutâneo, menor tempo operatório, uso de drenos de sucção e uso de malhas de compressão no pós-operatório durante um tempo que pode variar de 30 a 60 dias.
O advento da lipoaspiração permitiu melhorar o tratamento do contorno corporal, principalmente quando associada à abdominoplastia. Porém, a incidência de coleções fluidas é maior quando a lipoaspiração é associada à abdominoplastia quando comparada à abdominoplastia como procedimento isolado de acordo com Di Martino 10.
Brandt de Macedo & Mara de Oliveira11 afirmam que a eficiência de uma cirurgia plástica não depende somente do seu planejamento cirúrgico, mas também da intervenção e cuidados pré e pós-operatórios, o que tem demonstrado o fator preventivo de possíveis complicações e promoção de um resultado estético muito mais satisfatório.
Ultra som de 3 MHZ
Segundo Brandt de Macedo & Mara de Oliveira11 o ato cirúrgico mesmo sendo bem direcionado não deixa de ser uma agressão tecidual que altera a funcionabilidade dos tecidos. Embora pareça desnecessário para alguns cirurgiões, a assistência fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgia plástica é de extrema importância na reabilitação do paciente operado, pois podem surgir complicações tardias à cirurgia, que serão tratadas pelo fisioterapeuta.
Brandt de Macedo & Mara de Oliveira11 relata que pacientes que são submetidos à cirurgia plástica e não são encaminhados para a realização de tratamentos pós-operatórios com fisioterapeutas, podem ter resultados poucos satisfatórios. E cabe ao fisioterapeuta atuar com todos os recursos disponíveis para minimizar essas alterações funcionais. A aplicabilidade da fisioterapia no pós-operatório nos permite tratar edemas, drenando e descongestionando os tecidos, promovendo uma cicatrização mais rápida e de melhor qualidade.
Para a Associação Norte Americana de Fisioterapia, a responsabilidade do fisioterapeutaestá não somente em manter e promover a ótima função física, mas também o bem estar e a qualidade devida afirmam Farah, João e Milani12.
De acordo com Coutinho et al1 a Fisioterapia Dermato Funcional tem sido um importante requisito recomendado pelos cirurgiões plásticos como forma de procedimento de tratamento para as cirurgias plásticas, especialmente nos casos de abdominoplastias associadas à lipoaspiração possibilitando a melhora significativa na textura da pele, ausência de nodulações fibróticas no tecido subcutâneo, redução do edema, diminuição de possíveis aderências teciduais, bem como recuperação rápida das áreas com hipoestesias, ou seja, não só possibilita uma redução das prováveis complicações, como também retorna o paciente mais rapidamente ao exercício das suas atividades de vida diária.
Balbino, Pereira e Curi13 relata ainda que danos tissulares de qualquer natureza desencadeiam de imediato uma série de eventos que se traduzem como rubor, tumor, calor e dor. Estes sinais resultam da ativação de células nervosas, vasculares e circulatórias por estímulos físicos ou por sinalização química feita por estruturas das células rompidas, fragmentos dos elementos inertes dos tecidos (colágenos, elastinas, fibronectinas, e outros), proteínas séricas que extravasam dos vasos rompidos e por ação de mediadores inflamatórios pré-formados (liberados principalmente dos grânulos das plaquetas, mastócitos e terminações nervosas periféricas.
Esse reparo é divido em três fases de acordo com Balbino, Pereira e Curi13: inflamação, formação de tecido de granulação com deposição de matriz extracelular e remodelação.
Guirro e Guirro14 afirma que a fase inflamatória aguda tem como início a formação de fibrina; as plaquetas são responsáveis pela formação do coágulo e pelo aumento da permeabilidade vascular , o que resulta em edema. Já a fase de ploriferação, também denominada de fibroplasia, sobrepõe-se ao final da fase inflamatória, é iniciada com 3 dias após a lesão, onde os fibroblastos e as células endoteliais formam o tecido de granulação. A última fase denominada remodelamento consiste em uma cicatrização composta de fibroblastos inativos.
O ultra som esta veiculado diretamente ao processo de reparo, sendo mais efetivo quando utilizado imediatamente após a lesão, ou seja durante a fase inflamatória, pois aprimora a síntese de colágeno, melhora a circulação sanguínea e linfática atenuando o edema conforme explicita Guirro e Guirro14.
