Avaliação do uso de albumina humana
em hospital do Rio de Janeiro, Brasil
Evaluation of human albumin use
in a Brazilian hospital
1 Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Correspondência G. C. Matos Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhões 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. gmatos@matrix.com.br
Guacira Corrêa de Matos 1 Suely Rozenfeld 1
Abstract
Human albumin is frequently used without re-gard for the relationship between its pharmaco-logical properties and the respective disease. We investigated the prescription of human albu-min in a Brazilian public hospital with empha-sis on adherence to international guidelines. Data were gathered from pharmacy and med-ical records. From March to August 2001, 99 pa-tients (≥15 years) received 1,475 units of human albumin, ordered in 498 prescriptions. The rea-son for prescribing human albumin was inde-pendently collected from medical records by two health professionals, and agreement was as-sessed by kappa statistics (95%CI: 0.72-0.85). Ac-cording to different guidelines, prescriptions were classified as appropriate (33.1%), inappro-priate (61.8%), controversial (4.6%), or undeter-mined (0.4%). Two probable cases of adverse re-actions were identified. The proportion of inap-propriate prescriptions is worrisome due to the product’s high cost and its potential to cause ad-verse reactions. An appropriate strategy would be to encourage the application of guidelines is-sued by the national regulatory agency to pro-mote rational use of human albumin and max-imize patient safety.
Serum Albumin; Drug Utilization; Services Eval-uation
Introdução
A albumina humana é um produto de ampla utilização e de custo elevado. O consumo mun-dial, de cerca de seiscentas toneladas por ano, corresponde a um gasto de mais de US$ 1,2 bi-lhão 1. Está disponível no mercado brasileiro em solução injetável nas concentrações de 20 a 25%, e existem mais de cinqüenta registros do produto no Ministério da Saúde (MS), entre im-portadores e produtores 2.
No Brasil, a administração de albumina hu-mana integra o elenco de procedimentos espe-ciais do MS 3. O consumo interno atinge a mais de
A albumina é considerada um produto se-guro quanto à transmissão de doenças infec-ciosas, desde que garantidas as boas práticas de fabricação, armazenamento e administração. Na fase de fabricação, o produto é submetido a um processo de esterilização por pasteuriza-ção a 60ºC por dez horas. Entretanto, subsiste sempre um risco potencial de transmissão de vírus e de partículas subvirais e, atualmente, há estudos que visam ao aperfeiçoamento do pro-cesso de inativação por nanofiltração 5,6.
As indicações terapêuticas da albumina hu-mana estão, em sua maioria, relacionadas à re-posição de perdas volêmicas agudas e à manu-tenção da pressão coloidosmótica do plasma. Em muitos casos é recomendada a substituição terapêutica da albumina humana por expanso-res plasmáticos sintéticos, que reduzem a chan-ce de efeitos adversos e os custos de tratamen-to. Os principais expansores sintéticos são as soluções cristalóides (cloreto de sódio, Ringer) e os colóides não protéicos (dextrana, poligeli-na, amido hidroxetil) 7,8.
As atualizações mais recentes de duas revi-sões sistemáticas de ensaios clínicos, realiza-das pelo Cochrane Injuries Group Albumin Re-viewers,não encontraram evidências de que os colóides sejam mais efetivos ou seguros do que os cristalóides na ressuscitação e na expansão de volume em pacientes críticos 9,10. Outra re-visão Cochrane11, atualizada em 2004, não en-controu evidências de benefícios do uso da al-bumina humana na redução da mortalidade de pacientes críticos com hipovolemia, queima-duras e hipoalbuminemia, quando comparado com o uso de outros expansores plasmáticos. O maior peso do resultado dessa revisão advém de um grande ensaio clínico randomizado, rea-lizado na Austrália e Nova Zelândia, com 6.997 pacientes, que comparou a efetividade da albu-mina 4,0% e da solução salina 0,9% como flui-dos de ressuscitação e não encontrou evidências de vantagens de um tratamento sobre o outro 12. Desde meados da década de 1970, institui-ções e pesquisadores de diversos países desen-volvem protocolos práticos para a racionaliza-ção de indicaracionaliza-ção e prescriracionaliza-ção da albumina huma-na 7,13. Em 1975, o National Institute of Health (NIH), Bethesda, Estados Unidos, realizou uma conferência de consenso para desenvolver um protocolo de uso da albumina humana 14,15. O estudo, publicado em 1977, foi, durante duas décadas, a base de protocolos de vários hospi-tais, de estudos clínicos, artigos de revisão, li-vros-texto e da prática terapêutica corrente 7.
Entretanto, mesmo vários anos após a ado-ção dos protocolos, o nível de adesão não atin-ge taxas elevadas, mantendo-se alta a propor-ção de prescrições em desacordo com as dire-trizes 8,16. Esse problema, comum a todos os
ti-pos de protocolos práticos, está ligado a fato-res como a fato-resistência à interferência na práti-ca clínipráti-ca, o emprego de estratégias inadequa-das ou insuficientes de adesão, a rigidez da condução terapêutica proposta e os conflitos de interesses 17,18.
