DI AGNÓSTI COS DE ENFERMAGEM DE PACI ENTES EM PERÍ ODO
PÓS-OPERATÓRI O I MEDI ATO DE COLECI STECTOMI A LAPAROSCÓPI CA
1Cr ist ina Cam ar go Dalr i2 Lídia Apar ecida Rossi3 Mar ia Célia Bar cellos Dalr i4
Dalri CC, Rossi LA, Dalri MCB. Diagnóst icos de enferm agem de pacient es em período pós- operat ório im ediat o de colecist ect om ia laparoscópica. Rev Lat ino- am Enferm agem 2006 m aio- j unho; 14( 3) : 389- 96.
Os obj et ivos dest e est udo foram ident ificar e analisar os diagnóst icos de enferm agem de pacient es no per íodo pós- oper at ór io im ediat o de colecist ect om ia lapar oscópica. Foi elabor ado e validado um inst r um ent o de colet a e r eg ist r o d e d ad os. For am av aliad os 1 5 p acien t es ad u lt os n o p er íod o p ós- op er at ór io im ed iat o d e colecist ect om ia lapar oscópica: 4 h om en s e 1 1 m u lh er es, com idade m édia de 4 5 an os. Os diagn óst icos de en f er m ag em id en t if icad os f or am : I n t eg r id ad e t issu lar p r ej u d icad a ( 1 0 0 % ) , Risco p ar a in f ecção ( 1 0 0 % ) , Per cepção sensor ial per t ur bada ( 100% ) , Risco par a aspir ação ( 100% ) , Risco par a função r espir at ór ia alt er ada ( 8 0 % ) , Hipot er m ia ( 6 0 % ) , Risco par a t em per at u r a cor por al desequ ilibr ada ( 4 0 % ) , Nu t r ição desequ ilibr ada: m ais do que as necessidades corporais ( 33,3% ) e Dor aguda ( 26,7% ) . Todos os pacient es foram adm it idos em r eg im e am b u lat or ial e r eceb er am alt a d o Cen t r o d e r ecu p er ação p ós- an est ésica, ap r esen t an d o ain d a os diagnóst icos de enfer m agem I nt egr idade t issular pr ej udicada e Risco par a infecção.
DESCRI TORES: diagnóstico de enferm agem ; enferm agem perioperatória; colecistectom ia laparoscópica; enferm agem
NURSI NG DI AGNOSES OF PATI ENTS I N I MMEDI ATE
POSTOPERATI VE PERI OD OF LAPAROSCOPI C CHOLECYSTECTOMY
The aim of t his st udy was t o ident ify and analyze t he nursing diagnoses for pat ient s in t he im m ediat e post oper at iv e per iod of lapar oscopic ch olecy st ect om y . We elabor at ed an d v alidat ed an in st r u m en t f or dat a collect ion and r egist r at ion. Fift een 15 adult pat ient s w er e ev aluat ed in t he im m ediat e post oper at iv e per iod of lap ar oscop ic ch olecy st ect om y , f ou r m en an d 1 1 w om en , w it h av er ag e ag e of 4 5 y ear s. I d en t if ied n u r sin g diagn oses w er e: I m pair ed Sk in I n t egr it y ( 1 0 0 % ) , Risk for I n fect ion ( 1 0 0 % ) , Sen sor y / Per cept u al Alt er at ion s ( 100% ) , Risk for aspirat ion ( 100% ) , Risk for I neffect ive Breat hing Pat t ern ( 80% ) , Hypot herm ia ( 60% ) , Risk for Alt er ed Body Tem per at u r e ( 4 0 % ) , Alt er ed n u t r it ion : m or e t h an body r equ ir em en t s ( 3 3 , 3 % ) an d Acu t e pain ( 2 6 , 7 % ) . All pat ient s w er e adm it t ed in am bulat or y r egim en and w er e dischar ged fr om Post anest hesia Car e Unit , st ill pr esent ing t he nur sing diagnoses of I m pair ed Skin I nt egr it y and Risk for infect ion.
