Artigo Inédito
Resumo
O presente artigo traz um panorama do enxerto ósseo secundário no protoco-lo de tratamento do paciente portador de fissura alveolar e avalia, retrospectiva e longitudinalmente, com radiografia pa-norâmica, o comportamento do canino permanente após a realização do enxer-to ósseo secundário.
Os cinqüenta pacientes que recebe-ram o enxerto ósseo antes da irrupção do canino permanente, na faixa etária compreendida entre 8 e 15 anos, foram acompanhados por um período médio de 3 anos. Os caninos na área da fissura tenderam a irromper através do osso en-xertado, numa velocidade média de 0,3mm ao mês - 72% da amostra (36 pacientes) tiveram irrupção espontânea do canino na área enxertada; 6% da amostra (3 pacientes) submeteram-se ao tracionamento ortodôntico.
Introdução
Do ponto de vista ortodôntico, o que as fissuras pré-forame incisivo comple-ta (fissura de lábio e rebordo alveolar) e transforame incisivo (fissura completa de lábio e palato) guardam em comum
Comportamento do Canino Permanente na Área
da Fissura Frente ao Enxerto Ósseo Secundário
Behavior of the Permanent Canine in the Cleft Area in Relation to
Secondary Bone Grafting
Omar Gabriel da Silva Filho
Omar Gabriel da Silva FilhoA
Silvana Ghilardi TelesB
Terumi Okada OsawaA
Leopoldino Capelozza FilhoC
A Ortodontistas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP),
Bauru-SP.
B Especialista em Ortodontia pelo HRAC-USP, Bauru-SP.
C Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP), Responsável pelo Setor de
Ortodontia e Coordenador dos Cursos de Especialização do HRAC-USP
Unitermos: Fissura lábio-palatal; Fissura alveolar; Enxerto ósseo; Enxerto ósseo secundário.
diz respeito ao comprometimento do re-bordo alveolar 8, 34. Ambas as fissuras
segmentam o arco dentário na região do incisivo lateral, quase sempre ausen-te. As cirurgias plásticas primárias, rea-lizadas nos primeiros meses (queilo-plastia) e anos de idade (palato(queilo-plastia), reparam o defeito no tecido mole, dei-xando uma fissura alveolar residual. A persistência do defeito osso alveolar constitui um limite para a futura tera-pia ortodôntica já que por princípio os dentes só podem ser movimentados dentro do osso. Diante deste limite, a reabilitação desses pacientes combina o alinhamento dos dentes nos seus res-pectivos segmentos alveolares com a subseqüente reposição protética do in-cisivo lateral. Durante longo tempo a preservação da fissura alveolar refletiu o protocolo de tratamento obedecido no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), em Bauru (reveren-ciado pelo codinome Centrinho). Esse protocolo sobreviveu até os anos de l980. A partir de então, graças ao seu tenaz empenho, o HRAC-USP mudou, seguindo a experiência positiva de
ou-FIGURA 2 - O enxerto ósseo secundário, usando osso medular esponjoso reti-rado da crista ilíaca, é realizado durante a dentadura mista, antes da irrupção do canino permanente. Na época a paciente tinha 10 anos de idade.
A 17.11.1995 B 17.11.1995
C 17.11.1995 D 19.11.1995
tros centros 33. Acompanhe o recente
protocolo de tratamento das fissuras de lábio e palato (fissura transforame incisivo unilateral) na paciente apre-sentada nas FIG.1 a 6.
O limite anatômico imposto pela descontinuidade do tecido alveolar foi vencido pelo preenchimento completo do defeito ósseo com osso medular es-ponjoso autógeno, retirado da crista ilíaca, num procedimento cirúrgico de-finido como enxerto ósseo. Nos dias de hoje, o enxerto ósseo constitui rea-lidade inquestionável no protocolo de tratamento dos principais centros mundiais de reabilitação de pacientes portadores de fissura. A diferença fun-damental entre eles, motivo de gran-de controvérsia, resigran-de principalmente na época em que este enxerto é zado. De acordo com a época de reali-zação, o enxerto pode ser considerado primário, secundário e terciário (ou tardio)35.
O enxerto é dito primário quando realizado na primeira infância, na mes-ma época das cirurgias plásticas primá-rias21. Argumenta-se que a
agressividade resultante deste enfoque precoce prejudica ainda mais o cresci-mento maxilar15,16, e justamente pelo
seu caráter contraditório e contrapro-ducente foi rejeitado pelo HRAC-USP, assim como tem sido abandonado por muitos dos centros que o praticavam
25, 42. Quando realizado mais tarde, no
final da dentadura mista, recebe o nome de enxerto ósseo secundário. O enxerto ósseo mais aceito entre os terapeutas e o escolhido para fazer parte do proto-colo de tratamento do HRAC-USP é o enxerto ósseo secundário (FIG. 2, 3 e 6). Realizado preferencialmente antes da irrupção do canino permanen-te1,5,9,12,18,20,24,28,35,38,39, 40,41, prima
por garantir suporte periodontal para a irrupção e preservação dos dentes adja-centes à fissura. O enxerto ósseo na dentadura permanente, realizado após o término do tratamento ortodôntico corretivo, também muito usa-do14,22,26,36, recebe o nome de enxerto
ósseo tardio ou terciário. Está indicado principalmente para facilitar a
reabili-tação protética e periodontal, além de favorecer o fechamento de fístulas bu-conasais persistentes. Apresenta o in-conveniente de não resolver problemas de perda óssea nos dentes adjacentes à fissura6, e ocasionalmente provocar
re-absorção radicular progressiva no terço cervical dos dentes adjacentes à fissura,
principalmente o canino17,30.
A julgar pela criteriosa literatura, o enxerto ósseo secundário concilia oclu-são e face ao transformar o alvéolo fissurado num alvéolo íntegro, sem po-tencializar1,3,11,29,12,31,39o já conhecido
efeito iatrogênico das cirurgias primárias sobre o crescimento da
ma-FIGURA 1 - Fissura unilateral completa de lábio (A) e palato (B) (transforame unilateral do lado direito). Queiloplastia (C) realizada aos 3 meses de idade e palatoplastia (D) realizada aos 18 meses de idade.
