Lobo GM & Santos MP
A
Artigo de RevisãoBenefícios do uso da glutamina em pacientes
críticos
Benefits of glutamine usage in critical patients
Unitermos:
Glutamina. Hipermetabolismo. Doenças metabólicas. Estado terminal/terapia.
Key words:
Hypermetabolism. Metabolic diseases. Critical illness/ therapy.
Endereço para correspondência:
Grazianne Majela Lobo
Avenida Rio Branco, Quadra 02, Lote 07, 174 – Setor Urias Magalhães – Goiânia, GO, Brasil – CEP: 74565-070.
E-mail: grazianne.nutri@gmail.com
Submissão
12 de setembro de 2011
Aceito para publicação
29 de janeiro de 2012
RESUMO
Introdução: A glutamina é um aminoácido classificado como essencial, pois o organismo
consegue realizar sua síntese. Quando indivíduos se encontram em estado de saúde crítico, esse aminoácido não consegue suprir a demanda exigida, sendo preciso que ocorra sua suplemen-tação. Perante esse acontecimento, a glutamina passa a ser considerada como um aminoácido condicionalmente essencial. A glutamina possui vasta finalidade quando relacionada à aplicação clínica, podendo interferir efetivamente na recuperação de pacientes, diminuindo infecções, tempo de internação e, até mesmo, número de óbitos. De acordo com estudos e resultados, foi possível verificar seu custo-benefício quando efetuada sua suplementação. Contudo, esse estudo teve como finalidade a apresentação da administração da glutamina em pacientes críticos, abordando seus benefícios clínicos e econômicos. Método: Foram selecionados estudos prospectivos controlados e randômicos sobre o respectivo assunto, utilizando estudos publi-cados em português, inglês e espanhol, no período entre 2000 e 2010, disponíveis na base de dados Medline, LILACS, SciELO e em livros que abordam o referente tema. Conclusão: Ao findar este estudo da literatura, foi possível notar que, com a suplementação de glutamina, houve diminuição do risco de infecções e tempo de permanência em hospitais, melhora das lesões incitadas por radicais livres, favorecimento à formação de GSH, normalização do balanço nitrogenado e outros mais benefícios.
ABSTRACT
Introduction: Glutamine is an amino acid classified as essential because the body
accom-plish its synthesis. When individuals are in a critical health this episode is characterized by hypermetabolism. The amino acid at this stage cannot supply the required demand, and its supplementation must occur. Before this event, glutamine becomes regarded as a conditionally essential amino acid. Glutamine has a extensive purpose as related to the clinical application and may actually interfere with the recovery of patients, reducing infections, hospitalization and even death rates. According to studies and results will be possible to verify their cost-benefit analysis is done when its supplemented. However, this study will aim at the presentation of the administration of glutamine in critical ill patients, addressing their clinical and economic bene-fits. Methods: Randomized controlled prospective studies on the subject matter, using studies that are published in Portuguese, English and Spanish, between 2000 and 2010, available on the Medline, LILACS SciELO and text books, were selected. Conclusion: Presenting no risk to individuals, because it is a literature review. At the end of the study, with information and reli-able data on the role of glutamine in critically ill patients, is expected to contribute favorably in the recovery of these patients.
Grazianne Magela Lobo1
Maysa Paula dos Santos2
1. Graduada em Nutrição pela Faculdade Anhanguera de Anápolis, Anápolis, GO, Brasil.
2. Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Goiás. Especialista em Obesidade e Emagrecimento e em Nutrição Clínica. Atua na área de docência e supervisiona estágio curricular em Nutrição Clínica na Faculdade Anhanguera de Anápolis. Responsável técnica e nutricionista clínica do Hospital de Urgências Dr. Henrique Santillo, Anápolis, GO, Brasil.
Introdução
O estado de saúde quando classificado como crítico quer dizer que o indivíduo se encontra em situação grave, com risco de vida iminente e os diversos órgãos necessitam de enorme suporte para seu funcionamento, tal como ventilação mecânica e nutrição artificial¹. O paciente em estado crítico geralmente se encontra em unidade de terapia intensiva, em virtude de complicações cardiopulmonares, intra ou pós-operatória, relacionada a politraumatismo, queimaduras, sepse, dentre outras complicações².
Esses pacientes apresentam alta resposta neuroendócrina, imunobiológica e inflamatória, provocando uma resposta sistêmica e generalizada, com a finalidade de manutenção da vida³.
