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Lesões Nodulares na Face: Estreita Fronteira Diagnóstica Entre a Autoimunidade e a Malignidade

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Academic year: 2021

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Nodular Lesions on the Face: Difficult Diagnosis Between Self-Immunity and Malignancy Sofia Moeda1, Ana Boto1, Esmeralda Vale2, Isabel Freitas3, Marta Cabral1

Acta Pediatr Port 2018;49:188-92 DOI: 10.21069/APP.2018.12011

Resumo

A paniculite lúpica é uma forma rara de lúpus eritematoso cutâneo crónico. Deve diferenciar-se de outras entidades inflamatórias crónicas, infeciosas e neoplásicas. Descreve-se o caso de uma criança do sexo feminino, 7 anos, com placas pétreas, eritemato-vio-láceas e indolores na face, com três anos de evolução. Sem sintomas sistémicos. Sem leucocitose ou citopénias, proteína C reativa 0,06 mg/dL, velocidade de sedimentação 19 mm/h. Foi avaliada por dermatologia, tendo sido colocadas as hipóteses diagnósticas de paniculite lúpica / linfoma paniculítico de células T subcutâneo. Realizou biópsia cutânea. A avaliação oftalmológica, ecografia abdominal e radiografia torácica não revelaram alterações, imunoglobulina G 20,1 g/dL, componentes do complemento C3, C4, CH50 e C1q normais, auto-anticorpos negativos. Exame imunohistoquímico e estudo molecular favoreceram o diagnóstico de paniculite lúpica. Evolução favorável sob hidroxicloroquina e corticóide sistémico, e posteriormente metotrexato. Atualmente em remissão clínica completa. A vigilância e monitorização de compromisso sistémico ou evolução para malignidade são essenciais.

Palavras-chave: Criança; Diagnóstico Diferencial; Lúpus Eritematoso Cutâneo; Linfoma paniculítico de células T subcutâneo;

Lúpus profundo; Paniculite lúpica; Pele

Abstract

Lupus panniculitis is a rare variant in the spectrum of cutaneous lupus erythematosus. It is mandatory to differentiate it from other chronic inflammatory disor-ders, infectious diseases and neoplasms. The authors report the case of a seven-year-old girl presenting hard painless erythematous lesions on the face that deve-loped over three years. No organomegaly or systemic symptoms were detected. Laboratory tests showed no leukocytosis or cytopenia; C-reactive protein was 0.06 mg/dl and sedimentation rate was 19 mm/h. After der-matological observation the differential diagnoses were lupus panniculitis and subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. Skin biopsy was performed. Ophthal-mologic assessment, abdominal ultrasound and thoracic radiography were normal, immunoglobulin G was 20.1 g/dl, complement components C3, C4, CH50 and C1q were normal, and auto-antibody tests were negative. Histopathological findings and molecular study were in favour of lupus panniculitis. Total remission was induced by hydroxychloroquine and systemic corticosteroids followed by methotrexate. Follow-up for systemic

symp-toms and malignant evolution is essential.

Keywords: Child; Diagnosis, Differential; Lupus Erythema-tosus, Cutaneous; Panniculitis, Lupus Erythematosus; Skin

Introdução

O lúpus eritematoso sistémico tem uma apresentação, evolução clínica e prognóstico muito diversificados. As manifestações mucocutâneas são variadas e estão pre-sentes em 85% dos casos durante o curso da doença.1

O lúpus profundo ou paniculite lúpica é uma forma rara de lúpus eritematoso cutâneo crónico, sendo extrema-mente incomum na idade pediátrica. Tem predomínio no sexo feminino, tal como na população adulta. Foi descrito pela primeira vez por Kaposi em 1883 e deno-minado desta forma por Irang em 1940.2 Há poucos

casos descritos na literatura.3 É caracterizado por

infla-mação do tecido subcutâneo e derme profunda, habi-tualmente sob a forma de nódulos ou placas subcutâ-neas, que pode atingir qualquer localização ou extensão no corpo, mas é mais frequente na face, região proximal

Lesões Nodulares na Face: Estreita Fronteira Diagnóstica

Entre a Autoimunidade e a Malignidade

1. Departamento de Pediatria, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal 2. Serviço de Anatomia Patológica, Hospital da Luz Lisboa, Lisboa, Portugal 3. Serviço de Dermatologia, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal

Correspondência

Sofia Moeda

sofia.moeda@hbeatrizangelo.pt

Hospital Beatriz Ângelo, Avenida Carlos Teixeira 514, 2674 Loures, Portugal Recebido: 11/05/2017 | Aceite: 05/11/2017

