Assist ência farmacêut ica na at enção
básica de saúde: a experiência de t rês
est ados brasileiros
Pro visio n o f e sse ntial me d icine s
within b asic he alth care : the e xp e rie nce
o f thre e Brazilian State s
1 Serviço de Farm ácia, Hosp ital Un iversitário Clem en tin o Fraga Filh o, Un iversid ad e Fed eral d o Rio d e Jan eiro. Av. Brigad eiro Trom p ow sk y s/n , Ilh a d o Fu n d ão, Rio d e Jan eiro, RJ 21941-590, Brasil. m arlycosen d ey@op en lin k . com .br
2 N ú cleo de Assistên cia Farm acêu tica, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Jan eiro, RJ 21045-900, Brasil. berm u d ez @en sp.fiocru z .br 3 Hospital Evan dro Ch agas, Fu n d ação Osw ald o Cru z . Av. Brasil 4365, M an gu in h os, Rio d e Jan eiro, RJ 21045-900, Brasil.
M arly Ap arecid a Elias Cosen d ey 1 Jorge An tôn io Zep ed a Berm u d ez 2 An d ré Lu is d e Alm eid a d os Reis 2 Hayn e Felip e d a Silva 2
M aria Au x iliad ora Oliveira 2 Vera Lú cia Lu iz a 3
Abst ract In th e con tex t of recen t ch an ges in th e Braz ilian d ru g su p p ly system at th e n ation al level, m ain ly th e d eactivation of CEM E (a govern m en t agen cy u n d er th e Min istry of Health th at d ealt w ith d ru g su p p ly p olicy) an d th e in creasin g d ecen traliz ation of activities u n d er th e Un i-fied Nation al Health System (SUS), th ree Brazilian States – Paran á, São Pau lo, an d Min as Gerais – h ave establish ed p rogram s for th e d istribu tion of essen tial d ru gs for p rim ary h ealth care. A n a-tion w id e p rogram for th e p rocu rem en t an d su p p ly of 32 d ru gs for p rim ary h ealth care (th e so-called “Basic Ph arm acy Program ”) is cu rren tly bein g im p lem en ted by th e M in istry of Health , to be d ecen traliz ed su bsequ en tly. Th is article d iscu sses th e establish m en t of State-level d ru g p oli-cies for p rim ary h ealth care th rou gh th e an alysis of th e th ree p ion eerin g p rogram s en com p assin g d ru g selection , p rocu rem en t, storage, d istribu tion , an d u se.
Key words Essen tial Dru gs; Dru g Policy; Dru g Assistan ce
Resumo No con texto d as m u d an ças ocorrid as n o sistem a d e forn ecim en to d e m ed icam en tos em n ível n acion al n o Brasil, com d estaqu e p ara a d esativação d a Cen tral d e Med icam en tos (CEM E), e d a crescen te d escen traliz ação d as ações d e saú d e n o âm bito d o Sistem a Ún ico d e Saú d e (SUS), três estad os brasileiros – Paran á, São Pau lo e M in as Gerais – elaboraram , d en tro d a p olítica d e assistên cia farm acêu tica, p rogram as en volven d o a d istribu ição d e m ed icam en tos essen ciais p a-ra a a t en çã o p rim á ria d e sa ú d e. O M in ist ério d a Sa ú d e est á a t u a lm en t e im p lem en t a n d o u m p rogram a n acion al d e aqu isição e d istribu ição d e u m elen co d e 32 m ed icam en tos p ara a aten -ção p rim ária (“Program a Farm ácia Básica”) qu e d everá ter su as ativid ad es p osteriorm en te d es-cen tralizad as. A d iscu ssão aqu i p rop osta tem p or objetivo forn ecer su bsíd ios p ara a organ ização e/ou estru tu ração d a assistên cia farm acêu tica estad u al n o qu e con cern e à aten ção p rim ária d e saú d e, p or m eio d a an álise d estes três p rogram as p ion eiros, en volven d o as ativid ad es d e seleção, aqu isição, estocagem , d istribu ição e u so d e m ed icam en tos.
Int rodução
Um a p esquisa realizada p ela Organ ização Mu n -d ial -d a Saú -d e – OMS (WHO, 1988) com 104 p aí-ses em d esen vo lvim en to m o stra q u e em 24 d estes p aíses, m en os d e 30% d a p op u lação têm a cesso regu la r a o s m ed ica m en to s essen cia is; em 33 p aíses, en tre 30% e 60% d a p op u lação e, a p en a s n o s 47 p a íses resta n tes, m a is d e 60%. Ob ser va -se, p o rta n to, q u e a n ecessid a d e d a m a io ria d a p o p u la çã o em rela çã o a o m ed ica -m en to n ão é satisfeita. As d iferen ças n a d isp o-n ib ilid ad e d e m ed icam eo-n tos eo-n tre os p aíses es-tão relacion ad as a qu estões p olíticas referen tes a o s m ed ica m en to s essen cia is, a ssim co m o à s su a s situ a çõ es fin a n ceira s. O a cesso a esses m ed icam en tos é lim itad o em p aíses p ob res d e-vid o, p rin cip alm en te, a d u as razões: os p reços d estes p rod u tos são altos p ara a m éd ia d e ren d im en tos d e su as p op u lações e os m ed icam en -to s n ecessá rio s a o tra ta m en -to d a s p rin cip a is d oen ças n ão se en con tram d isp on íveis.
O Brasil está en tre os cin co m aiores con su -m id o res d e -m ed ica -m en to s d o -m u n d o co -m ven d a s a n u a is em to rn o d e R$ 11,1 b ilh õ es (SINDUSFARM, 1998). En treta n to, cerca d e 60% d a p rod u ção d e m ed icam en tos d o p aís b e-n eficia m a p ee-n a s 23% d a p o p u la çã o. A a e-n á lise d o m ercad o b rasileiro m ostra q u e os p rod u tos registrad os e com ercializad os d eixam m u ito a d esejar n o q u e se refere à q u alid ad e, com 20% d os p rod u tos n ão corresp on d en d o às esp ecifi-cações d a p róp ria in d ú stria farm acêu tica, n as ven d as extra-h osp italares (Berm u d ez & Possas, 1995). Ain d a assim , os p reços d os m ed icam en -tos n o Brasil ch egam a ser 20 vezes m aiores qu e o s p reço s in tern a cio n a is (Ab b a s & Berm u d ez, 1993; Berm u d ez, 1994).
No fin al d o an o d e 1992 a crise d e m ed ica-m en to s n o Bra sil a gra vo u -se d evid o a p ro b le-m a s d e a u le-m en to d o s p reço s d e ven d a d estes, d eco rren tes d o fim d o co n tro le d e p reço s p o r p arte d o govern o. Estu d os realizad os d u ran te o p erío d o d e a b ril d e 1992 e a b ril d e 1993 m o s-tra m q u e, fren te a u m a in fla çã o estim a d a em 1.608%, os p reços d e algu n s m ed icam en tos au -m en ta ra -m e-m 2.600% (Ber-m u d ez &a-mp; Po ssa s, 1995), n a ten ta tiva d e recu p era r a m a rgem d e lu cro p erd id a d u ran te o p eríod o com con trole govern a m en ta l. Isto d ificu lto u a in d a m a is o acesso d a p op u lação aos m ed icam en tos.
Em 1997, o govern o b ra sileiro la n ço u u m p rogram a d e d istrib u ição d e m ed icam en tos es-sen ciais d en om in ad o Program a Farm ácia Bási-ca (PFB) com o ob jetivo d e p ossib ilitar o aces-so d a p o p u la çã o a estes m ed ica m en to s n a aten ção p rim ária d e saú d e. Este p rogram a está estru tu ra d o em d u a s eta p a s. Na p rim eira eta
p a , q u e co m p reen d e o p erío d o d e d e zem -b ro/ 97 a ju lh o/ 98, estão sen d o d istri-b u íd os os m ed icam en tos qu e com p õem a relação d a Far-m ácia Básica p ara os Far-m u n icíp ios coFar-m p op u la-çã o m en o r q u e 21.000 h a b ita n tes. A p a rtir d e a go sto d e 1998, o govern o p reten d e efetu a r a p en a s o rep a sse d a verb a referen te a o ga sto co m m ed ica m en to s, q u e d everá ser a d m in is-trad a p elas secretarias estad u ais d e saú d e (MS, 1997a, 1997b, 1997c).
