Ações integradas de saúde, reforma sanitária e poder: reflexões sobre documentos oficiais

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-AÇOES I NTEGRADAS DE SAODE, REFORI1A SAN I TÁR I'A E PODER:

REFLEXÕES SOBRE DQCUMENTOS'OFICIAIS

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BANCA EXAMINADORA

ProL Or i en tador

-Prof.

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FUNDAÇÃO GETÚlIO VARGAS

'ESTER DE SOUZA COSTA

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ACOES INTEGRADAS DE

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REFORMA SANITARIA E PODER:

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REFLEXOES SOBRE DOCUMENTOS OFICIAIS

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Fundação GetuliO ｖ｡ｲＹｾＡｓ＠

. Escola de Administraçao

FG V de Empresas de São Paulo

Biblioteca

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1198800287 _ _--- ... - - - J

ｾＮＭ

---'--DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO

CURSO DE' PÔS-GRADUAÇÃO DA

EAESP/FGV -

COMO REQUISITO

PARA A OBTENÇÃO DO TíTULO DE

MESTRE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO

ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR E DE

SISTEMAS DE SAÚDE

OR r'ENTADOR: lUPtRC I O D'E SOUZA- CORTEZ JÚN IOR

SÃO PAULO

G

ｾ＠ ｾＱｾ＠ ﾷＬｇＯＵＮＰＱｾＬｾ＠

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COSTA, Ester Souza - ａｾ￵･ｳ＠ Integradas de Saúde - Reforla Sanitária e Poder

- Reflexões sobre documentos oficiais, são Paulo, EAESP/FGV,

1986. p. Ｈｄｩｳｳ･ｲｴ｡ｾ￣ｯ＠ de Mestrado apresentada ao curso de

ｐ￳ｳＭｇｲ｡､ｵ｡ｾ￣ｯ＠ em ａ､ｭｩｮｩｳｴｲ｡ｾ￣ｯ＠ da EAESP/FGV,Area de

｣ｯｮ｣･ｮｴｲ｡ｾ￣ｯＺ＠ ａ､ｭｩｮｩｳｴｲ｡ｾ￣ｯ＠ Hospitalar e de Sistelas de

Saúde).

RESUMO: Conceitua ａｾ￵･ｳ＠ Integradas de Saúde(AIS) COlO estratégia

associando estes conceitos COI questões do poder e de

｡､ｭｩｮｩｳｴｲ｡ｾ￣ｯＮ＠ Analisa os principais planos federais de

saúde, que no discurso político apresenta proposta integracionista •. Analisa e apresenta oPlnloes sobre propostas das AIS como viabilizadoras da Reforma Sanitária.

PALAVRAS CHAVES: ｉｮｴ･ｧｲ｡ｾ￣ｯＬ＠ Poder, Estratégia, ｄ･ｳ｣･ｮｴｲ｡ｬｩｺ｡ｾ￣ｯＬ＠ Gestão,

Financiamento, Discurso PoHt ico, Reforma Sanitária,

políticas de Saúde, Planos de Saúde, ａｾ￵･ｳ＠ Integradas de

..

A

VOCE.i

PESSOA TÃO

IMPORTANTE; POR ME AJUDAR

'.".. .A

ENCONTRAR O VERDADE I RO

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ｾＮ＠

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SENTIDO 'DA VIDA.

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CELESTEJ

REGINA

J

JOSE

ANTONIO; MIRIAM

E

SUZETE

J

JUNTO COM OS QUE SE

FORAM: PARTES QUE

INTEGRAM O MEU TODO

J

MINHA FAMflIA.

A

MARCELO

, J

MARIA CAROLINA

E

PATRICIAJ

PELA CERTEZA

''\: .t<;f

06 INTRODUCÃO

07 MétOdO

08 Amostra

09 A - Organizações

1 3 B - D I seu r s o P o I ít I

co

17 Dificuldades

19 CAPiTULO I

ACõES INTEGRADAS DE SAúDE

39 CAPíTULO I I

ACõES INTEGRADAS DE SAúDE, RUMO 1 REFORMA SANITARIA. UMA SfNTESE DE PROPOSTAS GOVERNAMENTAIS

40 1 - Plano de Pronta Ação

43 Gestão

44 Financiamento

48 2 - Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS)

57 3 - Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde PREV-SAúDE

67 4 - Plano de Reorientação da Assistência à Saúde

no ｾｭ｢ｬｴｯ＠ da Prevldªncla Social '

84 5 - Reforma Sanitária

92 CAPiTULO I I I

DA ｃｏｎｆｅｒｾｎｃｉａ＠ PARA A ACÃO:

REFLEXõES ENQUANTO CAMINHAMOS

96 REFERêNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ｎｾ＠ .".

Agradeço a vocês que me incentivaram na

realização do curso e na elaboração desta dissertação:

Quer tenham sido os companheiros de trabalho

no INAMPS, colegas do mestrado, professores e pessoa I,

administrativo do PROAHSA e da Fundação Getúl io Vargas.

Quer tenha sido o orientador, na fase de

elaboração e conclusão da dissertação.

Agradeço, d e f o r mar, e s p e c I a I, o capricho, a

paciência e . ded i cação d e C i I a Ankier na diagramação e

dati lografia destas páginas.

r

INTRODUCÃO

o

setor saúde tem sofrido os reflexos da pol ítlca sócio econômica, que o ,país tem atravessado, buscando alternativas para a melhQrla dos níveis de saúde da população.

As propostas são divulgadas sob a forma de planos programas, prol,etos. Na área pública os decretos, resoluções, portarias ordens de serviço, refletem quais e como se dará a condução da alternativa eleita.

Os ana listas do setor e produzido material crítico e histórico, como

·foradele, tem ainda propostas

alternativas, acompanhando e tentando Interferir no processo

decisório de mudanças. O material utilizado para as análises de

atuação do setor público são os seus discursos pol ítlcos.

Com esse material, como pano de fundo, procuro analisar a política, atual, basicamente, as Ações

Integradas de Saúde, como estratégia de Reforma Sanitára.

Este texto constitui-se, assim, em dissertação de anál ise teórica, tipo I, conforme classificação da Coordenadoria do CMA/EAESP/FGV, definlndo-a como: ftsimples

organização coerente de idéias, originadas de bibliografias de alto nível, em torno de tema específlcon

•

conceituar associando

Ações estes

No desenvolvimento da

ｉｮｴ･ｧｲ｡ｾ｡ｳ＠ de Saúde (AIS)

conceitos com as questões

me sma , procuro como estratégia do poder e de

administração. l

federais de consequência

No Gapftulo I I, ànallso os principais planos saúde, enquanto discursos,

da p o I í t i c a o f I. c i a I, d o setor,

caracterizados como estando contida nos discursos pol ítlcos dos representantes do governo a proposta integraclonlsta, que busca resgatar soluções alternativas para-superar as dificuldades. Busco levantar dúvidas e estudar, a opinião de diversos analistas dos citados discursos.

Encerrando esta dissertação, no capítulo.1 I I, anal Iso e apresento opiniões sobre as AIS como estratégia da Reforma Sanitária no País, analisando, a partir das diretrizes formuladas, as alternativas propostas frente às questões discutidas nos capítulos anteriores.

MÉTODO

O trabalho teórfco desenvolvido para atingir os objetivos propostos, a partir de revisão bibliográfica, constou de levantamento de textos da área de saúde; assuntos

correlatos à proposta de Integração de Ações de Saúde,

especificamente, ligados à administração geral e administração de sistemas de.saúde, assuntos ligados ao Poder; e à análise de discursos polftlcos.

discurso

Dada a abrangência do ｡ｾｳｵｮｴｯＬ＠

polrtlco, a partir da formulação, apesar

a análise de de vál ida, demandaria um esforço de aprofundamento especialmente no campo do papel dos grupos de pressão e material teórico que segundo a avaliação Iniciai da revisão bibliográfica mostrou terem sido utl I Izados na formulaçjo de planos, em discussão nesta dissertação, tal como o Plano de Reorientação da Previdência Soclal(25) como ainda, o nosso interesse estar voltado para a

Implementação a partir dos discursos.

