Revista Brasileira de Neurologia » Volume 48 » Nº 3 » jul - ago - set, 2012 » 17
w w w . a p s e n . c o m . b r / d e p r e s s a o
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
MARÇO/2011
Donaren
®Retard é um medicamento. Durante seu uso não dirija veículos ou opere máquinas,
pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Referências: 1) Saletu-Zyhlarz GM, Anderer P, Arnold O, Saletu B. Confirmation of the neurophysiologically predicted therapeutic effects of trazodone on its target symptoms depression, anxiety and insomnia by postmarketing clinical studies with a controlled-release formulation in depressed outpatients. Neuropsychobiology. 2003;48(4):194-208. 2) Kasper S, et al. A comparative, randomised, double-blind study of trazodone prolongad-release and paroxetine in the treatment of patients with major depressive disorder Curr Med Res Opin 2005 21(8) p. 1139-46. 3) Munizza C, Olivieri L, Di Loreto G, et al. A comparative, randomized, double-blind study of trazodone prolonged-release and sertraline in the treatment of major depressive disorder Current Medical Research and Opinion 2006 22(9): 1703-13. 4) Stahl S.M. Selecting an antidepressant by using mechanism of actions to enhance efficacy and avoid side effects J. Clin. Psychiatry 1998:59 (Supl.18):23-9. 5) Bula do Produto.
Donaren® Retard - cloridrato de trazodona - FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÃO. USO ORAL. Comprimido de liberação prolongada de 150 mg – caixas contendo 20 comprimidos. USO ADULTO. INDICAÇÕES: DONAREN® RETARD, cujo princípio ativo é o cloridrato de trazodona, é indicado para: - Depressão mental com ou sem episódios de ansiedade. - Dor neurogênica (neuropatia diabética) e outros tipos de dores crônicas. - Tratamento da Depressão Maior. CONTRAINDICAÇÕES: Nos casos de hipersensibilidade ao cloridrato de trazodona ou aos componentes da formulação do produto. No infarto do miocárdio (período de recuperação). DONAREN® RETARD contém sacarose. O tratamento com o produto é, portanto, contra-indicado em pacientes com intolerância hereditária a frutose, má-absorção da glicose e galactose, em pacientes diabéticos e deficiência da sucrase-isomaltase.PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: A trazodona está associada à ocorrência de priapismo. Os pacientes do sexo masculino com ereções prolongadas ou com duração inadequada, devem suspender imediatamente o tratamento com o medicamento e consultar o médico. A trazodona não é recomendada para o uso durante a fase inicial de recuperação do infarto do miocárdio. GRAVIDEZ: Não há estudos adequados e bem controlados sobre os efeitos em mulheres grávidas. A trazodona não deve ser usada durante os três primeiros meses da gravidez, e nos meses restantes apenas se o benefício esperado justificar o risco potencial para o feto. AMAMENTAÇÃO: A trazodona e/ou seus metabólitos foram encontrados no leite de ratos lactantes, sugerindo que o medicamento pode ser excretado no leite humano. Não se recomenda administrar o cloridrato de trazodona para lactantes. DONAREN® RETARD não deve ser utilizado durante a gravidez e a amamentação, exceto sob orientação médica. Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se ocorrer gravidez ou iniciar amamentação durante o uso deste medicamento. PEDIATRIA: A segurança e eficácia em crianças abaixo de 18 anos ainda não está bem determinada. GERIATRIA: O uso em pacientes idosos, acima de 65 anos de idade, exige uma administração reduzida, conforme especificado em Posologia e Modo de Usar. INTERFERÊNCIA EM EXAMES LABORATORIAIS: Ocasionalmente foram observadas contagens baixas de células brancas e neutrófilos no sangue em pacientes que receberam cloridrato de trazodona que, em geral, não exigiram a suspensão do medicamento; contudo, o tratamento deve ser suspenso em qualquer paciente cuja contagem de células brancas ou neutrófilos absolutos no sangue caia abaixo dos níveis normais. Contagens de células brancas e diferenciais são recomendadas para pacientes que apresentem febre e dor de garganta (ou outros sinais de infecção) durante a terapia. