Pesquisa de enterovírus em casos de síndrome
de meningite asséptica de Belém, PA
Investigation of enterovirus in cases of aseptic
meningitis syndrome of Belém, PA
Letícia Martins Lamarão
1, Maria de Lourdes Contente Gomes
2, Lauze Lee Alves Ferreira
3,
Cleide Mara Fonseca
4, Lia C.B. Araújo
4, Marquete B. Santana
4e José Tavares-Neto
5RESUMO
Co m o o b je ti vo d e i so la r e i d e n ti f i c a r o s so ro ti p o s d e e n te ro ví ru s, a ge n te s e ti o ló gi c o s m a i s f re q ü e n te s d a sí n d ro m e d e m e n i n gi te a ssé p ti c a , f o ra m e stu d a d a s a m o stra s d e lí q u o r d e p a c i e n te s d a u n i d a d e d e sa ú d e d e re f e rê n c i a d a Ci d a d e d e Be lé m - PA, d o p e rí o d o d e m a rç o d e 2 0 0 2 a m a rç o d e 2 0 0 3 . As a m o stra s f o ra m i n o c u la d a s e m c u lti vo s c e lu la re s RD e HEp - 2 , e a s p o si ti va s i d e n ti f i c a d a s p o r n e u tra li za ç ã o o u i m u n o f lu o re sc ê n c i a i n d i re ta . De 2 4 9 a m o stra s, 3 3 ( 1 3 ,2 %) f o ra m po si ti va s se n do 57,6% ( n = 19) e m pa c i e n te s m e n o re s de 11 a n o s ( p< 0,03) e pre do m i n a n te m e n te ( 72,7%) n a q u e le s d o se x o m a sc u li n o ( p < 0 ,0 0 8 ) . Os so ro ti p o s i so la d o s f o ra m : Ec h o ví ru s 3 0 ( n = 3 1 ) , Co x sa c k i e ví ru s B5 ( n = 1 ) e Ec h o ví ru s 3 0 e 4 . Em c o n c lu sã o , e stu d o s d e ste ti p o se rve m ta m b é m p a ra m e lh o r c o m p o r o q u a d ro n a c i o n a l, a i n d a p o u c o d e f i n i d o , so b re o s a ge n te s e n te ro vi ra i s m a i s p re va le n te s e m c a so s d e SMA.
Pal avr as-chave s: En te ro ví ru s. Me n i n gi te a ssé p ti c a . Lí q u o r.
ABSTRACT
Wi th th e o b je c ti ve o f i so la ti n g a n d i d e n ti f yi n g e n te ro vi ra l se ro typ e s, wh i c h a re th e m o st f re q u e n t e ti o lo gi c a ge n ts o f a se p ti c m e n i n gi ti s syn d ro m e , c e re b ro sp i n a l f lu i d sa m p le s we re stu d i e d f ro m p a ti e n ts re f e rre d to th e h e a lth u n i t i n th e Ci ty o f Be lé m ( Sta te o f Pa rá , Bra zi l) , f ro m Ma rc h 2 0 0 2 to Ma rc h 2 0 0 3 . Th e sa m p le s w e re i n o c u la te d i n RD a n d HEp - 2 c e lls li n e , a n d th e p o si ti ve w e re i d e n ti f i e d b y n e u tra li z a ti o n te st o r i n d i re c t i m m u n o f lu o re sc e n c e . Ou t o f 2 4 9 sa m p le s, 3 3 ( 1 3 .2 %) we re p o si ti ve 5 7 .6 % ( n = 1 9 ) i n p a ti e n ts u n d e r 1 1 ye a rs o f a ge ( p < 0 .0 3 ) a n d p re d o m i n a n tly ( 7 2 .7 %) i n m a le s ( p < 0 .0 0 8 ) . Th e se ro typ e s i so la te d we re : Ec h o vi ru s 3 0 ( n = 3 1 ) , Co x sa c k i e vi ru s B5 ( n = 1 ) a n d Ec h o vi ru s 3 0 a n d 4 . In c o n c lu si o n , th i s typ e o f stu d y a lso se rve s to d e te rm i n e th e n a ti o n a l p i c tu re , wh i c h i s sti ll li ttle d e f i n e d , re ga rd i n g th e m o st p re va le n t vi ra l a ge n ts i n AMS c a se s.