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dos membros e região glútea.4 As lesões de maiores

dimensões podem sofrer necrose e, raramente, ulcerar. Compromisso de outros órgãos / sistemas está presente em 2% a 5% dos casos.2 Na superfície das lesões podem

estar presentes alterações cutâneas de lúpus discóide (descamação, hiperqueratose folicular, discromia, telan-giectasias, atrofia e cicatriz), o que pode ajudar no diag-nóstico e correlação clínico-patológica.5

É fundamental o diagnóstico diferencial de paniculite lúpica com outras entidades inflamatórias crónicas, infeciosas e neoplásicas. Relativamente às últimas, é sobretudo importante considerar o linfoma paniculítico de células T subcutâneo, que clínica ou macroscopi-camente poderá ser indistinguível da primeira. Alguns autores admitem uma sobreposição clínica e imuno-histopatológica destas duas entidades,2,6 sugerindo que

possam corresponder a extremos do espetro da mesma doença.7 No entanto, a hipótese de pertencerem ao

mesmo espetro não é amplamente aceite e, na maioria dos casos, as duas patologias são distinguíveis com pre-cisão.8 Revisões mais recentes clarificam que há casos

raros de sobreposição de achados clínicos e histológicos destas duas entidades e que alguns doentes com pani-culite lúpica poderão desenvolver linfoma paniculítico de células T subcutâneo posteriormente (em provável relação com patogénese dos últimos).8

Descreve-se o caso clínico de uma criança de 7 anos com paniculite lúpica, ilustrando o desafio e abordagem mul-tidisciplinar até ao seu diagnóstico definitivo, evolução da doença e abordagem terapêutica. Na discussão serão feitas considerações acerca do diagnóstico diferencial, destacando-se as particularidades imunohistoquímicas, as problemáticas associadas à evolução e monitorização da doença e a sua abordagem terapêutica.

Caso Clínico

Criança do sexo feminino, 7 anos de idade, com ante-cedentes pessoais de dermatite atópica e nódulos sub-cutâneos de pequenas dimensões na face, recidivantes desde os 3 anos de idade.

Recorreu ao serviço de urgência pediátrica por edema da face associado a sinais inflamatórios com quatro dias de evolução, sem febre ou outra sintomatologia acom-panhante, nomeadamente astenia, emagrecimento, aftas orais ou nasais recorrentes, outras lesões cutâ-neas, fotossensibilidade, alopécia, artralgias, mialgias, sintomas gastrointestinais, xerostomia, xeroftalmia ou inflamação ocular.

Apresentava edema global e simétrico da face. Nas regiões genianas, palpavam-se placas infiltradas de

con-sistência pétrea, com zonas eritemato-violáceas, indo-lores, conforme visualizado na Fig. 1. Apresentava dois nódulos no mento com características semelhantes. Não se identificava solução de continuidade como porta de entrada de eventual infeção. Palpavam-se pequenos gânglios cervicais (com maior diâmetro inferior a 1 cm), indolores e de consistência elástica. Sem adenopatias palpáveis noutras cadeias ganglionares, hepatomegália ou esplenomegalia.

Analiticamente, não apresentava leucocitose ou citopé-nias, morfologia de sangue periférico sem alterações, proteína C reativa 0,06 mg/dL, velocidade de sedi-mentação 19 mm/h, lactato desidrogenase 311 U/L e uricemia normal. Realizou ecografia das partes moles da face, que revelou espessamento da derme e tecido subcutâneo, compatível com adenofleimão.

Em internamento completou 10 dias de antibioterapia com flucloxacilina, sem melhoria. Foi avaliada por der-matologia e realizada biópsia cutânea, com as hipóteses diagnósticas de paniculite lúpica / linfoma paniculítico de células T subcutâneo.

Da investigação adicional realizada salienta-se avalia-ção oftalmológica, ecografia abdominal e radiografia torácica sem alterações; ligeira hipergamaglobuline-mia (20,1 g/dL) sem outras alterações na eletroforese das proteínas; componentes do complemento C3, C4, CH50 e C1q normais; anticorpos antinucleares (ANA) e restantes auto-anticorpos pesquisados negativos: anti-corpos anti-double stranded DNA (dsDNA Crithidia

luci-liae), anticorpos anti-SSA (Ro), anti-SSB (La), anti-Sm,

anti-RNP, anti-centrómero, anti-Scl-70, anti-cardiolipina imunoglobulina M / imunoglobulina G, anti-beta 2 glicoproteína I imunoglobulina M / imunoglobulina G, anticoagulante lúpico. Função renal e hepática e exame sumário da urina sem alterações. Foram realizadas serologias para os vírus da imunodeficiência humana, Figura 1. Edema global e simétrico da face, visualizando-se nas regiões genianas e do mento as placas infiltradas de consistência pétrea, com zonas eritemato-violáceas, indolores.

