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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 3 8 ( 1 ) :1 1 -1 4 , jan-fev, 2 0 0 5
ARTIGO/ARTICLE
Nódulos pulmonares têm c omo diagnóstic o diferenc ial ne o plasia e do e nç as gr anulo mato sas. Quando de o r ige m granulomatosa, infec ç ões mic obac terianas, fúngic as e uma variedade de lesões não infec c iosas devem ser distinguidas um a ve z q ue a pr e s e n ta m tr a ta m e n to s e s pe c ífic o s1 8. O dia gn ó s tic o de va s c ulite s pr im á r ia s do pulm ã o c o m o granulomatose de Wegener e sarc oidose é dific ultado devido
1 . Pro grama de Pó s-Graduaç ão em Medic ina: Pneumo lo gia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Po rto Alegre, RS.
Trabalho realizado c o mo parte de Do uto rado realizado so b o rientaç ão do Pro f. Dr. Luiz Carlo s Severo no Labo rató rio de Mic o lo gia e Pato lo gia da Santa Casa Co mplexo Ho spitalar, Po rto Alegre, RS.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dr. Luiz Carlo s Severo . Labo rató rio de Mic o lo gia/Ho spital Santa Rita, Santa Casa-Co mplexo Ho spitalar, Annes Dias 2 8 5 , 9 0 0 2 0 -0 9 0 Po rto Alegre, RS.
Fax: 5 5 5 1 3 2 1 4 8 4 3 5 .
e-mail: severo @ santac asa.tc he.br Rec ebido em 1 0 /5 //2 0 0 4 Ac eito em 0 6 /0 8 /2 0 0 4
Histoplasmoma pulmonar no Rio Grande do Sul
Pulmonary histoplasmoma in Rio Grande do Sul
Gisela Unis
1, Karla Lais Pêgas
1e Luiz Carlos Severo
1RESUMO
Fo ra m re vi sa d o s d e z e sse i s p ro n tu á ri o s d e p a c i e n te s q u e a p re se n ta va m n ó d u lo p u lm o n a r à ra d i o gra f i a d e tó ra x d i a gn o sti c a d o s c o m o h i sto p la sm o m a a tra vé s d e a c h a d o h i sto p a to ló gi c o d e m o n stra n d o e le m e n to s f ú n gi c o s c o m p a tí ve i s c o m Histo plasma capsulatum var capsulatum n o Ri o Gra n de do Su l. Re vi sa da a li te ra tu ra b ra si le i ra . To do s o s pa c i e n te s e ra m b ra n c o s, n o ve e ra m h o m e n s, a m é d i a d e i d a d e f o i d e 5 0 ,8 a n o s. Se i s ( 3 7 ,5 %) p a c i e n te s ti n h a m h i stó ri a e p i d e m i o ló gi c a su ge sti va d e c o n ta to c o m f u n go . Os n ó d u lo s va ri a ra m d e 0 ,7 a 2 ,7 c m d e d i â m e tro , a p re se n ta va m - se c o m o gra n u lo m a c o m n e c ro se c a se o sa . Do ze ( 7 5 %) p a c i e n te s a p re se n ta va m n ó d u lo so li tá ri o . O h i sto p la sm o m a c o m o re gra se a pre se n ta c o m o n ó du lo so li tá ri o c o m a té trê s c e n tí m e tro s de di â m e tro e m pa c i e n te a ssi n to m á ti c o . O di a gn ó sti c o é re a li za d o p o r e x a m e h i sto p a to ló gi c o c o m c o lo ra ç ã o e sp e c i a l p a ra vi su a li za ç ã o d o f u n go , m é to d o d e Go m o ri - Gro c o tt c o m m e te n a m i n a a rgê n ti c a . Cu lti vo o u te ste s so ro m i c o ló gi c o s n ã o c o n tri b u e m p a ra o d i a gn ó sti c o .
Pal avr as-chave s: Hi sto p la sm o m a . Nó d u lo s p u lm o n a re s. Histo plasma capsulatum var. capsulatum. Ri o Gra n d e d o Su l. Bra si l.
