CARDIOPATIA CHAGÁSICA EM CRIANÇAS. RELATO DE DOIS CASOS
João Antonio GRANZOTTI (1), Gutemberg de Melo ROCHA (2), Jorge Renê Garcia AREVALO (3) e Francisco FERRIOLLI FILHO (4)
R E S U M O
Os A u t o r e s apresentam dois casos de c a r d i o p a t i a chagásica crônica na infân-cia, p r o c e d e n t e s da r e g i ã o l i m í t r o f e entre os E s t a d o s de S ã o P a u l o e M i n a s Ge-rais. O o b j e t i v o é m o s t r a r a possibilidade d e c o n t a m i n a ç ã o natural da doença na área rural da r e g i ã o da qual as crianças são p r o v e n i e n t e s , assim c o m o contri-buir n o e n t e n d i m e n t o f i s i o p a t o l ó g i c o da D o e n ç a de Chagas. A m b o s os casos apre-sentaram insuficiência cardíaca refratária aos recursos terapêuticos atuais, evo-luindo p a r a o ó b i t o . S ã o f e i t o s c o m e n t á r i o s gerais s o b r e a f i s i o p a t o l o g i a da doença, c o m base na literatura pertinente.
I N T R O D U Ç Ã O
O ser h u m a n o p o d e a d q u i r i r a d o e n ç a de Chagas através d e diferentes f o r m a s de intro-dução d o t r i p a n o s o m a e m seu o r g a n i s m o . A f o r m a de infecção que f o i a m a i s c o m u m , é a p e n e t r a ç ã o d o agente e t i o l ó g i c o e l i m i n a d o pelas d e j e ç õ e s d o s t r i a t o m í n e o s , através de mucosas íntegras ou pelas soluções d e con-tinuidade da pele, j á preexistentes ou ocasio-nadas pela picada d o inseto, C H A G A S3'4. N o E s t a d o de S ã o P a u l o o r o c i a m e n t o c o m hexa-c l o r o h e x a n o , F R E I T A S7
t e v e u m efeito bastante f a v o r á v e l ; aliada à m e l h o r i a das habitações rurais, t o r n o u p r a t i c a m e n t e inexistentes publi-cações d e transmissão natural da doença de Chagas.
O u t r o s processos d e infecção s e r i a m atra-vés da transfusão d e sangue c o n t a m i n a d o obti-do d e d o a d o r e s chagásicos, a transmissão transplancentária de m ã e para o filho e a con-t a m i n a ç ã o acidencon-tal e m l a b o r a con-t ó r i o s .
D o p o n t o d e vista e p i d e m i o l ó g i c o e de saúde pública, t e m g r a n d e i m p o r t â n c i a p r á t i d a a dis-seminação da doença pelo contacto c o m tria-t o m í n e o s infectria-tados, c o l o n i z a n d o as habitria-tações humanas, p o i s são m u i t o r e m o t a s as possibi-lidades de infecção natural d o h o m e m f o r a de seu d o m i c í l i o .
E m nosso m e i o assume grande importân-cia a transmissão p o r transfusão d e sangue c o n t a m i n a d o T O L E Z A N O1 6, v i s t o que a trans-m i s s ã o c o n g ê n i t a n o B r a s i l restringe-se às pu-b l i c a ç õ e s d e L I S B O A5
, na Bahia, e m material de abortos, não sendo encontrada a ocorrên-cia e m nati-vivos, e m b o r a necessite ser m a i s procurada.
N o S e r v i ç o d e P e d i a t r i a da F.M.R.P.U.S.P., t i v e m o s c o n c o m i t a n t e m e n t e d o i s casos fatais de cardiopatia chagásica crônica. U m a das crian-ças tinha p r o c e d ê n c i a atual e r e m o t a d o E s t a d o
Trabalho realizado no Departamento de Parasitologia, Microbiologia e Imunologia e no Departamento de Gineco-logia, Obstetrícia e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil (1) Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo
(2) e (4) Departamento de Parasitologia, Microbiologia e Imunologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Uni-versidade de São Paulo
de S ã o Paulo, zona rural e não h a v i a r e c e b i d o transfusão d e sangue. Outra, oriunda d o E s t a d o de M i n a s Gerais, zona urbana, onde existe ainda a transmissão natural ainda doença, F E R -R E I -R A 6
.
