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CIRURGIA GERAL VOL. 2

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Academic year: 2021

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Autoria e colaboração

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Bra-sileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela So-ciedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Onco-lógica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Diges-tivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em CiCi-rurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Marina Gemma

Graduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Fa-culdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP.

Assessoria didática

João Ricardo Tognini

Atualização 2017

Eduardo Bertolli

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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

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Índice

Capítulo 1 - Bases das cirurgias

videolaparoscópica e robótica ...15 1. Introdução ...16 2. Aspectos técnicos ...16 3. Aplicações ...18 4. Complicações ...19 5. Cirurgia robótica ...19 Resumo ...20 Capítulo 2 - Hérnias ...21 1. Introdução ... 22 2. Hérnia umbilical ... 22 3. Hérnia epigástrica ... 23

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ... 24

5. Hérnias inguinais ... 25 6. Hérnia femoral...30 7. Hérnia incisional...32 8. Outros tipos ...33 9. Telas ... 34 Resumo ... 34

Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo ...35

1. Introdução ... 36

2. Avaliação ... 36

3. Classifi cação ...37

Resumo ... 38

Capítulo 4 - Abdome agudo infl amatório ... 39

1. Defi nições ...40 2. Apendicite aguda ...40 3. Colecistite aguda ...44 4. Pancreatite aguda ...44 5. Diverticulite aguda ...47 Resumo ...48

Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo ... 49

1. Etiologia ...50

2. Quadro clínico ...50

3. Tratamento ...50

Resumo ... 52

Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo ...53

1. Classifi cação ... 54 2. Etiologia ... 54 3. Fisiopatologia ... 54 4. Diagnóstico ...55 5. Tratamento ...57 6. Casos especiais ...57 7. Prognóstico ... 59 Resumo ...60

Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico ....61

1. Etiologia ... 62

2. Diagnóstico ... 62

3. Tratamento ... 63

Resumo ...64

Capítulo 8 - Abdome agudo vascular ... 65

1. Defi nições ... 66

2. Fisiopatologia ... 66

3. Diagnóstico ...67

4. Tratamento ...67

Resumo ...68

Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ... 69

1. Hemorragia digestiva alta ... 70

2. Hemorragia digestiva alta não varicosa ...72

Resumo ...76

Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...77

1. Epidemiologia ... 78

2. Fisiopatologia ... 78

Resumo ...84

Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa ... 85

1. Defi nição ...86 2. Etiologia ...86 3. Diagnóstico ...88 4. Conduta ... 89 Resumo ...90 Questões: Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil. Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é: a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico. Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow. Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical. Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8. Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso. Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

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Capítulo 12 - Captação e retirada de

múltiplos órgãos e tecidos ...91

1. Introdução ... 92

2. As atividades de transplantes no Brasil ... 92

3. O Sistema Nacional de Transplantes ...93

4. Classificação de potenciais doadores ...94

5. O processo de doação e transplante de órgãos e tecidos... 95

6. Identificação do potencial doador ...97

7. Manutenção do potencial doador ... 98

8. Entrevista familiar para doação de órgãos e tecidos ... 98

9. Doação efetiva ... 99

10. Logística da captação de órgãos ...100

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Bases das cirurgias

videolaparoscópica

e robótica

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão discutidos os princípios das cirurgias videolaparoscópica e robótica. Com a cres-cente popularização dessas técnicas, elas são cada vez recorrentes e estão caindo cada vez mais nos concur-sos médicos. A videolaparoscopia é uma via de acesso segura e é padrão-ouro em diversos procedimen-tos devido à sua menor morbidade. São vantagens as menores permanências hospitalares, trauma cirúrgico e dor pós-operatória e efeito estético superior. As princi-pais repercussões fi siológicas acontecem nos sistemas cardiovascular e respiratório. A pressão inicial para insufl ação após a punção deve estar entre 6 e 8mmHg, o fl uxo ideal deve ser de 1L/min, e a pressão durante a cirurgia deve manter-se entre 12 e 15mmHg, para evitar o quadro de síndrome compartimental abdominal. Logo no início da insufl ação, ocorre a liberação de mediado-res neuroendócrinos, o que justifi ca a necessidade de uma indução lenta e gradual do pneumoperitônio. Do ponto de vista ventilatório, a função respiratória fi ca comprometida pela diminuição da complacência pulmo-nar. Podem ocorrer hipercapnia e acidose, rapidamente reversíveis com a desinsufl ação do CO2. As principais

complicações associam-se às punções iatrogênicas de vísceras ou vasos, e cada procedimento pode ter com-plicações específi cas. A complicação mais comum da colecistectomia videolaparoscópica, por exemplo, é a lesão iatrogênica de vias biliares, principalmente do ducto biliar principal. A colangiografi a intraoperatória é uma alternativa para evitar esse tipo de complicação. Todo paciente deve ser orientado quanto ao risco de conversão para laparotomia.

