R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 5 ( 2 ) : 9 5 - 9 9 , a b r - j u n , 1 9 9 2
A R T IG O S
ACHADOS NEUROPATOLÓGICOS NA SÍNDROM E DA
IM UNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (SIDA):
REVISÃO D E 138 CASOS
M a rco V . W a in stein , L isia n e F erreira, L u cia n o W o lfen b u ttel, L ia n e G o lh sp a n , E d u a rd o S p rin z, M a tia s K ron feld e M a ria Isab el E d elw eiss
C o m o o b j e t i v o d e d e t e r m i n a r a in c id ê n c ia d a s d i r e r e n t e s a f e c ç õ e s q u e p o d e m a ti n g ir o S is te m a N e r v o s o C e n t r a l (S N C ) n a S ín d r o m e d a I m u n o d e f ic iê n c ia A d q u ir i d a (S ID A ) r e a l i z o u -s e u m e -s t u d o r e t r o -s p e c t i v o a tr a v é -s d e n e c r ó p -s i a -s r e a l i z a d a -s n o H o -s p i t a l d e C lí n ic a -s d e P o r to A l e g r e . P a r a t a n t o , f o r a m e x a m i n a d a s 1 3 8 n e c r ó p s i a s d e p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e S ID A q u e h a v i a m m o r r i d o e n tr e j a n e i r o d e 1 9 8 5 e d e z e m b o d e 1 9 9 0 . T o d o s o s c é r e b r o s f o r a m a n a l i s a d o s m a c r o s c ó p i c a e m i c r o s c o p i c a m e n t e a t r a v é s d a h e m a t o x il in a - e o s in a e , q u a n d o n e c e s s á r i o , c o l o r a ç õ e s , e s p e c i a i s c o m o G r o c o tt , P A S , G ie m s a e Z ie h l- N ie ls e n , f o r a m e m p r e g a d a s . A s p r i n c i p a i s l e s õ e s e n c o n t r a d a s f o r a m : to x o p l a s m o s e c e r e b r a l e m 2 9 c a s o s (2 1 % ); c r i p t o c o c o s e e m 1 7 ( 1 2 % ) ; t u b e r c u l o s e e m d o i s ( 1 % ) e u m ( 0 ,7 % ) d e c a n d id í a s e . A lé m d e s t a s l e s õ e s i n f la m a tó r i a s f o r a m o b s e r v a d o s 1 5 c a s o s ( 1 0 % ) c o m l e s õ e s v a s c u l a r e s ; o it o ( 6 % ) c o m g l i o s e e s e t e ( 5 % ) c o m a c h a d o s s u g e s t i v o s d e e n c e f a l o p a ti a p e l o H IV . P o d e m o s c o n c l u i r q u e o S N C é u m d o s p r i n c i p a i s ó r g ã o s - a l v o d a S ID A e q u e a to x o p l a s m o s e c e r e b r a l é a p r i n c i p a l f o r m a d e a c o m e t im e n to d o S N C n e s t e s p a c i e n t e s .
P a la v r a s - c h a v e s : S ID A . S is te m a n e r v o s o c e n tr a l. T o x o p la s m o s e c e r e b r a l .
As evidências atuais apontam para o SNC com o um fre q u e n te ó rg ão -a lv o para as manifestações clínico-morfológicas da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA)7 8 15. O envolvimento do SNC varia entre 60 a 90% em trabalhos realizados através de necropsia11112 u . Os sintomas neurológicos podem ser, inclusive, a prim eira manifestação da SIDA3. Além das infecções oportunísticas como toxoplasmose, criptococose, candidíase, citomegalovirose e outras, o SNC é um importante sítio para a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV)24 5 7 10 12 14 17.
Dentre estas infecções oportunísticas, a toxoplasmose tem sido apontada como a principal causa de lesão cerebral associada à SIDA2. As análises neuropatológicas são, portanto, de importância fundamental não apenas para o estabelecimento de um diagnóstico acurado como também para elucidar a patogênese da lesão cerebral.
T rabalho realizado na U nidade de D oen ça s Infecciosas e S erv iço d e A natom ia P atológica do H ospital de C línicas de P orto A legre (H C P A ).
