Ocorrência e fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico em cirurgias ortopédicas.

Ocorrência e fatores de risco para infecção

de sítio cirúrgico em cirurgias ortopédicas

Occurrence and risk factors for surgical site infection in orthopedic surgery

Julio Cesar Ribeiro1

Claudia Benedita dos Santos2

Gislaine Cristhina Bellusse3

Viviane da Fonseca Rezende1

Cristina Maria Galvão2

Autor correspondente

Cristina Maria Galvão

Av. Bandeirantes 3900, Ribeirão Preto, SP, Brasil. CEP: 14040-902

crisgalv@eerp.usp.br

1_{Universidade de Franca, São Paulo, SP, Brasil.}

2_{Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.} 3_{Fundação Santa Casa de Misericórdia de Franca, São Paulo, SP, Brasil.}

Conflitos de interesse: não há conflito de interesses a declarar.

Resumo

Objetivo: Analisar a ocorrência e os fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas.

Métodos: Estudo transversal prospectivo com 93 pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas eletivas e limpas.

Resultados: A infecção de sítio cirúrgico foi diagnosticada em 16 pacientes (17,2%). Na análise dos dados, após ajuste do modelo de regressão logística binária, apenas a variável tempo total de internação mostrou-se com relação estatisticamente significativa com a presença ou não de infecção.

Conclusão: A ocorrência de infecção de sítio cirúrgico em cirurgia ortopédica foi mais elevada, sendo 75% dos casos diagnosticados após a alta hospitalar, resultado que reforça a necessidade da vigilância pós-alta.

Abstract

Objective: To analyze the occurrence and risk factors for surgical site infection in patients undergoing orthopedic surgery.

Methods: A prospective cross-sectional study with 93 patients undergoing elective and clean orthopedic surgery. Results: The surgical site infection was diagnosed in 16 patients (17.2%). In data analysis, after adjusting the binary logistic regression model, only the variable total time of hospitalization was statistically significant with respect to the presence or absence of infection.

Conclusion: The occurrence of surgical site infection in orthopedic surgery was higher, with 75% of cases diagnosed after hospital discharge, this result reinforces the need for post-discharge surveillance.

Descritores

Enfermagem perioperatória; Enfermagem de centro cirúrgico; Pesquisa em enfermagem; Infecção da ferida operatória; Fatores de risco; Procedimentos ortopédicos

Keywords

Perioperative nursing; Operating room nursing; Nursing research; Surgical wound infection; Risk factors; Orthopedic procedures

Submetido

24 de Julho de 2013

Aceito

Introdução

A infecção relacionada à assistência à saúde é uma condição localizada ou sistêmica, resultante de uma reação adversa causada por agentes infecciosos en-dógenos ou exógenos, e está presente ou incubada do momento da admissão do paciente até a sua saída de qualquer serviço de saúde.(1) _{Dentre elas} ressalta-se a infecção de sítio cirúrgico, que ocor-re na incisão cirúrgica ou em tecidos manipulados durante a operação, classificada de acordo com sua topografia em incisional superficial, profunda, e de órgão/espaço.(2)

No Brasil, a infecção de sítio cirúrgico com-preende entre 14% a 16% das infecções diagnosti-cadas em pacientes hospitalizados, sendo que 93% dessas são sérias, chegando a invadir órgãos ou espa-ços acessados durante o procedimento cirúrgico.(3)

Em pacientes ortopédicos a infecção de sítio ci-rúrgico prolonga a estadia hospitalar em média por duas semanas, duplica as taxas de reospitalização, e os custos podem aumentar em mais de 300%. Além disso, os pacientes podem ficar com limitações físi-cas e reduções significativas na qualidade de vida.(4)

Em estudo multicêntrico com a participação de 16.291 pacientes submetidos a cirurgias orto-pédicas, com taxa de infecção de sítio cirúrgico de 2,23%, os resultados indicaram a idade avançada, tempo de internação pré-operatório, duração da ci-rurgia, e escore ASA ≥ III como principais fatores de risco para ocorrência deste tipo de infecção.(5) _Outra pesquisa, os autores acompanharam 1.073 pacientes em pós-operatório de cirurgias ortopédicas, e des-ses, 58,7% desenvolveram complicações infecciosas pós-operatórias, infecção de sítio cirúrgico e deis-cência. Dentre os principais fatores associados às complicações, alguns se mostraram mais relevantes, a saber: idade acima de 40 anos, duração da cirurgia maior que 90 minutos, escore ASA alto (≥ III), uso de sutura mecânica e demora para deambulação.(6)

Em revisão de literatura, os autores indicaram que os principais fatores de risco para ocorrência de infecção em cirurgias ortopédicas são: a idade avançada, diabetes, tabagismo, alterações nutricio-nais (desnutrição e obesidade), comprometimento imunológico, artrite reumatóide, infecção em

ou-tras partes do corpo, ser portador nasal de Sthapy-lococcus aureus, e anemia pré e pós-operatórias.(7)

O objetivo deste estudo é analisar a ocorrência e os fatores de risco para a infecção de sítio cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas.