A 15.08.1985 B 15.08.1985
D 11.11.1988
xila8(FIG. 4). A técnica cirúrgica foi
difundida e popularizada pela equipe de OSLO3 e baseia-se nos princípios
técnicos e biológicos de BOYNE4;
BOYNE, SANDS5. O osso medular
en-xertado preenche a fissura alveolar re-sidual incorporando-se anatomica-mente ao osso adjacente, tornando-se indistingüíveis na imagem radiográfi-ca após um período médio de 3 meses (FIG. 5 e 6). Essa incorporação estru-tural foi comprovada histologicamen-te em macacos rhesus jovens4 e parece
ocorrer com maior velocidade em pa-cientes mais jovens3.
O benefício mais importante do en-xerto ósseo secundário, do ponto de vista ortodôntico, é que, além do pa-drão estrutural adquirido na radiogra-fia, o osso recém-enxertado assume para si as funções do osso alveolar, permitindo inclusive a migração espon-tânea do canino adjacente em forma-ção e em irrupforma-ção ativa, como pode ser constatado no caso clínico exposto na FIG.1. Quando o canino não irrompe espontaneamente 2,9,10,13,19,28,42, é
possível lançar mão do tracionamento ortodôntico32. De uma ou de outra
ma-neira, o dente ao irromper traz consigo o periodonto de sustentação e proteção, mantendo na maior parte das vezes uma boa altura do septo ósseo
in-FIGURA 3 - O enxerto ósseo secundário não impede a irrupção dos dentes envolvidos - 3 meses após o enxerto ósseo, o canino aflorou na cavidade bucal.
A 02.02.1996 B 02.02.1996
D 02.02.1996
C 02.02.1996
FIGURA 4 - Dentadura permanente completa, com irrupção total do canino superior direito na área enxertada. O contor-no gengival deixa patente a excelente condição periodontal. A paciente submeteu-se a uma ricontor-noseptoplastia aos 13 anos de idade. A 16.10.1998 B 16.10.1998 E 16.10.1998 D 16.10.1998 C 16.10.1998 F 16.10.1998
terdentário1, 3, 7, 10, 12, 19, 37, razão pela qual os
resultados periodontais são superiores quando o enxerto ósseo precede o aparecimento do canino na cavidade bucal. A aparência clínica da região é boa, com contorno normal do re-bordo alveolar (FIG.4). A soma das benécies atribuídas ao enxerto ósseo secundário é gran-de gran-demais para ser contida nas fronteiras da discussão meramente estética.
Com o novo protocolo de tratamen-to a ortratamen-todontia subordinou-se ao enxer-to ósseo secundário, centrando a fase ativa da mecanoterapia em 2 estágios bem definidos: pré e pós enxerto ósseo secundário. A fase pré-enxerto ósseo pre-para o arco dentário superior pre-para rece-ber o osso, proporcionando assim me-lhor acesso ao cirurgião no trans-opera-tório, e alinha os incisivos permanentes quando necessário12,13. Esse preparo inclui
mecânica predominantemente transversal, com a expansão ortodôntica ou preferenci-almente ortopédica27 – vocação
compro-TABELA 1
Distribuição dos 50 pacientes que compuseram a amostra de acordo com o sexo e o tipo de fissura.
Fissura Pré-forame Transforame Total
Sexo unilateral unilateral
Masculino Feminino Total 03 09 12 29 09 38 32 18 50 A 16.10.1995 B 02.02.1996 C 17.03.1997 D 13.02.1998
FIGURA 5 - Acompanhamento radiográfico (radiografia panorâmica) desde 1 mês antes do enxerto até 2 anos e 4 meses após o mesmo.
TABELA 2
Distribuição dos 50 pacientes que compuseram a amostra de acordo com a idade de realização do enxerto ósseo secundário e com a extensão do
período de acompanhamento.
Enxerto ósseo Tempo de Acompanhamento
idade cronológica 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos Total
8 a 9 a 10 a 11 a 12 a 13 a 15 a Total -1 4 4 1 -10 1 2 3 7 2 -1 16 3 10 10 19 6 1 1 50 1 5 2 6 1 1 -16 1 2 -2 2 -7 -1 -1
TABELA 3
Média e desvios padrão para a distância entre a ponta de cúspide do canino e a linha de referência horizontal.
Pré-enxerto 3 meses 6 meses 1 ano 2 anos 3 anos
_ X D P “n” 7,03 5,34 50 1,44 6,05 16 -2,78 3,72 13 4,67 5,38 32 2,06 5,69 29 -1,2 4,74 25 vada na equipe do HRAC-USP, na
den-tadura mista, com o intuito de reposi-cionar os segmentos palatinos. Ocasio-nalmente a mecânica transversal pode ser complementada com a ortopedia
sagital, diante da tração reversa da maxila, nos casos de deficiência sagital tratável ortodonticamente. A ortodontia pós-enxerto ósseo, agora na ausência da fissura alveolar, tem início 3 meses
após o preenchimento ósseo, na depen-dência do exame radiográfico1, 3, e
ob-jetiva o posicionamento final dos den-tes permanenden-tes, incluindo a movimen-tação de dentes na área enxertada. O auto-transplante de osso elimina o de-feito ósseo como limite para o planeja-mento ortodôntico.
O presente trabalho de pesquisa re-toma o tema do enxerto ósseo secundá-rio e propõe a estudar longitudinalmen-te o comportamento do canino perma-nente na área da fissura, após o enxerto ósseo secundário.
A 17.11.1995 B 02.02.1996 C 14.08.1998
FIGURA 6 - O acompanhamento radiográfico (radiografias oclusais de maxila) demonstra o osso abundante que escon-de por completo a antiga região da fissura alveolar, com subseqüente irrupção do canino e diferenciação periodal.
TABELA 4
Dados extraídos da literatura sobre a irrupção do canino na área do enxerto ósseo secundário.
Autores Ano Tipo de “n” Sexo Idade Irrupção Irrupção
Fissura Enxerto Espontânea Forçada
Ósseo BOYNE, P. J.; Sands, N. R.5 EL DEEB, M et al.9 EL DEEB, M. et al. 10 ENEMARK, H. et al.13 KNOW, H. J. et al.23 TROXELL, J. et al.38 TURVEY, T. A. et al.39 1972 1982 1986 1985 1981 1982 1984 10 pac. 46 pac. 64 caninos 26 pac. 34 caninos 62 pac. 99 pac. 134 caninos 30 pac. 34 caninos 24 pac. 33 caninos 2 pac. 20% 47 caninos 73% 59% 5 pac. 27% 5% 01 pac. 5% FB=19 pac. FU=28 pac. FPI=4 pac. FTI=42 pac. FTIB=18 pac. FPIU=8 pac. FTIU FB=35 pac. FU=64 pac. FB=4 pac. FU=26 pac. FU=15 FB=9 8 = 9 aos 11 anos 7 a 14 anos 7 a 13, 9 anos 12 anos 7 a 11 anos 7 a 26 anos 13,6 anos (11,7 a 35, 4 anos) 8 pac. 80% 17 caninos 27% 41% 31 pac. 73% 95% 23 pac 95% 32 masc. 14 fem. 17 masc. 9 fem. _____ 62 masc. 37 fem. 14 masc. 16 fem. 13 masc. 11 fem.
