Efeito do NaCl a 0,9% e do NaCl a 0,45% sobre o sódio, cloreto e equilíbrio ácido-base em uma população de UTIP.

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

The

effect

of

NaCl

0.9%

and

NaCl

0.45%

on

sodium,

chloride,

and

acid-base

balance

in

a

PICU

population

夽

,

夽夽

Helena

Isabel

Almeida

,

Maria

Inês

Mascarenhas

,

Helena

Cristina

Loureiro

,

Clara

S.

Abadesso

_,

_Pedro

_S.

_Nunes

_,

_Marta

_S.

_Moniz

_e

_Maria

_Céu

_Machado

a_{UnidadedeTerapiaIntensivaPediátrica,DepartamentodePediatria,HospitalProf.DoutorFernandoFonsecaEPE,}

Amadora,Portugal

b_{FaculdadedeMedicina,UniversidadedeLisboa,Lisboa,Portugal}

Recebidoem22deagostode2014;aceitoem17dedezembrode2014

KEYWORDS

Acid-base equilibrium; Chloride; Hyponatremia; Maintenancefluids; Pediatrics;

Sodium

Abstract

Objectives: Tostudytheeffectoftwointravenousmaintenancefluidsonplasmasodium(Na), andacid-basebalanceinpediatricintensivecarepatientsduringthefirst24hofhospitalization.

Methods: Aprospectiverandomizedcontrolledstudywasperformed,whichallocated233 pati-entstogroups:(A)NaCl0.9%or(B)NaCl0.45%.Patientswereaged1dayto18years,hadnormal electrolyteconcentrations,andsufferedanacuteinsult(medical/surgical).Mainoutcome mea-sured:changeinplasmasodium.Parametrictests:t-tests,Anova,X2_{statisticalsignificancelevel} wassetat˛_=0.05.

Results: GroupA(n=130):serumNaincreasedby2.91(±3.9)mmol/Lat24h(p<0.01);2% patientshadNahigherthan150mmol/L.MeanurinaryNa:106.6(±56.8)mmol/L.Nochange inpHat0and24h.GroupB(n=103):serumNadidnotdisplaystatisticallysignificantchanges. FifteenpercentofthepatientshadNa<135mmol/Lat24h.Thetwofluidshaddifferenteffects onrespiratoryandpost-operativesituations.

Conclusions: Theuseofsaline0.9%wasassociatedwithalowerincidenceofelectrolyte dis-turbances.

©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.12.003

夽 _{Comocitaresteartigo:AlmeidaHI,MascarenhasMI,LoureiroHC,AbadessoCS,NunesPS,MonizMS,etal.TheeffectofNaCl0.9%and} NaCl0.45%onsodium,chloride,andacid---basebalanceinaPICUpopulation.JPediatr(RioJ).2015;91:499---505.

夽夽_{EstudorealizadonaUnidadedeTerapiaIntensivaPediátrica,DepartamentodePediatria,HospitalProf.DoutorFernandoFonsecaEPE,} Amadora,Portugal.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:lenaizabel@gmail.com(H.I.Almeida).

PALAVRAS-CHAVE

Equilíbrioácido-base; Cloreto;

Hiponatremia; Fluidosde manutenc¸ão; Pediatria; Sódio

EfeitodoNaCla0,9%edoNaCla0,45%sobreosódio,cloretoeequilíbrioácido-base

emumapopulac¸ãodeUTIP

Resumo

Objetivo: Estudar o efeito de dois fluidos de manutenc¸ão intravenosos sobre o sódio (Na) plasmáticoeoequilíbrioácido-baseempacientesdeterapiaintensivapediátricaduranteas primeiras24horasdeinternac¸ão.