DESCRI PTORS: nur sing diagnosis; per ioper at iv e nur sing; cholecy st ect om y , lapar oscopic; nur sing
DI AGNÓSTI COS DE ENFERMERÍ A DE PACI ENTES EN PERÍ ODO
POST-OPERATORI O I NMEDI ATO DE COLECI STECTOMÍ A POR LAPAROSCOPI A
Est e est udio t uvo com o obj et ivos ident ificar y analizar los diagnóst icos de enfer m er ía de pacient es en el p er íod o p ost - op er at or io in m ed iat o d e colescist ect om ía p or lap ar oscop ia. Fu e elab or ad o y v alid ad o u n in st r u m en t o de r ecolect a y r egist r o de dat os. Fu er on ev alu ados a 1 5 pacien t es adu lt os en el per íodo post -oper at or io in m ediat o de colecist ect om ía lapar oscópica: cu at r o h om br es y on ce m u j er es, con edad pr om edia de 4 5 añ os. Los diagn óst icos de en fer m er ía iden t ificados fu er on : Det er ior o de la in t egr idad t isu lar ( 1 0 0 % ) , Riesgo de in f ección ( 1 0 0 % ) , Alt er ación de la per cepción ( 1 0 0 % ) , Riesgo de aspir ación ( 1 0 0 % ) , Riesgo de pat r ón r espir at or io ineficaz ( 80% ) , Hipot er m ia ( 60% ) , Riesgo de alt er ación de la t em per at ur a cor por al ( 40% ) , Nut r ición alt er ada: super ior a los r equer im ient os ( 33,3% ) y Dolor agudo ( 26,7% ) . Todos los pacient es fuer on adm it idos en régim en am bulat orio y recibieron alt a del cent ro de recuperación post - anest esia, aun present ando los diagnóst icos de enfer m er ía de Det er ior o de la int egr idad t isular y Riesgo de infección.
DESCRI PTORES: diagnóst ico de enferm ería; enferm ería perioperat oria; colecist ect om ía laparoscópica; enferm ería
1 Trabalho extraído da Dissertação de Mestrado; 2 Enferm eira do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Mestranda, e- m ail:
crt cam argo@uol.com .br; 3 Professor Associado, e- m ail: rizzardo@eerp.usp.br; 4 Professor Dout or, e- m ail: m acdalri@eerp.usp.br. Escola de Enferm agem de
I NTRODUÇÃO
A
cirurgia laparoscópica t ornou- se a via deacesso d e p r im eir a escolh a p ar a a r ealização d a cir ur gia de colecist ect om ia. Par a o t r at am ent o dos pacient es por t ador es de colecist it e cr ônica lit íasica, t em se ut ilizado, com gr ande fr eqüência, a t écnica de colecist ect om ia lapar oscópica, pois pr opor ciona m aior seg u r an ça ao p acien t e, m en or es r iscos d e i n f ecçã o , a l t a h o sp i t a l a r p r eco ce, r ea b i l i t a çã o e restabelecim ento rápido das atividades habituais. Esse t ipo de cir ur gia é, na m aior ia das v ezes, r ealizada em regim e am bulat orial, fat o que é econom icam ent e v iáv el par a o ser v iço de saú de, par a a equ ipe de enferm agem e m édica, além disso, proporciona m aior confort o ao pacient e e seus fam iliares, um a vez que seu ret orno ao dom icílio é m uit o rápido.
No at ual sist em a de saúde, client es, fam ílias e com unidade encont r am - se com m uit os pr oblem as de saúde e necessidades. Os recursos lim it ados ( por ex em plo, t em po, din h eir o, pessoal) ex igem qu e o p r o f i ssi o n a l d e e n f e r m a g e m se j a m a i s b e m preparado, para m anej ar os problem as de saúde ou n ecessi d a d es q u e su r g i r em . Os d i a g n ó st i co s d e enferm agem t êm t ornado isso possível por definirem
e classificar em a especialidade de en fer m agem( 1 );
assim , const it uem um m ét odo út il para organizar o conhecim ent o de enfer m agem .
A i d e n t i f i ca çã o d o s d i a g n ó st i co s d e enferm agem de um det erm inado grupo específico de pacient es possibilit a ao enfer m eir o o conhecim ent o das respostas hum anas alteradas e contribui para que h a j a o d e se n v o l v i m e n t o d e i n t e r v e n çõ e s d e
enferm agem direcionadas e individualizadas( 2).