Amostra

A - Organizações

A evolução das _• idéias de Integração de Ações de Saúde(58) e as propostas de Reforma Sanitária (',24,30,3',

", ..

32,33) nos levam a buscar respostas ao nrvel dos discursos das instituições, p ar e n te n d e r mos ＧＬ｜ＺＧＮｾ＠que a _.... . partir delas se alcançará o objetivo pretendido de Integração.

Os conceitos de Russell(64) sobre organização dão bases teóricas sobre as questões do poder na organização que interessam ao estudo:

"Toda organização é um conjunto de pessoas que se combinam com vistas a certas atividades para um fim comum ...

Já os poderes do Estado ｳｯ｢ｲｾ＠ 05 cidadãos são

j limitados exceto na medida em que preceitos

constitucionais impeçam prisão arbitrária ou expropriação ..• '\,

Os poderes das organizações sobre os não membros são menos fáce i s de def i n i r ...

Em dois importantes aspectos as organizações podem diferir: um é o tamanho, e o outro é o

Devido ao amor ao poder, que é de presumir em

quem deseje postos governamentais, toda organização tenderá, à falta de força

contrária, a crescer tanto em tamanho como em densidade de poder ..•

Sempre que o objetivo da organização é de

ordem geral, por exemplo, riqueza ou hegemonia pol ítlca - o aumento de tamanho só

é detido pela pressão de outras organizações,

ou quando a .organização se torna de âmbito mundial, e o aumento de Intensidade só é

contido quando o amor à Independ6ncla pessoal

se torna esmagadoramente forte."

Trabalhando esses conceitos associados àqueles definidos por Buarque de Hol landa(35): "Ato ou efeito de organizar-(se), modo porque um ser vivo é organizado. Associação

ou InstituiÇão com objetivos definidos. Organismos", e por Koontz

& 0'00nnell(44): "Organização é simplesmente uma estrutura para

através de uma escala hierárquica - graduação de deveres segundo graus de autoridade e correspondente responsabl I Idade.

As diferentes organizações especificam um sistema de _{ｲ･ｧｾ｡ｳ＠} e _{ｳｾｮ￧￵･Ｌ＠} destinadas a sujeitar os indivíduos a seus lugares determinados, ､ｩｳｴｲｩ｢ｵｩｮ､ｯＭｾｨ･ｳ＠ os pap6is que

segundo Russell(64), ocorrem Pqr"" ｾｵ･＠ ＮｾＧ｡ｳ＠ organizações legalmente

" ' ,

:../

toleradas tem poderes sob r e.- o s· . , seu 5 me m b r o s e x t r I ta m e n t e

"

regulados por lei "

Essas consider.ações nos levam a buscar o conceito de burocracia como "forma de legitimação do domínio característica de um tipo de sociedade à qual denomina racional-'

legal" por achar que a partir deles se encontram respostas sobre os papéis dos indivíduos na organização. Burocracia, para Pizza Jr.(55), consiste em uma organização de cargos, dei imitados por normas; uma área específica de competência: esfera de obrigações no desempenho de funções; atribuição ao responsáve I, da

necessária autoridade para desempenho das funções; hierarquia, normas de conduta, separação da propriedade dos meios de produção

"I.

e de administração; documentação e arquivo como definidos por Weber.

Dessa forma, o entendimento de que 05 papéis

especificados pelas organizações são as posições legítimas para os sujeitos, são a garantia da realização de seus atos, como a um ator no palco, as Instituições dão 'aos Indivíduos seus textos. É

exatamente a partir destes papéiS, destas relações, que 05

Interlpcutores podem se reconhecer. Existe um ritual reconhecido

...

que permite a Identificação dos atos. Estes papéis não existem para o Indivíduo enquanto tal, apenas na medida em que faz parte de uma determinada sociedade, enquanto membro de uma comunidade e é esta totalidade que permite a existência de papél,s.

Na área de saúde atuam, basicamente, dois tipos de organização: a pública e a privada que em termos gerais podem ser diferenciadas: a pública tem largueza de objetivo, responsabilidade pública e caráter pol rtlco; a privada é guiada pelo motivo lucro.

A escolha das organizações foi limitada no campo da área pública Federal, Ministério da Saúde e Ministério da Previdência e Assistência Social. Dois fatores devem ser destacados: um se refere ao Interesse de contribuir, ainda que superficialmente, no processo de ｉｮｴ･ｧｲ｡￧￣ｯｾ＠ seja

desmistificando, questionando ou esclarecendo conceitos que permelam o cotidiano do trabalho nas Instituições públicas, do qual faço parte. O outro fator é o interesse de dirigentes do Ministério da Previdência e Assistência Social, especificamente do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social de que se atinja aqueles objetivos e para Isso facl Iltaram o desenvolvimento desta tarefa.

B - Discurso pai ítlco

A análise a partir do discurso político, enquanto documento formal que expllclta uma pai ítlca, revela-se uma Importante fonte • de .pesquisa, que de um lado serve as proposições da atividade po I í ti ca e de,. outro a todos os participantes de uma comunidad,e . ..1 polsl as decisões tomadas, no

n í ve I p o I í t I c o, diz e m- I he r e s p e I

fé ..

_ Como a atl v Idade po I ítl ca é I nerente ao ser humano, faz parte do seu cotidiano, a I inguagem usada para comunicar idéias e projetos, tomar decisões, expressar decisões é a I I n 9 u a 9 e m o r d I n á r I a, que não r e que ir c o n h e c I me n

t

o e s p e c i a I I z a do, .

um saber técnico para o seu entendimento.

A II nguagem política é sobretudo uma I i nguagem retórica, que serve, de diferentes maneiras, a diferentes propósitos, incluindo as diversas possibilidades de _.. -comunicação e interação praticadas em uma sociedade como parte da atividade política.

É dà natureza da retorlca pOlltlca, devido , " , à

intenção de Igualar pessoas que participam de atividades diversas e possuem valores e Objetivos diferentes, que seus enunciados realizem simultaneamente uma diversidade de funções Ilngufsticas buscando atingir vários níveis. Assim é que, o que é um enunciado

factual para um, poderá evocar e fazer apelo a certos valores para outro; um enunciado que transmite determinadas Informações e respectivamente diferentes Juízos de valor de um outro grupo de

pessoas e levá-Ias a diferentes conclusões e consequentemente a diferentes opções (57).

o

discurso político procura atingir seus objetivos, recorre a várias funções, desempenha vários papéiS, evoca valores e deveres, suprime o Inconveniente, produz In6meros enunciados através de formulações; que pOdem funcionar simultaneamente em vários níveis, através de um apela ético, religioso, patriótico, profissional, econômico, psicológico, etc. Ao mesmo tempo procura desviar a atenção dos ouvintes de outros aspectos ｉｮ｣ｯｮｶ･ｮｬ･ｮｴ･ｾ＠ contrários ao Interesse da Ideologia em

Jogo. Seus enunciados operam em ,diversos contextos ao mesmo tempo, realizam diversas funções simultaneamente, e dei Iberadamente deixam de distinguir esta diversidade.