P o r interesse clínico e e p i d e m i o l ó g i c o apre-sentamos o s dois casos d e cardiopatia chagásica crônica e m crianças.
Apresentação d o s casos e e v o l u ç ã o clínica
Caso n." 1 — M M J . S . — I d a d e : 11 a, sexo masculino. C o r branca. P r o c e d ê n c i a atual e re-m o t a — zona rural d e P e d r e g u l h o — S P .
P e s o : 34.700 g — Estatura: 144 c m .
A criança f o i atendida e m 12-1-83, neste hospital, c o m insuficiência cardíaca e cardio-patia. E s t e v e internada até 10-3-83, t e n d o s i d o feito o d i a g n ó s t i c o d e cardiopatia chagásica. M e d i c a d a neste p e r í o d o c o m d i g o x i n a e diuré-ticos, recebeu alta e m c o n d i ç õ e s f a v o r á v e i s . Foi reinternada no dia 26-2-83, p o r ter apresentado acidente vascular c e r e b r a l i s q u é m i c o trom-b o e m trom-b ó l i c o , e se encontrava e m insuficiência cardíaca. A p ó s 10 dias t e v e alta, c o m p e n s a d a da insuficiência cardíaca e c o m h e m i p l e g i a à direita. E m 27-4-83, c o m p a r e c e u a o a m b u l a t ó r i o d e C a r d i o l o g i a infantil c o m insuficiência cardía-ca e h e m i p l é g i c o à direita. F o i reinternada.
I n i c i a l m e n t e recebeu diuréticos e digital, mantendo-se r a z o a v e l m e n t e compensada, não
obstante as i m p o r t a n t e s a r r i t i m i a s cardíacas (extrasistolia ventricular f r e q ü e n t e s ) . M e d i c a d a c o m a m i o d a r o n a , n o entanto, não h o u v e res-posta. N o dia 13-5, a criança entrou e m edema agudo d e p u l m ã o , sendo necessário o uso de d o p a m i n a , lidocaína, n i p r i d e e isuprel. A p ó s r e v e r s ã o d o q u a d r o agudo f o i n o v a m e n t e digi-talizado e i n t r o d u z i d o o u t r o a n t i a r r í t m i c o , a d i s o p i r a m i d a . Manteve-se até 12-6 ocasião e m q u e t e v e u m n o v o e d e m a agudo d e p u l m ã o r e v e r t i d o na U n i d a d e d e Terapia. Intensiva. R e -v e r t i d o o e p i s ó d i o de e d e m a a g u d o d e p u l m ã o passou-se a usar a d o p a m i n a endovenosa, sus-pendendo-se a d r o g a e m e 24-6. Manteve-se o uso de c l o r i d r a t o de p r o z o s i n , i n d i c a d o c o m o o b j e t i v o d e reduzir a pós-earga; a criança evo-luiu p a r c i a l m e n t e compensada, p o r é m c o m o estado g e r a l d e t e r i o r a n d o , c o m p e r d a de peso p r o g r e s s i v a , não obstante as m e d i d a s de su-p o r t e nutricional. Faleceu no dia 27-7-83.
Resultados de e x a m e s
Caso n.° 1 — M . M . F . S .
a ) Pesquisa direta pela técnica da gota espessa, p a r a e n c o n t r o d o T r y p a n o s o m a cruzi, efetuada várias vezes, negativa.
b ) X e n o d i a g n õ s t i c o — Usou-se 40 ninfas de 4.° estádio de T r i a t o m a infestans, divididas e m 10 p o r caixa. L e i t u r a após 40 dias p o s i t i v o e m 2 ninfas d e cada caixa.
c ) R e a ç õ e s s o r o l ó g i c a s — R e a ç ã o d e imu-nofluorescência indireta para Doença d e Cha-gas — R e a g e n t e à diluição d e 1/640. R e a ç ã o de fixação d e c o m p l e m e n t o para D o e n ç a de Chagas ( M a c h a d o - G u e r r e i r o ) R e a g e n t e m a i o r que 3,0.
E l e t r o c a r d i o g r a m a
B l o q u e i o A . V . — 2.° grau W E N C H E B A C H H e m i b l o q u e i o anterior e s q u e r d o
E x t r a s i s t o l i a ventricular Flütter — atrial
Á r e a elétrica inativa anterior
Caso n." 2 — J.G.C., i d a d e : 8 a, s e x o : Fe-m i n i n o ; C o r branca.