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Deve-se evitar o uso de DONAREN® RETARD concomitantemente à terapia por eletrochoque pela ausência de pesquisa nessa área. Há relatos de ocorrência de aumento e diminuição de tempo de protrombina em pacientes sob tratamento com warfarina e trazodona. A trazodona na dose de 175 mg/dia não intervem na terapia anticoagulante com cumarínicos, embora modere o efeito da heparina. A trazodona na dose de 100 a 300 mcg/Kg produz uma inibição dose-dependente do efeito anti-hipertensivo da clonidina. Há relatos da ocorrência de aumento nos níveis de digoxina ou fenitoína no sangue em pacientes que recebem trazodona juntamente com um desses medicamentos. Foi descrito um caso de possível intoxicação digitálica precipitada pela trazodona em um paciente geriátrico, sugere-se especial cuidado nestes casos. Não se conhece sobre a ocorrência de interações entre inibidores de monoaminaoxidase (IMAO) e a trazodona. Devido à ausência de pesquisa clínica, se os inibidores da MAO forem suspensos um pouco antes ou forem administrados concomitantemente à trazodona, a terapia deve ser iniciada com cautela aumentando-se gradualmente a dosagem até que se obtenha a reação esperada. REAÇÕES ADVERSAS: - Reações mais frequentes: sonolência, boca seca, gosto desagradável, náusea, vômito e cefaleia. Assim como outras drogas psicoativas, a trazodona causa sedação, mas seu efeito sobre o sono difere de todas as demais drogas da classe, pois não deprime o sono REM como a fenotiazida que deprime o comportamento de auto-estimulação pela ação da anfetamina e produz um bloqueio alfa-adrenérgico, mas ao contrário das demais drogas a trazodona apresenta mínimos efeitos anticolinérgicos e não antagoniza a dopamina central. - Reações ocasionais ou raras: priapismo, efeitos no SNC, batimento cardíaco irregular, hipotensão, excitação anormal, visão turva, constipação, diarreia, dor muscular, debilidade ou fraqueza anormal. Houve ocorrências ocasionais de bradicardia sinusal em estudos a longo prazo. Outros relatos mais raros, incluem: acatísia, reação alérgica, anemia, dores no peito, fluxo alterado de urina, alteração da menstruação, flatulência, hematúria, hipersalivação, hipomania, dificuldade da fala, impotência, aumento do apetite, aumento de libido, contrações musculares, entorpecimentos e ejaculação retrógrada. O tratamento com a Trazodona foi associado à ereção do pênis e priapismo. Para avaliar esta reação adversa, um estudo duplo-cego em 6 pacientes saudáveis, comparou a ação da trazodona com a trimipramina (tricíclico). Durante o tratamento com trazodona houve um aumento estatisticamente significativo da ereção noturna que passou de 177±21 minutos com trimipramina para 285±115 minutos com trazodona (p<0.05). A análise do sono REM, quando ocorre a ereção, em relação à detumescência foi significativamente prolongada em 2,4 vezes com trazodona. A trazodona foi associada à melhora da ereção em homens impotentes e ao prolongamento da ereção em homens normais. O aumento da libido na mulher e priapismo no homem com trazodona foi relatado em um estudo aberto em 3 pacientes onde o autor realça que a trazodona pode causar priapismo intratável no homem, mas pode ter alguma utilidade terapêutica nas mulheres com distúrbios sexuais. POSOLOGIA: A posologia recomendada para adultos é de 75-150 mg ao dia, a ser administrado em uma dose única à noite, antes de dormir. A dose pode ser aumentada para 300 mg ao dia, dividida em duas administrações. Em pacientes hospitalizados a dose pode ser adicional aumentada para 600 mg ao dia, em doses divididas. Pacientes idosos: Começar com uma dose única de 100 mg ao dia, a ser administrada à noite. A dose pode ser aumentada, como prescrita pelo médico, dependendo da resposta clínica. Não são ultrapassadas doses maiores que 300 mg ao dia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Reg. MS - 1.0118.0601.