Métodos: Foifeitoumestudocontroladorandomizadoprospectivo.Alocamosaleatoriamente 233pacientespara osgrupos:(A)NaCla0,9%e(B)NaCla0,45%.Ospacientescomum dia a 18 anos apresentavam concentrac¸ões normais de eletrólitos e sofriam de insulto agudo (médico/cirúrgico). Principal resultado: variac¸ão nosódio plasmático. Testes paramétricos: testet,Anova,qui-quadrado.Onívelderelevânciaestatísticafoiestabelecidoem˛_=0,05. Resultados: GrupoA(n=130):oNaséricoaumentou2,91(±3,9)mmolL−1_{em24h(p<0,01);} 2% dos pacientes apresentaram Na acima de 150mmolL−1_{. Concentrac¸ão média de Na na} urina:106,6(±56,8)mmolL−1_{.Semalterac¸ãonopHem0e24horas.GrupoB(n=103):oNa} sériconãoapresentoualterac¸ões estatisticamentesignificativas;15%dospacientes apresen-taramNa<135mmolL−1_{em24h.Osdoisfluidostiveramefeitosdiferentessobreassituac¸ões} respiratóriaepós-operatória.

Conclusão: Ousodesoluc¸ãofisiológicaa0,9%foiassociadoàmenorincidênciadedistúrbios eletrolíticos.

©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.

Introduc

¸ão

Aescolhadosfluidosdemanutenc¸ãoempacientes hospita-lizadoséumaquestãosobreaqualmédicostêmdedecidir frequentemente.Na últimadécada, oreconhecimento de complicac¸õesgravesassociadasàadministrac¸ãodevolume emexcessoeàhiponatremiaiatrogênicaaumentouo inte-ressena prescric¸ãodefluidose sobresuas consequências, principalmenteemcondic¸õescríticasdecuidado.1-4

A hiponatremia é definida como umaconcentrac¸ão de sódio plasmático inferior a 135 mmol/L.5 _{Quase todos os}

pacienteshospitalizadoscorremoriscodedesenvolver hipo-natremiacomoresultadodapossívelpresenc¸adeestímulos conhecidosporproduzirhormôniosantidiuréticos(ADH).6-9

Em crianc¸as internadas em uma UTIP10-12 _{podem ocorrer}

muitosdessesestímulos:1)aquelesrelacionadosaoestado hemodinâmico---hipovolemiaouhipervolemiae2)aqueles relacionadosàsíndromedasecrec¸ãoinadequadado hormô-nioantidiurético(SIADH),presenteemalterac¸õesnosistema nervosocentral,doenc¸aspulmonares,tumorese situac¸ões relacionadasaopós-operatório.2,3,6,10-12_{Atérecentemente,}

osfluidoshipotônicos(0,2-0,3%desoluc¸ãofisiológica)foram usados como fluidos de manutenc¸ão em crianc¸as doentes hospitalizadas,combasenaequac¸ãodeHollidaySegar,13,14

porémestudosrecentesmostraramqueahiponatremiapode seragravadaporfluidoshipotônicosintravenosos.15-19

Ahipernatremia,que podeserdefinida comoNasérico acimade145 mmol.L−1 _{(apesardeos valoresinferioresa}

150 mmol.L−1 _{não seremconsiderados prejudiciais),}

tam-bém foi amplamente descrita em pacientes em unidades deterapiaintensiva.10,11 _{Nainternac¸ão,2% a6%dos}

paci-entessãohipernatrêmicose durante otratamento na UTI quatroa26%dospacientessetornamhipernatrêmicos. Mui-tosfatores podemcontribuirpara a hipernatremianesses

pacientes,comoaincapacidade deopacientecontrolar o livreconsumodeágua(sedado,intubado,emcondic¸ão men-talalterada),arestric¸ãodelíquidos,perdasexcessivasde líquido eo tratamento comfluidos que contêmNa.Como ospacientes na UTIPapresentam elevadorisco de desen-volverdesequilíbrioeletrolítico,seriaimportanteidentificar umfluidodemanutenc¸ãonãoassociadoadistúrbios eletro-líticos,adequado paraadministrac¸ãoem umaamplagama depacientes.

