CEFALÉIA NA INFÂNCIA: DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA
E S T U D O P R O S P E C T I V O D E 77 CASOS
MAURO MUSZKAT * — M. ISABEL C. VERGANI * — DILENE M. TORRES *
RESUMO — Foram analisados 77 casos de cefaléia na infância. A faixa etária situou-se em 9 anos ± 2 sem diferença entre os sexos. A localização frontal foi encontrada em aproxi-madamente 49% dos casos com relato de hemicrania em apenas 9%. Os fatores associados mais freqüentes foram náuseas, vômitos e tontura, sendo o fator desencadeante mais comum o stress emocional. Antecedente familiar de cefaléia ocorreu em 76,5%. Dos 36 pacientes considerados como tendo enxaqueca, 31 foram submetidos a tratamento profilático com pizo-¬ tifeno ou propranolol. Houve resposta clínica satisfatória em aproximadamente 90% dos casos.
Headache in childhood: diagnosis and treatment. A prospective study of 77 cases
SUMMARY — Seventy seven cases of migraine in children were studied. Age average was 9 years ± 2 ; there were any sex differences. The frontal localization was found in roughly 49% of cases, whereas hemicrania was j u s t found in 9% of cases. T h e most frequent factors associated were nausea, vomiting and dizziness. The most common triggering factor was the stress. Family history of migraine occurred in 76.5%. Out of 36 patients suffering migraine, 31 underwent a prophylactic treatment with pizotifen or propranolol. There was satisfactory clinical responses in roughly 90% of cases.
A cefaléia é q u e i x a c o m u m e n t r e p a c i e n t e s em idade e s c o l a r e adolescentes que p r o c u r a m os a m b u l a t ó r i o s de n e u r o l o g i a infantil. E m n o s s o S e r v i ç o r e p r e s e n t a m 3 0 % do t o t a l de atendimentos. E m b o r a em a l g u m a s vezes a queixa de cefaléia s e j a t r a n s i t ó r i a , f r u s t r a ou a s s o c i a d a a p a t o l o g i a s p e d i á t r i c a s b a n a i s , a s c r i a n ç a s e n c a m i -n h a d a s a o -n e u r o p e d i a t r a a p r e s e -n t a m , em s u a m a i o r i a , cefaléia c o m o queixa r e c o r r e -n t e , c r ô n i c a , que p a s s a a interferir no cotidiano do paciente.
N o s s o objetivo foi e s t u d a r a s p e c t o s clínicos e epidemiológicos d a s c r i a n ç a s e n c a m i n h a d a s a o S e r v i ç o de N e u r o l o g i a Infantil, bem c o m o t e n t a r a b o r d a g e m t e r a -pêutica p a r a c a s o s c o m c a r a c t e r í s t i c a s de e n x a q u e c a .
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foi realizado estudo prospectivo incluindo todos os casos de cefaléia recebidos no ambu-latório de Neurologia do H M I M J de novembro de 1986 a abril de 1987. Após a anamnese e exame clínico e neurológico os pacientes foram submetidos a protocolo no qual constavam: dados gerais (idade, sexo, procedência, caracterização da queixa, duração, localização, inten-sidade, freqüência, periodicidade, caráter, fatores associados, fatores de melhora e piora) e investigação de antecedentes pessoais e familiares. Todos os pacientes realizaram eletrence-falograma ( E E G ) exame radiológico do crânio e seios da face e exame oftalmológico. Exames
Serviço de Neurologia Infantil do Hospital Municipal Infantil Menino J e s u s ( H M I M J ) , São Paulo: * Neuropediatra.
de liqüido cefalorraqueano ( L C R ) e tomografia computadorizada do crânio (TC) foram reser-vados para os casos em que houve: mudança no caráter da cefaléia; suspeita de hipertensão intracraniana; ou epidemiologia fortemente positiva para cisticercose.
Dentre os pacientes com cefaléia crônica foi selecionado um grupo de crianças com enxaqueca, segundo os critérios relatados na literatura ($,5,8,12) para eventual tratamento profilático. Este foi utilizado apenas nos casos em que a cefaléia era de forte intensidade e/ou de grande freqüência (semanal ou diária) e também em casos nos quais havia nítida interferência na rotina do paciente. Duas drogas foram utilizadas: pizotifeno e propranolol. Os pacientes foram seguidos quinzenalmente no primeiro mês e mensalmente após, de acordo com a resposta clínica. O tratamento profilático foi mantido por um período mínimo de três meses. No caso de insucesso no primeiro mês de tratamento, após incremento até a dose máxima, a profilaxia foi suspensa ou substituída (propranolol por pizotifeno ou vice-versa).
