Avaliação da desadaptação das selas de
próteses parciais removíveis
após 1 a 5 anos de uso
Luana Maria Martins de Aquino
Natal/RN
2009
Universidade Federaldo Rio Grandedo Norte
Centrode Ciênciasda Saúde
Departamentode Odontologia
Programade Pós- Graduaçãoem Odontologia
Luana Maria Martins de Aquino
Avaliação da desadaptação das selas de
próteses parciais removíveis
após 1 a 5 anos de uso
D
issertação
apresentada
ao
programa
de
pós-graduação
em
Odontologia
da
UFRN
como
requisito
parcial
para
o
b
tenção
do
grau
de
Mestre
em
Odontologia
,
área
de
concentração
em
Periodontia
e
Prótese
Dentária
.
Orientadora:Prof
a.
Dra
.
A
driana da Fonte Porto Carreiro
Natal/RN
Aquino, Luana Maria Martins de.
Avaliação da desadaptação das selas de próteses parciais removíveis após 1 a 5 anos de uso / Luana Maria Martins de Aquino . – Natal, RN, 2009.
56p. : il.
Orientador: Prof. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro.
Dissertação (Mestrado) – Departamento de Odontologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Prótese parcial removível – Dissertação. 2. Reabsorção óssea – Dissertação. 3. Reembasamento de dentadura – Dissertação. I. Carreiro, Adriana da Fonte Porto. II. Título.
RN/UF/BSO Black D3322
Catalogaçãona Fonte. UFRN/ Departamentode Odontologia
DEDICATÓRIA
Dedico
À Deus, pelo dom da vida, pela saúde e por todas as bênçãos que Ele me concedeu até
hoje, principalmentea bençãode seraprovada na seleção do Mestrado e poder estar
concluindoessaetapadaminhavida.
Aos meus pais, Jane e Marcos, pelo amor,
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profa. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro, pela confiança depositada em mim, pelos ensinamentos, orientações, correções, dedicação e carinho. Um exemplodecompetênciaeresponsabilidadequevousemprelevarcomigo.
Aomeunamorado, Leo,peloamor,atenção,compreensão,admiraçãoepela forçaque medeudurantetodoocurso.
À minha família, por estar sempre ao meu lado, me ajudando e dando força sempre quepreciso.
Aos familiares e amigos, que torceram por mim e me ajudaram de alguma forma,
desdea fasedeseleçãodoMestradoaté aconcretizaçãodeumsonho,tornar-meMestre. Ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
napessoado Chefedo Departamento Prof. Dr.Antonio Ricardo Calazans Duarte.
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grandedo Norte,napessoadocoordenador, Prof. Dr.Angelo Giuseppe Roncalli.
A todososprofessoresdo Cursode Pós-Graduaçãoem Odontologia, Angela, Angelo, Adriana, Betinha, Gustavo, Iris, Júnior, Kenio, Ricardo, Seabra e Socorro, meus grandes mestres, que contribuíram para a minha formação acadêmica e com esse aprendizado consegui realizar mais um grande sonho: ser aprovada na seleção do Doutorado em
Odontologia.
Ao Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli e à Profa. Dra. Maria Anagela Ferreira pela contribuiçãonestetrabalhocomseusconhecimentosemmetodologiaeestatística.
Ao Prof. Dr. Antonio Ricardo Calazans e ao Prof. Dr. Gustavo Seabra, pela disponibilidadeecontribuiçãoparaestetrabalhoduranteoprocessodequalificação.
A todos os amigos do Curso de Pós-Graduação em Odontologia na área de concentraçãoem Periodontiae Prótese Dentária:Luciana, Alessandra, Ana Rafaela,Arcelino,
Eudivar,Lidiane,Miguele Pedro. Saudadedetodos!
À alunado cursode graduaçãoem Odontologia BrunnaMoreira, pelacontribuiçãona coletadedadosdestetrabalho.
"
A
prender é a única
coisa
de
que
a
mente
nunca
se
cansa
,
nunca
tem
medo
e nunca se arrepende
.
"
RESUMO
Introdução: A desadaptação da base das próteses parciais removíveis (PPR) com o tecido
fibromucoso é causada pela reabsorção dos rebordos residuais (RRR). A reabsorção óssea inicia logo após a exodontia de um elemento dentário e continua por toda a vida, sendo aceleradapor fatoreslocaisousistêmicos.Objetivo: Avaliaro graudedesadaptaçãodasselas de próteses parciais removíveis e os fatores que a influenciam. Metodologia: Foi realizado um estudo seccional com 81 pacientes usuários de PPR que instalaram suas próteses no períodode 2003 a 2007 (1a5anosdeuso) no Departamentode Odontologiada UFRN.Após a anamnesee do exame físico, foirealizada umamoldagem commaterial a basede poliéter,
utilizandoabasedaprótesecomomoldeira,paracopiaroespaçoexistenteentreabasedasela e o rebordo residual. A baseda sela foicarregada com omaterial de moldageme levada em posição na boca, fazendo-se pressão sobre os apoios. Após a polimerização, removeu-se o material de moldagemda sela e realizou-se a medição daespessura do molde com o auxílio deum paquímetromanual. Resultados: Adesadaptação daselaaumentou significativamente a medida que aumentavam os anos de uso (p=0,005). Indivíduos com 50 anos ou mais,
apresentaram maior desadaptação do que indivíduos mais jovens (p<0,001). As próteses dentomucossuportadas obtiveram maiores médias de desadaptação do que as dentossuportadas (p<0,001). O tipo de mucosa flácida apresentou piores resultados de adaptação sendo estatisticamente diferente da mucosa resiliente (p<0,001). Quanto maior a extensão da sela, maior a desadaptação (p<0,001). O arco antagonista dente natural apresentou melhores resultados em relação a PPR e prótese total (p<0,001). A desadaptação da sela em extremidade livre foi menor próximo ao dente pilar e maior na região mais posterior da sela (p<0,001). A adaptação dos apoios aos nichos quando se encontrava ruim obtevemaiordesadaptaçãodaselacomparadasasadaptaçõesdotipoboaeregular (p<0,001).
Selaslocalizadasemregiãoposteriordoarcoobtiverammaioresdesadaptaçãoqueasselasem região anterior (p=0,023). Conclusão: A média de desadaptação da sela sobre os rebordos residuais foi de 0,27mm, podendo-se concluir que, mesmo com o uso da PPR, a reduçãoda alturaóssea foipequenadentro doperíodode1 a5 anosdeuso. São fatoresque influenciam na adaptaçãoda base da selade PPR: tempo deuso da prótese, idade, via de transmissãode
força para o osso alveolar, local da área desdentada, arco antagonista, tipo de mucosa,
adaptaçãodosapoiosnosnichoseextensãodasela.
ABSTRACT
Introduction: The non-adaptation of the removable partial prosthesis (RPP) base to
fibromucosal tissue is caused by resorption of residual ridges (RRR). The onset of bone resorption, which occursaftertooth extractionandcontinuesthroughoutlife,isacceleratedby
local or systemic factors. Aim: Assess the degree of non-adaptation of removable partial prosthesis saddles and the factors that influence it. Methodology: A sectional study was conducted with 81 patients using RPP who had their prostheses installed between 2003 and
2007 (1 to 5 years of use) at the Faculty of Dentistry of the Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN). After anamnese and clinical examination, a cast was made with polyether-basedmaterial, using thebaseof theprosthesistomaketheimpression. Thebaseof the saddle was loaded with the casting material and positioned in the mouth, applying pressureonthesupports. Afterpolymerization, thematerial wasremoved fromthesaddleand measurements were taken at 3 different points using a pachymeter. Results: The non -adaptationof thesaddleincreasedsignificantly with yearsof use (p = 0.005). Thetooth-tissue supported prostheses obtained higher mean non-adaptation values than those of tooth supported prostheses (p < 0.001). Flaccid mucosa showed the worst non-adaptation results,
which werestatistically different fromresilientmucosa (p < 0.001). The greatertheextension of the saddle, the greater the non-adaptation (p < 0.001). Thenatural tooth antagonistic arch
yieldedbetter resultsthan did RPP andtotal prosthesis (p < 0.001). Saddlenon-adaptationat the freeend waslessnearthepillartooth and greaterinthemoreposteriorregion (p < 0.001).
When adaptation of the supports to the niches was poor, greater saddle non-adaptation occurredthan whenit was goodor fair (p < 0.001). Saddleslocatedintheposteriorregionof thearch had greaternon-adaptationthanthoseintheanteriorregion (p = 0.023).Conclusion:
The mean non-adaptation of the saddle to the residual ridges was 0.27 mm. It can be concluded that, even with the use of RPP, bone height reduction was slight within the 1-5
-yearperiodof use. The following are factorsthatinfluenceadaptationof the RPP saddlebase:
yearsof use, age, force transmissionpath tothe alveolarbone, locationof thetoothless area,
antagonistic arch, type of mucosa, adaptation of supports to the niche and extension of the saddle.