Estudos observacionais realizados em di-versos países encontraram cerca de 10,0 a 30,0% de prescrições em conformidade com as dire-trizes dos protocolos adotados. Em muitos ca-sos, não havia contra-indicações para o uso dos substitutos terapêuticos da albumina humana ou ainda, os pacientes não necessitavam qual-quer tipo de expansor plasmático. Em todos os estudos foram evidenciadas as repercussões econômicas do uso irracional da albumina hu-mana 8,13,16,19,20.
No Brasil, os estudos de utilização da albu-mina humana são escassos, embora existam al-gumas iniciativas isoladas de adequação e con-trole do uso da albumina humana 21,22. A Agên-cia Nacional de VigilânAgên-cia Sanitária (ANVISA), publicou em 11 de maio de 2004, a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) n. 115, que esta-belece diretrizes para o uso terapêutico da al-bumina humana 23.
O estudo das características do consumo e da prescrição da albumina humana pode forne-cer importantes subsídios para o delineamento de ações que visem à racionalização do seu uso e a efetiva implantação do protocolo nacional.
O presente estudo pretende descrever e ana-lisar, criticamente, as características do uso de albumina humana em hospital selecionado da rede pública de saúde, localizado no Estado do Rio de Janeiro, Brasil.
Método
Método, população e fonte de dados
sen-Farmácia, foram consumidas 7.980 unidades de 50ml de albumina humana 20,0%, corres-pondendo a um gasto de R$ 344 mil. O Serviço de Farmácia atende os pedidos de albumina humana por meio de prescrições diárias por paciente e por clínica, o que permite a locali-zação dos prontuários médicos no arquivo do Serviço de Documentação Científica, usando-se o sistema informatizado de busca.
A população do estudo é constituída por adultos, com 15 anos ou mais, internados nas enfermarias, no período de março a agosto de 2001. As crianças abaixo de 15 anos foram ex-cluídas, com o objetivo de tornar a população do estudo mais homogênea. Também foram excluídos os adultos internados no CTI porque são pacientes críticos, com quadros clínicos complexos e polimedicados, o que torna a aná-lise da adequação de uso controvertida e im-precisa. Os pacientes da emergência também foram excluídos, porque, em sua maioria, não possuem prontuário médico, impossibilitando o acesso aos dados.
Coleta de dados
Os dados foram obtidos dos registros de con-trole de entrada de albumina humana no Ser-viço de Farmácia, dos registros diários de pres-crição de albumina humana do Serviço de Far-mácia e dos prontuários médicos dos pacien-tes que receberam albumina humana, durante o período estudado, e que atenderam aos crité-rios de inclusão previamente estabelecidos.
As informações coletadas a partir dos regis-tros de controle de entradas no Serviço de Far-mácia foram consolidadas no Mapa de Regis-tro de Entradas de Albumina Humana 20% – 50ml e tornaram possível conhecer o quantita-tivo, a procedência e o custo unitário.
Nos registros diários de prescrição do Ser-viço de Farmácia de 2001, obtiveram-se as in-formações sobre os pacientes e as clínicas e os quantitativos individuais diários prescritos e dispensados. Como não havia número de pron-tuário anotado, esse dado foi obtido com o Ser-viço de Documentação Científica. Os registros do Serviço de Hemoterapia foram consultados, complementarmente, para facilitar a identifi-cação dos números de prontuário, uma vez que é freqüente a prescrição de hemocomponentes e de hemoderivados para um mesmo paciente. Os dados extraídos deram origem à tabela dos quantitativos de dispensação de albumina hu-mana, referente ao ano de 2001, discriminados por clínica, paciente, unidades, prescrições e
para os quais foi dispensada albumina huma-na, durante o período do estudo.
Dos prontuários médicos dos pacientes se-lecionados, de acordo com os critérios de in-clusão e exin-clusão estabelecidos, foram extraí-das as informações relativas ao paciente e às variáveis identificadas como necessárias para o estabelecimento das características do uso da albumina humana. Para tanto, foram desen-volvidos o Formulário de Coleta de Dados de Prontuário e o respectivo Manual de Instruções de Preenchimento, cujo processo de elabora-ção passamos a descrever abaixo.
As variáveis e respectivas categorias foram selecionadas com base nas utilizadas nos estu-dos realizaestu-dos no Hospital Tenon, em Paris, França 20, e em hospitais universitários ameri-canos 19e espanhóis 8.
As variáveis foram agrupadas em dados ge-rais, dados clínicos, hábitos, exames comple-mentares, terapêutica, reações adversas, indi-cação terapêutica e sinais complementares.