Nesteestudo, comparamos osefeitos sobrea homeos-tase de Na e o equilíbrio ácido-base de dois fluidos de manutenc¸ãointravenososempacientesinternadosnaUTIP: NaCla0,9%,com154mEqdeNaeCl/L(fluidoA),eNaCl a 0,45%,com75 mEqdeNae Cl/L(fluidoB), ambos com dextrose a 5%.O Fluido Aé hipernatrêmico e hiperosmó-tico, ao passo que o Fluido Bé hiponatrêmico e próximo da osmolaridade plasmática. Esses são os dois fluidos de manutenc¸ãomaisusadosemnossodepartamento,onde flui-dosintravenososcommenorconcentrac¸ãodeNa(incluindo soluc¸ãofisiológicaa0,18%)nãosãousadosdesde2000.

Oprincipal objetivo do estudo é determinar e compa-rarosefeitos em 24horassobre oNaplasmático dos dois fluidos estudados.Outrosresultados consideradosforama incidênciadehipernatremiaehiponatremia,aexcrec¸ãode eletrólitosnaurinaeoequilíbrioácido-base(pH, bicarbo-nato,excessodebase,totaldeCO2,cloreto)após24horas

Métodos

Projetodoestudo

Umestudoabertoprospectivorandomizadocontroladofoi usadocomumalistaderandomizac¸ãosimples.Ospacientes foram distribuídosentre dois grupos, A e B. NoGrupo A, ospacientesforamtratadoscomsoluc¸ãofisiológicaa0,9%, comdextrose a5%,como fluidodemanutenc¸ão,ao passo que,noGrupoB,ospacientesreceberamsoluc¸ãofisiológica a0,45%, comdextrose a5%, comofluido demanutenc¸ão. Foramcoletadosdadosapós24horas.Oestudofoiencerrado quandoosfluidosentéricosforamadministradosaumataxa maiorde6mL/Kg/hemcrianc¸ascommenosde10Kgoude 10mL/hemcrianc¸ascommaisdeseisanos.

Participantes

Este estudo foi conduzido em uma UTIP secundária com

11leitos,queatende450pacientesanualmente.Incluímos pacientesentreumdiae18anos,cominsultoagudo(médico oucirúrgico),queprecisavamdeadministrac¸ãoexclusivade fluidosintravenosospormaisde24horas.Ospacientescom distúrbioseletrolíticose ácido-basegraves, doenc¸a meta-bólica, Na plasmático abaixo de 135 mEq/L ou acima de 150mEq/L,insuficiênciarenalouqueserecusarama assi-naroconsentimentoinformadoforamexcluídos.Duranteo estudo,ospacientesnosquaiso fluidodemanutenc¸ão foi mudadoouinterrompidoantesde24horasforamexcluídos.

Intervenc¸õeseprotocoloterapêutico

Emambososbrac¸osdoestudo,osprotocolosdevolumede fluidosforamosmesmos.Em pacientescomdoenc¸a respi-ratória,usamosrestric¸ão defluidoscom administrac¸ão de 50-90%dovolumepropostonaequac¸ãodeHollidaySegar.Em cirurgiaabdominal,foramadministrados100-120%da inges-tãodiáriaproposta.Durante esteestudo, todahidratac¸ão foi feita com NaCl a 0,9%, 20mL/Kg por 20-30 minutos, quandodetectadochoqueoupré-choque.Umequilíbriode águadiáriodezerofoiatingidonessegrupodepacientese foiadministradodiurético(furosemida),quandonecessário, paraatingiresseobjetivo.

Coletadedados,variáveiseresultados

Usamosumquestionárioprojetadoparacoletardados epi-demiológicos,clínicoselaboratoriais.Asvariáveisincluídas foram:data,sexo,idade,peso,neonato(s/n),diagnóstico, grupo de diagnóstico, existência anterior de doenc¸a crô-nica,IPM2(ÍndicePediátricodeMortalidade), necessidade deexpansãodefluidos,diuréticos,volumedefluidos admi-nistrados,diurese,equilíbriodeágua,Na,Cl,potássio,pHe bicarbonatoemT0hora(antesdaadministrac¸ãodefluidos) e24horaseionogramaurinárioemT24horas.

