CURSO DE ODONTOLOGIA
ANDERSON EDER MORELLI
CAIO BITTENCOURT
AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELOS
CIRURGIÕES-DENTISTAS NA SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA
ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO.
ANDERSON EDER MORELLI
CAIO BITTENCOURT
AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELOS
CIRURGIÕES-DENTISTAS NA SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA
ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção de grau de cirurgião-dentista pelo Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí.
Orientador: Professor Celso Yamashita
AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELOS CIRURGIÕES-DENTISTAS NA SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS
ACABAMENTO E POLIMENTO.
Anderson Eder MORELLI e Caio BITTENCOURT Orientador: Prof. Celso YAMASHITA
Data de defesa: abril de 2006 Resumo:
Devido às boas propriedades do amálgama, este vem sendo utilizado desde o século passado, porém, algumas fases do procedimento vem sendo negligenciadas, podendo levar a futuras falhas e substituições desnecessárias. Pretendeu-se neste estudo, avaliar a freqüência de substituições de restaurações de amálgama pelos cirurgiões-dentistas, os critérios mais utilizados e a influência do acabamento e polimento sobre a decisão de substituição. Um questionário foi aplicado a 30 cirurgiões-dentistas atuantes nos municípios de Florianópolis-SC e Itajaí-SC, envolvendo duas etapas. Na primeira etapa foram analisados 20 dentes com restaurações de amálgama classes I, II e V selecionados aleatoriamente junto ao Banco de Dentes do Curso de Odontologia da UNIVALI. Os dentes encontravam-se no mesmo estado do momento da extração. Já na segunda etapa todos as restaurações foram submetidas aos procedimentos de acabamento e polimento, e então foi aplicado novamente o questionário aos cirurgiões-dentistas. Os examinadores desconheciam a realização da segunda etapa. Os resultados foram: 48,7% das restaurações foram substituídas e 51,3% foram mantidas antes do acabamento e polimento; já na segunda etapa: 29,8% foram substituídas e 70,5% mantidas. Entres os critérios, na primeira etapa os mais apontados foram; ausência de anatomia (32,5%) e infiltração marginal (27,1%); já na segunda etapa foram: falta de amálgama (28,2%) e ausência de anatomia (27,1%). Concluiu-se que o acabamento e polimento influenciam significantemente na decisão de substituição, que o critério mais apontado na primeira etapa foi ausência de anatomia e na segunda falta de amálgama e que os critérios apontados pelos dentistas variam em uma mesma restauração.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...04
2 REVISÃO DE LITERATURA...05
3 MATERIAIS E MÉTODOS...30
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO...33
1 INTRODUÇÃO
A facilidade de manipulação do amálgama, seu baixo custo, boa resistência e tempo relativamente curto para se realizar uma restauração têm levado os cirurgiões-dentistas, desde o século passado, a optarem por este tipo de material ampliando as indicações do amálgama, mas infelizmente, negligenciando muitas vezes alguns passos operatórios necessários, favorecendo desta maneira a ocorrência de falhas, diminuindo a longevidade e muitas vezes obrigando sua substituição.
Entretanto, muitas destas substituições são precocemente executadas, sejam elas por cárie secundária, falta ou excesso de material restaurador, ausência de anatomia, infiltração marginal. Oleiniski (1995) salientou que tais alterações, como: escurecimento, porosidade, degradação marginal, corrosão, manchamento, que ocorrem com este material, dependendo do grau em que se apresentam nem sempre justificam sua imediata substituição, podendo ser recuperada sua forma, lisura, adaptação e brilho através dos procedimentos de acabamento e polimento, traduzindo em uma economia de tempo e de custo para o paciente, de preservação de estrutura dental e aumento de tempo de vida útil da restauração.
Pela longa escala de uso do amálgama, os objetivos desta pesquisa são avaliar a freqüência de substituição de restaurações de amálgama executadas pelos cirurgiões-dentistas nos municípios de Florianópolis-SC e Itajaí-SC, quais os critérios que mais foram apontados pelos profissionais como justificativa para suas trocas e qual a influência do acabamento e polimento sobre a decisão tomada de manter ou não a restauração.
2 REVISÃO DE LITERATURA
O amálgama vem sendo utilizado no mundo todo desde o inicio do século dezenove e é o material mais utilizado para restaurações da estrutura dentária. A cada ano são realizadas 160 milhões de restaurações de amálgama, e se até hoje é utilizado, é evidente que seja um material com requisito próximo do ideal (SILVA; SANTOS, 1997).
O amálgama é muito utilizado em restaurações de dentes posteriores devido às suas características de baixo custo, fácil manipulação, biocompatibilidade, propriedades mecânicas adequadas. Mesmo com essas características favoráveis, o amálgama, necessita de cuidados durante sua confecção. Em 96% das falhas, o erro é do operador, 56% é devido ao preparo incorreto, 40% devido à manipulação incorreta do material e somente 4% eram devidos a causas diversas (REIS et al., 1992).
O amálgama dentário é formado a partir da trituração do mercúrio (42-52%) com uma liga metálica constituída por partículas de prata (20-34%) e pequenas quantidades de cobre (1-15%), zinco (8-15%), paládio e índio (0-5%). Para a Odontologia o amálgama se apresenta como um material durável, relativamente seguro e de uso variado, o que mantém sua utilização em várias situações clínicas (PINHEIRO; CONSOLARO, 2005).
Segundo Pagani et al., (s.d.) as ligas modernas são apresentadas em cápsulas pré-dosadas, trituradas em amalgamador mecânico próprio o que confere melhor precisão de proporção mercúrio/liga e maior segurança na manipulação. Essas ligas possibilitam o emprego de baixas relações entre mercúrio/liga de 1:1 ou 0,8:1 no caso
de partículas esféricas, o que é desejável, pois o excesso de mercúrio levará a um maior conteúdo residual , diminuindo a resistência mecânica e a resistência à corrosão, aumento no valor do escoamento e degradação marginal e ainda diminuição de lisura e brilho da restauração. O amálgama não exibe propriedades adesivas à estrutura dental, portanto, não promove resistência dental à fratura e necessita de forma de retenção e resistência do preparo dental e requer a remoção de estrutura dental sadia.
Felippe et al. (1999a), tiveram como objetivo estudar e analisar fatos e controvérsias do amálgama dental. Este material tem servido a Odontologia por mais de 150 anos. Durante todo esse tempo, algumas vezes foi criada polêmica sobre a seguridade do uso para a saúde dos pacientes, do pessoal odontológico e também do meio ambiente. Em porcentagem, as restaurações de amálgama somam entre 75 e 80% do total das restaurações existentes. Fatores como durabilidade, relação custo-benefício para o paciente e simplicidade da técnica, entre outros, determinaram que o material seja o mais aceito para restaurações de dentes posteriores, que são os que mais necessitam de restaurações. Inúmeras pesquisas foram e são feitas no mundo para avaliar correlações positivas entre doenças crônicas e o mercúrio contido nas restaurações de amálgama. Para a população de forma geral, existe a preocupação de que o vapor de mercúrio que possivelmente é liberado das restaurações seja uma perigosa fonte de contaminação. Isso ocorre devido à abrasão da escova dental ou do bolo alimentar. As pesquisas mostram que os níveis de mercúrio liberado estão intimamente relacionados com o tipo de liga utilizada. Não há evidências de que esses níveis acarretem contaminação, uma vez que são inferiores aos de outras fontes, como,
por exemplo, a alimentar. Alguns alimentos possuem mercúrio na sua composição: batata, frutas, carne de porco, atum, etc.
