Rabdomióilise secundária a acidente ofídico crotálico (Crotalus durissus terrificus).

RABDOMIÓILISE SECUNDÁRIA A ACIDENTE OFÍDICO CROTÁLICO

(CROTALUS DURISSUS TERRIFICUS)

Renato Almeida MAGALHÃES ( 2 ) , Maria Mônica Freitas R I B E I R O (4), N i l t o n Alves de R E Z E N D E (3) & Carlos Faria Santos AMARAL (1)

R E S U M O

Relatam-se dois casos de rabdomiólise secundária a envenenamento produzido

por Crotalus durissus terrificus. O diagnóstico da rabdomiólise baseou-se na

mial-gia intensa e generalizada apresentada pelos pacientes e na constatação de níveis

séricos elevados de CPK, TGO e DHL. A confirmação do diagnóstico foi obtida

no caso n.° 2 pela detecção de mioglobina no soro através de imunoeletroforese

contra soro antimioglobina humana e por biópsia muscular. Esse paciente

desen-volveu também, como complicação do envenenamento ofídico, quadro clínico

e

laboratorial de insuficiência renal aguda. Essa complicação foi atribuída à ação

nefrotóxica e hemolítica do veneno crotálico e à hipotensão arterial apresentada

pelo paciente, não se afastando a possibilidade de que a rabdomiólise tenha sido

um fator contribuinte para a sua instalação. Foram constatadas hipocalcemla,

hiperuricemia e hiperfosfatemia grave na fase oligúria da insuficiência renal

agu-da, alterações peculiares quando essa condição está associada à rabdomiólise.

U N I T E R M O S :

Acidente ofídico —

d.

rabdomiólise

I N T R O D U Ç Ã O

As complicações classicamente descritas

nos acidentes produzidos por Crotalus durissus

terríficus são a insuficiência renal aguda

w^s, insuficiência respiratória aguda i.i?,

dis-túrbios da coagulação

_{, hipotensão arterial e}

choque que decorrem das ações nefrotóxica

_,

neurotóxica ^, hemolítica

_{e coagulante}

_do

ve-neno dessa serpente.

A rabdomiólise associada à insuficiência

re-nal aguda

é

uma complicação observada nos

acidentes produzidos por serpentes marinhas

-1 9

_.

_{e elapídicas}

_{e só recentemente foi}

relata-da no envenenamento produzido por Crotalus

durissus terríficus

_.

Neste trabalho são analisados dois novos

casos de rabdomiólise secundária e acidente

ofídico produzido por Crotalus durissus

terrí-ficus.

RELATO D O S CASOS

Caso n.° 1 — LFM, 14 anos, masculino, faio

derma, lavrador, residente em Crucilândia (MG)

Trabalho realizado n o Centro de Tratamento Intensivo d o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. (1) Professor Adjunto d o Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Chefe d o Centro de Tratamento Intensivo d o Hospital das Clínicas da Universidade Federal d e Minas Gerais (2) Professor Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Médico do Corpo Clínico Permanente d o Centro de Tratamento Intensivo d o Hospital das Clínicas d a Univer-sidade Federai de Minas Gerais

(3) Professor Auxiliar d o Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Minas Gerais. Médico d o Corpo Clínico Permanente d o Centro de Tratamento Intensivo d o Hospital d a s Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

foi picado na região posterior da perna

esquer-da por serpente que não conseguiu identificar,

por volta das 15 horas do dia 28/10/84.

Apresen-tou dor discreta e pequeno sangramento no

lo-cal da picada. Três horas após o acidente,

co-meçou a apresentar visão turva, cefaléia e dor

muscular generalizada que o impediu de

dor-mir. Cerca de 24 horas depois, foi atendido em

serviço médico de urgência onde recebeu 180

UI de soro anticrotálico por via endovenosa.

Notou-se urina de coloração acastanhada e o

exame de rotina mostrou pH 8,0, densidade 1032,

proteínas +++, hemoglobina ++++, glicose ++,

células epiteliais 3p/c, cilindros hialinos 4p/c,

piócitos 3p/c e flora bacteriana aumentada. O

tempo de coagulação foi superior a 40 minutos.

