UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
CAMILLE VITORIANO ROÇADAS PEREIRA
APLICAÇÃO DO ÍNDICE DE QUALIDADE DA DIETA REVISADO (IQD-R) EM AMOSTRA PROBABILÍSTICA DA POPULAÇÃO ADULTA DE NITERÓI, RJ
ii Camille Vitoriano Roçadas Pereira
APLICAÇÃO DO ÍNDICE DE QUALIDADE DA DIETA REVISADO (IQD-R) EM AMOSTRA PROBABILÍSTICA DA POPULAÇÃO ADULTA DE NITERÓI, RJ
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Saúde Coletiva, Instituto de Saúde de Comunidade, Universidade Federal Fluminense como requisito à obtenção de título de mestre em Saúde Coletiva.
Orientador (a): Prof(a).Dra. Vivian Wahrlich
Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Antonio dos Anjos Universidade Federal Fluminense
Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional
iii Camille Vitoriano Roçadas Pereira
APLICAÇÃO DO ÍNDICE DE QUALIDADE DA DIETA REVISADO (IQD-R) EM AMOSTRA PROBABILÍSTICA DA POPULAÇÃO ADULTA DE NITERÓI, RJ
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Saúde Coletiva, Instituto de Saúde de Comunidade, Universidade Federal Fluminense como requisito à obtenção de título de mestre em Saúde Coletiva.
________________________
Prof (a). Edna Massae Yokoo
________________________ Prof. Fábio da Silva Gomes
________________________ Prof (a) Vivian Wahrlich
iv AGRADECIMENTOS
Aos meus pais que sempre me apoiaram, me inspiraram, me deram conhecimento, base de viver e que são alicerces e exemplos para tudo que penso e faço;
À professora Vivian Wahrlich com seu conhecimento, paciência e maestria em me orientar tanto intelectualmente quanto fraternalmente neste período;
Ao professor Luiz Antonio dos Anjos que representou desde a minha formação, como estudante de graduação, um exemplo de conhecimento, habilidade e disciplina;
À equipe do LANUFF que esteve comigo desde a minha formação até os dias de hoje em especial a amiga Danielle Ribeiro de Souza;
Às amigas conquistadas Bárbara, Michele e Raquel que participaram comigo por dois anos nesta jornada e que estarão sempre presentes na minha vida;
Aos amigos do Instituto Nacional de Câncer que participaram ativamente do meu aprendizado;
À amiga Diva que esteve do meu lado em todos os momentos;
À Elisa que participou comigo no aprendizado do instrumento utilizado e ao professor Paulo Rodrigues que disponibilizou de seu tempo e experiência para doar conhecimento;
v “... sonho que sejam andarilhos nas vielas do seu próprio ser. Percorram territórios que poucos intelectuais se arriscaram a explorar. Não sigam mapa nem bússola. Procurem-se, percam-se. Façam de cada dia um novo capítulo, de cada curva uma nova história.” Augusto Cury
vi RESUMO
A mudança no perfil nutricional e de morbi-mortalidade da população, nas últimas décadas, se tornaram focos de prioridade na área de saúde no Brasil. Os padrões alimentares que consideram a qualidade global da dieta representam uma ferramenta na investigação de associações com desfechos de saúde, além de serem instrumentos de acompanhamento nutricional das populações. O objetivo deste estudo foi aplicar o Índice de Qualidade da Dieta (IQD-R) em adultos do município de Niterói. Em 2003 foi realizado estudo transversal que teve como objetivo geral conhecer o estado nutricional e o nível de atividade física em uma amostra probabilística da população adulta ( 20 anos de idade) residente no município de Niterói, Rio de Janeiro. O consumo alimentar foi avaliado através de recordatório de 24h. A ingestão de energia e nutrientes foi estimada com base nas tabelas de composição nutricional da TACO (Tabela Brasileira de Composição de Alimentos) e USDA (United States Department of Agriculture). O estado nutricional foi avaliado através do Índice de Massa Corporal (IMC), considerando os critérios da OMS (Organização Mundial da Saúde). Para avaliação da qualidade da dieta foi utilizado o IQD-R, desenvolvido para a população brasileira. Para determinação do valor de IQD-R foram atribuídas pontuações para os doze componentes que caracterizam diferentes aspectos de uma dieta cujo somatório máximo é de 100 pontos o que indicaria uma dieta de alta qualidade. Após determinar a pontuação final do IQD-R individual fez-se a expansão da amostra utilizando-se os pesos amostrais para representar os adultos de Niterói. Calculou-se o valor mediano de cada componente de adequação e moderação, assim como a proporção de indivíduos que atingiam o valor máximo de cada componente. O valor médio de IQD-R na população foi de 68,3 pontos. Mulheres apresentaram pontuação significativamente maior (69,1/68,33-69,79) do que homens (67,3/66,29-68,26). Os escores médios de IQD-R foram superiores nas mulheres mais velhas (71,6/69,92-73,29), nas que apresentavam maior renda (72,7/71,27-74,11) e para as que realizavam mais refeições ao dia (72,0/70,70-73,27). Para os homens, somente os que realizavam mais refeições ao dia apresentaram maior IQD-R (69,7/67,85-71,58). Não houve relação entre a pontuação final do índice e o IMC tanto para homens como para mulheres. Os componentes do IQD-R com menores medianas foram frutas totais, frutas inteiras, cereais integrais, leite/derivados e sódio. Maior proporção de indivíduos com alcance do escore máximo para a maioria dos componentes foi encontrado naqueles com IMC de 18,5 ˫25 kg.m-2, nos mais jovens, nas mulheres, naqueles com de 9 a 11 anos cursados e nos que realizavam de 3-4 refeições diárias. Mulheres no maior quarto de IQD-R apresentaram menor ingestão de açúcar e de gordura saturada, assim como, a maior ingestão associou-se a menores valores de IQD-R. Em conclusão, este estudo mostrou que as mulheres de maior renda, maior idade e que realizavam mais refeições ao dia apresentaram melhor qualidade da dieta, sendo que apenas uma pequena proporção de pessoas na população adulta de Niterói conseguiu atingir o escore máximo por componentes do IQD-R, apontando com isso, para a necessidade de intervenção nutricional nesta população.