Uma versão preliminar do formulário foi testada com 13 prontuários, buscando identifi-car problemas quanto ao formato e funcionali-dade e quanto à adequação das variáveis aos objetivos do estudo.
Em seguida, foram incorporados ao traba-lho quatro alunos do curso de especialização em vigilância sanitária da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/ FIOCRUZ), que aplicaram a segunda versão do formulário e a primeira versão do manual de preenchimento. Esse piloto foi realizado em 31 prontuários do período de estudo. As informa-ções de cada prontuário foram coletadas duas vezes, em formulários separados, por pesqui-sadores diferentes, para aperfeiçoar o manual de instruções e verificar a confiabilidade no to-cante à indicação terapêutica. A versão final do formulário foi submetida a um especialista em hematologia e hemoterapia para avaliação.
Análise
As informações foram digitadas no programa Epi Data versão 3.0, duplicadas e validadas. As análises foram feitas no programa SPSS versão 10.0. As variáveis quantitativas foram expressas em média, desvio padrão e mediana, e as variá-veis com distribuição não paramétrica em mé-dia, desvio padrão, mediana e intervalo inter-quartil (IQ). O teste χ2foi usado para avaliar a associação da adequação da prescrição com o tipo de clínica (cirúrgicas e não cirúrgicas).
As indicações terapêuticas foram avaliadas como apropriadas, inapropriadas e controver-sas, de acordo com a Síntese de Protocolos (Ta-bela 1), que foi elaborada com base em quatro protocolos padrão de países diferentes, desen-volvidos por consenso de especialistas e basea-dos em evidências 7,8,20,23. Os casos em que não foi possível determinar a indicação terapêuti-ca, com base no prontuário, foram classifica-dos como indeterminaclassifica-dos.
Aspectos éticos
O principal procedimento recomendado para garantir o respeito aos princípios éticos é a anuência dos sujeitos da pesquisa, por inter-médio do Termo de Consentimento Livre e Es-clarecido. Devido à inviabilidade de obtenção dos termos de consentimento individuais, pela impossibilidade de localização dos pacientes, a autorização para acesso aos documentos foi obtida da direção do hospital.
O projeto do estudo foi aprovado pelo pare-cer n. 110/02 do Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/FIOCRUZ.
Os pesquisadores assinaram um Termo de Compromisso de Utilização de Dados, onde se comprometem a preservar a privacidade dos dados, em somente utilizá-los para a execução do projeto e a divulgar os resultados de forma anônima.
Do formulário de coleta de dados constam informações de identificação dos pacientes: nome, número de prontuário, data de interna-ção e data de alta ou óbito. Não há identifica-ção dos prescritores. A investigadora principal conferiu os dados coletados e destacou a pri-meira parte dos formulários, onde constam os dados identificados e o número de ordem do formulário, mantendo-os sob sua guarda pes-soal. Esses dados foram digitados pela investi-gadora principal em computador não ligado à rede de informática e salvos em discos flexí-veis, que também ficaram sob sua guarda ex-clusiva. Ao seguir para a digitação, restaram apenas os dados não identificados e o número
de ordem, repetido na segunda parte do for-mulário.
Resultados
Entre março e agosto de 2001, a farmácia dis-pensou 3.521 unidades de albumina humana para 308 pacientes das diversas clínicas, in-cluindo o CTI, a emergência, a UTI infantil e a pediatria.
Foram identificados, baseando-se nos re-gistros da farmácia hospitalar, 115 pacientes que atendiam aos critérios de inclusão e para os quais foi prescrita e dispensada albumina humana, durante o período do estudo. Houve 16 perdas, cujos motivos estão detalhados na Tabela 2, restando 99 pacientes.
A confiabilidade entre pesquisadores da co-leta da indicação terapêutica, realizada na fase piloto do estudo pela estatística kappa, foi de 0,79 (IC95%: 0,72-0,85).
No total da amostra de pacientes, 56 eram homens e 43 mulheres. Quanto ao desfecho da internação, 67 obtiveram alta e 32 foram a óbi-to. A idade média foi de 56 ± 16 anos (mediana = 58, intervalo = 17-87). Quanto aos hábitos de vida, foi reportado uso de álcool em 28, de dro-gas em 3 e de fumo em 30 pacientes. O período médio de internação foi de 34 ± 29 dias (media-na = 27, IQ = 24, intervalo = 2-165). A média de albumina humana usada por paciente foi de 15 ± 24 unidades (mediana = 6, IQ = 11, intervalo = 1-160) para tratamento médio de 5 ± 7 dias (me-diana = 2, IQ= 4, intervalo = 1-37), que corres-ponde a uma dose diária média em gramas por paciente de 30 ± 18g (mediana = 28, IQ = 10, in-tervalo = 10-120).