Legenda: FB = Fissura Bilateral. FPI = Fissura Pré-forame Incisivo. FU = Fissura Unilateral. FTI = Fissura Transforame Incisivo.
Material e Método
A amostra consistiu de 50 pacien-tes, sendo 32 homens e 18 mulheres, na faixa etária inicial compreendida entre 8 anos e 10 meses e 15 anos. 12 pacientes eram portadores de fissura pré-forame unilateral completa e 38 pacientes eram portadores de fissura transforame unilateral (TAB.1). Esses pacientes receberam o enxerto ósseo secundário antes da irrupção do canino permanente e foram avaliados longitudinalmente por um período que variou de 1 ano a 5 anos (TAB.2).
A metodologia empregada foi a ra-diografia panorâmica. Os primeiros molares permanentes serviram de re-ferência para o traçado da linha hori-zontal que passa pelo ponto mais oclusal de suas coroas. Essa linha horizontal serviu de referência para acompanhar o comportamento verti-cal e a angulação mesiodistal do cani-no permanente através da área enxer-tada. O comportamento vertical do ca-nino foi avaliado pela distância perpen-dicular entre a linha de referência hori-zontal e a ponta de cúspide do canino permanente (FIG. 7). A angulação mesiodistal do canino foi avaliada atra-vés do ângulo formado entre o longo eixo do canino e a linha de referência horizontal (FIG. 8). O primeiro molar permanente foi escolhido pela sua re-lativa estabilidade em relação aos de-mais dentes, os quais encontravam-se em processo de irrupção ativa.
Foi calculado a média e o desvio – padrão das medidas correspondentes à distância vertical e à angulação mesiodistal do canino. Esses valores médios serão apresentados em forma de tabela (TAB. 3) e de gráficos (FIG. 13 e 14).
Resultados e Discussão
Este estudo, radiográfico e retros-pectivo, permitiu fazer uma avaliação longitudinal, durante um período mé-dio de três anos, com uma variação entre 1 ano e 5 anos de acompanha-mento (TAB. 2), de 50 pacientes es-colhidos aleatoriamente no arquivo de documentação do HRAC-USP. O
crité-A 06.05.1993 B 06.05.1993
C 06.05.1993 D 25.03.1996
FIGURA 9 - Dentadura decídua (A, B, C): fissura unilateral completa de lábio e palato (transforame unilateral do lado esquerdo), operada de lábio e palato na infância: (D): expansão rápida da maxila.
FIGURA 7 – Comportamento vertical do canino através do enxerto ósseo se-cundário.
a) ponto mais oclusal da coroa dos primeiros molares permanentes serviram de referência para o traçado da linha inter-molares.
b) distância da ponta de cúspide do canino à linha de referência horizontal inter-molares.
a b
FIGURA 8 – Comportamento da angulação do canino através do ângulo forma-do entre o longo eixo forma-do canino e a linha de referência horizontal intermolares.
TABELA 5
Média e desvios-padrão para o ângulo entre o longo eixo do canino e a linha de referência horizontal.
Pré-enxerto 3 meses 6 meses 1 ano 2 anos 3 anos
X D P “n” 86,7 20,36 50 82,46 16,70 16 88,15 11,40 13 84,29 19,18 32 88,01 20,05 29 93,22 15,34 25
A 07.08.1996 B 07.08.1996
C 07.08.1996 D 07.08.1996
FIGURA 10 - Dentadura mista, pós-expansão rápida da maxila.
rio adotado para a seleção foi o nú-mero suficiente de radiografias, inclu-indo a fase imediatamente antes do enxerto e no mínimo 1 ano após o procedimento cirúrgico. Os pacientes selecionados inauguram uma nova fase dentro da pesquisa clínica do HRAC-USP visto que todos passaram pelo jovem protocolo de tratamento da instituição: a) cirurgias primárias na infância, b) ausência de ortopedia maxilar precoce pré e pós cirurgias pri-márias, c) tratamento ortodôntico na dentadura mista, d) enxerto ósseo secundário no final da dentadura mis-ta, e e) tratamento ortodôntico corre-tivo final. O paciente ilustrado nas FIG. 1 a 6 dá a dimensão terapêutica des-te protocolo finalizado.
FIGURA 11 - Acompanhamento da irrupção do canino permanente na área enxertada A) Pré enxerto ósseo B) Pós enxerto ósseo C) 3 meses pós enxerto ósseo D) 6 meses pós enxerto ósseo E) 1 ano pós enxerto ósseo F) 1 ano e 2 meses pós enxerto ósseo.
C 09.11.1997 A 05.08.1997
E 06.08.1998 F 09.10.1998 D 03.02.1998
O paciente ilustrado nas FIG. 9 a 12 iniciará o último estágio deste mencio-nado protocolo, que corresponde ao tra-tamento ortodôntico corretivo. Embora com casuística reduzida, o presente tra-balho acende os ânimos e corrobora, triunfante, as vantagens do enxerto ós-seo secundário no tratamento do pa-ciente portador de fissura alveolar.
O acompanhamento radiográfico destes 50 pacientes com fissura envol-vendo o rebordo alveolar comprovou a espetacular adaptação do osso medu-lar esponjoso da crista ilíaca transpor-tado para a área receptora, chegando a ser impossível distinguir os limites mesial e distal da área fissurada; fato já consagrado na literatura18. A
exube-rância óssea pode ser facilmente cons-tatada pela imagem da área da fissura nas radiografias com filme oclusal (FIG. 6 e 11). Ficou comprovado também pelas radiografias oclusais e principal-mente panorâmicas que à medida que o tempo passa o canino desce em dire-ção ao plano oclusal, atravessando o osso enxertado e criando uma boa con-dição periodontal. Isso concorda com a literatura, que tem declarado que os dentes tendem a irromper através do osso enxertado1,2,5,9,10,12,13,18,19,20, 28,35,38,39,41,42.