Vários aut ores t êm focalizado a ident ificação d o s d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m p r e se n t e s e m m om ent os específicos do per íodo per ioper at ór io de ci r u r g i a g e r a l o u d e e sp e ci a l i d a d e s co m o , p o r ex em plo, de pacient es em pós- oper at ór io im ediat o d e cir u r g ias em g er al( 3 ), em p er íod os p r é e p ós-op er at ór io d e p acien t es su b m et id os à cir u r g ia d e
correção de fenda palatina( 4) e em período pré, trans
e pós- operat ório de cirurgia cardíaca( 2) e de cirurgia
ger al am bulat or ial( 5). A par t ir desses est udos( 2- 5), é
p ossív el con st at ar, ain d a, q u e os d iag n óst icos d e enferm agem ident ificados com m aior freqüência em pacient es em período pós- operat ório im ediat o foram : r isco p ar a in f ecção, r isco p ar a lesão, h ip ot er m ia, alt eração do n ív el de con for t o, dor, in t oler ân cia a at ividade física, ansiedade e m edo.
A colecist ect om ia lapar oscópica apr esen t a poucas com plicações, porém o enferm eiro que at ua no cent ro de recuperação pós- anest ésica deve est ar a t e n t o p a r a , se e l a s o co r r e r e m , d e t e ct á - l a s p r ecocem en t e. As alt er ações m ais com u n s est ão relacionadas à m anut enção da t em perat ura corporal e à presença de dor associadas, dentre outros fatores, à form ação e m anut enção do pneum operit ônio, pela i n t r o d u çã o d e d i ó x i d o d e ca r b o n o n a ca v i d a d e abdom inal para realização do procedim ent o cirúrgico. Alt erações relacionadas a com plicações respirat órias e à percepção sensorial podem est ar relacionadas à u t ilização de dr ogas an est ésicas qu e at u am com o
depressoras do sist em a nervoso cent ral( 6).
Na lit erat ura, não encont ram os est udos que t enham invest igado os diagnóst icos de enferm agem d e p a ci e n t e s su b m e t i d o s à co l e ci st e ct o m i a laparoscópica. Assim , os obj etivos deste estudo foram ident ificar e analisar os diagnóst icos de enferm agem present es em pacient es em pós- operat ório im ediat o de cirurgia de colecistectom ia, subm etidos à anestesia
geral com base na Taxonom ia I I , da NANDA( 7) e no
Modelo Conceit ual de Hor t a( 8). Consider a- se que a
r ealização desse est udo, enfocando os diagnóst icos de en f er m agem pr esen t es n os pacien t es em pós-oper at ór io im ediat o de cir u r gia de colecist ect om ia l ap ar o scó p i ca, p o d er á o f er ecer su b síd i o s p ar a o planej am ent o da assist ência a essa client ela.
METODOLOGI A
Est e est u do f oi desen v olv ido n a Seção de Re cu p e r a çã o An e st é si ca ( SRA) d o Ho sp i t a l d a s Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pret o da Un iv er sidade de São Pau lo ( HCFMRP- USP) , n o per íodo de set em br o de 2004 a j aneir o do ano de 2005, após aprovação do Com itê de Ética e Pesquisa dessa inst it uição.
e const at ação de que poderiam ser part icipant es da pesquisa. Foram inform ados a respeit o do est udo no m om ento em que chegavam ao hospital e procuravam a recepção do cent ro cirúrgico para avisar sobre sua ch e g a d a . Ne sse m o m e n t o , a p e sq u i sa d o r a o s abor dav a e ex plicav a os pr opósit os do est udo. Os pacient es que dem onst raram int eresse em part icipar do estudo m anifestaram anuência por escrito a partir d a assin at u r a d o t er m o d e con sen t im en t o liv r e e esclar ecido que foi for necido após sua chegada ao hospit al, no m esm o dia da realização da cirurgia.