As clínicas de onde se originaram mais pres-crições de albumina humana foram a cirurgia geral, a clínica médica, a cardiologia e a cirur-gia vascular. Houve discrepância entre o consu-mo registrado nas clínicas e aquele do Serviço de Farmácia, o último tendo dispensado 1.540 unidades e sendo a utilização efetiva registrada nos prontuários de 1.475 unidades. Somente a cirurgia geral foi responsável pela diferença ne-gativa de 50 (76,9%) das 65 unidades cujo con-sumo não foi localizado. Observa-se que diver-sas clínicas encaminharam ao Serviço de Far-mácia menos prescrições do que as que cons-tam nos prontuários. Por exemplo, a cardiolo-gia solicitou albumina humana para 106 pa-cientes mas, segundo os prontuários, utilizou o produto em 118 pacientes (Tabela 3).
nú-Usos apropriados (evidências suficientes de efetividade)
Cirurgia cardiopulmonar com circulação extracorpórea • “prime” da bomba de circulação extracorporal • contra-indicação de colóide não protéico
Paracentese/ascite/cirrose • remoção > 4 litros de líquido ascítico • ascites diurético-refratárias
• paracenteses evacuadoras de ascites neoplásicas
Plasmaferese • trocas plasmáticas > 20ml/kg/1 sessão ou > 20ml/kg/semana em sessões repetidas
Grandes queimaduras • 24 a 48 horas após grandes queimaduras com perda protéica importante, depleção severa de albumina
• terapia com cristalóide não efetiva
• pressão de dióxido de carbono < 20; albumina < 2,5g/dl • contra-indicação de colóide não protéico
Ressecção hepática/transplante hepático • pré e intra-operatório em pressão coloidosmótica < 12mmHg, pós-operatório imediato
• albuminemia < 2,5g/dl • hematócrito > 30% • falência hepática
Síndrome nefrótica/nefrose aguda • com diurético de alça • albuminemia < 2,0g/dl
• edema diurético resistente, falência renal
• edema pulmonar agudo, derrame pleural, pericárdico ou ascite
Usos controvertidos ou que necessitam de mais estudos (evidências insuficientes de efetividade)
Cirurgia abdominal radical Exceções apropriadas:
• intra-operatório com albuminemia < 3,0g/dl
• pós-operatório com hipoalbuminemia severa não corrigida por nutrição parenteral
Desintoxicação/hiperbilirrubinemia • antes ou após ex-sangüíneo em neonatos
• não há evidências conclusivas em transporte de proteínas em adultos
Pancreatite severa necrosante • efetivo na prática – não há evidências conclusivas de efetividade
Síndrome de angústia respiratória do adulto Exceções apropriadas:
• contra-indicação de colóide não protéico
• quantidade máxima de colóide não protéico excedida
Síndrome de hiperestimulação ovariana • como prevenção durante ou no dia da coleta do óvulo • efetivo na prática – não há evidências conclusivas de efetividade
Usos inapropriados (não há evidências de efetividade)
Choque hipovolêmico (hemorrágico, não hemorrágico, séptico) Exceções apropriadas:
• necessidade de restrição de sódio
• contra indicação de CNP, dose de CNP excedida • grávidas
• pressão sistólica < 80mmHg, pressão venosa central < 6cm H2O, pressão capilar pulmonar < 10mmHg e/ou pressão coloidosmótica < 15mmHg
Isquemia cerebral • não recomendado para hemodiluição
Pancreatite • não há evidências de efetividade
Reposição nutricional/hipoalbuminemia • não indicado como repositor de albumina ou fonte protéica Exceções apropriadas:
• diarréia (> 2l/dia), hipoalbuminemia (< 2,0g/dl) • intolerância de nutrição enteral
Transplante (exceto hepático) • intra e pós-operatório de transplante renal – não há evidência de efetividade Exceção apropriada:
mero não corresponde ao de pacientes porque alguns receberam albumina humana para mais de uma indicação (Tabela 4). Não foi possível determinar, pelos registros dos prontuários, o motivo da indicação para dois pacientes.
As 29 (20,9%) indicações classificadas como outrascorrespondem àquelas que não estão referidas nos protocolos utilizados, como por exemplo, cirurgia cardíaca sem circulação ex-tracorpórea (n = 4) e septicemia (n = 3). Entre-tanto, em 16 pacientes não era a única indica-ção, o que resulta numa freqüência de 13 (9,3%) indicações únicas classificadas como outras.
Em 23 (16,5%) indicações de albumina hu-mana para correção de hipoalbuminemia/re-posição nutricional, apenas 10 (43,5%) foram prescritas para pacientes com nível crítico de albuminemia (< 2,0g/l).
Foram encontrados dois relatos de suspei-tas de reações adversas. Um paciente apresen-tou defeito de coagulação (petéquias) e hipo-tensão. O outro apresentou hipersensibilidade (febre 39,5ºC, tremores, calafrios, elevação da pressão arterial), sugerindo reação pirogênica.