Entendendo a complexidade que envolve a sua definição assim como a Interpretação da linguagem. Os conceitos usados definem discurso pai ítlco científico ou teórico como aquele que compreende descrições factuals de instituições e atividades políticas, "Discurso político Ideológico, é aquele constltuldo por enunciados cujos objetivos são recomendar determinados fins Ideais que a atividade pai ítlca deve ter por meta atingir, e os modos pelos quais as Instituições políticas devem ser estruturadas para servir a estes fins.(3)"

O discurso pol ítlco teórico tem por objetivo descrever as instituições pai ítl,cas, sua estrutura, seus princípios, sua função.

o

discurso pol rtico Ideológico defende uma determinada prática pol ítlca, um determinado programa pol ítlco e seus aspectos mais amplos, argumentando ser o melhor, o mais adequado para a real iz,\ção de determinadas idéias pol íticas.

Para entendimento da I inguagem do discurso

pol ￭ｴｩ｣ｾ＠ definiu-se um ｶｯ｣｡｢ｵｬｾｾｪｯ＠ ｣ｯｮｾｴｬｴｵｩ､ｯ＠ por uma expressão

ou expressões e um grupo de ｴ･ｾｭｯｳＧｇｯｲｲ･ｬ｡｣ｬｯｮ｡､ｯｳ＠ que serviram

como material a ser trabalhado no esclarecimento de questões visadas.

Esse vocabulário definido após a pesquisa em dicionário deu o sentido e 05 termos correlacionados para'

entendimento da I inguagem ordinária utl I izada pelos discursos políticos.

A outra fonte foi o embasamento teórico' de assuntos I igados aquele vocabulário ｩｮｩｾｬ｡ｬＬ＠ atravós de conceitos

de Administração, Poder, e Saúde.

Partindo da análise do discurso político, uma

.,

Uma outra poss I b I I Idade é, partindo da

....

questão de referência do termo "Integração", procurar estabelecer as relações do discurso pol ítlco com as propostas de reformulação do setor saúde. Esta abordagem poderia ser desenvolvida, por exemplo, com recursos da teoria de administração geral e de administração de sistemas de saúde.

o

discurso pai ftlco não se refere somente à

,

estrutura das atividades, instituições e valores conceituallzados como temas da teoria pai ftlca. Refere-se também às atividades,

Instituições e valores .que, em determinado momento hlst6rlco, a pai ítlca absorve e pretende ordenar e dirigir.

Tendo em vista estas considerações, será necessário restringir, dentro do âmbito mais amplo da

Investigação do universo ､ｾ＠ discurso pol ftlco, o tipo de discurso

e propósito do estudo.

o

tipo de discurso foi, essencialmente, o pol ftlco Ideológico, no entanto, em alguns pontos se utll izou o discurso pai ftlco teórico para esclarecer as dúvidas, dentre eles foram consultados os art1gos constitucionais, preâmbulos de leis, regulamentos, planos, orçamentos; declarações de dirigentes

-governamentais e da opOSição; programas de partidos pai ￭ｴｬ｣ｯｾ［＠

o

proPósito deste estudo é portanto, a partir de alguns conceitos contidos nos discursos pol íticos e anál ises

já real izadas, acompanhar a viabilidade da proposta de

Integração, situada temporal _• e espacialmente no Brasl I, para o alcance da Reforma Sanitária pretendida.

i

:.o ••.

. '

Dificuldades

A falta de homogeneidade, nos aspectos

conceituais e operacionais, de técnicos de escalões superiores, do Ministério da Saúde e do Ministério da Previdência e Assistência Social, envolvidos com a Implementação das Ações Integradas de Saúde, inviabiliza a tentativa de anal.isar com um Instrumento único o desempenho dos atores na evolução da proposta.

As diferenças no processo de Implementação das AIS, nas diversas regiões do país, quer por peculiaridades regionais, quer por períOdO ou ainda problema metodológico,

"

dificultam também o estabelecimento de um único padrão de análise, e requerem-na caso a caso.

sistemática estudadas.

de arquivamento de documentos nas instituições

A Inexistência de informações sistematizadas, do Ministério da Saúde sobre todos os seus programas e posicionamentos, verificada numa das Delegacias Regionais de Saúde, por exemplo, São Paulo, ｳ･ｾｶｬｵ＠ como limitante da

abrangência do estudo e levou a um enriquecimento de dados apenas sobre uma das Instituições.

A última, se refere a busca do entendimento da continuidade dos diversos planos, quanto ao desenvolvimento, pois as mudanças no curso do processo, em decorrência de sucessos ou fracassos alcançados ou levado por mudanças administrativas ou pol ftlcas, consequentemente, com entrada e safda de novo plano no cenário é dificultada pela mudança de grupos ou lideranças técnicas nos diferentes perfodos, tentar-se-á apenas identificar, através de documentos, os papéis desses elementos, nas

ｉｮｳｴｬｴｵｬ￧￵･ｳｾ＠ por exemplo em grupos de trabalho, comissões,

cargos, etc. E analisar os planos, como cortes, mesmo sabendo que Isso prejudica o maior aprofundamento Inicialmente idealizado.

CAPfTULO

( ACõES I NTEGRADAS DE SAúD,E '"

J

ＭＭＭｾＭＭ

A adoção d,as Ações Integradas de Sa6de(26), como estratégia para o alcance da Reforma Sanltãria no país; i

resultado de um lon90 processo de' evo I ução das I dá i as e'

experiências integradoras a nível nacional e Internacional.

o

entendimento dessa evolução de idéias sobre a Integração, no Bras i I, pode segundo Ramos(58) ser i n i c i ado· com

o acompanhamento dos períodos que ｣｡ｲ｡ｾｴ･ｲｩｺ｡ｲ｡ｭ＠ o predomínio de

determinada atitude face a integração:

ftl Período - de pré-Integração ...

'I.

1923 caracterizava-se pela proliferação de unidades monovalentes, visando a enfrentar problemas específicos ou, frequentemente, a atender a Interesses pessoais ou de grupos.

I I Período - de 1923 a 1942

....

Caracterizava-se por amplo movimento de Instalação de centros de saúde com orientação preventiva, apesar de existirem ｭｯｶｬｭｾｮｴｯｳ＠

favoráveis à execução de atividades curativas

nos centros de saúde e de atividades preventivas nos hospitais •

.

I I I Perfodo - iniciado em 1942

ｾ＠ marcado pelo avanço las ｉ､ｾｬ｡ｳ＠ em favor da

Integração e caracterizado pela unificação tota I, física e funcionai das atividades preventivas e curativas, dando lugar a unidade de saúde."

Essa ｉ､ｾｬ｡＠ perdura, bastando

.

rever os

conceitos citados por Ramos(58) comparados com 05 atuais da

Clplan(27). O primeiro destacava que a Integração Intra-setorlal, defendida consistia em:

"agrupar órgãos díspares dentro de um plano e um programa de ação comuns, e

o

segundo, destaca que a Integração consiste em:

"estratégia de integração programática entre

•

a s i n s t i tu i ç õ e s .d e s a ú d e p ú b I I c a f e d e r a I s , estaduais e municipais e demais serviços de saúde, a n í ve I d e ＮｾＬｖ＠ n. i d a ｾ･＠ F e d e r a da, com

vistas ao desenvo I

\d

mento _, .dos sistemas estaduais de saúde em consonância com a política nacional de saúde."

... ','

Existe um consenso sobre a Importância da Integração no campo da saúde, pois a justificativa conceitual é

a-impossibilidade de dissociar o binômio saúde-doença, e expressão administrativa na unificação física e/ou funcionai dos serviços preventivos e curativos.

A revisão da I iteratura sobre as ･ｸｰ･ｲｪｾｮ｣ｩ｡ｳ＠ , Ｌｾ＠""

de integração mostrou que ela é buscada, e no caso particular dos

países subdesenvolvidos, a sua importância não está I Imitada a justificativa conceituai, mas por esses pafses ｾ･｣･ｳｳｩｴ｡ｲ･ｭ＠ de

melhor aproveitamento de recursos materiais e humanos, escassos; de esforço para alcançar o desenvolvimento econômico e social, no qual o setor saúde pode ter significativa participação, na redução dos custos operacionais de unidades de saúde.