Sant’Ana15 define o aparelho de ultra som como um gerador que produz uma corrente alternada de alta freqüência em que transdutores piezelétricos são utilizados e consistem em um disco de um material natural, como o quartzo, ou uma cerâmicasintética. Esse elemento piezelétrico transforma energia acústica em energia elétrica e seu reverso, A corrente alternada que alimenta o elemento piezelétrico pode ser modulada criando diferentes modalidades de insonação: contínua ou pulsada onde a intensidade dependente do tempo. Para fins terapêuticos, utilizam-se mais comumente as freqüências de 1 ou 3 MHz.
Sua aplicação, entretanto , leva a inúmeros bioefeitos, que podem ser classificados em térmicos e não- térmicos afirma Sant’Ana 15. De acordo com Ferreira et al16 o ultra-som pode ser produzido na forma de ondas contínuas ou pulsadas. O modo contínuo produz efeitos biofísicos e térmicos, enquanto que no modo pulsado, reduz o efeito térmico devido à interrupção cíclica da emissão de energia, ao mesmo tempo em que mantém o efeito biológico. É sugerido também que os efeitos não térmicos do ultra-som, incluindo a cavitação
e a micro-massagem acústica, são mais importantes no tratamento de lesões dos tecidos moles do que os efeitos térmicos, sendo o pulsado o mais usado. Doses inadequadas do ultra-som nos dois modos podem ser lesivas, sendo necessário que os equipamentos sejam calibrados e testados periodicamente, para que os padrões de segurança sejam atendidos.
Dentre os agentes de acoplamento Corrêa17 afirma que os líquidos, especialmente a água, são bons transmissores de onda ultra-sônica, sendo os sólidos ainda melhores, pois suas moléculas estão mais próximas umas das outras e, dessa forma, repassam a energia mais facilmente. Portanto de acordo com alguns estudos, observa-se que o gel é o meio que mlhor transmite a onda ultra-sônica, sendo o agente de acoplamento de US mais indicado.
Corrêa17 descreve ainda que os tecidos com elevado conteúdo protéico absorvem com mais facilidade a onda ultra sônica do que os com maior conteúdo de gordura.
As correntes acústicas podem estimular a atividade celular, alterar a permeabilidade da membrana promovendo aumento: da síntese protéica, da secreção dos mastócitos, da absorção de cálcio, da produção dos fatores de crescimento pelos macrófagos e, alterações na mobilidade dos fibroblastos. E que, possivelmente esses efeitos explicam a aceleração do processo de reparo após a terapia por US conforme relata Corrêa17.
Guirro e Guirro14 destacam também a neovascularização como efeito, gerando aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora das propriedades mecânicas do tecido.
Corrêa17 ainda descreve os principais fatores consideráveis na aplicação do Ultra Som, e alguns parâmetros a ser seguidos: freqüência: quanto mais elevada a freqüência, mais superficial a profundidade de penetração, intensidade: a intensidade selecionada para cada tratamento depende do estado do tecido, tipo e profundidade do mesmo, modo de emissão e a freqüência do US. E que quanto mais energia de US o tecido absorve, menor a intensidade que o tratamento requer, tempo de aplicação: a duração do tratamento depende da área a ser tratada, sendo que pelo menos 1 minuto seja dispendido no tratamento de uma área de 1cm², técnica de aplicação: existem diversas técnicas de aplicação, sendo que a mais comumente utilizada no tratamento pós operatório de cirurgia plástica é o método por acoplamento direto ou de deslizamento com uso de géis.
Segundo Guirro e Guirro14 as contra-indicações do Ultra Som são:
- sobre o útero gravídico, em virtude da possibilidade de cavitação no líquido amniótico e da ocorrência de malformações no feto;
- diretamente sobre o coração, pela modificação no potencial de ação e de suas propriedades contráteis;
- diretamente sobre tumores, pode-se acelerar o crescimento e/ou as metástases; - globo ocular, pela possibilidade de cavitação;
- diretamente sobre endopróteses; - diretamente sobre implantes metálicos;
- processos infecciosos, pelo risco de disseminação;
- tromboflebites e varizes, pela deficiência circulatória e pelo risco de promover embolias.