Métodos

Estudo transversal prospectivo, o local selecionado para o desenvolvimento da pesquisa foi um hospital privado-filantrópico com 313 leitos, referência re-gional em complexidade média e alta para popula-ção de mais de 700 mil pessoas na cidade de Franca, estado de São Paulo, região sudeste do Brasil.

No estudo foram incluídos os sujeitos com ida-de igual ou superior a 18 anos, ida-de ambos os sexos, submetidos a cirurgias ortopédicas eletivas e clas-sificadas como limpas (potencial de contaminação da ferida operatória) com implantação, ou não, de materiais de síntese óssea (placas e parafusos) e pró-teses, até 30 dias após a cirurgia. Os critérios de ex-clusão estabelecidos foram: pacientes com infecção ativa em outro sítio, com classificação ASA acima de III, óbito antes do período de acompanhamento estipulado e perda no seguimento ambulatorial ou no contato telefônico.

O tamanho amostral foi definido de acordo com o número de variáveis preditivas inicialmente delimitadas, seguindo método que preconiza en-tre cinco a dez sujeitos para cada uma das variá-veis preditivas integrantes do modelo de regressão múltipla.(8) _{Assim, a amostra estimada foi de 80} pacientes, uma vez que foram oito as variáveis in-vestigadas. A amostra inicial da pesquisa foi de 102 sujeitos, no entanto, dois pacientes foram a óbito antes de apresentarem o desfecho esperado, e sete não foram localizados para contato telefônico, sen-do excluísen-dos sen-do estusen-do. A amostra final foi com-posta de 93 sujeitos.

diagnósticos da infecção, vigilância durante a hospi-talização do paciente e após a sua alta. A elaboração do instrumento foi fundamentada em diferentes es-tudos sobre a problemática investigada.(2,3,9,10)

O instrumento elaborado foi submetido à vali-dação aparente e de conteúdo por três juízes (enfer-meiros). A concordância das respostas entre os juí-zes sobre os itens do instrumento foi acima de 80%. As sugestões apresentadas foram referentes à forma de apresentação do instrumento e inclusão de itens para alcance do objetivo da pesquisa, as quais foram acatadas pelos pesquisadores.

A coleta de dados ocorreu no perioperatório (pré, intra e pós-operatório), no seguimento am-bulatorial do paciente e por contato telefônico no trigésimo dia após a cirurgia. Esse procedimento foi executado de outubro de 2011 a março de 2012.

O procedimento de coleta de dados foi realizado da seguinte forma:

O paciente que concordou em participar da pes-quisa foi acompanhado desde a recepção do Centro Cirúrgico, sala de operação até a sua transferência para a sala de recuperação pós-anestésica;

A partir do primeiro dia de pós-operatório, vi-sitas diárias foram realizadas ao paciente. As avalia-ções prosseguiram para cada paciente até a obtenção do evento desfecho, ou seja, a ISC, ou até a alta hospitalar;

O hospital selecionado tem ambulatório de egressos para pacientes de ortopedia. Assim, os pa-cientes também foram acompanhados no dia de retorno. Nesse momento de seguimento, a incisão cirúrgica foi avaliada em busca do desfecho, diag-nosticado pelo médico do paciente;

No trigésimo dia após a cirurgia, realizou-se contato telefônico com o paciente para o registro do seu relato verbal sobre as condições gerais da in-cisão cirúrgica, buscando evidências da ocorrência de infecção.

Na análise dos dados, a amostra foi dividida em dois grupos: com infecção de sítio cirúrgico e sem in-fecção, sendo utilizada a análise bivariada para análise dos dois grupos versus as variáveis idade, Índice de Massa Corporal, classificação ASA, doenças crônicas, uso de antibioticoprofilaxia, duração da anestesia, duração da cirurgia e tempo total de internação.

Para a análise bivariada dos fatores categóricos associados à infecção (doenças crônicas, classifica-ção ASA e antibioticoprofilaxia), calculou-se a odds ratio (OR não ajustada), os respectivos intervalos de confiança (IC95%) e as probabilidades resultan-tes do resultan-teste Qui-quadrado com correção de Yaresultan-tes para continuidade.