A u xílio: F A P E R G S e PRO PESP
E n d e re ç o p a r a c o rre sp o n d ê n c ia: Dra. M aria Isabel Edel w eis s. S erviço de A natom ia P atológica/H C P A . R. Ramiro B arcelos 2 3 5 0 su b so lo , 9 00 3 5 -0 0 3 Porto A legre, R S, Brasil. R eceb id o para p ublicação em 1 7 /0 1 /9 2 .
Este estudo tem como obj etivo determinar a incidência das diversas afecções do SNC em pacientes portadores de SIDA através do diagnóstico por necropsia.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este é um estudo observacional retrospectivo onde foram analisadas as necrópsias de pacientes com SIDA realizadas no período de janeiro de 1985 a dezembro de 1990 no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), correspondendo a 138 casos de um total de 256 necrópsias de SIDA já realizadas por este Serviço. Os únicos critérios de inclusão no estudo foram o diagnóstico de SIDA e a autorização para necropsia. Foram feitos cortes seriados dos cérebros após fixação em formalina a 10% por um período médio de 30 dias. As lâminas foram rotineiramente coradas pela h em a to x ilin a -e o sin a , e quando n e c e ssá rio , realizaram-se técnicas especiais de coloração tais como PAS, Grocott, Giemsa e Ziehl-Nielsen.
RESULTADOS
W a i n s te i n M V , F e r r e i r a L , W o l f e n b u tt e lL , G o l b s p a n L , S p r in z E , K r o n f e l d M , E d e l w e i s s M l. A c h a d o s n e u r o p a t o l ó g i c o s n a s í n d r o m e d a im u n o d e f i c iê n c i a a d q u i r i d a (S ID A ) : r e v i s ã o d e 1 3 8 c a s o s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 5 : 9 5 - 9 9 , a b r - ju n , 1 9 9 2 .
achados neuropatológicos com suas respectivas incidências estão listados na Tabela 1. Em 81 casos (59 % ) havia algum tipo de envolvimento do SNC.
As infecções oportunísticas como um todo foram responsáveis pelo maior número de casos (35%). Dentre estas, a mais prevalente foi a toxoplasmose cerebral, presente em 29 (21 % ) casos. Neste grupo,
criptococose foi diagnosticada em 17, tuberculose em dois e candidíase em um paciente. A toxoplasmose cerebral foi morfologicamente estadiada (Tabela 2). O estágio 1 (5 casos) consistiu de abscesso necrosante com áreas de necrose mal delimitadas e com escasso infiltrado inflamatório e abundante número de taquizoítos. O estágio 2 (10 casos) representou o abscesso em organização com um halo de macrófagos e linfócitos circundando a área de necrose com um número variável de taquizoítos. No abscesso crônico ou terceiro estágio (14 casos)
podem ser encontrados eventuais nódulos microgliais e raros toxoplasmas encistados (bradizoítos) e isolados (taquizoítos).
A lesão criptocóccica caracterizou-se pela formação de cistos intraparenquimatosos contendo numerosos fungos facilmente identificados pela HE ou pelo Grocott e escassa reação inflamatória. Estes cistos eram evidenciados m acroscopicam ente podendo atingir diferentes diâmetros. As meninges esboçavam um aspecto gelatinoso típico desta infecção.
Na meningite por cândida vêem-se pseudo- hifas do fungo comausência de reação inflamatória. Na m eningite tuberculosa foram observados numerosos macro ou micronódulos com necrose caseosa central e escasso infiltrado inflamatório mononuclear. Emnenhum deles foram identificadas células gigantes de Langhans. A pesquisa de BA AR
revelou intensa positividade na coloração pelo Ziehl-Nielsen.
Além das lesões inflamatórias, as vasculares, como um todo, perfizeram um total de 15 casos (10%), tendo sido encontrados 12 com hemorragias, dois com aterosclerose em vasos da base e um caso de trombose venosa. Foram feitos ainda os seguintes diagnósticos: oito casos (6%) de gliose; sete (5%) com achados sugestivos de encefalopatia pelo HIV; seis (4 %) com atrofia cortical; três (2 %) neoplasias, sendo dois linfomas e um ependimoma e, ainda, um (0,7%) com meningite bacteriana onde não foi possível identificar o agente.