O quadro crítico é caracterizado por três fases metabó-licas. A primeira conhecida como fase de choque, ocorre logo após a lesão, provocando diminuição da taxa metabólica, do consumo de oxigênio, da pressão arterial e da temperatura corporal. Acontece a diminuição dos níveis de insulina e da liberação do glucagon².
A segunda fase, conhecida como resposta aguda, também leva a aumento de glucagon, glicocorticoides e cate-colaminas, há liberação de citocinas, mediadores lipídicos e produção de proteínas de fase aguda. Ocorre aumento de excreção de nitrogênio, da taxa metabólica e do consumo de oxigênio².
A última fase é a resposta de adaptação, caracterizada pela diminuição da resposta hormonal e do hipermetabo-lismo, levando à associação da recuperação, em virtude da alta capacidade de reparo de proteínas e da cura das lesões².
Quando o organismo não apresenta nenhuma alteração, as bactérias gram negativas presentes no intestino agem ativamente na homeostase, porém no paciente crítico elas podem induzir a infecções. A mucosa intestinal e o sistema imunológico, quando íntegros, formam uma eficiente barreira contra bactérias e microrganismos. No paciente crítico, essas alterações na mucosa a deixam mais propensa à entrada de microrganismos e bactérias, que se alastram pelo setor intravascular e atingem o sistema portal e o sistema linfático. Uma das formas para que ocorra o metabolismo das células intestinais é a utilização da glutamina (Gln)4.
Segundo Cruzat et al.5, a Gln apresenta diversas funções,
dentre elas a proliferação e o desenvolvimento de células, o balanço ácido-básico, o transporte de amônia entre os tecidos, a doação de esqueletos de carbono para a gliconeo-gênese e também pode efetuar síntese de purinas, pirimidinas e aminoaçúcares. Para Pacífico et al.6, além das funções
citadas anteriormente, a Gln pode fornecer energia para células de rápida proliferação, ser precursora da ureagênese, neoglicogênese hepática e do ácido gama-aminobutírico (GABA) e de glutamato (Glu)7.
A Gln, além de aumentar as defesas antioxidantes, evita a translocação bacteriana, por proteger a mucosa intes-tinal8, eleva a síntese de proteínas que diminuem o processo
inflamatório e é utilizada como fornecedora de energia para
linfócitos e precursores de citocinas. Também pode exercer a síntese e atividades de monócitos e macrófagos e recuperar o sistema imunológico que se encontra defasado7.
Em relação à mucosa intestinal, o enterócito faz da Gln sua principal fonte de energia e, em pacientes críticos, seu fornecimento se encontra limitado4.
A Gln é o aminoácido mais encontrado no plasma sanguíneo e nos tecidos musculares, podendo também ser encontrada em outros tecidos do corpo humano em quantidades satisfatórias5,6,9-11. É considerada como um
aminoácido não-essencial, pois o corpo tem a capacidade de sintetizá-la a partir de outros aminoácidos, por exemplo, o aminoácido Glu, por meio da enzima glutamina sintetase (GS). Não obstante, quando o paciente se encontra em estado de elevado metabolismo, sua concentração plasmá-tica diminui, logo, não atende toda a demanda solicitada, devido esse fato, passou a ser considerada um aminoácido condicionalmente essencial5,12.
É considerado comum encontrar em pacientes críticos a diminuição de aproximadamente 50% dos níveis de Gln. Essa diminuição leva a menor utilização de Gln, principalmente pelo intestino e pelo sistema imunológico. Para que ocorra a normalização desses níveis, recomenda-se a suplementação desse aminoácido13.
Nesses pacientes, também é notória a presença de mediadores pró-inflamatórios e consequente aumento dos níveis de espécies reativas de oxigênio. Com o aumento desses níveis, ocorre progresso da resposta inflamatória e agressão na matriz extracelular e das membranas celulares por meio de peróxidos lipídicos. O aumento de espécies reativas de oxigênio diminui a quantidade de antioxidantes, levando ao estado de estresse oxidativo. O glutationa (GSH) é considerado o antioxidante mais útil, porém ao ser admi-nistrado por via oral ou intravenosa é necessária, também, a administração de um precursor assimilado. Sendo assim, a Gln é o melhor precursor indireto de ácido glutâmico, pois aumenta a quantidade de GSH plasmático e o preserva durante uma isquemia e perfusão intestinal13.