LISTA DE FIGURAS
Figura1 Avaliaçãodaadaptaçãodosapoiosda PPR sobreosnichos. 32
Figura 2 Exame físicointra-oralsema PPR emposição. 32
Figura 3 Aferiçãodotipodemucosadorebordoresidual. 32
Figura 4 Material de moldagem a base de poliéter (ImpregumTM Soft®, 3M
ESPE,Alemanha).
33
Figura5 Base da sela carregada com o ImpregumTM Soft®, 3M ESPE, Alemanha.
33
Figura 6 PPR emposiçãocompressãobilateralnosapoios. 34
Figura 7 Moldagemdaseladaprótese. 34
Figura 8 Marcação dos pontos no caso em que a sela não se localizava em extremidadelivre.
34
Figura 9 Marcação dos pontos no caso em que a sela se localizava em extremidadelivre.
34
Figura10 a) Moldagem de um espaço protético, onde obteve-se 3 pontos para medição. b) Moldagem de dois espaços protéticos, onde obteve-se 6 pontosparamedição.
35
Figura11 RemoçãodomaterialdemoldagemcomespátulaLecron 36
Figura12 a) Película de ImpregumTM Soft®, 3M ESPE, Alemanha removida da seladaprótese.b) Apósremoçãodoexcessodematerialdemoldagem para facilitara medição. c) Pontosmesial (M), central (C) edistal (D) demarcados em caso de extremidade livre. Película pronta para mediçãodospontos.
36
manual. b) Aferição da medida de 0,1mm gerada pelo paquímetro manual.
Figura14 Gráfico da dispersão de desadaptação em mm x extensão da sela da
PPR comrespectivasretaeequaçãoderegressão. Natal/RN, 2008.
LISTAS DE QUADROS
Quadro1 Testes estatísticos paramétricos utilizados neste estudo. Natal/RN,
2008.
38
Quadro 2 Elenco de variáveis dependentes que foram analisadas no estudo.
Natal/RN, 2008.
38
Quadro 3 Elenco de variáveis independentes que foram analisadas no estudo.
Natal/RN, 2008.
LISTA DE TABELAS
Tabela1 Avaliaçãodaassociaçãodadesadaptaçãodaselaemmmeasvariáveis independentesporindivíduos. Natal/RN, 2008.
42
Tabela 2 Avaliaçãodaassociaçãodadesadaptaçãodaselaemmmeasvariáveis independentesporpontos. Natal/RN, 2008.
44
Tabela 3 Correlação de Pearson entre a desadaptação da sela em mm e a extensãodasela. Natal/RN, 2008.
LISTA DE ABREVIATURAS
ANOVA – Análisede Variância MM – Milímetros
N – Númerodaamostra
PPR – Prótese Parcial Removível
PT – Prótese Total
RRR – Reabsorçãodorebordoresidual
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DEFIGURAS
LISTA DEQUADROS
LISTA DETABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
1.INTRODUÇÃO... 15
2.REVISÃODA LITERATURA ... 17 2.1 Reabsorçãoóssea... 17 2.2 Reabsorçãoósseaemusuáriosdeprótesesremovíveis... 26
3.OBJETIVOS... 28
3.1 Objetivo Geral... 28
3.2 Objetivos Específicos... 28
4. METODOLOGIA ... 29
4.1 Tipodoestudo... 29
4.2 Local... 29
4.3 Amostra... 29
4.3.1-Seleçãodaamostra ... 29
4.3.2 – Cálculodaamostra ... 29
4.4 Considerações éticas... 30
4.5.1-Anamnese ... 31 4.5.2-ExameFísico ... 31 4.5.3 – Moldagem ... 33 4.5.4-Marcaçãodospontosparamedição ... 34 4.5.5-RemoçãodomaterialdemoldagemdasselasdaPPR ... 35 4.5.6-Mediçãodaespessuradomoldecompaquímetromanual ... 36
4.6 Análiseestatística... 37
4.7 Variáveisestudadas...
5.RESULTADOS ... 38 41 5.1 Resultadosparaamostradeindivíduos... 41 5.2 Resultadosparaamostradepontos... 43 6.DISCUSSÃO... 47 7.CONCLUSÕES... REFERÊNCIAS...
ANEXOS
52
1. INTRODUÇÃO
Areabsorçãoósseadosrebordosalveolaresremanescentespode geraradesadaptaçãoda base daspróteses parciais removíveis (PPR) com o tecido fibromucoso. Os casos de PPR de extremidade livre requerem atenção especial sobre este aspecto, uma vez que a perda de contato íntimo da sela com o tecido de suporte modifica o comportamento biomecânico da próteseeassumemumpotencialiatrogênicolesivo15, 24.
O osso alveolar, após a perda de uma raiz dentária, sofre reabsorção devido a falta de estímulos geradospelosligamentosperiodontais. Namandíbula,opadrãodereabsorçãoóssea
é predominantemente vertical. Na maxila, a reabsorção do rebordo anterior no sentido
horizontal é praticamente o dobro daquela que se observa no sentido vertical. No segmento posterior, as perdas horizontais e verticais são geralmente proporcionais; no entanto, a pneumatizaçãodosseiosmaxilarespodecomprometer grandepartedoossoviável41.
Duranteoprimeiroanoapósaextraçãodentária,areduçãonaalturadorebordoresidual
é emmédia 2 a 3 mm paramaxilae 4 a 6 mm paraamandíbula. Aperda ósseaanualapóso primeiro ano da exodontia é ligeiramente menor, sendo de 0,2mm na mandíbula e quatro vezesmenornamaxila40. Entretanto,asvariaçõesindividuaissãomuitoimportantes49.
Aquantidadede reabsorçãodo rebordoresidual (RRR) é influenciadadiretamentepelo período total do edentulismo, extensão da área desdentada, via de transmissão de força da prótesepara oossoalveolar, por fatores intrínsecosaopacientee usoprolongadode próteses mucossuportadas16,35. Também podeser influenciadapor fatoressistêmicos, como diabetese osteoporose41.
Acolocaçãodeimplantestemdemonstradoserumaopçãoquereduz substancialmentea perdaósseanos rebordosedentados,indicandoa importânciadosestímulos funcionaisparao tecidoósseo31,41.
Doisaspectosanatômicos para colocaçãode implantessãode fundamental importância para oseu prognóstico e,consequentemente, daprótese implantossuportada:a quantidade de ossodisponíveleaqualidadedesseossonolocaldaimplantação29,30.
O ideal seria que para todo elemento dentário com indicação de exodontia já fosse planejada a colocação de implantes dentários, no entanto, a presença de infecções, doenças sistêmicas elimitações financeiras oude ordempessoal, podem restringir ou adiaro referido planejamento. Paratanto,aprótese parcialremovível, porser umtratamento poucoinvasivo, de baixo custo e de rápida resolução, pode ser indicada com a finalidade de manter o
funcionamentodosistemaestomatognáticoeestabilizarosdentesremanescentes.
Diantedoque foiexpostoacima sequestiona:como ausoda próteseparcialremovível atuanamanutençãodorebordoresidual?
1. REVISÃO
DE
LITERATURA
2.1 - REABSORÇÃO ÓSSEA
Apósasperdasdentárias, oossoalveolardeixadereceberosestímulosdetraçãopelas
fibras periodontais, e conseqüentemente sofre modificações da direção de suas trabéculas, adaptando-seaumanovacondição fisiológica24.
Umacascataderespostasinflamatórias é imediatamenteativadaapósaexodontia,eos alvéolos são temporariamente preenchidos pelo coágulo sanguíneo. Os tecidos epiteliais iniciam sua proliferação e migração na primeira semana, restaurando rapidamente sua integridade. Evidências histológicas de formação ativa de osso podem ser encontradas na parte mais profunda do alvéolo, duas semanas após as extrações. O alvéolo vai ser, então, progressivamente,preenchidopornovotecidoósseoemaproximadamente 6 meses. Comesse padrão de deposição óssea, o tamanho do rebordo residual é reduzido mais rapidamentenos primeiros 6 meses, mas a reabsorçãoóssea continua por todaa vida, o que pode resultar em
grande perdas de estrutura no rebordo remanescente. Tal padrão também determina a arquitetura resultante do rebordo residual em função de a reabsorção maxilar acontecer de
foraparadentroeareabsorçãomandibular,decimaparabaixo41.