É sabido que dentistas e assistentes possuem o dobro do nível de mercúrio no sangue, urina e cabelo, em relação às outras pessoas, pois esses níveis estão diretamente relacionados com os cuidados preventivos tomados, o tempo de trabalho clínico e o número de restaurações colocadas. Assim, é importante conhecer os limites máximos estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde para profissionais. Os procedimentos de corte de amálgama, seja na remoção, seja no acabamento, são os que geram níveis mais altos de mercúrio no ar próximo ao dentista. Por isso, os autores são unânimes na recomendação de que a remoção e o acabamento sejam feitos com alta refrigeração e sugadores de potência para que esses níveis sejam reduzidos drasticamente (FELIPPE et al., 1999a).
Ekholm (1987) reuniu um grupo de pessoas supostamente doentes pelo mercúrio das restaurações de amálgama e concluiu que os pacientes, quase na totalidade, estavam abalados psicologicamente com algum fato pessoal recente e que o processo de substituição das restaurações não levou à melhora. Por razões ambientais, o amálgama não poderia ser considerado uma ameaça. Hoje é obrigatório que o dentista tenha um separador para os restos de amálgama/mercúrio no consultório. Talvez o amálgama dental não chegue a 1% da descarga de mercúrio nos depósitos de lixo urbanos.
Estima-se no Brasil, que em aproximadamente 8,5 milhões de habitantes, há depositado de 40 a 60 toneladas de amálgama (sendo 50% mercúrio). Por estes valores altíssimos que existe a preocupação quanto à contaminação do meio ambiente
através dos vapores desprendidos dos crematórios e dos resíduos de restaurações de amálgama vindo dos consultórios dentários. No Brasil, como citado anteriormente, existe a lei que obriga os consultórios odontológicos a separarem os resíduos de amálgama/mercúrio, porém não há uma fiscalização eficaz com relação aos destinos dos resíduos químicos em consultórios dentários (STEPHAN; TEITELBAUM, 1997).
Sabe-se que o potencial tóxico do mercúrio é bem conhecido, bem como o risco que esse metal liberado no meio ambiente causa quando atinge a cadeia alimentar, principalmente nossos peixes, se acumulando nos organismos vivos (LIMA et al. 2004). Para evitar casos de toxicidade por resíduos de mercúrio liberados de consultórios odontológicos, devemos controlar esses resíduos adotando medidas apropriadas de rotina de higiene relativa ao mercúrio, seus resíduos, sua manipulação e seu destino final (ARENHOLT-BINDSLEV, 1998).
Segundo Pinheiro e Consolaro (2005), existem três tipos de amálgama descartados, são eles: o amálgama de contato (aquele que entrou em contato com os fluídos bucais), o amálgama sem contato (o resto de material restaurador que não foi utilizado) e uma mistura homogênea da combinação de amálgama com matéria dentária (advinda da remoção de restaurações).
Estes descartes são facilmente separados do sistema de esgoto por separadores de amálgama, que utilizam sistemas de filtragem, sedimentação ou troca iônica; se tornando todo esse material passível de reciclagem, porém não existem dados relativos a quantos cirurgiões-dentistas no país possuam separadores de amálgama nem de quanto amálgama é reciclado (DRUMOND et al., 2003).
Os riscos do amálgama para a saúde das pessoas e para o meio ambiente vêm sendo discutidos internacionalmente. No Brasil existem medidas a serem tomadas para diminuir esses riscos, com instalação de separadores de amálgama pelos profissionais, proteção do paciente na instalação ou remoção do amálgama e criação de normas reguladoras do uso e descarte. Os dentistas poderão diminuir sua emissão de mercúrio para o meio ambiente, facilitando o controle do descarte. Quem ganha com isso é a sociedade que é recompensada pela resolução desse problema que já é de saúde pública. O mercúrio liberado pelas restaurações de amálgama, não contribui para o aparecimento de doenças sistêmicas, efeitos toxicológicos, danos imunológicos ou teratológicos; reações alérgicas ao mercúrio das restaurações demonstraram-se extremamente raras; os danos científicos da literatura não justificam descontinuidade de uso ou a substituição das restaurações existentes; o mercúrio é absorvido pelo organismo por várias fontes, inclusive a alimentar e o ar. Também não está demonstrado que as pessoas experimentem qualquer efeito clínico dessas outras pequenas fontes (PINHEIRO; CONSOLARO, 2005).
É de grande importância para o sucesso da restauração a realização de algumas manobras durante o procedimento restaurador. A lisura da superfície não se deve somente ao polimento, mas também às características do material restaurador, como: heterogeneidade microestrutural, quantidade de poros, tamanho e forma de partículas da liga. Dentre essas manobras estão: brunidura (realizada antes da escultura para diminuir o conteúdo de mercúrio residual e melhorar a adaptação do material às margens cavitárias, através do uso de instrumentos rombóides); escultura (reconstituição da morfologia dental para que o dente possa cumprir sua função no arco
dental. Quanto melhor a regularidade superficial obtida nesta fase, maior será a lisura após o acabamento final); alisamento (executado logo após a escultura, é um tratamento imediato da superfície que serve para aliviar as irregularidades e riscos mais grosseiros deixados pela escultura. O alisamento superficial melhora a adaptação marginal tornando a restauração mais lisa e homogênea facilitando o polimento final da restauração); polimento imediato (é um tratamento superficial que remove excessos marginais das vertentes das cúspides melhorando a qualidade da restauração, sem contudo eliminar um posterior polimento convencional); polimento mediato (esta manobra só deve ser realizada quando o amálgama estiver completamente cristalizado, ou seja, enrijecido e com uma resistência suficiente, para que não ocorra alterações na sua estrutura. Alguns autores dizem que um intervalo de 6 horas é suficiente, outros sugerem um mínimo de 48 horas, tendo autores que recomendam até uma semana). O polimento consiste na aplicação de produtos abrasivos de granulação decrescente culminando com uma área intensamente riscada. O acabamento e polimento são procedimentos que melhoram a textura superficial proporcionando menores possibilidades de retenção de placa bacteriana e possível reincidência de cárie, tornando as restaurações compatíveis com os tecidos gengivais, dando melhor forma e contorno, melhorando as condições de higiene e conforto do paciente e aumentando assim sua longevidade (OLIVEIRA; GARONE NETTO, 1988).
Oleiniski (1995) salientou em sua tese, que o processo de acabamento e polimento de restaurações de amálgama contribuem significantemente para que se alterem para menos a necessidade de substituição destas restaurações, devendo estes procedimentos tornarem-se rotineiros previamente às substituições.
Uma restauração de amálgama não é considerada completa quando não executamos acabamento e polimento, pois uma superfície mais lisa e homogênea facilita a higienização e promove a sobrevida da restauração. Uma superfície polida é menos susceptível ao acúmulo de placa bacteriana aumentando a durabilidade da restauração. O fato de o polimento ser uma etapa final do tratamento restaurador, na maioria das vezes é negligenciado (OLIVEIRA; GARONE NETTO, 1988).
Após o acabamento e polimento o conforto para o paciente é melhor e a boa higiene é mais fácil de ser atingida, sendo que a lisura de superfície e a adaptação marginal melhoram. O processo de polir aumenta a resistência das restaurações no que se refere ao manchamento e corrosão (SILVA; SANTOS, 1997).