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hepatite B, hepatite C, citomegalovírus, vírus Epstein--Barr, sífilis (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL) que foram negativas. Imunoglobulina G positiva para varicela, pesquisa de DNA de Borrelia burgdorferi por reação em cadeia da polimerase negativa, interferon

gamma release assay (IGRA) negativo.

O exame histopatológico e imunohistoquímico da bióp-sia cutânea demonstrou um infiltrado denso, nodular, ocupando toda a derme e invadindo o panículo adi-poso, constituído por linfócitos (CD4, CD8 e CD20), alguns plasmócitos, histiócitos e agregados de células dendríticas CD123 positivas, favorecendo a hipótese de paniculite lúpica (Figs. 2 e 3). A investigação foi comple-mentada com estudo molecular, que excluiu monoclo-nalidade das células T. A pesquisa de DNA de Borrelia

burgdorferi na biópsia foi negativa.

Iniciou terapêutica com hidroxicloroquina oral (5,5 mg/ kg/dia) e pomada de dipropionato de betametasona 0,05%, e alertou-se para a necessidade de proteção solar. Verificou-se evolução favorável, com diminuição do tamanho e consistência das lesões, embora sem remissão clínica completa. Entretanto, em fase de des-mame do corticoide tópico (seis semanas), houve rea-gravamento das lesões, sem resposta à reintrodução do mesmo, pelo que iniciou terapêutica com prednisolona oral (máximo 1 mg/kg/dia), com melhoria significativa. Apesar desta evolução favorável sob hidroxicloroquina e corticoide sistémico durante quatro meses, não se assistiu a remissão clínica completa, pelo que se decidiu associar metotrexato oral (15 mg/m2/semana), com boa resposta

clínica. Atualmente, após desmame gradual e progressivo

da prednisolona (completou sete meses), esta já foi sus-pensa e a criança está estável, em remissão completa, sob terapêutica com hidroxicloroquina e metotrexato, persis-tindo apenas áreas vestigiais e sequelares de lipoatrofia, conforme visualizado na Fig. 4. Mantém-se sem qualquer evidência de atingimento sistémico, nomeadamente sem compromisso hematológico, neurológico, articular ou renal. Mantém seguimento em ambulatório por reu-matologia pediátrica e derreu-matologia.

Discussão

O diagnóstico de paniculite lúpica pode ser definitivo após exclusão exaustiva de outras entidades inflamató-rias crónicas, infeciosas e neoplásicas, como ilustrado pela investigação adicional realizada no caso clínico descrito. Trata-se de um diagnóstico particularmente difícil quando o envolvimento subcutâneo é a única manifestação da doença.9

Relativamente a doenças inflamatórias crónicas, importa excluir entidades como eritema nodoso, eritema indu-rado de Bazin, morfeia profunda,2,5 dermatomiosite,

sarcoidose, paniculite traumática ou reação tóxica a fármacos. Das causas infeciosas a destacar a infeção por Borrelia burgdorferi, sífilis e infeções virais. No entanto, a diferenciação clínica, histológica e molecular mais importante é com linfoma paniculítico de células T subcutâneo,2 uma vez que pode existir sobreposição

das duas entidades, dificultando assim a diferenciação histológica6 e implicando diferenças no prognóstico.

O linfoma paniculítico de células T subcutâneo é um linfoma raro, sendo responsável por menos de 1% do grupo dos linfomas não-Hodgkin.10 A sobrevida em cinco

anos é de cerca de 80%.11 Tem risco de progressão para

síndroma hemofagocítica (em 15% a 20% dos casos),12

condicionando maior morbimortalidade e sobrevida em cinco anos de cerca de 50%.11

Figura 2. Exame histopatológico demonstrando infiltrado denso, nodular, ocupando toda a derme e invadindo o panículo adiposo, constituído por linfócitos (CD4, CD8 e CD20), alguns plasmócitos, his-tiócitos e clusters de células dendríticas CD123 positivas, favorecendo a hipótese de paniculite lúpica (coloração hematoxilina- eosina).

Figura 3. Exame histopatológico ilustrativo do rimming dos adipó-citos pelos linfóadipó-citos (coloração hematoxilina- eosina).