Após a análise da adequação, 165 prescri-ções (33,1%) foram consideradas apropriadas, 308 (61,8%) inapropriadas e 23 (4,6%) contro-versas, restando 2 (0,4%) indeterminadas por carência de dados no prontuário. A proporção de inadequações corresponde a 800 unidades de 50ml a 20%, equivalentes a 8.000g (61,8%) de albumina humana (Tabela 5).
A cirurgia geral foi o setor responsável pela maior proporção de inadequações, correspon-dentes a 189 (38,0%) prescrições e 499 unida-des (33,8%). A clínica médica apresentou a me-nor proporção de inadequação, com 15,5% (n = 16) das prescrições dessa clínica (n = 103) clas-sificadas como inapropriadas. Foi encontrada associação significativa (p < 0,01) entre o tipo de clínica (cirúrgicas e não cirúrgicas) e a fre-qüência de prescrições inapropriadas.
Discussão
O presente estudo analisou criticamente as ca-racterísticas de utilização da albumina huma-na em um hospital da rede pública no Rio de Janeiro, entre março e agosto de 2001. Os 99 pacientes incluídos no estudo têm uma distri-buição equilibrada quanto ao sexo e idade mé-dia de 56 anos. As clínicas que mais prescreve-ram e consumiprescreve-ram albumina humana foprescreve-ram a cirurgia geral, a cardiologia e a clínica médica.
Cerca de 62,0% das prescrições foram con-sideradas inadequadas. As maiores proporções de inadequação de prescrição provêm da cirur-gia geral, da cardiolocirur-gia e da cirurcirur-gia vascular, em termos absolutos e relativos. Embora todos os protocolos considerados não recomendem a albumina humana para reposição protéica, o estudo apontou que esta corresponde a 17,0% das indicações, das quais 56,0% não apresenta-vam hipoalbuminemia severa (< 2,0g/dl).
A associação encontrada entre as clínicas cirúrgicas (cardiologia, cirurgia geral, cirurgia vascular e ortopedia) e a inadequação de uso de albumina humana confirma os achados de outros estudos 16,19e indica a necessidade de
concentrar as intervenções educativas nesses setores.
Os resultados mostram que as 8.000g de al-bumina humana usadas inadequadamente to-talizam gastos da ordem de US$ 16 mil a US$ 20 mil. Esse montante poderia ser reduzido, tanto nos casos em que não haveria necessida-de necessida-de qualquer expansor plasmático, como na-queles em que poderia ter sido empregado um substituto terapêutico de custo mais baixo.
O presente estudo encontrou resultados compatíveis com os estudos de outros países. Entretanto, os dados obtidos estão possivel-mente subestimados uma vez que não foram incluídos os pacientes do CTI e da emergência, que consumiram, juntos, 44,0% do total de uni-dades do produto dispensadas pelo Serviço de Farmácia no período analisado. Optamos por
Tabela 2
Perdas de prontuários selecionados e excluídos da análise – março a agosto de 2001.
Motivos de perda Pacientes Unidades
Prescrição atendida pela farmácia e suspensa (não usou albumina humana) 5 13 Prontuário não localizado pelo Serviço de Documentação Científica 6 56 Prontuário não devolvido ao Serviço de Documentação Científica 2 44 Internação no período não arquivada no prontuário 3 42
medicados e com quadros clínicos complexos, seria necessária a participação de painel de es-pecialistas. A emergência foi excluída devido à inexistência de prontuário da maioria dos pa-cientes e a possibilidade de perdas diferencia-das, que poderia enviesar o estudo.
Em 1993, o Clinical Practice Advencement Center, ligado ao University Hospital Consor-tium(UHC), dos Estados Unidos, desenvolveu um protocolo para o uso apropriado de solu-ções de albumina humana, de colóides não protéicos e de cristalóides. Isso porque no ano anterior os gastos com albumina humana va-riaram entre US$ 60 mil e US$ 800 mil, por hos-pital membro do UHC, e havia a necessidade de incorporar os avanços de conhecimento pós 1975, ano da elaboração do protocolo NIH 7. Cerca de quatro meses após a distribuição do protocolo, sem que se fizessem esforços edu-cativos para o seu emprego, foi realizado um estudo observacional prospectivo em 15 hospi-tais do UHC. Os resultados mostraram que no total de 982 prescrições, 24,0% eram apropria-das e 76,0% inapropriaapropria-das 19.
Em 2000, o UHC desenvolveu um novo pro-tocolo de albumina humana e substitutos, in-corporando as evidências científicas surgidas desde 1993. Alguns meses após foi realizado um estudo de utilização de medicamento, com o intuito de avaliar o padrão de uso de albumi-na humaalbumi-na em 53 hospitais do UHC e da Vo-luntary Hospital Association. A média de ina-dequação entre clínicas foi de 57,8% em adul-tos e de 52,2% em crianças 16.