Em nove pacientes foi encontrada mais de uma afecção no SNC (Tabela 3). Os diagnósticos concomitantes mais frequentes foram criptococose e toxoplasmose e toxoplasmose e hemorragias,
ambos presentes em dois casos.
DISCUSSÃO
Aproximadamente 60% das necrópsias revisadas apresentaram algum tipo de envolvimento do SNC, demonstrando que este é um importante alvo na SID A . Nossos resultados estão de acordo com outros estudos realizados anteriormente 1 11 12 14.
W a i n s te i n M V , F e r r e i r a L , W o l f e n b u tt e lL , G o l b s p a n L , S p r i n t E , K r o n f e l d M , E d e l w e i s s M l . A c h a d o s n e u r o p a t o l ó g i c o s n a s í n d r o m e d a im u n o d e f i c iê n c i a a d q u i r i d a (SID A ) : r e v i s ã o d e 1 3 8 c a s o s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 5 : 9 5 - 9 9 , a b r - ju n , 1 9 9 2 .
condições cujo padrão-ouro de diagnóstico envolve técnicas de imunoperoxidase.
Os padrões morfológicos da toxoplasmose cerebral no nosso estudo são semelhantes aquelés encontrados e previamente descritos por Navia e cols13. Conforme estes autores, estes padrões podein refletir a correlação existente entre a duração do tratamento antitoxoplasma e a gravidade da lesãó. Desde modo, acredita-se que a lesão toxoplásmica no SNC represente a reativação de infecção latente e não adquirida após a infecção pelo HIV 918.
A encefalopatia pelo HIV é representada pòr duas manifestações neuropatológicas, descritas como encefalite m ultifocal de células gigantes3 e leucoencefalopatia difusa progressiva6. Em nosso estudo, foi diagnosticado um caso de encefalite multifocal, onde se detectaram focos de infiltrados de células gigantes m ultinucleadas em área subependimária, considerados por alguns autores como patognomônicos da encefalopatia pelo H IVl6..
Os achados patológicos considerados sugestivos de leucoencefalopatia di fusa progressiva encontrados em seis necrópsias foram: espongiose, gliose, nódulos microgliais e áreas de desmielinização. Os nódulos microgliais podem também estar associados à infecção pelo citomegalovírus e toxoplasma, não sendo exclusivos da encefalopatia pelo HIV 7. O
termo encefalopatia pelo HIV, segundo Lantos e cols8 é preferido, em relação às designações comò complexo demencial da SIDA ou encefalite subaguda, desde que estes últimos apresentam c o n o taçõ es c lín ic a s que nem sem pre são substanciadas pelas evidências morfológicas.
Os estudos neuropatológicos podem apresentar importantes implicações na prática clínica da SIDA. As evidências substanciais de que o SNC possa representar um sítio principal de acometimento nos pacientes com SIDA, faz com que as avaliações neurológicas clínicas e radiológicas e especialmente, à necropsia sejam fundamentais para a correta
REFERENCIAS
1 . A n d e r s K H , G u er ra W F , T o m iy a s u U , V e r ity M A , V in te r s H V . T h e n e u r o p a th o lo g y o f A I D S : U C L Á e x p e r i e n c e a n d r e v ie w . A m e r ic a n J o u r n a l o f P a th o lo g y 1 2 4 : 5 3 7 - 5 5 8 , 1 9 8 6 .
2 . B is h b u r g E , R o b e r t H K , S li m J , P e r e z G , J o h n so n E . B r a in l e s i o n s in p a t i e n t s w it h a c q u ir e d im m u n o d e fic ie n c y s y n d r o m e . A r c h iv e s o f In tern a i
9 8
avaliação da doença bem como o prognóstico e diagnóstico acurados. Os estudos por necropsia permitem não só o diagnóstico, que em muitas oportunidades não foi realizado em vida, como também a compreensão mais detalhada da patogênese da lesão, um conhecimento que pode ser fundamental para o tratamento e a prevenção da doença. Concluindo, nosso estudo através de necropsia confirma dados de outros autores e procura destacar a necessidade do emprego de técnicas como tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética com intuito do diagnóstico precoce das lesões do SNC. Estudos comparativos dos achados de necrópsia com os de tomografia poderão ainda ampliar a eficácia do diagnóstico de afecções do SNC na SIDA.