A velocidade de irrupção do canino na área enxertada foi possível de ser mensurada pela metodologia emprega-da na radiografia panorâmica (FIG.7). Esse dado pode ser inferido a partir da TAB.3 e do gráfico da FIG.13. Duran-te um período médio de
três anos de acompanhamento, o canino percorreu uma distância média de 10mm na sua trajetória em direção ao plano oclusal, o que corresponde a uma velocidade média de 3,3mm ao ano ou cerca de 0,3mm, ao mês. Sabe-se através da literatura5, 9 que o canino
do lado fissurado irrompe com uma ve-locidade mais lenta do que o seu cor-respondente contralateral. Na presen-te amostra essa presen-tendência foi corrobo-rada. Isso só não aconteceu em 5 pa-cientes (10% da amostra). Em pelo menos 2 deles, o atraso na irrupção do canino da área não fissurada
po-FIGURA 12 - Irrupção completa do canino na área enxertada.
A 06.08.1998 B 06.08.1998
C 06.08.1998 D 06.08.1998
FIGURA 13 – Gráfico representativo do comportamento vertical do canino per-manente na área enxertada, medida através da distância entre a ponta de cúspide do canino e a linha de referência horizontal (ver FIG. 7).
7 6 5 4 3 2 1 0 - 1 - 2 - 3 distância em milímetros 3 m 6 m 1 a 2 a 3 a
tempo em meses (m) e anos (a)
deria ser explicado pela discrepância dente - osso negativa.
A adaptação anatômica e funcio-nal observada na área enxertada refle-te a opinião unânime da lirefle-teratura de que o osso alveolar reposto pelo en-xerto ósseo secundário cria um ambi-ente mais favorável para o desenvol-vimento da oclusão. Ou, dito de outra forma, o enxerto ósseo secundário de-sempenha papel de extraordinária re-levância para a restauração do arco alveolar e dentário e um simplificador na reabilitação oral total. Portanto, conclui-se que, definitivamente, ele deve fazer parte do protocolo de trata-mento das fissuras alveolares e deve preceder a irrupção do canino perma-nente se o objetivo inclui suporte peri-odontal e movimentação dentária,
es-pontânea ou induzida, na área da fissura, sem um custo biológico im-portante. A presente amostra respon-deu bem ao desafio de ver o canino aflorando espontaneamente na cavi-dade bucal. É digno de nota que, dos 50 pacientes acompanhados, 36 (72% da amostra) tiveram o canino irrompido espontaneamente através do osso enxertado. Não cabe dúvida, portanto, sobre a tendência de irrupção espontânea pós-enxerto ósseo secun-dário, fato reconhecido pela comuni-dade acadêmica. A expressiva porcen-tagem aqui encontrada (72%) superou alguns dados publicados e equivale à média das porcentagens encontradas na literatura (75%). As porcentagens relatadas de irrupção espontânea do canino através do enxerto, por ordem
crescente, são: 27%9, 41%10, 50%13,
73%23, 80%5, e 95%38, 39. Acompanhe
os resultados da literatura pela TAB.4. O enxerto ósseo medular é incorpo-rado e vascularizado rapidamente 3, 4 e,
o mais importante, não interfere na odontogênese dos dentes adjacentes à fissura. Essa afirmativa foi comprovada histólogica4 e radiograficamente 9. A
pre-sença do dente, em pleno processo de rizogênese e irrupção, contribui para a preservação do osso enxertado e a dife-renciação do periodonto de sustentação. Este fato pode ser acompanhado no exa-me radiográfico dos dois pacientes ex-postos no presente trabalho (FIG. 5,6,11,12).
Embora o panorama terapêutico do odontólogo, em especial do ortodontis-ta, tenha melhorado com o enxerto ós-seo secundário, não se pode considerar resolvido de uma vez por todas o proble-ma do canino. Ele tende a irromper atra-vés do novo osso. Como foi comentado, 72% dos caninos irromperam esponta-neamente. Mas ocasionalmente o cani-no precisa de estímulo extra-biológico para a sua irrupção. Vários autores têm comentado a possibilidade de condutas cirúrgicas, acompanhadas ou não de in-tervenções ortodônticas, com o intento de estimular a irrupção deste dente na área enxertada. Essas condutas incluem a simples exposição dos caninos em questão, com dados na literatura da or-dem de 9%10 e 17%9, e o tracionamento
ortodôntico, com porcentagens da ordem de 5%39, 7%28, 50%10e 56%9. Na
presen-te pesquisa três pacienpresen-tes (6% da amos-tra) tiveram que submeter-se ao tracio-namento ortodôntico do canino na área enxertada. Os 11 pacientes restantes (22% da amostra), embora tenham mos-trado indícios de movimentação dentro do tecido ósseo, não irromperam ainda na cavidade bucal, mas não foram tracionados até o momento por falta de oportunidade ou por estarem dentro do prazo biológico de irrupção.
O ponto alto da irrupção do canino através do enxerto ósseo está na possi-bilidade de finalização do tratamento or-todôntico sem prótese ou, no caso da opção pela prótese na região
FIGURA 14 – Gráfico representativo de angulação mesiodistal do canino na área enxertada, medida através do ângulo formado entre o longo eixo do canino e a linha de referência horizontal (ver FIG. 8).
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 m 6 m 1 a 2 a 3 a ângulo
tempo em meses (m) e anos (a)
12 - ENEMARK, H.; SINDET-PEDERSEN, S.; BUNDGAARD, M. Long-term results after secondary bone grafting of alveolar clefts. J Oral Maxillofac
Surg, v.45, n.11, p.913-918, Nov.
1987.
13 - ENEMARK, H.; SIMONSEN, E.K.; SCHRAMM, J.E. Secondary bonegrafting in unilateral cleft lip palate patients: indications and treatment procedure. Int J Oral
Surg, v.14, n.1, p.2-10, Feb.
1 9 8 5 .
14 - EPSTEIN, L.I.; DAVIS, W.B.; THOMPSON, L.W. Delayed bone grafting in cleft palate patients. Plast
reconstr Surg, v.46, n.4,
p.363-367, Oct.1970.
15 - FRIEDE, H.; JOHANSON, B. Adolescent facial morphology of early bone-grafted cleft lip and palate patients.
Scand J Plast Reconstr Surg,
v.16, n.1, p.41-53, 1982.