A Gln pode ser considerada um imunomodulador, por agir no sistema imunológico e como resultado leva ao aumento da resposta imunológica, oferecendo defesa contra infecções, diminuição da permanência de pacientes em hospitais e redução da taxa de mortalidade7.
O estudo de Nascimento et al.14 demonstra que, na
suplementação oral de Gln, ocorre diminuição nos episó-dios de sepse, tempo do paciente em ventilação mecânica, tempo de internação, aumento da resistência anastomótica e maturação do colágeno e proporciona melhor cicatrização em pacientes com fístula intestinal. Para Pacífico et al.6, a
suplementação de Gln em adultos torna mais breve o uso de nutrição parenteral (NP), exames laboratoriais, perma-nência do paciente internado, propiciando menores custos hospitalares, redução dos números de infecções e do período em que os mesmos ficaram internados e consequente queda da mortalidade.
Este estudo tem por finalidade a descrição da eficácia da aplicação da Gln em pacientes em estado de saúde crítico, ressaltando tanto suas aplicações quanto seus benefícios clínicos e econômicos, por meio da demonstração de como ocorre a síntese do aminoácido Gln no organismo; análise do hipermetabolismo e suas implicações no orga-nismo; descrição da reação da Gln perante o aumento do metabolismo e quais situações indicadas para que ocorra a suplementação e a apresentação dos benefícios oferecidos pela Gln ao organismo com a suplementação e a relação do custo-benefício.
método
Para os critérios de revisão foram selecionados estudos prospectivos controlados e randômicos e pesquisas quali-tativas sobre o papel da suplementação de glutamina em indivíduos criticamente enfermos, considerando a dosagem e o tempo de uso. Foram revisados e sele-cionados estudos publicados em português, inglês e espanhol, no período entre 2000 e 2010, utilizando as bases de dados Medline, LILACS, SciELO e em livros que abordaram o referido tema. Os termos de indexação (indexing terms) utilizados para pesquisa foram:
gluta-mine; critically ill; trauma; sepsis; injured; intensive care; mechanical ventilation.
Foi de responsabilidade das autoras, busca e coleta de materiais, bem como sua revisão e utilização no desenvol-vimento do trabalho.
SínteSe endógena de glutamIna
A Gln é o aminoácido encontrado em maior quan-tidade no plasma sanguíneo de mamíferos, pelo fato de ser formado em quase todos os tecidos5,6,9-11,15. É
classificada como um aminoácido não-essencial, por ser sintetizada pelo organismo, e essa síntese ocorre por meio da enzima GS, que faz a conversão do Glu em Gln16. O Glu e a Gln possuem a mesma via metabólica
no enterócito, sendo assim, o Glu pode se transformar em Gln através da GS e a Gln em Glu e amônia pela ação da enzima glutaminase17.
A formação de Gln ocorre primariamente nos músculos, mas também nos pulmões, fígado e cérebro. Em situações especiais, como no estresse, injúrias ou sepse, os tecidos necessitam de uma demanda maior de Gln e a síntese teci-dual pode não suprir a demanda, havendo a necessidade de se administrar doses exógenas de Gln18.
Como anteriormente citado, a GS é a enzima responsável pela a síntese de Gln a partir do Glu. Segundo Cruzat et al.5, ela é uma aminotransferase presente em organismos
vivos, se tornando essencial para a conservação da vida nos mesmos. É a enzima-chave para que o metabolismo do nitrogênio celular seja constante e para a formação de Gln e sua atividade é regulada por glicocorticoides, hormônios tiroidianos, hormônio do crescimento e insulina.
São atribuídas diferentes funções à GS; no cérebro, provoca a diminuição dos níveis de amônia e a inativação do Glu, quando presente em altos níveis, torna-se tóxico, podendo causar um trauma inicial ou isquemia local, e também, a GS fornece carbono e nitrogênio para a reposição do GABA e do Glu, para que a Gln seja sintetizada19.
No pulmão e no músculo esquelético, obtém a susten-tação dos níveis de Gln plasmática, o que se torna eficaz em circunstâncias patológicas ou de estresse, em consequência à ação de glicocorticoides que agem de forma rápida e específica, regulando a expressão da GS19.