CONTRAINDICAÇÕES: IAM, intolerância a frutose e diabetes. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: O uso concomitante com álcool ou outros depressores do SNC, pode
causar depressão excessiva do Sistema Nervoso Central.
liberação controlada no
tratamento da depressão.
1. Eficácia equivalente aos ISRS no
tratamento da Depressão.
2,3. Não interfere na função sexual.
4. Melhora na qualidade do sono.
1Comprimido sulcado.
Aumento gradual da dose.5
Apresentação
5 Comprimido de liberação prolongada de 150 mg 50 mg 50 mg 50 mgMATERIAL CIENTÍFICO DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE À CLASSE MÉDICA.
Resumo
A sonolência excessiva diurna (SED) é uma queixa prevalente e com grande impacto na qualidade de vida e na produtividade laborativa, além de trazer potenciais riscos de acidentes individuais e populacionais. Pacientes com doenças neurológicas, psiquiátricas, clínicas, além das próprias doenças do sono, com frequência se queixam de SED, cansaço e fadiga. O reconhecimento e o pronto tratamento desses sintomas e suas causas é importante. A abordagem pode ser farmacológica, não-farmacológica ou ambas. O acompanhamento deve ser criterioso e deve estimular a aderência, para que as melhorias na SED sejam de longo prazo.
Palavras-chave: hipersonia; sonolência excessiva; narcolepsia; fadiga; depressão; polissonografia; transtornos intrínsecos do sono.
Abstract
Excessive daytime sleepiness (EDS) is a common and prevalent complaint with a great impact in quality of life and labor productivity, thus increasing potential life-threatening situations for the patient itself and the population. Patients with neurological, psychiatric, clinical disorders besides primary sleep disorders often complain of EDS, tiredness and fatigue. The recognition and prompt treatment of these symptoms and their causes are important. The approach can be pharmacological, non-pharmacological or both. Monitoring must be careful and should encourage adherence for improvements in EDS are long term.
Keywords: hypersomnia; excessive sleepiness; narcolepsy; fatigue; depression; polysomnography; intrinsic sleep disorders.
Sonolência excessiva diurna: aspectos
clínicos, diagnósticos e terapêuticos
Excessive daytime sleepiness: clinical, diagnostic and
therapeutic aspects
Andre S. Giorelli
1Pâmela Passos dos Santos
2Thiago Carnaval
2Marleide da Mota Gomes
31Aluno de Pós-Graduação, Mestrando do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina / Instituto de Neurologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro.
2Aluno(a) de Iniciação Científica, Faculdade de Medicina / Instituto de Neurologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro. 3Professora associada da Faculdade de Medicina / Instituto de Neurologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Endereço para correspondência: Dr. Andre S. Giorelli - Programa de Epilepsia do Instituto de Neurologia Deolindo Couto / Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Av. Prof. Venceslau Braz 95 - 22290-140 Rio de Janeiro RJ - Brasil. E-mail: andregiorelli@riosono.com.
Introdução
A sonolência excessiva diurna (SED) é um sintoma complexo e não um transtorno, e é definida pela Classificação internacional dos transtornos do sono, 2005 (IDSD-2) como a incapacidade de se manter acordado e alerta durante os principais períodos de vigília do dia, resultando em sonolência e lapsos de sono não intencionais10. A sintomatologia pode estar
presente durante atividades diárias normais ou em situações de risco potencial, como na direção de veículos automotores, gerando repercussões negativas sociais, profissionais e familiares, e impactando diretamente na qualidade de vida. A SED é uma queixa comum, sendo reportada por aproximadamente 10 a 25% da população geral2.
A SED é um sintoma que deve ser diferenciado da fadiga, que é uma condição em que a manutenção dos níveis motor e de energia mental torna-se mais difícil com o aumento da duração do exercício e, ao contrário da SED, sua recuperação exige repouso em vez de sono3.