No caso dos fatores quantitativos (idade, IMC, duração da anestesia, duração da cirurgia e tempo total de internação), procederam-se os testes estatís-ticos t de “Student” e Mann-Whitney, apresentando os respectivos valores médios, desvios-padrão (dp), intervalos de confiança (IC) para a diferença entre médias, valores medianos, mínimos e máximos.

Considerando as variáveis que, na análise bi-variada, apresentaram valor de p menor que 0,25, para os testes de associação ou de comparação entre médias ou medianas com a variável resposta, ajus-tou-se um modelo de regressão múltipla.

Após a seleção das variáveis com valores de p < 0,25 nas análises bivariadas (classificação ASA e tempo total de internação) procedeu-se ao ajuste do modelo de regressão logística binária, com in-fecção categorizada em ausente (0) ou presente (1) como variável dependente e como co-variáveis ASA, codificada como variável dummy saudável ou leve (0) e comprometida (1) e tempo total de interna-ção como variável quantitativa contínua. O método

stepwise (backward) foi utilizado para a seleção das variáveis que permaneceram no modelo final.

Os dados foram analisados por meio do softwa-re Statistical Package Social Sciences (SPSS), versão

19.0 (licença número 10101111255). O nível de significância adotado foi α=0,05. O desenvolvi-mento do estudo atendeu as normas nacionais e in-ternacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

com infecção, a média foi de 47,31 anos, com idade mínima de 19 anos e máxima de 92 anos; entretan-to, 10 pacientes (62,5%) tinham entre 18 e 48 anos, e essa mesma faixa etária correspondeu a 65,5% da amostra estudada (n=93). Em relação ao sexo, 63 pacientes (67,7%) eram do sexo masculino, e 30 (32,3%) do sexo feminino (32,3%).

Na amostra estudada, o Índice de Massa Cor-poral médio foi de 25,47 Kg/m2 (sobrepeso) com variação de 15,43 a 41,51 Kg/m2. A ISC foi mais frequente em pacientes com peso normal (18,50 a 24,99 kg/m2), com 50% dos casos (n=8), seguida dos pacientes de baixo peso (< 18,49 kg/m2), com 25% dos casos (n=4).

Em relação à classificação das condições clínicas dos pacientes, segundo o escore de risco cirúrgico da Americam Society of Anesthesiology, classifica-ção ASA, observou-se que 68 pacientes (73,1%) fo-ram classificados como ASA I, 22 (23,6%) ASA II e três (3,3%) ASA III. Dos 16 sujeitos com ISC, 10 (62,5%) foram classificados como ASA I.

Dos 93 pacientes investigados, 75 (80,7%) não apresentavam doença crônica, porém, desses, 11 (14,6%) desenvolveram ISC. Dos 18 sujeitos (19,3%) com doença crônica, 16 (88,8%) tinham diabetes e dois eram obesos (11,1%). Desses pacien-tes, seis (33,3 %) desenvolveram ISC.

Em relação ao uso de antibioticoprofilaxia, dos 93 pacientes estudados, 88 (94,6%) receberam an-tibiótico, e cinco (5,4%) não. O antimicrobiano foi administrado em 87 pacientes (98,8%) antes da incisão cirúrgica e somente em um (1,2%) após a realização da incisão cirúrgica. Não foi observado reaplicação do antibiótico em nenhum dos proce-dimentos acompanhados. Observou-se que no gru-po com infecção (n=16), todos os sujeitos recebe-ram antibiotiprofilaxia.

No tocante à duração da anestesia, a média foi de 103,82 minutos, com tempo mínimo de dez e máximo de 210 minutos, sendo que no grupo sem infecção a média foi de 102,53 minutos (mínimo – 10; máximo – 210 minutos) e no grupo com in-fecção a média foi de 110 minutos (mínimo – 50; máximo – 205 minutos).

Com relação à duração da cirurgia, 64 procedi-mentos (68,8%) foram de porte I (procedimento

cujo tempo de duração é de até duas horas) e 29 procedimentos (31,2%) foram de porte II (proce-dimento cujo tempo de duração encontra-se no intervalo acima de duas horas até quatro horas). A duração média das cirurgias foi de 1 hora e 35 minutos. A ISC foi mais frequente nos procedi-mentos de porte I, com 13 (81,2%), dos 16 casos de infecção.