Ke y-words:En te ro vi ru s. Ase p ti c m e n i n gi ti s. Ce re b ro sp i n a l f lu i d .
1 . Cur so de Pó s- gr aduaç ão e m Me dic ina e Saúde da Fac uldade de Me dic ina da Unive r sidade Fe de r al da B ahia, Salvado r, B A. 2 . Instituto Evandr o Chagas, B e lé m, PA. 3 . Unive r sidade Fe de r al do Par á, B e lé m, PA. 4 . Unidade B ásic a de Saúde do b air r o da Pe dr e ir a da Se c r e tar ia-e xe c utiva de Estado da Saúde do Par á, B e lé m, PA. 5 . Fac uldade de Me dic ina da Unive r sidade Fe de r al da B ahia, Salvado r, B A.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Pr o fª Mar ia de Lo ur de s Co nte nte Go me s. Se ç ão de Vir o lo gia/IEC. Av. Almir ante B ar r o so 4 9 2 , 6 6 0 9 0 - 0 0 0 B e lé m, PA. Te l: 5 5 9 1 2 1 4 -2 0 1 8
e - mail: llamar ao @ uo l. c o m. b r Re c e b ido par a pub lic aç ão e m 3 0 /9 /2 0 0 4 Ac e ito e m 2 7 /6 /2 0 0 5
A síndrome de meningite asséptic a ( SMA) é definida pela in fla m a ç ã o do e s pa ç o s ub a r a c n ó ide , c a r a c te r iza da po r pleoc itose de c élulas mononuc leares, e c ausada por agentes químic os, biológic os e farmac ológic os1 2. Todavia, a maioria
dos c asos tem etiologia viral, destac ando-se os enterovírus ( EV) que nos Estados Unidos são responsáveis por 8 0 % dos c asos de SMA c om etiologia definida1 0.
Os e nte r o vír us pe r te n c e m à fa m ília Pi c o rn a vi ri d a e, po ssuem de 2 8 -3 0
η
m de diâmetro, genoma de RNA de fitasimples e polaridade positiva e replicam-se no citoplasma das células hospedeiras ( em complexos associados à membrana)1 0.
Esses vírus possuem como características favoráveis à transmissão, princ ipalmente fec o-oral, a estabilidade em ambientes ác idos ( ausência do envelope lipídico) e a resistência aos desinfetantes c omuns, além de persistirem viáveis por dias à temperatura ambiente2 2. Como causa de doença em humanos, já foram descritos
ec hovírus ( ec ho, 3 1 sorotipos) ; e os enterovírus ( EV) 6 8 -7 12 2.
Mais r e c e nte m e nte , a no va c l a s s i fi c a ç ã o p a r a a fa m í l i a
Pi c o rn a vi ri d a e pr o põ e aq ue la divisão e m c inc o gr upo s: po lio vír us ( PV) ; e e nte r o vír us humano s ( EH) distr ib uído s e m 4 tipo s ( A, B , C e D)1 9.
Os ec hovírus ( Ec ho) têm sido desc ritos c omo o tipo de EV mais fr e qüe nte me nte asso c iado ao s c aso s de SMA. Estudo realizado num período de 1 0 anos ( 1 9 8 8 -1 9 9 7 ) , por Trallero c ols2 7, mostrou que os Ec ho foram responsáveis por 9 0 % dos
7 2 7 c asos identific ados c omo EV não-pólio, sendo os sorotipos mais prevalentes os Ec ho 3 0 , 9 , 6 e 4 . Chomel c ols9 enc ontraram
3 sorotipos de Ec ho ( 3 0 , 1 3 e 6 ) durante surto oc orrido em 2 0 0 0 na Franç a. Atkinson c ols2, em Londres, destac aram c omo
os mais prevalentes os Ec ho ( 1 9 , 1 1 , 9 , 7 ) e o c oxsac kievírus ( Cox) A9 . Em Cuba, Bello c ols4 identific aram o Cox B5 c omo
responsável pelo surto oc orrido no ano de 1 9 9 5 . Nos Estados Unidos, segundo os dados public ados pelo Center for Disease Co ntr o l and Pr e ve ntio n ( CDC) , há o c o r r ê nc ias de sur to s atribuídos ao Ec ho 9 e 3 0 , durante o ano de 2 0 0 3 , e também por outros sorotipos ( Cox B1 , B4 , A9 ; Ec ho 9 , 7 , 5 e EV-7 1 )7.