vii ABSTRACT
The change in the nutritional profile and morbimortality of the population in recent decades, have become priority hotbeds in the health area in Brazil. The dietary patterns that constitute the overall quality of the diet are a tool in the investigation of associations with health outcomes, besides being a nutritional monitoring instruments for populations. The aim of this study was to apply the Revised Diet Quality Index (DQI-R) in adults in the city of Niterói. In 2003 a cross-sectional study was conducted whose general objective was to know the nutritional status and physical activity levels in a random sample of the adult population ( 20 years old) who were residents in the city of Niterói, Rio de Janeiro. The dietary intake was evaluated by 24-hour survey. The consumption of energy and nutrients was estimated based on the tables of nutritional composition of TACO and USDA. Nutritional status was assessed by Body Mass Index (BMI), considering the criterias of the World Health Organization. To evaluate the quality of the diet consumed by the adults the Revised Diet Quality Index (DQI-R) was used, designed to the Brazilian population. The DQI-R is composed by points distributed in twelve components featuring different aspects of a diet whose sum is 100 points which indicate a high quality diet. After determining the final score of the individual DQI-R an expansion of the sample was made using the sampling weights to represent adults in Niterói. The average value of each adequacy and moderation component was calculated, as well as the proportion of subjects who achieved the maximum value of each component. The average value of the DQI-Rin the population was 68.3 points. Women had significantly higher scores (69.1/68.33-69.79) than men (67.3/66.29-68.26). The average scores of DQI-Rwere higher in older women (71.6/69.92-73.29), in those with higher income (72.7/71.27-74.11) and for those had more meals a day (72.0/70.70-73.27). For men, only those who had more meals a day had higher DQI-R (69.7/67.85-71.58). There was no relation between the index final score and the BMI for both men and women. The components of DQI-R with lower medians were total fruits, whole fruits, whole grains, milk/dairy and sodium. Higher proportion of patients with a range of the maximum score for most components was found in those with BMI of 18,5 ˫25 kg.m-2
, in younger people, in women, those with 9 to11 years at school and in those who had 3-4 daily meals. Women in the highest DQI-R quart showed a lower intake of sugar and saturated fat, as well as the higher intake was associated with lower DQI-R values. In conclusion, this study showed that women with higher income, higher age and who performed more meals a day had better diet quality and only a small proportion of people in the adult population of Niterói achieved the maximum score per componentsof theDQI-R, thereby demonstrating, the need for nutritional intervention in this population. Keywords: Food Consumption, Revised Diet Quality Index, Adults
viii LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das características sócio-demográficas, do estado nutricional e do número de refeições ao dia, segundo sexo, da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Tabela 2 Médias e erro padrão (EP) do Índice de Qualidade da Dieta (IQD-R) de acordo com características sócio-demográficas, do estado nutricional e do número de refeições ao dia, segundo sexo, da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Tabela 3 Estatística descritiva para os escores dos componentes do IQD-R da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Tabela 4 Percentual de indivíduos que alcançam o escore máximo para os componentes de adequação do IQD-R de acordo com características sócio-demográficas, do estado nutricional e do número de refeições ao dia da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Tabela 5 Percentual de indivíduos que alcançam o escore máximo para os componentes de moderação do IQD-R de acordo com características sócio-demográficas, do estado nutricional e do número de refeições ao dia da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Tabela 6 Médias e erro padrão (EP) da ingestão (em gramas) de açúcar e gordura saturada da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
ix Tabela 7 Médias e erro padrão (EP) da ingestão (em gramas) de açúcar e gordura saturada segundo quartos de IQD-R da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Tabela 8 Médias e erro padrão (EP) de IQD-R segundo quartos de ingestão de açúcar da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Tabela 9 Médias e erro padrão (EP) de IQD-R segundo quartos de ingestão de gordura saturada da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
x LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Número de porções diárias por 1000 kcal e valor energético médio das porções, segundo Guia Alimentar e IQD-R.
Quadro 2 Pontuação e distribuição de porções do IQD-R, adaptado de Previdelli et al., 2011.
xi LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AI- Ingestão Adequada
DCNT- Doenças Crônicas Não Transmissíveis DQI- Diet Quality Index
DQI-R- Diet Quality Index Revised
ENDEF- Estudo Nacional de Despesas Familiares FAO- Food and Agriculture Organization
Gordura AA- Gordura sólida, álcool e açúcar de adição HEI- Healthy Eating Index
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IOM- Institute of Medicine
IQD- Índice de Qualidade da Dieta
IQD-R- Índice de Qualidade da Dieta Revisado MC- Massa Corporal
MS- Ministério da Saúde
NHANES- National Health and Nutrition Examination Survey OMS- Organização Mundial da Saúde
PNAFS- Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde PNSN- Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição POF- Pesquisa de Orçamentos Familiares
RF-Registro Fotográfico
RA24H- Recordatório Alimentar de 24h
TACO- Tabela Brasileira de Composição de Alimentos USDA-United States Department of Agriculture VET- Valor Energético Total
xii SUMÁRIO 1. Introdução ...13 2. Justificativa ...15 3. Revisão Bibliográfica...16 3.1. Transição Nutricional ... 16
3.2. Evolução do perfil nutricional e de consumo alimentar em adultos no Brasil .... 17
3.3. Avaliação da Qualidade da Dieta ... 19
4. Objetivos ...25 4.1. Objetivo Geral ... 25 4.2. Objetivos Específicos ... 25 5. Métodos ...26 6. Resultados ...36 7. Discussão ...48 8. Conclusão ...57 9. Referências Bibliográficas ...58 10. Anexos ...66
10.1. Termo de Consentimento Livre e Informado ... 66
10.2. Roteiro- Recordatório Alimentar de 24h ... 68
10.3. Recordatório de 24h ... 70
10.4. Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa ... 71
10.5. Distribuição da pontuação e das porções dos componentes do Healthy Eating Index- HEI-2005 e do IQD –R ... 73
10.6. Roteiro para cálculo do IQD-R ... 74
11. Apêndice ...77
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1. Introdução
O padrão alimentar da população é conseqüência de uma complexa interação de fatores, que incluem os ambientais, demográficos, sociais, econômicos e culturais (Whichelow & Prevost, 1996; WHO, 2003; Marchioni et al., 2005). As modificações destas características ocorridas no país, nas últimas décadas, levaram a alterações nos hábitos e comportamentos alimentares com o incremento da participação do consumo alimentar fora de casa (Bezerra & Sichieri, 2009), o aumento do consumo de alimentos processados e a substituição das refeições e preparações tradicionais por lanches com elevada concentração de energia (Monteiro et al., 2011).
Considerar a qualidade global da dieta ao invés de nutrientes e alimentos isolados representa uma ferramenta para investigar associações com desfechos de saúde (Kant, 2010; Hiza et al., 2013). Nas últimas décadas, os guias alimentares foram desenvolvidos como instrumentos que determinam quais escolhas alimentares são necessárias para alcançar as necessidades nutricionais por meio da dieta (Cox et al., 1997), promovendo sistemas alimentares e de consumo saudáveis com o objetivo de reduzir a ocorrência de doenças, principalmente as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (MS, 2006).
Com o objetivo de verificar a aderência às orientações tornou-se necessário o desenvolvimento de ferramentas para se realizar a avaliação da adequação dietética ao preconizado pelos guias alimentares (Gao et al., 2008). Os índices dietéticos consistem em métodos de análise da alimentação de indivíduos com a finalidade de determinar a qualidade da dieta através de um ou mais parâmetros, tais como: ingestão adequada de nutrientes, número de porções consumidas de cada grupo de alimentos e quantidade de diferentes gêneros alimentícios (Patterson et al., 1994). Esses são instrumentos de uso para a epidemiologia nutricional, pois identificam os diferentes componentes da dieta e fornecem um resultado global e simplificado, a fim de se obter o máximo de informações sobre esta, sem reduzir a avaliação a um componente isolado (Willet, 1998; Cervato & Vieira, 2003).
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A mudança no perfil nutricional, a rápida transição demográfica e de morbi-mortalidade da população - com o aumento das DCNT - se tornaram focos de prioridade na área de saúde no Brasil. Visto que o padrão alimentar é um fator importante no desenvolvimento de doenças crônicas, torna-se essencial a avaliação qualitativa da dieta com o intuito de subsidiar estratégias de intervenção e promoção de políticas com ações voltadas à modificação de padrões dietéticos até então adotados. Dessa forma, o presente estudo teve como propósito aplicar um instrumento para avaliar a qualidade alimentar de uma população de adultos.
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2. Justificativa
A análise da qualidade alimentar, através do Índice de Qualidade da Dieta Revisado, em uma população adulta torna-se relevante no subsídio para estratégias de intervenção e promoção de uma alimentação saudável. Há poucos estudos no Brasil, em amostra probabilística da população, que avaliaram a qualidade da dieta de adultos. A utilização de uma amostra representativa da população, a possibilidade de se analisar a evolução do perfil alimentar desta população ao longo do tempo, a oportunidade de se aplicar o Índice de Qualidade da Dieta Revisado em amostra com perfil nutricional semelhante ao da população brasileira e a escassez de estudos populacionais em adultos que visam à avaliação proposta definem a importância do presente estudo.
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3. Revisão Bibliográfica
3.1. Transição Nutricional
A transição demográfica, descrita como uma mudança na dinâmica da população associada ao desenvolvimento sócio-econômico (aumento da renda, educação, trabalho, expectativa de vida) tem sido acompanhada pela transição epidemiológica (Lee, 2003) e uma mudança no perfil de mortalidade com o aumento da incidência de doenças cardíacas, câncer, diabetes, doenças neuropsiquiátricas e outras doenças crônicas associadas ao envelhecimento da população (WHO, 2004; Schmidt et al., 2011).
Com as modificações no perfil epidemiológico e o aumento das doenças crônicas não transmissíveis, elevaram-se as investigações sobre o papel do estilo de vida, incluindo o consumo alimentar, na etiologia dessas doenças (WHO, 2005). Condições favoráveis à ocorrência de desnutrição e de doenças infecciosas têm sido gradativamente acompanhadas por um cenário propício à epidemia de obesidade (WHO, 2004).