Nos rins, a GS é indispensável para controle do meta-bolismo da amônia e, pelo equilíbrio ácido-básico do organismo, a própria síntese de Gln executa essa deto-xificação. A GS atua principalmente do túbulo proximal, onde acontece alta reabsorção de substâncias e a ação da glutamitase, que é diretamente relacionada à secreção de amônia. No fígado, a GS atua em apenas 7 a 8% das células parenquimais localizadas de uma a três camadas consecutivas de células em volta da veia central dos lobos do fígado. As enzimas da gliconeogênese e síntese da ureia estão em maior quantidade na porção hepática periportal e as da glicose e síntese de Gln na perivenosa, também levando ao equilíbrio ácido-básico e metabolismo de nitrogênio19. O fígado é o único órgão que produz e
consome Gln20.
Borges et al.21 descrevem todo o processo citado em
poucas palavras, a reação é catalisada pela enzima GS para que a conversão de amônia e Glu em Gln ocorra perante a presença de ATP.
HIpermetabolISmo e ImplIcaçõeS ao organISmo
Idade, sexo, doença de base, fatores genéticos, bem como tipo, intensidade e duração das doenças, são fatores que interferem diretamente na resposta à agressão, envol-vendo uma cadeia de alterações. Ocorrem alterações nos mediadores celulares (linfócitos, leucócitos, sistema monócito/macrófago, as próprias células epiteliais, etc), nos mediadores moleculares primários (citocinas e sistema complemento) e nos moleculares secundários (radicais de oxigênio livres, eicosanoides, proteases e oxidantes tóxicos). O equilíbrio existente entre ativação, produção, síntese e liberação de mediadores dependerá da competência imune e suscetibilidade a infecções22.
A perda da competência imune se caracteriza pelo aumento das concentrações plasmáticas das citocinas proinflamatórias (TNF, IL-6, IL-8), diminuição dos níveis das citocinas reguladoras (IL-1, IL-2, IL-10, IFG), uma desmedida ativação do sistema monócito/macrófago, junto com a queda da proliferação linfocitária e menor potência bactericida dos neutrófilos7,22.
Pacientes gravemente enfermos apresentam intenso quadro de catabolismo agregado com desordens metabólicas
e sépticas, sendo corriqueiramente notado o compareci-mento de intolerância à terapia nutricional enteral (TNE), provocando desnutrição, que está, também, relacionada a prolongada estadia em UTI e aumento da mortalidade. Consequentemente, apresenta evidente estado de imunos-supressão, que associado ao hipercatabolismo faz com que esses pacientes sejam considerados como de difícil manejo clínico e nutricional7.
Esses pacientes apresentam alta resposta neuroendó-crina, imunobiológica e inflamatória, provocando resposta sistêmica e generalizada³. Segundo Castaño et al.23 e Abilés
et al.13, nessa situação, há ampla liberação de mediadores
pró-inflamatórios, induzindo alta produção de espécie reativa de oxigênio (ERO) que, por sua vez, aumentam a resposta inflamatória e atacam a matriz extracelular e membranas celulares perante formação de peróxidos lipí-dicos. As ERO são nocivas quando as defesas antioxidantes estão diminuídas e proporcionam o estresse oxidativo. Lobo et al.¹ mostram que as ERO, além de motivarem o estresse oxidativo, também ativam células fagocitárias do sistema imune, produzem óxido nítrico pelo endotélio vascular e liberam íons de ferro e cobre.
r e a ç ã o d a g l u ta m I n a p e r a n t e o HIpermetabolISmo e SItuaçõeS IndIcadaS para a Suplementação
A utilização da Gln mediante enfermidades, respostas inflamatórias e infecciosas ocasiona acréscimo e ativação de fagócitos e linfócitos, aumentando de forma acen-tuada a demanda e a liberação desse aminoácido das reservas musculares e gerando diminuição do catabo-lismo protéico muscular e da intensidade das perdas. No entanto, o dispêndio agudo ou crônico muscular interfere de forma significativa na incidência de morbidade e da mortalidade24.
O aumento da liberação de Gln proporciona, ao intestino e a outros tecidos, maior proveito desse aminoácido, que é consumido exageradamente, sendo assim, com o aguça-mento da síntese protéica, se torna exequível entender o porquê de as concentrações plasmáticas de Gln diminuírem mediante o estresse metabólico4.
