Participação e Controle Social da Política de Saúde

Participação e Controle Social da

Política de Saúde

Profª Carla Pintas

• ‘Participação’, ‘o ato ou efeito de participar’, tem seu sentido vinculado a ‘fazer saber’, ‘comunicar’, ‘associar-se pelo pensamento ou pelo sentimento’, ‘ter ponto em comum’, ‘ser parte’ e ‘ter ou tomar parte’.

• Histórica e socialmente, a participação constitui-se em uma relação que envolve uma tomada de decisão, onde o indivíduo propõe-se a interagir com o outro, num convívio que democratiza os espaços comuns (públicos) em qualquer âmbito – familiar, afetivo, cultural, econômico ou político.

Participação Social no Brasil

• A Constituição Federal de 1988 foi fruto de um processo de articulação das forças políticas e sociais que combateram, de diferentes maneiras, os grupos e classes que se

beneficiaram do estado autoritário instaurado pelo golpe militar de 1964.

• Denominada Constituição Cidadã, consagrou juridicamente o princípio de que os direitos dos cidadãos (saúde, educação, trabalho, terra, habitação, salário mínimo digno...) são deveres do estado que deve cumpri-los mediante a implantação de políticas públicas.

• Garantiu também a participação social por meio de algumas instâncias:

a) Eleições Diretas para presidente,

governadores, prefeitos, deputados federais e estaduais e vereadores por meio de sufrágio universal direto, secreto – o voto que tem igual valor para todos, sendo obrigatório para aqueles entre 18 e 70 anos, e opcional para os que têm entre 16 e 18 anos incompletos e maiores de 70 anos.

b) Plebiscito – quando a população é chamada a decidir sobre algo que ainda não foi

transformado em ato legal. Ex. em 1993 consulta sobre a regime de governo (república ou monarquia) e sobre a forma de governo (presidencialista ou parlamentarista.

c) Referendo – nos casos em que a população é chamada a decidir sobre a confirmação ou desaprovação de ato legislativo. Ex. em 2005 Estatuto do Desarmamento – proibição do comércio de armas.

d) Iniciativa Popular – quando 1% dos eleitores do país, distribuídos em pelo menos cinco estados da federação, encaminham projeto de lei ao Congresso nacional, que tem que apreciá-lo. Ex. Lei da Ficha Limpa.

• Em termos participativos, podem-se destacar duas potencialidades de aprofundamento e inovação no cenário político nacional: a) O orçamento participativo, no qual os sujeitos se organizam para definir as prioridades de alocação de recursos;

b) Os conselhos gestores, que representam a participação dos sujeitos em instâncias colegiadas com caráter deliberativo sobre determinados setores das políticas sociais, como os de saúde, criança e adolescente, educação.

• Quando iniciativas desse tipo encontram respaldo na gestão pública, conseguem atingir níveis mais elevados.

• Isso ocorre porque a gestão participativa permeia a instituição que gerencia (um órgão público, uma secretaria, um ministério, ou mesmo o poder Executivo como um todo), reconhecendo legitimidade às instâncias participativas (conselhos de saúde, comitês de orçamento, conselhos tutelares...) garantindo o cumprimento de suas deliberações.

• Com isso, os sujeitos que participam compreendem seu poder; o mesmo acontecendo com os que não participaram. • A participação social valoriza-se e cresce uma

cultura participativa que se amplia para outros campos e setores em busca de uma rede participativa.

Participação Social no Setor

Saúde no Brasil

• A participação da população em programas e ações de saúde não começou com o SUS. • Nas décadas de 1970 e 1980, outros tipos de

conselhos procuravam viabilizar a participação da população:

a) Conselhos Comunitários, que tinham o

objetivo de “servir de espaço de apresentação das demandas da comunidade junto às elites políticas locais, numa renovação da tradicional relação clientelista entre Estado e sociedade”;

b) Conselhos Populares, criados pelos próprios

movimentos sociais, cujas características eram “menos nível de formalização, não envolvimento institucional e a defesa da autonomia em relação ao estado e partidos políticos”;

c) Conselhos Administrativos, “voltados para o

gerenciamento diretivo e participativo das unidades prestadoras de serviços, mas sem poder para influir no desenho das políticas públicas da área”.