No momento em que vivemos a proposta de Integração como estratégia de reorientação do Sistema Nacional de Saúde(26,27,29,30>, alguma reflexão necessita ser feita quanto ao

entendimento da formulação de uma estratégia, dentre as decisões organizacionais, para que o seu processo de implementação ultrapasse as questões conceituais.

r

Estou entendendo o conceito de estratégia e o seu surgimento nas Instituições públicas como definida por Testa

"Estrat6gla 6 a forma de Implementação de uma pol rtlca. Essa forma de Implementação é o comportamento de um ator social - Indivíduo, grupo, InstituiÇão cujo propósito é

adquirir certa I iberdade de ação que lhe permita ganhar um espaço de manobra no qual Implementa os objetivos procurados. Esses objetivos são o conteúdo específico da pol ítlca, a qual por sua vez se define como uma proposta de distribuição de poder •••

Oualquer Instituição, pública ou privada, pode constituir uma Instituição artlculadora do Estado, qualquer sua função específica. O importante é que ai I se reunam

os representantes de classes cujo acordo seja necessário em torno de algum aspecto da

,/

I, ,'"

política nacional

Em muitos países latino americanos, onde o predomínio da pai ítlca sobre outras determinações sociais é tão evidente, as

instituições artlculadoras do Estado se concentram no que se convencionou chamar de setor público, Isto é, parte da organização governamental da sociedade ....

Algumas instituições de saúde - em especial o seguro social ocupam um lugar Intermediário, que oscila entre o que acabamos de mencionar como público e privado .

• 1.

Essa oscilação é que lhe confere uma capacidade particular para trabalhar como Instituição artlculadora do Estado, pois é

uma v·erdadelra mesa de negociação, na qual se sentam os representantes da burguesia, do proletariado e do câmbio, que são as três partes Interessadas na busca de formas de consenso. O fará na medida em que as

....

contradições entre burguesia e proletariado o

requeiram .•.

A Instituição do seguro social cumprirá, em qualquer país, todas ou algumas das seguintes três funções, em proporções variáveis segundo as circunstâncias efetivas que :essa sociedade confronte para melhorar as condições de vida e de trabalho do proletariado, diminuir os custos das empresas, diminuir o nível de conflito ｣ｲｬｾ､ｯ＠ pelas contradições entre

classe dominante e classe dominada. Estas três funções se cumprem mediante um único mecanismo: através da criação de um salário Indireto expresso em benefícios de distintos tipos entre os quais é de grande

Importância o acesso diferenciado aos serviços de saúde

-

para os quais o governo assegura uma parte variável do gasto público, contando-se ademais, com aportes diretos empresariais e salariais."

Essa expressão de Ações Integradas de Saúde, como estratégia para a reorientação do modelo assistencial de prestação de serviços de saúde, emerge a partir da implantação do Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no amblto da

Previdência Social, elaborado pelo Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária - CONASP.

Inicialmente, como uma .estratégla de reordenação, a ser viabilizada através de convênios trllaterals(23) entre Instituições públicas Ministério da Previdência e Assistência Social/Ministério da Saúde/Secretarias de Saúde, encerrou

mudanças efetivas

em seus princípios e no setor saúde(24).

diretrizes a busca por Ap6s dois anos de Implantação, o Programa de Ações Integradas de Saúde, parte Integrante do Plano do GONASP, como programa Institucional do INAMPS, passou a ser assumido pelos demais ministérios, como a "estratégia de reorientação do modelo assistencial de prestação de serviços de saúde, consubstanclada nas "Ações Integradas de Saúde" entre os Governos Federal, Estaduais e. Munlcipais"(26,27) para atualmente, ser considerada como estratégia Importante para a Reforma Sanitária do país, por mlnistros(31,32), partidos p o I í t I c o s (54,55) e s o c I e d a d e c I v I I (33) •

Na aná I I se de dec I sões organ I zac lona Is, Stelner

&

Mlner(72) caracterizam a formulação da estratégia como se dando nos níveis mais altos da administração e se relaciona exclusivamente com as decisões tomadas nesses níveis; é contínua e Irregular, dependem de valores subjetivos dos administradores, tem uma faixa multo grande de possíveis alternativas; a dimensão temporal é longa e os riscos difíceis de serem aval lados; requ.er grandes

futuro;

quantidades são amplas; sua assessoria; os

de Informação, especialmente ligados ao formuladas pela administração superior e por resultados só se evidenciam depOis de decorridos muitos anos com frequêncla, é dlfícl I separar as

forças que provocaram os resultados; são da maior importância para a organização.

Dada a flexibi I idade do conceito de estratãgia, espera-se ｾｵｲ｡ｾｴ･＠ todo o processo de Implementação mudanças e ajustes da sua formulação ｉｮｬ｣ｬ｡ｬｾ＠ que na maioria das

vezes não são acompanhadas ＮｾＮｾ＠ I.as .iPessoas ligadas aquela

implementação, quer pelo não envQlvlmento .dlreto com as decls5es, quer pela defasagem entre o preparo de pessoal e a expl icitação das propostas, assim como pelo tamanho das Instituições envolvidas, no nosso estudo em particular, das ｉｮｳｴｬｾｵｬ￧Ｕ･ｳ＠ de

saúde.

A proposta das AIS é, em última análise, uma busca de cooperação social, na área de saúde, que segundo Russel I

(64) é viável, por ser uma das coisas boas universais que não

consiste em superioridade sobre os demais, porém, ainda que apresente algumas dificuldades, deve ser 'buscada:

no objetivo máximo dos que têm pOder (e todos nós temos algum) deve ser o de ｦｯｭ･ｮｴｾＡ＠ a

cooperação social, não num grupo contra outro, mas em toda a humanidade. O principal

obstáculo para esse alvo no momento é a

econômicas na luta ｰｾｬ｡＠ hegemonia entre 06

Estados maiores

e a concorrência por entre as grandes

lucro cada vez Indústrias nacionais. Ambos os métodos são ｮ･｣･ｳｳ￡ｾｩｯｳＺ＠

não são alternativas exclusivas, mas se completam reciprocamente."

A proposta de Ação Integrada de Saúde encontra como desafio a discussão Interna do setor público sobre a redeflnlção de competência dos ,diversos nfvels de governo para resolver a multlpl ｉ｣ｬｾ｡､･＠ de ações, segundo Resende &

B r a s I I e I r o ( 59 ) , ta n to nos s 1st e ma s ,u n I t á r los, c o mo e m f e d e r a ç õ e s , a divisão de -funções tende a se processar segundo o Interesse espacialmente predominante. Dessa forma, aquelas

funções

que envolvem "gerais" ou Interesses nacionais são consideradas

"nacionais", enquanto as funções "locais" referem-se a problemas que clrcunscervem a um espaço geográfico I Imitado.

A enumeração de funções e atribuições de competênc I a I ega I para

dado, a configuração sociedade. A tentativa

o seu

das de

desempenho, refletem, num momento forças políticas existentes na reorganização da divisão de competências governamentais com vistas a torná-Ia mais "racional" (isto é, abrangendo mais benefícios e satisfação à população) Implica, portanto na redistribuição de parcelas de poder real.

A distribuição legal de competência entre as três esferas de governo obedece em linhas gerais, ao esquema:

Competência exclusiva ou privativa, confere poder a uma das esferas de governo, • ficando o mesmo automaticamente vedado às demais: exemplo, a contribuição federal a,ssegura à União o direito de legislar sobre a desapropjlação (art. 80., XVI I, F) _,.""'.

ｾ＠ .

ela ao mesmo tempo veda aos ､ｪｾ｡ｬｳＮｮｦｶ･ｬｳ＠ de governo (estado e munlcfplos) essa possibilidade.