SUMMARY
T h is is a n a u to p s y s s t u d y p e r f o r m e d in a r e t r o s p e c t i v e f a s h i o n t o d e t e r m i n e th e in c i d e n c e o f d i s e a s e s t h a t c o u l d a f f e c t th e C e n tr a l N e r v o u s S y s t e m in A I D S . F o r th is p u r p o s e , 1 3 8 a u t o p s i e s o f p a t i e n t s w ith A I D S p e r f o r m e d a t th e “H o s p i t a l d e C li n ic a s d e P o r t o A l e g r e ”, B r a z i l, b e tw e e n j a n u a r y / 8 5 a n d d e c e m b e r / 9 0 w e r e s t u d ie d . A l l t h e b r a i n s w e r e e v a l u a t e d m a c r o s c o p i c a l l y a n d m i c r o s c o p i c a l l y m a i n l y t h r o u g h h e m a t o x y l i n - e o s i n s t a i n i n g a n d i f n e c e s s a r y s p e c i a l t e c n i q u e s li k e P A S ,G r o c o t t, G ie m s a a n d Z ie h l - N i e ls e n w e r e d o n e . R e s u lt s h a v e r e v e a l e d 2 9 ( 2 1 % ) c a s e s w it h c e r e b r a l t o x o p l a s m o s is ; c r y p t o c o c o s i s in 1 7 ( 1 2 % ) ; tu b e r c u l o s i s in tw o ( 1 % ) a n d o n e c a s e ( 0 ,7 % ) o f c a n d i d i a s i s . B e s i d e s th e s e in f la m m a to r y le s io n s , 1 5 ( 1 0 % ) p r e s e n t e d v a s c u l a r le s io n ; 8 ( 6 % ) h a d g l i o s i s a n d 7 ( 5 % ) c a s e s h a d s u g g e s t i v e f i n d i n g s o f H T V - e n c e p h a lo p a th . W e c a n c o n c l u d e t h a t th e C N S is a im p o r t a n t t a r g e t a f f e c t e d b y A I D S a n d t h a t c e r e b r a l to x o p a l s m o s i s is th e p r i n c i p a l d i s e a s e in th e C N S in A I D S p a t i e n t e s .
K e y - w o r d s : A ID S . C e n tr a l n e r v o u s s y s te m . C e r e b r a l to x o p l a s m o s is .
M e d ic in e 1 4 9 :9 4 1 X 9 4 3 , 1 9 8 9 .
W a i n s te i n M V , F e r r e i r a L , W o t f e n b u tt e lL , G o l b s p a n L , S p r i n z E , K r o n f e l d M , E d e l w e i s s M l . A c h a d o s n e u r o p a t o l ó g i c o s n a s í n d r o m e d a im u n o d e f i c iê n c i a a d q u i r i d a (S ID A ): r e v i s ã o d e 1 3 8 c a s o s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c in a T r o p i c a l 2 5 : 9 5 - 9 9 , a b r - ju n , 1 9 9 2 .
7 5 : 1 8 5 - 1 9 8 , 1 9 8 7 .
4 . G o n z a le s M F , D a v is R L . N e u r o p a t h o lo g y o f a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e . N e u r o p a th o lo g y a n d A p p lie d N e u r o b io lo g y 1 4 :3 4 5 -3 6 -3 , 1 9 8 8 .
5 . G ra y F , G h erer d i R , S c a ra v illi F . T h e n eu ro p a th o lo g y o f a c q u ir e d im m u n o d e fic ie n c y s y n d r o m e (A ID S ): a r e v ie w . B ra in 1 1 1 : 2 4 5 - 2 6 6 , 1 9 8 8 .
6 . K le ih u e s P , L a n g W , B u r g e r P C , B u d k a H , V o g t M , M o u r e r R , L u th y R , S ie g e n th a le r W . P r o g r e s s iv e d iffu s e le u k o e n c e p h a lo p a th y in p a tien ts w ith a cq u ired i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) . A c t a N e u r o p a th o lo g ic a 6 8 : 3 3 3 - 3 3 9 , 1 9 8 5 .