Embora a faixa etária mais atingida pelos EV seja até a idade de 1 5 anos1 2 0, existem relatos de c asos em pessoas na idade
adulta1 8 2 3. No B rasil, ainda são po uc o s o s estudo s so bre a
etiologia viral em c asos de SMA. Em 1 9 6 7 , a partir de 4 0 c asos c línic os de SMA em hospital da Cidade de São Paulo, foi desc rito o poliovírus c omo o agente etiológic o1 1. Na Cidade do Rio de
Janeiro, Bedoya c ols3 também desc reveram a etiologia pelos EV
em 2 1 ,8 % das 1 8 8 amostras de líquor provenientes de pac ientes c om SMA do Hospital São Sebastião, no período de 1 9 9 6 a 1 9 9 7 . Em 1 9 9 8 , oc orreram 2 surtos de SMA atribuídos ao Ec ho 3 0 , um na Cidade de São Paulo2 6 e outro em Londrina-PR1 4, sendo
esse vírus isolado, respec tivamente, em 5 7 % e 4 3 % das amostras de líquor dos pac ientes. Na Cidade de Salvador-BA, Silva c ols2 5
relataram o provável envolvimento dos EV em 1 1 2 c asos de SMA, c om c omprovaç ão sorológic a em 6 0 % dos mesmos e pelos seguintes sorotipos: Ec ho ( 4 e 9 ) , Cox B ( 2 , 3 e 6 ) e EV-7 1 .
Tamb é m, c o nside r ando -se a r e le vânc ia par a o siste ma nac ional de vigilânc ia virológic a em se obter mais informaç ões sobre os EV no Brasil, espec ialmente na região Norte do País, este estudo teve por objetivo c arac terizar quais os EV envolvidos em casos de SMA, provenientes de unidade de saúde de referência da Cidade de Belém, PA.
MATERIAL E MÉTODOS
Ne ste e studo tr ansve r sal, fo r am utilizadas amo str as de líquo r de pac ie nte s c o m suspe ita c línic a de SMA, ate ndido s no pe r ío do de mar ç o de 2 0 0 2 a mar ç o de 2 0 0 3 , na Unidade B ásic a de Saúde ( UB S) do b air r o da Pe dr e ir a, e m B e lé m-PA, c r e de n c ia da pe la Se c r e ta r ia de Es ta do da Sa úde c o m o r e fe r ê nc ia par a o s c aso s suspe ito s de infe c ç ão do siste ma ner vo so c entr al ( SNC) , e pr o c edentes de to do s o s munic ípio s da r e gião me tr o po litana de B e lé m. Os pac ie nte s, o u se us r e spo nsáve is le gais, r e c e b e r am info r maç õ e s so b r e a SMA, assim c o mo do o b j e tivo da pe squisa a se r r e alizada, se ndo
inc luído s no e studo so me nte aque le s que c o nc o r dar am e m par tic ipar e assinar am o te r m o de c o nse ntim e nto livr e e e sc lar e c ido .
Os seguintes dados c línic o-epidemiológic os foram extraídos da fic ha de investigaç ão do Sistema Nac ional de Agravos de Notific aç ão ( SINAN) : sexo; idade; c idade da residênc ia e, se em B elém, o bairro; duraç ão do quadro c línic o que motivou a c o nsulta na UB S-Pe dr e ir a; q uadr o c línic o apr e se ntado no primeiro atendimento na unidade de saúde ( c efaléia, febre, vômito, c onvulsão, rigidez de nuc a, sinais de irritaç ão meníngea, abaulamento de fontanela e c arac terizaç ão do exantema) ; e se houve hospitalizaç ão.