Um estudo observacional prospectivo, rea-lizado em dois hospitais universitários na Es-panha, avaliou a adequação da prescrição e a repercussão econômica do uso inapropriado. O protocolo de referência foi o publicado em 1995 por Vermeulen et al. 7. Foram analisadas as prescrições de albumina de 197 pacientes, que receberam um total de 3.208 frascos de 50ml de albumina humana 20%. Apenas 8,1% das prescrições foram consideradas apropria-das. Mais de 90,0% dos frascos foram consumi-dos em prescrições inapropriadas, o que acar-retou um impacto de custos importante 13.
O Grupo Andaluz para Estúdios de Utiliza-ción de Medicamentosdesenvolveu, em 1997, um protocolo de consenso, avaliado posterior-mente em 22 hospitais públicos da Espanha. Em 242 prescrições foram consumidas 62.282g do produto. Somente 23,0% foram considera-das apropriaconsidera-das. O custo do uso inapropriado foi de US$ 140.891,00 (77,0%). Os resultados su-gerem melhoria nos padrões de prescrição,
março a agosto de 2001.
Clínica Prontuários (n) Farmácia (n) Diferença entre prontuários e
farmácia (%)
Cirurgia geral
Unidades 606 656 -7,6
Prescrições 229 235 -2,6
Clínica médica
Unidades 448 457 -2,0
Prescrições 103 94 +9,6
Cardiologia
Unidades 314 316 -0,6
Prescrições 118 106 +11,3
Cirurgia vascular
Unidades 56 54 +3,7
Prescrições 22 18 +22,2
Ginecologia
Unidades 25 26 -3,8
Prescrições 15 15 0,0
Nefrologia
Unidades 15 15 0,0
Prescrições 5 5 0,0
Obstetrícia
Unidades 7 6 +16,7
Prescrições 3 2 +50,0
Diálise Peritonial
Unidades 2 4 -50,0
Prescrições 1 2 -50,0
Hemodiálise
Unidades 1 4 -75,0
Prescrições 1 2 -50,0
Ortopedia
Unidades 1 2 -50,0
Prescrições 1 1 0,0
Total
Unidades 1.475 1.540 -4,2
quando comparados com os obtidos no estudo de Vargas et al. 13, desenvolvido antes da disse-minação do protocolo, embora tenham sido realizados com instituições e profissionais di-ferentes 8.
Um estudo de 1996 num hospital de 850 lei-tos, na França, comparou os níveis de consumo e os padrões de prescrição, antes e após a difu-são de protocolo de albumina humana. Inicial-mente, houve 25,5% de adequação e 38,5% de inadequação; após a difusão do protocolo, a proporção de adequação elevou-se para 47,5% e a de inadequação caiu para 14,5%. O proces-so de avaliação foi mantido nos meses subse-qüentes e a proporção de adequação atingiu 59,0%, sendo o restante, prescrições controver-sas ou com poucas evidências e não houve mais prescrições inapropriadas. A redução de consumo durante o período do estudo foi da ordem de 60,0%, indicando a importância do
Tabela 4
Indicações de uso de albumina humana – março a agosto de 2001.
Indicações n %
Reposição nutricional/hipoalbuminemia 23 16,5
Paracentese 21 15,1
Cirurgia cardiopulmonar com circulação extracorpórea 18 12,9 Cirurgia abdominal radical 15 10,8
Cirrose crônica 12 8,6
Nefrose aguda 7 5,0
Nefrose crônica 6 4,3
Choque hemorrágico 3 2,2
Choque não hemorrágico 2 1,4
Isquemia cerebral 2 0,7
Pancreatite 2 1,4
Outras 29 20,9
Total 139 100,0
Tabela 5
Adequação de uso de albumina humana por clínicas – março a agosto de 2001.
Clínica Uso
Apropriado Inapropriado Controverso Indeterminado Total
n % n % n % n % n %
Cirurgia geral
Unidades 53 3,6 499 33,8 51 3,5 3 0,2 606 41,1
Prescrições 19 3,8 189 38,0 20 4,0 1 0,2 229 46,0
Clínica médica
Unidades 397 26,9 49 3,3 0 0,0 2 0,1 448 30,4
Prescrições 86 17,3 16 3,2 0 0,0 1 0,2 103 20,7
Cardiologia
Unidades 146 9,9 168 11,4 0 0,0 0 0,0 314 21,3
Prescrições 54 10,8 64 12,9 0 0,0 0 0,0 118 23,7
Cirurgia vascular
Unidades 0 0,0 56 3,8 0 0,0 0 0,0 56 3,8
Prescrições 0 0,0 22 4,4 0 0,0 0 0,0 22 4,4
Outras
Unidades 16 1,1 28 1,9 7 0,5 0 0,0 51 3,5
Prescrições 6 1,2 17 3,4 3 0,6 0 0,0 26 5,2
Total
Unidades 612 41,5 800 54,2 58 4,0 5 0,3 1.475 100,0
plantação do protocolo, o que aumenta a acei-tabilidade e os impactos positivos 20.