A transição nutricional, verificada nas últimas décadas, caracteriza-se pelo aumento de sobrepeso e obesidade na população conjuntamente com a modificação no padrão de morbi-mortalidade da mesma (Olinto, 2007). As modificações do estado nutricional ocorridas atingem todo o cenário mundial (Popkin, 2010) com mais de 2,8 milhões de indivíduos falecendo anualmente em decorrência do sobrepeso e obesidade (WHO, 2011).
Estas modificações são devidas principalmente à qualidade da dieta (Wolongevicz et al., 2010; Monteiro et al., 2011), à diminuição do gasto energético diário com redução de atividade física relacionadas à ocupação (Anjos, 2001; Monda et al., 2008) e ao lazer (Popkin, 2006), ao incremento da participação do consumo alimentar fora de casa (Burlandy & Anjos, 2001; Bezerra et al., 2013), a ampliação do uso de alimentos industrializados (Mendonça & Anjos, 2004), além de mudanças na economia, infra-estrutura, urbanização e políticas de consumo (maior acesso a supermercados e decréscimo de preços) (Popkin, 2006). O padrão alimentar “tradicional” (consumo de grãos e cereais, frutas e vegetais) tem sido substituído por aquele com excessiva quantidade de gorduras e açúcares, reduzido em fibras e
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carboidratos complexos (Popkin, 2004; Amuna & Zotor, 2008; Levy et al., 2012; Souza et al., 2013) e alto consumo de alimentos ultra processados (Monteiro et al., 2011) e com alta densidade energética (Marchioni et al., 2012; Duffey et al., 2013).
A folha de balanço alimentar, disponibilizada pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO), é considerada a fonte de informação da quantidade de alimentos disponíveis per capita por país e indica a quantidade de energia disponível para consumo ao longo dos anos. Pereira et al., 2002, na análise da folha de balanço alimentar observaram que a quantidade de energia per capita disponível para indivíduos, no Brasil, aumentou nas últimas décadas, passando de aproximadamente 2.200 calorias para um valor em torno de 3.000calorias/habitante/dia, valor este que se mantém atualmente e que poderia ser um fator co-participativo no tocante a mudança no perfil nutricional da população.
3.2. Evolução do perfil nutricional e de consumo alimentar em adultos no Brasil
A evolução do estado nutricional da população brasileira pode ser avaliada através das comparações entre as pesquisas nacionais incluindo a Pesquisa de Orçamentos familiares (POF de 2002-2003 e de 2008-2009) e as anteriores: em 1974-75 (Estudo Nacional de Despesa Familiar-ENDEF) e em 1989 (Pesquisa Nacional sobre saúde e Nutrição- PNSN). A análise da evolução do estado nutricional da população adulta brasileira mostrou que, enquanto a prevalência de baixo peso declinou, as prevalências de excesso de peso e de obesidade aumentaram continuamente nas últimas décadas (IBGE, 2010).
Em adultos, o déficit de peso diminuiu no decorrer dos inquéritos. Na população masculina o percentual passou de 8,0%, em 1974-1975, para 4,4%, em 1989. Em 2002-2003 declinou para 3,1% e logo após em 2008-2009 para 1,8% (IBGE, 2010). Na população feminina, de 11,8%, em 1974-1975, declinou para 6,4%, em 1989 e para 5,6%, em 2002-2003. Em 2008-2009, esse valor foi para 3,6% (IBGE, 2010), distante do limite de 5%, compatíveis com a proporção de indivíduos constitucionalmente magros na população, segundo WHO (1995).
As prevalências de excesso de peso e de obesidade se elevaram nos dois gêneros segundo os quatro inquéritos (ENDEF, PNSN, POF 2002-2003 e POF 2008-2009). O
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excesso de peso, em adultos, aumentou de 18,5% para 50,1% no sexo masculino e de 28,7% para 48,0% no sexo feminino. No mesmo período, a prevalência de obesidade aumentou em mais de quatro vezes para homens (de 2,8% para 12,4%) e em mais de duas vezes para mulheres (de 8,0% para 16,9%) (IBGE, 2010).
A elevação na prevalência do excesso de peso e da obesidade entre homens ocorreu em todas as regiões brasileiras. Em mulheres, isto ocorreu somente na Região Nordeste. Em todos os estratos de renda tanto na população masculina, quanto na feminina, esta elevação ocorreu para aquelas pertencentes aos dois primeiros quintos da distribuição da renda (IBGE, 2010).
Bossan et al. (2007), em uma amostra probabilística da população de Niterói, encontraram que aproximadamente 50% da população, tanto homens como mulheres, de acordo com o índice de massa corporal eram considerados pré-obesos, sendo a prevalência de obesidade correspondente a 15% nas mulheres e 14% nos homens, corroborando com os achados dos estudos em nível nacional. Moraes et al., 2011 encontraram que prevalência de obesidade em mulheres foi maior do que em homens com valores de 27,5% e de 19,1%, respectivamente, e de sobrepeso alcançando 38,5%, em ambos os sexos em amostra de adultos residentes na cidade de Ribeirão Preto, Brasil.
Concomitante às alterações no perfil nutricional da população ocorreram também mudanças no padrão de disponibilidade alimentar em nível nacional. Alimentos que tiveram sua contribuição percentual (elevada em mais de 5%) no total de energia disponível para consumo foram: o pão francês, biscoitos, queijos, carne bovina/embutidos, frutas e sucos de fruta, refrigerantes, bebidas alcoólicas e refeições prontas/misturas industrializadas, enquanto que houve diminuição percentual na participação de alimentos como: arroz, feijões, farinha de trigo, farinha de mandioca, leite e açúcar (IBGE, 2010). Frutas, verduras e legumes contribuíram apenas com 2,8% da energia disponível para consumo, segundo dados secundários da POF 2008-2009 (Levy et al., 2012). Neutzling et al., 2009, em estudo de base populacional realizado em adultos, revelaram baixa ingestão frutas, legumes e verduras, com somente 1/5 da população com consumo regular destes alimentos.
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Dados do Inquérito Nacional de Alimentação mostraram maior prevalência de consumo, em todas as regiões do Brasil, de alimentos como arroz, feijão, café, pão de sal e carne bovina, além de sucos e refrescos (Souza et al., 2013), sendo contabilizados alimentos consumidos no domicílio e fora dele. Os alimentos com maior percentual de consumo fora de casa incluíram: bebidas alcoólicas, pizzas, refrigerantes, sanduíches e petiscos fritos e assados (Bezerra et al., 2013). A média de ingestão de sódio neste inquérito foi acima da ingestão recomendada e alimentos processados contribuíram com metade da ingestão recomendada para este nutriente (Souza et al., 2013).
A evolução da disponibilidade domiciliar de alimentos nas duas Pesquisas de Orçamentos Familiares (2002-2003 e 2008-2009) evidenciou diminuição do percentual de participação no valor energético total dos carboidratos (de 60,6% para 59,2%). A fração dos carboidratos que mais reduziu, foi àquela que excluiu os açúcares livres -nutriente estável nas duas pesquisas com o valor de contribuição de 16,4%, em todos os estratos de renda. Houve também aumento da contribuição das gorduras (de 27,8% para 28,7%), tanto na fração de monoinsaturados como na de saturados e aumento na contribuição das proteínas (de 11,6% para 12,1%), principalmente as de origem animal (IBGE, 2010). Um estudo de base populacional na região Sudeste conduzido por Souza et al. (2010) revelou que a contribuição percentual de energia advinda das proteínas representou 17,3% no valor energético total, valor este, acima do recomendado pela OMS, com contribuição percentual de carboidratos de 53,2% e de lipídios na ordem de 28,9%.