O líquor, após c oletado por médic o da UBS-Pedreira, foi separado em duas alíquotas, sendo uma delas enc aminhada ao Labo rató rio da pró pria UB S-Pedreira para a realizaç ão do s exames: bioquímic a ( glic ose e proteínas) ; c elularidade ( número de c élulas/mm3 e a po rc entagem de linfo -mo no nuc leares e
polimorfonuc leares) e mic robiológic os ( Gram, tinta da China e c ultur a s pa r a b a c té r ia s pio gê n ic a s e o Myc o b a c te r i u m tub e rculo sis) . A segunda alíquota foi c ongelada, de imediato, e m u m a a m p o l a de n i tr o gê n i o l í q u i do e e n vi a da , s o b c ongelamento, para o laboratório da Seç ão de Virologia do Instituto Evandro Chagas ( IEC) em Ananindeua-PA, onde foram c onservadas a – 7 0 ° C. Posteriormente, só foram utilizados os espéc imes c om todos aqueles exames mic robiológic os negativos e o diagnóstic o enteroviral foi realizado pelo método “padrão-ouro” (go ld-sta nda rd) , de isolamento viral em c ultivo c elular e i de n ti fi c a ç ã o p o r n e u tr a l i za ç ã o c o m s o r o s s o r o ti p o s -espec ífic os1 3.
Isolamento viral. Para cada amostra, foi inoculado 0 ,1 ml de líquor em tubo contendo cultivo celular de linhagem contínua e sensível aos EV13: RD ( rabdomiossarcoma embrionário humano) ;
e HEp-2 ( carcinoma epidermóide de laringe humana) . Ambos os meios de c ultivos foram mantidos em meio enriquec ido c om 1 ,5 g/l de bicarbonato de sódio, 2 % de glutamina 2 0 0 mM, 1 % de hepes 1M, 10% de soro bovino fetal, 0,1% de penicilina ( 100.000u/ml) e estreptomicina ( 1 0 0 .0 0 0
µ
g/ml) . Esse meio, no momento da inoculação do espécime, foi trocado por outro de composição semelhante exceto pela concentração de soro bovino ( 2 %) e o a c r é s c im o de 0 , 0 6 % de a n fo te r ic in a B ( Fun gis o n®) n aconcentração de 5 .0 0 0
µ
g/ml. Após esse procedimento, os tubos foram mantidos em estufa ( 3 7 ° C) e o c ultivo observado no microscópio de inversão durante nove dias, buscando alterações celulares morfológicas, e quando presentes, caracterizadas como efeito citopático ( ECP) provocado por EV. As culturas positivas, foram congeladas antes da total destruição ( aproximadamente 7 0 % de ECP) da camada celular para a posterior etapa de titulação e ide n tific a ç ã o vir a l o u pr e pa r a ç ã o de lâ m in a s pa r a a imunofluorescência indireta ( IFI) ; quando negativas ( sem ECP) , foram congeladas e descongeladas três vezes para a destruição celular e liberação de possíveis partículas virais, sendo a suspensão inoc ulada novamente em c ultivo c elular ( segunda passagem, seguindo os mesmos procedimentos anteriores) .do s e ide a l ( ± 1 0 0 TCD5 0/m l) a s e r utiliza da n o te s te de neutralizaç ão em c ultivo c elular1 3. As amostras foram testadas
c om soros imunes para poliovírus e posteriormente c om soros sorotipos-espec ífic os para EV pólio. Para as amostras não-tipadas ne sse te ste , suge stivo da pr e se nç a de mais de um sorotipo1 5, utilizou-se a imunofluoresc ênc ia indireta ( IFI; “kit”
CHEMICON®) , seguindo-se as orientaç ões do fabric ante.
