Hematoma subdural agudo potencialmente fatal após anestesia combinada raqui-peridural em parto.

RevBrasAnestesiol.2015;65(5):417---420

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Hematoma

subdural

agudo

potencialmente

fatal

após

anestesia

combinada

raqui-peridural

em

parto

Bulent

Bakar

,

Esra

Ozer

e

Ismail

Hakki

Tekkok

a_{DepartamentodeNeurocirurgia,FaculdadedeMedicina,KirikkaleUniversity,Kirikkale,Turquia} b_{DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,HospitalTobb-ETU,Ankara,Turquia}

c_{DepartamentodeNeurocirurgia,HospitalTobb-ETU,Ankara,Turquia}

Recebidoem7defevereirode2013;aceitoem9dejulhode2013 DisponívelnaInternetem7denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiacombinada

raquiperidural; Parto;

Hematomasubdural

Resumo

Justificativaeobjetivos: Apenasalgunsrelatosnaliteraturamencionaramapossibilidadede formac¸ão dehematoma subdural craniano associada àpunc¸ão durantearaquianestesia ou anestesiaepidural.Opresenterelatodescreveum casotãoraro quefoidiagnosticadocomo hematomasubduralagudoapósanestesiacombinadaraqui-periduralusadaemparto.

Relatodecaso: Pacienteprimípara,34anos,com38semanasdegestac¸ão,submetidaà cesari-anasobanestesiacombinadaraqui-peridural,deuàluzummeninosaudável.Após32horasdo parto,adordecabec¸amoderadadapacienteprogrediuparadordecabec¸aintensaassociada anáuseaevômitoesecomplicousubsequentementecomcriseconvulsivageneralizada tônico--clônicaeconsequenteletargia.Tomografiacomputadorizadadocérebrorevelouhematoma subduralagudodo ladodireito emregião frontotemporoparietal (FTP)comedema cerebral difuso.A pacientefoisubmetidaàcraniotomiaFTPdeurgênciaeevacuac¸ão dohematoma. Tomografiacomputadorizadadocrânionopós-operatórioprecocemostrouumsítiooperatório limpo.Oitodiasapósacirurgiadohematomasubdural,apacientevoltouaficarletárgicae, dessavez,atomografiacomputadorizadarevelouumhematomaextraduralsoboretalhoósseo queexigiuoutracirurgia.Doisdiasdepois,apacienterecebeualtahospitalarcomclassificac¸ão dedesempenhoKarnofskyde90/100.Aoexamedeacompanhamento,apacienteapresentou-se neurologicamenteintactaesuatomografiacomputadorizadaeressonânciamagnéticaestavam normais.

Conclusão:Aousaraanestesiacombinadaraqui-periduraldeve-seteremmentequedorde cabec¸anemsempresignificadordecabec¸ahipotensivaassociadaàraquianestesiaequeuma complicac¸ãocatastróficadehematomasubduraltambémpodeocorrer.

©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:bulentbanrs@yahoo.com(B.Bakar).

0034-7094/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

418 B.Bakaretal.

KEYWORDS

Combined spinal-epidural anaesthesia; Labour;

Subduralhaematoma

Life-threateningacutesubduralhaematomaaftercombinedspinal-epidural anaesthesiainlabour

Abstract

Backgroundandobjectives: Onlyfewreportsinliteraturehavepointedouttothepossibilityof acranialsubduralhaematomaformationassociatedwithduralpunctureduringspinalorepidural analgesia. We herein describesuch a rare casewho was diagnosedto haveacutesubdural haematomaaftercombinedspinal----epiduralanaesthesiausedinlabour.

Casereport: A34-year-old,primigravidwomenwithagestationof38weeksunderwent cae-sareansectionundercombinedspinal----epiduralanaesthesiaandgavebirthtoahealthyboy. Thirty-twohoursafterdelivery,hermoderateheadacheprogressedtoasevereheadache associ-atedwithnauseaandvomitingandlaterwasmorecomplicatedwithageneralizedtonic----clonic seizureandensuinglethargy.Computedtomographyofthebraindemonstratedaright-sided fronto-temporo-parietalacutesubduralhaematomawithdiffusecerebraloedema.She under-went urgentFTPcraniotomyandevacuation ofthehaematoma. Early postoperativecranial computedtomography showedacleanoperativesite. Eightdaysaftersubduralhaematoma surgery,she became lethargicagain, andthistime cranial computedtomography disclosed anextraduralhaematomaundertheboneflapforwhichshehadtoundergosurgeryagain.Two dayslater,shewasdischargedhomewithKarnofskyperformancescoreof90/100.At follow-upexam,shewasneurologicallyintactandhercranialcomputedtomographyandmagnetic resonancewerenormal.

