2008; 58: 5: 485-491 CLINICAL REPORT
RESUMO
Yamada EJ, Souto AFP, Souza EEO, Nunes CA, Dias CP — Pseu-doplaquetopenia em Paciente Submetida à Esplenectomia de Baço Acessório. Relato de Caso.
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os testes de coagulação (hemo-grama e tempo de protrombina) foram inicialmente concebidos como uma forma de rastrear e acompanhar coagulopatias congê-nitas raras e o hemograma é o que fornece o número de plaquetas por milímetro cúbico. O objetivo deste relato foi apresentar o caso de uma paciente que apresentava um número de plaquetas extre-mamente baixo quando sua amostra de sangue era analisada em tubo com EDTA e um número normal quando analisada com citrato, alertando para o risco de administração errônea de hemoderivados.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 40 anos, ASA II. Em 2001, apresentou plaquetopenia no hemograma e foi encami-nhada para o hematologista em Manaus, AM, sendo realizada esplenectomia nesse mesmo ano, com diagnóstico de púrpura trombocitopênica idiopática. Com a persistência da plaquetopenia nos hemogramas foi verificado na ecografia de abdômen: imagem
hipoecóica de ecotextura semelhante à esplênica, medindo 2,0 ×
1,7 cm, forma esférica, conteúdo bem definido (baço acessório) e indicada esplenectomia de baço acessório. Após uma hora de ope-ração, foram colhidas amostras para hemograma e bioquímica: Hb = 11,3 g.dL-1; Ht = 33,4%; Plaquetas = 35.000.µL-1; TAP = 15,2
(86,0% Atividade) (RNI = 1,09). Em virtude do sangramento míni-mo no campo cirúrgico, foi solicitado novo exame com citrato para dosagem de plaquetas (resultado: 138.000 plaquetas).
CONCLUSÕES: O resultado anômalo em um exame isolado sem correspondência com a clínica do paciente não deve guiar a tera-pêutica. Todos os exames têm uma porcentagem definida de erros, e a busca desses erros técnicos impede que uma terapêutica er-rônea seja usada.
Unitermos: EXAMES COMPLEMENTARES: contagem de plaquetas, pseudoplaquetopenia; SANGUE: transfusão.
SUMMARY
Yamada EJ, Souto AFP, Souza EEO, Nunes CA, Dias CP — Pseu-dothrombocytopenia in a Patient Undergoing Splenectomy of an Accessory Spleen. Case Report.
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Coagulation tests (CBC and prothrombin time) were initially conceived as a mean of screening and following rare congenital coagulopathies; the CBC provides the number of platelets per cubic milliliter. The objective of this report was to present the case of a patient who presented with an extre-mely low number of platelets when her blood was analyzed in an EDTA-containing tube and its numbers were normal when the blood was analyzed with citrate, alerting for the risk of erroneously admi-nistering blood products.
CASE REPORT: This is the case of a 40-year old female patient, ASA II. In 2001 she presented with thrombocytopenia and was re-ferred to a hematologist in Manaus, in the state of Amazonas, Brazil and underwent splenectomy that same year with a diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura. Since her CBCs continued to show thrombocytopenia, an abdominal ultrasound was done and showed a spherical hypoechoic image, with an echotexture similar to the spleen, measuring 2.0 × 1.7 cm, with well-defined contents
(accessory spleen), and a splenectomy was indicated. One hour into the surgery, blood samples were drawn for CBC and chemistry: Hb = 11.3 g.dL-1; Ht = 33.4%; Platelets = 35,000.µL-1; PT = 15.2
(86.0% Activity) (INR = 1.09). Due to the minimal blood loss in the surgical field, a new test with citrate was requested to determine the platelet count (results: 138,000 platelets).
CONCLUSIONS: The anomalous result of an isolated exam without corresponding clinical signs should not guide the treatment. All exams have a defined percentage of errors and the search for those technical errors can avoid the use of the wrong treatment.
Key Words: BLOOD: transfusion; COMPLEMENTARY EXAMS: pla-telet count, pseudothrombocytopenia.