3.3. Avaliação da Qualidade da Dieta
Os estudos na epidemiologia nutricional estavam focados, historicamente, na determinação de nutrientes isolados e seus efeitos específicos na saúde. No entanto estes são consumidos em forma de alimentos e em diferentes refeições e podem agir de forma sinérgica na determinação e aparecimento de doenças crônicas (Jacobs & Steffen, 2003). Conseqüentemente, estudos que investigam nutrientes, alimentos e grupos de alimentos seriam a melhor forma de análise, pois identificariam a variedade, moderação e proporcionalidade da dieta (Patterson et al., 1994, Haines et al., 1999; Cervato & Vieira, 2003;).
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Duas abordagens para a avaliação dietética podem ser distinguidas: os padrões alimentares teoricamente definidos, os a priori com base no conhecimento nutricional atual, e os empiricamente definidos que derivam em padrões dietéticos, os a posteriori (Newbay & Tucker, 2004). O primeiro atua na avaliação de alimentos em geral e/ou nutrientes considerados importantes para a saúde com base no conceito atual de alimentação saudável, diretrizes e recomendações nutricionais. Este é quantificado e somado para proporcionar uma medida geral da qualidade alimentar (Godoy et al., 2006; Waijers et al., 2007). O último utiliza dados empíricos de alimentos, agregados com base em análise estatística, para posterior derivação em padrões alimentares (Newbay & Tucker, 2004; Waijers et al., 2007).
Destaca-se na avaliação dos padrões alimentares a priori os Índices de Qualidade da Dieta que são ferramentas para o monitoramento da aderência da população aos guias alimentares propostos em todos os países. Os índices foram criados para sintetizar as características dos padrões alimentares de indivíduos e populações podendo indicar relações de causalidade entre alimentos e doenças crônicas não-transmissíveis (Wirt & Collins, 2009; Kant, 2010). Os índices que avaliam a qualidade da dieta são baseados em escores correlacionados aos componentes da dieta e fornecem a medida de aproximação de uma alimentação saudável (Guenther et al., 2007).
Patterson et al. (1994), formularam um índice baseado nas recomendações do National Academy of Sciences, chamado de DQI (Diet Quality Index). Este índice é composto por oito componentes (gordura total, gordura saturada e colesterol, frutas, verduras e legumes, cereais e leguminosas, proteína, sódio e cálcio). A pontuação neste índice varia de zero a dois pontos para cada nutriente, atingindo o valor considerado ideal ou não, respectivamente. A pontuação final varia de zero (melhor qualidade) a dezesseis pontos (pior qualidade). Em 1999, este índice foi revisado com a inclusão de mais dois componentes (variedade da dieta e moderação) gerando o DQI-R (Diet Quality Index Revised). Neste índice, cada componente altera sua pontuação de zero a dez pontos sendo considerada como de boa qualidade aquela que alcança cem pontos. Este índice leva em consideração a pirâmide alimentar americana como recomendação e a ingestão energética (Haines et al., 1999).
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O DQI sofreu alterações no decorrer do tempo gerando, com isso, outros índices como o Healthy Eating Index (HEI), desenvolvido pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos em 1995, com o objetivo de avaliar a adequação dietética às recomendações do guia alimentar americano a uma única medida. O HEI é composto por dez componentes, que abordam diferentes aspectos da dieta. Cada componente é avaliado e pontuado de zero a dez, sendo os valores intermediários, calculados proporcionalmente ao consumo. Dessa forma, o índice varia de zero a cem pontos. Os componentes de um a cinco avaliam o consumo dos cinco principais grupos de alimentos (grãos, vegetais, frutas, leite e derivados e carnes), e os demais componentes avaliam a ingestão de três gorduras (gordura total, gordura saturada e colesterol), do sódio e de uma medida de variedade da dieta. O HEI mede a qualidade da dieta em termos de adequação, moderação e variedade. Segundo Bowman et al. (1998), os pontos de corte, para a classificação do HEI são: < 51 pontos (“dieta inadequada”), de 51 a 80 pontos (“necessidade de modificação”) e >80 pontos (“dieta adequada”). Este índice é utilizado para monitorar as mudanças nos padrões de consumo alimentar e constitui uma ferramenta em atividades de educação nutricional e promoção da saúde (Kennedy et al., 1995).
O HEI, aplicado em 10930 adultos e participantes da NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey), conduzida de 1988 a 1994, foi maior entre os indivídios mais velhos, em mulheres e naqueles com maior renda e nível de educação. Somente 11% do total da amostra foi classificada como com “dieta saudável” enquanto que 72% foi classificado como dieta com “necessidade de modificação”. A relação entre HEI e obesidade mostrou que o escore médio foi significativamente menor em sujeitos obesos comparado àqueles de peso adequado na amostra total e em mulheres (Guo et al., 2004).
Da mesma forma durante o período de 1999-2000 (National Health and Nutrition Examination Survey -NHANES), demonstrou-se que aqueles com maior escolaridade apresentaram um melhor escore do HEI comparados com aqueles com menor escolaridade. A média do escore foi de 63,8 pontos, representando 74% da população com classificação de dieta com “necessidade de modificação” e apenas 10% com classificação de “dieta saudável” (Basiotis et al., 2002), dados próximos aos encontrados na NHANES III. Drewnowski et al. (2009) também encontraram que a
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pontuação do HEI aumentava de acordo com os níveis de educação e renda da população estudada.
Em 2005, a publicação do novo guia alimentar para a população americana, fez com que se modificasse o Índice de Qualidade da Dieta proposto por Kennedy et al. (1995). Entraram na avaliação da qualidade da dieta os cereais integrais, frutas inteiras e os vegetais verdes escuros e alaranjados, além de gordura sólida, açúcar de adição e ingestão de álcool. Este índice é composto por 12 elementos englobando os grupos de alimentos e nutrientes, considerados de moderação. Utiliza a densidade energética (as recomendações variam de acordo com os requerimentos energéticos) para pontuação dos componentes e da qualidade dietética. Varia sua pontuação de um a cem pontos, mas sem pontos de corte definidos de qualidade alimentar (Guenther et al., 2008). A revisão do índice foi baseada nos padrões alimentares encontrados nas orientações da USDA, chamado de My Pyramid, que refletia as principais recomendações do guia alimentar (2005) para os americanos (Guenther et al., 2008).
Ervin (2011) encontraram, para adultos da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-2003-2004), que o índice de qualidade da dieta, utilizando o HEI-2005, foi abaixo do valor ideal estabelecido para todos os componentes exceto para cereais totais, carnes e leguminosas. Mulheres e idosos foram os que mais se aproximaram das recomendações do guia alimentar americano para o componentes frutas e vegetais e “calorias vazias”, e tiveram um escore maior em relação aos demais. Adultos com maior escolaridade foram os que mais alcançaram as recomendações comparados com aqueles com menor escolaridade.
O HEI é revisado a cada cinco anos de acordo com as novas recomendações americanas. O HEI-2010 foi a última atualização do índice e teve a finalidade de capturar as recomendações do Guia Alimentar de 2010. Mudanças nesta atualização incluíram, entre outras, a substituição do componente de adequação de óleos pelo componente ácidos graxos (representados pelas gorduras poliinsaturadas e monoiinsaturadas), a inclusão de frutos do mar e proteínas vegetais como um dos componentes de adequação, bem como a introdução de grãos refinados como um dos componentes de moderação (Guenther et al., 2013).
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No Brasil, Fisberg et al. (2004) adaptaram o Índice de Qualidade da Dieta (IQD) proposto por Kennedy et al. (1995) para população brasileira. Do HEI original foram mantidos dez componentes variando a pontuação de zero a cem pontos. As adaptações em relação ao país foram feitas através da utilização da Pirâmide Alimentar adaptada por Philippi et al. (1999) ( referência para os seis primeiros componentes). Os outros componentes permaneceram como no HEI original. A classificação final do indivíduo determinada de acordo com sua pontuação foi descrita como: “dieta inadequada” (abaixo ou igual a 40 pontos), “com necessidade de modificação” (entre 41 e 64 pontos) e “dieta saudável” (superior a 65 pontos).