A gravidade da SED é variável, podendo contemplar desde uma sonolência leve, manifesta por distração, até uma sonolência grave em que podem estar presentes lapsos involuntários de sono, amnésia e comportamento automático3. A SED considerada patológica é aquela com
duração de mais de três meses e deve ser prontamente encaminhada para avaliação subsequente1.
A seguir faremos considerações fisiopatológicas, clínicas, causais e terapêuticas sobre a SED.
Fisiologia da sonolência
A sonolência é um fenômeno fisiológico regulado pela interação de fatores homeostáticos e circadianos. A teoria mais aceita atualmente tenta explicar a sonolência através do conceito dos dois processos, e se baseia no fato de que existe uma “pressão” ou “necessidade” de sono que aumentaria durante o período de vigília e reduziria durante o sono. Essa “necessidade” é descrita como processo S, que por apresentar uma variação relativamente estreita, sugere uma regulação homeostática. O momento de mudança da vigília para o sono e vice versa tem uma influência pessoal grande, porém o horário também é um fator
pelo núcleo supraquiasmático do hipotálamo, e a sua resposta à luminosidade. Esse sistema coordenaria os limiares do processo S (transição da vigília para o sono e do sono para a vigília) que funcionam em paralelo, sendo denominado processo C (circadiano)4. Esses
processos podem agir em conjunto ou em oposição, e dependendo da situação, dependem da própria vontade do sujeito. Dessa forma, a sonolência é a resultante da oposição de forças dos processos para dormir (C e S) e para acordar. Esse modelo pressupõe uma interação contínua entre o estímulo à vigília e o estímulo ao sono no SNC. Cada um desses estímulos teria dois componentes: um intrínseco à sua atividade (o estímulo primário de dormir e acordar), e outro relativo ao comportamento a ao ambiente (estímulos secundários). Enquanto o estímulo primário de vigília seria semelhante ao processo C, o estímulo secundário se assemelharia ao processo S, derivado das conexões diretas e indiretas de todos os tratos proprioceptivos da musculatura postural e esquelética e de todas as vias sensitivas, internas e externas, que se direcionam a áreas promotoras de vigília, no SNC2, 5. Esses estímulos
ainda seriam modificados de acordo com a percepção do próprio sujeito. Mais especificamente, o termo “somnificity” (“sonicidade”) cunhado por Johns5,
descreve as implicações de fatores comportamentais e ambientais que influenciam a sonolência, como as características gerais de postura, atividade e situação que facilitam o sono na maioria dos indivíduos. Os principais mecanismos da sonolência estão apresentados esquematicamente na Figura 1.
Causas
Os principais fatores que contribuem para a SED são: quantidade e qualidade do sono, horário de acordar; condições médicas ou neurológicas associadas ou um estado clínico geral que poderia ter impacto no sono; uso de substância psicoativa e presença de hipersonia primária2,6. Dentre as condições
neurológicas associadas podemos citar a epilepsia e dentre as psiquiátricas, podemos incluir a depressão e ansiedade7. Da mesma forma, é possível caracterizar as
causas de SED em intrínsecas (distúrbios primários do sono ou psiquiátricos) e extrínsecas (privação de sono,
Figura 1. Fisiopatogenia da sonolência e da SED.
Quadro 1. Causas comuns de sonolência excessiva diurna (adaptado de Pagel, 2009[11]).
Transtornos Comentários
Hipersonias primárias de origem central
Narcolepsia 0.02 a 0.18 % da população.
Hipersonia idiopática 10% dos pacientes com suspeita de narcolepsia.
Outras hipersonias primárias recorrentes mais raras Síndrome de Klein-Levin e hipersonia relacionada à menstruação. Hipersonias secundárias
Distúrbios respiratórios do sono SED secundária a apnéia obstrutiva do sono. Prevalência geral na população é 2% em mulheres e 4% em homens.
Privação de sono de origem comportamental Comum em trabalhadores em turnos e adolescentes.