INTRODUÇÃO
Os testes de coagulação foram concebidos como uma forma de rastrear e acompanhar coagulopatias congênitas raras. Dentre eles, o hemograma fornece o número de plaquetas por milímetro cúbico. Para que não haja a coagulação den-tro dos tubos de coleta os fabricantes utilizam dois tipos de
Pseudoplaquetopenia em Paciente Submetida à
Esplenectomia de Baço Acessório. Relato de Caso*
Pseudothrombocytopenia in a Patient Undergoing Splenectomy
of an Accessory Spleen. Case Report
Eduardo Jorge Yamada1, Anne Francy Pereira Souto1, Ellen da Encarnação Onety de Souza1, Cid Amorim Nunes1,
Cremilda Pinheiro Dias, TSA2
*Recebido do (Received from) Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM
1. Anestesiologista Colaborador do CET/SBA HUGV-UFAM 2. Anestesiologista; Membro do Comitê em Via Aérea Difícil da SBA
Apresentado (Submitted) em 1o de dezembro de 2007 Aceito (Accepted) para publicação em 26 de maio de 2008
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Eduardo Jorge Yamada
Avenida Tefé, 76 — Raiz 69068-000 Manaus, AM E-mail: duyamada@bol.com.br
YAMADA, SOUTO, SOUZA E COL.
anticoagulantes: o EDTA (ácido tetraacético etilenodiamina) ou o citrato. Habitualmente, o tubo de ensaio utilizado para hemograma (roxo) contém EDTA e o tubo utilizado para ava-liação de tempo de protrombina (TAP) (azul) contém citrato. Em certas situações, pode ocorrer uma reação entre o EDTA e as plaquetas, causando agregação das mesmas em vol-ta da molécula de EDTA, induzindo o aparelho informatizado a erro. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de pa-ciente que apresentava um número de plaquetas extrema-mente baixo quando sua amostra de sangue era analisada em tubo com EDTA e um número normal quando analisa-da com citrato e alertar para o perigo de administração er-rônea de hemoderivados.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 40 anos, 68 kg, 1,65 m, estado físico ASA II foi encaminhada para ressecção de baço aces-sório. Em 2001, apresentou plaquetopenia durante exames de rotina, foi encaminhada para o serviço de referência em Hematologia. Teve um episódio de epistaxe, que cessou com compressão manual. Foi indicada esplenectomia nes-se mesmo ano, e estabelecido o diagnóstico de púrpura trombocitopênica idiopática, em uso de prednisona 10 mg ao dia. Nos anos subseqüentes, continuou com plaqueto-penia nos hemogramas, sem sangramentos, episódios de epistaxe ou lesões purpúricas. Apresentava os seguintes
exames pré-operatórios: Hb = 12,3 g.dL-1; Ht = 37,3%;
Plaquetas = 57.000.µL-1; TAP = 15,2 seg (86%); RNI = 1,09.
Eletrocardiograma normal. Ecografia de abdômen, imagem hipoecóica de ecotextura semelhante à esplênica, medindo
2,0 × 1,7 cm, forma esférica, conteúdo bem definido (baço
acessório). Foi realizada avaliação perioperatória na véspera da intervenção cirúrgica, sendo proposta anestesia geral e aventada a probabilidade de transfusão de plaquetas. Rea-lizada medicação pré-anestésica (diazepam 10 mg por via oral). Ao chegar à sala cirúrgica foi instalada monitoração com cardioscópio, oxímetro de pulso e aparelho de pressão arterial não-invasiva. Puncionado acesso venoso periférico com dois cateteres 18G, um em cada membro superior. Ini-ciada desnitrogenização com oxigênio sob máscara com
fluxo de 5 L.min-1, a indução da anestesia geral com fentanil
300 µg, propofol 200 mg, atracúrio 30 mg e realizada
intuba-ção traqueal com cânula no 7,5 com balonete. A manutenção
foi realizada com oxigênio e isoflurano a 1%, atracúrio 10 mg após 30 minutos da indução e 100 mg de hidrocortisona. Após uma hora de operação, foram colhidas amostras para hemograma e bioquímica. Os resultados mostraram Hb =
11,3 g.dL-1; Ht = 33,4%; Plaquetas = 35.000.µL-1; TAP = 15,2
seg (86,0% Atividade) (RNI = 1,09). Por causa do san-gramento mínimo no campo cirúrgico, foi solicitado novo exame com citrato para dosagem de plaquetas (plaquetas
= 138.000.µL-1) e visualização do esfregaço do tubo com
EDTA (agregado de plaquetas em volta de imunoglobulina) (Figura 1). Foi solicitado que fosse realizado esfregaço com
a amostra com citrato (plaquetas livres e dispersas no es-fregaço) (Figura 2). Pós-operatório sem intercorrências, com alta hospitalar após 48 horas. Para que não houvesse dú-vidas com relação ao resultado dos testes foi solicitado que a paciente retornasse após sete dias para coleta de nova amostra, que foi dividida em três pares de tubos de EDTA e citrato. Dos seis tubos, quatro foram fornecidos por outros hospitais (um par EDTA/citrato do hospital A e um par EDTA/ citrato do hospital C), enquanto o par EDTA/citrato restante foi do hospital onde a paciente foi operada. Novamente me-didas de todos os tubos foram analisadas no aparelho do laboratório (Tabela I) e, a seguir, realizado esfregaço para comparação dos resultados (Figuras 3 a 8).