A d iscu ssão aqu i p rop osta tem p or ob jetivo forn ecer su b síd ios p ara a organ ização e/ ou es-tru tu ração da assistên cia farm acêu tica estadu al n o q u e co n ce rn e à a t e n çã o p rim á r ia d e sa ú -d e, m e-d ian te an álise realiza-d a em fevereiro -d e 1998, d e três p ro gra m a s p io n eiro s d e fo rn eci-m en to d e eci-m ed ica eci-m en to s essen cia is p a ra este n ível d e aten ção, d esen volvid os p elos estad os d o Paran á, São Pau lo e Min as Gerais.
Na p rim eira p a rte será a b ord a d a d e form a b reve a h istó ria d a Cen tra l d e Med ica m en to s (CEME), a fim d e fa cilita r o en ten d im en to d a in icia tiva d esses três esta d o s e in serir a s su a s exp eriên cia s n o con texto d a p olítica n a cion a l d e m ed icam en tos. Na segu n d a p arte serão d escrito s e d iscu tid o s o s p ro gra m a s d e m ed ica -m en tos ad otad os p elos estad os an alisad os. As in fo rm a çõ es fo ra m o b tid a s n o s d o cu m en to s oficia is e d e visita s, q u a n d o fora m en trevista -d os os gestores -d os p rogram as. Utilizou -se, p a-ra tan to, u m roteiro p ad ron izad o d e en trevista com o ob jetivo d e ap reen d er os asp ectos rela-cio n a d o s a o s co m p o n en tes d o s p ro gra m a s e p a d ron iza r a form a d e a b ord a gem d a s p rin cip ais q u estões, com o a seleção d e m ed icam en -tos, d efin ição d a clien tela, sistem as d e aq u isiçã o e d istrib u iisiçã o d e m ed ica m en to s e geren -ciam en to d os p rogram as.
CEM E, REN AM E e Farmácia Básica: concepção, falência e iniciat ivas est aduais
b ásicas d e m ed icam en tos p or esp ecialid ad es, a organ ização d e even tos cien tíficos, o p lan eja-m en to e a coord en ação d e eja-m ecan iseja-m os d e d is-trib u ição e ven d a d e m ed icam en tos em tod o o território n acion al (Berm u d ez, 1995).
A CEME p a sso u p o r vá ria s fa ses d esd e su a criação. Por ser u m órgão qu e estava ligad o d i-retam en te à Presid ên cia d a Rep ú b lica, estaria su jeita às in flu ên cias d as várias corren tes id eo-lógicas e d os in teresses p olíticos qu e p red om i-n avam i-n a ép oca. Por isso, d esviava-se d os seu s ob jetivos in iciais, n a m ed id a em qu e o con tex-to p olítico se alterava.
Em 1975 fo i in stitu íd a a Rela çã o Na cio n a l d e Med ica m en to s Essen cia is (RENAME) p ela Portaria n o 223 d o Min istério d a Previd ên cia e Assistên cia So cia l, co m a p ro p o sta d e ser p e -riod icam en te revisad a (Berm u d ez, 1995).
A RENAME era u m in stru m en to estratégico d a Política Nacion al d e Med icam en tos. Técn i-cos d a CEME, ap ós d iversos estu d os, ch egaram a listar 305 su b stân cias farm acêu ticas (fárm a-co s b á sia-co s) q u e p o ssib ilita ria m a ten d er 99% d as n ecessid ad es m éd icas d a p op u lação, racio-n a liza racio-n d o o s critério s e p ro ced im eracio-n to s d e com p ra (Pereira, 1995).
Ap ó s 15 a n o s d a ú ltim a revisã o p u b lica d a n o p a ís, a RENAME fo i fin a lm en te a tu a liza d a em 1998, segu in d o d iretrizes reco m en d a d a s p ela OMS, ten d o p o r b a se a revisã o feita em 1993 p ela CEME, m a s n ã o d ivu lga d a , a lém d e revisã o d a litera tu ra m u n d ia l recen te. Nesta n ova ed ição, con feriu -se ên fase à avaliação d e segu ra n ça e eficá cia , a lém d e se co n sid era r a resp eito d a d isp o n ib ilid a d e d o s p ro d u to s n o m ercad o in tern o. A n ova lista con tém 303 p rin -cíp ios ativos em 545 ap resen tações d estin ad as a aten d er as p rin cip ais n osologias p revalen tes n o Brasil (MS, 1998).
Em b ora a RENAME seja u m a lista d e m ed i-cam en tos p rioritários, o seu forn ecim en to p or p arte d o govern o p ara as u n id ad es d e saú d e foi d eficien te d u ran te u m gran d e p eríod o d a exis-tên cia d a CEME. “Ain da assim , a RENAME sim -boliza u m esforço n a direção de u m a assistên cia farm acêu tica m ais eficaz e d e m elh or qu alid a-de” (Pep e & Veras, 1995:19).
Em 1987, en tro u em o p era cio n a liza çã o a Farm ácia Básica,q u e foi u m a p rop osta gover-n am egover-n tal p ara raciogover-n alizar o forgover-n ecim egover-n to d e m ed icam en tos p ara a aten ção p rim ária d e saú -d e (Berm u -d ez, 1992). Foi i-d ealiza-d a com o u m m ódu lop adrão de su p rim en to de m edicam en -tos selecion ad os d a RENAME, qu e p erm itiam o tra ta m en to d a s d o en ça s m a is co m u n s d a p o -p u lação b rasileira, es-p ecialm en te aq u elas vol-ta d a s p a ra o n ível a m b u la to ria l. Os m ó d u lo s-p a d rã o fo ra m s-p la n eja d o s s-p a ra a ten d er a s n
e-cessid ad es d e três m il p essoas p or u m p eríod o d e seis m eses, con stan d o d e 48 m ed icam en tos. Posteriorm en te, foram acrescen tad os à Farm á-cia Básica m ed icam en tos d e u so con tín u o, to-ta liza n d o 60 m ed ica m en to s co n sid era d o s d e m aior d em an d a n a red e p ú b lica d e saú d e (Me-d ici et al., 1991; Berm u (Me-d ez, 1995).
Em 1987, a n o em q u e o p ro gra m a fo i im -p la n ta d o, a -p en a s 3.370 d o s 4.600 m u n icí-p io s b rasileiros foram b en eficiad os com a Farm ácia Bá sica . As d escon tin u id a d es n os forn ecim en -to s n o s a n o s p o sterio res im p ed ira m q u e este p rogram a tivesse u m d esem p en h o m ais satis-fa tó rio. Em 1989 o p ro gra m a co n tem p lo u 50 m ilh ões d e p essoas (Med ici et al., 1991), p or in -term éd io d e m ais d e 19.200 farm ácias b ásicas im p lan tad as (Castelo et al., 1991).
Para Berm udez (1995:137) “o m ódu lo de Far-m ácia Básica p od e ser id en tificad o, eFar-m gran d e p arte, com o u m in stru m en to d e favorecim en to d o clien telism o p olítico qu e con tribu iu p ara a d istorção d a CEM E d e su as fin alid ad es in iciais e p ara o qu ad ro d e esvaz iam en to p olítico qu e caracterizou as con secu tivas m u d an ças em su a vin cu lação in stitu cion al”.