O acabamento, polimento ou reparo de restaurações de amálgama deveriam ser executados previamente em todas as restaurações que apresentassem falhas ou razões para serem substituídas, como: pobreza de textura, fratura, infiltração marginal. Efetuando estes procedimentos estaremos promovendo um tratamento mais saudável ao elemento dental ou estaríamos, no mínimo, dando uma última chance para que esta restauração sobreviva por mais alguma tempo, tornando assim estes procedimentos de repolimento e reparo de restaurações de amálgama em alternativas mais baratas, acessíveis na clínica diária e de fácil execução. Esses procedimentos de repolimento e reparo de restaurações de amálgama, quando adequadamente indicados, são plenamente aceitáveis e recomendáveis para que se evitem substituições de restaurações de amálgama extensas (MONDELLI et al.,1992).
O acabamento é a remoção dos excessos de material, e o polimento é o tratamento da superfície; esses propiciam melhor ajuste do contorno e oclusão pela
remoção dos excessos de amálgama das margens da restauração, evitando o risco de fratura e o velamento marginal (SVARDSTROM, 1983 apud OLIVEIRA; GARONE NETTO, 1988).
Mesmo com os avanços na Odontologia em relação à prevenção da doença cárie muitos dos procedimentos realizados em dentística estão baseados em condutas preconizadas desde o início do século sem qualquer comprovação científica. Todavia, sabe-se que graças aos avanços científicos se faz necessária uma mudança nesses conceitos dando ênfase a aspectos básicos, associando conhecimentos de dentística tanto à Microbiologia como à Bioquímica para que se possam estabelecer as reais necessidades de tratamento do processo de cárie (BARATIERI et al., 2003).
Num questionário realizado sobre substituição de restaurações de amálgama e novas restaurações realizadas, concluiu-se que os dentistas passam maior parte do tempo substituindo do que realizando novas restaurações. Devido às características favoráveis apresentadas pelo amálgama, os dentistas vêm ampliando suas indicações, mas infelizmente, negligenciando passos operatórios, o que acarreta em falhas e diminuição da longevidade da restauração (VILLELA et al., 1991).
No estudo realizado com intuito de obter informações sobre o número de restaurações de amálgama que são substituídas na Região do Vale do Paraíba, foram selecionados 10 docentes de Dentística Restauradora com atuação clínica em diferentes cidades da região, que registravam em uma ficha clínica, previamente distribuída, o número de restaurações que necessitavam ser substituídas, indicando o motivo ou os motivos da referida substituição, utilizando apenas uma sonda exploradora e um espelho bucal, em campo seco. As restaurações substituídas constituíram 57,2%
das restaurações analisadas, enfatizando a opinião de autores que afirmam que os dentistas passam maior parte do tempo substituindo do que realizando novas restaurações. Em 61,1%, as razões de substituição eram devido à cárie (inicial ou reincidente), o que leva a pensar que os métodos preventivos deveriam receber maior motivação e ser considerada em nível de graduação, saúde pública e clínica particular (VILLELA et al., 1991).
As substituições de restaurações de amálgama são inevitavelmente recomendadas e imprescindivelmente indicadas, quando estas apresentarem cárie secundária ativa que estejam atingindo dentina e que se encontrem comprometendo a função, os tecidos periodontais e/ou pulpares e sua própria aparência (ELDERTON; MJÖR, 1992).
Ao tomar-se a decisão de substituir ou não uma restauração de amálgama, é preciso analisar seus prós e contras e que conseqüências irão acarretar na saúde do paciente. Podemos citar, como exemplo, uma restauração que se apresenta um pouco descolorida e porosa, teoricamente afetando sua aparência, porém, localizada em uma região sem nenhum requisito estético, portanto, não havendo necessidade de substituição. Neste sentido, então, restaurações de amálgama, especialmente quando oxidadas, devem ser submetidas aos procedimentos de acabamento e polimento para melhor avaliação do seu estado e melhor conservação (STEPHAN; TEITELBAUM, 1997).
É sabido que para a substituição da restauração de amálgama mais estrutura dental será desgastada, aumentando a sua complexidade. Por isso, se fazem necessárias atitudes conservadoras com intuito de preservar as restaurações,
realizando polimento e reavaliando suas condições clínicas, evitando novos desgastes de estrutura dental (JURCIUKONIS et al., 1999).
Observamos então que há necessidade de maiores estímulos ao profissional e melhor conhecimento ao paciente para que a possibilidade de acabamento, polimento ou reparo em amálgama passem a ser mais bem compreendidos e, sobretudo, aceitos como técnicas possíveis e necessárias para que a odontologia restauradora seja de mais fácil acesso, principalmente às populações que são atendidas no serviço público de saúde (SUSIN, 1998).
Para se tomar a decisão correta no tratamento das lesões de cárie é importante que o profissional saiba das necessidades de adotar medidas de prevenção para a instalação de novas lesões, evitarem as progressões das lesões já instaladas, e não somente restaurar as cavidades existentes (BARATIERI et al., 2003).
Mesmo com um grande empenho dos fabricantes em achar um material que substitua o amálgama, este ainda é a melhor opção para restauração de dentes posteriores, sem envolver o fator estético. Seu sucesso é atribuído, principalmente, à propriedade de diminuir a infiltração marginal com o passar do tempo, permitindo observar restaurações de amálgama clinicamente satisfatórias após vários anos de uso em boca. Alterações como corrosão e escoamento são principalmente detectados na superfície da restauração aparentando escurecimento, porosidade, degradação marginal. Dependendo do grau que se apresenta não se justifica a substituição imediata da restauração, pois sua forma, lisura, adaptação e brilho podem ser recuperados com procedimentos de reparo e/ou polimento, evitando assim, injúrias às estruturas
dentárias, além de perda de tempo do profissional e encarecimento do tratamento (MONDELLI et al., 1992).
Segundo Phillips (1991), o amálgama possui uma tendência de minimizar a infiltração marginal, quando este for adequadamente utilizado. Este processo acontece, pois com o passar do tempo, ou seja, com o envelhecimento da restauração a infiltração marginal diminui gradativamente devido à deposição contínua de produtos da própria corrosão do amálgama na interface dente-restauração e acontece em amálgamas de baixo e alto conteúdo de cobre, porém, no último mais lentamente.
O amálgama dental é o único material restaurador que com o tempo produz um selamento marginal na interface dente/restauração. Como o amálgama é uma liga metálica, produzirá óxidos que serão depositados na interface e promoverá o vedamento mecânico, inviabilizando a invasão bacteriana e outras substâncias prejudiciais ao complexo dentinopulpar (OLIVEIRA et al., 2005).
Pimenta et al., (1995), publicaram um estudo onde foram analisados defeitos marginais em restaurações classe I de amálgama em 55 pré-molares e molares extraídos, cujas restaurações foram feitas no mínimo dois anos antes da extração. Havia um critério de seleção dos elementos dentais que consistia na escolha apenas dos dentes que apresentavam, simultaneamente, margens íntegras e margens deficientes, em lados opostos da restauração. Na análise microscópica, 47% das margens íntegras apresentaram cárie e 53% não. Das restaurações com margens deficientes, 59% estavam cariadas e 41% livres de cárie. Já macroscopicamente, quanto às margens íntegras, 4% apresentaram cárie e 96% estavam livres de cárie. As margens deficientes revelaram cárie em 20% e não estavam cariadas em 80%. Os
autores concluíram que há uma discrepância no diagnóstico de cárie nas margens das restaurações de amálgama quando há presença de margens defeituosas, por si só, não podendo justificar a substituição da restauração, já que não é suficiente para determinar a formação de cárie secundária.