Competência concorrente 6 Ｌ｡ｱｵｾｬ｡＠ exercida, simultaneamente,

pela União, Estados e Municípios: tanto o governo federal quanto o estadual e o municipal ditam normas de defesa e· proteção da saúde; o primeiro prescrevendo diretrizes gerais dentro do contexto nacional, o segundo estabelecendo normas de âmbito regional e o último Instituindo preceitos de ordem

loca I .

Competência supletiva é a que complementa a competência de outro nível de governo: a constituição (art. 8, parágrafo único) estabelece que os estados terão competência _., supletiva para legislar sobre determinadas matérias da competência da União, como defesa e proteção da saúde, tráfego e trânsito nas vias terrestres, diretrizes e bases da educação.

No que se refere à atual repartição de

governo e todas elas podem se deslncumblr ao mesmo tempo de uma mesma função.

Chieregatto(36) ana I I sando as relações intergovernamentals no Brasil, cita a centralização como uma característica presente no processo pai ítlco do país que condlclona a ftprogresslva dependência financeira, a absorção de parte da administração estadual e municipal pela federal é

notória e Incontestável e que ela se vem operando com a solicitação e o pleno assentimento dos Estados e Munlcíplosft. Isso acontece, segundo. o autor acima referido por instalação de instrumento legal, constituição que I imita a atuação e retem recursos

entanto,

financeiros dos níveis Estaduais e Municipais, no apesar da urgência da reforma tributária o mais importante é ft ••. estabelecer, o que compete a cada um dos três níveis de governo, para, a partir daí, se tentar fixar os recursos necessários ao desempenho da missão específica de cada um deles ft •

Várias críticas, ao longo dos anos, tem sido levantadas sobre a ação das diversas esferas de governo na área da saúde:

Os serviços de saúde caracterizam-se hoje, por uma ｡ｴｬｶｬ､ｾ､･＠

A articulação entre 05 Ministérios da Saúde e da Previdência e

Assistência Social é significativa e complexa face a

multiplicidade de serviços afins ou complementares(28) •

.

O setor saúde, em nosso ｾ･ｬｯＬ＠ é multinstituclonal, nele atuando 05 governos federal, estadua I e muni,. c I p a I , com órgãos

dependendo de virlos ministérios, virias secretarias de estado

"t ＧｾＮＧ＠ •

e m uni c í p los, I n te 9 r a do, a I n d, ã' , p o r . e n ,t I d a d e s f I I a n t r ó p I c a s e

beneflcantes, por ｳ･ｲｾｬ￧ｯｳ＠ privados e profissionais liberais,

por empresas de caráter lucrativo, . até grupos multlnacionais que atuam com total ou quase total ､･ｳ｣ｯｯｲ､･ｮ｡￧￣ｯＨｾＲＩＮ＠

A partir da reforma tributãria de 1967, 05 Estados e MunicCpios.

empobreceram, cabendo hoje, 61,3% da ｡ｲｲ･｣｡､｡ｾ￣ｯ＠ fiscal ao

n í ve I federal, contra 28,5% do nível estadual e 10% do

municipal, nessas circunstâncias Inibiam-se as ações dos governos estaduais e municipais, e em contrapartida cresceram as entidades federais de grande porte, cuja tendência é a de

formular soluções padronizadas para problemas locais que por natureza não são unlformes( ).

.,

Para dar impulso ao processo descentral izador, impõe-se desde

já uma corajosa decisão pol ítlca do Governo Federal, no sentido

de reduzir voluntariamente o seu compo de execução direta e aumentar gradativamente através de convênios e outros Instrumentos, a uti Ilzação dos serviços estatais e municipais e o volume de recursos à sua dlsposIÇão(4).

.... A proposta de Integração que vermela os

atuais discursos pol ftlcos tenta harmonizar a atuação de 6rgãos das esfe ras fede ra I, estadua I e mun I c I pa I, através da I nteg ração programática, visando eliminar o desperdfclo, a ,dupllcldade, o para I e I I smo das ações, consequentemente di ml nu Indo conf I i tos institucionais, aumentando a eficiência e o poder que segundo Russell (64) se dá a parti r da

repartição auxl I Iam equilíbrio

"Gollgação de duas organizações com objetivos diferentes, mas não. Incompatfvels, resultado é mais poderoso que qualquer anteriores, ou mesmo de ambos Juntos .•. "

o dos

Rezende e Brasllelro(59) propõem uma de encargos a partir de critérios de escala que a decisão ainda que aquela repartição seja reflexo de de forças pol ftlcas. A sua apl icação pressupõe a consideração

conveniência

simultânea de de se atribuir

diversas escalas, que determinado serviço,

verifica a e pode ser organização a p I I c ad a em s,ervlços (ou parte deles) ou à

governamental, são elas:

1 - Escala de alcance espacial: considera a difusão espacial dos custos e dos beneffclos da ação governamental.

2 - Escala econômica: busca encontrar a solução organizacional mais eficiente para a prestação de serviços públicos.

3 - Esca J a f I nance ira: do ponto de v I sta econôml co-f i nance i ro, a

manutenção do equi I íbrio federativo depende da capacidade dos

governos contarem com recursos suficientes para garantir o atendimento de preferências e a preservação das identidades

•

regionais.

4 - Escala técnica: leva em conta _,.

ＬｾＬ＠ . 0,5 requisitos para o bom

desempenho da função em ｴ･ｲｾ￴ｳ＠ de, complexidade tecnológica do

\

serviço, qualificação específica dos recursos humanos necessários, natureza dos recursos materiais, dos equipamentos e dos mãtodos e processos de gerência e operação. Essa escala pode decidir a conveniência de se atribuir a função a esse ou aquele nível de governo, a esse ou aquele município.

5 - Escala pol ítlca-lnstltuclonal: deve ser usada para se eleger o nível governamental mais apto a apreender o problema e encontrar a solução de caráter 'normativo ou operacional adequada para determinadas funções ou atividades. Há quatro aspectos a serem considerados:

competência legal: destina-se a situar o problema dentro do sistema governamental, identificando os I imites

Jurldlco-Institucionais para a atribuição de resonsabl I idades. A constituição é o marco dentro do qual deve proceder-se a esse exame;

competência de fato: visa Identificar a efetiva

､ｬｳｴｲｬ｢ｵｬ￧ｾｯ＠ dos Instrumentos de coerção e controle

adequados para I idar com o problema. Esses Instrumentos ｳｾｯ＠

de natureza diversa e variam conforme o prOblema em foco: regulação, ｴｲｬ｢ｵｴ｡￧ｾｯＬ＠ estfmulos financeiros, acesso aos

meios de ｣ｯｭｵｮｬ｣｡￧ｾｯＬ＠ etc.;

representação dos Interesses: se, em alguns casos, há Interesse em se garantir certa distância entre o governo e o particular para fazer aquele mais Isento e mais livre ao tomar decisões, ･ｾ＠ outros é Importante encontrar a solução

Institucional que mais aproxime o governo dos governados;

controle: à medida que as atribuições governamentais vão sendo transferidas para níveis de governo mais elevados, ampl Iam-se os canais burocráticos, aumentam as distâncias hierárquicas entre 05 ￳ｲｧｾｯｳ＠ que executam e aqueles que

decidem e o controle administrativo torna-se mais Impessoal e mais complexo. Multiplicam-se as normas, aumentam-se as exigências de preparação de relatórios e elaboração de planos, sOfisticam-se os m6todos de acompanhamento" sem que ganhos visíveis do ponto de vista da eficiência administrativa sejam claramente percebidos.