Em b ora n a con cep çã o d a Fa rm á cia Bá sica ten h a m sid o con sid era d a s a s d iversid a d es region ais, a su a im p lan tação p or u m m ód u lop a -d rã o em n ível n a cion a l n ã o con tem p lou esta s d iversid a d es. O m esm o m ó d u lo -p a d rã o era fo rn ecid o p a ra to d a s a s regiõ es d o Bra sil q u e ap resen tam p erfis ep id em iológicos totalm en te d iferen ciad os. Este fato teve com o con seqü ên -cia a falta d e algu n s m ed icam en tos e o excesso d e ou tros, o qu e in corria em d esp erd ício. A fal-ta d e p lan ejam en to n a p rod u ção e d istrib u ição d os m ed icam en tos d o p rogram a fazia com qu e as u n id ad es d e saú d e receb essem m u itos m e-d icam en tos com a e-d ata e-d e valie-d ae-d e p róxim a ao ven cim en to, o q u e p ro m ovia gra n d es p erd a s, p o is to d a s a s u n id a d es en co n tra va m -se a b a rrotad as d estes p rod u tos, im p ossib ilitan d o in -clu sive seu rem an ejam en to.
Em 1988, co m a p ro m u lga çã o d a Nova Con stitu ição Fed eral d o Brasil, foi con ferid o ao Esta d o o p a p el d e a ssegu ra r a sa ú d e d e form a u n iversal, in tegral e eq u ân im e, in clu in d o a as-sistên cia farm acêu tica. Ap esar d isto, n o p erío-d o co m p reen erío-d ierío-d o en tre 1991 e 1992, a CEME red u ziu a 20% seu s n íveis h istóricos d e cob er-tu ra d a d em an d a d e m ed icam en tos p ara o SUS (Berm u d ez, 1995).
m odern ização, sem n a verdade ter n ada de con -creto p ara colocar n o lu gar, d en otan d o u m a tí-pica ação de sabotagem , qu e por sorte, veio à to-n a com os escâto-n dalos do goverto-n o Collor”.
Esta série d e escâ n d a lo s cu lm in o u co m a d esativação d a CEME e o realin h am en to estra-tégico d as com p etên cias, p lan os, p rogram as e p ro jeto s a ca rgo d a m esm a (Berm u d ez et a l., 1997). Desta fo rm a , a s su a s a tivid a d es fo ra m p ulverizadas em diferen tes órgãos do Min istério d a Sa ú d e, com o Secreta ria d e Vigilâ n cia Sa n i-tária, Secretaria d e Políticas d e Saú d e, Secreta-ria Execu tiva e SecretaSecreta-ria d e Projetos Esp eciais d e Saú d e, esta ú ltim a p osteriorm en te extin ta.
Neste co n texto e d evid o à in o p erâ n cia d o sistem a CEME, o s govern o s d e três esta d o s b rasileiros – Paran á, São Pau lo e Min as Gerais – ela b o ra ra m n o â m b ito d a p o lítica d e a ssis-tên cia farm acêu tica, p rogram as qu e in clu em a d istrib u ição d e m ed icam en tos essen ciais p ara a aten ção p rim ária. Estes p rogram as ap resen ta m co m o o b jetivo co m u m ga ra n tir o tra ta -m en to efica z d a s p a to lo gia s -m a is freq ü en tes em cad a estad o, exp an d in d o o acesso e a reso-lu b ilid ad e d a red e n o aten d im en to d as n eces-sid ad es in d ivid u ais e coletivas d a p op u lação d e b a ixa ren d a , in tegra liza n d o a d istrib u içã o e d isp en sa çã o d e m ed ica m en to s à s a çõ es d e sa ú d e em n ível b á sico. En treta n to, o s p ro gra -m as d e cad a estad o ap resen tm p articu larid a-d es qu e serão ap resen taa-d as a segu ir.
Est rat égias com um objet ivo comum: expandir o acesso aos medicament os
Est ado do Paraná: uma propost a pioneira na esfera est adual
O Paran á foi o p rim eiro estad o b rasileiro a p ro-p o r u m a ro-p o lítica d e m ed ica m en to s d estin a d a aos cu id ad os p rim ários d e saú d e. O govern o d o estado con feriu prioridade, den tre os projetos es-tratégicos a serem desen volvidos n a área de saú-d e, à organ ização saú-d a Assistên cia Farm acêu tica n a rede de serviços públicos (GAF/ SESPR, 1995). Para tan to, foram organ izad as d iscu ssões p ara a estru tu ração d e u m a p olítica estad u al d e m e-d icam en tos qu e tiveram com o p rop ostas as se-guin tes operações: diagn óstico das n ecessidades d e m ed icam en tos n o aten d im en to b ásico am -b u latorial e h osp italar; esta-b elecim en to d a Lis-ta de Medicam en tos Básicos (LMB); avaliação de m edicam en tos de alto custo; organ ização do sis-tem a estadual de produção de m edicam en tos; vi-gilân cia san itária e qualidade de m edicam en tos. O p ro gra m a d e m ed ica m en to s p ro p o sto p ara o aten d im en to d os cu id ad os p rim ários d e
saú d e d en om in ou -se Program a Farm ácia Bási-ca (PFB-PR), segu in d o o m od elo p rop osto p ela CEME em 1987, co m a lgu m a s a d eq u a çõ es e ap rim oram en tos. A elab oração d a relação d os m ed ica m en to s q u e fa ria m p a rte d o PFB-PR co n sid ero u co m o critério s d e in clu sã o o s se -gu in tes: os m ed icam en tos d everiam con star d a RENAME; serem eficazes, segu ros e d isp on íveis p ara aq u isição ao m en or cu sto p ossível. Desta fo rm a , fo i ela b o ra d a u m a lista co n ten d o 32 p rin cíp ios ativos em 40 ap resen tações q u e p o-d eriam ser ao-d qu irio-d os p or m eio o-d a CEME, p ro-d u ção n o CEMEPAR (Cen tro ro-d e Mero-d icam en tos d o Paran á), em lab oratórios p ú b licos estad u ais con ven iad os, lab oratórios oficiais d e ou tros es-tad os ou d e lab oratórios p rivad os e, n este caso, p elo p ro cesso licita tó rio. A q u a n tifica çã o d o s m ed ica m en to s fo i feita p a ra gru p o s d e 3.000 h a b ita n tes, u tiliza n d o -se co m o b a se p a ra o s cálcu los, as in form ações forn ecid as p elos m u -n icíp ios e a lista d e m ed icam e-n tos d a Farm ácia Básica d a CEME d e 1987, estab elecen d o-se as-sim u m m ó d u lo -p a d rã o p a ra u m p erío d o d e três m eses. Ap ós p rep arad a a relação d e m ed i-cam en tos d o PFB-PR, ela foi en viad a a tod os os m u n icíp io p a ra a va lia çã o d a s q u a n tid a d es e d os m ed icam en tos selecion ad os, sen d o o m o-m en to ad eq u ad o p ara p rop ostas d e alterações d a lista.
tiliza-ção d e m ed icam en tos; criar in stru m en tos q u e co la b o rem n o p ro cesso d e co n scien tiza çã o e esclarecim en to d a p op u lação sob re o u so cor-reto d o s m ed ica m en to s; resp o n sa b iliza r-se, fren te à Secretaria Estad u al d e Saú d e, p ela d istrib u içã o exclu siva à red e SUS d o s m ed ica -m en to s en via d o s p elo PFB-PR, ga ra n tin d o p rescrição e d isp en sação ad equ ad as.
O p ro gra m a fo i im p la n ta d o em a b r il d e 1995 e os critérios u tilizad os p ara a seleção d os m u n icíp io s q u e receb em o PFBPR fo ra m d a -d os p op u lacion ais atu aliza-d os e o Ín -d ice -d e Salu b rid ad e (IS). O cálcu lo d este ín d ice con tem -p lo u in d ica d o res d e sa ú d e, so cia is e d e servi-ços (Strozzi, 1997). Desta form a, cad a m u n icí-p io receb eu u m a icí-p on tu ação referen te ao ín d i-ce d e salu b rid ad e. Qu an to m aior o IS, m elh or a situ a çã o d o m u n icíp io em rela çã o a os in d ica-d ores avaliaica-d os. De acorica-d o com este ín ica-d ice, os m u n icíp io s fo ra m o rd en a d o s e su b d ivid id o s em q u a tro gru p o s p o r o rd em d e p rio rid a d e: p riorid ad e 1 (m en or IS), receb em 100% d as co-tas p revisco-tas, segu n d o b ase p op u lacion al; p rio-rid ad e 2, receb em 75%; p riorio-rid ad e 3, receb em 50% e p riorid ad e 4, receb em 25%. Med ian te racion alização d os recu rsos d isp on íveis u tilizan -d o-se -d os critérios -d escritos an teriorm en te, to-d os os m u n icíp ios to-d o estato-d o receb em m eto-d ica-m en tos d o PFB-PR, eica-m q u a n tid a d es va riá veis e d ep en d en tes d o IS. Em fevereiro d e 1998, o PFB-PR a ten d ia a u m a p o p u la çã o d e cerca d e 3.909.000 h ab itan tes, q u e corresp on d e a ap ro-xim ad am en te 43% d a p op u lação d o estad o.