ABSTRACT
A re tro sp e c ti ve a n a lysi s o f si x te e n p a ti e n ts wi th p u lm o n a ry n o d u le s d i a gn o se d a s h i sto p la sm o m a b y h i sto p a th o lo gi c e vi d e n c e o f Histo plasma capsulatum var capsulatum wa s d o n e i n a n e n d e m i c a re a f o r h i sto p la sm o si s. Bra zi li a n li te ra tu re wa s re vi e we d . All p a ti e n ts we re wh i te , n i n e we re m e n , m e a n a ge a t d i a gn o si s wa s 5 0 .8 ye a rs. Si x ( 3 7 .5 %) p a ti e n ts h a d a re le va n t e p i d e m i o lo gi c sto ry. Th e p u lm o n a ry n o d u le s w e re 0 .7 - 2 .7 c m i n d i a m e te r, p re se n ti n g a s gra n u lo m a to u s le si o n s wi th c a se o u s n e c ro si s. Twe lve ( 7 5 %) p a ti e n ts h a d so li ta ry n o d u le s. Hi sto p la sm o m a a s a ru le i s a so li ta ry n o d u le o f u p to 3 c m i n a n a sym p to m a ti c p a ti e n t. Th e d i a gn o si s i s m a d e f ro m h i sto p a th o lo gi c e vi d e n c e o f th e f u n gu s, whi c h i s a c c o m pli she d u si n g a spe c i a l f u n gu s sta i n , Go m o ri - Gro c o tt m e the n a m i n e si lve r. Cu ltu re s o r se ro m yc o lo gy d o n o t h e lp th e d i a gn o si s.
Ke y-words: Hi sto p la sm o m a . Pu lm o n a ry n o d u le s.Histo plasma capsulatum var. capsulatum.Ri o Gra n d e d o Su l. Bra zi l.
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Unis G e t al
MATERIAL E MÉTODOS
Foram revisados dezesseis casos de histoplasmoma de 2 1 2 prontuários de pacientes com histoplasmose procedentes do Rio Grande do Sul que constam nos arquivos do Laboratório de Micologia, Complexo Hospitalar Santa Casa, Porto Alegre ( RS) num período de 2 5 anos ( 1 9 7 7 -2 0 0 2 ) . Os prontuários foram analisados retrospectivamente quanto à idade, sexo, raça, história epidemiológic a, sinais e sintomas, c ondiç ão assoc iada ou predisponente, soromicologia para histoplasmose, tratamento e evolução.
Exame anato mo pato ló gico . Realizados cortes teciduais dos granulomas pulmonares, corados com hematoxilina-eosina ( H&E) - reaç ão tec idual; método de Gomori-Groc ott c om metenamina argêntic a ( GMS) - identific aç ão de elementos fúngicos; e técnica de Verhoeff van Gieson ( VVG) - evidência de cápsula fibrosa.
RESULTADOS
Dezesseis ( 7,5%) de um total de 212 pacientes apresentavam nódulo pulmonar à radiografia de tórax. Todos os pacientes eram brancos, nove eram do sexo masculino, a idade variou de 10 a 67 anos, média de 50,8 anos. Seis tinham história epidemiológica sugestiva de contato com o fungo. Quatro pacientes tiveram contato esporádico com galinheiro, e dois com fezes de morcegos. Os nódulos variaram de 0,7 a 2,7cm de diâmetro. Houve predomínio de nódulo solitário ( 1 2 ; 7 5 %) . Um paciente apresentou dois nódulos; em 3 pacientes foram encontrados três ou mais nódulos. Somente em um paciente a imagem, à radiografia de tórax, sugeria calcificação no interior do nódulo. Os nódulos foram encontrados predominantemente nos lobos inferiores ( 10; 62,5%) e no pulmão direito ( 13; 81,3%) . Treze pacientes eram assintomáticos e os nódulos foram detectados por radiografia ( Figura 1) ou tomografia computadorizada ( Figura 2) de tórax. Três pacientes apresentavam sintomas variando de três a seis meses de evolução, respiratórios
Fi gu r a 2 - Caso 1 2 , n ódu l o ( 2 ,7 cm ) su b pl e u r al , n o se gm e n to i n f e r i or do LID à tom ogr af i a com pu tador i zada de tór ax .