16 - FRIEDE, H.; JOHANSON, B. A follow-up study of cleft children treated with primary bone grafting. Scand J
Plast Reconstr Surg, v.8, n.1/2,
p.88-103, 1974. 06 - BOYNE, P.J. ; SANDS, N.R. Combined
orthodontic surgical management of residual palato-alveolar cleft defects.
Am J Orthod, v.70, n.1, p.20-37,
July 1976.
07 - BRATTSTRÖM, V.; McWILLIAN, J. The influence of bone grafting age on dental abnormalities and alveolar bone height in patients with unilate-ral cleft lip and palate. Eur J Orthod, v.11, n.4, p.351-358, Nov. 1989. 08 - CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO,
O.G. Fissuras lábio-palatais. In: PETRELLI, E. Ortodontia para
fonoaudiologia. Curitiba : Lovise,
1992. p.195-293.
09 - EL DEEB, M. et al. Canine eruption into grafted bone in maxillary alveolar cleft defects. Cleft Palate
J, v.19, n.1, p.9-16, Jan. 1982.
10 - EL DEEB, M. et al. Repair of alveolar cleft defects with autogenous bone grafting : periodontal evaluation. Cleft Palate J, v.23, n.2, p.126-136, Apr. 1986. 11 - ENEMARK, H. et al. Combined
orthodontic surgical treatment of alveolar clefts. Ann Plast Surg, v.21, n.2, p.127-133, Aug. 1988. Referências Bibliográficas
01 - ABYHOLM, F.E.; BERGLAND, O.; SEMB, G. Secondary bone grafting of alveolar clefts : a surgical orthodontic treatment enabling a non-prosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients. Scand J
Plast reconstr Surg, v.15, n.2,
p.127-140, 1981. 02 - AMANAT, N.; LANGDON, J.D.
Secondary alveolar bone grafting in clefts of the lip and palate. J
Craniomaxillofac Surg, v.19, n.1,
p.7-14, Jan. 1991.
03 - BERGLAND, O.; SEMB. G.; ARYHOLM, F. Elimination of the residual alveo-lar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J, v.23, n.3, p.175-205, July 1986.
04 - BOYNE, P.J. Use of
marrow-cancellous bone grafts in maxillary alveolar and palatal clefts. J Dent
Res, v.53, n.4, p.821-824, Jul. /
Aug. 1974.
05 - BOYNE, P.J. ; SANDS, N.R. Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts. J Oral Surg, v.30, n.2, p.87-93, Feb. 1972.
do incisivo lateral ausente, sem a ne-cessidade da gengiva artificial. A op-ção pelo fechamento do espaço cor-respondente ao incisivo lateral centra-se nas características da má oclusão. Nos dois casos clínicos ilustrados no presente trabalho (FIG. 1 a 6 e FIG. 9 a 12), a opção terapêutica conside-rou o fechamento do espaço com a mesialização do segmento posterior.
No aspecto referente à trajetória irruptiva, a FIG. 8 expõe a metodologia aqui empregada. A angulação do canino foi avaliada pela linha de referência inter-molares. Pelos resultados expostos na TAB.5
Abstract
This article describes the role that secondary bone grafting plays upon the treatment protocol for patients with alveolar clefts and, on the basis of panoramic radiographs, assesses retrospectively and longitudinally the behavior of the permanent canine after performance
of the secondary bone grafting. Fifty patients who had undergone bone grafting prior to the eruption of the permanent canine, in the age range between 8 and 15 years, were analysed for a mean period of 3 years. Seventy-two per cent of the sample (36 patients) presented spontaneously
erupted canines through the grafted area. Six per cent of the sample (3 patients) had to undergo orthodontic traction of the canines.
Uniterms: Cleft lip and palate, alveolar clefts, bone grafting, secondary bone grafting.
e na FIG. 14, não houve grandes mu-danças na direção de irrupção do ca-nino após o auto-transplante ósseo. O canino irrompeu preservando sua inclinação pré-enxerto. Isso nos leva a inferir que a angulação mesiodistal do canino na área da fissura é estabelecida precocemente e não é in-fluenciada pelo enxerto ósseo. Dois aspectos poderiam justificar tal com-portamento, o anatômico e o tempo-ral. O primeiro deles refere-se à au-sência do incisivo lateral, um dos res-ponsáveis pela mudança no trajeto irruptivo do canino, tornando-o mais verticalizado. O segundo, refere-se á
época de realização do enxerto. Quando realizado mais próximo do surgimento do canino na cavidade bucal, o canino já teria recuperado sua posição mais verticalizada no re-bordo alveolar. Como cerca de 50% da amostra passou pelo enxerto ós-seo secundário após 10 anos de ida-de, isso pode ter contribuído para re-duzir a magnitude da possível mu-dança no trajeto irruptivo do canino em direção ao plano oclusal. A con-firmação bem como as explicações para a estabilidade na angulação mesiodistal durante a irrupção do ca-nino necessitam de estudos futuros.
17 - GERNER, N.W. et al. External root resorption in patients with secondary bonegrafting of alveolar clefts. Endodont Dent Traumatol, v.2, n.6, p.263-266, Dec.1986. 18 - HALL, H.D.; POSNICK, J.C. Early
results of secondary bone grafts in 106 alveolar clefts. J Oral
Maxillofac Surg, v.41,
p.289-294, May 1983.
19 - HELMS, J.A.; SPEIDEL, T.M.; DENIS, K.L. Effect of timing on long-term clinical success of alveolar cleft bone grafts. Am J Orthod, v.92, n.3, p.232-240, Sept. 1987. 20 - HINRICHS, J.E. et al. Periodontal
evaluation of canines erupted through grafted alveolar cleft defects. J Oral Maxillofac Surg, v.42, n.11, p.717-721, Nov. 1 9 8 4 .
21 - JOHANSON, B.; OHLSSON, A. Bone grafting and dental orthopaedics in primary and secondary cases of cleft lip and palate. Acta Chir
Scand, v.122, p.112-124, 1961.
22 - JOHANSON, B. et al. A follow up study of cleft lip and palate patients treated with orthodontics, secondary bone grafting, and prosthetic rehabilitation. Scand J
Plast reconstr Surg, v.8, n.1/2,
p.121-135, 1974.
23 - KNOWN, H. J. et al. The management of alveolar cleft defects. J Am Dent
Ass, v.102, n.6, p.848-853, Jun.
1 9 8 1 .
24 - KRANTZ, Simonsen, E. Secondary bone-grafting for repair of resi-dual cleft defects in the alveolar process and hard palate. A new surgical technique. Int J Oral
Maxillofac Surg, v.15, n.1,
p.1-7, Feb. 1986.