Fisberg et al. (2006) na avaliação de adultos utilizando o IQD em amostra no Estado de São Paulo encontraram que 74% da população tinha classificação do IQD como dieta com “necessidade de modificação”. A maior pontuação no IQD estava associada à maior renda familiar, ao grau de escolaridade do chefe da família, a não ser fumante, ao consumo de energia e à classificação nutricional de eutrofia. Dados em consonância também foram encontrados por Morimoto et al. (2008) em estudo, na região metropolitana de São Paulo. Nesta amostra, 75% dos adultos através do IQD, apresentaram como resultado uma dieta com “necessidade de modificação”, sendo a qualidade da dieta associada ao maior número de bens duráveis, maior escolaridade do chefe da família e a ter mais de sessenta anos, para homens.
Com a publicação do Guia Alimentar para a População Brasileira de 2006 (MS, 2006), houve a revisão do Índice de Qualidade da Dieta proposto anteriormente por Fisberg et al. (2004) originando o Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) (Previdelli et al., 2011). Este novo índice, validado, tem como abordagem principal a utilização da densidade energética no cálculo das porções diárias para os nove grupos de alimentos de acordo com as recomendações propostas no Guia Alimentar para a população brasileira, além da avaliação dos nutrientes: sódio, gordura saturada e do componente Gordura AA, representado pela energia proveniente de gordura sólida, açúcar de adição e álcool (Previdelli et al., 2011).
Loureiro et al. (2013) encontraram, utilizando o IQD-R, um valor médio de 75,2 pontos. Indivíduos com melhor qualidade da dieta foram: as mulheres, os indivíduos com trinta anos ou mais e aqueles com maior escolaridade. Neste estudo verificou-se
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também o consumo alto de sódio, baixo consumo de leite e derivados e consumo próximo ao ideal para frutas e vegetais. Já Assumpção et al. (2014) em estudo de base populacional encontraram média de IQD-R de 62,4 pontos em adultos idosos residentes na área urbana de Campinas-SP, sendo os com melhor qualidade da dieta aqueles com idade superior a 80 anos, que praticavam atividade física de lazer, os diabéticos e aqueles com religião evangélica.
Dentre os aspectos positivos do HEI-2005, de onde o IQD-R é derivado, está a avaliação da aderência às recomendações propostas pelos guias alimentares, leva em consideração a densidade energética, identifica alimentos com baixo valor nutritivo (que são descontados no cômputo final do IQD-R), identifica os grupos de alimentos que estão aquém das recomendações atuais, além de capturar fontes de gordura poliinsaturada e monoinsaturada no grupo dos óleos (Guenther et al., 2007). Como limitações está o fato de não ser adequado para crianças com menos de dois anos de idade. Além disso, as recomendações de micronutrientes variam de acordo com grupos dentro da população. Um exemplo seria o grupo de carnes e leite/derivados que quando expressos por 1000 kcal tenderiam a não suprir as recomendações de cálcio e ferro naqueles com recomendações aumentadas para estes nutrientes e que geralmente apresentam baixa ingestão energética (Guenther et al., 2007). O HEI-2005 e o IQD-R falham em identificar o excesso de ingestão da maioria dos grupos de alimentos. Ambos os índices não avaliam a gordura total consumida e o colesterol, apesar das recomendações para os mesmos estarem listadas nos guias correspondentes (Guenther et al., 2007).
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4. Objetivos
4.1. Objetivo Geral
Aplicar o Índice de Qualidade da Dieta revisado (IQD-R) em uma amostra probabilística da população adulta de Niteroi-RJ.
4.2. Objetivos Específicos
Estimar o IQD-R da população;
Estimar o IQD-R segundo variáveis sócio-demográficas, do estado nutricional, do número realizado de refeições ao dia e sexo;
Verificar a freqüência de indivíduos que atingem os escores máximos de adequação e moderação de acordo com as variáveis sócio-demográficas, estado nutricional e do número de refeições diárias;
Comparar o valor do IQD-R de acordo com os componentes de moderação (açúcar e gordura saturada).
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5. Métodos
Este estudo utiliza dados da “Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde (PNAFS)”, um estudo transversal, e que teve como objetivo geral conhecer o estado nutricional e o nível de atividade física em uma amostra probabilística da população adulta ( 20 anos de idade) residente no município de Niterói, Rio de Janeiro no ano de 2003.
Para a PNAFS, todos os indivíduos deveriam residir em Niterói, Rio de Janeiro; ter idade 20 anos; não estar em dieta de restrição alimentar, não apresentar doença que modificasse a ingestão alimentar e, no caso de mulher, não estar grávida.
A pesquisa foi realizada no período de janeiro e dezembro de 2003. Dos 1.760 domicílios previstos, foi possível realizar a pesquisa em 1.749 domicílios. Como um adulto de cada domicílio foi sorteado para realização do RA24h, a amostra deveria conter 1.749 indivíduos, porém 23 deles se recusaram a responder ou o fizeram de forma incompleta, resultando em 1.726 indivíduos em quem, de fato, o RA24h foi realizado satisfatoriamente, sendo 1202 mulheres e 524 homens. Indivíduos com ingestão zero (duas mulheres por motivos religiosos) não foram mantidas no banco. Indivíduos com valores muito discrepantes (dois homens e 16 mulheres com ingestão menor ou igual a 500 kcal; e dez homens e três mulheres com ingestão maior ou igual a 5000 kcal) foram mantidos no banco de dados já que as análises representam a ingestão da população adulta de Niterói e essas condições ocorrem em alguns indivíduos num determinado momento. O banco final contemplou 1724 indivíduos.
Realizou-se um recordatório de alimentação (RA24h), no qual o pesquisador interrogava o indivíduo sobre os alimentos e bebidas que havia ingerido nas 24 horas anteriores a entrevista, anotando em um formulário padronizado da pesquisa, tendo como auxílio o Registro Fotográfico (RF) para Inquéritos Dietéticos (Zabotto et al., 1996) para auxiliar no porcionamento dos alimentos.
Na análise dos RA24h, para a transformação em gramatura dos alimentos e preparações ingeridas no período, foram utilizadas as quantidades que se encontravam no Registro Fotográfico (RF) para Inquéritos Dietéticos dos alimentos relatados (Zabotto et al., 1996). Para alimentos que não estavam contemplados no RF, usava-se a
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foto que o entrevistado havia informado baseado na semelhança e a determinação da quantidade, nestes casos, foi feita adquirindo-se e pesando-se o alimento ingerido relacionado na foto do RF.
No caso das preparações, adotaram-se as receitas da “Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras” (Pinheiro et al., 1996) quando os ingredientes eram similares. Algumas receitas foram adaptadas da seguinte forma: verificava-se a contribuição percentual do ingrediente na receita e o substituía por um novo alimento do mesmo grupo alimentar. Um exemplo foi a “sopa de legumes com carne e massa” onde o entrevistado relatou ter utilizado como ingrediente não a batata inglesa (como descrito na receita em Pinheiro et al. (1996)), mas sim o inhame. Este alimento foi então substituído respeitando sua composição química original. As preparações que não se encontravam na tabela foram obtidas em sites de culinária para o cálculo da informação nutricional referente à 100g de cada receita.
Para a transformação em gramaturas, utilizou-se a tabela de avaliação da ingestão alimentar em medidas caseiras (Pinheiro et al., 1996) para alimentos ou preparações que foram ingeridos e relatados em medidas como: colheres, conchas, copos e xícaras. Preparações ingeridas fora de casa (restaurantes, lanchonetes, bares), o contato por telefone com o fornecedor foi necessário, ou através do acesso à sua página na internet, para que pudessem ser adquiridas as gramaturas das porções. Para os alimentos industrializados (biscoitos, alimentos prontos, iogurtes light, pães light e/ou integrais, alimentos light ou diet), procedeu-se à consulta aos rótulos dos mesmos.
Após a transformação dos alimentos ou preparações ingeridos em gramaturas, utilizaram-se as tabelas de composição química de alimentos da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO, 2011) e para aqueles alimentos não listados nesta, a tabela do U.S. Department of Agriculture (USDA) (USDA, 2013). Optou-se por desmembrar preparações como sanduíches, lasanhas, macarrão ao molho, sucos adoçados e outras (Apêndice 11.1) em seus respectivos ingredientes para a alocação posterior dos alimentos em grupos segundo classificação proposta do Guia Alimentar para a População Brasileira (MS, 2006).