Pode- se evidenciar na lipoaspiração no período que abrange desde as 72 horas a 15 dias após o ato cirúrgico uma significativa força tênsil no tecido aspirado. Tornando o início da intervenção fisioterapêutica de extrema importância previnindo fibroses e retrações conforme estudo de De Macedo11.
Coutinho1 descreve estudo realizado, na região do ABC de São Paulo, com 28 médicos cirurgiões plásticos onde foi referido o encaminhamento pós-cirúrgico por parte de 10,7% dos entrevistados entre o 1º e o 2º dia de pós-operatório; 21,6% deles entre o 3º e 5º DPO; 3,5% recomendavam o início do tratamento por volta do 25º e 30º DPO, ou seja, na fase tardia e a maior parte 64,2% da amostra afirmou encaminhar seus pacientes entre o 6º e 15º DPO, ainda em fase inicial de recuperação a qual possui evidentes relatos dos benefícios dos efeitos do Ultra Som de 3mHz.
O mesmo estudo reforça que o Ultra- Som terapêutico, na frequência de 3MHz, é bastante usado ainda na fase inflamatória para reabsorção de hematomas, diminuindo as chances de formações fibróticas e ainda melhoram a nutrição celular, reduzindo o edema e a dor, conseqüências da melhora na circulação sangüínea e linfática.
Apesar de não ter encontrado evidências científicas dos efeitos do Ultra Som no pós operatório na população específica composta por pacientes que fizeram lipoabdominoplastia, mas com base na fisiologia, patofisiologia e nos efeitos do Ultra Som já conhecidos e relatados, essa deve ser uma boa técnica de tratamento nesse caso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao se optar por realizar uma cirurgia plástica, é necessário que a pessoa tenha consciência dos cuidados que devem ser tomados no pós-operatório e de possíveis complicações que podem ocorrer nesse período, as quais serão necessárias intervenções de tratamento o quanto antes melhor. E que se faz importante à realização da Fisioterapia Dermato-Funcional nos casos de pós-operatórios de abdominoplastias associadas à lipoaspiração por constituir uma terapia potencializadora de um resultado final ainda mais satisfatório.
Concluímos diante do exposto, que após esplanar todos os possíveis benefícios dos efeitos do Ultra Som, é necessário uma investigação científica com a população específica, pois não foi encontrado artigos do uso do US no pós operatório de Lipoabdominoplastia.
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ABSTRACT
The Effects of Ultra Sound 3MHz Applied in Postoperative of Lipoabdominoplasty. Introduction: Dermato-Functional Physiotherapy has been widely recommended by plastic
surgeons as a form of pre and post operative procedure in plastic surgery, especially in cases of abdominoplasty associated with liposuction. Objectives: To investigate and identify the
symptoms of post operative liposuction and abdominoplasty and analyze the effectiveness of the Ultra Sound effects 3MHz these symptoms. Methodology: This is a literature review on
the topic featured in books, periodicals and the LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences), MEDLINE (International Literature on Health Sciences), and SCIELO (Scientifc Electronic Library Online). Results and Discussion: The liposuction combined with
abdominoplasty; traumatizes the region through which the pipe passes causing bleeding and swelling. The ultra sound is conveyed directly to the repair process and is most effective when used immediately after injury, ie during the inflammatory phase as enhances collagen
synthesis, improves blood circulation and lymphatic reducing edema. The acoustic currents can stimulate cell activity, alter membrane permeability increasing protein synthesis,
secretion from mast cells, calcium absorption, production of growth factors by macrophages and fibroblasts mobility. And that possibly these effects explain the acceleration of the healing process after U.S. therapy. Conclusions: We conclude on the above, that after esplanar all
possible benefits from the effects of Ultra Sound, you need a scientific investigation with specific population.
Keywords: Physiotherapy / dermato-functional, Ultra Sound, Body Plastic Surgery, Tummy
Tuck, Liposuction.
Pesquisadores:
Thaisa Rodrigues Cunha Fisioterapeuta
Alessandra Ferreira de Noronha
Mestre em ginecologia (UNESP), Pós-graduada em Geriatria (UFMG), Fisioterapeuta, orientadora científica CEAFI