O tecido ósseo é a estrutura que suporta as pressões funcionais exercidas e transmitidas pelaspróteses removíveis aos tecidos vivos. O tecido ósseo do rebordo residual está caracterizado pela perda quantitativa de tecido quando se compara com o tecido ósseo presente ao redor dos dentesexistentena boca do paciente. Depois da extraçãodos dentes e como parteintegral dacicatrizaçãoda ferida, o rebordoresidual secontrai ese remodelaem direção apical e lingual do espaço ocupado previamente pelos dentes naturais. Fatores sistêmicos, hábitosmastigatórios,tempoeespecialmenteousodaspróteses,temumefeitona morfologiadorebordoresidual. Amorfologiaósseado rebordoresidual é trabecularnacrista do rebordo, e está bem diferenciada das laminas ósseas corticais adjacentes nas paredes lingual e bucal da mandíbula, e da bóveda palatina na maxila. Esta diferença na densidade
óssea temimplicações clínicas. Quando as forças oclusais sãotransmitidas para as basesdas próteses removíveis às estruturas subjacentes, o tecido ósseo responde a força e/ou a tensão
Atwood3 em 1971 reconhecia a reabsorção do rebordo residual (RRR) como a
principal doença oral, que causa problemas físicos, psicológicos e econômicos para milhões
de pessoas em todo o mundo. A reabsorção do rebordo residual foi descrita como crônica, progressiva, irreversível,que variade pacientepara paciente, no mesmopaciente emtempos
diferentes e no mesmo tempo em diferentes partes do rebordo. A reabsorção progride
geralmentelentamenteduranteumlongo período detempodeumestágio ao seguinte,porém nosprimeiros 6 mesesapósaextração,areabsorçãoóssea é maisrápida. Aperdaósseaanual temumefeitocumulativo,levandoamenosemenosrebordoresidualaolongodosanos.
Através de um estudo clínico, cefalométrico e densiométrico, Atwood e Coy4
avaliarama reduçãodos rebordos residuaisem 76 pacientes edêntulos com umaidademédia de 65 anos. Foram avaliados vários períodos de tempo de edentulismo variando desde a extração dentária. A taxa de RRR anterior total variou entre indivíduos, sendo em média
0,5mm porano. Ataxade RRR variou entremaxila e mandíbula. Na maxila, a RRR foi em média de 0,1 mm porano ena mandíbula, foiem médiade 0,4 mm.Assim,a taxamédia de
RRR foiquatrovezesmenornamaxiladoqueamandíbula. Haviaumabaixacorrelaçãoentre ataxade RRR ediversospossíveiscofatores,incluindoosexo,aidade,eadensidadedoosso.
Uma taxa média de RRR vertical anterior de 0,5mm por ano podia representar uma perda
média de 5mm na altura anterior do rebordo (consideravelmente mais em alguns pacientes)
em 10 anos, tendo por resultado a perda significativa da dimensão vertical, da estética e do conforto. Taisnotáveismudançasemmilhõesdeedêntulosrepresentamumanecessidadepara
ocuidadoprotético.
Tallgren39 realizou um estudo longitudinal, para avaliar a reabsorção dos rebordos residuais (RRR) através de radiografias laterais em usuários de próteses totais (PT). Foram realizadas radiografias antes da extração dentária, e após a exodontia os pacientes eram reabilitados com próteses totais. Foi feito um acompanhamento radiográfico entre 15 e 25
anos. No primeiro ano após a exodontia, observou-se que a RRR foi maior doque nos anos subsequentes. Emmédia foiencontradauma RRR de 0,05mmporanona maxilaede 0,2mm na mandíbula. Assim, a RRR na mandíbula foi de quatro vezes maior do que na maxila. A magnitude e o padrão de perda óssea mostraram grande variação individual. O estudo em usuários de PT por 15 e 25 anos revelou que a RRR é contínua e particularmente maior no rebordoinferior.
radiografias. A redução do rebordo residual encontrada em pacientes que tinham extraído
dentes em um período curto de tempo e haviam instalado prótese pela primeira vez foi de
0,9mmnaregiãode primeiroesegundomolar. Nos pacientes que haviaperdidosseus dentes
em um período de tempo longo, mas que não usavam próteses foi de 1,3mm nas mesmas regiões. Nos casos em que os pacientes estavam refazendo a prótese, a redução óssea foi menor do que os outros grupos, 0,6mm na região de primeiro e segundo molar. O autor concluiu apartir desses resultados queo períodoapós aextração dentária, eo usoou nãode
PPR influenciaramnamudançaquantitativaequalitativadorebordoalveolar
Rodrigues e colaboradores36, avaliaram o efeito da prótese parcial removível no rebordoalveolarapós 9 mesesdeusoatravésdemodelosdeestudo. Osautoresanalisaram10 pacientes adultos que apresentavam Classe I de Kennedy inferior. Antes da instalação da
prótese, moldou-se o arco inferior pela técnica mucostática, com moldeira de estoque e alginato. Depois de um período de 9 meses de uso da PPR, repetiu-se a mesma técnica, obtendo-se novo modelo-padrão em gesso especial,para comparar com o modelo obtido no
dia da instalação. Os resultados mostraram que após o período de 9 meses as PPR de extremidade livre provocaram uma diferença na altura da crista do rebordo alveolar. Os pacientequeapresentarammaiorperdadealturautilizavama PPR duranteodiaeanoite. Os
autores concluíram que após a utilizaçãode uma PPR de extremidade livre inferior, por um período de 9 meses, ocorreu uma diminuição do rebordo alveolar em torno de 0,5mm, não
devendoistosecalculadodemaneiraproporcionalemrelaçãoaosperíodosposterioresdeuso
doaparelho.
Garcia e Sousa15 em 1992 verificaram a necessidade de reembasamento de PPR de extremidade livre após um ano de uso. Foram examinados e controlados 28 pacientes que
fizeram as PPR na clínica da disciplina de Prótese Parcial Removível da Faculdade de
Odontologia do Campus de Araçatuba - UNESP. Após a instalação, as próteses foram utilizadas como moldeira, e o rebordo foi moldado com material à base de poliéter
(Impregum). Essa moldagem foi destacada da sela, em seguida foi pesada e suas característicasclínicas foramanotadas.Apósumanodeuso,esteprocedimento foirepetido,e
pode ser considerado desprezível. Os autores justificaram que esses achados podem ser
decorrentesdeumatécnicademoldagem funcionalrealizadaadequadamente.
A necessidade de reembasamento também foi estudada por Garcia e colaboradores16
em 1994. Os autores avaliaram 15 pacientes da clínica da disciplina de Prótese Parcial
Removível da Faculdade de Odontologia do Campus deAraçatuba - UNESP após 3 anosde
usodeuma PPR comextremidadelivreunioubilateralinferior. Foirealizadaumamoldagem com material à base de poliéter (Impregum), com e sem pressão oclusal utilizando a prótese
como moldeira. O material demoldagem foidestacado daprótese, e foirealizada ainspeção
visual, onde os autores observavam a transparência da película, e em seguida o material foi pesado. Os resultados mostraram que a moldagem com pressão oclusal obteve maior transparência da películas e menor peso. Cinco pacientes possuíam PT superior e PPR
inferior, sendo 4 pacientes classe I de Kennedy, e apenas 1 desses 4 não necessitava de
reembasamento. Os autores concluíram que o reembasamento de PPR de extremidade livre
unioubilateralinferior foinecessárioem 73,4% dospacientesapós 3 anosdeuso.
Rocha e colaboradores35 avaliaram o assentamento das bases de próteses parciais removíveis em extremidade livre com o uso de um microscópio comparando radiografias periapicaisobtidas nodia daalta dopaciente eum anoapós ainstalaçãodo aparelho. Foram
avaliados 10 casos que incluíam as classes I e II de Kennedy. Os resultados mostraram que entreareabsorçãoósseaedepressividadedamucosaalveolar, oassentamentodabase foi,em média de 0,51mm, no período de 1 ano. Os autores também afirmaram que nos casos de
classe I, as diferenças encontradas entre os lados (direito e esquerdo) deve-se à diferente extensãodasbases; geralmente,uma é maislongaqueaoutrae,quantomaismucossuportada, maior é asuadesadaptação.Acrescentou-seainda,emrelaçãoaoarcoantagonista,quea força
mastigatóriadeumapessoacai gradativamente à medidaemqueperde dentesnaturais,passa
porumaprótese fixa,depoisa PPR e finalmenteuma PT. Osautoresconcluemque, olocale
magnitude da força aplicada; a viscoelasticidade da mucosa alveolar; inclinaçãodo rebordo; moldagem; efetividade dos grampos; extensão das bases e natureza do arco antagonista, são
fatoresqueinterferemnamovimentaçãoeassentamentodebasesde PPR.