Devido à suspeita de comprometimento renal

foi transferido para o CTI do Hospital das

Clí-nicas da UFMG. O exame clínico à admissão

no CTI revelou paciente sonolento, atendendo

ao comando verbal, com ptose palpebral e

mi-dríase bilaterais, diplopia e dor muscular

in-tensa à palpação dos diversos grupos

muscula-res. Estava acianótico e anictérico, com

muco-sas normocoradas, conjuntivas oculares

hipe-remiadas, extremidades quentes e bem

perfun-didas e com hiperemia discreta e dois pontos

hemorrágicos no local da picada. A

expansibi-lidade torácica era simétrica, a ausculta

pulmo-nar normal e a freqüência respiratória 26 irm.

As bulhas cardíacas e os pulsos estavam

nor-mais, a freqüência cardíaca era 100 bpm e a

pressão arterial 120/70 mmHg. Os exames Iabo

ratoriais realizados à admissão mostraram

he-moglobina 141 g%, hematócrito 44%,

hemá-cias 4,9 X lOVmm

_{, leucócitos 15.200/mm}

(bas-tonetes 1%, segmentados 93%, Iinfdcitos 5%,

monócitos 1%) com granulações tóxicas nos

neutrófilos, plaquetas 210.000/mm

atividade de

protrombina 28%, tempo parcial de

trombo-plastina 45s (controle 27s), fíbrinogênio 220

mg%, uréia 40 mg%, creatinina 09 mg%,

gli-cemia 129 mg%, sódio 130 mEq/L, potássio 4,3

mEq/L, cloretos 95 mEq/L,

creatinofosfoquina-se (CPK) 12390 mTJ/ml, dehidrogenacreatinofosfoquina-se lática

(DHL) 3O50 mU/ml. O eletrocardiograma e o

estudo radiológico do tórax não revelaram

anor-malidades. Iniciou-se a administração de

solu-ções eletrolíticas e de bicarbonato por via

pa-renteral objetivando a prevenção de

insuficiên-cia renal aguda. Nas horas subseqüentes à

in-ternação no CTI, o paciente apresentou

depres-são progressiva do estado mental

acompanha-da de períodos de bradipnéia, no sendo, contu

do, necessária a ventilação artificial prolongada.

Evoluiu com melhora progressiva do estado

mental e do padrão respiratório e com redução

parcial da mialgia e da ptose palpebral

bilate-ral, mantendo diplopia e turvação da visão. No

segundo dia de internação, recebeu alta do CTI

para uma enfermaria de cuidados

intermediá-rios. Nesse dia, a pesquisa de mioglobina

atra-vés de imunoeletroforese do soro contra soro

antimioglobina humana foi negativa. O exame

de rotina da urina revelou pH 8,0, densidade

1005, hemoglobina ++, epitélios 1 pc, raras

he-mácias por campo, cristais de fosfato amorfo,

cilindros hialinos 5 p/c, granulosos 2 p/c e

flo-ra normal.

Na enfermaria, o paciente evoluiu com

re-gressão progressiva dos sinais de

comprome-timento neurológico e da mialgia, recebendo

al-ta assintomático no 8." dia após a picada. A

evolução das dosagens de CPK, TGO, DHL,

uréia e creatinina realizadas durante a

interna-ção do paciente encontra-se no Quadro

I.

Caso n.° 2 — LM, 37 anos, masculino,

me-lanoderma, servente de pedreiro, residente em

Sete Lagoas (MG) foi picado por

du-rissus terrificus no dorso do pé esquerdo às

08:00 hs. de 10-03-85. Logo após a picada,

apre-sentou ptose palpebral e visão turva e 14 horas

após a mesma, recebeu 6 ampolas de soro antio.

fídico não especificado, quatro por via

subcu-tânea e duas por via venosa. No dia seguinte

ao acidente passou a apresentar urina

averme-lhada, oligúria seguida de anúria, sendo

inter-nado no CTI do HC-UFMG com suspeita

diag-nostica de insuficiência renal aguda. Ao ser

plaquetas lSO.OOO/mm». atividade de

protrom-bina 50%, PTT 30 s (controle = 30 s>,

fibrino-gênio 375 mg%, uréia 90 mg%, creatinina 4,9

mg%, glicose 126 mg%, Na+ 136 mEq/L, K+ 6,6

mEq/L, Cl - 95 mEq/L, CPK 30.500 mU/ml, TGO

1.900 mU/ml, TGP 1.350 mU/ml, DHL 3.690

mU/ml, pH arterial 7.198, PaCO, 27,8 torr, Pa0

84,5 torr, BE — 13,0 mEq/1, bicarbonato padrão

132 mEq/. O ECG mostrou ondas T

ponteagu-das e com base estreita e a radiografia do tórax

revelou aumento da trama vascular pulmonar.