Figura 1 – Agregado de Plaquetas em Volta das Imunoglobulinas.
Figura 3 – Hospital A – EDTA. Figura 4 – Hospital A – Citrato.
Figura 5 – HUGV – EDTA. Figura 6 – HUGV – Citrato.
YAMADA, SOUTO, SOUZA E COL.
tários múltiplos, os aparelhos informatizados não conse-guem identificar adequadamente as plaquetas, resultando em número errôneo. Tal erro pode ser corrigido com visua-lização do esfregaço periférico (Figuras 3 a 8) 1,3,4.
Deve-se utilizar o tubo com citrato para estimar o número de plaquetas, sendo este o exame mais rápido para detecção
da pseudoplaquetopenia 1,3.
Quanto à correção da plaquetopenia com EDTA, Sakurai 5
afirma que a adição de aminoglicosídeos (canamicina) pre-viamente à coleta da amostra no tubo com EDTA impede a alteração da contagem de plaquetas. Manter tubos apropria-dos prontos com canamicina no contexto anestésico é de pouca utilidade, sendo melhor enviar amostra para análise com citrato quando se suspeita de pseudoplaquetopenia. A rápida identificação de pacientes com pseudoplaqueto-penia reverte-se em diminuição dos riscos de transmissão de doenças infectocontagiosas, por evitar a transfusão des-necessária de unidades de plaquetas.
Pseudothrombocytopenia in a Patient
Undergoing Splenectomy of an
Acces-sory Spleen. Case Report
Eduardo Jorge Yamada, M.D.; Anne Francy Pereira Souto, M.D.; Ellen da Encarnação Onety de Souza, M.D.; Cid Amorim Nunes, M.D.; Cremilda Pinheiro Dias, TSA, M.D.
INTRODUCTION
Coagulation tests were conceived as a mean of screening and following rare congenital coagulopathies. Among them, the complete blood count (CBC) provides the number of pla-telets per cubic milliliter. To prevent coagulation inside the collection tubes, the manufactures use two types of anti-coagulants: EDTA (ethylenedinitrilotetraacetic acid) or citrate. Usually, the test tube used for CBC (purple) contains EDTA and the tube used to evaluate the prothrombin time (PT) (blue) contains citrate. In specific situations, a reaction bet-ween EDTA and platelets can develop causing platelet aggre-gation around the EDTA molecule, inducing an error by the equipment. The objective of this report was to present the case of a patient with an extremely low platelet number when her blood was analyzed in an EDTA-containing tube and nor-mal number of platelets on the citrate-containing tube, and warn physicians in general for the dangers of the improper administration of blood products.
CASE REPORT
A female patient, 40 years old, 68 kg, 1.65 m, physical status ASA II, was referred for resection of an accessory spleen. In Tabela I – Resultado do Hemograma Uma Semana após
Alta Hospitalar
EDTA Citrato
n° plaquetas.µL-1 n° plaquetas.µL-1
Hospital A 29.000 371.000
HUGV 20.000 426.000
Hospital C 37.000 333.000
DISCUSSÃO
As plaquetas são derivadas de megacariócitos, células multinucleadas presentes em pequeno número na medula óssea. Os megacariócitos são derivados de células-tronco sob influência de fatores de crescimento (interleucina 3, interleucina 6, fator estimulante de colônias de macrófago-granulócito, interleucina 11) e uma trombopoietina espe-cífica 1.
A trombocitopenia ocorre quando a contagem de plaquetas é menor que 150.000 plaquetas por mililitro de sangue. A produção diária de plaquetas é, em média, de 15.000 a 45.000 e sua vida média é de nove a dez dias. A flutuação é mínima no período de 24 horas. O nível de trombopoie-tina aumenta conforme o número de plaquetas diminui e vice-versa. Na ausência de trombopoietina, a massa de megacariócitos pode diminuir em até 80%. O uso de trom-bopoietina exógena pode aumentar os megacariócitos em três dias e as plaquetas aumentam em cinco dias. As plaquetas são os principais fatores na estimulação das cascatas da coagulação. A coagulação não é um evento sé-rico ou plasmático, mas mediado por plaquetas e controla-do por ligantes na superfície da plaqueta.