• Ao longo das últimas quatro décadas, houve uma mudança qualitativa na forma de participação. Na década de 70, despontou sob a denominação de ‘participação comunitária’ em programas de extensão da cobertura preconizadas pelas agências internacionais de saúde para a América Latina.

• Num segundo momento, surgiu a proposta de ‘participação popular’, em que a categoria ‘comunidade’ foi substituída pela categoria ‘povo’, entendida como a parcela da

população excluída ou subalternizada no seu acesso a bens e serviços.

• Essa proposta representa o aprofundamento da crítica e a radicalização das práticas políticas de oposição ao sistema dominante.

• A participação é preconizada no conjunto da dinâmica social, e não, como antes, em ações simplificadas no âmbito dos serviços. • O lócus de participação deixa de ser o serviço

de saúde e passa a ser o conjunto da

sociedade e o Estado, ganhando novo objetivo – a democratização da saúde, ou seja, o acesso universal e igualitário aos serviços e também acesso ao poder.

• Na década de 1990, ganhou força a categoria ‘participação social’, que deixou de se referir apenas à participação dos setores sociais excluídos e passou a reconhecer e a acolher a diversidade de interesses e projetos

existentes.

• Por isso, a categoria central deixou de ser ‘comunidade’ ou ‘povo’ e passou a ser ‘sociedade’.

• Em tal concepção, a participação como demagogia ou como pedagogia dá lugar à participação como cidadania, ou seja, na universalização dos direitos sociais e na ampliação do próprio conceito de cidadania, num novo referencial do caráter e do papel do Estado, analisado como “arena privilegiada de conflito político onde interesses contraditórios lutam por prevalecer sobre questões sociais importantes” (Oslak apud Carvalho, 1995:26).

• A participação social como elemento estruturante do sistema nacional de saúde esteve presente desde o início da proposta do movimento da Reforma Sanitária, que, já nos anos 70, compreendia como indissociáveis as lutas contra a ditadura militar, pela

democratização do poder público e pela garantia da saúde como direito do cidadão e dever do Estado.

• Em 1986, no Relatório Final da 8ª Conferência Nacional de Saúde, ficou consubstanciada a proposta do movimento sanitário que propôs uma completa reformulação das políticas de saúde então vigentes no país com a criação do Sistema Único de Saúde.

• Para garantir o controle do novo sistema pelos usuários, a 8ª Conferência preconizou a criação, em nível municipal, estadual e regional, de conselhos de

saúde compostos por representantes eleitos pela

comunidade (usuários e prestadores de serviços) que permitissem a participação plena da sociedade no planejamento, execução e fiscalização dos programas de saúde.

• Além disso, também propunha a reformulação da composição e da função do Conselho Nacional de Saúde.

• No Relatório Final da 8ª Conferência Nacional de Saúde, os conselhos municipais despontam como órgãos ou ‘instâncias participativas’ externas ao poder público, de controle, pelos usuários, do sistema de saúde e de todas as etapas de seu ciclo de políticas.

• Também ficou explícito nessa conferência que a atuação dos conselhos de saúde deveria se voltar para o enfrentamento dos interesses e das demandas do mercado, em especial as que, de maneira direta ou indireta, reduzissem e/ou interferissem no fluxo dos recursos públicos passíveis a serem alocados nas políticas sociais.

• O Relatório Final da 8ª CNS sistematizou as recomendações que se constituíram no projeto da Reforma Sanitária brasileira, levado à Assembleia Nacional Constituinte para disputar com outras propostas o que seria inscrito na Constituição sobre a saúde. Esses foram os referenciais sobre os quais os conselhos desenvolveram suas práticas iniciais e modelaram sua identidade política (Carvalho, 1997).