Como resultado da ap I i cação do método referido anteriormente, os autores propõem para a área de saúde:

a formulação, de diretrizes gerais de pai ítica e dos padrões mínimos a serem atingidos, deve ser uma atribuição do governo federal - a participação estadual e municipal no processo de planejamento das ações _• governamentais no setor deve ser estimulada;

as decisões quanto ao r I tmo. de exp'ansão e _{"t"" •} à loca I I zação dos e s ta b e I e c I me n tos p o d e r I a '5 e r · .. ｾＧｵ＠ ma· . a t r.l b u I ç ã o d o 9 o ver n o d o

estado, para garantir um maior espaço para que as prioridades locaIs se reflitam nas decisões de gasto públiCO;

a nível de execução, os estados assumiriam a responsabilidade pela execução dos programas nas áreas urbanas e os municípios· nas áreas rurais;

o controle administrativo, pelo nível federal, deverá voltar-se para a verificação do atendimento das normas gerais e dos padrões estabelecidos. 05 estados deveriam zelar pelo bom funcionamento dos serViços e pelo cumprimento das metas estabelecidas.

Esta proposta, apesar de ser ｶｾｬｬ､｡Ｌ＠ enquanto método, deve acompanhar a evolução das ações de saúde assumidas por diferentes níveis governamentais, pois os documentos formais de competência podem, na prática, esta rem desatua I I zados,

.... Levando em conta esses conceitos a proposta

do GONASS(37), de "descentralização do sistema, de tal modo que

à União caiba uma ação ｮｾｲｭ｡ｴｬｶ｡＠ e aos Estados e Munlc(pios a

definição de operacional Ização de sistemas ｲ･ｧｩｯｮｾｩｳ＠ e locais de

saúde. Um dos objetivos da descentralização será a mu n i c i p a I i z a ç ã o, Já não mais entendida como a simples'

ｴｲ｡ｮｳｦ･ｲｾｮ｣ｩ｡＠ de ônus às municipal Idades n , esbarra no quadro de

real Idade, ainda que em transformação, que se encontram os diversos níveis do governo:

nSetenta por cento dos q ml I municípios

brasllei ros tem menos de 20 mi I habitantes e não dispõem do mínimo de recursos materiais e humanos para exercer o papel que I he cabe •..

Noventa e cinco por cento tem sua receita preponderantemente constltuida de ｲｾ｣ｵｲｳｯｳ＠

transferidos pela União Federal, que representam, em média ＷＰｾ＠ do seu

orçamento

É reduzida a

municípios governamental.

participação global dos q mil

receita brasileiros na

Essa venha aumentando representa, em termos

participação, embora gradualmente, ainda de receita tributária, menos de ＶｾＬ＠ percentual que atinge cerca de

ＱＶｾＬ＠ uma vez computadas as transferências

federais e estaduais ...

É mais reduzida a participação efetiva dos

municípios na equação e solução dos problemas que Interessam de perto às comunidades locals.(4)n

Mesmo ciente dessa situação, que se pretende mudar, deve-se atentar para ｵｭ｡Ｌｱｾｵｾｳｴ￣ＮｯＬ［＠ de poder ser bem def i n i da

por Russell(64) onde se crlstallz"a e'se explica o entendimento de

\

que nExlstem Estados pequenos, não por seu próprio poder, mas pelas conveniências de Estados mais fortes. n

o setor de saúde é central izado, a nível federal e mantem atrelados os Estados e Municípios às pol ítlcas, programas e recursos federais, o que tem levado a consequênclas desastrosas:

nA concentração de recursos em uma única Instituição federal, centralizada _, e

burocrática, dificulta a proposição de modelos assistenciais adequados às características regionais, além de functonar como obstáculo a uma participação democrática na definição de suas políticas. Na origem da crise da previdência social, ademais dos problemas estruturais (Incidência de contr I bu I ção) e conjunturais (recessão econômica), contribuem fortemente fatores de natureza política e administrativa. Medidas demagóg i cas e popu I i stas como a concessão de

benefícios sem previsão de receita, desvio de fundos previdenciários para a construção de obras governamentais, Incapacidade de f I s c a I I z a ç ã o e I m p uni d a d e das f r a u d e sr são exemplos.( )"

Ainda que caótico, o modelo centrallzador, por exemplo, da Previdência Social não encontra fronteiras de

.

I Imite dentro do próprio governo e o seu gigantismo assusta o

Ministério da ｓ｡ｾ､･＠ e grupos de. Interesse pela posslbl I Idade de

combinações e por seus reflexos. Para Russell(64):

"Todo Estado suficientemente poderoso aspira

à conquista externa; casos aparentemente em contrário só aparecem quando um Estado, por exper I ênc I a, acred I ta-se menos forte do 'que é. A regra geral é que um Estado conquiste o que pode, e s6 se detenha quando atinge uma fronteira na qual outro Estado possa exercer pressão tão forte quanto a sua ...

Um dos aspectos de poder das organizações analisado por Galbraith(41) é o número e a diversidade de seus

objetivos, segundo os quais "se os objetivos de uma organização são numerosos e variados, tanto as fontes como os Instrumentos de _•

Imposição terão, para dado efeito, que ser maiores do que se os objetivos forem poucos e espec

r

f I cos". '

o

exemplo citado é de

!

partidos políticos nos ｾ＠

.-Estados, Hn'i dos que também pode se aplicar

"

aos casos dos partidos políticos brasileiros que tem poder exíguo, por causa da grande quantidade de propÓSitos que perseguem. Nessa lógica de ｾｮｴ･ｮ､ｬｭ･ｮｴｯＬ＠ os grupos de Interesse

tem-se fortalecido pela união de seus membros em torno de uma única questão, no entanto, a sua Influência poderá ser I imitada a' partir do envolvimento da comunidade em geral.

A proposta de que a "descentral ização só pode ser entená I da como "estadua I I zação" ou "muo I c I pa I I zação" do setor

ficando o nível federal com o papel de coordenar, cooperar e transfer I r recursos da União para os sistemas estaduais e municipaiS de saúde(39)", deve ser debatida com maior profundidade em todos os níveis, e estimulada ｡ｾ｡ｲｴｬ｣ｬｰ｡￧￣ｯ＠ da

população, considerando que as vantagens de ações governamentais em pequenos territórios implicam em menos burocracia, decisões mais rápidas e maiores posslbil idades de adaptação aos costumes e necessidades locais e ainda a existência de mecanismos que vlablllzam a proposta.

A condução dessas propostas, na área de saúde, será assunto do próximo capítUlO.

.

.

r

CAPiTULO I I

ACõES INTEGRADAS DE SAúDE - RUMO À REFORMA SANITÁRIA

UMA SrNTESE DE PROPOSTAS GOVERNAMENTAIS

dois

No período compreendido entre 1976 e 1986, momentos distintos caracterizam o quadro pol ítlco: um período anterior a 1984, chamado a "Velha Repúbl ica" e um outro, posterior a esta data, conhecido como "Nova Repúbl ica". Destacaremos apenas alguns aspectos no quadro de saúde da população, exaustivamente debatidos e conhecidos pelas "Duas Repúblicas", tanto representantes do governo, como pelOS técnicos da área:

há crescimento da Incidência de malária, doença de chagas, esqulstossomose, tuberculose, hanseníase e doenças dlarrélcas, ao lado do aumento de doenças crônicas e degenerativas (21,37,39,45,60);

há ameaça de volta da febre amarela urbana, com a relnstalação do "Aedes Aegyptl", mosquito transmissor da doença, considerada erradlcada do país na década de 60 (em 1975 constatava-se sua presença no país)(37,48,63);

há Inexistência de programa coerente de assistência aos doentes mentais e assistência odontológica(2S);

ｾ＠ há doenças emergentes e ameaçadoras como é o caso da AIDS e

Infecção hospitalar (63);

um sistema de saúde descoordenado, caótico, pouco eficiente, concentrado nas regiões mais desenvolvidas e prlvi legiadas dos Interesses prlvados(28);.

há multiplicidade de ações de saúde desenvolvidas pelas várias Instituições públ Icas ｾｴｵ｡ｮｴ･ｳ＠ no setor.

o

objetivo deste capftulo é descrever as pol ítlcas de saúde oficiais, através dos principais planos, programas

objetivos, principais

e relatórios governamentais apresentando a Integração de Ações de Saúde; e

posicionamentos dos representantes

como um registrar oficiais

dos os do governo, através de seus discursos sobre as referidas pai ítlcas, assim como opiniões de diversos analistas dos citados discursos.