A via de transmissão de força para o osso alveolar nas próteses parciais removíveis tambémpodeserum fator causal dereabsorçãoóssea. Na PPR, aviadetransmissãode força
para o osso pode ser dentossuportada ou dentomucossuportada. As dentossuportadas transmitemas forças paraoossoalveolar exclusivamente através dosdentesremanescentese
qualquer compressão sobre a fibromucosa14. No entanto, este relacionamento pode não ser inteiramentepassivo,especialmenteseoespaçoprotético formuitoextenso,situaçãoemque, teoricamente, poderia haver uma pequena flexão da sela e, consequentemente, uma ligeira
compressãoda fibromucosa43.
Nas próteses dentomucossuportadas, a transmissão das forças oclusais é dada pelos
dentes remanescentes e pela fibromucosa que recobre o rebordo residual. Neste caso, um
grandepercentualde força é transmitidoaoossoalveolarsob formadecompressão. Essaação compressiva é biologicamenteconsideradadesestimulante à manutençãoda integridadeóssea e,quandonãocontrolada,podeaceleraroprocessodereabsorçãodoossoalveolar14.
O maior problema dessas próteses dentomucossuportadas é a diferença de resiliência entre os dois sistemas de suporte, sendo os dentes com 0,1mm e a fibromucosa com 0,4 a
3,0mm quando submetidos a cargas mastigatórias de mesma intensidade42. Esta diferença
pode permitir a ocorrência de rotação da prótese ao redor de um eixo que passa pela face distal do último dente suporte de cada lado, sendo este movimento capaz de induzir forças
deletérias sobre estes e também ao rebordo residual, podendo vir a causar mobilidade nos primeiros e reabsorção neste último, conforme as afirmações de Carlsson, Hedegard e
Koivumaa8eApplegate2.
A alavanca formada com a instalação de um aparelho parcial removível classe I de
Kennedy, deixa claro que há uma tendênciapara umdesequilíbrio em virtude de o braçoda
potência, representado pela base ser, geralmente, muito maior que o braço de resistência, representado pelo segmento dentário do arco. Conseqüentemente, por mais estável que seja estetipodeaparelho, haverá sempreumacompressãomaiornoseuextremodistalemenorna
mesial,devendoareabsorçãoocorrerdemodocrescentedamesialparadistal36.
Kelly22 em 1972 descreveu a síndrome da combinação como um problema comum
associado com a prótese parcial bilateral mandibular com extensão distal e prótese total na
maxila, que é caracterizada pelo crescimento das tuberosidades maxilar, hiperplasia papilar, reabsorção da pré-maxila, irrupção dos dentes anteriores mandibulares, e reabsorção mandibularposterior.
O osso alveolar na parte posterior da mandíbula tem maior risco de reabsorção. Foi observadoumaperdaverticalmédiadoossoduranteum períodode5anos de1,5milímetros na região do incisivo, de 1,6 milímetros na região de pré-molar, e de 1,6 milímetros para
forçasmaislevesparaincisaroalimento,comparadocomaregiãoposterior,onde forçasmais pesadassãoexigidasparaotrituração46.
Plotnick, Beresin e Simkins34 avaliaram a influencia do arco antagonista e as mudanças no rebordo residual após 18 meses em pacientes usuários de PPR de extremidade
livre mandibular. Através de radiografias, não foi observada mudança estatisticamente
significante no rebordo mandibular quando o paciente possuía dentes naturais como arco
antagonista. Entretanto, significantes mudanças foram encontradas em pacientes com arco
antagonista PPR e PT.
Achadosdoestudo deMarcusecolaboradores26, revelaram apósexaminar 424 idosos
desdentados totais não institucionalizados acima dos 70 anos, nos estados da Inglaterra, que
1/3 dos pacientes usavam próteses totais removíveis durante o dia e enquanto dormem. Os
autores concluíram que esses pacientes que usam suas próteses dia e noite colocam forças maioresnostecidosmoleseduros,oqueaceleraaperdaóssea.
De acordo com a revisão de literatura de Wyatt47, estudos10,28 revelaram uma perda
óssea naregião anteriorda mandíbulasignificativamentemaior após1 ano empacientesque
usam suas próteses durante o dia e a noite quando comparada com os pacientes que usam
apenasduranteodia.
Kalk e de Baat21 estudaram a correlação entre RRR e idade do paciente, duração do
edentulismo,onúmero deprótesesque foramusadas, euso diurnoe noturnodaspróteses. A
amostraconsistiuem 92 desdentadostratadoscom PT emumaescoladeclínicaodontológica.
Os pacientes da pesquisa foram solicitados a preencher um questionário para obter dados a
respeito dos fatores da pesquisa. Um método para a classificação de reabsorção óssea foi
desenvolvido e os pacientes foram divididos em classes para RRR de acordo com este
método. Todos os dados foram processados por meio de um programa informático. Quanto maior o tempo de edentulismo e quanto mais próteses o paciente tinha usado, observou-se
maiorintensidadede RRR,principalmentenamandíbula. Aidadedopacientenão foi fatorde
risco para RRR. Nenhuma correlação significativa foi encontrada entre RRR e próteses que eramusadasduranteodiaeanoite.
Foi realizada uma investigação clínica e radiográfica longitudinal para avaliar a se a
freqüência da estomatite protética e/ou a taxa de RRR variaram com o tipo do uso habitual
durante o dia. Cinquenta e quatro dos pacientes foram reexaminados, um ano mais tarde. O
exame clínico não revelou nenhuma diferença significativa na freqüência da estomatite
protética entre os dois grupos. Os dois gruposnão diferem um outro do outro em relação às mudançasnaalturamorfológicaouposturalda faceounaparteanteriordamandíbula5.
A mucosa que reveste o rebordo alveolar residual pode influenciar na reabsorção óssea. Deacordocom De Fiori14, existem 3 tipoderesiliênciadasmucosasquerevestemesse
rebordo: dura; compressível e flácida. A mucosa do tipo dura tem bom prognóstico, por ter uma resiliência mais próxima à dos dentes do que os outros tipos de mucosa. Porém,como normalmenteotecido fibromucoso é finoeaderente,asuperfícieinternadaselapode, quando
em função, causar injúrias ou desconforto ao paciente. O tipo compressível, no que diz respeitoao grauderesiliência, é consideradonormaleoprognósticoparaarealizaçãode PPR
com extremidade livre é bom. A ocorrência de injúria ou desconforto causada pela ação compressiva da sela é menos freqüente, facilitando os trabalhos iniciais de instalação e de
controle funcional da prótese. A mucosa tipo flácida possui um grau de resiliência muito
diferente do encontrado nos dentes pilares, criando inevitavelmente uma situação
desfavorável para a realização de PPR com extremidade livre, pela magnitude das forças lateraisqueserãoimpostasaessesdentes. Aexistênciaderegiõeslocalizadasde fibromucosa
flácida é considerada patológica e provocada, principalmente, pela irritação constante
proporcionada por próteses mal adaptadas; essa situação provoca reabsorções ósseas
acentuadaseoulocalizadas.
Os fatoresrelacionados coma RRR foramavaliados em177 idosos desdentados. Os
efeitosda RRR foram investigados noque diz respeito à históriado edentulismoedo usode
próteses,acondiçãodasdentadurasedostecidosmacios,aostatusdentaldoarcoantagonista,
eaos hábitosda higieneoral. Nenhumaassociaçãosignificativa foiencontradaentreo graude
reabsorção e da duração do edentulismo na mandíbula ou na maxila. Na maxila o uso precedentededentadurasparciaisremovíveiseraum fatorquecontribuiparaa RRR; também
foi encontrado que o rebordo flácido está relacionado à reabsorção severa. Este estudo mostrou que os fatores locais relativos a RRR foram mais frequentes na maxila do que na
mandíbula, sugerindo assim, que a reabsorção severa na mandíbula estivesse mais influenciadopor fatoressistemáticosdoqueporaquelesinvestigadosnesteestudo48.
Quandonãoestãobemadaptadosaosnichos (preparonodentepilar),pode gerarumasituação traumáticadotecido gengival,causandoperdaóssea14.
Além dos fatores locais, o grau de reabsorção do rebordo residual também pode ser influenciadapor fatoressistêmicos,comoaosteoporose41.