Baratieri et al., em 1989, tiveram como objetivo verificar, in vitro, o nível de eficácia da técnica de selamento no bloqueio da infiltração marginal e monitorar restaurações clínicas de amálgama com margens abertas submetidas ao selamento. Um dos diagnósticos que na prática causa a maior discordância entre os profissionais é o da qualidade de uma restauração, principalmente de amálgama, já que um grande número de restaurações foi feito com este material ao longo dos anos. Desde a era Black, a qualidade tem sido associada a margens lisas e a restaurações polidas e brilhantes, ou seja, quando uma restauração não se encontrar nesse padrão, ela é substituída, trazendo implicações financeiras e biológicas ao paciente. A comprovação dos diferentes diagnósticos oferecidos por profissionais para uma mesma restauração está amplamente registrada na literatura, refletindo a falta de um critério objetivo para o diagnóstico de falha de uma restauração ou de sua aceitabilidade clínica, uma vez que a natureza pode ter tanto interpretação objetiva quanto subjetiva. Neste estudo foram usados vinte e cinco dentes extraídos, com restaurações de amálgama classes I e II. (o tipo de liga usada, a idade da restauração e os motivos da extração não eram conhecidos.) Um preparo com ponta diamantada número 1 foi feito na margem da restauração, com as seguintes dimensões: largura 1,0mm, profundidade, 1,5mm e comprimento 3,0mm. O objetivo era criar uma área aberta, ampla, na margem da restauração para que um selante fosse aplicado e avaliado quanto à sua capacidade de
bloquear a infiltração. Em seguida foi executado o selamento da cavidade e a imersão dos corpos-de-prova em corante para explicitar as possíveis infiltrações. Após 48 horas foi feita secção transversal para observar as áreas de selante-amálgama, selante-dente e amálgama-dente. Depois de analisar estes itens foram dadas notas: 0 (infiltração ausente), 1A (infiltração na interface dente-selante), 1B (infiltração na interface selante-amálgama), 1C (infiltração na interface amálgama-dente) e 2 (infiltração na parede de fundo). Foi concluído que a presença de selante reduz a um nível bastante menor a infiltração e anula a deposição alimentar, criando um local menos favorável ao desenvolvimento de cárie. Mais importante ainda é que a restauração poderá ser mantida e avaliada com o passar dos anos evitando os efeitos da troca já comentados. Este e outros estudos preconizando critérios de substituição de amálgama são executados pela existência da necessidade emergente de mudar a forma de abordagem a esse problema, passando-se de “na dúvida, troque”, para “na dúvida, espere e reavalie” e instituindo-se medidas preventivas, se necessário. Essa última abordagem reflete mais os conhecimentos atuais de dentística em relação à manutenção de dentes restaurados e longevidade dos dentes.
Em 1996, Silva e Corrêa realizaram uma pesquisa para verificar com que freqüência os cirurgiões-dentistas da cidade de Brusque (SC) faziam substituições de restaurações de amálgama, quais os motivos mais apontados para esta troca bem como verificar a influência do acabamento e polimento sobre a decisão de troca. Vinte dentes posteriores (dez pré-molares e dez molares) restaurados com amálgama em cavidades classe I e II foram apresentados a 43 profissionais cadastrados na ABO-seção de Brusque (SC). A pesquisa foi dividida em duas partes. Na primeira os dentes
foram apresentados aos dentistas do modo como estavam quando foram extraídos e foi perguntado se eles fariam a troca da restauração e qual o motivo. Após isso, as restaurações sofreram acabamento e polimento e foram levadas aos mesmos dentistas para responderem ao mesmo questionamento. Os profissionais não sabiam que seriam submetidos a uma segunda avaliação. Na primeira avaliação 53% dos dentistas trocariam as restaurações; na segunda avaliação apenas 26%. Os motivos mais apontados na primeira avaliação foram: infiltração marginal (19,7%), excesso de amálgama (13,2%), ausência de anatomia (10,5%), e cárie secundária (11,5%). Na segunda avaliação foram: infiltração marginal (10,1%), falta de amálgama (6%), cárie secundária (4,8%) e fratura marginal (4,6%). Os resultados mostraram que os procedimentos de acabamento e polimento influíram na decisão de substituição das restaurações de amálgama.
Uma pesquisa recente analisou a freqüência de restaurações de amálgama nos alunos do curso de Odontologia da Universidade de Uberaba e confirmou que o amálgama é o material mais utilizado em uma proporção de 47,3% contra 26,1% das restaurações em resina composta. A única rejeição atual do amálgama é, sem dúvida, a estética. Na maioria dos casos não seria necessário à substituição das restaurações de amálgama e os clínicos alegam critérios duvidosos, sacrificando tecido sadio em função da aparência. No momento, o desempenho das resinas ainda é menor, principalmente em relação à infiltração marginal. Antes de optar por substituir uma restauração o clínico deve estar atento à possibilidade de repará-la (OLIVEIRA et al., 2005).
A incapacidade do amálgama de se unir à estrutura dentária sempre foi um problema para Odontologia Restauradora, possibilitando assim a ocorrência de microinfiltração. As bactérias, toxinas e saliva entre o amálgama e a estrutura dentária contribuem para limitação de cor, sensibilidades, cáries secundárias, inflamação pulpar e necrose. Um espaço de 2 a 25 !m entre amálgama e estrutura dentária é produzido devido à inclusão clínica, diferenças no coeficiente de expansão térmica e estresse da mastigação. A formação desse espaço se deve ao diferente coeficiente de expansão térmica do dente e do amálgama. As trocas térmicas que ocorrem na boca e o calor originado do polimento aumentam este espaço. As trocas físicas originadas pela mastigação podem causar fraturas nas margens e aumento desse espaço (NEWMAN et al., 1998/1999).
Quando se trata de falhas das restaurações a sua qualidade está baseada em parâmetros difíceis de definir; alguns trabalhos têm mostrado a grande variação nas decisões de tratamento por diferentes cirurgiões-dentistas em um mesmo paciente. Por isso temos um grande número de substituições de restaurações sem critério algum, muitas vezes sem necessidade. A literatura apresenta diversas razões para tentar justificar essas substituições, dentre essas razões as duas que normalmente causam falhas nas restaurações são: novas doenças e falhas técnicas. Com relação a novas doenças: novas lesões de cárie, cárie secundária, cárie primária (em outras regiões do dente), desgaste ou fratura dental por traumatismo, problemas pulpares e doença periodontal. Já com relação a falhas técnicas: integridade marginal, fratura de cúspides adjacentes às restaurações, contorno inadequado, pontos de contato deficientes, excessos ou defeitos cervicais, perda de forma ou desgaste da restauração, perda da
restauração por falta de retenção em decorrência do preparo cavitário mal executado, alterações de cor em restaurações estéticas e durabilidade do próprio material restaurador (BARATIERI et al., 2003).
Segundo Fichman e Santos (1982), as causas principais para o insucesso de uma restauração de amálgama são: fratura do dente, fratura do corpo da restauração, fratura das margens, deslocamento da restauração, falha na porção gengival, corrosão, infiltração marginal e dentinária, recidiva de cárie e reconstrução incorreta.
Num estudo realizado visando analisar as falhas de restaurações de amálgama e avaliar a necessidade de suas substituições, foram examinados 100 pacientes da clínica odontológica da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto verificando somente dentes restaurados com amálgama. As falhas foram classificadas sobre os aspectos: oclusão (infra-oclusão ou contatos prematuros), contornos vestibular e lingual (excesso ou falta), proximais com excesso ou falta, recidiva ou infiltração. Num total de 867 restaurações analisadas, 526 apresentavam-se defeituosas, porém, nem sempre esses defeitos necessitavam ser corrigidos com a substituição da restauração. Em alguns casos somente um pequeno reparo é suficiente para recuperar a restauração. Dessas 526 defeituosas, 352 foram recuperadas com polimento ou um pequeno desgaste e 174 não puderam ser recuperadas, o que mostra que nem sempre o número de restaurações insatisfatórias é correspondente ao número de restaurações que devem ser substituídas. Neste trabalho, o número de restaurações insatisfatórias, que puderam ser recuperadas foi proporcionalmente maior que o número de restaurações que deveriam ser refeitas. Por isso, os clínicos deveriam ter um critério
mais seletivo quando da decisão da substituição da restauração, para poder distinguir pequenas falhas, aceitáveis ou não (JURCIUKONIS et al., 1999).