1 - PLANO DE PRONTA ACÃO

Em 1976, o Instrumento legal que deu ｡ｰｯｬｾ＠ à

pai ítica de saúde, Implementada ｰｾｲ｡＠ expandir serviços de saúde,

foi o Plano de Pronta Ação (PPA)(6), o qual devia tornar 05

serviços de saúde mais acessíveis aos beneficiários da Previdência Social I através de medidas que ocasionasse respostas

...

Implantado pelo Ministério da Previdência e Assistência Social, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em setembro de 1974, atinge o seu apogeu no período compreendido entre 1975 e 1976 como propulsor ､ｾ＠ expansão de

serviços de saúde e do aumento de gastos com assistência médica, numa proporção que chama a atenção de estudiosos do assunto.

Ｘｲｾｧ｡＠ e Paula(5) comentam "o crescimento do número de consultas

como um todo se acelera e,speclalmente a partir de 1974 •.• 59,8" em 1975, 28,9" em 1976. Este crescimento é feito basicamente através da rede ambulatorial privada, cujo número de consultas cresce 230,9" em 75 e ＵＹＬＶｾ＠ em 76. Nestes mesmos anos, o

crescimento das consultas pela rede própria é de ＱＶＬＸｾ＠ e ＷｾＢ［＠

"nos anos 70, os dispêndios com assistência médica seguem expandindo-se a taxas elevadas, principalmente a partir de 1974 com o PPA ... "

A Integração como proposta nesse plano, é viabilizar, com a rede pública,. mediante convênio, a utilização da rede flsica e a compra de serviços para a expansão de atendimento nas Instalações e serviços da saúde dos governos federal e estadual, assim como das entidades sem fins lucrativos, suplementando

eqUipamentos

recursos, participando do custeio Indispensáveis dos serviços

e provendo os as Prefeituras Municipais terão prioridade para a celebração de convênios com a Previdência Social, destinados a proporcionar pronto socorro médico criando para tanto, estrutura adequada que deverá envolver, na medida do possível, a Integração dos serviços

prestados por outras entidades p6bl icas e privadas existentes na área ... n

Ainda, no nível de município, a Previdência

r

Social se propunha apll car recursos próprios e promover entendimentos com outras entidades que deles dispunham, no sentido de que, unificados na área de ｡ｾｵ｡￧￣ｯ＠ da municipal Idade,

os serviços pudessem abranger toda a coletividade, Inclusive para a Internação, nos casos de'asslstêncla hospitalar •

. nAlém do custeio parcial de serviços que visem ao aproveitamento da capacidade ociosa e da posslbi I Idade de para eles contribulrem aquelas entidades particulares que atualmente mantém serviços próprios de socorro, esses convênios poderão envolver outras formas de participação da Previdência Social e da CEME,

Inclusive financiamento com garantia de retenção parcial de cotas do Fundo de Participação dos municípios, vinculados à

área de sa6de

Cessão de Imóveis, instalações, equipamentos e veículos próprios para atendimento ambulatorial poderá constituir outra moda I idade de participação da Previdência

Soe i a I , inclusive pondo servidores à

retribuição suplementar a cargo da mu n I c i p a I i da de. n

A Integração programática também está presente. O Plano estimula a assistência médica nos casos de

doenças, a prática da medicina preventiva, o primeiro atendimento não 56 de acidentes do trabalho,como "t .• ,.... • ､ｾ＠ qualquer doença.

Existe a Idéia de descentra I i zação de serviços, no caso _dos credenciamentos, a proposta é "nas grandes

cidades, credenciar médicos estabeolecldos nos sub6rbios e bairros periféricos ... observadas as normas próprias."

O i tem de destaque sobre Descentra I i zação de

Serviços, no plano, se refere a utl I ização de Instalações de toda

a rede contratada, privada e conveniada para tarefas burocráticas do INPS, tais como, averbação nas carteiras, matrícula. de dependentes, divulgação de serviços, d}reitos, recolhimento de reclamações e sugestões, nunca a retribuição de poder ou de competência no sistema de saúde.

Gestão

Num dos "considerandos" do plano está c a r a c t e r I

z

a dOa a d I c o tom I a d e a ç ã o dos e t o r p 6 b I I c o, na g e r ê n c I a

das ações de sa6de como estratégia do Governo. Cabe ao Ministério da Assistência e PreVidência Social a ação voltada para o atendimento médico-aSSistencial individualizado, como gestor

objetivo da assistência saúde.

Financiamento

É mantida CI_ propo'sta de financiamento da t o . . . , .

:.,'

compra de prestação d e s e r v.1 ç os' m _, é d i c o - h o s p i t a I a r e s pela Previdência Social. Não existe no plano nenhuma previsão de gasto, Impacto da proposta sobre o orçamento existente, mas a garantia no discurso, de que os serviços serão pagos a todos os prestadores, mediante a execução do atendimento.

o

financiamento se dará de diferentes maneiras: com as empresas, serviços médicos próprios ou

conveniados, está prevista a partiCipação no custeio dos serviços, financiamento de amp I I ação de Instalações e da

aquisição de eqUipamentos, assim como o pré-pagamento de cobertura dos riscos de saúde. Com os serviços públicos federais, estaduais, municipais e entidades sem fins lucrativos

'I.

através de convênios que garantirão suplementação de recursos, partiCipação do custeio e provisão dos eqUipamentos indispensáveis aos serviços. Com os serviços privados, o

pagamento do atendimento será dentro de tabelas aprovadas pelo INPS.

.... A expansão dos serviços médicos se faz, perfeitamente de acordo com a pol ítlca não expl íclta, no plano, de expansão de serviços através da rede privada em detrimento da pública; na aparente prlorlzação de serviços púpllcos, existe clara Imposição de mecanismos compllcadores dessa expansão, por exemplo, conforme definições ai I contidas "os estabelecimentos próprios da previdência social serão destinados precipuamente, à

prestação de serviços de assistência hospitalar de alta especialização e à pesquisa e aperfeiçoamento, nos nfveis que vierem a ser definidos em ato pr6prlo, ap6s adaptação de sua Infra-estrutura •.. (6)"

Os convênios com Prefeituras Munclpals estão vinculados a dois aspectos: a responsabl I Idade pela prestação de serviços nos moldes da previdência social e sob supervisão desta, com subordinação às

se os Investimentos

normas pertinentes do INPS, desconslderando-necessários para se atingir os padrões exigidos e as real Idades flnancelras das Prefeituras.

As diretrizes definidas, posteriormente, para celebração dos convênios com órgãos públlcos(B) deixam dúbios alguns pontos em relação ao tipo de serviço a ser prestado, a u t I I I z a ç ã o de p e s s o a I, a p r I o r I da d e de p r o g r ama s, a mo d a I I da d e de pagamento, além de vincular a aplicação dos recursos financeiros transferidos pelo INPS "em função do convênio, serão aplicados unica e ･ｸｾｬｵｳｬｶ｡ｭ･ｮｴ･＠ na manutenção, ampliação ou melhoria dos

serviços de assistência à saúde prestados pela unidade objeto do convênio", que favorece de um lado a melhoria do serviço da

unidade, mas I imi ta a possi bll i dade de expansão de outros serviços, ou unidades com sobras ou remanejamento daqueles recursos.