O gasto m en sal com o p rogram a é d e cerca d e R$912.000 (U$796.500), q u e eq u iva le a u m cu sto in d ivid u a l d e cerca d e R$0,23/ h a b / m ês (U$0,20).
O p rocesso d e d istrib u ição d e m ed icam en -tos é cen tralizad o e com eça com a em issão d e gu ias d e rem essa e sep aração p or d estin atário feita p elo CEMEPAR. Os m ed icam en tos são en ca m in h a d o s à s Regio n a is d e Sa ú d e, a co m p a -n h ad os d as gu ias d e rem essa com as cotas d es-tin ad as a cad a m u n icíp io q u e in tegra a Regio-n al. As RegioRegio-n ais eRegio-n carregam -se d a sep aração e rep a sse d o s m ed ica m en to s à s Secreta ria s Mu n icip a is d e Sa ú d e q u e, p o r su a vez in cu m -b em -se d a d istri-b u içã o à s u n id a d es d e sa ú d e, m ed ian te critérios estab elecid os p elas in stân -cias gestoras locais. O con trole d a d istrib u ição d o s m ed ica m en to s é rea liza d o n o s três n íveis (cen tral, region al e local) segu n d o gu ias d e re-m essa e in ven tá rio s trire-m estra is d e esto q u e e d isp en sação d e m ed icam en tos e tem p or ob je-tivo evitar p erd as, faltas ou excessos d e m ed i-cam en tos. En tretan to, é d e ressaltar qu e, ao se-gu ir o m od elo CEME, cad a m u n icíp io receb e o n ú m ero d e m ó d u lo s-p a d rã o, q u e é co m p o sto
p or qu an tid ad es fixas sem p re d os m esm os m e-d ica m en to s, in e-d ep en e-d en te e-d o co n su m o e-d o s p rod u tos.
O con trole d e estoqu e n o n ível cen tral (CE-MEPAR) é in fo rm a tiza d o, o q u e p erm ite u m a p ro gra m a çã o m a is eficien te d a d istr ib u içã o, além d e facilitar o con trole d os p razos d e vali-d avali-d e e p ossib ilitar a m an u ten ção vali-d e estoq u es em q u a n tid a d es a d eq u a d a s à s n ecessid a d es. No dep ósito do CEMEPAR são recolh idas am os-tra s d o s p ro d u to s e en via d a s a o s la b o ra tó rio s cred en ciad os p ara realização d as an álises físi-co-qu ím icas e m icrob iológicas.
Co m o o b jetivo d e in cen tiva r a p rescriçã o racion al d e m ed icam en tos e assegu rar u m a as-sistên cia fa rm a cêu tica d e q u a lid a d e, fo ra m elab orad os e d istrib u íd os m ateriais ed u cativos q u e co n têm in fo rm a çõ es so b re fa rm a co lo gia clín ica e tera p êu tica (gu ia fa rm a co tera p êu ti-co), além d e ou tros m ateriais in form ativos p a-ra a equ ip e d e saú d e e u su ários e o d esen volvim en to d e cu rsos, covolvim ên fase n os volvim ed icavolvim en -tos, p ara os p rofission ais d e saú d e en volvid os.
Est ado de São Paulo: dose cert a – Programa de Assist ência Farmacêut ica
Em con trap artid a ao receb im en to d os m d icam en tos d o PAF, os m u n icíp ios com p rom e-tem -se em reord en ar e m elh orar a assistên cia à saú d e; organ izar farm ácia local ob ed ecen d o às b oas p ráticas d e estocagem ; forn ecer in su lin a, cu jo a b a st e cim e n t o p e lo Min ist é r io d a Sa ú -d e, através -d o p rogram a -d e -d iab etes, n ão vem aten d en d o às n ecessid ad es d os ser viços; estru -tu ra r a á rea física em co n d içõ es a d eq u a d a s à gu ard a d e m ed icam en tos; racion alizar a p res-crição e a d isp en sação d e m ed icam en tos; estb elecer p rotocolos d e tratam en tos p ara as p ato lo gia s p red o m in a n tes; im p lem en ta r m eca -n ism os d e co-n trole sob re o co-n su m o d e m ed i-ca m en to s d o p ro gra m a ; a p resen ta r m en sa l-m en te à Diretoria Region al d e Saú d e (DIR) l-m a-p a d e co n su m o d o s m ed ica m en to s d o PAF, p reen ch id o e a ssin a d o p or a u torid a d e sa n itá-ria lo ca l; d isp o n ib iliza r e ca p a cita r recu rso s h u m an os p ara o PAF; d istrib u ir os m ed icam en -tos som en te n a red e d o SUS a p acien tes cad as-tra d o s n a s UBSs. O n ã o cu m p rim en to d esta s ob rigações in corre em su sp en são p rovisória d o forn ecim en to de m edicam en tos, p oden do ocor-rer o d escred en ciam en to d o m u n icíp io.
Ap ós a fase d e p lan ejam en to, in iciou -se em agosto d e 1995 a realização d e u m p rojeto p ilo-to n os m u n icíp ios d a região d e Sorocab a, u m a d a s m a is p o b res d o esta d o, co n h ecid a co m o
ram al d a fom e. O p ro jeto p ilo to in clu iu , a lém d o forn ecim en to d e m ed icam en tos, u m sem in á rio d e im p la in ta çã o co m o o b jetivo d e p ro -m over a in tegração d os p rofission ais d e saú d e d e cad a u n id ad e qu e receb eria os m ed icam en -tos d o PAF; cap acitar os gestores m u n icip ais e region ais p ara a su a im p lan tação e sen sib ilizá-lo s p a ra o co m p ro m isso, via b iliza çã o e co n s-tru çã o em p a rceria , resp eita n d o a s rea lid a d es regio n a is e lo ca is. Os p a rticip a n tes d estes se -m in ários era-m os -m éd icos e far-m acêu ticos d as UBSs, p refeitos, coord en ad ores e secretários d e saú d e.
O critério u tiliza d o p a ra in clu sã o d o s m u -n icíp ios -n o PAF foi d e b ase p op u lacio-n al e a or-d em or-d e in clu são foi a or-d isp on ib ilior-d aor-d e e a m o-b ilização d e cad a region al p ara a realização d os sem in ários d e im p lan tação. A im p lan tação d o PAF n a Co o rd en a d o ria d e Sa ú d e d o In terio r (CSI) ocorreu em três fases (CSI/ SESSP, 1998). Na p rim eira fase, foram in clu íd os 491 m u n icí-p ios com icí-p oicí-p u la çã o d e a té 30.000 h a b ita n tes, aten d en d o a 5.382.367 p essoas; n a segu n d a fase, foram in clu íd os 90 m u n icíp ios com p op u la -çã o a té 120.000 h a b ita n tes, a ten d en d o m a is 5.473.069 p e sso a s; e n a t e rce ira fa se, fo ra m in clu íd o s 14 m u n icíp io s co m p o p u la çã o a té 250.000 h abitan tes, aten den do a m ais 2.501.369 p essoas. Em fevereiro d e 1998, d os 606 m u n
icíp io s d a CSI, 595 sã o a ten d id o s icíp elo PAF, co b rin d o u m a p op u lação d e 13.356.805 h ab itan -tes, q u e rep resen ta 74,7% d e su a p o p u la çã o e cerca d e 45% d a p op u lação total d o estad o. En -co n tra -se em fa se d e estu d o a a m p lia çã o d o PAF p ara o restan te d o estad o.