• O movimento sanitário desenvolveu um processo de intensa articulação social, política e partidária, conseguindo que a Constituição Federal de 1988 estabelecesse a saúde como direito do cidadão e dever do Estado e formalizasse legalmente a organização das ações e serviços de saúde em um Sistema Único de Saúde, regido pelas diretrizes de descentralização, da integralidade e da participação da comunidade.

• A regulamentação do SUS ficou a cargo de uma lei ordinária, de número 8.080, promulgada em setembro de 1990. • Contudo os artigos que tratavam da

participação da comunidade e do

financiamento foram vetados pelo presidente Collor, exigindo um novo processo de enfrentamento e articulação, que redundou na lei 8.142, de dezembro de 1990.

• A lei 8.142, além de praticamente reeditar o artigo sobre a participação da comunidade vetado na lei 8.080, relativo à obrigatoriedade da existência de conselhos municipais, estaduais e federal, ampliou a autonomia desses conselhos ao definir que suas normas de organização e funcionamento deveriam ser oficializadas por meio de regimentos internos específicos, cuja elaboração é atribuição dos próprios conselheiros (Carvalho, 1997).

• Esta lei regulamentou a participação social no sistema de saúde por meio de duas instâncias colegiadas: as conferências e os conselhos, que apesar de não serem as únicas formas de participação no SUS, são as únicas obrigatórias para todo o país, instituindo um sistema de

controle social.

• Reforçando este caráter democrático e participativo, o setor saúde conforma um campo de intensa mobilização tanto do movimento social quanto do poder público.

• Além dos conselhos e conferências, a dinâmica de participação está representada pela atuação de diferentes entidades na política de saúde, entre os quais se destacam o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes), a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), os sindicatos e os conselhos de profissionais de saúde e a Frente Parlamentar da Saúde.

• Três instituições caracterizam a democracia sanitária no Brasil: conferências, conselhos e fundos de saúde.

• São também integrantes desta 'democracia sanitária', as Comissões Intergestores

Tripartite (CIT) que são mecanismos de gestão participativa e colegiada; os conselhos gestores nos serviços de saúde; e as consultas públicas realizadas pela ANS, ANVISA e outras instâncias do Ministério da Saúde.

Conselhos de Saúde

• A lei 8.142/90 regulamenta a participação da comunidade na gestão do SUS por meio dos conselhos de saúde que devem existir em nível local, municipal, estadual e federal.

Conselhos de Saúde

como:

– Órgão colegiado, em caráter permanente e deliberativo, composto por representante do governo, prestadores de serviço e usuários, que atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo.

• A lei 8.142 não estipulou a paridade exata entre os segmentos, que só foi proposta na Resolução 33/1992, do Conselho Nacional de Saúde (mais tarde ratificada na Resolução 333/2003), e nas recomendações da 10ª e da 11ª conferências nacionais de saúde.

• A paridade estabelece que 50% dos conselheiros devem ser representantes do segmento dos usuários, 25% dos

trabalhadores da saúde e os demais 25% formados por gestores e prestadores de serviços.

• Os conselhos de saúde integram o conjunto de 'conselhos gestores' criados pela

Constituição Federal e suas leis

complementares para atuarem nas áreas de educação, da assistência social, da habitação, da criança e do adolescente e do emprego.

• Devido a seu papel mediador da relação entre Estado e Sociedade, os conselhos gestores foram a principal inovação das políticas públicas no período pós-ditadura, tornando-se uma nova esfera social-pública (ou pública não estatal) e moldando um novo padrão para tais relações (Gohn, 2003).

• Os conselhos conjugam características da democracia representativa a elementos da democracia direta, como o controle dos atos do conselheiro, diretamente ou por meio de entidades, e a revogabilidade do mandato (Labra, 2005).