25 - LILJA, J. et al. Bone grafting at the stage of mixed dentition in cleft lip and palate patients. Scand J Plast
Reconstr Surg, v.21, n.1, p.73-79,
1987.
26 - MATTHEWS, O.B.E. et al. Early and late bone grafting in cases of cleft lip and palate. Brit J Plast Surg, v.23, p.115-129, 1970.
27 - NICHOLSON, P.T.; PLINT, D.M. A long-term study of rapid maxillary expansion and bone grafting in cleft lip and palate patients. Eur J
Orthod, v.11, n.2, p.186-192,
May 1989.
28 - PAULIN, G. et al. Intermediate bone grafting of alveolar clefts. J
Craniomaxillofac Surg, v.16,
n.1, p.2-7, Jan. 1988. 29 - ROSS, R.B. Treatment variables
affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. III : alveolus repair and bone grafting.
Cleft Palate J, v.24, n.1, p.33-44,
Jan. 1987.
30 - RUNE, B.; JACOBSSON, S. Dental replacement resorption after bone grafting to the alveolar cleft. Plast
Reconstrut Surg, v.83, n.4,
p.614-621, Apr. 1989.
31 - SEMB, G. Effect of alveolar bone grafting on maxillary growth in unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate J, v.25, n.3, p.288-295, July 1988.
32 - SILVA FILHO, O.G. et al. Orthodontic traction of a permanent canine through a secondary bone graft in a unilateral cleft lip and palate patient.
J Clin Orthod, v.32, n.7,
p.417-422, July 1998.
33 - SILVA FILHO, O.G. et al. Enxerto ósseo alveolar em pacientes fissurados: realidade e perspectivas.
Ortodontia, v.28, n.1, p.34-45,
jan./abr. 1995.
34 - SILVA FILHO, O.G. et al. Classificação das fissuras lábio-palatais : breve histórico, considerações clínicas e sugestão de modificação. Rev Bras
Cirurg, v.82, n.2, p.59-65, mar. /
abr. 1992.
35 - SINDET-PEDERSEN, S.; ENEMARK, H. Comparative study of
secondary and late secondary bone-grafting in patients with residual cleft defects: short – term evaluation. Int J Oral Surg, v.14, n.5, p.389-98, Feb. 1985. 36 - STENSTRÖM, S.J.; BIRGIT, L.;
THILANDER. Bone grafting in secondary cases of cleft lip and
palate. Plast reconstr Surg, v.32, n.3, p.353-360, Sept. 1963. 37 - SULLIVAN, K.O. Tooth eruption in
bone-grafted maxillary cleft alveolus. Int J Oral Surg, v.10, p.309-312, 1981. /Supplement 1 / .
38 - TROXELL, J.B.; FONSECA, R.J.; OSBON, D.B. A retrospective study of alveolar cleft grafting. J Oral
Maxillofac Surg, v.40, n.11,
p.721-725, Nov. 1982. 39 - TURVEY, T.A. et al. Delayed bone
grafting in the cleft maxilla palate: a retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod, v.86, n.3, p.244-256, Sept. 1984.
40 - WAITE, D.E. Discussion on long-term results after secondary bone grafting in alveolar clefts. J Oral
Maxillofac Surg, v.45, n.5,
p.919, May 1987.
41 - WAITE, D.E.; KERSTEN, R.B. Resi-dual alveolar and palate clefts. In : BELL, W.H. Surgical
Correction of dentofacial deformities. Philadelphia :
Saunders, 1980. p.1329-1367. 42 - WITSENBURG, B. The reconstruction
of anterior residual bone defects in patients with cleft lip, alveolus and palate: a review. J Maxillofac
Surg, v.13, n.5, p.197-208, Oct.
1 9 8 5 .
Endereço para correspondência: Rua Rio Branco, 20-81 Altos da Cidade - Bauru - SP. 17040-480
Artigo Inédito
o estudo dos modelos (discrepância de espaços, discrepância de Bolton, e verifi-cação de assimetrias), bem como após a realização de um plano de tratamento de-talhado, uma vez que todos os procedi-mentos de montagem do ¨Set Up¨ serão baseados no plano de tratamento.
Inicialmente os dentes deverão ser nu-merados para evitar que sejam confundi-dos após terem sido removiconfundi-dos confundi-dos mo-delos. Verifica-se então a simetria das ar-cadas com a utilização de uma placa de Schmuth. A linha média dentária do paci-ente deve ser marcada nas bases de am-bos os modelos através de um sulco reali-zado com uma serra de ourives muito fina, e preenchido com cera azul. É importante também demarcar a linha média óssea, preenchendo este sulco com cera verme-lha para diferenciá-lo do anterior. Da mes-ma formes-ma, os primeiros molares serão marcados com pequenos sulcos nas su-perfícies vestibulares das cúspides mésio-vestibulares dos quatro quadrantes. Es-ses sulcos deverão ser prolongados até as bases dos respectivos modelos, se-guindo a mesma inclinação axial do den-te. Todos os sulcos são preenchidos com cera azul para escultura, a fim de que se tornem mais visíveis. Através des-tas marcas pode-se avaliar o que
ocor-A Confecção do “Set Up” de Diagnóstico
Ortodôntico
The Conffection of Orthodontic Diagnostic Set Up
Carlos Alberto Estevanell TavaresA
Lisa Klein ZaniniB
A Mestre e doutorando em Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-RS
B Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da ULBRA-RS
Unitermos:
Diagnós-tico; Modelos; Ortodontia; Set up.
Resumo
Os autores apresentam, fase por fase, uma técnica para a confecção do ¨Set Up¨ de diagnóstico ortodôntico. Introdução
O ¨Set Up¨ é a montagem dos dentes de modelos de gesso baseada em um pla-no de tratamento ortodôntico objetivan-do visualizar a oclusão que será obtida com o tratamento antes mesmo de seu início4. Segundo MOYERS, sua
realiza-ção permite a avaliarealiza-ção do espaço nas três dimensões, sendo utilizado como au-xiliar de diagnóstico3, uma vez que em
função dos resultados obtidos neste, o pla-no de tratamento poderá ser confirma-do, modificaconfirma-do, e até mesmo rejeitado. A confecção do ¨Set Up¨ deveria fazer parte de todo planejamento ortodôntico4.