Em o u tu b ro d e 1995, fo i im p la n ta d o n o s m u n icíp ios p articip an tes d o p rogram a o Siste-m a d e In forSiste-m ação d o PrograSiste-m a d e Assistên cia Farm acêu tica (SISPAF), qu e p erm itiu con h ecer o con su m o real e a d isp on ib ilid ad e d os m ed i-ca m en to s d o p ro gra m a em i-ca d a m u n icíp io p articip an te. Este sistem a p erm ite qu e as DIRs efetu em rem an ejam en to d e iten s q u e estejam em excesso, d e u m m u n icíp io p a ra o u tro em u m p eríod o in ferior a três m eses. O SISPAF tve co m o co n seq ü ên cia s p o ssib ilita r u m a m e-lh o r a n á lise e p la n eja m en to d o s p a d rõ es d e con su m o e u m a econ om ia n a d istrib u ição d os m ed icam en tos p ara cad a m u n icíp io, p ossib ili-tan d o a exp an são d o PAF p ara m u n icíp ios com p op u lação d e até 120.000 h ab itan tes.
A p revisão in icial d e gasto com os m ed ica-m e n t o s d o s PAF fo i d e R$1.200.000/ ica-m ê s (U $ 1.050.000/ m ê s), p a ra a t e n d e r a u m a p o p u la -çã o d e 5 m ilh õ e s d e p e sso a s. O cu st o a p roxi-m a d o d o s roxi-m ed ica roxi-m en to s d o p ro gra roxi-m a é d e R$2.500.000/ m ês (U$2.200.000/ m ês) p ara aten -d er cerca -d e 13 m ilh ões -d e p essoas, a u m cu sto in d ivid u a l d e R$0,19/ h a b / m ês (U$0,16/ h a b / m ês).
A d istrib u ição d os m ed icam en tos d o PAF é feita p ela FURP, b asead a n a an álise d o con su m o, ela b o ra d a p elo SISPAF, co n so a n te cro n o -gra m a p revia m en te esta b elecid o. Os m u n icíp io s co n so lid a m rela tó rio s d e co n su m o m en -sa l d e su a s UBSs, q u e sã o rem etid o s à s DIRs. Esta s, p o r su a vez, co n so lid a m o s m a p a s d e con su m o d e su as regiões, en vian d o a in form a-ção con solid ad a p ara a Secretaria Estad u al d e Sa ú d e q u e fa z o s p ed id o s à FURP d e a co rd o co m o cro gra m a d e p ed id o / en trega . O p ra zo estab elecid o en tre p ed id o e en trega é d e ap ro-xim ad am en te sete d ias. A en trega d os m ed ica-m en to s é feita co ica-m regu la rid a d e d ireta ica-m en te à s UBSs sem p re p elo m esm o fu n cio n á rio d a FURP e é receb id a p or p essoas au torizad as p e-lo Secretário Mu n icip al d e Saú d e. A p eriod ici-d aici-d e ici-d a en trega é trim estral em ici-d ias fixos, se-gu in d o u m cron ogram a p reestab elecid o.
Visa n d o in cen tiva r a p rescriçã o ra cio n a l e a s b o a s p rá tica s d e esto ca gem e d isp en sa çã o d e m ed icam en tos, foram elab orad os m ateriais in fo rm a tivo s escrito s e a u d iovisu a is. É d istri-b u íd o ain d a m aterial in form ativo p ara os u su á-rios e p rom ovid os sem in áá-rios d e sen sib ilização p ara m éd icos, farm acêu ticos, en ferm eiros e se-cretários d e saú d e.
Até ju n h o d e 1996, segu n d o o Dep artam en to d e Pla n eja m en to e Ava lia çã o d a Co o rd en a -d o ria -d e Sa ú -d e -d o In terio r (DPA/ CSI/ SESSP, 1996), en tre os resu ltad os alcan çad os p elo PAF d esta ca m -se: a efetiva rela çã o d e co -p a rceria en tre o esta d o e os m u n icíp ios; u tiliza çã o d os m ed icam en tos d o p rogram a com o in stru m en to p a ra reorga n iza çã o d os ser viços; recu p era çã o d a cred ib ilid a d e e via b ilid a d e d e p la n eja -m en to d a lin h a d e p rod u ção d a FURP e a in te-gra çã o d a a ssistên cia fa rm a cêu tica à s a çõ es e p rogram as d e saú d e p riorizad os p elo m u n icí-p io.
Est ado de M inas Gerais: Farmácia Essencial
Min a s Gera is fo i o terceiro esta d o b ra sileiro a im p lem en ta r u m a p o lítica d e m ed ica m en to s p a ra o n ível p rim á rio d e sa ú d e p elo Pro jeto Farm ácia Essen cial (PFE) e já con tou com a ex-p eriên cia n este tiex-p o d e ex-p ro gra m a d o s esta d o s d e São Pau lo e Paran á.O PFE d isp õe d e u m a re-lação d e 36 m ed icam en tos, sen d o 29 p rin cíp ios a tivo s, q u e a ten d em à s p a to lo gia s m a is fre-q ü en tes d o esta d o. Utilizo u -se co m o critério p a ra a seleçã o d o s m ed ica m en to s estu d o s d e d em a n d a feito s p ela s Direto ria s Regio n a is d e Sa ú d e (DRSs), d a lista d e m ed ica m en to s d a Farm ácia Básica CEME d e 1987, d a Oitava Lista d e Med icam en tos Essen ciais d a OMS, d a Lista d e Med icam en tos d os p rogram as d e São Pau lo e Pa ra n á , co m b a se n a s q u a is fo i feita u m a p o n d era çã o d e a co rd o co m a lin h a d e p ro d u -çã o d a Fu n d a -çã o Ezeq u iel Dia s (FUNED) e o s recu rsos d isp on íveis, con sid eran d o tam b ém o critério d e p rio rid a d e p a ra o tra ta m en to d a m aioria d as p atologias aten d id as p elas UBSs. A q u an tificação d os m ed icam en tos foi feita p ara sup rir as n ecessidades de um grup o de 3.000 ha-bitan tes p or u m p eríodo de três m eses (FUNED, 1997; SESMG/ FUNED, 1997).
A con trap artid a d os m u n icíp ios ao receb i-m en to d o s i-m ed ica i-m en to s sã o : a ssin a tu ra d e con vên io com a Secretaria Estad u al d e Saú d e/ Fun dação Ezequiel Dias (SES/ FUNED); com p le-m en tar as n ecessid ad es d e le-m ed icale-m en tos p ara o aten d im en to d a aten ção am b u latorial; u tili-za r o s m ed ica m en to s exclu siva m en te n a red e d o SUS, só p o d en d o ser fo rn ecid o s m ed ia n te p rescriçã o d a u n id a d e d e sa ú d e q u e receb e a
FE; o rga n iza r seu a rm a zen a m en to, d istrib u i-çã o e d isp en sa i-çã o ; cria r co n d içõ es física s e op eracion ais p ara a organ ização d a assistên cia fa rm a cêu tica ; a p resen ta r m a p a d e co n su m o trim estral d a FE d evid am en te p reen ch id o e assin ad o p elo resp on sável; oferecer recu rsos h u -m a n o s co -m p erfil a d eq u a d o à a ssistên cia fa r-m a cêu tica , p ro r-m oven d o su a ca p a cita çã o ; p ad ro n iza r co n ad u ta s tera p êu tica s p a ra o tra ta m en to d as p atologias p red om in an tes, im p lan ta n d o p ro to co lo d e tra ta m en to ; a ssegu ra r in -vestim en tos e fin an ciam en tos crescen tes p ara o setor saú d e, in form an d o as ap licações fin an -ceiras feitas n o setor; organ izar a assistên cia à saú d e, estru tu ran d o su a red e d en tro d o p reco-n izad o p elo SUS; u tilizar ireco-n stru m ereco-n to legal p ra form alizar os serviços d e assistên cia farm a-cêu tica d en tro d a estru tu ra d e a ssistên cia à saú d e; im p lem en tar sistem a d e con trole e ava-lia çã o so b re a u tiliza çã o d e m ed ica m en to s; criar in stru m en tos qu e colab orem n o p rocesso d e in form ação e con scien tização d a p op u lação so b re a u tiliza çã o d e m ed ica m en to s. O n ã o cu m p rim en to d a s o b riga çõ es p elo m u n icíp io im p lica rá su sp en sã o p rovisó ria d o fo rn eci-m en to d e eci-m ed icaeci-m en tos ou n o can celaeci-m en to d o co n vên io. O co n vên io p revê a in d a co n tra -p a rtid a s d a SES/ FUNED q u e sã o : ga r a n tir a d istrib u ição d e cotas trim estrais; rep assar aos m u n icíp ios in form ações técn icas sob re m ed i-ca m en to s e a ssesso rá -lo s n a o rga n iza çã o d a a ssistên cia fa rm a cêu tica ; a va lia r p erio d ica -m en te a execu ção d o p rogra-m a b e-m co-m o re-visar a relação d e m ed icam en tos.