Distúrbios do ciclo circadiano Avanço a atraso de fase de sono, jetlag, trabalhadores em turnos.
Distúrbios do movimento sono-relacionados Síndrome das pernas inquietas e movimentos periódicos de sono, distúrbio comportamental de sono REM.
Condições médicas ou psiquiátricas
Efeito medicamentoso Inclui medicamentos prescritos e não prescritos, além de abuso de drogas ilícitas.
Condições psiquiátricas Especialmente depressão e ansiedade.
Condições médicas Inclui trauma craniano, AVC, câncer, doenças inflamatórias, encefalites e doenças neurodegenerativas.
Diagnóstico
A abordagem da queixa de sonolência começa pela história clínica e exame físico detalhados onde se torna importante a caracterização dos sintomas noturnos e do impacto da dificuldade em manter o alerta durante o dia. Deve-se abordar a evolução temporal do quadro e a diferenciação do sintoma de fadiga através do questionamento direto ao paciente e ao parceiro8,10.
O exame físico deve focar na avaliação de obesidade e hipertensão arterial, que são situações frequentemente associadas ao distúrbio respiratório do sono. Deve-se investigar também as vias aéreas superiores (avaliação do espaço aéreo retrofaríngeo, estrutura do maxilar e circunferência do pescoço). Essas estruturas podem também estar relacionadas com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)8,11.
Deve-se ressaltar o fato de que pessoas sonolentas raramente interpretam corretamente seus sintomas e apresentam apenas queixas vagas de cansaço ou fadiga8.
Uma vez definida a SED como patológica, o próximo passo é estudar o paciente utilizando-se métodos subjetivos (escalas, questionários) e, posteriormente, métodos objetivos, quando necessários. Dentre esses últimos, os mais utilizados são a polissonografia (PSG), o teste das latências múltiplas do sono (TLMS) e o teste de manutenção de vigília (TMV)2,9.
Em relação aos instrumentos para avaliação subjetiva de sonolência, podemos citar: Escala de Sonolência de Epworth (ESE), Escala de Sonolência de Stanford (SSS), Escala de Sonolência de Karolinska (KSS) e escala visual analógica (VAS). A maioria desses instrumentos é auto-aplicado e de fácil realização, levando em conta o estado atual do paciente e questionando sobre o comportamento do mesmo em situações potencialmente soporíferas presentes na vida diária. A ESE, desenvolvida por Johns, é a mais utilizada pela sua fácil aplicação e boa consistência interna5,12-14. É composta por oito
questões que apresentam situações de sonolência no dia a dia e o paciente deve respondê-las levando em conta a sua chance de adormecer (quadro 2). As respostas vão de 0 a 3 pontos, com um total de 24 pontos. Pacientes com escores acima de 10 pontos são considerados como portadores de SED12. Esse instrumento é largamente
pacientes fornecem uma medida introspectiva do seu grau de sonolência no momento em que o questionário é aplicado (escala de 7 pontos, sendo 1 o paciente alerta e 7 o paciente prestes a adormecer). Na KSS, os pacientes também graduam o quanto estão sonolentos no momento em que o questionário é aplicado, mas em uma escala de 9 pontos, sendo 1 muito alerta e 9 muito sonolento16.
Esses instrumentos de avaliação subjetiva também apresentam algumas desvantagens como a questionável acurácia (falso-positivos e falso-negativos), confusão com comorbidades e percepções diferentes étnicas e de gênero.
Em relação aos testes objetivos para avaliação de sonolência, a PSG é normalmente o primeiro exame a ser solicitado e é o exame principal para a investigação de distúrbios respiratórios do sono e movimentos anormais durante o sono. Geralmente é realizada durante a noite e monitora múltiplas variáveis neurofisiológicas e cardiorrespiratórias para avaliar os estágios do sono, movimentos de membros, fluxo aéreo, esforço respiratório, frequência e ritmo cardíaco, oxigenação do sangue e posição corporal.