No domicílio, a massa corporal (MC) foi aferida (precisão de 0,1kg) uma única vez em balança eletrônica calibrada (Soehnle, Murrhardt, Germany; Seca, Birmingham,
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UK). Os indivíduos foram medidos descalços, com roupas leves e geralmente pela manhã. A estatura foi mensurada duas vezes como preconizado por Lohman et al. (1988), com estadiômetro portátil (Seca) afixado em parede. Os indivíduos foram posicionados contra a parede, descalços, com os dois pés unidos, braços ao longo do corpo, calcanhares e nádegas alinhados e em contato à parede e cabeça posicionada em plano horizontal (linha de Frankfort). A leitura da medida foi realizada ao final da expiração e registrada em centímetros.
Calculou-se o índice de massa corporal (IMC), através da divisão da MC pelo quadrado da estatura (m2). Este índice foi utilizado para se classificar o estado nutricional dos indivíduos de acordo com as classificações propostas pela Organização Mundial da Saúde em 2000 (WHO, 2000).
Na entrevista, o chefe da família respondeu a um questionário padronizado. As informações obtidas foram em relação às características demográficas básicas como nível de escolaridade (anos cursados), renda mensal, número de refeições realizadas ao dia, além de sexo e idade. A variável idade foi categorizada por faixa etária de: 20 |– 30; 30 |– 40; 40 |– 50; 50 |– 60; e 60 anos ou mais de idade; a variável escolaridade foi definida em 6 faixas: escolaridade zero / analfabeto; 1 – 4; 5 – 8; 9 - 11 e ≥ 12 séries cursadas; a variável renda foi categorizada por quintos de renda média mensal per capita do setor censitário, o número de refeições foi categorizado em <3; 3-4; ≥5 refeições diárias.
Para avaliação da qualidade da dieta consumida foi utilizado o Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R), desenvolvido para a população brasileira (Previdelli et al., 2011). O IQD-R é composto por pontuação distribuída entre doze componentes que caracterizam diferentes aspectos de uma dieta, sendo baseado no Guia Alimentar para População Brasileira (MS, 2006), na Organização Mundial de Saúde (WHO, 2004), Institute of Medicine (IOM, 2004), no Healthy Eating Index 2005 (Guenther et al., 2007) e na Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC, 2007).
Para o IQD-R, foram considerados os dados de ingestão individual de gordura saturada, gordura trans, monoinsaturada, poliinsaturada, de peixe, sódio, álcool e açúcar
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de adição. Os componentes do IQD-R foram constituídos, segundo adaptação de Previdelli et al. (2011) do HEI-2005 (Guenther et al., 2007) (Anexo 10.5) em:
Componentes de Adequação: frutas totais, frutas inteiras, vegetais totais, vegetais verde-escuros e alaranjados, cereais totais, cereais integrais, leite e derivados, carnes/ovos/leguminosas, óleos.
Componentes de Moderação: sódio, gordura saturada, gordura sólida, álcool e açúcar de adição.
Para o cálculo do IQD-R foram utilizadas as informações da ingestão alimentar obtidas do recordatório de 24h. As receitas foram desmembradas e seus respectivos ingredientes foram agrupados nos seguintes componentes:
1. Frutas totais: consideradas todas as frutas, com ou sem casca e sucos de frutas;
2. Frutas inteiras: consideradas somente as frutas inteiras, excluindo os sucos de frutas.
3. Vegetais totais e leguminosas: consideradas todas as verduras e hortaliças além das leguminosas.
4. Vegetais verdes escuros, alaranjados e leguminosas: considerados todos os vegetais verdes escuros e alaranjados como a rúcula, beterraba, brócolis, agrião, abobora e cenoura e nas leguminosas: todos os tipos de feijões, ervilhas, grão de bico, fava e lentilhas.
5. Cereais, raízes e tubérculos (cereais totais): Considerados os grãos e também alimentos ricos em carboidratos como massas, bolos, panquecas, biscoitos, tapioca, roscas e outros.
6. Cereais integrais: considerados aqueles com o grão inteiro (farelo, gérmen e endosperma). Por exemplos: arroz integral, aveia, linhaça e preparações que contenham farinha integral e fubá.
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7. Leite e derivados: todos os produtos derivados de leite, cabra ou búfala e bebidas à base de soja (tais como sucos). Foram excluídos deste grupo as fórmulas infantis e todos os produtos derivados de leite com alto teor de lipídeos, tais como creme de leite e manteiga.
8. Carnes, ovos e leguminosas: todos os tipos de carne bovina, suína, de ovino, de caça, aves, peixes, ovos, sementes e produtos à base de soja e leguminosas.
Para a inclusão das leguminosas nos Grupos de: Carnes, ovos e leguminosas, vegetais totais e leguminosas e vegetais verdes escuros, alaranjados e leguminosas foram realizados os seguintes passos:
1˚: Somou-se o valor energético do Grupo “Carnes e Ovos”;
2˚: Adicionou-se o valor energético das “Leguminosas” até atingir a pontuação máxima do componente “Carnes, ovos e leguminosas”(190 kcal=1 porção=10 pontos) (Quadro 1 e 2);
3˚. Valores excedentes em kcal das leguminosas: alocadas nos Grupos de “Vegetais totais” e “Verde escuros e alaranjados”, respectivamente.
9. Óleos: incluídas as gorduras líquidas à temperatura ambiente, como os óleos vegetais usados na culinária. Molhos para salada entraram no componente do óleo se fossem de origem vegetal e não descritos como "hidrogenados". Coberturas e molhos à base de creme de leite ou similares não entraram neste grupo. Da mesma forma, foram incluídos neste grupo os óleos de peixes, de nozes e sementes, como as gorduras do salmão e da sardinha, de amêndoas e nozes ou linhaça, entre outros.
10. Sódio: todo o sódio ingerido na dieta, e não considerado aquele utilizado à mesa.
11. Gordura saturada: toda a gordura saturada obtida na dieta.
12. Gordura AA (energia proveniente das gorduras sólidas, álcool e açúcar de adição): este grupo é um conjunto de alimentos consumidos com baixo valor nutricional, portanto, entraram todas as gorduras sólidas (tais como manteiga, banha, gorduras vegetais hidrogenadas, molhos tipo “hidrogenado”); o álcool (energia oriunda
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do álcool em bebidas alcoólicas) e o açúcar adicionado em bebidas (sucos, cafés, chás), refrigerantes, sucos prontos, geléias, gelatina, alimentos prontos e processados.
As porções dos grupos dos alimentos foram baseadas no Guia Alimentar para a População Brasileira (MS, 2006) e segundo as recomendações diárias para 1000 kcal. O Guia Alimentar não possui as recomendações para o consumo dos componentes “fruta inteira”, “vegetais verdes escuros e alaranjados” e “cereais integrais”. O número de porções para esses componentes foram calculados de acordo com os componentes “frutas e sucos de frutas naturais”, “legumes e verduras” e “cereais, tubérculos e raízes”, respectivamente provenientes do Guia Alimentar (Quadro 1).
Para o cálculo do número de porções pela densidade energética foi utilizado o valor de energia dos grupos de alimentos (obtido do Guia Alimentar para a População Brasileira, 2006) e aplicado à equação:
*Número de porções = (total da energia do grupo/total de energia do grupo(preconizado pelo Guia) x 1000) /ingestão energética).
Para o cálculo da energia fornecida pelo grupo dos “óleos” somou-se a quantidade (em gramas) de toda a gordura proveniente de óleos vegetais, gordura mono e poliinsaturada das oleaginosas e da gordura de peixe, e logo em seguida multiplicou-se por nove.
Para o cálculo do componente “gordura saturada” multiplicou-se por nove o componente (em gramas), sendo, em seguida, verificada a contribuição percentual de energia obtida no grupo em relação ao consumido de energia pelos adultos.