A albumina humana é um hemoderivado considerado mal utilizado na prática clínica, em desacordo com as diretrizes dos protocolos internacionalmente aceitos. As revisões Coch-raneindicaram a necessidade de estimular a realização de estudos que produzam evidên-cias consistentes para o uso racional da albu-mina humana e dos substitutos terapêuticos 24.
Entretanto, a simples divulgação de um pro-tocolo tem pouco impacto e, para que o proto-colo divulgado pela ANVISA 23possa se conver-ter em um instrumento efetivo de racionaliza-ção terapêutica, sua implantaracionaliza-ção deve vir acom-panhada por estratégias ativas e específicas de disseminação, e por estudos de avaliação de efetividade e eficiência 25.
Encontramos dois relatos de suspeitas de reações adversas. O monitoramento dos efei-tos adversos atribuídos ao uso de hemoderiva-dos integra o campo da farmacovigilância, por-que são medicamentos 5. As reações adversas à administração intravenosa de albumina huma-na são pouco freqüentes, de diversas huma- nature-zas, algumas graves 25. Os relatos encontrados
de suspeitas de reações adversas não foram avaliados quanto à causalidade, mas descre-vem sintomas compatíveis com os apontados pela literatura. Se confirmadas, indicariam que 2,0% dos pacientes apresentaram reação ad-versa (reações freqüentes: ≥1,0% a < 10,0% 26). O achado aponta para a importância do moni-toramento intensivo dos eventos adversos du-rante o uso de albumina humana.
Consideramos os resultados obtidos con-fiáveis e válidos. A avaliação da concordância
Houve discordância entre os registros da far-mácia e os dos prontuários quanto às unidades do produto consumidas. Esse fato não interfe-riu nos resultados do estudo, uma vez que as informações basearam-se nos prontuários. En-tretanto, sugere possíveis falhas no controle in-terno do hospital.
Outro problema foi a inexistência do nú-mero de matrícula dos pacientes nas prescri-ções encaminhadas à farmácia, o que dificul-tou a localização dos prontuários. As perdas do estudo não parecem introduzir vieses por não serem diferenciadas quanto às características dos pacientes, das clínicas e da terapêutica, em relação aos casos incluídos.
Os procedimentos adotados para a calibra-ção do instrumento de medida (Formulário de Coleta de Dados de Prontuário), durante o pré-teste e o estudo piloto, levaram a melhorias no manual de instruções e no treinamento da equi-pe. A elaboração do instrumento, em particu-lar nas indicações terapêuticas e sinais com-plementares, contou com o suporte de espe-cialista clínico de hospital de referência, exter-no ao hospital selecionado.
Sugerimos a repetição do estudo em outros hospitais para estabelecer comparações e para definir melhor os padrões de utilização da al-bumina humana e seus determinantes. Da mes-ma formes-ma, estudos prospectivos sobre a pres-crição de albumina humana e expansores sin-téticos, com a participação da Comissão de Far-mácia e Terapêutica e de painel de especialistas, podem trazer importantes contribuições para a racionalização do uso do produto, inclusive in-corporando o componente custo na avaliação.
Resumo
A albumina humana é freqüentemente usada sem que haja correspondência entre suas propriedades farma-cológicas e as doenças. Este é um estudo das prescri-ções de albumina humana em um hospital da rede pública no Rio de Janeiro, Brasil, com ênfase no grau de adesão das mesmas a protocolos de tratamento. As informações foram extraídas dos registros do Serviço de Farmácia e dos prontuários médicos de 99 pacien-tes adultos, que receberam, entre março e agosto de 2001, 1.475 unidades de albumina humana, solicita-das em 498 prescrições. A análise de confiabilidade solicita-das informações sobre indicação terapêutica resultou num kappa de 0,79 (IC95%: 0,72-0,85). As indicações tera-pêuticas foram avaliadas como apropriadas,
inapro-priadas ou controversas, com base em quatro protoco-los de países diferentes. Do total de prescrições, 33,1% foram consideradas apropriadas, 61,8% inapropria-das, 4,6% controversas e 0,4% indeteminadas. Identifi-caram-se dois casos suspeitos de reações adversas. A proporção de prescrições inapropriadas é preocupan-te, dado o elevado custo do produto e o seu potencial para causar reações adversas. A implantação das dire-trizes nacionais expressas no protocolo da ANVISA é estratégica para a promoção do uso racional da albu-mina humana em hospitais.