A imunoeletrotorese contra soro

antimioglobi-na humaantimioglobi-na com amostras de soro colhidas no

2." e 5.° dias após a picada foi negativa mas

mos-trou-se positiva ao se diluir o soro das amostras

para 1:2, 1:4, 1:8 e 1:16.

A pressão arterial elevou-se para 120 80

mmHg com a infusão parenteral de líquidos

Foi passada sonda vesical e constatou-se

au-sência de diurese e não houve resposta

diuréti-ca após a administração endovenosa de 200 mg

de furosemida. Iniciou-se a diálise peritoneal

devido à hiperpotassemia, acídose metabólica

grave e elevação dos níveis séricos de uréia e

creatinina, No terceiro dia de internação no

CTI o paciente desenvolveu edema muscular

progressivo, regredindo a partir do 12° dia.

Nes-sa ocasião foi submetido a uma biópsia

muscu-lar do deltóide direito que revelou raros focos

tíe necrose de fibras musculares isoladas

carac-terizados por homogeneização, floculação e

fragmentação do sarcoplasma, com infiltrado

granulocitico discreto (Pig. 1).

O paciente apresentou como complicações

anemia e hipertensão arterial controlada com

o emprego de alfa metil-dopa. Permaneceu em

oligoanúria durante 16 dias, desenvolvendo a

seguir franca poliüria, sendo a diálise suspensa

no 20.* dia de internação. Recebeu alta do CTI

para uma enfermaria de cuidados intermedia

rios onde evoluiu com queda progressiva dos

níveis séricos de uréia e creatinina, recebendo

alta hospitalar no 40.° dia após o acidente of ídico

mg% e depuração de creatinina 48 ml/min. A

evolução das dosagens séricas de CPK, TGO,

DHL, uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo e

cálcio encontra-se no Quadro I.

DISCUSSÃO

A rabdomiólise é uma síndrome

clínico-la-boratorial de múltiplas etiologias resultantes

de lesão muscular esquelética com liberação

do conteúdo celular para o plasma

_{. Nos}

en-venenamentos ofídicos, foi inicialmente

reco-nhecida nos acidentes produzidos por serpentes

marinhas

Posteriormente verificou-se

que o veneno elapídico também pode ocasionar

lesão muscular aguda

_.

_{. Só recentemente}

es-ta complicação foi observada no

envenenamen-to produzido por Cr o talus durissus terrificus

.

O diagnóstico clínico de rabdomiólise pode

ser suspeitado quando o paciente apresenta

mialgia e edema muscular. Entretanto, cerca de

50% dos casos são assintomáticos, podendo o

diagnóstico passar despercebido. Nestes casos,

a suspeita diagnostica é despertada pela

cons-tatação de níveis plasmáticos elevados de

crea-tinofosfoquinase (CPK). Considera-se que

a

rab-domiólise está presente quando existe elevação

de no mínimo cinco vezes o valor normal de

CPK no plasma, estudando excluídos o

infar-to agudo do miocárdio e o acidente vascular

cerebral

confirmação do diagnóstico

é obtida pela detecção de mioglobina através

de imunoeletroforese do soro e da urina feita

contra soro antimioglobina humana. Entretanto,

a ausência de mioglobina na urina não exclui o

diagnóstico de rabdomiólise pois

a

mioglobinú-ria costuma ser fugaz e depende da

concentra-ção plasmática de mioglobina, do ritmo de

fil-tração glomerular e do fluxo urinário

_{. A}

rea-ção de ortotoluídina, positiva para o radical

heme, não permite diferenciar hemoglobinuria

de mioglobinúria. Clinicamente, também não

é possível diferenciá-las, pois ambas podem

ocasionar coloração avermelhada ou

acastanha-da acastanha-da urina. A biópsia muscular também pode

confirmar o diagnóstico de rabdomiólise.

To-davia, a ausência de alterações histológicas não

afasta o diagnóstico, pois o quadro

anatomopa-tológico varia desde aparência normal até

ne-crose extensa das fibras musculares

_.

Embora nos dois casos relatados

a

serpen-te não serpen-tenha sido capturada para exame, o

pa-ciente do caso n.° 2 informou ter sido picado

pe-la cascavel sul-americana e ambos os pacientes

apresentarem os sinais classicamente descritos

de envenenamento produzido por Crotahis

du*

rissus terrificus

_{; alteração na cor da urina,}

hemoglofoinúria (caso n.° 1), insuficiência renal

aguda (caso n.° 2), alterações do estado

men-tal, ptose palpebral bilateral, oftalmoplegia e

fraqueza muscular, com mínimas alterações no

local da picada.