Os excessos proximais são falhas freqüentes nas restaurações de amálgama provocados pelo desuso ou uso incorreto do sistema de matrizes e cunha, podendo provocar recidiva de cárie e danos ao periodonto (REIS et al., 1992).
Hoje o mercado mundial oferece diversos materiais estéticos, porém, a busca de materiais alternativos para o amálgama é prioridade em muitos centros de pesquisa, principalmente por ainda não ter sido desenvolvido um material para sua substituição. Atualmente, restaurações íntegras são substituídas indiscriminadamente por outras estéticas; na literatura essas restaurações estéticas são apresentadas com uma simplicidade técnica atrativa para os leitores, e quando executadas com critério são muito complexas. Essas substituições devem ser analisadas com muito critério e ética, e o profissional deverá, antes de tudo, conscientizar seus pacientes dos riscos e das limitações dessas restaurações substitutas (OLIVEIRA et al., 2005).
A troca de uma restauração pode aumentar o grau de destruição do dente, pois é necessário aumentar o preparo cavitário para a remoção da antiga restauração. A destruição também é observada devido à tendência de sobrecontorno. Então, muitas das restaurações que apresentam margens degradadas em pacientes livre de cárie, podem ser somente observadas, ao invés de trocadas (FELIPPE et al., 1999b apud BONINI et al., 2001).
Hendriks et al., (1986) relataram que a simples troca de restaurações de amálgama por resina composta causou problemas no comportamento clínico, principalmente nas restaurações em molares, já que é uma área que recebe maiores
cargas e tensões mastigatórias. A longevidade dessas restaurações ficou aquém do esperado, principalmente quanto à infiltração marginal com recidiva de cárie e desgaste excessivo nas superfícies oclusais (OLIVEIRA et al., 2005).
A partir da primeira restauração de amálgama em um elemento dental, a sua substituição estará obrigatoriamente indicada depois de um período de tempo imprevisível. Cada substituição de uma restauração implica em perda de estrutura dental sadia, portanto, existe uma enorme vantagem em se ter uma maior longevidade da restauração (STEPHAN; TIETELBAUM, 1997).
Villa et al., em 2002, analisaram os aspectos clínicos que devem ser considerados no momento da avaliação de uma restauração de amálgama, para que esta seja considerada satisfatória ou venha a ser indicada sua substituição. Segundo o autor, avaliar objetivamente uma restauração de amálgama, ao longo de sua vida útil, não é tarefa das mais fáceis. Usando o bom senso, deve-se optar por sua preservação, se não houver riscos ao dente vizinho (pontos de contato), ao antagonista e aos tecidos de suporte. A partir da padronização da avaliação preconizada pelo autor, deve-se considerar minuciosamente os seguintes itens: forma anatômica, recidiva de cárie, brilho e textura superficial, integridade marginal e fratura de corpo. Segundo o sistema Ryge de avaliação, criado por Gynnar Ryge em 1969 e preconizado pelo autor em 2002, após avaliação clínica direta da restauração são emitidos conceitos como: A- alfa (ótimo/bom), B- bravo (clinicamente aceitável), C-charlie (clinicamente satisfatório) e D-delta (clinicamente inaceitável). A longevidade do amálgama depende de vários fatores, porém, o rigor e conhecimento do profissional são os principais deles, ou seja, a realização do correto preparo cavitário reduz o insucesso em 50%. A outra metade está
na dependência direta das técnicas aplicadas pelo operador e sua assistente, dos fatores inerentes à liga utilizada e dos hábitos de dieta e higienização do paciente. O repolimento das restaurações de amálgama antigas pode muitas vezes recuperá-las, prolongando sua vida útil. Devem-se seguir procedimentos com parâmetros prefixados para que se possa obter uma padronização na avaliação de restaurações de amálgama, conhecida como sistema Ryge de avaliação clínica. Uma restauração de amálgama pode ser recuperada e ter uma longevidade muito grande, surpreendendo o clínico.
Pucci et al., (1998) estudaram as possibilidades de aumentar a longevidade das restaurações de amálgama, analisando a microinfiltração marginal, utilizando diferentes tipos de forramentos e analisando o mais adequado. Foram selecionados quarenta dentes humanos. Todos os dentes foram limpos e impermeabilizados no ápice com super bonder. Os preparos classe V foram executados nas faces vestibular e palatina (lingual) de cada dente. Foram divididos em quatro grupos de dez, os quais receberam diferentes tratamentos: 1. Grupo controle (sem forramento): o amálgama foi condensado diretamente no preparo cavitário; 2. Grupo verniz: foram aplicadas duas camadas de verniz cavitário; 3. Grupo adesivo: foi realizado condicionamento ácido,
primer e em seguida adesivo; 4. Grupo de Ionômero de Vidro: o ionômero foi levado à
cavidade, sendo feita imediatamente à condensação do amálgama. Todos os dentes restaurados receberam duas camadas de esmalte para unha, com cores diferentes para cada grupo. Mantiveram-se dois milímetros ao redor das restaurações sem o devido isolamento de esmalte, para permitir a ação do corante. Para avaliar o grau de infiltração foi utilizado o critério de escores diversos, de acordo com a penetração do
corante: 0. Sem penetração do corante; 1. penetração do corante nas paredes gengival e/ou oclusal sem atingir parede axial; 2. penetração do corante nas paredes gengival e/ou oclusal atingindo parede axial; 3. penetração do corante ao longo da parede axial; 4. penetração do corante na parede axial e em direção a polpa; 5. penetração do corante no interior na câmara pulpar. Observou-se que os grupos controle e verniz são mais homogêneos e apresentam médias maiores que os grupos adesivo e ionômero de vidro. Nesses dois grupos foram observadas freqüências menores que as esperadas de unidades experimentais com baixo escore. No grupo ionômero foram observadas freqüências menores que a esperada de unidades experimentais com escore alto e freqüência maior do que a esperada de unidades experimentais com grau baixo. Estes resultados indicam a superioridade do grupo ionômero sobre os demais grupos. Os agentes protetores estão sendo, há muito tempo, estudados para prevenção da microinfiltração. Durante anos acreditou-se que o verniz cavitário fosse efetivo no propósito de evitar a infiltração marginal. Contudo, vários pesquisadores já questionavam essa idéia em relação ao tempo de efetividade desse material. O autor Ben-Amar et al. (1987) menciona que a observação de uma técnica restauradora correta melhora a adaptação do amálgama às paredes do preparo cavitário e diminui a microinfiltração, independentemente do material utilizado como forramento. Comparando o ionômero aos outros materiais forradores, com relação à microinfiltração, observou-se sua eficácia também no selamento marginal, sendo necessários estudos de longa duração para verificar sua solubilidade. Nenhum dos materiais forradores analisados foi capaz de selar completamente a cavidade. Os grupos controle e verniz apresentaram os mais altos índices de microinfiltração
semelhantes em restaurações recentes de amálgama. Quando comparados com os grupos controle e verniz, os grupos ionômero de vidro e adesivo demonstraram vedamento marginal significativamente melhor, com superioridade do grupo ionômero de vidro.