Aosteoporose é umadoençacomplexaemultifatorialoriginadaporumadesordemno metabolismoósseoesquelético,noqualsetraduz emumareduçãonaquantidadedeosso,sem produzir variações na composição química do mesmo. Há uma grande importância desta doençae suarelaçãocom osossosmaxilares. Estapatologiatem sidoobservadaemdiversos sítiosdo esqueleto,especialmentenaquelesossoscom grandeproporção detecidotrabecular, como é ocasodamandíbula; aperdadesubstânciaósseanosmaxilaresconstituiumsinalque adverte a existência de enfermidades ósseas sistêmicas em humanos. As mudanças na anatomiadamandíbulasãode grandeinteresseodontológico, já queadiminuiçãoprogressiva dasubstânciaóssea mandibularreduz apossibilidadede umaefetivareabilitaçãodas funções orais,noqualdeveconsiderar-seduranteoplanejamentodotratamentoodontológico18.
Von Wowern & Kollerup 44 avaliaram sea osteoporose sintomáticaera fator derisco para reabsorçãosevera do rebordo residual nasmaxilas. O índice mineraldo osso medido in
vivopelo dual-photonscanner foisignificantemente maisbaixona mandíbula enosossos do
antebraço no grupo com osteoporose do que no grupo normal (sem osteoporose). Nenhuma diferença significativa entre os dois grupos foi demonstrada no que diz respeito ao tamanho
da área sagitalmandibular, medidoem cefalogramaslaterais,enquantoa áreasagitalmaxilar
era significativamente menor no grupo osteoporose. A osteoporose sintomática pode ser um
fatorderiscoseveroparareabsorçãodorebordoresidualnamaxila.
Através de uma revisão da literatura, Bulgarelli e colaboradores6 concluíram que a
osteoporosepodedesencadearváriossinaisorais,dentreeles, perdasdentárias,reabsorçãodo rebordoalveolar,equetodosessessinaissãoidentificáveisemradiografiasorais.
Baseadonarevisãodaliteratura, Klemetti23concluiuqueas forçasoclusaisdevemser consideradas a causa principal dereabsorção do rebordo residual porque estas forças podem causar rápida e completa reabsorção óssea mesmo sem perda sistemática do osso, chamada, osteoporose. As medidas da densidade mineral do osso da mandíbula não prevêem
Segundo Gordan & Genant19, após 40 anos de idade, a densidade mineral do osso
diminui, de modo que por volta dos 65 anos o rebordo apresenta uma redução de 1/3. As porçõescorticaletrabecularpossuemcomportamentosdiferentescomaidade.
A análise histomorfométrica de espécimes mandibulares foi realizada a fim de demonstrarpossívelassociaçãoentreo gêneroeaidadenaporcentagemdemassaeatividade
ósseanamandíbula. O materialconsistiuem 32 espécimesdeautópsiadaregiãodepré-molar
do corpo mandibular em indivíduos com morte inesperada e sem doença conhecida do osso.
Osespécimes foram divididosemum grupodos jovens (20-43 anosdeidade) edeum grupo idoso (60-90 anos de idade); cada grupo possuiu oito espécimes do sexo feminino e oito do sexo masculino. Os resultadosnão revelaram nenhuma diferençasignificativa do sexoou da
idade no osso trabecular no que diz respeito a porcentagem de massa óssea, da porosidade
trabecular e da atividade óssea. Nos córtex bucal e lingual, uma diferença significativa da
idade foi demonstrada, mas não havia nenhuma diferença dosexona porcentagem damassa
óssea. A massa do osso cortical diminui consideravelmente em idade avançada, mas parece
serindependentedo gênerodoindivíduo45.
Em estudo sobre 175 idosos desdentados institucionalizados, foram descritas correlações entre o grau de reabsorção do osso alveolar com a idade, gênero, tempo de edentulismo e o número de próteses totais usadas pelos idosos. Todos os indivíduos foram
entrevistados por estudantes de Odontologia e examinados clinicamente por Cirurgiões
-Dentistas. A reabsorção do osso alveolar na mandíbula foi significativamente maior nas mulheresdoquenos homensemaiorempessoasquetinhamlongoperíododeedentulismo.A idade dos indivíduos não apresentou diferença estatística. E quanto maior o tempo de edentulismo e maior o grau de reabsorção do osso alveolar, mais próteses na mandíbula o pacientetinhausado13.
Carlsson11 em suarevisãodaliteraturarelataqueainfluenciadaidadee gêneronão é conclusiva. Em estudos crosssectional, indivíduos idosos mostraram uma reabsorção dos rebordosmaiorqueosindivíduos jovens,masistopodeestarrelacionadoaolongoperíodode edentulismodoidoso.
Para conservação tanto do rebordo alveolar quanto dos dentes suportes é necessário um correto planejamento e moldagem funcional, visando diminuir as forças de alavanca
provenientes da mastigação. Essas forças são conseqüências, em parte, das perdas ósseas ocorridas no rebordo alveolar. A reabsorção é maior ou menor, dependendo da extensão do
viscoelasticidadedamucosaalveolar, moldagem,edasecçãotransversaldorebordoalveolar. Alémdesses fatores,dependeem grandeparteaconstituiçãoorgânicadoossoalveolar16,35.
2.2 - REABSORÇÃO ÓSSEA EM USUÁRIOS DE PRÓTESES
REMOVÍVEIS
Há uma certa dúvida se o uso de prótese removível é fator de causa importante no processodereabsorçãoóssea.
Campbell7 comparou em modelos de gesso as medidas do rebordo residual de
pacientes institucionalizados desdentados totais que usavam ou não próteses removíveis. Na
maxila foi encontrado menores medidas para o grupo que usava prótese total removível no sentido vertical e horizontal. Na mandíbula, apenas o sentido vertical apresentou resultado
estatisticamente significante. O autor conclui que parece haver correlação entre o uso de
prótesestotaisremovíveisemenorrebordoresidual.
Através de radiografias feitas pela técnica do paralelismo, Carlsson, Hedegard e
Koivumaa9 observaram que após quatro anos de utilização das próteses parciais removíveis pode-seperceberumaperdaósseade 2,3mmna facemesialdos dentes suportes,enquantona
face distal a reabsorção atingiu 3,9mm. O grupo controle, que não utilizou próteses parciais removíveis, teve valores de 0,1mm e 0,2mm respectivamente. Relataram também que 28% dospacientestiveramalteraçõessignificativasnacristaósseasobas PPRs.
A perdaóssea alveolar foipesquisada por Chandler e Brudvik12 em 1984. Os autores
fizeram controle radiográfico de 38 pacientes que haviam instalado PPR há 8 ou 9 anos e
tinham participado de um estudo prévio em 1977 por Schwalm, Smith e Erickson37, onde avaliaramasconseqüênciasqueas PPR causavamapós1e 2 anosdeuso. Ospacientes foram
divididos em 2 grupo: os que estavam usando a prótese e os que não estavam usando. Em seguida foi realizado o exame radiográfico, e os dados obtidos nesta pesquisa foram comparadoscomosdadosdoestudorealizadonestesmesmospacientesem1977. Osachados concluíramque não há diferençaestatisticamentesignificanteda perdaóssea alveolar entreo
grupo queestava usando a PPR e o grupoque não estavausando. Osautores relatam queas mudanças no osso alveolar são pequenas e que provavelmente pode haver erro inerente à
Pietrokovski, Harfin e Levy33 avaliaram a influencia da idade e do uso de próteses totais notamanhodos arcosealtura dorebordo residual.A amostra foi representadapor 302 pacientes idosos desdentados, que foram divididos em 3 grupos por idade: grupo 1
(60-69anos); grupo 2 (70-79anos); grupo 3 (80-89 anos).Modelosdeestudo foramutilizadospara
medirotamanhodosarcosealturadorebordoresidualdeacordocomaidadeecomousode
prótesestotais. 249 pacientesusavamprótesestotaisnomínimopor 2 anosantesdapesquisa. 53 pacientes nunca tinham usado próteses removíveis. Os pacientes do grupo 1 não
apresentaram estruturas remanescentes significantementemaior queos pacientes do grupo 3.
Ospacientesquenão faziamusodepróteses, possuíamarcoserebordosresiduaismaioresdo queosqueusavam,comdiferençaestatisticamentesignificante. Osautoresconcluíramqueos pacientesmaisnovosequenuncausarampróteseremovívelpossuíamarcoerebordoresidual significativamentemaiorqueosindivíduosmaisvelhosequeusavamprótesestotais.
Estudos em ratos wistar mostraram que a pressão contínua de uma prótese experimentalcausoureabsorçãoósseaquandoexercidaumapressãomáxima (dealto valor) e
queareabsorçãoósseanão foiremodeladaquandoapressão foidescontinuada20.
Porém,parece haver umaredução dareabsorção ósseanoscasos emque os pacientes sesubmetemacolocaçãodeprótesessobreimplantes.