Par a a colet a de dados, f oi elabor ado u m inst rum ent o fundam ent ado no Modelo Conceit ual de
Horta( 8), baseado nas necessidades hum anas básicas,
que com preendem os seguint es t ópicos: ident ificação d o p a ci e n t e , n e ce ssi d a d e s p si co b i o l ó g i ca s ( n ecessi d a d es d e o x i g en a çã o , d e ci r cu l a çã o , d e t e r m o r r e g u l a çã o , d e i n t e g r i d a d e t e ci d u a l , d e m otilidade, de alim entação e hidratação, de elim inação e de senso per cepção) , necessidades psicossociais ( necessidade de segurança, de com unicação, de auto-est im a e int eração) e necessidades psicoespirit uais. Esse i n st r u m en t o f o i su b m et i d o a v al i d açõ es d e a p a r ê n ci a e d e co n t e ú d o , r e a l i za d a s p o r se i s enferm eiros com experiência na área e subm et ido a u m p r é - t e st e a p ó s t e r e m si d o i n co r p o r a d a s a s sugest ões dos enfer m eir os.
Foi t am bém verificada a confiabilidade ent re av aliad or es, q u e se r ef er e à cor r elação en t r e as observações feitas por dois indivíduos diferentes, que observam um m esm o suj eit o e seu com port am ent o e f a ze m a v a l i a çõ e s o u j u l g a m e n t o s d i st i n t o s. Co n si d e r a m o s q u e a m e d i d a se r i a f i d e d i g n a se
houv esse alt a concor dância ent r e os j uízes( 9). Par a
t al procedim ent o, ut iliza- se a reprodut ibilidade int ra-instrum entos, ou sej a, um único ra-instrum ento é usado
para m edições repetidas em um conj unto de suj eitos( 9).
Esse p r o ce d i m e n t o f o i r e a l i za d o p e l a p esq u i sad o r a r esp o n sáv el p el o est u d o e p o r u m enferm eiro com o t ít ulo de dout or, com experiência na utilização do processo de enferm agem , no ensino, n a p e sq u i sa e n a a ssi st ê n ci a e q u e a t u a co m o professor responsável em disciplina de sem iologia e sem iot écnica. Foram avaliados os m esm os pacient es, co m o m esm o i n st r u m en t o d e co l et a d e d a d o s, elabor ado nest e est udo. Cada av aliador r ealizou o ex am e físico e ent r ev ist a indiv idualm ent e, em um cur t o int er v alo de t em po ent r e as duas av aliações. Con sider an do- se qu e, f r eqü en t em en t e, o pacien t e p o d e a p r e se n t a r - se i n st á v e l , p r i n ci p a l m e n t e n a
p r i m e i r a h o r a d e su a ch e g a d a a o ce n t r o d e recuperação, opt am os por realizar esse procedim ent o a cada 30 m inut os na segunda hora e, de hora em hora, na t erceira e quart a hora após a chegada do pacient e ao cent r o de r ecuper ação pós- anest ésica. Foram avaliados dois pacient es que se apresent avam est áv eis e que não apr esent av am com plicações na pr im eir a hor a. Post er ior m ent e, cada it em av aliado foi com par ado e for am est abelecidos os índices de confiabilidade para cada um a das variáveis present es no inst rum ent o de colet a de dados.
A con cor d ân cia d os it en s f oi est ab elecid a entre as respostas dos dois avaliadores, pesquisadora e en fer m eir o per it o, aplican do- se o coeficien t e de
Kap p a, m ed ian t e o p r og r am a est at íst ico St a t i ca l
Pack age for Social Science ( SPSS) .
Foram avaliados 108 itens do instrum ento de co l e t a d e d a d o s. D e sse s, 1 4 n ã o a p r e se n t a r a m con cor d ân cia en t r e a p esq u isad or a e en f er m eir o perit o, pois os valores de Kappa não apresent avam si g n i f i câ n ci a . Ob se r v a - se q u e , n o s i t e n s q u e apresent aram discordância, essa ocorreu devido a à f alt a de obser v ação de u m sin al ou sin t om a pela pesquisador a ou pelo enfer m eir o per it o, dur ant e a realização do exam e físico ou no m om ento de intervalo entre um a avaliação e outra, ou porque, na realização da avaliação pelo segundo avaliador, o pacient e j á apr esent av a m udanças. Assim , obser v ou- se que as discordâncias eram referent es à avaliação individual de cada enferm eiro e não por falhas ident ificadas no inst rum ent o de colet a de dados.