A ･ｸｰ｡ｾｳ￣ｯ＠ dos serviços segue a lógica da

pol itlca de livre escolha, estimulada e garantida no plano, quando a P r e v i d ê n c j a S o c i a I no_ t e I a c i o:n a m e n t o c o m p r e s t a d o r e s d e

' " t ' , . •

servi ç o s mé d I c o s diz que dará -.pr e f e r ê n c.1 a aos que assegurem a

I i v r e escolha de clínicas profissionais e hospitais, no atendimento ambulatorial e de internação, com pagamento de

-

-despesas até o I imite de tabelas criadas para tal fim.

Segundo essa anál ise, o credenciamento de' médicos realmente se faz obedecendo a recomendação contida no

plano "as instituições de previdência social poderão nas grandes cidades, credenciar médicos estabelecidos nos subúrbios e bairros periféricos para o atendimento em seus próprios consultórios, nas espec i a I idades de clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, observadas normas próprias". Conforme constatado por Nlcz(51) a expansão dos serviços privados credenciados pelo INPS

-,

alargado permitindo o uso do discurso de acordo com diferentes interesses.

Na aná I I se do P I ano de Pronta Ação o Impacto r

de um dos resultados, como citado por Si Iva sobre o setor saúde é

que ele

ftslgnlflca uma mudança no nfvel polrtlco organizacional ,extremamente Importante, pois através dele e sob coordenação estatal e da burocracia previdenciária em particular orientou-se a expansão de assistência médica no sentido de sua universalização do conjunto da população, facl Iltando o acesso a esses serviços, o que se constitue num trunfo pai ftlco tanto para a ｧ･ｾｴ￣ｯ＠ governamental

que se Inicia, como para as próprias organizações previdenciárias que passam a financiar quase toda a atenção médica prestada.(68)ft

A expansão do Plano de Pronta Ação se deu através da rede privada existente nas cidades de médio e grande porte, colocando, o atendimento de urgênCia pela rede ｾｲｬｶ｡､｡Ｌ＠

fim ao atendimento que era realizado pelo Serviço de ASSistência Domlcll lar de UrgênCia do INPS - SAMDU.

À I uz dos cone e I tos de Russe II (64), entendo

que os resultados alcançados refletem mais disputas entre os homens que detem o poder para aumentar ou pelo menos garantir suas atividades internas e territoriais, como exemplo pode ser _• verificada no documento(S) que estabelece como condição para que o Ministério da Previdência efetive convênios com órgãos públ icos quando estes órgãos dlspuserem:ae" _... Ｂｶｾｾ｢｡＠ especfflca de pagamento

. "

para a cobertura com a prestaçâo da assistência médica I nd i v I dua I I zada", med I da quest I onáve I, dada a situação econômi ca dos Estados e Municípios ",que interferiam em expansão de cobertura, por outro lado, essa medida serve de alento a não efetivação da expansão de serviços "através de outras áreas' públicas e mantem o poder centralizado.

2 - PROGRAMA DE INTERIORIZAÇÃO DAS AÇõES DE SAúDE E SANEAMENTO (PIASS)

Implementado, a partir de agosto da 1976, esse programa intermlnisterial(10) é coordenado pela Ministério

"'

da Saúde com um objetivo de implantar uma estrutura básica de Saúde; Instalar e manter, Junto aos agrupamentos humanos atendidos pela rede sanitária, equipamentos de saneamento básico.

Inicialmente, o Programa é dirigido para o Nordeste, para um período de 1976-1979, com" a final idade de

implantar estrutura básica de ｳ｡､ｾ＠ p6bl Ica nas comunidades de

até 20 mil habitantes e de contribuir para a melhoria do nível de saúde da população da Região.

uU 112ação

a serem

As diretrizes básicas do Programa são: ampla de pessoal auxl I lar recrutado nas próprias comunidades beneficiadas; ênfase na prevenção de doenças transmissíveis, Inclusive as de caráter endêmico" no atendimento da nosologla mais frequente e na detecção precoce dos casos mais complexos, com vista a seu encaminhamento a serviços especializados; desenvolvimento das ações de saúde de baixo custo e alta eficáCia; ､ｬｳｳｾｭｬｮ｡￧￣ｯ＠ de unidades de saúde tipo

mlnlposto, Integradas ao sistema de saúde da Região e apoiadas por unidades de maior porte, localizadas em núcleos populacionais estratégicos; Integração a nível dos diversos organismos públ icos integrantes do Sistema Nacional de Saúde; ampla participação comunitária.

As fontes de financiamento do Programa são o Ministério da Saúde, Fundo de Apoio do Desenvolvimento Social -FAS, Programa de Interlorização Nacional PIN (através do Programa de Desenvolvimento de.Áreas Integradas do Nordeste Polo Nordeste), com os recursos destinados à saúde e ao saneamento à conta dos Fundos de Participação dos Estados e municípios, o Instituto Nacional de Previdência Social - INPS e o Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural - FUNRURAL.

As funções de coordenação, acompanhamento e aval iação da execução do Programa compete ao Grupo Executivo Intermlnlsterlal GEIN, com representantes do Ministério da Saúde, da Secretaria de Planejamento da Presidência da República, do

Ministério da Previdência e Assistência Social e do Ministério do Interior, sob a coordenação do primeiro.

o

grupo executivo Intermlnlsterlal terá apoio

ｴｾ｣ｮｬ｣ｯ＠ admlnl·stratlvd, a nfvel central da Secretaria Geral do

M I n 1st é r I o da' S a ú de, e, a n f v e I r e 9 i o n a I, d a., S u p e r i n te n d ê n c i a d o

Oesenvolvlmento do Nordeste - SUOENE,'; e orientará _{'"t .-.:4 • •} a criação de grupos similares a n í v e I e s.i a d u a I , bem como promoverá o

desenvolvimento do programa, definindo e aprovando os projetos específicos relativos a cada Estado.

Para Russell(64), essa proposta, 'de coordenação conjunta, é viável e deve ser levado em consideração· que

"onde houver governo por dei iberação, para que haja êxito, deve haver um respeito geral pela I e i, ou pela nação, ou por algum

princípio que todas as partes respeitem ... sem certo grau de homogeneidade, o governo por dei i beração é imprati cável um perigo

_-.

comum é o meio mais fácil de produzir

homogeneidade."

A aprovação da intensificação e expansão do Programa de Serviços Básicos de Saúde e Saneamento (PIASS) para o período de 1980-198S(18) apresenta como alterações básicas; abrangência em todo território nacional, desenvolvimento de uma

participação da população em todas as fases do Programa. A participação dos Estados e Municípios poderá ocorrer Inclusive através dos recursos destinados a saúde e saneamento; criação da Secretaria Técnica do Grupo Executivo Intermlnlstelial, definição da coordenação do programa a nível estadual a cargo de representantes do Estado e participação do município, previsão de manutenção financeira, pelo MPAS!INAMPS de ＷＰｾＬ＠ Ministério da

Saúde ＱＰｾ＠ e pelos Estados ｾ＠ Municípios ＲＰｾＮ＠

Na aná I Ise desses documentos chama a atenção, a centralização no ｰｲｯ｣ｾｳｳｯ＠ de decisão, na escolha de municípios,

na ampliação de recursos, na coordenação Interlnstltuclonal, prevista até o nível estadual enquanto as ações propostas definem atuações em municípios "com ampla utl I Ização de pessoal de nível auxl I lar recrutado nas próprias comunidades a serem beneficiadas"

e "com ampla participação comunitária", caracterizando a manutenção de programas verticais, também refletido no documento Interno do INAMPS, quando subordina que ampliação do compromisso s6 pode ser acolhida pela Superintendência Regional com prévia autorIzação da Direção Geral do Instltuto( ).

7/

Sobre esses pontos, Souza(70B) explica e confirma: