SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
original
Artrite
séptica
e
artropatia
do
manguito
rotador:
lembrar-se
dessa
associac¸ão
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Danilo
Sobreira
∗,
Neydson
de
Souza,
José
Inácio
de
Almeida,
Alberto
de
Castro
Pochini,
Carlos
Vicente
Andreoli
e
Benno
Ejnisman
UniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, CentrodeTraumatologiadoEsporte,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem31demaiode2015 Aceitoem25desetembrode2015 On-lineem18dejaneirode2016
Palavras-chave: Artropatias Manguitorotador Artriteinfecciosa Artroscopia
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u
m
o
Objetivo:Descreveraocorrênciadeartritesépticaglenoumeralem pacientescom artro-patiadomanguito rotador,bemcomo destacara importânciadocorretodiagnóstico e procedimentocirúrgico.
Metologia:Foramfeitasoitodrenagenscirúrgicasemsetepacientescom pioartriteglenou-meral.Todosospacientesapresentavamartropatiadomanguitorotador(quatrodosexo masculinoetrêsdofeminino).Seispacientesapresentavampioartritenoombrodominante, aidadevarioude53a93anos(médiade74anos).Adurac¸ãomediadossintomasantesda lavagemcirúrgicafoideseissemanas.Seispacientesforamsubmetidosaotratamentocom acombinac¸ãodeirrigac¸ãoartroscópicaedesbridamento,umpacientefoitratadopor artro-tomiaaberta.Todosospacientesreceberamantibioticoterapiasistêmicadeacordocoma sensibilidadebacteriana.
Resultados:Os sete pacientes obtiveram resultados satisfatórios, se levarmos em considerac¸ãoprincipalmenteamelhoriadadoreasatisfac¸ãodospacientes.Aavaliac¸ão funcionalfoifeitapormeiodaescaladaUniversidadedaCalifórniaemLosAngeles(UCLA). Apenasumpacienteprecisoupassarpor umnovoprocedimentoartroscópico,em qua-troculturasfoiisoladooStaphylococcusaureus,emumaculturaaEscherichiacolieemduas situac¸ões,nasquaisospacientesusavamantibioticoterapiaempírica,essasculturas tive-ramresultadonegativo.Entreosprocedimentosassociadosfez-sequatrotenotomiasdo bíceps,umaressecc¸ãodo1/3lateraldaclavículadevidoàosteomieliteeumaartrotomia dojoelho.
Conclusão:Otratamentocirúrgicofoieficaznoscasosdeartriteassociadaaartropatiado manguitorotador.Sempresuspeitar,empacientescomartropatiadomanguitorotadorcom sinaissubclínicoselaboratoriaisalterados,dapossibilidadedeumapioartrite.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, CentrodeTraumatologiadoEsporte,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:danilosobreiraombro@gmail.com(D.Sobreira).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.09.007
Septic
arthritis
and
arthropathy
of
the
rotator
cuff:
remember
this
association
Keywords: Jointdiseases Rotatorcuff Arthritisinfectious Arthroscopy
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b
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Objective: Todescribeoccurrencesofsepticglenohumeralarthritisamongpatientswith arthropathyoftherotatorcuff,andtohighlighttheimportanceofcorrectdiagnosisand surgicalprocedures.
Methodology: Eightsurgicaldrainswereinstalledinsevenpatientswithglenohumeral pyo-arthritis.Allthepatientspresentedarthropathyoftherotatorcuff(fourmalesandthree females).Sixpatientspresentedpyoarthritisinthedominantshoulder.Theagerangewas from53to93years(mean:74years).Themeandurationofthesymptomsbeforethe sur-gicallavagewassixweeks.Sixpatientsunderwenttreatmentconsistingofacombination ofarthroscopicirrigationanddebridement,andonepatientwastreatedbymeansofopen arthrotomy.Allthepatientsreceivedsystemicantibiotictherapyinaccordancewiththeir bacterialsensitivity.