Po st e r i o r m e n t e , f o r a m e st a b e l e ci d o s o s d i ag n ó st i co s d e en f er m ag em p ar a o s d o i s caso s avaliados com base na colet a de dados realizada. O r aciocínio diagnóst ico foi r ealizado pelo enfer m eir o per it o e pela pesqu isador a; depois, os r esu lt ados for am confr ont ados e not ou- se concor dância ent r e os dois avaliadores.
Após a coleta dos dados, foram estabelecidos o s d i ag n ó st i co s d e en f er m ag em , u t i l i zan d o - se a
Taxonom ia I I , da NANDA( 7) e o processo de raciocínio
diagnóst ico propost o por Risner( 10). Os inst rum ent os
de colet a de dados pr eenchidos pela pesquisador a, os regist ros das et apas do processo raciocínio e os d iag n óst icos d e en f er m ag em id en t if icad os f or am ent r egues a duas enfer m eir as com ex per iência na assist ência de enferm agem a pacient es crít icos e no processo de enferm agem . Em seguida, foi solicit ado a e ssa s e n f e r m e i r a s q u e a n a l i sa sse m o s d a d o s co l e t a d o s, i d e n t i f i ca n d o a s l a cu n a s e / o u d a d o s divergentes e confirm assem ou não cada diagnóstico. A par t ir desse pr ocesso, foi suger ida a inclusão de d o i s n o v o s d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m p e l a s enferm eiras: Risco para função respirat ória alt erada e Risco para t em perat ura corporal desequilibrada. No est ab elecim en t o d os d em ais d iag n óst icos, h ou v e consenso ent re as enferm eiras e a pesquisadora.
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
D u r a n t e o p e r ío d o e st u d a d o , f o r a m su b m e t i d o s à r e a l i za çã o d e co l e ci st e ct o m i a laparoscópica, 29 pacient es. Desses, oit o não foram
avaliados, pois não foi possível o cont at o prévio com a pesquisador a. For am av aliados 21 pacient es pela pesquisadora, sendo que desses foram excluídos seis p acien t es. Cin co p acien t es f or am ex clu íd os, p ois participaram da etapa que envolveu os procedim entos para refinam ento do instrum ento de coleta de dados, d e sse s, d o i s p a ci e n t e s p a r t i ci p a r a m d a e t a p a r e f e r e n t e a o e st a b e l e ci m e n t o d o s ín d i ce s d e con f iabilidade en t r e av aliador es, e os ou t r os t r ês pacient es part iciparam do pré- t est e. Um pacient e foi excluído por não apresent ar condições cognit ivas que perm it issem a colet a de dados.
Assim , n est e est u d o, f or am av aliad os 1 5 p acien t es em p er íod o p ós- op er at ór io im ed iat o d e colecist ect om ia laparoscópica, int ernados em regim e a m b u l a t o r i a l n o ce n t r o d e r e cu p e r a çã o p ó s-an est ésica. Dos 1 5 p acien t es av aliad os, 1 1 er am m ulheres ( 73,3% ) e quat ro eram hom ens ( 26,7% ) , com idade m édia de 45 anos, sendo a idade m ínim a 20 e m áx im a 68 anos, o desv io padr ão obser v ado nesses pacient es foi de 15,55.
A Ta b e l a 1 m o st r a a d i st r i b u i çã o d a s cat egorias diagnóst icas ident ificadas no período pós-operat ório im ediat o de colecist ect om ia laparoscópica dos part icipant es desse est udo.