Referências
1. Sena JL. Cuidados intensivos 600.000 litros en ex-ceso. Se demuestra que el tratamiento con albú-mina causa más problemas que beneficios. http: //www.el-mundo.es/salud/1998/306/02082.html (acessado em 13/Mai/2001).
2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Registro de produtos. http://www.anvisa.gov.br/medica-mentos/registro (acessado em 01/Fev/2003). 3. Ministério da Saúde. Sistema de Informações
Hospitalares. Procedimentos especiais. http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/decas/pesqdescresp.asp (acessado em 10/Jul/2004).
4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Progra-ma Nacional de Hemoderivados. http://www.an-visa.gov.br/sangue (acessado em 30/Jul/2003). 5. Lesne-Hulin A, Bourget Ph, Silvie M, Barath V,
Singlas E. Traçabilité des médicaments dérivés du sang: réglementation et implications pharmaco-économiques après 24 mois d’exercice dans un CHU parisien. Path Biol (Paris) 1997; 45:741-50. 6. Sweetman SC. Martindale: the complete drug
ref-erence [CD-ROM]. London: Pharmaceutical Press/ Micromedex Inc.; 2001.
7. Vermeulen LC, Ratko TA, Erstad BL, Brecher ME, Matuszewski KA. A paradigm for consensus: the University Hospital Consortium Guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and crystal-loid solutions. Arch Intern Med 1995; 155:373-9. 8. Remohi MJT, Arcos AS, Ramos BS, Paloma JB,
Az-nar MDG. Costs related to inappropriate use of albumin in Spain. Ann Pharmacother 2000; 34: 1198-205.
9. Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solution for fluid resuscitation. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
10. Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G. Colloids versus crystalloids for flu-id resuscitation in critically ill patients. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
11. Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, et al. The albumin revierwers. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. (Cochrane Re-view). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Ox-ford: Update Software.
12. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Eng J Med 2004; 350:2247-56.
13. Vargas E, de Miguel V, Portoles A, Avendaño C,
Ambit MI, Torralba A, et al. Use of albumin in two Spanish university hospitals. Eur J Clin Pharma-col 1997; 52:465-70.
14. Tullis JL. Albumin. 1. Background and use. JAMA 1977; 237:355-9.
15. Tullis JL. Albumin. 2. Guidelines for clinical use. JAMA 1977; 237:460-3.
16. Tanzi M, Gardner M, Megellas M, Lucio S, Restino M. Evaluation of the appropriate use of albumin in adult and pediatric patients. Am J Health Syst Pharm 2003; 60:1330-5.
17. Woolf SH. Evidence-based medicine and practice guidelines – an overview. Cancer Control 2000; 7:362-7.
18. Scott IA, Buckmaster ND, Harvey KH. Clinical practice guidelines: perspectives of clinicians in Queensland public hospitals. Intern Med J 2003; 33:273-9.
19. Yim JM, Vermeulen LC, Erstad BL, Matuszewski KA, Burnett DA, Vlasses PH. Albumin and non-protein colloid solution use in US Academic Health Centers. Arch Intern Med 1995; 155:2450-5. 20. Debrix I, Combeau D, Stephan F, Benomar A,
Becker A. Clinical practice guidelines for the use of albumin: results of a drug use evaluation in a Paris hospital. Pharm World Sci 1999; 21:11-6. 21. Hospital Israelita Albert Einstein. Manual de
ad-ministração de sangue, componentes, derivados, fatores de crescimento de medula óssea e de afé-reses terapêuticas. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein; 1997.
22. Ribeiro E. Avaliação do uso de um instrumento educativo para solicitação de albumina humana em um hospital universitário de São Paulo [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo; 2001. 23. Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
Minis-tério da Saúde. Resolução de Diretoria Colegiada RDC n. 115. Aprova as diretrizes para o uso de al-bumina. Diário Oficial da União 2004; 11 mai. 24. Erstad BL. Concerns with defining appropriate
uses of albumin by meta-analisys. Am J Health Syst Pharm 1999; 56:1451-4.
25. Gonzalez ER, Kannwurf B. The clinical use of al-bumin. US Pharm 1998; 23:HS15-HS26.
26. Uppsala Monitoring Centre, World Health Orga-nization. Definitions. http://www.who-umc.org/ index2.html (acessado em 04/Jul/2004).
Recebido em 02/Ago/2004
Versão final reapresentada em 27/Jan/2005 Aprovado em 14/Mar/2005
Agradecimentos
Agradecemos ao Dr. Luiz Amorim (HEMORIO) pelas críticas e sugestões; a Isabel Cristina Martins Emme-rick e Durval Martins Pontes Jr., pela coleta dos dados; a Haroldo Leal Cazes, pela criação e arte do formulário. À Coordenação de Pós-graduação (Escola Nacional de Saúde Pública) pela contratação dos coletadores e à Se-cretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro pela bol-sa de auxílio à pesquibol-sa concedida à autora principal. Colaboradores