Results:Allsevenpatientsachievedsatisfactoryresults,takingintoconsiderationespecially theimprovementofpainandthepatients’satisfaction.Thefunctionalassessmentwas performedusingtheUniversityofCaliforniaLosAngeles(UCLA)scale.Onlyonepatient neededtogothroughanotherarthroscopicprocedure.Staphylococcusaureuswasisolated fromfourculturesandEscherichiacolifromoneculture.Thereweretwosituationsinwhich thepatientsusedempiricalantibiotictherapyandtheculturesshowednegativeresults. Amongtheassociatedprocedures,tenotomyofthebicepswasperformedinfourcases, resectionofthelateralthirdoftheclavicleduetoosteomyelitisinonecaseandarthrotomy ofthekneeinonecase.
Conclusion: Surgicaltreatmentwaseffectiveinthecasesofarthritisassociatedwith arthro-pathyoftherotatorcuff.Inpatientswitharthropathyoftherotatorcuffandsubclinically alteredlaboratorysigns,thepossibilityofpyoarthritisshouldalwaysbesuspected.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aartropatia degenerativadomanguitorotadoréo colapso da articulac¸ão glenoumeral secundário à lesão crônica macic¸adomanguitorotador.Temcomoconsequência: ascen-são da cabec¸a umeral, destruic¸ão articular, alterac¸ões do líquidosinovial,cistossubcondrais,achatamentodotubérculo maior, osteófitos, acetabularizac¸ão do arco coracoacromial eosteopenia1,2 (fig.1). Manifesta-se com dor, crepitac¸ão e diminuic¸ãodaamplitudedosmovimentos.3
A pioartrite do ombro caracteriza-se por um processo inflamatóriodeorigeminfecciosaqueacometeaarticulac¸ão glenoumeral. A via hematogênica éa causa maiscomum. Noentanto,outrascausasincluemcontiguidade,cirurgia pre-gressaouinjec¸ãointra-articular.4,5
A artrite séptica da articulac¸ão glenoumeral é relati-vamente rara, representa 10-15% de todas as infecc¸ões articulares, pode levar a limitac¸ão residual grave com implicac¸õespotencialmentefatais.6Opatógenomais comu-menteencontradoéoStaphylococcus aureusesuasenzimas podemdestruiracartilagemaricularem24-48h.7
Aonossoconhecimentonãoexistemestudosque relacio-nemasduasafeccões.Opresentetrabalhotevecomoobjetivo descreveraocorrênciadeartritesépticaglenoumeralem paci-entescomartropatiadomanguitorotador,bemcomodestacar
a importância do correto diagnóstico da infecc¸ão e tratá--loadequadamenteomaisrapidamentepossívelparaevitar alterac¸õesirreversíveistantoaonívelósseoquantoaostecidos molescircundantes.
Metodologia
Entremaiode2009emarc¸ode2014,setepacientes portado-resdeartropatiadomanguitorotadorevoluíramcomartrite sépticadaarticulac¸ãoglenoumeraleforamsubmetidosao tra-tamentocirúrgicopormeiodedrenagenscirúrgicasassociada àantibioticoterapiasistêmicaguiadaparaogermeinfectante. Foramfeitosoitoprocedimentoscirúrgicos.Quatropacientes eram homensetrês mulheres. Aidade various de53 a 93 anos(médiade74anos).Foraminterrogadascomorbidades associadaseospacientesforamavaliadospormeiodaescala funcionaldaUCLAapóstrêsmesesdosprocedimentos.Seis pacientes foram submetidos ao procedimento artroscópico comacombinac¸ãodelavagemartroscópicaedesbridamento eumfoitratadoporartrotomiaaberta.Adurac¸ãomédiadesde osprimeirossintomasatéalavagemcirúrgicafoideseis sema-nas(variac¸ãode15a70dias).
Figura1–Radiografiasnaincidênciaaxilareanteroposteriordoombrocomartropatiadomanguitorotador.