Análise estatística. O banc o de dados foi elaborado e analisado no programa SPSS ( versão 9 .0 ) . Para as variáveis não-paramétric as utilizou-se o teste do qui-quadrado ou teste de Mann-Whitney, e nas variáveis quantitativas c om distribuiç ão normal, o teste t de Student. Nessas análises, estabelec eu-se o inter valo de c o nfianç a ( IC) de 9 5 % e o s r esultado s fo r am c onsiderados estatistic amente signific ativos quando o valor da probabilidade ( p) de alfa ( erro I) foi
≤
0 ,0 5 ( 5 % ) .RESULTADOS
No perío do do estudo , a UB S-Pedreira investigo u 1 .0 4 6 pac ientes c om suspeita de infec ç ão do SNC, dos quais 2 3 ,6 % tiveram o agente etiológico identificado ( bactérias ou fungos) . Do s 7 9 9 ( 7 6 , 4 % ) pac ie nte s c o m e xame s mic r o b io ló gic o s negativos, foram excluídos aqueles com residência em municípios não pertencentes à região metropolitana de Belém ( 3 7 ,2 %) ; e dados clínicos incompletos ou amostra de líquor com quantidade insuficiente ( 3 1 ,7 %) . Foram incluídos no estudo 2 4 9 ( 3 1 ,1 %) amostras de pacientes, com limites de idade de 1 mês e 7 5 anos ( média de 1 5 ,3 ± 1 4 ,4 e mediana de 1 0 ,5 anos) e proporção sexual de 4 9 % ( n= 1 2 2 ) do sexo feminino e 5 1 % ( n= 1 2 7 ) do masc ulino. Nos 2 4 9 c asos, a duraç ão do quadro c línic o que justificou o exame do líquor variou de 1 a 2 0 dias ( média de
≅
3 e mediana de 1 dia) , e 2 5 casos ( 1 0 %) foram hospitalizados. Em relação ao local de residência: 1 7 2 ( 6 9 ,1 %) moravam em bairros centrais de Belém; 6 6 ( 2 5 ,5 %) em bairros periféricos e 1 1 ( 4 ,4 %) em outros municípios da região metropolitana de Belém. Os dados c línic os mais freqüentemente observados ou referidos foram: cefaléia ( 9 6 ,5 %; n= 2 0 1 ) , febre ( 8 9 ,2 %) , vômito ( 7 1 ,5 %) , rigidez de nuca ( 4 9 ,4 %) e, nos menores de 1 2 meses de idade ( n= 1 7 ) , o abaulamento da fontanela ( 4 7 %) .Na análise dos dados liquóricos, foram excluídos 2 pacientes por falta de informaç ões c onc lusivas. De 2 4 7 pac ientes, foi constatado que 1 2 6 ( 5 0 ,6 %) apresentavam alguma anormalidade no líquor, na bioquímica e/ou na celularidade: a glicose variou de 1 0 a 1 1 0 mg/dl ( média de 5 4 ,5 ± 2 0 ,8 ) ; proteínas de 4 a 1 2 7 mg/dl ( média de 2 9 ,7 ± 2 0 ,8 ) ; média de celularidade de 1 0 9 ,7 células por mm3, com limites de 1 e 2 .1 3 3 e ampla variação em torno da
média ( desvio padrão de ± 2 4 3 ,4 ) ; e só 9 ( 3 ,6 %) pacientes tiveram percentual de polimorfonucleares acima de 5 0 %, mas em 9 6 ,4 % ( n= 2 3 8 ) houve predominância ( > 5 0 %) de linfo-mononucleares. A pe squisa de EV fo i po sitiva e m 3 3 ( 1 3 ,2 % ) amo str as, se ndo o s so r o tipo s ide ntific ado s: Ec ho 3 0 ( n= 3 1 ) ; Co x B 5 ( n= 1 ) ; e uma amo str a c o m do is so r o tipo s de Ec ho ( 3 0 e 4 , pe lo m é to do da im uno fluo r e sc ê nc ia indir e ta) . A m aio r ia ( 7 8 ,8 % ; n= 2 6 ) do s Ec ho 3 0 pro vo c o u ECP nas duas linhagens c e lular e s; o s o utr o s 5 c aso s de Ec ho 3 0 , e m 3 o c o r r e u ECP
só na HEp-2 e e m 2 na RD. Tamb é m, a amo str a c o m Ec ho 3 0 e 4 pr o vo c o u ECP e m amb as as linhage ns, e nquanto o c aso c o m Co x B 5 só na HEp-2 .