A doença ou lesão grave aumenta a permeabilidade intes-tinal, provocando aumento da resposta inflamatória sistêmica acionada pelo intestino. A Gln é utilizada pelos rins e intestino como principal substrato energético, principalmente para os enterócitos, e proporciona significativa melhora deste². O intestino tem a capacidade de selecionar e fazer a retirada, de forma harmônica com a concentração plasmática, desse substrato diretamente da corrente sanguínea. Em razão da diminuição da munição de Gln, esse aminoácido passa a ser considerado como condicionalmente essencial em situações de hipermetabolismo4.
Os níveis aumentados de glicocorticoides perante o catabolismo permitem adaptações fisiológicas, tais como
diminuição do estoque de Gln muscular, devido propiciar o aumento da passagem desse aminoácido pelo músculo e também ocorre hiperatividade da GS. Essas adaptações não são suficientes para a manutenção dos níveis de Gln, visto que a demanda exacerbada extrapola a quantidade sintetizada e a liberação que é praticada pelo tecido muscular e, consequentemente, diminuição da concentração plasmática25.
O déficit de Gln atua de maneira negativa sobre o sistema imunológico, por diminuir a mitose de linfócitos, desfigurar atividade das células natural killer, balanço nitrogenado e produção da mucosa intestinal26.
A desnutrição, quadro habitual em pacientes criticamente enfermos, é diretamente relacionada a não aceitação de alimentação. Essa desnutrição ocasiona depleção muscular e consequente diminuição dos níveis de Gln no músculo, provocada pelo aumento de aminoácidos de cadeira ramificada, gerando inibição intracelular na musculatura desse aminoácido. Essa depleção ocorre de forma precoce durante a estadia em UTI, gerando a expectativa de que suplementação acarretará benefícios27. De fato, estudos
têm demonstrado que suplementação de Gln completando a nutrição proporciona redução de complicações clínicas desses pacientes.
São várias as situações em que a suplementação de Gln é indicada. Segundo Caruso28, em intervenções cirúrgicas
em que é extraída parte do intestino, a suplementação exógena de Gln é indicada, pois favorece a ampliação de DNA, de proteína e células da mucosa intestinal durante a NP.
A Gln aplicada associada à NP age de modo a melhorar, no intestino delgado, as vilosidades e mucosas, bloquear a morte programada das células do epitélio e aumentar a densidade da mucosa do jejuno29.
Silveira30, em seu estudo, demonstrou um ensaio clínico
feito em 1998, no qual 60 pessoas acometidas com trau-matismo receberam dieta enteral enriquecida com Gln e apresentaram diminuição de intercorrências como sepsee pneumonia.
De modo geral, Waitzberg et al.31 relataram situações em
que a suplementação de Gln pode ser empregada, dentre elas estão a manutenção da mucosa do intestino delgado, conservação do balanço nitrogenado, regeneração hepática depois de retirada parcial do fígado, estimulação da resposta imunológica, participação na produção de interleucina-2, ativação de macrófagos, melhora da imunidade celular contra bactérias, fungos, vírus e células tumorais, prevenção de sepse procedente do trato gastrintestinal (TGI), aumento do clareamento bacteriano na peritonite e proteção aos enterócitos após radioterapia.
A administração de Gln diminui a permeabilidade intestinal29,31 e evita a translocação bacteriana32, por ser o
principal substrato da mucosa intestinal, melhora a ação dos linfócitos em transplantes de medula óssea, é precursora de GSH, o antioxidante mais eficaz no combate a radicais livres,
e também age de modo a melhorar o controle de glicemia sob intervenção da insulina33.
O estudo de Nascimento et al.14 mostra que, na
suple-mentação de Gln, ocorre diminuição do tempo do paciente em ventilação mecânica32, tempo de internação, aumento
da resistência anastomótica e maturação do colágeno, o que proporciona melhor cicatrização em pacientes com fístula intestinal.
A Gln, quando oferecida juntamente com a NP, além de melhorar a ação do intestino delgado, fortalecer o sistema imune e previnir infecções, como já citado anteriormente, age de modo bem-sucedido na aquisição do peso corpóreo e no bem-estar do paciente, reduz a atrofia pancreática e esteatose hepática, bem como diminui o tempo de estadia em hospitais e mortalidade32.
Santos et al.34 realizaram um modelo experimental de
sepse induzida por ligação cecal e punção. Os resultados quanto à utlização de Gln foram animadores. Foi possível notar melhor fluxo arterial, diminuição nas alterações teciduais e apoptose de suas células epiteliais do pulmão, fígado e rim. Com esses resultados, pode-se inferir que a Gln reduz casos de câncer de pulmão e lesões de órgãos distais e esse resultado se deve ao equilíbrio entre citocinas pró e anti-inflamatórias.