Os 93 pacientes foram submetidos à diferentes ti-pos de cirurgias ortopédicas, sendo que a osteossínte-se de fêmur foi a mais frequente (18 procedimentos, 19,4%), seguida da retirada de material de síntese (11 procedimentos,11,8%), osteossíntese de meta-carpo (10 procedimentos, 10,8%) e de tíbia, com nove procedimentos (9,7%). A ocorrência da ISC também foi mais frequente nos pacientes submetidos à osteossíntese de fêmur, com oito 8 casos (50%).

O tempo total de internação da amostra apre-sentou média de 3,27 dias, com mínimo de um dia e máximo de 22 dias. A ocorrência de ISC foi maior nos pacientes que permaneceram internados no pe-ríodo de um a três dias (seis casos, 37,5%), seguido pelos pacientes que ficaram internados pelo período de quatro a seis dias e de sete a nove dias (quatro casos cada período, 50%).

Com relação ao momento do diagnóstico da ISC, dos 16 pacientes, quatro (25%) tiveram o diagnósti-co ainda no âmbito hospitalar, ou seja, durante a sua internação; cinco (31,2%) foram diagnosticados por ocasião de seu retorno no ambulatório de egressos da especialidade, e, sete (43,7%) relataram o diagnósti-co de ISC para os pesquisadores por meio de diagnósti-contato telefônico no trigésimo dia de pós-operatório. O re-lato dos pacientes foi por meio da busca fonada, os quais referiram ter ocorrido complicação com o local da cirurgia, fato que os fizeram procurar o ambula-tório de egressos, tendo sido diagnosticado infecção pelo médico e iniciado antibioticoterapia.

in-Tabela 1. _{Distribuição dos pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas, em hospital privado-filantrópico}

Variáveis

Infecção

OR IC[95%]a _p-value Sim

n(%)

Não n(%)

Doença crônica

Sim 5(27,8) 13(72,2) 2,238 [0,665;7,532] 0,329

Não 11(14,7) 64(85,3) 1

-ASA

Comprometimento (ASA III) 2(66,7) 1(33,3) 10,857 [0,921;128,00]

Saudável ou leve (ASA I e II) 14(15,6) 76(84,4) 1 - 0,126 ABTP*

Sim 16(18,2) 72(81,2) -(c)

-Não 0(0) 5(100) - - 0,661

Média DP Média DP t IC[95%]b

Idade 47,3 24,0 42,3 17,2 0,796 [-8,2;18,3] 0,436 IMC 25,8 6,2 25,4 3,3 0,280 [-2,9;3,8] 0,783 Cirurgia** 76,9 34,9 76,2 45,1 0,059 [-23,1;24,5] 0,953 Anestesia** 110,0 42,7 102,5 48,7 0,569 [-17,4;32,3] 0,571 Internação*** Mediana 5 (Min; Max)

(2;22)

Mediana 2 (Min; Max) (1;8)

U 271,5

-<0,0001

Legenda: *ATBP – antibioticoprofilaxia; **duração em minutos; ***tempo total em dias; OR – Odds Ratio; IC[95%]a – Intervalo de confiança de 95% para o valor de Odds Ratio; IC[95%]b – Intervalo de confiança de 95% para a diferença entre médias; DP – Desvio Padrão; t –Estatística t de “Student”; U – Estatística U de Mann-Whitney; p – probabilidade associada ao teste estatístico; (c) – não foi possível calcular o Odds Ratio

ternação, com relação estatisticamente significativa com presença ou não de infecção (Wald = 11,072; p = 0,01). O valor para o odds ratio, ajustado para essa variável foi igual a 1,633, maior que 1, indican-do que um acréscimo no tempo total de internação aponta maior chance de infecção.

Discussão

As aplicações práticas dos resultados deste estudo são subsídios para os profissionais de saúde no pla-nejamento e implementação de medidas para a pre-venção e o controle da infecção do sítio cirúrgico.

Nesse estudo, a faixa etária com maior ocorrên-cia de ISC foi de 18 a 48 anos, a qual é diferente daquela apontada na literatura como sendo a de ris-co maior em cirurgias ortopédicas (idade superior a 50 anos).(11-13) _{Esse resultado pode ser explicado} pelo fato de boa parte dos sujeitos da pesquisa ti-veram como diagnóstico principal, fraturas provo-cadas por acidentes automobilísticos com motos, e também quedas, sendo situações mais comuns em pessoas mais jovens.