Com o São Pau lo, o estad o d e Min as Gerais tam b ém p ossu i u m Sistem a d e In form ação d o Pro gra m a Fa rm á cia Essen cia l – SISAFE – q u e ap resen ta os m esm os ob jetivos e estru tu ra d o SISPAF. No estad o d e Min as Gerais, en tretan to, o SISAFE en con tra-se totalm en te in form atiza-d o, in clu sive n o n ível local.
em 382 m u n icíp ios, aten d en d o a u m a p op u lação d e 3 m ilh ões d e h ab itan tes, qu e corresp on -d e en tão a cerca -d e 18% -d a p op u lação total -d o estad o.
O IDH (IPEA,1996) é co m p o sto p o r três com p on en tes b ásicos d o d esen volvim en to h u m an o: lon gevid ad e, con h ecim en to (n ível ed u -ca cio n a l) e p a d rã o d e vid a . Va len d o -se d estes co m p o n en tes é feito o cá lcu lo d o IDH , p o n -tu an d o os m u n icíp ios con form e o seu grau d e d esen volvim en to. Este ín d ice foi u tilizad o tam -b ém p ara esta-b elecer a ord em d e in clu são d os m u n icíp ios n o PFE, ou seja, os m u n icíp ios com m en o r IDH fo ra m in clu íd o s p rim eiro n o p ro -gram a. A estratégia d e im p lan tação d o PFE in i-cia -se n a sen sib iliza çã o d o s m u n icíp io s p a ra ad esão ao p rogram a e cap acitação d os p rofission ais n ecessários à su a im p lan tação, p or in -term éd io d e sem in á rio s regio n a is, in clu in d o ain d a in tern ato ru ral d e acad êm icos d e farm á-cia, con trap artid a d os m u n icíp ios e con trole d e esto q u e p a ra a rep o siçã o d o s m ed ica m en to s. Esses sem in ários con tam com a p resen ça ob ri-gatória d o Secretário Mu n icip al d e Saú d e, m é-d ico s, fa rm a cêu tico s e a u xilia res é-d e sa ú é-d e e é u m a con d ição estab elecid a p ara o receb im en -to d os m ed icam en -tos.
O gasto m en sal com m ed icam en tos d o PFE é d e cerca d e R$517.000 (U$451.000) q u e eq u ivale a u m cu sto in d ivid u al d e ap roxim ad am en -te R$0,17/ h ab / m ês (U$0,15/ h ab / m ês).
O p ro gra m a é geren cia d o p elo s gesto res m u n icip a is d o SUS, co m a p o io técn ico d a s DRSs e su p ervision ad o p ela FUNED.
A d istrib u ição d os m ed icam en tos é feita tri-m estraltri-m en te p ela FUNED etri-m p arceria cotri-m a SES/ DRS, d iretam en te às UBSs, em cam in h ões p róp rios, sen d o os m otoristas trein ad os p ara a en trega. No m om en to d o receb im en to, os m e-d icam en tos são con ferie-d os em relação às su as qu an tid ad es e con d ições d e ap resen tação (in s-p eção física e con trole d a valid ad e) e assin ad o u m recib o p elo resp on sável p elo receb im en to n o m u n icíp io. As q u a n tid a d es esta b elecid a s p a ra o m ó d u lo -p a d rã o fu n cio n a m co m o u m esto q u e m ín im o, p o d en d o ser a ltera d a s d e acord o com a n ecessid ad e d e cad a m u n icíp io. Men sa lm en te o s m u n icíp io s en via m à s DRSs Ma p a d e Movim en ta çã o d e Med ica m en to s, q u e são con solid ad os trim estralm en te p or tas e en viad os à FUNED p ara rep osição d os es-toq u es. Desta form a , a rep osiçã o d os m ed icam en to s é feita eicam fu n çã o d a q u a n tid a d e co n -su m id a d u ran te u m p eríod o d e três m eses.
Estão p revistas n o PFE su p ervisões técn ico-a d m in istrico-a tivico-a s p eriód icico-a s ico-a serem reico-a lizico-a d ico-a s p elas DRSs e avaliações d o p rogram a feitas p ela DRS/ SES/ FUNED q u e terã o p o r b a se a s in
-form ações sob re con su m o m éd io d as u n id ad es ob tid as n o SISAFE.
Visa n d o in cen tiva r a s b o a s p rá tica s d e es-tocagem e d isp en sação d e m ed icam en tos, são elaborados m ateriais in form ativos escritos com o rien ta çõ es so b re o p reen ch im en to co rreto d os form u lários, além d e in form ações técn icas. São ain d a p rom ovid os sem in ários d e sen sib ili-zação p ara m éd icos, farm acêu ticos, en ferm ei-ros e secretários d e saú d e.
Na Tabela 1 está apresen tado um resum o dos prin cipais com pon en tes dos program as an alisa-dos com o objetivo de facilitar su a com p aração.
Elenco de medicament os,
seleção dos municípios e logíst ica de dist ribuição: t rês ações com vist as a assegurar o acesso
O p rim eiro p asso p ara u m sistem a d e forn eci-m en to d e eci-m ed ica eci-m en tos eficien te e efica z é a seleção ad eq u ad a d e m ed icam en tos. A seleção
tem p or ob jetivo lim itar o n ú m ero d e m ed ica-m en tos a sereica-m ad qu irid os p ara os d iversos n íveis d e aten ção, con d u zin d o às segu in tes con -seq ü ên cia s: m elh o r su p rim en to ; p ro m ove a p rescriçã o m a is ra cion a l, p ois fa cilita a d ivu l-gação d e in form ações sob re os m ed icam en tos; fa cilita os esforços p a ra p rom over a ed u ca çã o d o p acien te e o u so correto d e m ed icam en tos, p or con cen trarem -se em u m n ú m ero lim itad o d estes; red u z o gasto com m ed icam en tos, torn a torn d o o s a cessíveis à s p o p u la çõ es cu ja s torn e -cessid ad es b ásicas d e saú d e n ão são aten d id as. A seleçã o d e m ed ica m en to s tem u m im p a cto co n sid erá vel so b re a q u a lid a d e d a a ten çã o à saú d e e o cu sto d o tratam en to, sen d o, p or isso, u m a d as áreas on d e a in ter ven ção é m ais cu s-to-efetiva (MSH, 1997; WHO, 1997).
O p ro cesso d e seleçã o d e m ed ica m en to s essen ciais com eça com a d efin ição d e u m a lis-ta d e d oen ças m ais p revalen tes p ara cad a n ível d o sistem a d e sa ú d e, id en tifica n d o tra ta m en -tos d e p rim eira escolh a, selecion an d o os m ed i-ca m en to s e su a s a p resen ta çõ es e d ecid in d o qu e m ed icam en to d eve estar d isp on ível em ca-d a n ível ca-d e aten ção. O tratam en to ca-d e p rim eira escolh a p ara cad a p rob lem a d e saú d e é a b ase p a ra a lista d e m ed ica m en tos essen cia is, p a ra o fo rm u lá rio n a cio n a l e a s n o rm a s d e tra ta -m en to (MSH, 1997; WHO, 1997).