O resultado primáriofoi adiferenc¸aentreNaem T0e T24horas em mmol.L−1 _{( Na24h/Na0h), com fluidos de} manutenc¸ãoAeB.Osresultadossecundáriosforam: incidên-ciadehipernatremiaouhiponatremia,_{pH,bicarbonato,}

excessodebase,tCO2ecloretoemT24heexcrec¸ãourinária deNaeCl.

Tamanhodaamostra

Emumestudopilotoanterior,20 _{nossogrupodetectouuma}

diferenc¸a no volume de Na sérico de 2 mmol.L−1 _após

24horascomousodesoluc¸ãofisiológicanormaloua0,45% em pacientes na UTIP. Para ␣=0,05, um poder de 0,9 e

umadiferenc¸aesperada de2 mmol.L−1 _{noNaséricoapós}

24horasentreosdoisgrupos,concluímosqueforam neces-sários 66 pacientes em cada brac¸o do estudo. Para uma diferenc¸aentreosdoisvaloresde1,5mmol.L−1_,cadagrupo

precisariade117pacientes.

Randomizac¸ão

Ospacientesforamrandomizadoscomousodeuma sequên-cia única de atribuic¸ões aleatórias, com uma tabela de randomizac¸ãosimplesentreosdoisbrac¸osdoestudo(Fluido AeFluidoB).Omédicoresponsávelpelopacienteconsultou essatabeladerandomizac¸ãoedesignouacrianc¸aaogrupo AougrupoB.

Modelosestatísticos

As estatísticas descritivas foram calculadas para toda a amostraepara osgrupos Ae B.Osdadosforam testados paraverificara existênciade normalidade, conforme exi-gido pelos testes estatísticos paramétricos subsequentes. Paraanalisarasdiferenc¸asnoNaentreT0eT24horas (resul-tadoprincipal)easdiferenc¸asnoCleequilíbrioácido-base entreT0eT24eentreoseletrólitosnosGruposAeB,usamos testestindependentesepareadoseaanálisedevariância (Anova).Paraaanáliseunivariada,usamostambémoteste qui-quadrado(X2_{).Onívelderelevânciaestatísticafoi} esta-belecido em 0,05. Osdadosforam analisadoscom o SPSS versão19(SPSSInc.SPSSparaWindows,versão19.Chicago, EUA).

Ética

Oconsentimentoinformadofoi obtidodos paisde pacien-tesmenoresde16anosedeadolescentescom16anosou mais.OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticadoHospital FernandoFonseca.

Resultados

Fluxograma

Avaliados para verificar a elegibilidade (n = 268)

Excluídos (n = 15)

♦ Não atenderam aos critérios de

inclusão (n = 15)

Analisados (n = 135)

♦ Excluídos da análise (dados em falta) (n = 5)

Interromperam o acompanhamento (com motivos) (n = 0)

Intervenção interrompida (com motivos) (n = 0) Alocados para a intervenção A (n = 135)

♦ Receberam a intervenção alocada (n =135)

Interromperam o acompanhamento (com motivos) (n = 0)

Intervenção interrompida (mudança do fluido de manutenção antes de 24 h) (n = 15) Alocados para a intervenção B (n = 133)

♦ Receberam a intervenção alocada (n =133) ♦ Não receberam a intervenção alocada (n = 0)

Analisados (n = 118)

♦Excluídos da análise (dados em falta)

(n = 15) Alocação

Análise Acompanhamento Randomizados (n = 253) Inclusão

Figura1 Fluxogramadoestudo.FluxogramadeacordocomasConsort2010Inclusão.