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siccirurgiageral

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1. Introdução

Com o advento das fibras ópticas de iluminação, conjugado com o de-senho de instrumentais cirúrgicos que possibilitavam a manipulação dos órgãos internos com menores áreas de dissecção, surgiram os pri-meiros procedimentos videolaparoscópicos. Na década de 1960, Semm substituiu 75% das operações ginecológicas abertas pela laparoscopia, com baixo índice de complicações.

Na Cirurgia Geral, a laparoscopia foi utilizada inicialmente para realizar biópsias hepáticas sob visão direta. Em 1977, De Kok realizou apendi-cectomias videoassistidas. A 1ª colecistectomia videolaparoscópica foi realizada por Mouret, em 1987.

Inicialmente, a cirurgia laparoscópica aumenta o custo inicial do pro-cedimento em termos de equipamentos e manutenção (Figuras 1 e 2), bem como no treinamento do cirurgião. No entanto, as vantagens da la-paroscopia ultrapassam os custos de muitos procedimentos, tornando--a vantajosa nesses casos. Entre as principais vantagens lato sensu, há menor permanência hospitalar com retorno precoce às atividades nor-mais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito esté-tico superior.

Figura 1 - Rack básico de vi-deolaparoscopia com monitor, DVD, entrada para câmera,

fonte de CO2 para o

pneumope-ritônio e fonte de luz

Figura 2 - Instrumentais videolaparoscópicos: (A) tesoura e pinça de preensão; (B) pinça tipo Maryland; (C) trocartes de 5 e 10mm (com mandril) e (D) pinça tipo Grasper

Dica

São vantagens da laparoscopia menor permanência hospitalar, com retorno precoce às atividades normais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito estético su-perior na maioria dos

procedimentos.

2. Aspectos técnicos

A preparação pré-operatória permanece a mesma dos procedimentos tradicionais no que diz respeito ao preparo do paciente, à compensa-ção clínica e à avaliacompensa-ção pré-anestésica. Existem situações em que o ci-rurgião terá de converter a cirurgia laparoscópica para a via aberta, de modo que todo paciente precisa estar ciente disso no pré-operatório. A cirurgia deve ser sempre realizada sob anestesia geral, e é prudente a passagem de sondas nasogástrica e vesical de demora para evitar distensão e minimizar a presença desses órgãos no campo operatório. O pneumoperitônio é necessário para proporcionar espaço intra-abdo-minal e permitir a visualização da anatomia. É feito com insuflação de CO2 e pode ser obtido pela técnica fechada, pela punção com agulha de Veress, ou aberto, pela técnica de Hasson (Figura 3).

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Hérnias

Eduardo Bertolli

Hérnia é a protrusão de um órgão ou do seu revesti-mento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. Neste capítulo, serão apresentados os prin-cipais tipos de hérnias e suas condutas. As hérnias umbilicais podem regredir espontaneamente nas crian-ças, dependendo do tamanho do anel herniário. Hérnias umbilicais em adultos, bem como epigástricas, lombares e incisionais, são de tratamento cirúrgico. A cirurgia--padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, sutura da aponeurose em sentido transversal e fi xação da cicatriz umbilical na aponeurose. Defi ne-se como hérnia epigástrica a presença de saco herniário na região epigástrica (linha Alba), e o tratamento é cirúr-gico. A hérnia ventrolateral de Spiegel caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semi-lunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, com tratamento cirúrgico. As hérnias inguinais representam 75% dos casos, e as mais comuns são as indiretas, à direita; nas crianças, acontecem pela persistência do conduto peritoneova-ginal (hérnias indiretas); nos adultos, na maioria das vezes, estão associadas a fraqueza da parede inguinal e esforço físico (hérnias diretas). A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos para confi rmar o quadro clínico. A técnica considerada padrão-ouro para o tratamento é a cirurgia de Lichtenstein, que utiliza uma tela sintética. A hérnia femoral tem quadro clínico semelhante ao das hérnias inguinais, e a principal técnica descrita para o tratamento é a de McVay, pela qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertura da

fascia transversalis. A hérnia incisional, por sua vez, é

defi nida como uma protrusão do conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores. Os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento são infecção, desnutrição, estados de imunossupressão, aumento da pressão intra-abdominal e técnica cirúrgica inadequada. O tratamento é eminentemente cirúrgico e deve ser precoce.

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1. Introdução

Hérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. As hérnias da parede ab-dominal e inguinocrurais representam afecções frequentes nos servi-ços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica (Figura 1). Na parede abdominal, encontram--se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede fre-quente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femo-rais e obturatórias.

Figura 1 - Tipos de hérnias

2. Hérnia umbilical

Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresen-tação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). Em crianças, pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, in-testino ou grande omento.

Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolaparoscó-pica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais em adultos.

Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto

Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há somente a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, ha-verá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias.

A - Etiologia

As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipoti-reoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann).

Entre os adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias adqui-ridas, ou congênitas não tratadas . Os principais fatores de risco são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. Esse tipo é mais comum no sexo feminino e em negros.

B - Quadro clínico

Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser re-duzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. A ultrassonografia confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósticos diferenciais são lipo-mas, hérnias da linha Alba, linfonodos e tumores cutâneos ou metastá-ticos (nódulo de Irmã Maria José).

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QUESTÕES

Cap. 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e

robótica ... 5

Cap. 2 - Hérnias ...8

Cap. 3 - Generalidades sobre o abdome agudo ...13

Cap. 4 - Abdome agudo infl amatório ...15

Cap. 5 - Abdome agudo perfurativo ... 18

Cap. 6 - Abdome agudo obstrutivo ... 20

Cap. 7 - Abdome agudo hemorrágico...23

Cap. 8 - Abdome agudo vascular ...24

Cap. 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa...26

Cap. 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...30

Cap. 11 - Hemorragia digestiva baixa ...32

Cap. 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos ...36

Outros temas ...36

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ...39

Cap. 2 - Hérnias ... 41

Cap. 3 - Generalidades sobre o abdome agudo ...46

Cap. 4 - Abdome agudo infl amatório ...47

Cap. 5 - Abdome agudo perfurativo ...50

Cap. 6 - Abdome agudo obstrutivo ...51

Cap. 7 - Abdome agudo hemorrágico...53

Cap. 8 - Abdome agudo vascular ...53

Cap. 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa...55

Cap. 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...57

Cap. 11 - Hemorragia digestiva baixa ...59

Cap. 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos ...62

Outros temas ...62

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Questões

Cirurgia Geral

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

2016 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Com relação à cirurgia laparoscópica, é correto afi r-mar que:

a) a interleucina6 e os leucócitos não se elevam signifi -cativamente no pós-operatório

b) pode causar hipertensão arterial devido a compres-são da veia cava

c) o pneumoperitônio não pode ser realizado com CO2

ou óxido nitroso, devido ao risco de combustão d) pode causar bradicardia devido à hipercarbia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - SES-PE - CLÍNICA CIRÚRGICA

2. A colecistectomia por vídeo tem mudado a conduta nas colecistolitíases assintomáticas, levando a indica-ções de consenso em situaindica-ções específi cas. A qual das si-tuações a seguir a colecistectomia não estaria indicada?

a) pacientes diabéticos tipo 2

b) vesícula “em porcelana” ou calcifi cada c) candidatos a transplante de órgãos

d) colecistectomia concomitante com o tratamento ci-rúrgico da obesidade mórbida

e) cálculo único e grande fi xo no fundo da vesícula

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA

3. Várias difi culdades podem ser encontradas com a rea-lização do pneumoperitônio nas cirurgias videolaparos-cópicas. Estratégias de segurança têm sido estudadas. A respeito da realização do pneumoperitônio, é correto afi rmar que:

a) as alterações hemodinâmicas usuais causadas pelo pneumoperitônio são a diminuição do retorno ve-noso, a queda da pressão arterial média, a queda da frequência cardíaca e a queda da resistência vascular sistêmica e pulmonar

b) a realização do pneumoperitônio é claramente mais segura quando se utiliza a agulha de Veress se com-parada com a chamada técnica aberta

c) a técnica que apresenta maior acurácia para identifi -car o correto posicionamento da extremidade distal da agulha de Veress na cavidade peritoneal é a injeção de

10mL de solução salina e aspiração sem sangue ou con-teúdo intestinal, seguido por um fl uxo livre de CO2 d) as técnicas para aumentar o débito cardíaco durante

a realização do pneumoperitônio são utilizar meias pneumáticas de compressão intermitente e baixas pressões de pneumoperitônio, evitar uma pré-carga de volume antes do início do procedimento e elevar a cabeceira da mesa cirúrgica ou colocar na posição de Trendelenburg reversa

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA

4. Para a realização da videolaparoscopia, é necessária a insufl ação de gás, visando converter o espaço perito-neal, de uma cavidade virtual, em uma cavidade real, por meio do pneumoperitônio. Tendo como base o ex-posto, considere as seguintes afi rmativas:

I - A temperatura do gás utilizado tem infl uência sobre a qualidade da imagem nas cirurgias.

II - A insufl ação do gás, em fl uxo rápido, é recomenda-da desde o início do procedimento, para garantir amplo campo cirúrgico, desde o começo de um procedimento. III - A pressão induzida pela insufl ação de gás na cavida-de peritoneal cavida-deve ser monitorizada e chegar em torno de 40mmHg.