Figura2–Imagemàesquerdamostraumapunc¸ãoemarticulac¸ãoglenoumeral.Jáaimagemàdireita,olíquidoaspiradode característicapurulenta.
foiconfirmadapormeiodaanálisehistológicaeculturado materialcoletadoduranteoatocirúrgico.
Técnica
cirúrgica
Dasoitoexplorac¸õesarticulares,seteforamporvia artroscó-pica.Odesbridamentoartroscópicodaarticulac¸ão glenoume-ralocorreucomopacienteemposic¸ãodecadeiradepraiasob anestesiageral.Foiintroduzidapeloportalposteriorumaótica deinclinac¸ãoangularde30grausefeitaumainspec¸ãoinicial daarticulac¸ão.Emseguidaumsegundoportal anterossupe-riorfoicriadonointervalodosrotadoreseaarticulac¸ãofoi irrigadapor10litrosdesoluc¸ãosalina.Peloportal anterossu-periorintroduzimosumalâminadeShavermotorizadapara desbridamentodasinóviainflamadaedotecidofibrótico arti-cular.Umterceiroportallateralfoicriadoparadesbridamento doespac¸osubacromial.
Aartrotomiaabertafoifeita comopacientesob aneste-siageralemposic¸ãode cadeirade praia,via de acessofoi deltopeitoral,dissecc¸ãoporplanosatéaexplorac¸ãoarticular, retiradotodo otecidodesvitalizadoeirrigadaaarticulac¸ão com10litrosdesoluc¸ãosalina.
Resultados
Todosossetepacientesdoestudotinhamcomorbidades,cinco eram portadores de diabetes mellitustipo 2,umhepatopata crônico, quatrocom doenc¸a hipertensiva arterial, um com históricodepioartritedejoelho,umetilistacrônico,dois taba-gistas,umcomosteomielitedo1/3lateraldaclavícula,umHIV positivo(tabela1).
Nointraoperatórioforamfeitas,comoprocedimentos asso-ciados,quatrotenotomiasdobíceps, umaressecc¸ãodo1/3
Tabela1–Comorbidadesxnúmerodecasos
Co-morbidades Númerodecasos
Hipertensãoarterial Quatro
Diabetesmellitus Cinco
Tabagismo Dois
Etilista Um
Hepatopata Um
Infecc¸ãoemoutrosítio(pioartritenojoelho) Um
HIV Um
Tabela2–Procedimentosassociadosxquantidade
Procedimentosassociados Quantidade
Tenotomiadobíceps Quatro
Ressecc¸ãodo1/3lateraldaclavícula Um
Artrotomiaemjoelho Um
Sinovectomia Todos
Bursectomia Todos
lateral daclavículano paciente queapresentava osteomie-liteeumaartrotomiadojoelhonopacientequeapresentava pioartriteconcomitanteemjoelho,além desinovectomia e bursectomiaemtodososcasos(tabela2).
Oorganismo causador da infecc¸ão pôde serisolado em cincopacientes,oStaphylococcusaureusfoiomaisprevalente, encontradoemquatropacientes,emseguidaaEscherichiacoli, presenteemumcaso.Osdoispacientesnosquaisasculturas vieramnegativasestavamemusodeantibioticoterapiaoral.
Ainfecc¸ãofoierradicadaemseiscasoscom apenasum procedimentocirúrgico.Emumpacientefoinecessáriauma segundaabordagemartrocópicadevidoàrecidivadoquadro infeccioso.
Otempomédiodeacompanhamentofoide12,2meses (6-24).AmédiadoescoreUCLAparaoresultadonomomento doúltimoseguimentofoide22pontos(15a29).Apenasum pacietenãoficousatisfeitocomoresultado.