Resultados

Dos233 pacientes incluídos noestudo, 137 eram do sexo

masculino e 42 eram neonatos. Sua idade média era de

12meses(idademínimade0,37mês,máximade204);75 (33,6%)tinhamdoenc¸acrônicaanterior(tabela1).OIPM2 médiofoide1,6.Foraminternados121pacientescom pro-blemarespiratório,65apóscirurgiadegrandeporte,24por

Tabela1 Caracterizac¸ãodemográficaeclínicadosgruposAeB

GrupoA(n=130) GrupoB(n=103) p

Sexo

Masculino(%) Feminino(%)

80(62%) 48(38%)

53(57%) 44(43%)

0,28

Idademédia(meses)(DP) 49,9(DP±62,5) 41,1(DP±64,4) 0,22

Doenc¸acrônica(%) 38(29,7%) 39(40,2%) 0,1

Ventilac¸ãomecânica(%) 31(23,8%) 22(21,4%) 0,79

Equilíbriodeáguaem24h 1(mL)

252,2(DP±330,7) 244,7(DP±440,6) 0,73

Na+_{emT0h 138,1(DP±4,30) 137,7(DP±3,09) 0,72}

Cl−_{emT0h 103,7(DP±4,50) 102,4(DP±4,14) 0,59}

pHemT0h 7,34(DP±0,093) 7,34(DP±0,097) 0,78

HCO3emT0h 24,8(DP±3,99) 24,9(DP±4,47) 0,43

Fluidodiário

(%Necessidadesbásicas)

90,8%(DP±18,9) 91,5%(DP±28,6) 0,12

Diuréticos 63/128(49%) 40/94(42,5%) 0,15

Hidratac¸ão NaCla0,9% (20-30mL/kg)

22/128(17,2%) 11/91(12,1%) 0,16

Tabela 2 Variac¸ão de sódio, ph e tCO2 entreos grupos AeB

GrupoA (n=130)

GrupoB (n=103)

P

_Na+ _{2,89±4,0 0,32±3,8 0,00}

_{pH 0,02±0,07 0,05±0,10 0,20}

_{tCO2 1,58±3,6 1,34±2,8 0,81}

choquee 23apresentavam diversasdoenc¸as; 53pacientes foramsubmetidosaventilac¸ãomecânica.

O volume de fluido visava a um equilíbrio diáriode 0 e variou entre 24% (paciente respiratório) e 193% (paci-ente cirúrgico) de necessidades de fluido base, com uma médiade91,0%.Oequilíbriodeáguadiárioapresentouuma

média de + 2,4mL, com um desvio padrão de 388mL. A

médiafoide+125mL,comummínimode−688emáximo de2066mL.Adiuresemédiaeamedianaeramde, respec-tivamente,2,15(±1,6)mL/Kg/horae1,7(mínimode0,25, máximode10,5);51pacientesapresentaraminstabilidade hemodinâmica.Foramnecessáriasexpansõesdevolumeem 43 pacientes, diuréticosem 105, hemoderivados em 35 e inotrópicosem30.Sódioplasmático,Cl,pHeconcentrac¸ão deNaeClnaurinaforammedidosemT0eT24(tabela1). Os35pacientesexcluídosdoestudotinhamidademédia de13 meses, 19eram dosexo masculino e suamédia de sódioerade137,9mmol.L.−1

Comparac¸ãodosefeitosdosfluidosAeB

As estatísticas descritivas mostram que ambos os grupos eramsemelhantescomrelac¸ãoa:idade,sexo,doenc¸a crô-nica,IPM2,gruposdediagnóstico,ventilac¸ãomecânica,Na, Cl,pHnoiníciodoestudo,equilíbriodeágua,volume admi-nistrado e diurese. O uso de diuréticos e a expansão do volumeforam estatisticamente semelhantes nos dois gru-pos(tabela1).Com basenisso, comparamososefeitos de ambososfluidos(AeB)sobreoequilíbriodeNaepH(tabela 2).