Preparação
Para a confecção do ¨Set Up¨ são fun-damentais dois pares de modelos de ges-so oriundos de excelentes moldagens e re-cortados corretamente, um deles será uti-lizado na construção do ¨Set Up¨ e o outro como modelo de estudo e para compara-ções. A elaboração do ¨Set Up¨ deverá ser iniciada somente após o exame clínico, análise cefalométrica e das fotografias, e Carlos Alberto
Estevanell Tavares
reu com os molares após a montagem do ¨Set Up¨. Esta observação será im-portante no planejamento da ancora-gem para o caso.
Outro registro importante é o da po-sição no sentido ântero-posterior do in-cisivo inferior mais projetado (FIG. 1); este é realizado recortando-se um pa-pel cartão, no mesmo plano que a base do modelo inferior, até que este fique totalmente encostado na porção ante-rior da base do modelo e na face vesti-bular do incisivo mais projetado, ou contornando este dente com um fio de latão e depois passando a conforma-ção para o papel cartão. Na porconforma-ção do cartão que ultrapassa por oclusal do in-cisivo, faz-se uma marcação milimetrada paralela à base do mode-lo. Este cartão orientará a posição do incisivo mais projetado na montagem do ¨Set Up¨. Se o plano de tratamento estabeleceu recolocação dos incisivos, estes serão montados conforme as marcas no cartão na quantia determi-nada, se o plano de tratamento deter-minou a projeção dos incisivos, o car-tão deverá ficar afastado da base a mes-ma quantidade de milímetros que os in-cisivos seriam projetados. Registra-se ainda no cartão o nome, número, dis-tância bicanina e bimolar do paciente e a quantidade de recolocação dos in-cisivos inferiores.
A remoção dos dentes tem início fa-zendo-se um túnel na altura das raízes dos incisivos na linha mediana, com uma broca esférica n.6. Pode-se reali-zar o “Set Up” retirando todos os den-tes de ambas as arcadas (exceto se-gundos molares), ou por hemiarcos, iniciando-se nestes casos pelo lado de menor intercuspidação dentária. Atra-vés do túnel feito com auxílio da broca, passa-se uma serrinha espiral que é pre-sa ao arco de serra de ambos os lados. Os dentes são serrados tanto no senti-do horizontal como vertical procuran-do-se acompanhar a anatomia das raízes, e sem tocar nos pontos de con-tato dos dentes para não alterar as suas dimensões mésio-distais (FIG. 2). Os dentes são soltos através de uma leve pressão dos dedos, para que não
FIGURA 1 - Cartão de referência da posição do incisivo inferior mais projetado.
FIGURA 2 - Os dentes são serrados tanto no sentido vertical como horizontal, sem chegar aos pontos de contato.
se perca material no sentido mésio-distal (FIG. 3). Todos os dentes são separados dos modelos com exceção dos últimos molares, que são manti-dos como referência da dimensão ver-tical para a montagem (FIG. 4).
Após a remoção de todos os den-tes as ¨raízes¨ recebem uma forma mais natural, desgastando-se o gesso com uma fresa em forma de pera, evitan-do desta forma interferências quanevitan-do do reposicionamento dos dentes (FIG. 5). Nas bases dos modelos e na por-ção apical das raízes são feitas reten-ções que são preenchidas com cera utilidade, que será o primeiro meio de sustentação para os dentes.
Se estiver planejada a realização de ¨Stripping¨ este deve ser realizado antes da montagem, medindo-se exa-tamente, com um paquímetro, o quan-to foi desgastado da cada dente. Se houver espectativa de crescimento mandibular, acrescentam-se lâminas cera n.7 na parte posterior do modelo inferior, na quantidade correspondente ao crescimento mandibular previsto na análise cefalométrica. Normalmen-te coloca-se uma lâmina de cera para cada milímetro de estimativa de cres-cimento do pogônio duro.
Montagem
A montagem do ¨Set Up¨ inicia pe-los incisivos inferiores cuja posição tan-to em relação à linha média como no sentido ântero-posterior são determi-nadas pelo plano de tratamento, e montados com auxílio da marca da linha mediana e do cartão de referên-cia (FIG. 6). A seguir são montados os caninos, observando-se a distân-cia inter-caninos original e o plano de tratamento, então são colocados os pré-molares e finalmente os primeiros molares, observando-se a distância inter-molares. Se o espaço para a co-locação dos primeiros molares não for suficiente os segundos molares são re-duzidos na sua superfície mesial em quantidade suficiente para permitir a colocação mais distal dos primeiros.
Evidentemente dentes com extra-ção planejada devem ser eliminados
FIGURA 4 - Os últimos molares não são removidos dos modelos.
FIGURA 5 - Preparo da porção radicular dos dentes, obtendo-se uma forma mais natural.
FIGURA 6 - Início da montagem pelos incisivos inferiores com o auxílio do cartão de referência
da montagem. No caso de algum dente não ter erupcionado, este poderá ser substituído por outro com dimensões idênticas, conforme o previsto pelo método de predição. Nesta fase os den-tes estão afixados somente com cera articulação o que permite uma certa movimentação sem a necessidade de removê-los, aproveitando-se para dar a forma ideal ao arco inferior.
Os dentes do arco superior são montados com base no plano de tra-tamento e sobre os dentes do arco in-ferior, com a melhor intercuspidação possível, com sobremordida e sobres-saliência ideais e as relações molares conforme determinado no plano de tratamento. Após terem sido monta-dos os dentes superiores e a oclusão considerada a melhor possível, será adicionada cera n.7 para fixar os den-tes nas posições definitivas. Faz-se então a escultura da ¨gengiva¨ com auxílio de espátulas de cera n.7 e n.31, Le cron e lamparina de Hanau. Para o acabamento deve-se imergir os mo-delos em solução de sabão por 2 ho-ras, polir com algodão embebido em sabão e secar por 48 horas (FIG. 7). Análise do ¨SET UP¨
Analisando-se o ¨Set Up¨ pode-se observar se a sobremordida e a so-bressaliência estão corretas; se a in-tercuspidação dos dentes posteriores ficou excelente; se as distâncias inter-caninos e inter-molares foram mantidas; se a recolocação dos incisi-vos ficou de acordo com o plano de tratamento; se houve perda de anco-ragem em nível de primeiros molares ou os mesmos foram deslocados no sentido distal em relação as marcas; se as linhas médias estão coinciden-tes; se ¨Stripping¨ foi necessário e em que quantidade; e se forem necessári-as exodontinecessári-as e de quais dentes; tudo isto dando uma idéia do resultado or-todôntico final a ser obtido.