O TLMS é considerado o teste padrão para investigação de SED por ter sido o teste mais estudado e validado até o momento8,9,17. Foi desenvolvido para
demonstrar sonolência é utilizado no diagnóstico de narcolepsia, hipersonia idiopática e também como forma de acompanhamento terapêutico. O TLMS consiste em monitorar o paciente em cinco registros onde o paciente é instruído a adormecer, com duração de 20 minutos e intervalo de duas horas entre as etapas. O resultado é dado apresentando-se a média das latências de sono das cinco etapas, além da presença de episódios de sono REM precoce (SOREMPs). Resultados com média das latências abaixo de 10 minutos é considerado positivo para SED. Médias abaixo de 8 minutos com pelo menos 2 episódios de SOREMPs, sugerem o diagnóstico de narcolepsia17.
Normalmente, o TLMS deve ser realizado na manhã seguinte a uma PSG noturna.
O teste de manutenção da vigília (TMV) determina a capacidade de um indivíduo de se manter acordado. Normalmente é utilizado em situações onde o paciente
Quadro 2. Escala de sonolência de Epworth versão em português do Brasil15.
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH (ESS-BR) Nome: _______________________________________________
Data:____________ Idade (anos): ________
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas seguintes situações? Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo que você não tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o número mais apropriado para responder cada questão:
0 = nunca cochilaria
1 = pequena probabilidade de cochilar 2 = média probabilidade de cochilar 3 = grande probabilidade de cochilar
Situação Probabilidade de cochilar
Sentado e lendo _________
Assistindo TV _________
Sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo, em um teatro, reunião ou palestra).
_________ Andando de carro por uma hora sem parar,
com passageiro.
_________ Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível. _________ Sentado conversando com alguém.
Sentado quieto após o almoço, sem bebida alcoólica. _________ Em um carro parado no trânsito por alguns minutos. _________ Obrigado(a) pela sua cooperação.
é que nesse teste o paciente é instruído a se manter acordado enquanto que no TLMS ele é orientado a tentar dormir. Apesar dos testes medirem objetivos diferentes, existe um relação baixa, porém significante entre seus resultados8,17.
A utilização de testes objetivos é importante e traz consistência na investigação clínica, porém o diagnóstico final não deve ser baseado somente no seu resultado, pois existe uma variabilidade por diferenças na execução
do protocolo e fatores de confundimento em potencial (idade, uso de bebidas cafeinadas, atividade física), e, portanto, os dados obtidos devem ser analisados em conjunto com o quadro clínico8,17. O diagnóstico de
SED devido a uma doença primária do sono pode ter um efeito marcante no trabalho, segurança e qualidade de vida do paciente.
A investigação da SED deve seguir o organograma apresentado na figura 2.
Manter uma temperatura confortável no quarto;
Estabelecer um cronograma regular de sono-vigília e evitar dormir demais;
Ir para a cama somente quando estiver com sono;
Não comer, beber, fumar assistir televisão, usar computador, ou ler na cama;
Evitar observar o relógio;
Não fazer exercício dentro de três horas antes de dormir; Envolver-se em atividades relaxantes antes de ir para a cama; Não ir para a cama sentindo fome;
Não beber bebidas com cafeína à noite; Evitar beber álcool antes de ir para a cama.
Figura 2. Algoritmo conduta diagnóstica em casos de SED (CPAP – continuous positive airway pressure; pressão positiva contínua nas vias aéreas). Em caso de suspeita de SAOS, SED persistente/suspeita de narcolepsia fazer outros testes como PSG, PSG-TLM.
TLMS PSG com titulação deCPAP
Tratamento
A abordagem clínica deve ser iniciada pela correção de possíveis causas clínicas básicas, como hipotireoidismo e anemia crônica. Posteriormente, descartadas essas causas, o tratamento deve ser guiado pelo diagnóstico sindrômico que pode lançar mão de terapias não medicamentosas como medidas de higiene do sono, exemplificados no quadro 3, além das abordagens direcionadas a causa determinante da SED como o
Quadro 3. Métodos de higiene do sono, adaptado de Mc Whirter8.