Nos grupos dos pacientes que faziam uso de prótese total mandibular por diferentes tempos de uso, foi observado que a contínua reabsorção óssea parou nas áreas distais aos
forames mentonianos após os pacientes serem submetidos a colocação de próteses sobre
implantes,localizadosnaregiãointer-forames38.
Kordatzis, Wright e Meijer25 em 2003, compararam areabsorção no rebordo residual posterior da mandíbula em pacientes com próteses convencionais e overdenture sobre
implantes. Foramrealizadastomografiasimediatamente antes dainstalação dapróteseeapós 5 anos de tratamento. Os resultados mostram que a redução média na região posterior do rebordoresidualdamandíbulaerade1,63mmem5anosno grupodasprótesesconvencionais
ede 0,69mm parao grupodasoverdenturessobreimplantes (isto é,quase1mmamenos). Os
2. OBJETIVOS
3.1- Objetivo geral
Avaliaro graudedesadaptaçãodasselasdeprótesesparciaisremovíveisnospacientes que foramtratadoscom PPR noperíodode 2003 a 2007,na Departamentode Odontologiada
Universidade Federaldo Rio Grandedo Norte.
3.2- Objetivos específicos
a) Avaliar a influência dos fatores seguintes, sobre a desadaptação das selas da PPR
sobreorebordoresidual:
• Tempodeusodaprótese
• Viadetransmissãode forças
• PontosMesial, Centrale Distalemextremidadelivre
• Localda áreadesdentada
• Arcada
• Arcoantagonista
• Tipodemucosa
• Adaptaçãodosapoiosaosnichos • Extensãodasela
• Usonoturnodaprótese
• Gênero • Idade
3. METODOLOGIA
4.1 - Tipo do Estudo:
Estudo do tipo seccional, envolvendo pacientes voluntários, que foram tratados com
PPR, nadisciplina de Prótese Parcial Removível e da Clínica Integrada do Departamento de
Odontologiada Universidade Federaldo Rio Grandedo Norte,noperíodode 2003 à 2007.
4.2 - Local:
O estudo foirealizadono Departamentode Odontologiada Universidade Federaldo Rio
Grandedo Norte.
4.3 - Amostra:
4.3.1 - Seleção da amostra:
Os indivíduos deste estudo foram selecionados do universo de pacientes que foram tratados com próteses parciais removíveis, na Disciplina de Prótese Parcial Removível e da
Clínica Integrada do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,noperíodode 2003 à 2007.
As próteses parciais removíveis avaliadas neste estudo foram feitas por alunos da
graduação em Odontologia da UFRN, sob a orientação dos professores, seguindo todos os passos para a confecção de uma PPR. Em casos de extremidade livre, foi realizada a
moldagem funcional.
4.3.2 – Cálculo da amostra:
Deacordocomoestudopilotorealizadocom 38 pacientes,otamanhodaamostrapara
opresenteestudodotiposeccionalondeodesfecho foiumavariávelquantitativa,sesegue: Média = 0,17
Desviopadrão = 0,14 Margemdeerro = 15%
Efeitododesenho = 1
Após ocálculo daamostra, foram colhidasas fichasclínicas da Disciplina de Prótese
Parcial Removívele parte da fichas da clínica Integrada, do anode 2003 a 2007, obtendo-se assim, 182 fichas de pacientes nos quais foram instalaram PPR no Departamento de
Odontologia da UFRN. Em seguida, contatos telefônicos foram efetuados, quando os pacientes foram convidados a comparecer à Clínica de Pós-Graduação do Departamento de
Odontologia - UFRN. Muitos telefones não pertenciam mais ao paciente cadastrado, ou não
era possível completar a ligação, e muitas vezes os pacientes se recusavam a voltar a
faculdade para participação na pesquisa. Dos pacientes que aceitaram voltar participar da
pesquisa,apenas 81delesapresentavamoscritériosdeinclusãonaamostra (abaixo).
Critériosde Inclusão:
Pacientes usuários de prótese parcial removível, que aceitaram participar
voluntariamente da pesquisa, mediante a assinatura do termo de consentimento livreeesclarecido.
Pacientesportadoresde PPR comselasemresinaacrílicaquesubstituammaisde
umdente.
Critériosde Exclusão:
Pacientesqueapresentavaestadodesaúdedebilitado.
Prótesesquesofreramreembasamentodasselas.
Próteses fraturadas
ConsentimentoLivree Esclarecido:
No momento do exame clínico inicial foi entregue ao paciente um termo de
consentimento esclarecendo os objetivos da pesquisa (anexo I). O termo de consentimento livre e esclarecido, no qual o paciente permite a utilização de seus dados obtidos com o questionário para uma posterior análise dentro da pesquisa, foi lido pelo pesquisador e assinadopelospacientes,queconcordaramcomoexposto.
4.4
–
Considera
ç
ões éticas
O projetodestapesquisa foi enviado eaprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisada
4.5 - Fase experimental (coleta de dados)
Osdados foramcoletadosna fichaclínica (anexo III). Osexames foramrealizadosnas clínicas do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Acoletadedados foirealizadaporum únicopesquisador.
4.5.1- Anamnese
Inicialmente foi realizada uma anamnese com questionário, utilizando a ficha clínica
(anexo III),paracoletadosdados: gênero; idade; condiçõesdesaúde geraldopaciente,como osteoporosee fatoresrelacionadosaousodaspróteses (uso noturnoda PPR,tempo deusoda
prótese).
4.5.2 - Exame Físico
Noexame físico foiobservado:
• Adaptação da PPR em posição (Figura 1): a adaptação foi classificada em 3 categorias (boa, regular e ruim). Boa = todos os apoios bem adaptados aos nichos; Regular = partedos apoiosseencontravambemadaptadosaosnichos; Ruim = todos
os apoios encontravam-se desadaptados aos nichos.
• Via de transmissão de força da prótese: dentossuportada = classes III e IV de
Kennedy; dentomucossuportada = classes I, II de Kennedy14.
• Arco antagonista: através da inspeção visual classificou-se o arco antagonista em dentes naturais = quando o pacientenão havia nenhum tipo de prótese; prótese fixa = quando o paciente apresentava uma ponte fixa; prótese parcial removível; prótese total .
• Local da área desdentada (Figura 2): através da inspeção visual classificou-se o local onde a sela estava presenteem região anterior (de canino a canino) e região posterior (de pré-molar a molar). Também foi avaliada a arcada em que a PPR seencontrava: maxila ou mandíbula.
• Tipo de mucosa sob as selas da PPR (Figura 3): Foi avaliado através da inspeção digital,classificada em 3 categorias: Rígida = quando apresentava pequena alteração de volume quando submetidas à ação de forças compressivas; Resiliente = quando submetida à ação de forças compressivas, sofre uma alteração de volume um pouco mais acentuada que a rígida; Flácida = maior facilidade de sofrer alteração devolume quando sob ação de forças compressivas14.
Figura 2. Exame físico intra-oral sem a PPR em posição.
Figura 3. Aferição do tipo de mucosa do rebordo residual. Mucosa tipo “flácida”. Figura 1.Avaliação da adaptação dos apoios da PPR sobre
4.5.3 - Moldagem
A base da sela serviu de moldeira, onde foi colocado um material de moldagem para copiar o espaço existenteentre a fibromucosa e a base da sela.
O material deescolha foi o poliéter (ImpregumTM Soft®, 3M ESPE, Alemanha) por ser de fácil manipulação, produzir menores deformações aos tecidos de revestimento do rebordo, ótima estabilidade dimensional, apresentar alta fidelidade de cópia e ter boa rigidez17,29 (Figura 4).
A moldagem da sela foi realizada em todos os espaços protéticos correspondente a ausência de 2 dentes ou mais.
Para realização da moldagem, a prótese foi removida da boca do paciente e a base da sela foi seca para remover toda a saliva. Em seguida o material de moldagem foi proporcionado emanipulado. Carregou-se a base da sela com o material demoldagem (Figura 5) e levou-se a prótese em posição, fazendo pressão sobre os apoios, realizando-se assim,a moldagem da sela da PPR (Figura 6 e 7). Esperou-se a polimerização do material de moldagem para remoção da prótese da boca do paciente.
Figura 4. Material de moldagem a base de poliéter (ImpregumTM Soft®, 3M ESPE, Alemanha).
Figura 6. PPR em posição com pressão bilateralnos apoios.
Figura 7. Moldagem da sela da prótese.