Segundo Baratieri et al. (1992), estudos clínicos demonstram que as restaurações são substituídas sem a correção das falhas iniciais, tendo como conseqüência o estabelecimento de um ciclo repetitivo de sucessivas trocas, que resultam na perda do elemento dental e na mutilação do paciente. Neste estudo, o autor cita que infelizmente as restaurações de amálgama falham, não são permanentes e não tratam a doença cárie.
Pimenta e Pimenta (1996) salientaram que as restaurações normalmente falham e podem ser didaticamente divididas em dois motivos principais: novas doenças ou falhas de técnica. Em novas doenças incluem-se cáries secundárias, problemas periodontais, traumas; já as falhas técnicas são representadas por fraturas de cúspides, contorno inadequado, falta de ponto de contato, preparos cavitários executados incorretamente. Devido a esta variedade de fatores que causam fracasso das restaurações de amálgama e suas conseqüentes substituições, é fundamental que se estabeleçam critérios objetivos de avaliação para que a correta decisão de tratamento seja tomada. O objetivo do trabalho foi relatar um caso clínico de um primeiro molar superior restaurado com amálgama e com fratura do material e cárie secundária que foi submetido às técnicas de acabamento, polimento e reparo adequadas. Durante o estudo os autores citaram que além do conhecimento destes inúmeros fatores que podem levar ao fracasso das restaurações, sabe-se também que a cada substituição
executada ocorre aumento no tamanho da cavidade, enfraquecendo ainda mais o remanescente dental. Então, foi concluído que as técnicas de acabamento, polimento ou reparo em restaurações de amálgama são uma opção conservadora e viável clinicamente, apresentando inúmeras vantagens à substituição de toda a restauração, requer menor tempo para sua confecção, são de fácil execução e o custo é menor para o paciente; além disto, através destes procedimentos é possível preservar ao máximo estrutura dental sadia, minimizando o enfraquecimento do elemento dental.
Com certeza, a maioria dos tratamentos realizados na Odontologia restauradora inclui o tratamento de cáries primárias e secundárias ou a substituição de restaurações defeituosas na totalidade dos tratamentos odontológicos. Por isso, é muito difícil determinar a longevidade da restauração quando se determina a substituição, pois a presença de restauração associada à cárie secundária dificulta o diagnóstico, e muitas vezes, torna-o subjetivo. A cárie secundária vem sendo apontada como a principal causa para substituição das restaurações. Porém, há uma grande variação em relação ao plano de tratamento mais adequado. Isso se dá pela relação direta à capacidade de se diagnosticar corretamente a doença cárie em dentes restaurados. Tratando-se de cárie secundária, essas se desenvolvem devido à deficiência dos materiais restauradores, pois a falta de adesão desses materiais com a estrutura dental acarreta em microinfiltração marginal ao redor da restauração, conseqüentemente levando a uma progressão das lesões de parede devido à dificuldade de se detectar essas lesões clinicamente, podendo levar ainda a danos pulpares e sensibilidade pós-operatória (BARATIERI et al., 2003).
O acabamento e polimento das restaurações de amálgama não têm sido reportados pela literatura, todavia, alguns autores procuram avaliar a interação entre o amálgama velho e o novo, e possíveis alterações do amálgama reparado. A remoção de uma restauração de amálgama normalmente leva à perda de estrutura dentária circundante, o que nem sempre seria necessária, por isso, a recuperação da restauração com acabamento, polimento e /ou reparo é de grande importância. As restaurações de amálgama apresentam diferentes comportamentos eletroquímicos o que leva pesquisadores a estudar um antigo problema para os profissionais, a corrosão.
As manchas ocorrem devido a uma ligeira alteração superficial, perda de brilho, já a corrosão ocorre através do ataque real e progressivo sofrido pela superfície metálica. Portanto, as restaurações de amálgama devem ser polidas após sua confecção ou repolidas quando a restauração se apresente com degradação superficial, características de corrosão, pois só assim os valores da corrente de passivação diminuirão através da formação de óxidos menos condutores. O material restaurador adequadamente polido apresenta formação de óxidos mais estáveis sobre sua superfície, diminuindo assim os riscos de corrosão na restauração (SANTOS et al., 1986).
Susin (1998) citou, em seu estudo intitulado “Reparos em Restaurações de Amálgama: uma opção em saúde pública”, que considerando o desgaste de estrutura dental sadia e o custo da substituição da restauração de amálgama, cabe ao cirurgião-dentista buscar novas alternativas para casos onde seja possível a utilização de técnicas simplificadas, visando economia de tempo, material e estrutura dental. Neste sentido, encontramos nas técnicas de acabamento, polimento e reparo em
restaurações de amálgama, uma alternativa que supre os requisitos de segurança, economia e simplificação do procedimento restaurador. Assim, sob o ponto de vista da saúde pública ao invés de apenas substituirmos as restaurações de amálgama deficientes, onde estaremos simplesmente realizando maiores desgastes à estrutura dental, devemos fazer com que esses pacientes que carecem de informações sobre higiene bucal e estímulos sobre prevenção à cárie tenham uma atenção e um cuidado redobrado para com sua higiene bucal. Porém, quando for necessária a intervenção dos cirurgiões-dentistas que essa seja feita inicialmente com procedimentos de acabamento, polimento ou reparo antes de optar apenas pela substituição total da restauração. O autor salientou que levando em consideração as bibliografias consultadas e a análise dos motivos que levam à substituição das restaurações de amálgama, foi concluído que se faz necessário à manutenção das restaurações em condições satisfatórias, por maior espaço de tempo, antes da sua substituição sistemática e que, mesmo deficiente, a restauração deve ser analisada e considerada a possibilidade de se realizar a técnica de acabamento, polimento ou reparo em amálgama, antes de optarmos pela sua completa substituição.
Mondelli et al. (1992) salientaram que os procedimentos de reparo e repolimento de restaurações de amálgama, quando bem indicados, são plenamente aceitáveis e recomendáveis para evitar a substituição de restaurações extensas. Por esta razão, nos casos de degradação marginal mínima, pequenas fraturas de esmalte adjacentes à restauração, pequenas áreas de corrosão e possíveis correções de contorno e anatomia oclusal, fez-se repolimento associado ou não à ameloplastia para a recuperação de restaurações de amálgama. Para os casos de degradação marginal
intensa, grandes fraturas de esmalte e eventualmente dentina subjacente ao amálgama, áreas de reincidência de cárie em locais com possibilidade de acesso para realizar o preparo cavitário, faz-se o reparo para a recuperação da restauração, salientando que em todos os casos de reparo associa-se o repolimento do amálgama com ou sem ameloplastia.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente trabalho foi desenvolvido em duas etapas, envolvendo o exame de 8 molares superiores, 7 molares inferiores, 3 pré-molares superiores e 2 pré-molares inferiores, totalizando o número de 20 elementos dentais analisados. Os elementos dentais utilizados durante a pesquisa foram selecionados aleatoriamente junto ao Banco de Dentes do Curso de Odontologia da Univali. Dentre os elementos analisados apresentavam-se 12 dentes com restaurações de amálgama classe I, 7 dentes com restaurações de amálgama classe II e 1 dente com restauração de amálgama classe V. Nenhum elemento analisado apresentava lesões amplas de cárie e os motivos das extrações, o tempo de vida útil da restauração, as condições em que as restaurações foram executadas e o tipo de liga metálica eram desconhecidos.
O exame dos elementos dentais com restaurações de amálgama selecionados foi realizado por um grupo de 30 cirurgiões-dentistas atuantes nos municípios de Florianópolis-SC e Itajaí-SC.