O diagnóstico de rabdomiólise nos casos

relatados foi suspeitado clinicamente em

de-corrência da mialgia intensa e generalizada. No

caso n.° 2, essa suspeita foi reforçada pelo

de-senvolvimento de edema muscular acentuado.

Ambos apresentaram elevação expressiva dos

níveis séricos de CPK, TGO e DHL (Quadro I).

A pesquisa de mioglobina no soro através da

imunoeletroforese contra soro antimioglobina

humana foi negativa nos dois pacientes.

En-tretanto, no caso n." 2 a biópsia muscular

rea-lizada no 12.° dia após o acidente ofídioo

reve-lou raros focos de necrose de fibras

muscula-res isoladas, caracterizados por

homogeneiza-ção, floculação e fragmentação do sarcoplasma,

com infiltrado granulocítico discreto. Em vista

destes achados, a imunoeletroforese para

pes-quisa de mioglobina, utilizando-se diluições

crescentes (1:2, 1:4, 1:8 e 1:16) das mesmas

amostras de soro do referido paciente,

mostrou-se positiva. A negatividade da reação no soro

não diluído foi interpretada como decorrente

do excesso de antígenos e não se pode afastar

a possibilidade de que esse fenômeno possa ter

ocorrido no caso n." 1 cuja reação também foi

negativa.

A patogênese da IRA no envenenamento

crotálico não se encontra estabelecida. Esta

complicação tem sido atribuída às ações,

ne-frotóxica

_{e hemolítica}

_{do veneno, à}

a picada com elevação progressiva dos níveis

séricos de uréia e creatinina.

A associação de rabdomiólise com IRA

es-tá bem estabelecida, estimando-se sua presença

em cinco a sete por cento dos casos de IRA

_.

A patogênese da IRA associada à

rabdomióli-se não rabdomióli-se encontra elucidada. Entre os

meca-nismos propostos para explicá-la relacionam-se

a obstrução tubular por cilindros de

mioglo-bina e a lesão tóxica direta dos túbulos renais

pelo miopigmento, ocasionando difusão do

fil-trado glomerular para o interstício. Por outro

lado, fatores como a desidratação, hipotensão

arterial, choque e acidose metabólica podem

estar associados à rabdomiólise e contribuir

para a instalação da lesão renal. Esta

hipóte-se é reforçada quando hipóte-se verifica em modelos

experimentais que a lesão renal só ocorre na

presença de desidratação

_{. No caso n.° 2, além}

dos mecanismos habitualmente propostos para

explicar a patogênese da IRA no

envenenamen-to crotálico, não se pode afastar a possibilidade

de que a rabdomiólise tenha sido um fator

con-tribuinte para a instalação dessa complicação.

Constatou-se a presença de hipocalcemia,

hi-peruricemia e hiperfosfatemia significativas na

fase oligúrica da IRA, altecações estas

peculia-res quando essa condição está associada à

rab-domiólise

_.

_{. Estes distúrbios foram também}

observados nos dois casos relatados

previamen-te de IRA e rabdomiólise decorrenpreviamen-tes de

enve-nenamento por Crotalus durissus t e r r í f i c u s5_.

Os pacientes dos casos relatados

recebe-ram soro antiofldico após o acidente crotálico

A ineficácia do soro em prevenir a instalação

das complicações apresentadas pelos mesmos

pode ser explicada pelo tempo decorrido entre

a picada e a administração do soro e/ou por

dose inadequada do mesmo.

A real incidência de rabdomiólise nos

enve-nenamentos produzidos por

e seu papel na patogênese das

com-plicações renais observadas nesses acidentes

en-contram-se por ser estabelecidas.

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SUMMARY

Rhabdomyolysis following Crotalus durissus

terríficus

This paper reports two cases

of

rhabdo-myolysis following Crotalus durissus terríficus

snake bite. The diagnosis of rhabdomyolysis

was based upon the presence of severe muscle

pain and increased blood levels of CPK, GOT

and LDH. In case 2 it was confirmed by the

detection of myoglobinemia through serum

Immunoelectrophoresis

carried out against

anti-human myoglobin serum and by a muscle

biop-sy. This patient- also developed acute renal

fai-lure following the snake bite. This

complica-tion was attributed to the nephrotoxic and

he-molytic venom actions and to the arterial

hy-potension presented by the patient. The

possibi-lity that in this case rhabdomyolysis was also

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