Quanto ao isolamento de EV, os pacientes foram divididos em dois grupos: positivo ( se presente o EV) e negativo. Na Tabela 1, observa-se que houve significativamente mais casos ( p< 0 ,0 0 8 ) positivos nas pessoas do sexo masculino ( 7 2 ,7 %) e em menor proporção ( p< 0,03) na faixa etária de 22 a 75 anos ( 9,1%) . Foi semelhante ( p> 0 ,0 8 ) a distribuição espacial dos EV-positivos e negativos, mas ao comparar aqueles residentes nos bairros centrais
ve rsus bairros periféricos mais o de outros municípios, houve predominância de EV-positivo entre os primeiros ( p< 0,04) . A duração da doença, relatada no primeiro atendimento na UBS-Pedreira, dos casos positivos foi semelhante a dos negativos ( p> 0,24) , apesar dos EV-positivos ( 6 6 ,7 %) serem mais freqüentes entre aqueles com duração de até 24 horas, mas sem significado estatístico ( p> 0,09) . A hospitalização foi significativamente ( p< 0,05) mais freqüente entre os casos EV-positivos ( 21,2%) do que nos EV-negativos ( 8,3%) .
As freqüênc ias dos dados c línic os ( c efaléia, febre, rigidez de nuc a, etc ) , mostradas na Tabela 2 , foram semelhantes em
Tabela 1 - Distribu ição das variáveis estu dadas n os pacien tes com líqu or positivo e n egativo para en terovíru s, n a Cidade de Belém, PA.
EV-positivo EV-negativo
( n= 3 3 ) ( n= 2 1 6 )
Variáveis n° % n° % p
Sexo
masculino 24 7 2 ,7 1 0 3 4 7 ,7 < 0 ,0 0 8
feminino 9 2 7 ,3 1 1 3 5 2 ,3
Idade ( anos)
0 H 4 7 2 1 ,2 57 2 6 ,4 < 0 ,0 3
5 H 1 0 12 3 6 ,4 49 2 2 ,7
1 1 H 2 1 11 3 3 ,3 44 2 0 ,4
2 2 H 7 5 3 9 ,1 66 3 0 ,5
Média ± DP 1 1 ,4 ± 1 0 ,9 1 5 ,9 ± 1 4 ,8 < 0 ,0 5 *
Tempo de doença ( dias)
1 22 6 6 ,7 1 1 0 5 0 ,9 > 0 ,2 4
2 H4 7 2 1 ,2 67 3 1 ,0
5 H 2 0 4 1 2 ,1 39 1 8 ,1
Logradouro
periférico 5 1 5 ,2 61 2 8 ,2 > 0 ,0 8
central 28 8 4 ,8 1 4 4 6 6 ,7
outros municípios 0 - 11 5 ,1
Hospitalização
não 26 7 8 ,8 1 9 8 9 1 ,7 < 0 ,0 5
sim 7 2 1 ,2 18 8 ,3
*
teste t de Student. EV= enterovírus
ambos os grupos, exc eto a história de vômitos que foi mais freqüente ( p< 0 ,0 3 ) nos pac ientes EV-positivos.
No líquor, o número de células > 5 células/mm3 ocorreu mais
significativamente ( p< 0 ,0 0 0 0 5 ) nos casos EV-positivos ( 7 5 ,8 % vs. 3 7 ,9 % ) , sendo mais predominante ( p< 0 ,0 0 0 2 ) a proporç ão > 5 0 % de linfo-mononucleares nos casos EV-negativos ( 9 8 ,6 % vs.