Sendo assim, podemos considerar a existência de uma vasta gama de possibilidades e situações para a utilização da Gln na área clínica.
benefícIoS oferecIdoS pela glutamIna ao pacIente crítIco
É considerado comum encontrar em pacientes críticos a diminuição de aproximadamente 50% dos níveis de Gln. Essa diminuição leva a menor utilização de Gln, principalmente pelo intestino e pelo sistema imunológico. Para que ocorra a normalização desses níveis, recomenda-se a suplementação desse aminoácido13.
A Gln presente em alimentos protéicos fica entre 4 e 8%, contudo, o consumo diário é menor que 10 g. Em situações de intenso catabolismo, essa disponibilidade não supre a requerida demanda, que é de 9 a 13 g15. No estudo de
Caruso28, é sugerido que a suplementação de Gln seja de
0,5 g por kg de peso corpóreo por dia ou 30 g diárias, já para Candela et al.16, a sugestão é de 5,7 g por kg de
peso corpóreo por dia.
A Gln pode ser considerada um imunomodulador, por agir no sistema imunológico, e como resultado leva ao aumento da resposta imunológica, o que oferece defesa contra infec-ções35 e diminuição da estada de pacientes em hospitais e
redução da taxa de mortalidade7. Albertini e Ruiz36 enfatizam
que a redução de mortalidade originada pela utilização de Gln é decorrente da diminuição de infecções, que também proporciona menor morbidade.
A diminuição dos níveis de Gln pode afetar de forma agravante o TGI e sistema imune durante o estresse, pelo fato
de o TGI e sistema imune possuírem preferência quanto à utilização desse suplemento e, logo em seguida, a contenção de nitrogênio e a normalização dos níveis de Gln37.
Pacientes em estado crítico pós-cirúrgicos, suplementados com Gln, apresentam menores riscos de infecções e de tempo de estadia em hospitais38.
Os radicais livres formados durante o quadro de doença grave e estresse defasam as defesas antioxidantes, entretanto, a introdução da suplementação com Gln motiva a melhoria das lesões causadas por esses radicais livres e concludente normalização das reservas de Gln intracelular, influenciando de forma significativa na morbidade e no prognóstico dos pacientes37.
A adesão à suplementação de Gln em pacientes grave-mente doentes é considerada benéfica, pois favorece a formação de GSH, a normalização do balanço nitrigenado, fortalece o sistema imune e a permeabilidade do intestino35
e também atua de maneira eficaz na recuperação de estados de hipoalbuminemia39.
Na pesquisa realizada por Donabedian40, houve análise
da suplementação de Gln, arginina e ômega-3 em pacientes gravemente enfermos e ficou em evidência que apenas a suplementação de Gln age a favor da precaução do surgi-mento de infecções nos mesmos.
Pacientes em estado grave possuem grande utilização de Gln intramuscular e sua suplementação exógena restringe a depleção de seus níveis no estresse muscular41.
Para Fürst37, a Gln pode ser considerada durante casos
de estresse como um aminoácido condicionalmente indis-pensável, para que haja a correção do presente déficit e não apenas para enriquecimento da terapia nutricional (TN).
relação cuSto-benefícIo
As inovações da suplementação nutricional em trata-mentos clínicos têm se apresentado como recurso eficaz na recuperação de pacientes em estado crítico. Segundo Curi et al.15, a Gln tem se apresentado como eficaz recurso
dessa prática, devida a sua função de nutracêutico, que é a combinação de nutrientes com atividade farmacológica.
O custo-benefício oferecido por novos métodos de tratamento, como a Gln, está ganhando maior estima ao passar do tempo, por originar diminuição do período de hospitalização e estimável redução de custos42. Para Pacífico
et al.6, essa redução de custos está relacionada ao breve uso
de NP e realização de exames laboratoriais.
De acordo com os estudos de Fürst37, em transplantes de
medula óssea, a suplementação de Gln antecipa de cinco a sete dias a alta hospitalar e restringe custos, considerando apenas a ocupação de leitos. Ponderando valores, um hospital univer-sitário cuja estadia diária equivale US$ 1.000,00, atendendo 30 pacientes anualmente submetidos a transplante de medula óssea, gera economia de US$ 180 mil, isto já considerando a redução do tempo de internação estimado ainda há pouco.
do jejuno, diminuição do risco de sepse, da permeabilidade intestinal, de tempo de ventilação mecânica e de internação.