EfeitossobreoNa

GrupoA---NaCla0,9%(n=130)

Com o uso do fluido A, o Na sérico aumentou de

138,1 mmol.L−1 ₍

± 4,3) em T0 para 140,9 mmol.L−1

(±4,9)emT24horas,comaumentomédiode2,9mmol.L−1 (±3,9),p<0,01.Dezpacientes(5%)apresentaramNamaior doque 145mmol.L−1 _{e três apresentaramsódio maiordo} que 150mmol.L−1 _{(151,4; 152,6;155,0).Isso corresponde} a um risco atribuível de 2%. Sete pacientes nesse grupo tiveramhiponatremia, comNaacima de130 mmol.L−1_{. A} concentrac¸ãodeNanaurinanessegrupoera,emmédia,de 106,6(±56,8)mmol.L−1_{.Asintomatologiaclínicadevidoà} hiperouàhiponatremianãofoiregistrada.

GrupoB---NaCla0,45%(n=103)

Como FluidoB,emT0,oNaséricoerade137,86(± 3,1) mmol.L−1_{eemT24de137,81(}

±3,0)mmol.L−1_,comuma diferenc¸amédiade−0,2mmol.L−1_{, oquenãofoi} estatis-ticamentesignificativo;14pacientesapresentaramvalores

deNaabaixo de135 (130-134)mmol.L−1_{. Nesses14} paci-entes,a diferenc¸ano Na entreT0 e T24 variou de 0,5 a

−10mmol.L−1_{ecorrespondeuaumriscoatribuívelde15%.} Nenhumdessespacientesapresentousinaisclínicosde hipo-natremia.Doispacientesapresentaramhipernatremia(Na: 146,5e147mmol.L−1_{).Aconcentrac¸ãodeNanaurinanesse} grupoera,emmédia,de81,8(±5,0)mmol.L−1_eessevalor foiestatísticaesignificativamentediferentedaexcrec¸ãode NanaurinacomofluidoA(p=0,04).

Efeitodeambososfluidossobreoequilíbrio ácido-base

O pH HCO3, o índice total de CO2 e o excesso de base

aumentaramemambososgruposdeT0paraT24.Nãohouve diferenc¸as estatisticamente significativas com o uso des-ses fluidos de manutenc¸ão. A soluc¸ão fisiológica a 0,9% e asoluc¸ãofisiológicaa0,45%aumentaramototaldeCO2em 24horas(tabela2).

O Fluido A aumentou os níveis de Cl sérico de 104,0 (± 4,7)para106,7(± 6,7)(p<0,01).OFluidoBalteroua concentrac¸ãoinicialdeClde102,7(±4,2)mmol.L−1_para

102,3(±6,1)mmol.L−1_{eissonãofoiumadiferenc¸a}

signifi-cativa(tabela2).

Neonatos(n=42)

Com base em um diferente conhecimento fisiológico, os

neonatos devem se comportar de maneira diferente das

crianc¸as mais velhas com relac¸ão ao equilíbrio eletrolí-tico.Nesteestudo,observamosessesaspectoseconcluímos queosneonatosnoGrupoAapresentarammaiores aumen-tosna concentrac¸ão deNasérico (5,0±4,6mmol.L−1 _em comparac¸ãoa2,5±3,8mmol.L−1_{emcrianc¸asmaisvelhas)} em24horaseumneonatoapresentouumníveldeNa plas-máticode152,6mmol.L−1_{.NoGrupoB,nãofoidetectada} diferenc¸anessesparâmetrosentreosneonatoseascrianc¸as maisvelhas.Nenhumadiferenc¸afoiobservadaentreos neo-natoseascrianc¸ascomrelac¸ãoàexcrec¸ãodeeletrólitosna urinaeàproduc¸ãodeurina.

Pacientesrespiratóriosepós-operatórios

Foramdetectadasdiferenc¸asentreosprincipaisgruposde diagnóstico,conformeexplicadoposteriormente(tabela3).