Para o cálculo do percentual da “Gordura AA” multiplicou-se por nove as gorduras saturadas, provenientes das gorduras sólidas, e trans (em gramas) e por sete o componente álcool (em gramas). Logo após multiplicou-se por quatro o açúcar/carboidrato (em gramas) proveniente de bebidas alcoólicas (cerveja, vinho e destilados) e aquele adicionado em preparações. Ao final, procedeu-se a soma da energia obtida nos passos anteriores verificando a contribuição da energia total obtida no grupo das “calorias vazias” no valor energético total ingerido pelos adultos.
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O valor máximo que o IQD -R pode atingir é de cem pontos. A pontuação máxima que corresponde à ingestão maior ou igual às porções propostas dos grupos de alimentos por 1000 kcal são cinco, dez ou vinte pontos. Para os componentes de adequação quanto maior o consumo maior a pontuação. Para os componentes de moderação, quanto maior o consumo menor pontuação. O componente “sódio” e a “gordura saturada” possuem pontuação intermediária de oito pontos. Na ausência de consumo, o indivíduo recebeu a pontuação mínima (zero) e os valores intermediários foram calculados proporcionalmente à quantidade consumida (Quadro 2).
A pontuação máxima para sódio foi baseada na recomendação da Adequate Intake (AI) (National Academy of Sciences, 2004) e o valor intermediário e o mínimo foi preconizado pelo Guia Alimentar para a População Brasileira (MS, 2006):
Pontuação máxima 10 pontos: 1,5g sódio/dia, ou seja, 1,5/2000 kcal, portanto, ≤0,75g/1000 kcal.
Pontuação intermediária de 8 pontos: < 2g/2000 kcal (pontuação máxima preconizado pelo Guia Alimentar) , portanto 1g/1000 kcal.
Pontuação mínima zero: Considerou-se o dobro do valor preconizado para a população brasileira , ou seja, 4,0g/2000 kcal. Portanto, ≥2,0 g / 1000 kcal .
As pontuação intermediárias para sódio foram calculadas proporcionalmente à ingestão entre os valores de 0,75g/1000kcal a 1g/1000kcal e entre os valores de 1g/1000kcal e 2g/1000kcal (Quadro 2).
Para o componente de gordura saturada a pontuação máxima é proveniente das diretrizes sobre dislipidemia e prevenção da aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2007), que limita a ingestão de gordura saturada a ≤7% do valor energético total diário (VET). A pontuação intermediária baseia-se nas recomendações da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2004), sendo o ponto de corte como 10% do VET. Já a pontuação mínima, foi obtida a partir do HEI-2005, ou seja, ≥15% do VET (Guenther et al., 2007).
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No Brasil, não há recomendações para a ingestão do componente Gord AA (valor energético proveniente da ingestão de gordura sólida, saturada e trans, álcool e açúcar de adição). Foi utilizado o percentil 16 e 85 da curva de distribuição da ingestão das “calorias vazias” pela população do ISA-Capital 2003 (Castro et al., 2009), como proposto no IQD-R (Previdelli et al., 2011), para determinar a pontuação mínima e máxima:
Pontuação máxima 20 pontos: ≤10% do valor energético total diário;
Pontuação intermediária: calculada proporcionalmente à ingestão das “calorias vazias”;
Pontuação mínima zero: ≥35% do valor energético total diário.
Para a pontuação final, todos os pontos dos doze componentes do índice foram somados.
Para análise dos dados foi utilizada estatística descritiva que incluiu o cálculo de média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança (IC95%) do IQD-R total e de seus componentes. As variáveis contínuas foram testadas através do teste de Kolgomorov-Smirnov para verificar se os dados possuíam distribuição normal. Foi estimada a mediana e o intervalo interquartil para a pontuação final dos componentes. Foi determinado o percentual da população com alcance do escore máximo para cada componente por idade, estado nutricional, escolaridade, renda e número de refeições diárias. A ingestão dos componentes de moderação (ingestão de açúcar e gordura saturada) foi determinada para cada quarto de IQD-R em ambos os sexos. Além disso, os valores de IQD-R também foram determinados para cada quarto de ingestão de açúcar e gordura saturada para ambos os sexos.
Todas as análises foram realizadas com pesos amostrais e com os procedimentos surveyfreq, surveymeans, do SAS versão 9.2 (SAS Inst., Cary, Estados Unidos), que tratam adequadamente desenhos de amostra complexa. A significância das diferenças entre médias e proporções foi estabelecida quando não havia interseção entre os IC95% correspondentes. O IQD-R foi calculado por meio do software Statistical Package for the Social Sciences – SPSS versão 17.
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Quadro 1. Número de porções diárias por 1000 kcal e valor energético médio das porções, segundo Guia Alimentar e IQD-R.
Guia Alimentar para a população brasileira (MS, 2006) Componentes do IQD-R Grupo de alimentos Número de porções do Guia (para 2000 kcal) Número de porções (para 1000 kcal) Valor de energia por porção Componentes do IQD-R baseados no Guia Número de porções (para 1000 kcal) Cereais, tubérculos e raízes 6 3 150 Cereais totais Cereais integrais 2 1
Feijões 1 0,5 55 Carnes, ovos e
leguminosas 1 Carnes e ovos 1 0,5 190 Frutas e sucos de frutas naturais 3 1,5 70 Frutas totais Frutas inteiras 1 0,5 Legumes e verduras 3 1,5 15 Vegetais totais Vegetais verde-escuros e alaranjados 1 0,5 Leites e derivados 3 1,5 120 Leite e derivados 1,5 Óleos e gorduras e sementes de oleaginosas 1 0,5 73 Óleos, oleaginosas e gordura de peixe 0,5 Açúcares e doces 1 0,5 110 Entram como componentes de moderação -
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Quadro 2. Pontuação e distribuição de porções do IQD-R, adaptado de Previdelli et al., 2011.
Pontuação IQD-R
IQD-R 0 5 8 10 20
Frutas totaisa 1 porção/1000kcal
Frutas integraisb 0,5 porção/1000kcal
Vegetais totaisc 1 porção/1000kcal
Vegetais verde escuros e alaranjadosd
0,5 porção/1000kcal
Cereais totaise 2 porções/1000kcal
Cereais integraisf 1 porção/1000kcal
Leite e derivadosg 1,5 porção/1000kcal
Carnes/ovos/leguminosash 1 porção/1000kcal
Óleosi 0,5 porção/1000kcal
Gordura Saturadaj ≥15% do valor energético 10% do valor energético ≤7% do valor energético
Sódiol ≥2g/1000kcal 1g/1000kcal ≤0,75g/1000kcal
Gord AAm ≥35% do valor energético ≤ 10% do valor energético
a-1 porção=70 kcal (a cada 14 kcal ganha 1 ponto);b-1/2 porção=35 kcal (a cada 7 kcal ganha 1 ponto); c-1 porção=15 kcal (a cada 3kcal ganha 1 ponto); d-1/2 porção=7,5 kcal (a cada 1,5kcal ganha 1 ponto); e-2 porções=300 kcal (a cada 60kcal ganha 1 ponto); f-1 porção=150 kcal (a cada 30kcal ganha 1 ponto); g-1,5 porção=180 kcal (a cada 18kcal ganha 1 ponto); h-1 porção=190 kcal (a cada19 kcal ganha 1 ponto);i-1/2porção=36,5 kcal (a cada 3,65 kcal ganha 1 ponto);j- a cada 0,625% de 10 a 15% perde 1 ponto e a cada 1,5% de 7% a 10% perde 1 ponto; l- a cada 125 mg de 1g a 2g e de 0,75 a 1g perde 1 ponto;m- a cada 1,25% de 10% a 35% perde 1 ponto.
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6. Resultados
A amostra final foi constituída por 1724 adultos que após a expansão representaram 324445 indivíduos adultos residentes do município de Niterói-RJ, sendo 55,03% do sexo feminino e 44,96% do sexo masculino. A maioria tinha nove ou mais anos de estudo (37,67% das mulheres e 32,63% dos homens) e faziam de três a quatro refeições diárias (25,00% e 20,13%, respectivamente). Baixo peso foi pouco prevalente (1,61% e 1,04%) e obesidade representou 8,32% das mulheres e 6,18% dos homens na população (Tabela 1).