DISCUSSÃO
A freqüênc ia de positividade de EV, observada neste estudo, de 1 3 ,3 % , e em período não-epidêmic o, foi inferior à freqüênc ia enc ontrada por Silva c ols2 5 na Cidade de Salvador ( BA) , onde o
envolvimento dos EV foi c omprovado em 2 6 ,7 % dos c asos de SMA, se ndo 3 0 , 7 % ide ntific ado s pe lo mé to do da RT-PCR, enquanto pelo método de isolamento em c ultivo c elular, utilizado no presente estudo, apenas 7 ,5 % das amostras virais foram identific adas. Aqueles dados2 5 indic aram a maior sensibilidade
da RT- PCR c o m o m é to do de ide ntific a ç ã o vir a l, ta m b é m menc ionada em outros estudos8 2 4, atualmente bastante utilizado
no diagnóstic o das enteroviroses. Não obstante, na amostra de Salvado r o c o ngelamento e as c o ndiç õ es de transpo rte do s espéc imes podem não ter sido satisfatórios, o que possa melhor explic ar a baixa freqüênc ia de isolamento viral ( J Tavares-Neto: c omunic aç ão pessoal) .
Os sorotipos de EV enc ontrados no presente estudo ( Ec ho 3 0 , 4 e Cox B 5 ) são semelhantes aos desc ritos em c asos de SMA2 4 2 5 2 7. A predominânc ia enc ontrada de Ec ho 3 0 ( 7 8 ,8 % )
reforç a as observaç ões de outros estudos c omo sendo um dos sorotipos etiológic os princ ipais da SMA7 8 1 7 2 0. No Brasil, o Ec ho
3 0 foi responsável pela oc orrênc ia de 2 surtos: um na Cidade de São Paulo e outro em Londrina-PR, de ac ordo c om os ac hados, respec tivamente, de Timenetsky c ols2 6 e Jóia c ols1 4.
Quanto à predominânc ia observada ( 7 2 ,7 % ) , de pac ientes do sexo masc ulino entre os EV-positivos, Bernit c ols5 também
c onstataram resultado semelhante ( 6 4 ,4 % ) em um surto de SMA atribuído ao Ec ho 3 0 , assim c omo Ozkaya c ols1 7 ( 6 6 % ) . Isso
pode ser em dec orrênc ia da maior exposiç ão das c rianç as do sexo masc ulino a fatores ambientais que favorec em a infec ç ão p o r EV. Nã o o b s ta n te , e s s e a c h a do n e c e s s i ta s e r m a i s adequadamente investigado.
A pr e do minânc ia o b se r vada ( 9 0 ,9 % ) de pac ie nte s EV-positivos com idade até 2 1 anos é concordante com outros relatos da literatura6 1 0 1 2 2 2. Apesar da mais baixa freqüência de EV ( 9 ,1 %)
nas pessoas c om mais de 2 1 anos, Nowak c ols1 6 verific aram em
4 3 pac ientes adultos c om SMA a proporç ão de 4 4 % tendo c omo agente etiológic o algum EV.
Gomes c ols1 2 também assinalaram a inespec ific idade do
quadro c línic o da SMA, c omo também observado neste estudo. O enc o ntr o da maio r fr eqüênc ia de r elato de vô mito s no s pac ientes EV-positivos ( 8 7 ,8 % ) pode ser um resultado c asual em dec orrênc ia do maior número de c rianç as menores de 1 1 anos, grupo sabidamente c om mais relatos de queixas gastro-intestinais no c urso de síndrome febril.