Conclusões
Uma visão concreta dos resultados obtidos através de um determinado pla-no de tratamento estará à disposição
FIGURA 7 - ¨Set Up¨ finalizado (caso com extrações dos primeiros pré-molares superiores e um incisivo central inferior).
Referências Bibliográficas 01 - BOLOGNESE, Ana Maria et al. Set-up :
uma técnica de confecção. Rev Socie-dade Brasileira de Ortodontia, v.2,
n.8, p.245-249, 1995.
02 - KESLING, Harold D. The diagnostic setup with consideration of the third dimension. Am J Orthodontics,
v.42, n.10, p-740-747, Oct. 1956.
03 - MOYERS, R. E. Ortodontia. 3.ed. Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 1979. p.323-324, p.323-324, 1979. 04 - MUCHA, José Nélson; MENEZES,
Leonar-do Soares de. Confecção de ¨Set-up¨.
Rio de Janeiro : UFRJ, 1988. /Relatório apresentado ao curso de mestrado em Ortodontia, Rio de Janeiro, 1988. Abstract
The authors present, step by step, a technic for the conffection of a diagnostic set up.
Uniterms: Casts; Diagnostic; Orthodontics; Set up.
para uma conclusão à respeito do mes-mo. Através do ¨Set Up¨ pode-se avali-ar diversas opções de tratamento pavali-ara um mesmo paciente, executando-se di-ferentes montagens de dentes. O
re-sultado obtido poderá então ser expos-to ao paciente de forma muiexpos-to mais compreensível do que apenas uma ex-planação teórica daquilo que se pretende com o tratamento ortodôntico.
Artigo Inédito
mecanismos envolvidos na integridade do desenvolvimento da oclusão, enfatizando a importância da manutenção do perí-metro de arco na dentição decídua e mista para o correto desenvolvimento da oclu-são. Partindo desta premissa, fundamen-ta-se a preservação dos dentes decíduos e/ou manutenção de suas dimensões ana-tômicas por meio de aparatos ortodônti-cos específiortodônti-cos, denominados “mantene-dores de espaço”8,10,11.
A diversidade de modelos de man-tenedores de espaço proporciona ao Or-todontista clínico maior versatilidade na precisa indicação em casos de agene-sias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferen-tes etiopatogenias, com destaque para os processos cariosos10,11. Portanto,
este trabalho objetiva revisar a litera-tura resgatando diferentes tipos de mantenedores de espaço, abrangendo os modelos clássicos e atuais e suas respectivas variações, visando assim, apresentar aos profissionais das dife-rentes especialidades odontológicas as características ideais de confecção de cada tipo de aparelho com as indica-ções, contra-indicaindica-ções, vantagens e desvantagens de sua utilização.
Mantenedores de Espaço em Ortodontia
Preventiva e Interceptiva
Space Maintainers in Preventive and Interceptive Orthodontics
Ricardo BortolottiA
Angela Tereza Bortolotti RibeiroB
Márcia Gabriella Lino de BarrosC
Kelly Ghidetti SpinasséC
A Especialista em Ortodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro-UERJ
B Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia pela Universidade Estadual Paulista-UNESP (Araçatuba) C Alunas do Curso de Graduação em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito Santo-UFES
Unitermos: Aparatos Ortodôn-ticos; Mantenedo-res de espaço; Perímetro de arco. Resumo
Investigou-se na literatura os diferen-tes tipos de mantenedores de espaço, res-gatando os modelos clássicos e atuais, assim como suas respectivas variações. Foram confeccionados alguns dos prin-cipais modelos de mantenedores de es-paço encontrados na revisão desta lite-ratura respeitando todos os critérios concernentes as suas respectivas carac-terísticas ideais de confecção. Conclui-se que cada aparelho tem sua indicação relacionada com o caso em questão. Introdução
Desde os primórdios da civilização já existia a preocupação quanto a manu-tenção do perfeito estado de conserva-ção dos dentes, e da substituiconserva-ção dos elementos perdidos. A perda dentária tornou-se uma questão de preocupação tanto no aspecto estético quanto funci-onal. Com as pesquisas na área da biogênese da dentição e da biopatologia relacionada aos tecidos de sustentação pôde-se melhor compreender os diver-sos aspectos concernentes ao desenvol-vimento de tais fenômenos8,10.
A Ortodontia como especialidade, pre-ocupa-se continuamente em estudar os Ricardo
Tipos de Mantenedores de Espaço
1 - Mantenedor de Espaço Fun-cional Anterior2,5,7,8,10,11
• Indicações:
- Perda precoce unitária ou múlti-pla de elementos dentários anteriores;
- pacientes colaboradores; - pacientes onde existe a necessi-dade de restabelecimento da função mastigatória e prevenção de hábitos parafuncionais envolvendo língua, lá-bio e dedo;
• Contra indicações
- Pacientes com sensibilidade a acrílico e metal; - Pacientes não-colaboradores. • Vantagens - Fácil confecção; - Baixo custo; - Fácil higienização;
- Restabelece a função mastigató-ria e a estética.
• Desvantagens
- Depende da colaboração do pa-ciente.
2 - Mantenedor de Espaço Fun-cional Posterior2,5,7,8,10,11
• Indicações:
- - - Perdas precoces múltiplas de ele-mentos dentários posteriores;
- Pacientes colaboradores; - Pacientes onde existe a necessi-dade de restabelecimento da oclusão (mastigação e prevenção de migrações indesejadas de dentes vizinhos e antogonistas).
• Contra-indicações:
- - - Pacientes com sensibilidade a acrílico e metal;
- Pacientes não colaboradores; • Vantagens:
- Fácil confecção e baixo custo; - Fácil higienização;
- Restabelece a função mastigató-ria e estética;
- Evita a extrusão do antagonista;
FIGURA 1 - Vista oclusal de aparelhos mantenedores de espaço funcional anterior, atentando para a preocupação com o restabelecimento da estética e função por meio de dentes de estoque e gengiva artificial em acrílico rosa nas faces vestibu-lares, assim como para a adequada adaptação dos grampos e acrílico.
B
C D
A
A B
C D
FIGURA 2 - Vista oclusal de aparelhos mantenedores de espaço funcional pos-terior. Observar a substituição dos dentes perdidos por dentes de estoque mantendo o perímetro do arco. Atentar para a adequada adaptação do grampo e do acrílico, assim como para o acabamento final do aparelho.