IV - Quando ocorre a insufl ação de gás, na cavidade pe-ritoneal, a distensão do abdome deve ser homogênea. Estão corretas:

a) I, II b) II, III c) I, IV d) III, IV

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA

5. Para se distender a cavidade peritoneal, durante o procedimento videolaparoscópico, deve-se preferir um gás difusível e inócuo aos tecidos corpóreos. Considera-se a melhor opção, para insufl ação na cavidade perito-neal:

a) óxido nitroso b) oxigênio c) ar

d) gás carbônico

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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Comentários

Cirurgia Geral

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

Questão 1. Analisando as alternativas:

a) Correta. Dentre as vantagens da cirurgia laparoscópica está a menor resposta metabólica ao trauma, que pode ser representada pelos níveis estáveis de citocinas infl a-matórias (como a IL6) e leucócitos no pós-operatório. b) Incorreta. Podem ocorrer hipotensão pela compres-são da cava com o pneumoperitônio e diminuição do re-torno venoso.

c) Incorreta. CO2 é o gás de escolha para o pneumoperitônio. d) Incorreta. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno veno-so, mas também pode ser decorrente de maior absorção de CO2.

Gabarito = A

Questão 2. No cálculo grande e fi xo ao fundo da

vesícu-la, difi cilmente ocorrerá migração deste para a via biliar principal, portanto não há indicação formal de colecis-tectomia. As demais situações listadas se benefi ciam da colecistectomia eletiva no paciente assintomático.

Gabarito = E

Questão 3. Quando se opta pela punção de Veress, o

po-sicionamento da agulha deve ser checado com injeção de solução salina e o fl uxo livre de CO2. Entretanto, a técnica

aberta (Hasson) é mais segura. Dentre as alterações he-modinâmicas do pneumoperitônio estão a hipotensão, a taquicardia e o aumento da resistência vascular periféri-ca. Para aumentar o débito cardíaco durante a cirurgia, o paciente pode fi car em posição de Trendelenburg.

Gabarito = C

Questão 4. Analisando as assertivas:

I - Correta. A temperatura do gás infl uencia a qualidade da imagem. Caso o gás esteja muito frio, a imagem fi cará constantemente embaçada.

II - Incorreta. O gás deve ser insufl ado lentamente para evitar os efeitos hemodinâmicos adversos do pneumo-peritônio.

III - Incorreta. A pressão deve fi car em torno de 15mmHg. IV - Correta. A distensão abdominal deve ser homogênea.

Gabarito = C

Questão 5. Questão conceitual. O gás de escolha para o

pneumoperitônio em cirurgias laparoscópicas é o CO2.

Gabarito = D

Questão 6. Deve-se evitar a laparoscopia em instáveis

hemodinamicamente. Dessa maneira, as situações II e III constituem cenários desfavoráveis para a técnica.

Gabarito = D

Questão 7. No início da insufl ação peritoneal, as

altera-ções hemodinâmicas instalam-se de modo mais intenso. Analogamente ao período crítico do atendimento inicial ao traumatizado, a chamada golden fi rst hour, quando se registra o maior número de óbitos, do ponto de vis-ta hemodinâmico, os primeiros 5 minutos de insufl ação peritoneal são os mais delicados. Por esse motivo, esse período recebe a denominação de golden fi ve minutes. Pneumoperitônio com CO2 leva a aumento da pressão

intra-abdominal, o que resulta na diminuição do retorno venoso. Além disso, a maioria dos estudos clínicos de-monstra que, com o pneumoperitônio, ocorrem aumento da frequência cardíaca, aumento da resistência vascular periférica, aumento da pressão venosa central e diminui-ção do débito cardíaco.

A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno venoso, mas também pode ser decorrente de maior absorção de CO2. A resistência vascular periférica aumenta pela com-pressão da aorta e dos vasos viscerais pelo pneumo-peritônio; vasoconstrição compensatória; aumento da pós-carga causada pela liberação de fatores humorais, como renina e vasopressina; e, possivelmente, hipercar-bia. O aumento da pressão venosa central acontece pela transmissão do aumento da pressão intra-abdominal ao tórax, devido à elevação do diafragma. O débito cardíaco pode sofrer diminuições de 20 a 40%. Arritmias cardía-cas também são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benig-nas que desaparecem com o fi nal do pneumoperitônio. As causas dessas arritmias são a hipercarbia severa (aci-ma de 50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso e a estimulação vagal pelo estiramento do peritônio. Outros fatores determinantes são as condições pré-operatórias do paciente, como hi-dratação, pressão arterial e reserva cardíaca.

Pressões intra-abdominais na faixa de 15 a 20mmHg po-dem levar a aumento da resistência vascular periférica e

Referências

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