Os Est a d o s d e Sã o Pa u lo e Min a s Ge ra is ap resen tam a van tagem d e p ossu írem lab ora-tórios fa rm a cêu ticos, com ca p a cid a d e d e d is-trib u içã o d e m ed ica m en tos, fa zen d o p a rte d a estru tu ra d a s SESs. Isto ga ra n te a gilid a d e a d -m in istrativa e eficiên cia n a d istrib u ição, en tre ou tras van tagen s, ju stifican d o-se assim , o fato d e st e s e st a d o s u t iliza re m co m o u m cr it é rio im p ortan te p ara a seleção d os m ed icam en tos, a s lin h a s d e p ro d u çã o d a FU RP e FU NED. O Esta d o d o Pa ra n á , e n tre ta n to, se gu iu b a sica
-m en te o -m od elo CEME p ara a Far-m ácia Básica d e 1987.
Os Estados de São Pau lo e Min as Gerais p ro-d u zem p o r in term éro-d io ro-d a FURP e ro-d a FUNED, resp ectiva m en te, to d o s o s m ed ica m en to s n e-cessá rios a os seu s p rogra m a s. Já o CEMEPAR, n o Estad o d o Paran á, p rod u z ap en as u m a p ar-te d os m ed icam en tos d o PFB-PR, sen d o o resta n te a d q u irid o d e la b o ra tó rio s o ficia is e in -d ú strias p riva-d as, o q u e torn a este p rogram a o m ais caro en tre os d os três estad os (Tab ela 1).
Tab e la 1
Re sumo e sq ue mático d o s p rincip ais co mp o ne nte s d o s p ro g ramas d e me d icame nto s d o s Estad o s d e Paraná, São Paulo e Minas Ge rais.
Component e do programa Paraná São Paulo M inas Gerais
Se le ção d o s me d icame nto s
Se le ção d o s municíp io s
Aq uisição
Distrib uição
Re p o sição d e me d icame nto s
Co ntro le d e q ualid ad e
Co ntro le d e e sto q ue info rmatizad o
Se minário d e imp lantação
Custo me nsal co m me d icame nto s
Po rce ntag e m d a p o p ulação ate nd id a1
Crité rio s d e inclusão : co nstar d a RENAME; se re m e ficaze s, se g uro s e d isp o níve is p ara aq uisição ao me no r custo p o ssíve l.
Núme ro d e ite ns: 32 p rincíp io s ativo s e m 40 ap re se ntaçõ e s
Índ ice d e Salub rid ad e
CEME, p ro d ução no CEMEPAR, e m lab o rató rio s p úb lico s e sta-d uais co nve niasta-d o s, lab o rató rio s o ficiais d e o utro s e stad o s o u d e lab o rató rio s p rivad o s.
Ce ntralizad o : CEMEPAR→ Re g io nais d e Saúd e→Se cre -tarias Municip ais d e Saúd e →UBS.
Mó d ulo -p ad rão co mp le to , trime stralme nte
Lab o rató rio s cre d e nciad o s
Níve l ce ntral
Não
R$912.000 (R$0,23/ hab / mê s)
43% d o e stad o
Crité rio s d e inclusão : d e mand a histó rica d e co nsumo d e me d icame nto s, fo rne cid a p e lo s municíp io s; Sé tima Lista d e Me d icame nto s Esse nciais d a O MS; cap acid ad e d e p ro d ução d o me d icame nto p e la FURP (Fund ação p ara o Re mé d io Po p ular).
Núme ro d e ite ns: 32 p rincíp io s ativo s e m 40 ap re se ntaçõ e s.
Po p ulacio nal
FURP
De sce ntralizad a: FURP→UBS
De aco rd o co m o co nsumo , trime stralme nte
FURP
Níve l ce ntral, re g io nal e lo cal (alg uns municíp io s)
Sim
R$2.500.000 (R$0,19/ hab / mê s)
45% d o e stad o ( 74% d a CSI)
Crité rio s d e inclusão : e stud o d e d e mand a fe ito p e las Dire to rias Re g io nais d e Saúd e (DRSs), lista d e me d icame nto s d a Farmácia Básica CEME d e 1987, O itava Lista d e Me d icame nto s Esse nciais d a O MS, Lista d e Me d icame nto s d o s p ro g ramas d e São Paulo e Paraná, linha d e p ro d ução d a Fund ação Eze q uie l Dias (FUNED), p ato lo g ias mais fre q üe nte s ate nd id as p e las UBSs.
Núme ro d e ite ns: 29 p rincíp io s ativo s e m 36 ap re se ntaçõ e s.
Po p ulacio nal e Índ ice d e De se nvo lvime nto Humano .
FUNED e lab o rató rio s o ficiais co nve niad o s
De sce ntralizad a: FUNED→UBS
De aco rd o co m o co nsumo , trime stralme nte
FUNED
Níve l ce ntral, re g io nal e lo cal
Sim
R$517.000 (R$0,17/ hab / mê s)
18% d o e stad o
RENAME = Re lação Nacio nal d e Me d icame nto s Esse nciais; O MS = O rg anização Mund ial d a Saúd e ; CEME = Ce ntral d e Me d icame nto s; CEMEPAR = Ce ntro d e Me d icame nto s d o Paraná; UBS = Unid ad e Básica d e Saúd e ; CSI = Co o rd e nad o ria d e Saúd e d o Inte rio r.
A ú ltim a revisã o d a RENAME (MS, 1998) p recon izou com o u m d os critérios p ara a sele-ção d os m ed icam en tos, a red u sele-ção d a variab ili-d aili-d e ili-d e ap resen tações, com a fin aliili-d aili-d e ili-d e facilitar os p roced im en tos logísticos, selecion an -d o a s q u e p ro p o rcio n a m m a io r flexib ili-d a -d e p o so ló gica . A u tiliza çã o d este cr itério p ro p i-ciou u m a exten sa d iscu ssão sob re a ap resen ta-çã o a ser selecio n a d a , ten d o em vista estu d o s recen tes qu e m ostram a eficácia terap êu tica d e algu n s m ed icam en tos, com o p or exem p lo a h i-d roclorotiazii-d a, em i-d oses in feriores às u tiliza-d a s a té o m o m en to. To m a n tiliza-d o p o r b a se esta d iscu ssão, com p aran d o-se as listas d e m ed ica-m en tos d os três estad os eica-m relação ao p rin cí-p io ativo e su a form a d e ací-p resen tação, com as RENAMEs 83 e 98 (MS, 1989, 1998) ob tiveram -se os resu ltad os ap re-sen tad os n a Tab ela 2.
A a n á lise d a Ta b ela 2 m o stra u m a gra n d e ad esão d os três estad os à RENAME/ 83, qu e era a versão d isp on ível à ép oca d a elab oração d as listas d e m ed icam en tos d os p rogram as estu d ad o s. Co n tu ad o, q u a n ad o se co m p a ra m a s rela -ções d os p rogram as com a RENAME/ 98, ob ser-va-se u m a d im in u ição n a ad esão d os três esta-d os a esta lista, in esta-d ican esta-d o a n ecessiesta-d aesta-d e esta-d e revisã o e a tu a liza çã o d a s rela çõ es d e m ed ica -m en tos d os três p rogra-m as.
Os critério s u tiliza d o s p a ra a seleção d os m u n icíp iosq u e receb eria m os m ed ica m en tos d o s p ro gra m a s fo ra m , igu a lm en te, d iferen tes n os três estad os. Os Estad os d o Paran á e Min as Gerais u tilizaram u m m étod o lógico p ara clas-sificar os m u n icíp ios qu e receb eriam seu s p rogram as qu e foram o IS e o IDH, resp ectivam en -te. O u so d estes ín d ices p ossib ilita u m m elh or geren ciam en to d os recu rsos fin an ceiros e u m a seleção m ais criteriosa d os m u n icíp ios, sen d o u m a a ltern a tiva p a ra o s esta d o s q u e n ã o p o s-su em recu rsos fin an ceiros p ara o aten d im en to d e tod a a p op u lação. O Estad o d e São Pau lo, to-d avia, u tilizou com o critério p ara a seleção to-d os m u n icíp ios o tam an h o d a su a p op u lação.