Conclusions:As conclusion, with the use of this combined spinal----epidural anaesthesia, it shouldbekeptinmindthatheadachedoesnotalwaysmeanlowpressureheadache associ-atedwithspinalanaesthesiaandthatacatastrophiccomplicationofsubduralhaematomamay alsooccur.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Atualmente,muitosanestesiologistaspreferemaanestesia combinadaraqui-peridural(CRP)paraevitaradordoparto. Contudo,essa técnica apresenta alguns riscos,como pru-rido,náusea,vômito,hipotensãomaterna, dordecabec¸a,

convulsão, meningite, toxicidade e até parada cardíaca.

Além disso, poucos relatos, porém recentes, mencionam

apossibilidadededesenvolvimentodehematomasubdural

cranianoassociado àpunc¸ão durante aanestesia CRP em

parto.1---3 _{Nossorelatotambémdescreveumcasoraroque}

foisubmetidoàcirurgia dehematomasubdural agudoem caráterdeurgência,queocorreu32hapósaanestesiaCRP usadaemparto.

Relato

de

caso

Pacienteprimípara,34anos,com38semanasdegestac¸ão, submetida à cesariana porcausa dedesproporc¸ão céfalo--pélvica e sofrimento fetal. Os testes laboratoriais pré-operatóriosestavamnormais,excetoemrelac¸ãoà trom-bocitopenia (90.000/mm3_{) na contagem de sangue total.} A cirurgia ocorreu sob anestesia CRP e a paciente deu à luzummeninosaudável. Para fazeraanestesia CRP, agu-lhasespinhaisTuohydecalibres18e27foraminseridasno espac¸ointerespinhosoL4-5e depois10mgdebupivacaína e25␮gdefentanil foraminfundidospor via intratecal.O

pós-operatório imediato transcorreu sem intercorrências, exceto por colorac¸ão vaginal mínima. No dia seguinte,

32horasapósacirurgia,apacientesentiuumadordecabec¸a progressivaaoredordopescoc¸o.Ao tentarlevantar-seda cama,vomitouesofreuumaconvulsãogeneralizada tônico--clônicaecaiunacama.Apósaconvulsão,ficouletárgica, semrespostavisualouverbalaestímulosdolorosos(Escala deComadeGlasgowECG_{E1M5V1-Total7/15)ecomapupila} direita dilatada, enquanto a respirac¸ãoera atáxicae seu ritmocardíaco bradicárdico (45min−1_{). Nãohavia história}

Hematomasubduralagudoapósanestesiacombinadaraqui-peridural 419

Figura 1 TC do crânio no período pré-operatório revela hematomasubduralagudodoladodireitoemregião frontotem-poroparietalcomedemacerebraldifuso.

hematomaextraduralsoboretalhoósseo,queexigiuoutra cirurgia.Doisdiasdepois,apacienterecebeualta hospita-larcomclassificac¸ãodedesempenhoKarnofskyde90/100. Um exame de acompanhamento cinco meses após a alta revelouumapaciente plenamentecapaz,funcionale neu-rologicamenteintacta(desempenhoKarnofsky100/100).TC do crânio e ressonância magnética (RM) estavam normais (fig.3).

Discussão

A seguranc¸a das anestesias raqui e peridural como técni-casseparadasfoidocumentada. Porém,há relatosdeque a anestesia CRP durante o parto pode causar hipotensão comocomplicac¸ãoimediata.Essahipotensão,que provavel-menteécausadaporefeitosindesejáveis,tantodeopiáceos intratecais quanto de anestésicos locais epidurais, pode terprovocadoumahipotensãointracranianasecundária.4,5

Figura2 Fotografia tirada no período intraoperatório,que mostrahematomasubduralagudo.

Alémdisso,comopodeacontecercomraquianestesiae/ou anestesiaperidural,umapunc¸ãodural,intencionalounão, tambémpodeprovocarvazamentodelíquido cefalorraqui-diano(LCR) no espac¸o epidural. Esse vazamento também causa hipotensão intracraniana.6 _{Além disso, esse}

vaza-mento causa deslocamento caudaldo cérebro e distende asveias-ponte cerebrais (especialmenteas veias e vênu-las cerebrais). As paredes dessas veias-ponte são muito finasquandoatravessamoespac¸osubdural,emborasejam maisespessasquandolocalizadasnoespac¸osubaracnoideo. Assim,épossívelqueahipotensãoouasforc¸as gravitacio-naisqueseparamocórtexdadurasobrepostapode(m)ter causadoumarupturainicialquepoderiaserreparadacomo sistemadecoagulac¸ãonormal.3_{Poroutrolado,hematomas}

subdurais cerebrais também podem ocorrer espontanea-mente em parturientes, sem que a punc¸ão dural tenha ocorrido,comoresultadodeumaquedarápidadepressão intracranianaapósamanobradeValsalva.6,7