4.5.4 - Marcação dos pontos para medição
Amarcação dos pontos para medição foi realizada comlápis piloto preto na região basal da sela correspondente a crista do rebordo residual. Em caso onde a sela não selocalizava em extremidadelivre (Figura 8) a marcação foi feita em 3 pontos da seguinte forma: o 1º ponto à 2 mm da borda anterior da sela, o 2º ponto à 2mm da borda posterior da sela e o 3º ponto foi o ponto intermediário entre o 1º e 2º ponto. Quando a sela se encontrava em extremidade livre (Figura 9), os três pontos foram feitos da seguinte forma: o 1º ponto à 2mm da distal do pilar mais posterior, o 2º ponto à 2 mm da borda posterior da sela e 3º ponto 3 foi o ponto centralentre o 1º e 2º ponto.
Figura 8.Marcação dos pontos no caso em que a sela não selocalizava em
extremidadelivre.
Após a marcação dos pontos, cada paciente apresentou umnúmero de pontos referente a quantidade de espaços protéticos em que a sela estava presente. A cada espaço protético foram marcados 3 pontos para medição. Desse modo, cada paciente possuiu no mínimo 3 pontos para medição, que significava que o paciente possuía apenas 1 espaço protético referente a perda de 2 dentes ou mais. Em casos onde o paciente apresentava 2 espaços protéticos, foram obtidos 6 pontos para medição, e assim por diante (Figura 10). Houve casos em que os pacientes apresentaram 5 espaços protéticos, e obtiveram assim, 15 pontos para medição.
Figura 10. a) Moldagem de umespaço protético, onde obteve-se 3 pontos para medição.b) Moldagem de dois espaços protéticos, onde obteve-se 6 pontos para medição.
4.5.5 - Remoção do material de moldagem das selas da PPR
Após a marcação dos ponto de medição, a película de ImpregumTM Soft®, 3M ESPE, Alemanha foi removida da base da sela da PPR, por isso, não utilizou-se o adesivo do material demoldagem. O material demoldagem, devidamentemarcado foi removido da base da sela com o auxílio de uma espátula Lecron, tomando-seo cuidado para manter a estrutura íntegra (Figura 11). Em seguida foi realizada a desinfecção da película com hipoclorito de sódio a 1% durante 10 minutos1,29. Após a desinfecção, foram removidos os excessos da película com tesoura clínica para facilitar a medição. Nos casos de extremidade livre, os pontos mesial, central e distal demarcados na película foramidentificados com as letras M, C e D (Figura 12).
Figura 11. Remoção do material demoldagem comespátula Lecron.
Figura 12. a) Película de ImpregumTM Soft®, 3M ESPE,Alemanha removida da sela da PPR. b) Após a remoção dos excessos do material demoldagem para facilitar a medição. c) Pontos mesial (M), central (C) e distal (D) demarcados em caso deextremidadelivre. Película pronta para medição dos pontos.
4.5.6- Medição da espessura do molde com paquímetro manual
Figura 13. a) Medição da espessura da película com auxílio de um paquímetro manual. b) Aferição da medida de 0,1mmno paquímetro manual.
4.
6
- An
á
lise Estatística:
Foi criado umbanco de dados no software Excel 2007 e posteriormenteessebanco de dados foi transferido para o SPSS versão 16.0 para Windows, programa o qual foram realizados os testes estatísticos.
As variáveis foram apresentadas demaneira descritiva ( números absolutos) emedidas de tendência central (média e desvio padrão).
A análise estatística foi dividida em duas etapas. Na primeira etapa os dados foram analisados por indivíduo. Para isso, foi obtida a média de todos os pontos medidos de cada paciente, obtendo-se assim, uma amostra com o número total de pacientes (N=81). Na segunda etapa, os dados foram analisados por pontos medidos. Portanto, a amostra foi representada por todos os pontos obtidos (N=573).
diferença estatística com o teste Correlação de Pearson, foi realizado o teste de regressão linear.
Quadro 1. Testes estatísticos paramétricos utilizados nesteestudo. Natal/RN, 2009.
V
V.
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o
o
Quantitativa Categórica 2 grupos Teste T
Quantitativa Categórica Mais de 2 grupos ANOVA (pós-teste TUKEY)
Quantitativa Quantitativa --- Correlação de Pearson e regressão linear
4.7 - Vari
á
veis Estudadas:
Quadro 2. Elenco devariável dependenteque foi analisada no estudo. Natal/RN, 2009.
Nome da Variável Definição Classificação
Desadaptação da
sela sobre o rebordo residual
Espaço presente entre a base das selas da PPR e o rebordo residual.
Quantitativa contínua
Valor emmm
Quadro 3. Elenco de variáveis independentes que foram analisadas no estudo. Natal/RN, 2009.
Nome da Variável Definição Classificação
Tempo de uso da prótese
Quantidade de anos que o pacienteinstalou
a PPR avaliada no estudo
Categórica mutualmente
exclusiva
Via de transmissão de força
Transmissão de força mastigatórias ao osso
alveolar
Categórica mutualmente
exclusiva
Dentossuportada Dentomucossuportada
Pontos Mesial,
Central e Distal
Local dos pontos encontrados em uma sela emextremidade
livre
Categórica mutualmente
exclusiva
Mesial
Central Distal
Local da área
desdentada
Região desdentada, ocupada pela sela da
prótese
Categórica mutualmente
exclusiva
Anterior
Posterior
Arcada Arco emque se
encontra a sela estudada.
Categórica mutualmente
exclusiva
Superior Inferior
Arco antagonista Com o que a prótese oclui
Categórica mutualmente
exclusiva
Dentenatural Prótese Fixa
PPR PT Tipo de mucosa Tecido fibromucoso
que reveste o osso
Categórica mutualmente
exclusiva
Resiliente Flácida
Rígida Adaptação dos
apoios aos nichos
Relação nicho/apoio Categórica mutualmente
exclusiva
Boa Regular
Ruim Extensão da sela Número de dentes
ausentes onde a sela estava presente
Quantitativa discreta
Uso noturno da PPR
Paciente usuário de PPR enquanto dorme
Categórica mutualmente
exclusiva
Sim Não
Gênero
Conjunto de características que
distinguem os seres vivos pela sua função
reprodutora.
Categórica mutualmente
exclusiva
Masculino
Feminino
Idade
Número de anos de alguém; duração ordinária da vida.
Categórica mutualmente
exclusiva
49 anos ou menos 50 anos ou mais
Alterações ósseas Alteração do metaboslismo ósseo –
osteoporose ou osteopenia
Categórica mutualmente
exclusiva
5. RESULTADOS
A amostra total deste estudo foi de 81 pacientes nos quais foram instaladas PPR no período de 2003 a 2007. Dessa amostra, obteve-se 573 pontos referente à 191 películas de ImpregumTM Soft® 3M ESPE Alemanha, ou seja,191espaços protéticos que receberam selas de PPR,que forammedidos com paquímetro manua,.
Para avaliar a desadaptação da sela com as variáveis independentes, a análise estatística foi dividida em duas etapas. Por isso, os resultados foram subdivididos em 2 partes: amostra deindivíduos e amostra de pontos.
Na primeira etapa (amostra de indivíduos), as variáveis estudadas foram aquelas que representavam o indivíduo, sendo única para todos os pontos. Por exemplo: a idade do paciente, que não variava independentemente da localização do ponto. Para esta análise, foi realizada uma média das medidas de todos os pontos do paciente. Portanto, cada paciente neste momento apresentou apenas um valor referente à desadaptação da sela em mm. O número dessa amostra foi de 81medidas, referente a 81 pacientes.
Na segunda etapa, as variáveis estudadas foram aquelas que tiveram influência de aspectos locais sobre os pontos, como: localização do espaço protético na boca e na arcada, extensão da sela, arco antagonista, tipo de via de transmissão de força, tipo de mucosa, adaptação dos apoios. Para esta análise, as variáveis foram analisadas com todos os pontos medidos. O N total desta amostra foi de 573 pontos. Cada paciente possuiu um número diferente de pontos, pois a cada espaço protético,emque a sela substituía no mínimo 2 dentes, 3 pontos foram demarcados para leitura. Portanto, houve no mínimo 3 pontos para um paciente,eno máximo 15 pontos, referente a 5espaços protéticos.
5.1
–
RESULTADOS PARA AMOSTRA DE INDIVÍDUOS
entre os grupos estudados. Para saber onde se encontrava a diferença estatística entre os grupos, foi aplicado o pós-teste de Tukey.
Aidadevariou de 27 a 80 anos e foi categorizada a partir da média (50 anos).
Tabela 1. Avaliação da associação da desadaptação da sela em mme as variáveis independentes por indivíduos. Natal/RN, 2009.