Durante a primeira etapa, os elementos selecionados que se apresentavam fixados em copinhos de gesso e numerados de 1 a 20, foram examinados individualmente pelos dentistas. O examinador era livre para conduzir a pesquisa, manipulando cada dente, observando-os a olho nu e fazendo uso de uma sonda exploradora clínica. Eles eram instruídos a aplicar os mesmos critérios para os exames clínicos rotineiramente realizados em seus consultórios odontológicos.
Já durante a segunda etapa, os mesmos elementos examinados anteriormente, foram submetidos por único operador a uma técnica convencional e padronizada de
acabamento e polimento em que foram utilizadas brocas diamantadas cilíndricas número 1093 da marca Microdent montadas em alta-rotação e brocas multilaminadas para acabamento de amálgama da marca Multi Sets montadas em baixa rotação. O acabamento das restaurações foi executado iniciando-se com a broca diamantada em alta rotação para remoção de maiores excessos proximais e oclusais e na seqüência foram utilizadas o conjunto de seis brocas (4 brocas cilíndricas e 2 em forma de chama) multilaminadas para restabelecer a anatomia e contorno das restaurações. Para o polimento inicial das restaurações de amálgama foi aplicado pedra pomes e água utilizando as borrachas abrasivas para polimento de amálgama da marca Microdent, que consistem em um conjunto de 3 borrachas com formato de taças e 3 borrachas com formato tronco-cônica. Cada um destes formatos apresenta 3 cores de borracha, que foram utilizados exclusivamente nesta ordem : marrom, verde e azul. Para o polimento final das restaurações foi utilizada a mistura de branco de espanha e água aplicada com auxilio de taças de borracha.
É imprescindível salientar que os cirurgiões-dentistas entrevistados desconheciam a realização da segunda etapa, a qual ocorreu um mês após a realização da primeira etapa. Foram tiradas fotos de 3 elementos dentais selecionados aleatoriamente antes e após o acabamento e polimento.
Tanto na primeira como na segunda etapa, um questionário (anexo), contendo perguntas sobre a decisão e os critérios de substituição das restaurações de amálgama, foi aplicado e respondido pelos examinadores. A primeira pergunta era referente à substituição ou não da restauração analisada que, no caso de haver resposta positiva, era necessário determinar qual(is) critério(s) utilizado(s) para esta
decisão. Foram preestabelecidos 8 critérios de escolha: cárie secundária, infiltração marginal, fratura de corpo, fratura marginal, ausência de anatomia, falta de amálgama, excesso de amálgama, corrosão e ainda a alternativa “outros” caso houvesse algum outro motivo para a substituição. Caso a resposta fosse negativa não precisaria ser justificada, porém, na primeira etapa o examinador podia expressar a necessidade de reparos na restauração sem ter que substituí-las.
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO
No gráfico 1 consta a porcentagem de restaurações de amálgama substituídas pelos cirurgiões-dentistas antes e após o procedimento de acabamento e polimento.
48,7 51,3 29,5 70,5 0 20 40 60 80 SIM NÃO ANTES DEPOIS %
Gráfico1 - Porcentagem das restaurações de amálgama substituídas pelos cirurgiões-dentistas antes e após acabamento e polimento. (teste t pareado = 0,0000)
Neste gráfico verificou-se que 48,7 % das restaurações de amálgama foram substituídas pelos cirurgiões-dentistas através dos diversos critérios a serem analisados, quando estas foram apresentadas antes da execução dos devidos procedimentos de acabamento e polimento. Após a realização dos procedimentos adequados de acabamento e polimento esses números caíram para 29,5% das restaurações substituídas pelos cirurgiões-dentistas que optaram pela troca das restaurações. O número que indica as restaurações que seriam substituídas alterou de 51,3% antes do acabamento e polimento para 70,5% após os procedimentos. Estes resultados obtidos revelam a grande influência dos procedimentos de acabamento e
polimento sobre a decisão de substituição de restaurações de amálgama junto aos cirurgiões-dentistas entrevistados, como também foi verificado por Oleiniski (1996).
No gráfico 2 consta a porcentagem dos critérios escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para justificar a necessidade de substituição das restaurações de amálgama antes e após os procedimentos adequados de acabamento e polimento.
10,4 27,7 8,9 1,3 31,5 6,6 11,9 1,8 17,1 17,6 3,3 2,4 27,1 1,9 28,1 2,4 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 C árie s ec un da ria In filtra çã o m ar gin al F ra tu ra m ar gin al F ratu ra d e c or po A us ên cia d e a na tom ia E xc es so d e am álg am a F alt a d e am álg am a C orro são ANTES DEPOIS %
Gráfico 2 – Porcentagem dos critérios escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para justificar a necessidade de substituição das restaurações de amálgama antes e após o acabamento e polimento
Durante a apresentação dos questionários foi permitido que os cirurgiões-dentistas optassem por mais de um critério de substituição ou se houvesse algum critério que não tivesse sido preestabelecido o entrevistado poderia citá-lo no espaço delimitado a “outros”; portanto, o número de critérios assinalados pelos
cirurgiões-dentistas não corresponde ao número de restaurações substituídas por eles antes e após os procedimentos de acabamento e polimento.
Observando o momento antes dos procedimentos de acabamento e polimento das restaurações, verificou-se que a “cárie secundária” (10,4%), “infiltração marginal” (27,7%), “fratura marginal” (8,9%), “ausência de anatomia” (31,5%) e “falta de amálgama” (11,9%) foram os critérios mais apontados pelos cirurgiões-dentistas para justificarem os motivos de suas substituições. Após o acabamento e polimento das restaurações estes mesmos critérios tiverem suas porcentagens alteradas para: cárie secundária (17,1%), infiltração marginal (17,6%), fratura marginal (3,3%), ausência de anatomia (27,1%) e falta de amálgama (28,1%), devido à influência dos procedimentos executados nas restaurações utilizadas nesse estudo. O critério “falta de amálgama” teve sua porcentagem aumentada após o acabamento e polimento das restaurações, diferentemente da maioria dos outros critérios que tiveram porcentagens significantemente diminuídas, devido à tentativa de alcançar a anatomia mais adequada e próxima do ideal em restaurações que já apresentavam problemas de falta de amálgama mantendo assim este defeito, e em algumas restaurações que não tinham uma quantidade razoável de material restaurador que após o acabamento e polimento acabaram se enquadrando no critério “falta de amálgama”, pois estes procedimentos fazem uma ação mecânica que tem como conseqüência uma certa perda na quantidade de material da restauração.
Já critérios como “ausência de anatomia”, “excessos de amálgama” e “infiltração marginal” diminuíram significantemente da primeira etapa para segunda, pois são defeitos e imperfeições que são mais facilmente eliminados através dos procedimentos
de acabamento e polimento. No critério “fratura de corpo” que não apresentou mudanças significantes comparando-se as duas etapas, pois é um defeito quase que incorrigível através dos mesmos procedimentos. O critério denominado “corrosão” teve sua porcentagem aumentada após a segunda etapa devido a um corpo-de-prova apresentar uma liga defeituosa com alto grau de porosidade que respondeu contrariamente ao procedimento de acabamento e polimento, tendo como conseqüência um aumento do número de escolhas deste critério após a segunda etapa. O critério “cárie secundária” apresentou um aumento significante na segunda etapa (17,1%) em comparação com o valor da primeira etapa (10,4%) provavelmente pelo motivo de que após os procedimento de acabamento e polimento serem executados outros critérios como: “infiltração marginal”, “ausência de anatomia” e “excesso de amálgama”, foram significantemente diminuídos dando aos cirurgiões-dentistas a possibilidade de dar mais ênfase à observação do critério “ cárie secundária”, não havendo mais características que chamassem atenção .