Apesar do IMC de oito pacientes com infecção estar na categoria peso normal, quatro pacientes (25%) apresentavam baixo peso, dois sobrepeso (12,5%) e dois obesidade (12,5%). Na literatura, diferentes estudos apontam as alterações nutricio-nais (desnutrição e obesidade) como fatores associa-dos à ocorrência de ISC.(14-18)

Para análise estatística, os pacientes da pesquisa foram divididos em dois grupos: ASA I e II (agrupa-dos), e ASA III. Essa variável apresentou diferença estatisticamente significante entre o grupo com e o grupo sem infecção, quando testado associação com a ISC, sendo que esse resultado é corroborado com outros estudos.(17,19,20)

A presença de doenças crônicas também foi in-vestigada, sendo os tipos encontrados, o diabetes e a obesidade. Apesar dos resultados da pesquisa não evidenciaram associação com ISC, na litera-tura essa variável é fator de risco para ocorrência de ISC.(2,11,14, 21)

estatisticamente significante entre os grupos com e sem infecção, resultado semelhante com estudo dinamarquês conduzido com números de sujeitos próximo ao desta pesquisa.(17) _{No entanto, outros} estudos apontaram que o aumento do tempo do procedimento anestésico cirúrgico está diretamente associado ao aumento de complicações pós-opera-tórias, nas quais se inclui, além da ISC, a deiscência da incisão, presença de hematomas, e aumento do tempo de hospitalização.(6,19,22)

Para a prevenção e redução da ocorrência de ISC, estudos indicam que o uso de antimicrobia-no profilático está consagrado, principalmente em cirurgias limpas.(11,23) _{Ressalta-se que na presente} pesquisa, todos os sujeitos com ISC receberam an-tibioticoprofilaxia.

A variável tempo total de internação apresentou relação estatisticamente significativa com presença ou não de infecção, ou seja, a ocorrência de ISC foi mais frequente nos pacientes que permaneceram internados por mais tempo. Esse resultado também foi evidenciado em outros estudos que investigaram essa relação.(15,24,25) _{O período longo de internação} eleva os custos hospitalares, tanto com a estadia e tratamento do paciente, quanto com o diagnóstico e complicações.(13,15,25, 26)

Conforme já apontado, a ocorrência de ISC foi de 17,2% (n=16), percentual que se mostra elevado, uma vez que a taxa esperada de ISC para o tipo de procedimento cirúrgico estudado (cirurgia limpa) é de 1% a 5%, de acordo com os parâmetros estabe-lecidos pelo CDC.(2) Esse resultado também é su-perior quando comparado com estudos conduzidos com pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas, com número maior de sujeitos(5,19,27) _{e ainda, de} pes-quisas com quantidade semelhante de sujeitos.(21,22)

Salienta-se que a delimitação de valores reais da taxa de ISC, somente é possível quando se realiza o acompanhamento dos pacientes, tanto no período de internação, quanto no segmento pós-alta, con-forme realizado nessa pesquisa. Assim, dos pacien-tes com ISC, 25% tiveram o diagnóstico ainda no âmbito hospitalar e, 75% no segmento pós-alta, tanto no ambulatório de egressos da especialidade, quanto pela busca fonada no trigésimo dia após a cirurgia. Esse resultado está de acordo com estudo

nacional, o qual indicou que 15% a 77% das ISC manifestam-se após a alta hospitalar.(28)

A busca fonada trata-se de método barato e efe-tivo, desde que seja realizada por pessoa qualificada para identificar os sinais e sintomas relatados pelo paciente. A vigilância pós-alta por telefone é válida e segura, mostrando-se como método eficiente para o diagnóstico de ISC.(29)

Conclusão

A ocorrência de ISC em cirurgia ortopédica foi mais elevada daquela preconizada na literatura para o tipo de procedimento cirúrgico estudado (cirurgia lim-pa). A variável tempo total de internação mostrou-se com relação estatisticamente significativa com a presença ou não de infecção. No estudo, 75% dos casos de infecção foram diagnosticados após a alta hospitalar dos pacientes, resultado que reforça a ne-cessidade da vigilância pós-alta, e a problemática da subnotificação de ISC nos serviços de saúde.

Colaborações

Ribeiro JC colaborou com a concepção do projeto, coleta de dados, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação da versão final a ser publicada. Santos CB participou da concepção do projeto, realização do tratamento estatístico, revi-são crítica do conteúdo intelectual e aprovação da versão final a ser publicada. Belluse GC e Rezen-de VF contribuíram com a análise e interpretação dos dados, revisão crítica do conteúdo intelectual e aprovação da versão final do manuscrito. Galvão CM participou da concepção do projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprova-ção da versão final do manuscrito.

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