• Os conselhos de saúde, como espaços de poder, de conflito e de negociação,

apresentam avanços consideráveis no que se refere à possibilidade de cidadãos

controlarem as ações governamentais, à mudança na forma de interferir - deslocando o clientelismo e fisiologismo tradicionais - e ao processo pedagógico de aprendizado do exercício do poder político.

• Os conselhos de saúde enfrentam dificuldades e dilemas, que acabam por incidir sobre sua legitimação e eficácia.

• Os maiores obstáculos são o autoritarismo social e as visões hierárquicas e excludentes da sociedade e da política.

Conferências Nacionais de Saúde

• A outra esfera pública de participação social no setor saúde, componente da 'democracia sanitária', está constituída pelas conferências nacionais de saúde.

• A mesma lei 378, de 13 de janeiro de 1937, que estabeleceu nova organização ao Ministério da Educação e Saúde, instituiu tanto os conselhos nacionais de Saúde e de Educação quanto as conferências nacionais de Saúde e a de Educação.

• O papel atribuído às conferências quando de sua institucionalização foi o de promover o intercâmbio de informações e, por meio destas, propiciar ao governo federal o controle das ações realizadas no âmbito estadual a fim de regular o fluxo de recursos financeiros. Não há qualquer menção a processos

• As duas primeiras conferências, em 1941 e 1950, estiveram mais próximas de um encontro técnico de administradores do Ministério da Saúde e dos estados, no qual o projeto de Estado para a saúde ancorava-se, em grande parte, no ponto de vista dos setores médicos.

• A 3ª CNS ocorre 13 anos depois, em 1963, na época das reformas de base, do governo João Goulart. Foi proposta a elaboração de um Plano Nacional de Saúde e a municipalização dos serviços de saúde.

• Nos anos da ditadura militar foram realizadas quatro conferências que, progressivamente, foram ampliando o escopo do debate e a participação de pessoas, sem alterar seu caráter eminentemente técnico-burocrático.

• A 4ª CNS em 1967 tratou dos recursos humanos do setor saúde. A 5ª CNS em 1975, teve como tema central o Sistema Nacional de saúde. Em 1977 realizou-se a 6ª CNS que discutiu a situação das grandes endemias, a interiorização dos serviços de saúde e a política nacional do setor. A 7ª CNS, em 1980, teve como tema central a Extensão das Ações de Saúde através dos serviços básicos, promovendo pela primeira vez o debate em torno da atenção básica de saúde.

• A 8ª CNS, em 1986, foi o momento de inflexão dessa instância participativa que passou a contar com representantes dos movimentos sociais e da sociedade civil, além dos técnicos, governantes e profissionais da saúde.

• A 'Oitava' foi a grande matriz da Reforma Sanitária, sendo um de seus resultados práticos a criação da Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS) e a inclusão dos princípios fundamentais da Reforma Sanitária proposta pela conferência na nova Constituição brasileira.

• Na lei 8.142/90 ficou estabelecido que a CNS seria realizada a cada quatro anos, "com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para a formulação de políticas de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Saúde".

• A composição dos participantes das conferências nacionais de saúde ficou vaga ('representação dos vários segmentos sociais') em comparação à dos conselhos de saúde. • Porém, a lei 8.142 estabeleceu que tanto nos

conselhos de saúde quanto nas conferências "a representação dos usuários será paritária em relação ao conjunto dos demais

segmentos".

• A norma legal estabeleceu um fluxo decisório e operacional no qual as conferências propõem diretrizes para a formulação de políticas a partir da avaliação da situação de saúde, os conselhos formulam estratégias e controlam a execução das políticas e as instâncias executivas (Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais de saúde) implementam as políticas e homologam as deliberações dos conselhos.

• "As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio, aprovadas pelo respectivo Conselho", de acordo com a lei 8.142/90.

• Os regimentos das conferências nacionais de saúde são aprovados pelo Conselho Nacional de Saúde antes de sua realização e devem constar no Manual da Conferência, enquanto o regulamento é submetido à aprovação da própria conferência no seu primeiro momento de funcionamento após a cerimônia de abertura.