Fi gu r a 1 - Caso 1 : n ódu l o ( 1 ,5 cm ) n a cor ti cal do LID, j u n to ao se i o costof r ê n i co à r adi ogr af i a de tór ax .
e/ou sistêmicos, relacionados com doença ativa associada, dois apresentavam carcinoma de pulmão e um, tumor de mediastino. Nenhum apresentava outro foc o de infec ç ão fúngic a. Mesmo c o m neoplasia os granulomas não apresentavam evidênc ia histopatológica de reativação. A soromicologia ( imunodifusão) foi positiva somente em 2 ( 20%) dos 10 pacientes que realizaram o exame ( Tabela 1) . O tratamento foi cirúrgico em todos casos. Quatro pacientes receberam itraconazol no pós-operatório.
Padr ão histopatológico. Cortes teciduais dos granulomas pulmonares, corados com H&E, demonstraram granuloma com necrose caseosa em todos os casos. Um nódulo era escavado ( Caso 1 3 ) e outro apresentava calcificação ( Caso 1 4 ) . A técnica de VVG evidenciou a cápsula fibrosa ( Figuras 3 e 4 ) . Elementos leveduriformes ovalados pequenos e unibrotantes sugestivos de
H. ca psula tum foram visualizados na zona central de necrose caseosa com método de GMS ( Figura 5 ) . O cultivo foi negativo no único caso em que foi realizado.
1 3 DISCUSSÃO
A histoplasmose pode se manifestar de várias formas clínicas de pe nde ndo da q uantidade de fungo inalado ( te mpo de exposiç ão e c onc entraç ão de propágulos fúngic os no ar) , imunidade c elular do hospedeiro e c ondiç ões anatômic as do par ênquima pulmo nar5. Histo plasmo ma é um ac hado relativamente incomum relacionado com a cicatrização de lesão pr imár ia c o m fo r maç ão e xc e ssiva de fib r o se8. Este fo c o par enquimato so c ic atr ic ial, de do is a quatr o milímetr o s, raramente progride, resultando em um nódulo de crescimento lento que pode alcançar 3 a 4 centímetros em 1 0 a 2 0 anos8. Alguns achados radiológicos podem auxiliar na identificação deste processo benigno como calcificação central da lesão ou laminações concêntricas de calcificação7. A c alc ific aç ão dos nódulos é um achado mais comum nos histoplasmomas que nos tuberculomas1 2 ( Tabela 2 ) . O crescimento e a localização
do nó dulo assumem importânc ia c línic a pelo diagnóstic o diferencial com neoplasia e outras doenças granulomatosas não infecciosas ( granulomatose de Wegener, sarcoidose) e infecciosas, como micoses e micobacterioses, especialmente tuberculose6 18.
Tabela 1 - Características dos histoplasmomas.
Caso Sexo Idade Número Tamanho ( mm) Localização pulmonar H&E GMS IDh
1 M 66 1 15 seio costofrênico direito GNC; CF + +
2 F 62 1 10 segmento basal posterior LSD GNC; CF +
-3 M 45 1 13 segmento anterior LSD GNC; CF +
-4 M 10 1 20 segmento ínfero-posterior direito GNC; CF +
-5 M 67 1 9 pirâmide basal direita GNC; CF +
-6 F 34 3 10; 10; 10 LIE GNC; CF + +
7 F 52 2 15; 7 segmento basal posterior LSD GNC; CF +
-8 M 53 1 20 segmento lateral LIE GNC; CF +
-9 F 59 1 12 segmento superior LID GNC; CF + NR
10 F 63 1 13 segmento posterior LSD GNC; CF +
-11 M 62 1 15 segmento anterior LSD GNC; CF +
-12 F 25 3 27; 26; 20 segmento superior LID GNC; CF +
-13 M 44 1 13 segmento basal apical LID GNC; CF escavado + NR
14 F 52 4 Entre 10 e 18 LIE GNC; CF + NR
15 M 66 1 14 LSD GNC; CF calcificado + NR
16 M 52 1 20 segmento basal posterior LID GNC; CF + NR
LSD - lobo superior direito LIE - lobo inferior esquerdo LID - lobo inferior direito
GNC - granuloma com necrose caseosa CF - cápsula fibrosa
H&E - hematoxilina-eosina GMS - Gomori-Grocott com metenamina argêntica
NR - não realizado IDh - imunodifusão para histoplasmose
Fi g u r a 4 - Nó d u l o s a té l i te e n c a p s u l a d o . Co l o r a ç ã o d e Ve r hoe f f van Gi e son ( 4 0 0 x ) .