Em relação aos dados liquóricos, embora a proporção > 5 0 % de linfo-mononuc leares apresentar-se em maior predominânc ia nos c asos EV-negativos ( 9 8 ,6 % vs 8 1 ,8 % ) , c onstatou-se que dentre os pacientes EV-positivos houve maior proporção daqueles c om polimorfonuc leares > 5 0 % ( 1 8 ,2 % vs 1 ,4 % ) . No entanto, o utr o s e s tudo s1 0 1 2 de s c r e ve m a ple o c ito s e da m e n in gite
enteroviral c onstituída pela maior proporç ão de c élulas linfo-mononuc leares. Porém, c omo a maioria ( 6 6 ,7 % ) dos pac ientes EV-positivos, deste estudo, estava entre aqueles c om a amostra de líquor c oletada durante as primeiras 2 4 horas da doenç a, a c elularidade na fase inic ial do proc esso patológic o pode ter sofrido a influênc ia de alguma c arac terístic a não investigada. Nesse sentido , Sawyer c o ls2 4 e Ric e c o ls2 1 desc revem que a
m a io r po r c e nta ge m de po lim o r fo nuc le a r e s no líq uo r de pac ientes c om SMA é inversamente proporc ional ao tempo de doenç a antes da punç ão lombar.
Tabela 2 - Sin tomas e sin ais presen tes en tre pacien tes com líqu or positivo e n egativo para en terovíru s.
Sinais e sintomas EV-positivo EV-negativo
n° total % n° total % p
Cefaléiaa 27 29 9 3 ,1 1 6 7 1 7 2 9 7 ,0 = 1
Febre 30 33 9 0 ,9 1 9 2 2 1 6 8 8 ,8 > 0 ,9 6
Vômitos 29 33 8 7 ,8 1 4 9 2 1 6 6 8 ,9 < 0 ,0 3
Rigidez de nuca 14 33 4 2 ,4 1 0 9 2 1 6 5 0 ,4 > 0 ,4 0
Convulsão 2 33 6 ,0 29 2 1 6 1 3 ,4 > 0 ,2 3
Abaulamento de Fontanelab 2 2 1 0 0 ,0 6 15 4 0 ,0 > 0 ,1 8
Kerning/Brudzinski 0 33 - 8 2 1 6 3 ,7 > 0 ,5 5
Coma 0 33 - 1 2 1 6 0 ,4 = 1
Petéquias ou sufusões hemorrágicas 0 33 - 1 2 1 6 0 ,4 = 1
apacientes com idade ≥ a 4 anos. bpacientes até 1 1 meses de idade. EV= enterovírus
Tabela 3 - Achados liqu óricos em pacien tes com sín drome de men in gite asséptica, segu n do o isolamen to para en terovíru s.
EV-positivo EV-negativo
( n= 3 3 ) ( n= 2 1 4 )
Líquor n° % n° % p
Celularidade ( mm3)
1 H5 8 2 4 ,2 1 3 3 6 2 ,1 < 0 , 0 0 0 0 5
> 5 25 7 5 ,8 81 3 7 ,9
Celularidade ( %)
Linfomononucleares ( > 5 0 ) 27 8 1 ,8 2 1 1 9 8 ,6 < 0 ,0 0 0 0 2
Polimorfonucleares ( > 5 0 ) 6 1 8 ,2 3 1 ,4
Proteína ( mg/dl)
4 H 3 6 23 6 9 ,7 1 5 9 7 4 ,3 > 0 ,5 7
> 3 7 10 3 0 ,3 55 2 5 ,7
Glicose ( mg/dl)
1 0 H 5 3 22 6 6 ,7 1 6 2 7 5 ,7 > 0 ,2 6
5 4 H 1 1 0 11 3 3 ,3 52 2 4 ,3
A maior taxa de hospitalização entre os pacientes EV-positivos pode evidenc iar a presenç a de indic adores c línic os de maior gravidade nestes c asos, mesmo c onsiderando ser a meningite enteroviral tipic amente benigna, de c urso c línic o autolimitado e raramente assoc iada ao pior prognóstic o1 2 1 8.
A identific aç ão de EV em amostras de pac ientes c om SMA e o s so ro tipo s iso lado s ( Ec ho 3 0 , 4 e Co x B 5 ) , são ac hado s relevantes não só por c onfirmar a c irc ulaç ão dos mesmos na região Norte do País, c omo ao c onstatar que o sorotipo Ec ho 3 0 é o mais freqüente, agente etiológic o da SMA, à semelhanç a das observaç ões em outras regiões do País1 4 2 6.
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