P r o c e d ê n c i a atual e r e m o t a : S ã o Sebastião d o Paraíso, M G — Z o n a Urbana.
P e s o : 18.700 g.
A paciente f o i internada e m 24-5 83, corri q u a d r o d e insuficiência cardíaca congestiva e cardiopatia a esclarecer. R e c e b e u t r a t a m e n t o c o m digitálicos e diuréticos. A criança evoluiu regularmente, s e m n o entanto apresentar com-pleta c o m p e n s a ç ã o cardíaca. E m 10-6-83 a crian-ça fez e m b o l i z a ç ã o da artéria f e m u r a l direita. F o i submetida a e m b o l e c t o m i a , c o m b o a evo-lução. Durante a e v o l u ç ã o na enfermaria, apre-sentou q u a d r o p n e u m ô n i c o à direita. N ã o obstante, o t r a t a m e n t o instituído, a paciente não. apresentou b o a e v o l u ç ã o e e m 29 6 83, fez q u a d r o d e e d e m a agudo p u l m o n a r . F o i iniciado o uso de d o p a m i n a e p o s t e r i o r m e n t e e durante
u m p e r í o d o de 5 a 6 dias, de c l o r i d r a t o de prazosin.
M I I I . . « I n de Exan>r>
B> Pesquisa direta pela técnica d a gota espessa, para encontro do Trypanosoma cruzl. foi negativa.
b> XcnoUlagnóstico — Usou-se 30 ninfas de 4." esládio de Trlatuma Infestans com 10 ninfas por caixa de aplicação. Peita a procura de T. cruzi. após 40 dias, encontram-se 3 30
positivas.
c> Diagnostic* sorológico — Reação de imunofluorescència indireta para Doença de Chagas — R E A G E N T E (não foi titulada». Rea çfio d e fixação de complemento para Doença de Chagas (Machado-Guerreiro) — R E A G E N T E , T I T U L O — maior que 3,0.
Ktot-ardiugrama
a* Dilatação moderada d e ventrículo es-querdo, ventrículo direito e aurícula esquerda.
b> Sinais de diminuição do inotropismo de ventrículo direito.
c ) Hipocinesia acentuada d a parede pos-terior do ventrículo esquerdo.
DISCUSSÃO
N a literatura cientifica a respeito da c a r d i o patia chagásica. encontramos relatos somente
de casos de individuos adultos, desde que a infecção aguda causada pelo Trypanosoma m i zi. pode ser assintomática ou oligossintomãlica T E I X E I R A ! \ Assim, segundo o que se entende da patogenia da Doença de Chagas, as mani festações cardiacas e digestivas, seriam res-postas tardias ã infecção aguda K O B E R L E Na cardíopatia chagásica crônica, o substrato anátomo-patológico 6 a desnervação autonômi-ca e destruição do miocárdio c o m substituição fibrôtica em ausência do parasita In nitu T E I -X E I R A "5, K O B E R L E A N D R A D E >.
Portanto, pelo que se conhece da doença, as manifestações cardíacas, são geralmente tar-dias à infecção aguda. Durante as fases aguda e crônica, ocorre a destruição do sistema ner-voso intracardiaco. como um processo inflama-tório destrutivo que. segundo as mais recentes pesquisas, relaciona a cardíopatia chagásica crô nica com fenômenos de autoimunidade T E I -X E I R A ' " , R I B E I R O " ' * . E m recente trabalho experimental T E I X E I R A & col.1 5, reproduziram
dia da infecção, ocorrendo a seguir queda pro-gressiva da parasitemia. N o 90." dia apus a infecção, não mais se detectavam coelhos com xenodiagnóstico positivo, porém é desconhe-cido o tempo entre a infecção e a s manifesta-ções clinicas da doença.
Quanto a o ponto de vista clínico, a m b o s os casos são d e extrema gravidade, desde que a insuficiência cardíada foi gravíssima e reíratá ria a todos os recursos terapêuticos.
Os achados ecocardiográficos, são compa-tíveis com o diagnostico de miocardiopatia congestiva, e os eletrocardiográficos com des-crições anteriores j á publicadas a respeito d e cardiopatia chagásica K Ó B E R L E »<M», G R A N -Z O T T I 9 . C A R V A L H O2.
Merece destaque a discussão do tema sob o aspecto epidemiológico, visto que a
expecta-tiva era de, no Estado de São Paulo, não exis-tir mais casos autóctones. U m deles era pro-cedente de Pedregulho ( S . P . ) zona rural, por-tanto, dentro da zona em que se considera
ex-tinta a transmissão natural d a doença. N o en tanto, há d e se supor, pela história epidemioló-gica de ambos, que a infecção foi adquirida pelo meio natural de transmissão. Claro íiea, da história clinica, que a transmissão da doença não pode ter sido feita p o r transfusão de san-gue contaminado, haja visto que nenhuma das crianças recebeu previamente transfusão san-güínea. Assim, há de se admitir a presença na região, ainda que esporadicamente, d e casos isolados de infecção aguda d a Doença de Cha-gas.
Sob o ponto de vista dos achados anato-mo-patológicos, estes estão de acordo com a li-teratura K O B E R L E HUl, A N D R A D E » . A m b o s os casos apresentaram os achados clássicos de miocardiopatia chagásica crônica, sendo que um deles (caso 1), apresentava o tipico "aneu risma" da ponta, lesão esta já anteriormente b e m estudada A N D R A D E F O N T E S « , F E R R E I -R A 5
,
imunoló-g i c a d e t e r m i n a n d o as l e s õ e s cardíacas, t e m o s q u e aceitar q u e estas p o d e m o c o r r e r e m u m p e r í o d o r e l a t i v a m e n t e curto, e n t r e a i n f e c ç ã o aguda e as m a n i f e s t a ç õ e s d e m i o c a r d i t e crôni-ca.
A s s i m , a m b o s o s c a s o s a p r e s e n t a r a m lesõss c a r d í a c a s g r a v e s , que, n ã o o b s t a n t e a u t i l i z a ç ã o de t o d o s o s r e c u r s o s t e r a p ê u t i c o s d i s p o n í v e i s , e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o .
H á t a m b é m q u e se r e f e r i r ao f a t o d e am-b o s o s casos a p r e s e n t a r e m a c i d e n t e vascular e m b ó l i c o . U m d e l e s a p r e s e n t o u e m b o l i a da a r t é r i a f e m u r a l e o o u t r o a c i d e n t e vascular ce-r e b ce-r a l i s q u é m i c o , t i p o e m b ó l i c o , f a t o e s t e tam-b é m i n c o m u m e m c r i a n ç a s .
A s s i m , a nossa e x p e c t a t i v a é de, c o m a d e s c r i ç ã o destes d o i s casos d e c a r d i o p a t i a cha-g á s i c a e m crianças, c o n t r i b u i r e m a l e r t a r a res-p e i t o da res-p r e s e n ç a da i n f e c ç ã o a g u d a e m n o s s o m e i o e c o n t r i b u i r p a r a m e l h o r e n t e n d i m e n t o da p a t o l o g i a da D o e n ç a de C h a g a s .
S U M M A R Y
Chagas heart disease in children. R e p o r t of t w o cases
T h e A u t h o r s r e p o r t t w o cases of c h r o n i c C h a g a s ' h e a r t disease. T h e c h i l d r e n c a m e f r o m the S t a t e s o f S ä o P a u l o and M i n a s G e r a i s . T h e p u r p o s e s of the r e p o r t are t o discuss t h e pos-sibility of n a t u r a l c o n t a m i n a t i o n in rural areas in t h o s e r e g i o n s o f the states f r o m w h i c h the c h i l d r e n c a m e , and also t o c o n t r i b u t e t o the k n o w l e d g e of the P h y s i o p a t h o l o g i e aspects of Chagas' h e a r t disease. B o t h cases p r e s e n t e d c a r d i a c f a i l u r e a n d d i d n o t r e s p o n d t o c u r r e n t t h e r a p e u t i c t r e a t m e n t a n d t h e y d i e d o f uncon-t r o l l e d c a r d i a c f a i l u r e . T h e A u uncon-t h o r s c o m m e n uncon-t in a g e n e r a l w a y on t h e p h i s i o p a t h o l o g y of the disease b a s e d o n p e r t i n e n t l i t e r a t u r e .
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