Gruporespiratório(n=121)

Aousar o fluidoA (n=63),a concentrac¸ãode Na plasmá-ticoaumentou3,42(±4,2)mmol.L−1_{ediminuiu0,3(}

±3,6) mmol.L−1_{aousarofluidoB(n=58)(p<0,001).Aexcrec¸ão} urináriacomfluidoAfoide104,3(±49,3)mmol.L−1_e84,8 (± 49,8)mmol.L−1_{comfluidoB,semdiferenc¸aestatística} entreessesvalores.

GrupoPós-Operatório(n=65)

Tabela3 Diferenc¸asnavariac¸ãoeletrolíticaentreosgruposdediagnóstico:respiratórioepós-operatório

Grupode diagnóstico

NSa0,9%(A) Soluc¸ãofisiológicaa0,45%(B)

Na+ _UNa+ Cl− _UCl− Na+ _UNa+ Cl− _UCl−

Respiratório (n=121)

3,42(±4,2) 104,3(±49,3) 2,7(±5,1) 134,6(±51,5) −0,3(±3,6) 84,8(±49,8) −1,7(±5,6) 108,1(±55,4)

Pós-operatório (n=63)

1,6(±2,7) 141,6(±69,7) 0,8(±6,2) 168,3(±78,5) −0,02(±5,1) 59,5(±39,4) 1,6(±4,1) 95,8(±47,0)

A ou B não foram estatisticamente significativas. Nesse grupodepacientes,aexcrec¸ãodeeletrólitosnaurinafoi sig-nificativamentediferenteentreosdoisgruposeadiferenc¸a emeletrólitosséricosnãofoiestatisticamentesignificativa.

Discussão

Asoluc¸ão fisiológica a 0,9%foi comparada coma soluc¸ão fisiológica a 0,45%. O risco de hipernatremia com o uso desoluc¸ão fisiológicaa0,9% erasignificativamentemenor (2%)doqueorisco dehiponatremia comousodesoluc¸ão fisiológicaa 0,45% (15%)e a hiponatremia é umaquestão importanteemumaunidadedeterapiaintensiva.21 _Ambos

osfluidosinduzidosmarcaramexcrec¸ãodeNanaurina. Sebaetal.,22_{emseuensaioclínicocom36crianc¸as,}

com-pararamousodesoluc¸ãofisiológicanormalcomodesoluc¸ão fisiológicaa 0,45%e descobriram que adiferenc¸aentrea variac¸ãona concentrac¸ãodeNanãoerasignificativa.Não foramanalisadasvariac¸õesnopHounasconcentrac¸õesde cloretonemnaexcrec¸ãodeeletrólitosnaurina.

Rey et al.,12 _{em um estudo prospectivo}

randomi-zado,compararamousodefluidoscom30-50mmol.L−1_de

Nacomfluidoscom136mmol.L−N_{emumgrupode134}

paci-entesdeUTI.Tambémfoiconcluídoquefluidoshipotônicos aumentaramo risco dehiponatremia. Foidescrito apenas umcaso dehipernatremiacomsoluc¸ãofisiológicanormal. Em nosso estudo, a hipernatremia foi detectada em três pacientes,o quecorrespondeaumriscoatribuívelde2%. Essadiscrepânciapodeserdevidaadiferentessituac¸ões clí-nicas e terapêuticas entre estudos(estado hemodinâmico diferente),apesardeambosteremsidofeitosemUTIPs.

Yungetal.23_{compararamsoluc¸ãofisiológicanormalcom}

soluc¸ãofisiológicaa0,18%emumapopulac¸ãointernadana UTIPparaconcluirqueosdoisfluidosdemanutenc¸ão esta-vamrelacionadosàhiponatremia.Suaamostraeramenore, emalgunsaspectos,diferentedapopulac¸ãodesteestudo: a maioria dos pacientes era cirúrgica, estava levemente doenteenãofoisubmetidaaventilac¸ão.Tambémfoi estu-dado o Nana diurese, que erasemelhante em ambos os grupos e inferior em nossa amostra. Em nosso estudo, o fluidohipotônicoestudadotambéminduziuahiponatremia. Existem estudosqueincluemapenas pacientesno pós--operatório:24-26 _{Choong et al.}24 _{conduziram um ensaio}