O trabalho clássico citado por Healy e Phillips (1949), sobre falhas das restaurações de amálgama, onde relataram a comprovação que a atuação inadequada do profissional é que leva à maioria das restaurações ao insucesso.
Já Gabrielle (1972), analisou 980 restaurações de amálgama, das quais 63% falharam, e os fatores ligados ao preparo cavitário foram responsáveis pelas maiores causas das falhas (59%). O contorno e a margem cervical mostraram um índice de falha de 27 e 26 % respectivamente, seguidos por trauma (18%) e relação de contato defeituoso (17%).
Comparando os resultados de Silva e Corrêa, na pesquisa realizada em 1996, vemos que há resultados numericamente parecidos com a presente pesquisa quanto aos critérios “infiltração marginal”, “cárie secundária”, “ausência de anatomia” na primeira avaliação. Já na segunda avaliação, o critério “ infiltração marginal” caiu em ambas as pesquisas. No entanto, o acabamento e o polimento não deveriam influir neste critério, visto que a infiltração verifica-se na interface dente-restauração e os procedimentos executados não interferem na infiltração.
Na pesquisa de Silva e Corrêa, o item “cárie secundária” baixou significativamente entre as duas avaliações (11,5 e 4,8%) ao contrário desta pesquisa em que houve um aumento (10, 4 e 17,1%). Ambos os resultados são discutíveis pois as cáries secundárias que haviam sido detectadas na primeira avaliação, deveriam também ser na segunda. Uma provável explicação para este fato pode ser que na primeira avaliação, as restaurações apresentavam tantos problemas que os profissionais não “notaram” a recidiva de cárie. Na segunda avaliação, a anatomia e o polimento da restauração estavam corretos e o profissional procurou outro motivo para a substituição.
Outro item que chama a atenção é o critério “ausência de anatomia” que na pesquisa de Silva e Corrêa apresentou diferença de 10,5 para 2,2 % entre as duas avaliações. Na presente pesquisa a diferença foi de 31,5 para 27,1%. Ora, se 31,5% dos profissionais iriam substituir as restaurações por falta de anatomia e depois do acabamento e polimento, 27,1% iriam trocar, poder-se-ia supor que os procedimentos que deram nova anatomia às restaurações não foram bem feitos. No entanto, não foi isso que aconteceu. Uma provável explicação é a de que os profissionais envolvidos,
talvez, não estivessem bem certos do que é uma anatomia correta da face oclusal de pré-molares e molares.
Um outro item que pode ser discutido é a “falta de amálgama”. Na pesquisa de Silva e Corrêa, houve um decréscimo de 9,8 para 6,0% enquanto que, na presente pesquisa, houve um aumento de 11,9 para 28,1%. Em primeiro lugar, deve-se levar em consideração que os dentes apresentados nas duas pesquisas não foram os mesmos e, por isso, as diferenças na primeira avaliação. No entanto, na presente pesquisa, a segunda avaliação apresentou resultados muito maiores do que a primeira. Isto não deveria ter acontecido, pois a falta de amálgama continuava após o acabamento e polimento. Talvez a explicação se deva ao fato de que com a restauração polida, ficou mais evidente a falta de material restaurador.
Após estas considerações, pode-se notar que ainda há muita divergência entre os profissionais sobre os critérios para substituição ou não de restaurações de amálgama.
Uma preocupação comum na decisão ou não de efetuar uma troca desnecessária de uma restauração é o aumento de tamanho do preparo cavitário durante a substituição. Segundo Elderton (1984) ocorre em média 0,2 a 0,5 mm de aumento de tamanho do preparo a cada substituição efetuada acarretando perda de estrutura dental, enquanto durante um acabamento e polimento a perda ocorrida é mínima e não contribuirá significantemente para debilitar o elemento.
Com os resultados obtidos observa-se a grande importância que os procedimentos de acabamento e polimento significam nas decisões e critérios de substituições de restaurações de amálgama, e que tais procedimentos devem ser
instituídos rotineiramente em restaurações que apresentem degradações ou que suscitem dúvidas em relação a sua troca. Empregando esses procedimentos estaremos evitando substituições desnecessárias, e promovendo uma economia de custo e tempo para o paciente e preservando estrutura dental e, conseqüentemente, aumentando a longevidade da restauração.
A quantidade de restaurações substituídas a cada dia, por motivos de cárie recorrente, muitas vezes superam o número de restaurações realizadas por necessidade básica. Isso leva a concluir que em muitos casos os dentistas passam muito mais tempo substituindo restaurações do que utilizando seu tempo em prevenção ou realizando procedimentos mais urgentes e necessários. Portanto, considerando os desgastes excessivos e desnecessários de estrutura dental sadia e o custo da substituição da restauração de amálgama, cabe ao cirurgião-dentista buscar novas alternativas para casos onde seja possível a utilização de técnicas simplificadas, visando a economia de tempo, material e estrutura dental. Neste sentido, encontra-se na técnica de repolimento e reparo em restauração de amálgama, uma alternativa que supre os requisitos de segurança, economia e simplificação do procedimento restaurador (SUSIN, 1998).
Mesmo após toda análise sobre os resultados obtidos na pesquisa, não podemos deixar de salientar o que os autores Pinheiro e Consolaro (2005) citaram sobre os riscos do amálgama dentário para saúde das pessoas e para o meio ambiente. Estes vêm sendo amplamente discutidos na literatura internacional. No Brasil existem medidas a serem tomadas para diminuir estes riscos, como a instalação de separadores de amálgama pelos profissionais, utilização de proteção apropriada do
paciente na instalação ou remoção de uma restauração de amálgama e a criação de normas reguladoras do seu uso e descarte. Existem leis de controle e de fiscalização destas normas e obrigações, para que cada vez mais sejam menores os riscos de intoxicações e para que os dentistas possam diminuir a emissão de mercúrio para o meio ambiente. Os órgãos reguladores devem fiscalizar eficientemente o descarte do amálgama dentário e a sociedade, com estas medidas, pode ser recompensada pela resolução desse problema que já é de saúde pública.
Durante a pesquisa três corpos-de-prova, dos vinte utilizados, foram fotografados aleatoriamente antes e após a execução dos procedimentos de acabamento e polimento. Estas imagens tinham como objetivo observar e analisar as alterações ocorridas nas restaurações após os procedimentos.
Foto 1 :
Foto 2 :
Antes Depois
Foto 3 :
5 CONCLUSÃO
Da análise dos resultados obtidos podemos concluir que:
• O procedimento de acabamento e polimento executado corretamente e com materiais adequados apresenta um alto grau de influência na decisão para substituição de restauração de amálgama.
• Dentre os critérios preestabelecidos e apresentados no questionário para que os cirurgiões-dentistas fizessem suas decisões, o que mais obteve escolhas no momento de trocas das restaurações foi o critério denominado “ausência de anatomia”.
• Após a execução dos procedimentos de acabamento e polimento os critérios que mais sofreram mudanças de opiniões foram: ausência de anatomia e infiltração marginal, o primeiro com pequena e o segundo com significativa queda na sua escolha; portanto, as substituições que anteriormente foram assinaladas com estes critérios não foram mantidas pelos cirurgiões-dentistas após a execução do acabamento e polimento.
• Os critérios escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para efetuar a troca das restaurações variam muito em uma mesma restauração e entre um indivíduo e outro.