Em relação ao tratamento medicamentoso específico, as drogas mais utilizadas são os estimulantes do SNC que atuam promovendo a vigília e o alerta, porém na sua maioria, não são medicações específicas e não substituem a necessidade de uma boa noite de sono16.
Anfetaminas. Desenvolvidas na década de 30, as anfetaminas têm sido historicamente utilizadas para tratamento da SED que também pode ser encontrada na narcolepsia. Deste grupo, podemos citar a dextroanfetamina e a metanfetamina que são dois simpaticomiméticos aprovados nos EUA para uso na narcolepsia. Têm ação rápida e são eficazes em melhorar os sintomas de SED. O metilfenidato é um outro estimulante com características farmacológicas semelhantes às anfetaminas e comumente utilizado para tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, também aprovado para uso na narcolepsia, entretanto, poucos estudos avaliaram seu efeitos na SED especificamente2,16. Os efeitos
colaterais mais comuns incluem agitação psicomotora, ansiedade, anorexia, taquicardia e aumento da pressão arterial. Em altas doses, podem ocorrer alucinações e psicose. Outro problema relacionado às anfetaminas é a ocorrência de tolerância e taquifilaxia, o que requer
Modafinil e armodafinil. O modafinil é uma droga estimulante e promotora da vigília que é estruturalmente e farmacologicamente distinta dos estimulantes tradicionais do SNC. Seu mecanismo de ação é discutido, mas acredita-se que seu efeito seja na inibição seletiva da recaptação de serotonina ou via adrenalina, noradrenalina, serotonina ou sistema gabaérgico3. Apresenta um potencial aditivo menor
do que as anfetaminas e menos incidência de efeitos cardiovasculares. É comumente utilizado nas doses de 200mg a 400mg por dia, com as doses seguindo de acordo com a necessidade do paciente se manter alerta. Tem meia vida de aproximadamente 15 h e seus efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, náuseas e nervosismo9. O armodafinil é o enantiômero-R do
modafinil2,16. Tanto o modafinil quanto o armodafinil
são aprovados para uso em paciente com SED relacionada à narcolepsia, SAOS (com sonolência residual após o uso do CPAP) e trabalhadores em turnos. A Academia Americana de Medicina do Sono recomenda o modafinil como tratamento padrão para SED causada por narcolepsia16. Apenas o modafinil está
disponível no Brasil.
Oxibato sódico. O oxibato sódico é um sal sódico do gama-hidróxibutirato (GHB) que tem efeito depressor do SNC e é aprovado para tratamento da SED e da cataplexia nos pacientes com narcolepsia. Deve ser administrado via oral, imediatamente ao deitar, com uma dose subsequente 2 a 4 h após. As doses variam de
6 a 9 g. Geralmente é bem tolerado, com os principais efeitos colaterais semelhantes ao modafinil, entretanto, foi relatado o aumento de distúrbio psiquiátrico pré-existentes, incluindo psicose, ideação suicida e agitação. Outros efeitos incluem alterações da função hepática, aumento de apnéias centrais em pacientes com SAOS e aumento da pressão diastólica sanguínea. Devido ao seu potencial para abuso, esse medicamento não deve ser utilizado em conjunto com bebidas alcoólicas e outro depressores do SNC. O oxibato sódico também não é comercializado no Brasil.
Conclusão
SED é um sintoma recorrente associado a uma grande gama de transtornos neurológicos, psiquiátricos e clínicos, sendo frequentemente encontrado na prática médica. É uma condição debilitante do ponto de vista de força de trabalho e da qualidade de vida, com consequências que podem gerar situações de risco de vida em potencial para o indivíduo e para a população. Uma avaliação rápida pode ser realizada utilizando-se um instrumento validado, como a ESE, que pode ser facilmente administrada na atenção primária à saúde. O tratamento adequado da SED melhora a qualidade de vida e a produtividade destes pacientes e, por ser uma situação tratável, deve ser dada ênfase no seu reconhecimento e nos benefícios do manejo correto das suas causas.
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