Qu an to ao sistem a de distribu içãod e m ed i-cam en tos u tilizad o, o Estad o d o Paran á ad otou o m o d elo cen tra liza d o, co m o o u tiliza d o p ela extin ta CEME. Este m o d elo a p resen ta co m o van tagen s o fato d e ser fácil d e m on itorar e d e p erm itir o co n tro le, p o r p a rte d o govern o, d e to d o o sistem a . Co m o d esva n ta gen s, d esta -cam -se o alto cu sto d e m an u ten ção d os alm o-xa rifa d o s em term o s d e eq u ip a m en to s e p es-so a l, tra n sp o rte e o u tro s cu sto s o p era cio n a is, além d e estar su jeito a in terferên cias p olíticas, en tre o u tra s (MSH , 1997) e a p resen ta r m a io r p ossib ilid ad e d e d esvios e p erd a p or valid ad e. O fa to d e a d istrib u içã o ser cen tra liza d a e d e h aver in form atização ap en as n o n ível cen tral, d ificu lta o p lan ejam en to d e rep osição b asead a em co n su m o. Ta lvez esta seja u m a d a s ra zõ es p a ra a rep o siçã o o co rrer p o r m ó d u lo -p a d rã o n o Estad o d o Paran á.
Os Esta d o s d e Sã o Pa u lo e Min a s Gera is ad otaram o m od elo d e d istrib u ição d escen tra-lizad o qu e ap resen ta com o van tagen s o fato d e elim in ar os cu stos d e m an u ten ção d e estoqu es e d istrib u ição p or p arte d o govern o; m an ter os b en efícios d e p reços b aixos ob tid os com o sis-tem a cen tra liza d o d e a q u isiçã o e red u zir o s cu sto s co m in ven tá rio e p erd a d e va lid a d e d e m ed ica m en tos. Com o d esva n ta gem , ressa lta m o s a exigên cia d e co o rd en a çã o e m o n ito ra -m en to d as en tregas (MSH,1997). O MSH (1997) d estaca ain d a com o d esvan tagem in eren te ao sistem a d escen tralizad o o fato d e n em tod os os forn eced ores serem cap azes d e assegu rar a d is-trib u içã o (p od e red u zir a com p etiçã o e eleva r os cu stos); além d a d istrib u ição d ireta p or m ú l-tip los forn eced ores (esp ecialm en te p ara áreas d ista n tes) ser in eficien te, p o d en d o a u m en ta r o s cu sto s. En ten d em o s, n o en ta n to, q u e esta s d esva n ta gen s n ã o se a p lica m a o s ca so s a n a li-sad os.
Qu an d o se d iscu tem sistem as d e d istrib u ição p ara p rogram as estad u ais d e m ed icam en -tos, d eve-se con sid erar a realid ad e d e cad a es-ta d o em rela çã o à s va riá veis q u e in terferem n o s d iferen tes m o d elo s, p a ra q u e se p o ssa ach ar o q u e seja m ais ad eq u ad o. Mas, sem p re qu e p ossível d e ser ad otad o, o m od elo d escen -tralizad o com u m b om sistem a d e in form ação é m ais eficien te e econ ôm ico, p rin cip alm en te qu an d o o(s) lab oratório(s) p rod u tor(es) en con tram se sed iad o(s) n o p róp rio estad o. A exem -p lo d o Estad o d e São Pau lo, a econ om ia gerad a com u m sistem a d e d istrib u ição d escen traliza-d o e u m sistem a traliza-d e in form ação eficaz, resu ltou em u m a econ om ia qu e p ossib ilitou a exp an são d o PAF p ara ou tros m u n icíp ios.
É in teressan te d estacar a estratégia u tiliza-d a p elo s Esta tiliza-d o s tiliza-d e Sã o Pa u lo e Min a s Gera is
Tab e la 2
Índ ice s d e ad e são p o r e stad o s e p o r listas d e me d icame nto s, co m re lação ao s p rincíp io s ativo s e suas ap re se ntaçõ e s.
Est ado REN AM E/ 83 REN AM E/ 98 Tot al de PA da list a básica
Paraná 40 (100%) 29 (72,5%) 40 (100%) São Paulo 37 (92,5%) 26 (65,0%) 40 (100%) Minas Ge rais 35 (97,2%) 26 (72,2%) 36 (100%)
p ara esclarecer e com p rom eter os gestores m u -n icip ais e rep rese-n ta-n tes d as Diretorias Regio-n ais d e Saú d e, acerca d a im p ortâRegio-n cia d os seu s p rogram as, através d e sem in ários d e im p lan ta-ção e sen sib ilizata-ção. Nestes sem in ários ad ota-se u m a m etod ologia p articip ativa, q u e m escla técn icas p ed agógicas e lu d o-p ed agógicas, com resu ltad os m ais efetivos n o qu e se refere ao en -ten d im en to d a p ro p o sta d o p ro gra m a . Estes sem in á rio s p ro m ovem a in d a a in tegra çã o en -tre os p rofission ais d a área d a saú d e d e d iver-sos m u n icíp ios, m otivan d o-os p ara o trab alh o co m o s p ro gra m a s; p erm item u m a a n á lise e avaliação d os p rogram as p or p arte d os p rofis-sion ais, b em com o d iscu ssões sob re su a viab i-lização e op eracion ai-lização, além d e esclarecer as d ú vid as existen tes.
Considerações finais
Vivem os em 1998 a im p lem en tação d e u m p ro-gra m a d e â m b ito n a cion a l (PFB) q u e en volve, d ireta e in d iretam en te, 4.175 m u n icíp ios, atin -gin d o u m a p op u lação estim ad a em 35 m ilh ões d e h ab itan tes, qu e corresp on d e a cerca d e 22% d a p op u lação d o p aís. In ician d o com u m a p ri-m eira fase d e d istrib u ição cen tralizad a p ela esfera fed eral d o SUS, p reten d ese u m a d escen -tra liza çã o d o p ro gra m a , m ed ia n te o estím u lo
p ara q u e as u n id ad es d a fed eração, p rogressi-vam en te, criem seu s p róp rios p rogram as esta-d u ais esta-d e assistên cia farm acêu tica (MS, 1997a, 1997b ). Essa p rop osta vem ao en con tro d a reorien ta çã o d a a ssistên cia fa rm a cêu tica a d o ta -d a n a Política Nacion al -d e Me-d icam en tos (MS, 1999).
Os Esta d o s d o Pa ra n á , Sã o Pa u lo e Min a s Gerais im p lan taram os m od elos d escen traliza-d os traliza-d e assistên cia farm acêu tica, qu an traliza-d o ain traliza-d a existia u m a cu ltu ra e p rática cen tralizad ora d i-tad a p elo Sistem a CEME, sen d o p ortan to u m a in icia tiva p io n eira e vo lta d a p a ra a p ro p o sta atu al d e p olítica d e m ed icam en tos d o p aís.
Ob serva-se, com o u m d os m éritos n as in i-cia tiva s d o s três esta d o s, o fa to d e a d o ta rem u m a m eto d o lo gia a d m in istra tiva m o d ern a e p a rticip a tiva . Desta ca n d o -se a p a rticip a çã o d o s n íveis lo ca is d e a ten d im en to, rep resen ta -d os p elos m u n icíp ios, n as -d iscu ssões -d os p ro-gram as, en volven d o-os e resp on sab ilizan d o-os p ela co n tra p a rtid a a o receb im en to d o s m ed i-cam en tos.
A assistên cia farm acêu tica d eve ser ab ord a-d a co m o u m a-d o s co m p o n en tes a-d a p ro m o çã o in tegra l à sa ú d e q u e p o d e u tiliza r o m ed ica -m en to co-m o u -m i-m p ortan te in stru -m en to p ara o a u m en to d a reso lu b ilid a d e d o a ten d im en to a o p a cien te. As exp eriên cia s d o s três esta d o s, aqu i an alisad as, m ostram qu e isto é p ossível.
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