Fi gu r a 5 - Pr e se n ça de e l e m e n tos l e ve du r i f or m e s pe q u e n os, oval ados, u n i b r otan te s. Col or ação de Gom or i -Gr ocott com m e te n am i n a ar gê n ti ca ( 4 0 0 x ) .
Tabe la 2 - Diagn óstico dife r e n cial e n tr e histoplasm om a e tu bercu loma. Achados histológicos predomin an tes.
Características Histoplasmoma Tuberculoma
Número de organismos muitos muitos
Localização no granuloma central central
Multiplicidade solitários múltiplos
Nódulo dominante sim não
Configuração redondo redondo
Tipo de necrose parcialmente caseosa caseosa
Calcificação presente presente
Tipo de fibrose esclerosante fibroblástica
Vasculite ausente moderada a extensa
Fonte: Ulbright TM, Katzenstein ALA1 8
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Embora infecções fúngicas ou por micobactérias não possam ser diferenciadas sem o uso de colorações específicas, há certos padrões histológicos que favorecem um tipo ou outro de infecção ( Tabela 2) . Os histoplasmomas costumam ser solitários2. Quando múltiplos ( c asos 6 , 7 , 1 2 , 1 4 ) , apresentam um granuloma dominante e, assim c omo os parac oc c idiodomas múltiplos, simulam granulomatose de Wegener16 18. O diagnóstico é realizado quando da ressecção cirúrgica através de exame histopatológico da peça com a coloração de H&E10 15 17. Os granulomas apresentam mais comumente necrose parcialmente caseosa. São geralmente envoltos por uma cápsula fibrosa esclerosante de 1 a 2 milímetros, apresentam pouca vasculite e freqüentemente contêm cálcio1 8.
A coloração de H&E não permite a visualização dos elementos fúngicos. É fundamental realizar o método de GMS1 9. Recomenda-se dois blocos contendo granulomas necróticos para identificação etiológica. Nos casos em que o GMS não impregna adequadamente nos elementos fúngicos, o tempo de permanência na coloração deve ser prolongado18. Os elementos leveduriformes do H. ca psula tum estão pr esentes nas ár eas mais nec r ó tic as, no c entr o do granuloma18.
Ausência de crescimento fúngico, mesmo quando este é visível no granuloma, é atribuída ao fato de granulomas antigos não apresentarem organismos viáveis, conferindo ao patologista a responsabilidade de estabelecer a natureza infecciosa ou não do granuloma. Em estudo sobre granulomas necróticos pulmonares, nenhum dos dezenove histoplasmomas apresentou cultivo positivo18. Em outra série, de 73 histoplasmomas, cultivo ou testes sorológicos foram negativos em todos os casos onde foram realizados2.
No Brasil, há poucos relatos de histoplasmoma pulmonar, a maioria proveniente de estudo de necropsia1 0. Em 4 2 nódulos pulmonares calcificados, houve evidência histológica de elementos sugestivos de H. ca psula tum em quinze ( 38%)11. Em outro estudo, a causa mais freqüente de nódulos pulmonares, em 36 necropsias, foi infecção por H. ca psula tum ( 28; 77,8%)1. Em 2 .411 necrópsias e 40.848 espécimes excisados cirurgicamente de vários sítios, foram encontrados 15 nódulos contendo H. ca psula tum no pulmão9. Os trabalhos publicados demonstram que nódulos pulmonares têm como causa freqüente infecção por H. ca psula tum, especialmente em locais que coincidem com zona endêmica ( RS, RJ, MG, SP) , apresentando reatividade c utânea elevada à histoplasmina4, isolamento do fungo no solo1 0 1 4 2 0 e microepidemias relatadas3.
Para enfatizar, nódulos solitários de até três centímetros de diâmetro em paciente assintomático devem levantar a hipótese de histoplasmoma, princ ipalmente em regiões sabidamente endêmicas.
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