Teste T eANOVA
VARIÁVEIS N MÉDIA DESVIO PADRÃO P
TEMPO DE USO 1 ano
2 anos 3 anos 4 anos 5 anos
21 10 28 9 13
0,1776a
0,2182a,b,c
0,1997a,b
0,3592b,c
0,3597c
0,12849 0,15045 0,12684 0,20381 0,26148
0,005* (A)
IDADE
49 anos ou menos 50 anos ou mais
41 40
0,1753 0,3056
0,10244 0,21507
<0,001* (T)
USO NOTURNO DA PPR Não
Sim
46 35
0,2686 0,2016
0,18673 0,16350
0,090 (T)
ALTERAÇÃO ÓSSEA Não
Sim
69 12
0,2289 0,3014
0,16864 0,22956
0,198 (T)
GÊNERO Masculino Feminino
28 53
0,2377 0,2407
0,19908 0,16968
0,945 (T)
Intervalo deconfiança de 95%.
*Diferença estatisticamente significante. (T) Teste T
(A) ANOVA – seguido do pós-teste de Tukey= letras iguais sem diferença significativa e letras diferentes com diferença significativa.
de 5 anos de uso. O grupo de 2 anos de uso não apresentou diferença significante com nenhum dos demais grupos.
Após a realização do teste T, observou-seque dentro das variáveis independentes por indivíduo, a única que obteve diferença estatisticamente significante foi a variável idade (p<0,001), onde os indivíduos queapresentaram 50 anos ou mais apresentaram maior média de desadaptação da sela emmm.As demais variáveis avaliadas pelo teste T,não apresentaram resultado estatisticamente significante.
5.2
–
RESULTADOS PARA AMOSTRA DE PONTOS
Tabela 2. Avaliação da associação da desadaptação da sela emmme as variáveis independentes por pontos. Natal/RN, 2009.
Teste T eANOVA.
VARIÁVEIS N MÉDIA DESVIO
PADRÃO
P
VIA DE TRANSMISSÃO DE FORÇA Dentossuportada
Dentomucossuportada
315 258
0,1757 0,3810
0,17861 0,31346
<0,001*(T)
LOCAL DA ÁREA DESDENTADA Anterior
Posterior
99 474
0,2237 0,2774
0,19409 0,28089
0,023*(T)
ARCADA Superior Inferior
303 270
0,2637 0,2731
0,26383 0,27412
0,674(T)
ARCO ANTAGONISTA Dentenatural
PPR PT
105 369
99
0,1457a
0,2824b 0,3449b
0,13887 0,27599 0,30267
<0,001*(A)
TIPO DE MUCOSA Resiliente Flácida
Rígida
229 308 36
0,1959a
0,3203b 0,2819a,b
0,19107 0,30214 0,28565
<0,001*(A)
ADAPTAÇÃO DO APOIO NO NICHO
Boa Regular Ruim
414 111
48
0,2428a
0,2982a
0,4177b
0,25435 0,21898 0,40770
<0,001*(A)
PONTOS EM EXTREMIDADE LIVRE Mesial
Central Distal
86 86 86
0,2337a
0,4593b 0,4500b
0,16511 0,31329 0,37243
<0,001*(A)
Intervalo deconfiança de 95%.
*Diferença estatisticamente significante.
(T) Teste T
(A) ANOVA - seguido do pós-teste de Tukey = letras iguais sem diferença significativa e letras diferentes com diferença significativa.
Observou-se que no teste T, o valor de p foi significativo para as variáveis independentes: via de transmissão de força (p<0,001), onde a dentomucossuportada apresentou maior desadaptação da sela comparada a dentossuportada; local da área
No resultado do teste ANOVA observou-se que todas as variáveis estudadas apresentaram diferenças estatisticamente significantes (p<0,001). Na variável arco antagonista, o grupo dentenatural apresentou uma média menor do que os grupos PPR e PT. A mucosa do tipo resiliente obteve a menor média de desadaptação, sendo a diferença estatisticamente significante quando comparada ao tipo flácida, queobteve a maior média de desadaptação. A adaptação do apoio no nicho do tipo ruim apresentou a pior média de desadaptação da sela com diferença estatisticamente significante quando comparada com a adaptação boa e regular. O ponto mesial localizado em extremidade livre obteve a menor média desta categoria e apresentou diferença significante em relação aos pontos central e distal.
O teste estatístico Correlação de Pearson entre a desadaptação da sela em mm e a extensão da sela apresentou resultado estatisticamente significante (p<0,001), e coeficiente de correlação foiigual a 0,436 (Tabela 3).
Tabela 3. Correlação de Pearsonentre a desadaptação da sela emmme a extensão da sela. Natal/RN, 2009.
N r p
DESADAPTAÇÃO EMMM x EXTENSÃO DA SELA 573 0,436 <0,001**
** Acorrelação é significanteemnível de 0,01.
6
. DISCUSSÃO
A reabsorção do rebordo residual é uma condição fisiológica, crônica, progressiva e irreversívelque ocorre sempreapós a extração de umelemento dentário e continua por toda a vida3,4,39. Esta reabsorção contínua gera uma desadaptação das selas de PPR, que consequentemente causa uma maior perda óssea devido a movimentação e compressão nos
tecidos de sustentação31.
No presente estudo, questionou-se a atuação da PPR na manutenção do rebordo residual, e avaliou-se a influência dos seguintes fatores: anos de uso da prótese, a via de transmissão de força da PPR para o osso, o local e arcada da área desdentada, arco antagonista, tipo de mucosa, adaptação dos apoios nos nichos, extensão da sela, uso noturno da PPR,idade, gênero e alteração óssea.
Realizou-se, portanto, um estudo seccional para avaliar a reabsorção dos rebordos residuais através da desadaptação da base da sela de PPR, visto que a perda óssea ao longo dos anos vai gerando uma menor adaptação entre a sela da PPR e o tecido fibromucoso que revesteeste rebordo.
Avaliando a influência do tempo de uso da PPR, observou-se no presente estudo que quanto maior os anos de uso, maior a desadaptação da sela sobre o rebordo residual.Amédia encontrada após 1 ano de uso (0,18mm) foi significativamente menor do que a média encontrada após 5 anos de uso (0,36mm). Na literatura encontram-se, em diferentes estudos, maiores valores para reabsorção óssea nos casos em que o tempo de uso de uma PPR foi maior: 0,5mm em 9 meses36; 0,51mm35 e 0,9 mm27 em 1 ano; 1,63mm em 5 anos25. Outros estudos4,39,40observaram que ocorre uma taxa de reabsorção do rebordo residual (RRR) por ano após a exodontia dos elementos dentários, o que leva a perda óssea cada vez maior ao longo dos anos.
pacientemais idoso pode apresentar um período deedentulismo maior que umindividuo mais jovem.
Já a variável gênero, não apresentou resultado significativo. Achados da literatura revelamque a influencia do sexo não é conclusiva3,4,11,45.
De acordo com os estudos de Bulgarelli e colaboradores6,Guercio Monaco18 e Von Wowern e Kollerup44, a osteoporose afeta os ossos maxilares, e é fator predisponente para reabsorção acelerada do rebordo residual da mandíbula. Entretanto, Klemetti23 acredita que as forças oclusais são o principal fator de RRR enão a osteoporose.
No presente estudo, pôde-se observar que a média de desadaptação em mm nos pacientes que possuíam alterações ósseas (osteoporose e osteopenia) foi maior do que os pacientes que não possuíam. A presença dessas alterações ósseas gera uma tendência para uma maior reabsorção óssea e consequentemente, maior desadaptação da base da sela no
rebordo residual. Porém, os dados não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos. Provavelmente, se o N dos indivíduos portadores dessa alteração fossemaior, os resultados poderiam apresentar diferença estatisticamente significante.
Em relação ao uso noturno da PPR, os resultados não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos que faziam uso e os que não faziam uso da PPR durante a noite. Este resultado também foi encontrado em outros estudos5,21. Porém, vai de confronto a estudos10,26,28,36 encontrados na literatura que relataram que o uso noturno de próteses influencia numa maior reabsorção no tecido ósseo alveolar.
Estes resultados também podem ser justificados pelo fato de que os pacientes que dormem com as próteses são usuários de próteses bem adaptadas. Já os pacientes que possuem próteses desadaptadas não utilizam as próteses para dormir. E como se pode observar nos resultados, as próteses desadaptadas apresentaram uma desadaptação maior da
sela comparadas às próteses bem adaptadas.
Com relação às características intra-orais, a via de transmissão de força da prótese influenciou na desadaptação da base da sela sobre o rebordo residual, com diferença estatisticamente significante maior para o tipo dentomucossuportada, representada pelas classes I e II de Kennedy. Dado justificado pelo fato deque as próteses dentossuportadas não atuamno rebordo residual, apresentando-se, apenas, justaposta em relação à superfícieinterna da sela, enquanto que as dentomucossuportadas têm participação ativa na crista do rebordo