O valor médio (±erro padrão) de IQD-R na população foi de 68,3 (±0,3) pontos variando de 32,53 a 95,13 pontos. Mulheres apresentaram pontuação média (IC 95%) significativamente maior (69,1/68,33-69,79) do que homens (67,3/66,29-68,26). A tabela 2 apresenta médias de IQD-R segundo as características sócio-demográficas, do estado nutricional e do número de refeições diárias. Entre as mulheres, aquelas com idade igual ou superior a 60 anos apresentaram maior pontuação média de IQD-R comparadas àquelas com menos de 50 anos. Maior valor de IQD-R também foi encontrado naquelas com maior renda (72,7±0,7) e que realizavam cinco ou mais refeições ao dia (72,0±0,6). Em relação à escolaridade, para mulheres, não houve diferença estatística no valor médio de IQD-R entre aquelas sem estudo (69,4±2,4) em relação às com 12 ou mais anos de estudo (70,3±0,5). Entre os homens, valores significativamente maiores de IQD-R foram encontrados somente para os que realizavam cinco ou mais refeições ao dia (69,7±0,9), comparados aos com menos de três refeições diárias (65,9±0,8). Mulheres que realizaram de três a quatro refeições ao dia, que tinham maior renda, maior escolaridade e com classificação do estado nutricional como pré-obesas, apresentaram IQD-R significativamente maior do que os homens.
Os componentes do IQD-R com maiores pontuações (mediana; intervalo interquartil) foram os vegetais totais (4,98; 3,6-5,0), vegetais verde escuros e alaranjados (4,98; 0,0-5,0), cereais totais (4,99; 4,1-5,0), carnes/ovos/leguminosas (9,94; 9,9-10,0), óleos (9,26; 8,9-9,6), gordura saturada (8,17; 4,3-9,6) e gordura AA (19,99; 17,6-20,0). Menores pontuações foram encontradas para frutas inteiras (0,00; 0,0-4,9), frutas totais (1,33; 0,0-5,0), cereais integrais (0,00; 0,0-0,0), leite e derivados (3,58; 0,3-6,9) e sódio (4,02; 0,9-0,3-6,9) (Tabela 3).
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Tabela 1. Distribuição das características sócio-demográficas, do estado nutricional e do número de refeições ao dia, segundo sexo, da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Mulheres Homens n N % n N % Idade (anos) 20-29,9 255 39474 12,17 142 36609 11,28 30-39,9 268 37939 11,69 136 33309 10,27 40-49,9 283 36467 11,24 111 30313 9,34 50-59,9 206 26205 8,08 56 21043 6,48 ≥60 188 38474 11,86 79 24612 7,58 Total 1200 178559 55,03 524 145886 44,96 Estado Nutricional (kg.m-2)
Baixo peso (IMC < 18,5) 37 5214 1,61 11 3381 1,04
Adequado (18,5 IMC < 25) 608 89193 27,49 259 72324 22,29
Pré-obesidade (25 IMC < 30) 365 57147 17,61 179 50122 15,45
Obesidade (IMC 30) 190 27005 8,32 75 20059 6,18
Total 1200 178559 55,03 524 145886 44,96
Escolaridade (anos cursados)
Zero 20 4474 1,38 6 1221 0,38 Até 4 115 17008 5,24 48 14571 4,49 5 a 8 222 34709 10,70 94 24295 7,49 9 a 11 451 65955 20,34 176 49225 15,18 12 ou mais 390 56186 17,33 200 56574 17,45 Total 1198 178332 55,00 524 145886 45,00 Renda (quintos) 1˚ 232 32866 10,13 114 29345 9,04 2˚ 236 35528 10,95 112 30309 9,34 3˚ 245 35743 11,02 100 28721 8,85 4˚ 240 36673 11,30 107 28711 8,85 5˚ 247 37749 11,63 91 28800 8,88 Total 1200 178559 55,03 524 145886 44,96 Número de refeições (dia)
<3 290 44817 13,81 140 41967 12,93
3- 4 557 81079 25,00 235 65315 20,13
≥5 353 52663 16,23 149 38604 11,90
Total 1200 178559 55,03 524 145886 44,96
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Tabela 2. Médias e erro padrão (EP) do Índice de Qualidade da Dieta (IQD-R) de acordo com características sócio-demográficas, do estado nutricional e do número de refeições ao dia, segundo sexo, da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003. IQD-R Mulheres Média±EP Homens Média±EP Média EP IC 95% Média EP IC 95% Idade (anos) 20-29,9 66,7 0,6ab 65,54-67,93 67,1 0,8 65,50-68,77 30-39,9 68,7 0,6c 67,50-69,90 66,4 0,8 64,71-68,08 40-49,9 68,0 0,6de 66,87-69,13 66,7 0,9 64,97-68,50 50-59,9 70,8 0,8da 69,22-72,42 67,3 1,2 64,95-69,78 ≥60 71,6 0,8ceb 69,92-73,29 69,3 1,6 66,14-72,44 Estado Nutricional (kg,m-2)
Baixo peso (IMC < 18,5) 68,4 1,7 65,04-71,71 71,3 3,7 64,01-78,59
Adequado (18,5 IMC < 25) 68,8 0,4 67,92-69,68 67,5 0,7 66,10-68,88 Pré-obesidade (25 IMC < 30) 70,1 0,6* 68,92-71,25 67,3 0,6* 66,00-68,55
Obesidade (IMC 30) 67,9 0,7 66,52-69,30 65,8 1,2 63,46-68,24
Escolaridade (anos cursados)
Zero 69,4 2,4 64,68-74,22 61,2 2,6 56,12-66,27 Até 4 67,0 0,8a 65,37-68,67 65,6 1,4 62,82-68,35 5 a 8 67,2 0,7b 65,73-68,73 67,6 1,0 65,69-69,55 9 a 11 69,5 0,5 68,49-70,53 67,4 0,8 65,85-69,00 12 ou mais 70,3 0,5ab* 69,23-71,32 67,6 0,7* 66,09-69,06 Renda (quintos)† 1˚ 66,6 0,7a 65,19-68,09 66,3 0,8 64,80-67,91 2˚ 67,8 0,6b 66,64-69,00 66,1 0,7 64,80-67,50 3˚ 68,1 0,7c 66,73-69,45 66,2 1,2 63,83-68,52 4˚ 69,6 0,8d 68,07-71,24 69,6 1,4 66,85-72,27 5˚ 72,7 0,7abcd* 71,27-74,11 68,2 1,1* 65,95-70-51
Número de refeições (dia)
<3 65,6 0,6a 64,35-66,87 65,9 0,8a 64,26-67,54
3-4 69,1 0,4b* 68,30-69,86 66,7 0,7* 65,33-68,13
≥5 72,0 0,6ab 70,70-73,27 69,7 0,9a 67,85-71,58
Valores com as mesmas letras em sobrescrito indicam que as médias são diferentes entre si (p < 0,05); Valores com*indicam que as médias entre os sexos são diferentes entre si (p<0,05); IC 95%: Intervalo de confiança de 95%; †Renda média correspondente a cada quinto: R$ 495,54; R$ 937,34; R$ 1582,74; R$ 2594,56; R$ 3386,77, respectivamente.
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Tabela 3. Estatística descritiva para os escores dos componentes do IQD-R da população adulta (≥ 20 anos) de Niterói, Rio de Janeiro, Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS, 2003.
Componentes do IQD-R Pontuação
Máxima Mediana (pontos) Intervalo Interquartil Frutas totais 5 1,33 0,0-5,0 Frutas inteiras 5 0,00 0,0-4,9 Vegetais totais 5 4,98 3,6-5,0
Vegetais verde escuros e alaranjados 5 4,98 0,0-5,0
Cereais totais 5 4,99 4,1-5,0
Cereais integrais 5 0,00 0,0-0,0
Leite e derivados 10 3,58 0,3-6,9
Carnes, ovos e leguminosas 10 9,94 9,9-10,0
Óleos 10 9,26 8,9-9,6
Gordura saturada 10 8,17 4,3-9,6
Sódio 10 4,02 0,9-6,9
Gordura AA 20 19,99 17,6-20,0