Acredita-sequehematomassubduraisagudosforam des-critoscomo lesõesqueapresentam sinaisousintomas em menosdesete diasapósoiníciodosangramento.1 _Atrofia

cerebral, desidratac¸ão, vazamento excessivo deLCR pro-venientedepunc¸ãodural,anticoagulantesemalformac¸ões

420 B.Bakaretal.

arteriovenosas (MAV) talvez sejam fatores que contri-buem para a formac¸ão dehematoma subdural. Por outro lado,pode-se argumentar que somente umaagulha espi-nhalmaiorpodecausarvazamentosignificantedeLCR,mas Zeidanetal.relataramqueamortalidadenãoestá relaci-onadaao tamanhodaagulhaespinhal usadaem anestesia CRP.8_{NossapacientenãofezusodeanticoagulanteeaRM}

docrâniocomgadolínionopós-operatórionãorevelouMAV e/ouaneurismacerebral.Alémdisso,oanestesiologistaque aplicou a CRP em nossa paciente não relatou vazamento excessivodeLCRouevento inesperadodurante os proce-dimentos. Ademais, não podíamos explicar a etiologia da trombocitopeniaemnossopaciente.

Namaioriadoscasos,umadordecabec¸anãopostural, mudanc¸asnas característicasdadordecabec¸a (comodor de cabec¸a resistente, retro-orbitária ou frontal), vômito, convulsão e letargia são sinais de alerta. Em tais paci-entes, além desses sintomas, a etiologia deve ser bem diferenciada e cefaleia pós-punc¸ão dural, pré-eclâmptica e eclâmptica, tensão simples ou enxaqueca, hemorra-gia subdural/subaracnoidea, acidente vascular cerebral, tumor, meningite e trombose venosa cerebral devem ser excluídos.1,5 _{Em nossapaciente, a dor decabec¸a ocorreu}

rapidamente,dentro dedois diasapós o parto, e progre-diurapidamenteparaconvulsão.Odiagnósticodiferencial de convulsão no presente caso inclui eclâmpsia, hemor-ragia intracraniana, episódios embólicos e toxicidade do anestésico local.1 _{Eclâmpsia foi excluída porque nenhum}

outrosintoma,excetoconvulsão,estavapresenteemnossa paciente.Toxicidadepodeserexcluídaporqueaconvulsão ocorreu no segundo dia. A história não sugeria trombose venosa cortical e meningite foi excluída por ausência de neutrofilia, rigidezdanuca e febre. Além disso, o desen-volvimento rápido dos sintomas neurológicos graves e a tomografiadecrâniofeitaemcaráterdeemergênciapelas equipesmédicas em alertaconfirmaram odiagnóstico clí-nico.

O tratamento de hematoma subdural inclui o uso de técnicas conservadoras (observac¸ão médica, medicac¸ão antiedema)oucirúrgicas(monitoramentodapressão intra-craniana,drenagemdoLCRventricularexterno, drenagem por meio de trepanac¸ão simples ou múltipla e cranio-tomia/craniectomia). Hematomas com menos de 10mm de largura muitas vezes desaparecem espontaneamente. Porém, hematomas maiores com progressão para edema cerebralreativocomfrequênciacausamsintomas neuroló-gicosgraves erequeremintervenc¸ãocirúrgica.Acondic¸ão neurológicapré-operatóriaestácorrelacionada àevoluc¸ão pós-operatória.1,5 _{Em nossa paciente, não foi possível}

esclarecer a causa exata do hematoma subdural. Certa-mente,algumvazamentodeLCRocorreueprovavelmente causouumahipotensãointracranianarelativa,oquelevouà distensãodasveias-ponte.Todavia,nãohouvemanobrade Valsalvacomoemumpartonormal,oqueteriacontribuído parao aumentodovolumedohematoma.Seja qualfor a razão,ohematomasubduraldenossapacienteeraespesso edensoosuficienteparaserconsideradoparaacirurgia.

Conclusão

Esterelatodecasodescreveuumhematomasubduralagudo após anestesia CRP em uma paciente que não apresen-tava fatores de risco para hemorragia. Como conclusão, com o uso de anestesia CRP, essa complicac¸ão rara, mas catastrófica,dehematomasubduraldevesersempre con-siderada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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