A plaquetopenia é a causa mais comum de sangramento anormal e costuma ser o resultado de quatro fatores, que podem atuar em conjunto ou isoladamente: (1) plaqueto-penia resultando de artefato (por exemplo, contagem ou consumo inadequada); (2) déficit na produção de
plaque-tas; (3) destruição aumentada;(4) distribuição anormal 1.
Quando o paciente apresenta número baixo de plaquetas normal, na ausência de uma história clínica consistente, é possível suspeitar que esteja ocorrendo um caso de pseu-doplaquetopenia. Apesar de a pseudoplaquetopenia ser a causa mais comum de artefatos, não se deve esquecer de outras causas como presença de plaquetas gigantes ou
satelitismo plaquetário 1,3,4. A pseudoplaquetopenia é
nor-malmente causada pelo anticoagulante EDTA (um quelante do cálcio). O EDTA altera a conformação das glicoproteínas das plaquetas e aglutininas anticoagulantes-dependentes (IgG, IgA ou IgM) ligam-se a várias plaquetas alteradas, re-sultando em agregação plaquetária (Figuras 3, 5 e 7). Há evidências de que a principal glicoproteína alterada seja a
plaque-2001, she presented thrombocytopenia during a routine work-up and was referred to a Hematology service. She had one episode of epistaxis, which was controlled by applying pressure. Splenectomy was indicated on that same year; she was given the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura and treated with 10 mg of prednisone a day. On the following years, she continued to present thrombocytopenia in her CBCs, but without bleeding, episodes of epistaxis, or purpuric lesions. Preoperative laboratory work up was as
follows: Hb 12.3 g.dL-1; Ht 37.3%; platelets 57,000.µL-1;
PTP15.2 sec (86%); INR 1.09. The electrocardiogram was normal. Ultrasound of the abdomen showed a spherical hy-poechoic image with echotexture similar to the spleen, measuring 2.0x1.7 cm, with well-defined contents (accessory spleen). The preoperative evaluation was performed the day before the surgery; general anesthesia was indicated and the probability of platelet transfusion was raised. Pre-anes-thetic medication consisted of 10 mg of oral diazepam. Upon arrival to the operating room, monitoring with cardioscopy, pulse oximeter, and non-invasive blood pressure was ins-tituted. Venipuncture was performed with two 18G catheters: one in each upper limb. Denitrogenization was initiated with
the administration of 5 L.min-1 of oxygen via face mask; 300
µg of fentanyl, 200 mg of propofol, and 30 mg of atracurium were used for anesthetic induction; a 7.5 ETT with cuff was used for the tracheal intubation. Maintenance was accom-plished with oxygen and 1% isoflurane, 10 mg of atracurium 30 minutes after induction, and 100 mg of hydrocortisone. One hour into the surgery, blood samples were drawn for
CBC and chemistry. The results showed Hb 11.3 g.dL-1; Ht
33.4%; platelets 35,000.µL-1; PT 15.2 sec (86.0% activity)
(INR = 1.09). Due to minimal blood loss in the surgical field, a new CBC with citrate was requested, which showed
138,000 platelets.µL-1 and microscopic exam of the blood
with EDTA showed platelet aggregates around the immuno-globulin (Figure 1). It was requested microscopic exam of
citrated blood on a slide (free and dispersed platelets) (Fi-gure 2). Patient had no intercurrences postoperatively, and was discharged from the hospital 48 hours after the surgery. To confirm that the blood tests were not mistaken, the pa-tient was asked to return after seven days for new blood tests. Blood samples were divided in three pairs of EDTA and citrate tubes. Four of the six tubes were provided by other hospitals (a pair of EDTA/citrate from hospital A and another pair from hospital C), while the remaining pair was from the hospital the patient was operated. New measurements of all tubes were analyzed by the laboratory equipment (Table I) and, afterwards, they were evaluated microscopically to com-pare the results (Figures 3 to 8).
DISCUSSION
Platelets are derived from megakaryocytes, multinucleated cells present in small number in the bone marrow. Megaka-ryocytes are derived from stem cells under the influence of growth factors (interleukin-3, interleukin-6, macrophage-granulocyte stimulating factor, and interleukin-11) and a spe-cific thrombopoetin 1.
Figure 1 – Platelet Aggregate Around Immunoglobulins. Figure 2 – Free Platelets on a Slide.
Table I – Complete Blood Count Results One Week After Hospital Discharge
EDTA Citrate
n° platelets.µL-1 n° platelets.µL-1
Hospital A 29,000 371,000
HUGV 20,000 426,000
YAMADA, SOUTO, SOUZA ET AL.
Figure 4 – Hospital A – Citrate.