clínicocontroladorandomizadocom258 pacientes(alguns deles internados na UTIP) e compararam soluc¸ão fisioló-gicaa0,45%comsoluc¸ãofisiológicaa0,9%.Ofluidoa0,9% mostrou-semenosprejudicial.Coulthardetal.26

compara-ram osefeitos sobreo sódio plasmático 16-18 horas após cirurgiadegrandeportecomsoluc¸ãodeHartmanne dex-trosea 5% ousoluc¸ão fisiológicaa 0,45% e dextrose a 5% em82pacienteseconcluíramqueaquedanosníveis

séri-cosnopós-operatóriofoimenoremcrianc¸asquereceberam asoluc¸ãodeHartmannedextrose a5%.Nossosresultados estãodeacordocomessasconclusões.

Osefeitos sobreo equilíbrioácido-basetambémforam considerados. Sabe-se que a soluc¸ão fisiológica a 0,9%, quando usada em grandes volumes, causa acidose meta-bólica hiperclorêmica;27 _{é possível concluir, com base em}

nossos resultados, que, quando usada como fluido de manutenc¸ão, asoluc¸ão fisiológicaa 0,9% ousoluc¸ão fisio-lógicaa0,45%nãoapresentouesseefeito,apesardeambos osfluidosaumentaremovolumetotaldeCO2.

Nessa amostra de 233 crianc¸as com doenc¸a aguda precisandodetratamentomédicoecirúrgico,asoluc¸ão fisi-ológicaa0,45%induziuhiponatremiaem15%dospacientese nenhumdosfluidosinduziumudanc¸assignificativasno equi-líbrioácido-base. Essesresultados fortalecerama escolha deumfluido demanutenc¸ãoisonatrêmiconesse grupode pacientes.

Esteestudotemváriospontosfortesalémdotamanhoda amostra.Atéondesabemos,nenhumoutrofocounoefeito dos fluidos de manutenc¸ão sobre as concentrac¸ões de Cl sérico ou o equilíbrio ácido-base. Neste estudo, nenhum efeito sobre o equilíbrio ácido-base foi visto com o uso dos doisfluidosdiferentes.Aseparac¸ãodedoisgrupos de diagnóstico (respiratórioe pós-operatório)tevediferentes efeitossobreasconcentrac¸õesdeNaeCl.Issogeraa possibi-lidadedeinterferênciadediferentesmecanismoshormonais oumultifuncionais.Ospacientesnopós-operatório excreta-ram concentrac¸ões maiores deNa e Cl,o que podeestar relacionado à secrec¸ão de ADH. McCluskey et al.28

mos-traram que, em umadulto, a hipercloremia,na ausência decirurgiacardíaca,estáassociadaamortalidadeemaior tempodeinternac¸ão.

Algumaslimitac¸õesinerentesanossoestudodevemser reconhecidas:35pacientesforamexcluídos(cincodogrupo Ae30dogrupoB)devidoàfaltadedadosouinterrupc¸ão doestudo;issomostra queosdoisgrupos estudadoseram semelhantes no início do estudo e que os 35 pacientes excluídosapresentaramasmesmascaracterísticas epidemi-ológicasqueos233pacientesincluídos,oqueatenua essa limitac¸ão.

quea prescric¸ãodefluidos demanutenc¸ão develevarem considerac¸ãoidade,diagnóstico,equilíbriodefluidoseuso dediuréticosoufluidosdeexpansão.Estudosqueabordem essasdiferentes variáveis precisam ser conduzidos. O uso equilibrado defluidos comoRinger comLactato ououtras soluc¸õesde polieletrólitosprecisa ser estudado,pois elas podemtervantagensclínicassubstanciaiscomrelac¸ãoaos fluidoscomNaCl.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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