R E S U L T A D O S
Os resultados obtidos após 6 meses foram tabulados (Tabela 1 ) . A idade foi em média 9 anos e 4 meses ± 2 anos e 7 meses; não houve diferença significativa entre os sexos. A duração média da queixa foi 2 anos e 2 meses ± 1 ano e 4 meses. A localização mais freqüente foi a frontal (49%), seguida da queixa de dor holocraniana (11,5%), localização hemicrania clássica foi encontrada em apenas 9% dos casos. A maioria dos pacientes relatava
Característica N" de casos %
Localização F r o n t a l 38 49,0
Parietal 9 11,5
Holocraniana 9 11,5
Temporal 8 10,0
Hemicrania 7 9.0
Vértex 6 8,5
Occipital 5 6,5
Não sabe 2 2,5
Caráter Latejante 27 35,0
Contínua 21 27,5
Pontada 12 15,5
Pressão 5 6,5
Não sabe 12 15,5
F a t o r desencandeante Stress emocional 29 37,5
Esforço físico 14 18,0
Aumento de T ambiente 6 7,5
Alimentar 5 6,5
Hormonal (menstruação) 1 1,5
Alterações associadas Visuais (fotofobia, embaçamento, fosfena) 25 32,0
e concomitantes Sensitivas (parestesias, tontura, zumbido) 21 27,0
Motoras (paresias) 4 5,0
Outras: Vómito 27 35,0
Náusea 25 32,0
Sonolência 9 11,0
Dor abdominal 8 10,0
Distúrbio autonômico
(palidez, taquicardia) 7 9,0
256 Arq. Neuro-Psiquiat. (São Paulo) 46(3) 1988
dor de forte intensidade e as freqüências diária e semanal predominaram (27% e 44% res-pectivamente), bem como a periodicidade vespertina. O caráter latejante foi predominante (35%), seguido do contínuo (27%). Os fatores associados mais freqüentes foram náusea, vômito e tontura. Os déficits motores foram infreqüentes. Vinte e quatro por cento dos pacientes referiam sintomatologia visual. A emoção e o esforço físico foram os fatores desen-cadeantes mais comuns e 60% das crianças só obtiveram melhora com o uso de medicação. Todos os R X de crânio foram normais; três pacientes tinham alterações inespecíficas no E E G . Nenhum paciente apresentou alteração de pressão arterial. As TC realizadas em 7 pacientes foram normais, assim como os exames do L C R (realizados em dois casos). A freqüência de antecedentes familiares de cefaléia foi 76,5% e de epilepsia, 14%.
Foi separado um grupo de 36 pacientes que preencheram os critérios de enxaqueca {4,8,12). Destes, 31 foram tratados utilizando-se aleatoriamente o pizotifeno ou o propranolol como droga de primeira escolha. Doze pacientes tratados inicialmente com propranolol (1-2 m g / k g / /dia) referiram melhora clínica evidente, em sua maioria livres de cefaléia após o primeiro mês de tratamento. Dos 19 pacientes tratados inicialmente com pizotifeno (0,5-1,5 m g / k g / d i a ) , 12 referiram melhora importante após o primeiro mês de tratamento; em 6 não houve res-posta mesmo com o incremento da dose, sendo substituída a medicação, com resres-posta favo-rável ao propranolol, em três casos. Os outros três aguardam reavaliação ambulatorial. Perdeu-se o seguimento de um caso tratado inicialmente com pizotifeno. Dos 5 casos que embora preenchessem os critérios para enxaqueca não preenchiam os da profilaxia, perdeu-se o seguimento de dois; em um caso foi diagnosticada cefaléia psicogênica e dois estão em avaliação na Higiene Mental.
Nos 41 casos que não preencheram os critérios para enxaqueca foi encontrado sinusopatia em 7; erro de refração em 7; em 27 casos a queixa era de cefaléia esporádica, em sua maioria decorrente de patologia pediátrica comum ou causas ambientais (ansiedade, proble-mas escolares), sendo verificada melhora espontânea dos sintoproble-mas após um mês.
COMENTÁRIOS
A p r e v a l ê n c i a de cefaléia na infância v a r i a em e s t u d o s populacionais e n t r e 4 0 a 9 0 % , em s u a m a i o r i a de c a r á t e r e s p o r á d i c o , n ã o r e c o r r e n t e . A incidência de e n x a -queca nestes estudos v a r i a e n t r e 4 e 3 8 % em e s c o l a r e s , c o m m a i o r p r e v a l ê n c i a em a d o l e s c e n t e s . V á r i a s s ã o a s c a u s a s a s s o c i a d a s a cefaléia na infância. D a l e s s i o4
classifica cefaléia em 7 g r u p o s p r i n c i p a i s : 1. cefaléia v a s c u l a r tipo e n x a q u e c a ( c l á s s i c a , comum, c o m p l i c a d a , v a r i a n t e s ) ; 2 . cefaléia v a s c u l a r n ã o e n x a q u e c a ( a s s o c i a d a a febre, h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l , h i p o x i a ) ; 3 . cefaléia p o r c o n t r a ç ã o m u s c u l a r ; 4 . cefaléia p s i c o -g ê n i c a ( d e p r e s s ã o , s í n d r o m e s convulsivas, e s t a d o s h i p o c o n d r í a c o s ) ; 5 . cefaléia por t r a ç ã o ( t u m o r , h e m a t o m a , a b s c e s s o , p ó s p u n ç ã o l o m b a r , p s e u d o t u m o r c e r e b r a l ) ; 6. cefaléia devido a meningite; 7. cefaléia devido a d o e n ç a s d a f a c e ou e s t r u t u r a s c e r v i c a i s . E m n o s s o estudo 4 6 , 5 % dos c a s o s f o r a m c o n s i d e r a d o s de c a r á t e r v a s c u l a r , c o n t r a 5 3 % classificáveis nos g r u p o s 2 , 3 e 4.
N ã o p o d e m o s t r a n s p o r p a r a a s c r i a n ç a s os m e s m o s c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s de e n x a q u e c a do a d u l t o8
, pois c o r r e r í a m o s o r i s c o de mal d i a g n o s t i c a r muitos c a s o s . N a s c r i a n ç a s a s c a r a c t e r í s t i c a s clínicas v a r i a m c o n s i d e r a v e l m e n t e e podem ser m a s c a -r a d a s p o -r o u t -r o s s i n t o m a s c o m o do-r a b d o m i n a l e s i n t o m a s v e g e t a t i v o s , à s v e z e s m a i s i m p o r t a n t e s que a p r ó p r i a cefaléia. Além disso, nem s e m p r e é possível delinear t o d o o q u a d r o clínico c o m e x a t i d ã o , principalmente em c r i a n ç a s em idade p r é - e s c o l a r . Devido a t a i s dificuldades f o r a m p r o p o s t o s v á r i o s m é t o d o s p a r a c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s . V a h l q u i s t1 2
e B i l l e1
c o n s i d e r a m c o m o a p r e s e n t a n d o e n x a q u e c a aqueles c a s o s nos quais a cefaléia é p a r o x í s t i c a e aqueles em que o s episódios s ã o s e p a r a d o s p o r i n t e r -v a l o s a s s i n t o m á t i c o s e s ã o a s s o c i a d o s a pelo m e n o s d u a s d a s seguintes c a r a c t e r í s t i c a s : dor unilateral, n á u s e a s , a u r a visual e h e r e d i t a r i e d a d e . P r e n s k y1 0
c o n s i d e r a n e c e s -s á r i a -s t r ê -s d a -s 6 c a r a c t e r í -s t i c a -s -s e g u i n t e -s : dor abdominal, n á u -s e a ou vômito, cefaléia unilateral, cefaléia c r u c i a n t e ou l a t e j a n t e , alívio c o m p l e t o a p ó s p e r í o d o s de r e p o u s o e história de cefaléia em um ou mais m e m b r o s d a família. A n o s s o ver, o c r i t é r i o de H o c k a d a y 7 , 8 é o m a i s a b r a n g e n t e , a c e i t a n d o c o m o e n x a q u e c a a s cefaléias p a r o -x í s t i c a s r e c o r r e n t e s n a s quais o u t r a s c a u s a s f o r a m e -x c l u í d a s . C o n t u d o , p a r a efeito de d i a g n ó s t i c o , utilizamos em n o s s o t r a b a l h o o c r i t é r i o de Vahlquist por entendê-lo m a i s objetivo.
incide em c e r c a de 3 0 % dos c a s o s , sendo c a r a c t e r i z a d a neste estudo em 9 % dos p a c i e n t e s . N ã o foi possível identificar e n t r e n o s s o s p a c i e n t e s c a s o s de cefaléia compli-c a d a , e m b o r a o s d a d o s de l i t e r a t u r a r e f i r a m m a i o r incompli-cidêncompli-cia de e n x a q u e compli-c a do tipo v é r t e b r o - b a s i l a r e hemiplégica em p a c i e n t e s j o v e n s . A idade de início do q u a d r o v a r i a n o s diferentes e s t u d o s . Selby e L a n c e11
e n c o n t r a r a m 2 1 % de início a n t e s dos 10 a n o s e 2 5 % e n t r e 10 e 2 0 a n o s ; H o c k a d a y 7,8 o b s e r v o u início a o s 7 a n o s em 6 2 % dos c a s o s e a o s 1 0 a n o s em 8 6 % ; C o n g d o n e F o r s y t h e 3 o b s e r v a r a m início a n t e s dos 5 a n o s em 3 0 % dos c a s o s . N e s t e l e v a n t a m e n t o c e r c a de 5 0 % dos p a c i e n t e s r e f e r i r a m início do q u a d r o e n t r e 7 e 9 a n o s . Os f a t o r e s d e s e n c a d e a n t e s e m o c i o n a i s f o r a m p r e d o m i n a n t e s , de a c o r d o c o m d a d o s de M a r a t o s e W i l k e n s o n 9. N ã o o b s e r v a m o s evidências e p i d e m i o l ó g i c a s de r e l a ç ã o e n t r e epilepsia e e n x a q u e c a .
A s d u a s d r o g a s utilizadas p a r a p r o f i l a x i a m o s t r a r a m - s e eficazes em m a i s de 9 0 % dos c a s o s , r a z ã o pela qual a c r e d i t a m o s que em c a s o s de a t a q u e s frequentes, g r a v e s , ou q u a n d o h á p e r t u r b a ç ã o do cotidiano do paciente, o t r a t a m e n t o deve ser t e n t a d o .
R E F E R Ê N C I A S
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