Figura 4. Atualmente, após desmame gradual e progressivo da prednisolona (completou sete meses), encontra-se estável sob terapêutica com hidroxicloroquina e metotrexato, persistindo apenas áreas vestigiais e sequelares de lipoatrofia.

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Como referido anteriormente, a imunofenotipagem e o estudo molecular são fundamentais para o diagnóstico diferencial. No linfoma paniculítico de células T subcu-tâneo identificam-se linfócitos T atípicos citotóxicos, CD8 positivos, que muitas vezes fazem rimming em torno de adipócitos.11 Contrariamente, os agregados

de linfócitos B, células dendríticas e plasmócitos, assim como a necrose hialina, favorecem a hipótese de pani-culite lúpica como descrito neste caso, embora também tenham sido identificados em alguns casos de linfoma.13

Relativamente à evolução clínica, a paniculite lúpica é uma patologia crónica com evolução recidivante. As alterações cutâneas podem remitir completamente ou cicatrizar com lipoatrofia. A maioria dos casos tem bom prognóstico. Apesar da paniculite lúpica se manifestar tendencialmente por alterações mucocutâneas, a moni-torização é essencial pela possibilidade de progressão para doença sistémica. Esta verifica-se em 2% a 5% dos casos.5,14 Colocou-se a hipótese de que a maior

probabi-lidade de progressão para doença sistémica possa estar associada à positividade de ANA.15,16

Além desta possibilidade, pode também existir associa-ção com outras doenças autoimunes, além do lúpus eri-tematoso sistémico, necessitando de constante vigilân-cia para a realização de um diagnóstico atempado. Está descrita associação com artrite reumatoide, síndroma de Sjögren, colite ulcerosa, tiroidite de Hashimoto, ane-mia hemolítica autoimune e trombocitopénia imune.17

A terapêutica, na ausência de compromisso sistémico, não é consensual. Baseia-se na utilização de corticoides tópicos potentes e/ou sistémicos e, em casos refratários, imunos-supressores e/ou imunomoduladores.4 O tratamento com

agentes biológicos, como o rituximab (anticorpo monoclo-nal anti-CD20), tem sido descrito como agente promissor de última linha,18 mas raramente utilizado em formas

não sistémicas, com compromisso apenas mucocutâneo. Muitos autores apoiam a terapêutica com antimaláricos, a necessidade de proteção solar19 e a cessação tabágica.

Concluindo, a paniculite lúpica ou lúpus profundo é uma patologia rara cujo diagnóstico depende de um ele-vado grau de suspeição. É fundamental a diferenciação clínico-histológica com outras entidades inflamatórias crónicas, infeciosas e neoplásicas, nomeadamente de linfoma paniculítico de células T subcutâneo. Trata-se,

portanto, de um diagnóstico de exclusão, apoiado nos achados histológicos e de imunohistoquímica. De notar que pode existir sobreposição entre paniculite lúpica e linfoma paniculítico de células T subcutâneo, sendo que alguns autores têm sugerido que se trate de extremos do espetro da mesma doença, apesar de não ser uma consideração amplamente consensual. O seguimento a longo prazo destes doentes é essencial, particularmente pelo risco de progressão para doença sistémica ou para malignidade. Neste caso, verificou-se evolução favorável com remissão clínica completa sob imunossupressão. Por estes motivos se torna a descrição deste caso tão importante.

Conflitos de Interesse

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse na realização do presente trabalho.

Fontes de Financiamento

Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.

Proteção de Pessoas e Animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos respon-sáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Confidencialidade dos Dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de doentes.

Agradecimentos

Foi obtido o consentimento do tutor legal.

Apresentações e Prémios

Este caso clínico foi publicado noutra versão na revista do Hos-pital Beatriz Ângelo de 2017. Ganhou o prémio de Melhor Caso Clínico no Congresso Nacional de Pediatria em 2016.

O QUE ESTE ESTUDO TRAZ DE NOVO

O lúpus profundo ou paniculite lúpica é uma forma rara de lúpus eritematoso cutâneo crónico, particularmente na infância. O diagnóstico de paniculite lúpica exige a diferenciação clínico-histológica de linfoma paniculítico de células T subcutâneo, podendo coexistir sobreposição.

• A monitorização é essencial pela possibilidade de progressão para doença sistémica ou, raramente, para malignidade.

• A terapêutica não é consensual, mas baseia-se na utilização de corticoides e hidroxicloroquina e, em casos refratários, imunossupressores e imunomoduladores.

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