Pacientes em estado crítico suplementados com Gln apresentam menores riscos de infecções e tempo de estadia em hospitais, melhora das lesões incitadas por radicais livres, regulariza as reservas de Gln intracelular, favorece a formação de GSH, normaliza o balanço nitrogenado, forta-lece o sistema imune, melhora a permeabilidade do intestino, ajuda na recuperação de estados de hipoalbuminemia, na precaução do surgimento de infecções e depleção de seus níveis no estresse muscular.
O custo-benefício oferecido pela Gln está ganhando maior apreço devido à diminuição do período de hospitalização, consi-derável redução de custos. Em transplantes de medula óssea, o uso da suplementação de Gln pode diminuir de cinco até sete dias o tempo de internação. O uso de Gln em UTI’s juntamente com a NP proporcionou decréscimo de 15% das despesas totais voltadas aos cuidados hospitalares, equivalente a US$ 6.373,00 por paciente. Entretanto, não há muitos estudos nessa área, permanecendo um campo aberto a novas pesquisas clínicas.
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Schlotzer et al.42 alcançaram um levantamento de estudos
clínicos e concluíram que a adoção da TN associada ao uso de Gln em pacientes de UTI, bebês de muito baixo peso, pacientes de transplante de medula óssea e pacientes cirúrgicos apresentam a seguinte economia de custos: US$ 6.373,00, US$ 20.000,00, US$ 10.000,00 e US$ 3.000,00.
O uso de Gln em UTI’s concomitante a NP propor-cionou decréscimo de 15% das despesas totais voltadas aos cuidados hospitalares, equivalente a US$ 6.373,00 por paciente. Considerando o gasto com os indivíduos sobrevi-ventes, esta porcentagem aumenta para 50%, cerca de US$ 46.403,00, enquanto a NP convencional gasta em torno de US$ 94.077,0037.
Com esses efeitos benéficos, tanto para pacientes, quanto para os gastos, a administração de Gln se tornará provavel-mente um hábito rotineiro na prática clínica.
conSIderaçõeS fInaIS
Na presente revisão, verificou-se que a Gln é o aminoá-cido mais encontrado no plasma sanguíneo e músculos, pelo fato de ser sintetizada em praticamente todos os tecidos, por meio da enzima GS a partir do Glu. Essa enzima apresenta diversas funções no organismo, dentre elas estão diminuição dos níveis de amônia, inativação do Glu, fornecimento de carbono e nitrogênio para a reposição do GABA e do Glu para que a Gln seja sintetizada, sustentação dos níveis de Gln plasmática, controle do metabolismo da amônia, equilíbrio ácido-básico do organismo e metabolismo de nitrogênio.
Referente ao hipermetabolismo e implicações ao orga-nismo há uma série de fatores que interferem diretamente na resposta à agressão envolvendo uma cadeia de reações, esses fatores são idade, sexo, doença base, fatores genéticos, tipo, intensidade e duração das doenças, originando a resposta neuroendócrina, imunobiológica e inflamatória, sistêmica e generalizada. É notório o intenso quadro de catabolismo, desordens metabólicas e sépticas, intolerância a TNE, desnu-trição e evidente estado de imunossupressão, tornando esses pacientes como de difícil manejo clínico e nutricional.
Em situações hipermetabólicas, ocorre aumento de liberação de Gln ao intestino e a outros tecidos, fazendo com que esse aminoácido seja consumido de forma dema-siada e haja diminuição de suas concentrações plasmá-ticas. A doença grave aumenta a permeabilidade intestinal, enfraquecendo a resposta inflamatória sistêmica acionada pelo intestino. O intestino e os rins utilizam a Gln como principal substrato energético. O uso de glicocorticoides e presença de desnutrição causam diminuição dos níveis desse aminoácido, que passa a ser considerado como condicionalmente essencial.
Essas são algumas das situações em que a suplementação de Gln é indicada: intervenções cirúrgicas em que se extrai grande parte do intestino, melhoramento das vilosidades, mucosas e bloqueio da morte programada das células do epitélio do intestino delgado, aumento de densidade da mucosa
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