Figure 5 – HUGV – EDTA. Figure 6 – HUGV – Citrate.
Thrombocytopenia occurs when platelet count is below 150,000 per milliliter of blood. Daily platelet production is around 15,000 to 45,000 and they have a half-life of 9 to 10 days. Fluctuation is minimal during a 24-hour period. The level of thrombopoetin increases as the number of platelets decreases and vice-versa. In the absence of thrombopoetin, the volume of megakaryocytes can decrease up to 80%. Exo-genous erythropoietin can increase the number of mega-karyocytes in three days, and the platelet number increases after 5 days. Platelets are the main factors to stimulate the coagulation cascades. Coagulation is not a serum or plas-ma event, but it is mediated by platelets and controlled by ligands on the surface of the platelet.
Thrombocytopenia is the most common cause of abnormal bleeding and usually is the result of four factors, acting to-gether or isolatedly: (1) thrombocytopenia resulting from artifact (for example, inadequate counting or consumption); (2) deficit in platelet production; (3) increased destruction;
and (4) abnormal distribution 1. When the patient has low
platelet numbers in the absence of a consistent clinical history, one should suspect of pseudothrombocytopenia. Although pseudothrombocytopenia is the most common artifact, one should not forget other causes, such as the
presence of giant platelets or platelet satelitism 1,3,4.
Pseu-dothrombocytopenia is usually caused by the anti-coagulant Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) (a calcium chelator). EDTA alters the conformation of platelet glycoproteins, and anti-coagulant dependent agglutinins (IgG, IgA, or IgM) bind several altered platelets, resulting in platelet aggregation (Fi-gures 3, 5, and 7). There is evidence that the glycoprotein IIb/ IIIa is the main protein altered 3,4. In the presence of multiple
platelet aggregates, computerized equipment cannot identify platelets adequately, resulting in an erroneous counting. This can be corrected by visualizing the blood on a microscope (Figures 3 to 8) 1,3,4.
One should use the citrate-containing tube to determine the number of platelets, and this is the fastest test to detect
pseudothrombocytopenia 1,3.
As for correction of thrombocytopenia with EDTA, Sakurai 5
states that the addition of aminoglycosides (kanamycin) to the EDTA-containing tube before drawing the blood prevents the change in platelet count. Maintaining appropriate tubes with kanamycin in the anesthetic context is impractical and it is better to send the sample to be analyzed in a citrate-containing tube when pseudothrombocytopenia is suspected. Early identification of a patient with thrombocytopenia decreases the risk of transmission if infectious diseases by preventing unnecessary transfusion of platelets.
REFERÊNCIAS – REFERENCES
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07. Wall MH, Prielipp RC — Transfusion in the operating room and the intensive care unit: current practice and future directions. Int Anesthesiol Clin, 2000;38:149-169.
RESUMEN
Yamada EJ, Souto AFP, Souza EEO, Nunes CA, Dias CP — Pseu-doplaquetopenia en Paciente Sometida a la Esplenectomía de Bazo Accesorio. Relato de Caso.
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las pruebas de coagulación (he-mograma y tiempo de protrombina) fueron inicialmente concebidas como una forma de rastrear y acompañar las coagulopatías con-génitas raras, siendo el hemograma el que suministra el número de plaquetas por milímetro cúbico. El objetivo de este relato fue presentar el caso de una paciente que presentaba un número de plaquetas extremadamente bajo cuando su muestra de sangre era analizada en un tubo con EDTA y un número normal cuando se ana-lizaba con citrato, avisando sobre el riesgo de la administración equivocada de hemoderivados.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 40 años, ASA II. En 2001, presentó plaquetopenia en el hemograma y fue llevada al hematólogo en Manaus, estado brasileño de Amazonas, siendo realizada la esplenectomía en ese mismo año, con diagnóstico de púrpura trombocitopénica idiopática. Al continuar la plaquetopenía en los hemogramas se verificó en la ecografía de abdomen: imagen hipoecoica de ecotextura similar a la esplénica, midiendo 2,0 × 1,7
cm, forma esférica, contenido bien definido (bazo accesorio) e in-dicada esplenectomía de bazo accesorio. Después de una hora de operación, se recogieron muestras para hemograma y bioquímica: Hb = 11,3 g.dL-1; Ht = 33,4%; Plaquetas = 35.000.µL-1; TAP = 15,2
(86,0% Actividad) (RNI = 1,09). Debido al sangramiento mínimo en el campo quirúrgico, fue solicitado un nuevo examen con citrato para la dosificación de plaquetas (resultado: 138.000 plaquetas).