• Após sua regulamentação legal, foram realizadas a 9ª CNS (1992), a 10ª CNS (1996), a 11ª CNS (2000), a 12ª (2003), a 13ª CNS (2007) e a 14ª CNS (2011).

• A partir da 9ª CNS os delegados passaram a ser 50% de entidades representativas dos usuários, e os restantes 50% divididos entre trabalhadores de saúde (25%) e gestores e prestadores (25%).

• As conferências nacionais são precedidas por conferências municipais e estaduais ainda que não esteja estabelecido um fluxo ascendente de deliberações.

• Não tendo caráter deliberativo e funcionando mais como um mecanismo de ausculta da sociedade, os debates das conferências nem sempre se desdobram em ações do Executivo.

• Por outro lado é inegável a influência desses fóruns em processos como o da intensa municipalização a partir da 9ª CNS ou o crescimento da importância do controle social a partir dos conselhos de saúde depois da 10ª CNS.

• Cada conferência adotou uma forma de organização quanto ao número de temas gerais, mesas redondas, seleção de temas específicos, número de dias de debate em grupos de trabalho, número de dias de plenária final.

• As dinâmicas têm por objetivo buscar estabelecer um clima democrático e pacífico de discussões entre os delegados.

• Espaço público por excelência, de

manifestação de interesses divergentes e de conflitos consequentes às divergências, as regras de organização e funcionamento das conferências são essenciais para que a força dos argumentos e a construção de consenso constituam a base das políticas deliberadas.

• As conferências nacionais de saúde, desde a 8ª CNS, tiveram importância na construção e aprimoramento do SUS, não só por

interferirem nos seus rumos, na elaboração de normas e regulamentações e ao conferir a legitimidade necessária para as políticas de saúde, mas também e principalmente na constituição de uma arena democrática de debate com influência em outras áreas governamentais que também realizaram suas conferências (meio ambiente, cidades, etc.)

(Escorel & Bloch, 2005).

• Assim como os conselhos de saúde, as conferências de saúde constituem um avanço no processo de participação social, um sistema participativo com grande capilaridade, valor pedagógico e contribuições para a cultura democrática participativa. por isso mesmo, também como os conselhos, enfrentam limites e desafios que devem ser analisados para sua possível superação.

Resumindo...

democracia no cotidiano, o que exige uma permanente reflexão sobre suas regras, limites e possibilidades.

• É portanto um processo de aprendizagem que se exerce no respeito às diferenças e na ampliação dos espaços de convivência e debate político.

Resumindo...

conselhos de saúde constitui uma inovação política, institucional e cultural da maior relevância para o avanço da democracia e do SUS e uma singularidade no contexto latino-americano.

Resumindo...

• Os conselhos, apesar das dificuldades, têm, ainda que latente, o potencial para se afirmarem como instâncias que impulsionam a participação da sociedade organizada no ciclo de políticas públicas de saúde, contribuindo para a reforma da estrutura político-institucional do país.

Resumindo...

conjunto de órgãos colegiados e deliberativos para promover a participação, certamente vivemos uma experiência muito mais rica de aprendizado cívico e de tolerância, de negociação e de busca do bem comum, do que se essa institucionalidade de democracia sanitária não existisse.

Resumindo...

• A construção de uma sociedade democrática, mais justa, na qual a participação direta dos cidadãos sustenta as instâncias e instituições, é um desfio constante.

Bibliografia sugerida

pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Estado. In: FLEURY, S. (Org.) Saúde e Democracia: a luta do

Cebes. São Paulo: Lemos Editorial, 1997.

• ESCOREL, S. & BLOCH, R. A. de. As conferências nacionais de saúde na construção do SUS. In: LIMA, N. et al. (Orgs.)

Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz, 2005.

• GOHN, M. da G. Conselhos Gestores e Participação

Sociopolítica. São Paulo: Cortez, 2003. (Coleção Questões