Discussão
O termo síndrome doombro de Milwaukeefoi usado pela primeiravezem1981paradescreverquatromulheresidosas em Milwaukee, no estado de Wisconsin, EUA, com derra-mesbilateraisrecorrentesnoombro,evidênciaradiográficade alterac¸õesdestrutivasgravesemarticulac¸õesglenoumeraise lesõesmacic¸asdomanguitorotador.8,9
Ospacientescomartropatiadomanguitorotador apresen-tamdorimportante,limitac¸ãofuncionaledimuic¸ãodeforc¸a.4 Equandoessespacientesdesenvolvemumquadrodeartrite sépticaglenoumeralsobrepostoàlesãodomanguitorotador ossintomaspreexistentespodemmascararainfecc¸ão.
Osautoresdesteestudoacreditamqueainfecc¸ãodeveser suspeitadaemqualquerpacientecomumquadroálgico pro-gressivoqueacometa oombro napresenc¸ademarcadores inflamatórioselevados(WBC,PCReVHS).Ahistóriadeum prodedimentoanteriornoombro,sejaeleumainfiltrac¸ãoou cirurgiaprévia,composteriorprogressãodossintomasdeve servirapenasparaaumentarasuspeita.
O diagnóstico precoce e o tratamento da pioartrite na articulac¸ãoglenoumeraléfundamentalparaevitaralterac¸ões irreversíveis do osso ou dos tecidos moles circundantes. Procura-seevitardessaformaocomprometimentodos resul-tadosemoutrosprocedimentoscirúrgicosquevenhamaser necessários.10–12
Jeon et al.,10 em seu estudo retrospective, demostra-rama eficácia eseguranc¸ado tratamento artroscópicoem 19pacientesqueapresentavamdiagnósticodepioartrite gle-noumeral.Ospacientesqueforamoperadosatéduassemanas da lavagem artroscópica tiveram melhores resultados do queaquelesquetinhamsintomaspormaistempo.Eainda
destacouumaaltaproporc¸ãodecomorbidadesmédicas,como diabete,infiltrac¸õespréviasnoombroelesõespreexistentes domanguitorotadoremsuaamostra.Porém,nesteestudoos autoresnãomencionaramumaassociac¸ãodiretaentrealesão macic¸adomanguitorotadorepioartrite.
O tratamentocirúrgico deartritesépticadoombrofeito porviaartroscópicacomlavagemedesbridamentotemsido relatadoemcasosselecionadosapósodiagnosticprecoceda infecc¸ão.11,12Jáumaabordagemcirúrgicaabertaémais comu-mentefeitaemcasosqueenvolvamodiagnósticotardioou estágiosfinaisdainfecc¸ão.13
Duncanetal.defendemodiagnósticoprecoce eo trata-mentoadequadodapioartritenaarticulac¸ãoglenoumeral,a fimdeevitaralterac¸õesirreversíveisdoossoetecidosmoles circundantes.11
Abdel et al.14 concluíram que a maioria dos pacientes com artriteséptica é idosa e imunocomprometidae apre-sentaaumentonosmarcadoresinflamatórios. Ospacientes e os cirurgiões devem estar cientes de que um em cada trêspacientes necessita de intervenc¸ão cirúrgica adicional apósaartroscopiainicial.
Emnossarevisãobibliográficaatéopresentemomentonão encontramostrabalhoquecorrelacioneaartropatiado man-guitorotadorcompioartriteglenoumeral.
Comopontos fortesdotrabalho,aamostradestacauma associac¸ão não descrita na literatura, bemcomo mostra a importância de sefazer o diagnóstico eo tratamento pre-cocesdapioartriteglenoumeralempacientesportadoresde artropatiadomanguitorotador.
Já como pontos fracos podemos destacar umapequena amostra,alémdopequenotempodeacompanhamentoem algunspacientes.EcomonãotínhamosUCLApré-operatório, não foi possível comparar os resultados clínicos do trata-mento.
Conclusão
Aartritesépticaglenoumeraldevesersuspeitadaem pacien-tesportadoresdeartropatiadomanguitorotadorassociadaa alteracoessubclínicase/oulaboratoriais.Otratamento cirúr-gicodeveserfeitodemaneiraprecocesejaporviaabertaou artroscópica.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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