7 . L a n g W , M ik lo s s y J , D e r u a z J P , P iz z o la to G P , P r o b s t A , S c h a ff n e r T , G e s s a g a E , K le ih u e s P . N e u r o p a th o lo g ic a 7 7 : 3 7 9 - 3 9 0 , 1 9 8 9 .
8 . L a n to s P L , M c L a u g h lin J E , S c h o lt z C L , B e r r y C L , T ig h e J R . N e u r o p a th o lo g y o f th e b rain in H I V in f e c tio n . L a n c e t 1 1 : 3 0 9 - 3 1 1 , 1 9 8 9 .
9 . L u ft B J , B r o o k s R G , C o n le y F K , M c C a b e R E , R e m in g to n J S . T o x o p la s m ic e n c e p h a litis in p a tien ts w ith a c q u ir e d im m u n o d e fic ie n c y s y n d r o m e . J o u rn al o f t h e A m e r ic a n M e d ic a l A s s o c ia t io n 2 5 3 2 : 9 1 3 -9 1 7 , 1 -9 8 4 .
1 0 . M ic h a e ls J , S h a r e r L R , E p s t e in L G . H u m a n im m u n o d e fie n c y v ir u s ty p e 1 (H I V -1 ) in fe c tio n o f th e n e r v o u s s y s te m : a r e v ie w . I m m u n o d e fic ie n c y R e v ie w 1 : 7 1 - 1 0 4 , 1 9 8 8 .
1 1 . M o n te S M , H o D D , S c h o o le y R T , H ir sh M S , R ic h a r d s o n E P . S u b a c u te E n c e p h a litis o f A I D S an d its rela tio n to H T L V I II in fe c tio n . N e u r o lo g y 3 7 : 5 6 2
-5 6 9 , 1 9 8 7 .
1 2 . N a v ia B A , C h o E S , P etito C K , P r ic e R W , T h e A I D S d em en tia c o m p le x , II: n e u r o p a th o lo g y A n n a ls o f N e u r o lo g y 1 9 : 5 2 5 - 5 3 5 , 1 9 8 6 .
1 3 . N a v ia B A , P etito C K , G o ld J W M , C h o E S , J o rd a n B D , P r ic e R W . C ere b ra l t o x o p la s m o s is c o m p lic a tin g th e a c q u ir e d im m u n o d e fic ie n c y s y n d r o m e : c lin ic a l a n d n e u r o p a th o lo g ic a l fin d in g s o f 2 7 p a tie n ts . A n n a ls o f N e u r o lo g y 1 9 : 2 2 4 - 2 3 8 , 1 9 8 6 .
1 4 . P e tito C K , C h o E S , L e h m a n n W , N a v ia B A , P r ic e R W . N e u r o p a th o lo g y o f a c q u ir e d im m u n o d e fie n c y sy n d r o m e (A I D S ): a n a a u to p s y r e v ie w . J o u rn a l o f N e u r o p a t h o lo g y a n d E x p e r im e n t a l N e u r o l o g y 4 5 : 6 3 5 - 6 4 6 , 1 9 8 6 .
1 5 . R o s e m b e r g S , L o p e s M B S , T s a n a c li s A M . N e u r o p a t h o lo g y o f a c q u ir e d im m u n o d e f ic ie n c y s y n c r o m e (A I D S ). A n a ly s is o f 2 2 B r a z ilia n c a s e s . J o u r n a l o f th e N e u r o lo g ic a l S c ie n c e s 7 6 : 1 8 7 - 1 9 8 , 1 9 8 6 .
1 6 S h a re r L R , C h o E S , E p s te in L G . M u lt in u c le a te d g ia n t c e lls a n d H T L V -I I I in A I D S e n c e p h a lo p a t h y . H u m a n P a th o lo g y 1 6 : 7 6 0 , 1 9 8 5 .
1 7 . W ile y C A , N e ls o n J A . R o le o f im m u n o d e fie n c y v ir u s a n d c y to m e g a lo v ir u s in A I D S e n c e p h a litis . A m e r ic a n J o u r n a l o f P a th o lo g y 1 3 3 : 7 3 - 8 1 , 1 9 8 8 . 1 8 . W o n g B , G o ld J W M , B r o w n A E , L a n g e M , F r ie d