Tabela 1 - Dist ribuição das cat egorias diagnóst icas ident ificadas em pacient es no período pós- operat ório de colecist ect om ia laparoscópica de acordo com os part icipant es do est udo. Ribeirão Pret o, 2004
a c i t s ó n g a i d a i r o g e t a
C Pacientes Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 n %
a d a c i d u j e r p r a l u s s it e d a d ir g e t n
I x x x x x x x x x x x x x x x 15 100
o ã ç c e f n i a r a p o c s i
R x x x x x x x x x x x x x x x 15 100
a d a b r u t r e p l a ir o s n e s o ã ç p e c r e
P x x x x x x x x x x x x x x x 15 100
o ã ç a r i p s a a r a p o c s i
R x x x x x x x x x x x x x x x 15 100
* * a d a r e tl a a ir ó t a r i p s e r o ã ç n u f a r a p o c s i
R x x x x x x x - x x x x x - x 12 80
a i m r e t o p i
H x x x x - - - x x x x - x - - 09 60
l a r o p r o c a r u t a r e p m e t a r a p o c s i R a d a r b il i u q e s e
d - - - - x x x - - - - x - x x 06 40
s a e u q o d s i a m ; a d a r b il i u q e s e d o ã ç ir t u N s i a r o p r o c s e d a d i s s e c e
n x - - - x x - - - x x - - 05 33,3
a d u g a r o
D - x x - x - x - - - x - 05 33,3
* * Na ident ificação desse diagnost ico foi ut ilizada a int erpret ação dos diagnóst icos de enferm agem realizada por Carpenit o;
x = indica presença do diagnóst ico de enferm agem ; - = indica ausência do diagnóst ico de enferm agem
Ob se r v a - se , n a Ta b e l a 1 , q u e f o r a m ident ificadas nove diferent es cat egorias diagnóst icas. Dessas cat eg or ias, seis ap r esen t ar am f r eq ü ên cia su per ior a 5 0 % : I n t egr idade t issu lar pr ej u dicada, Risco para infecção, Percepção sensorial pert urbada e Risco par a aspir ação pr esent es em 15 pacient es
( 1 0 0 % ) , segu n do a Tax on om ia I I , da NANDA( 7 ). A
ca t e g o r i a d i a g n ó st i ca d e Ri sco p a r a f u n çã o
respirat ória ineficaz foi ident ificada em 12 pacient es ( 8 0 % ) . Esse d i a g n ó st i co f o i f u n d a m e n t a d o n a
interpretação da Taxonom ia I I , da NANDA( 7) realizada
por out ro aut or( 1). O diagnóst ico de enferm agem de
Hipot er m ia foi ident ificado em nov e ( 60% ) dos 15 pacient es avaliados nest e est udo.
i g u a l o u m a i o r a 5 0 % , o s r e sp e ct i v o s f a t o r e s relacionados, caract eríst icas definidoras e fat ores de r isco.
O diagnóst ico de enferm agem I n t e gr ida de
t issu la r pr e j u dica da foi ident ificado em 100% dos
pacient es selecionados para est e est udo. A NANDA( 7)
define esse diagnóst ico com o: “ Dano às m em branas m ucosas, córneas, pele ou tecidos subcutâneos.” Para esse diagnóst ico, o fat or relacionado ident ificado foi m e câ n i co ( ci r u r g i a d e co l e ci st e ct o m i a ) , e a ca r a ct e r íst i ca d e f i n i d o r a e n co n t r a d a f o i t e ci d o subcut âneo e pele dest ruídos.
Pa r a a r e a l i za çã o d a co l e ci st e ct o m i a laparoscópica, em bora o acesso à cavidade abdom inal sej a m en or q u e o r ealizad o em u m a cir u r g ia d e lapar ot om ia, há a dest r uição m ecânica dos t ecidos p r esen t es n o local d o p r oced im en t o. O acesso à cavidade peritonial durante a laparoscopia é efetuado por m eio de quatro pequenas incisões para colocação de quat r o t r ocar t es, um na r egião supr a- um bilical, out ro na região subxifóide e out ros dois na m esm a linha, um no hipocôndrio direito e outro no epigástrio, para que haj a a apreensão e dissecção da vesícula e
post erior hem ost asia( 11). Ao t érm ino da cirurgia, são
r ealizad os su t u r a d o local e oclu são com q u at r o curat ivos na ferida cirúrgica.
Out ros aut ores( 3) ident ificaram , em pacient es
no pós- operat ório im ediat o de diferent es cirurgias, o d i ag n ó st i co d e en f er m ag em I n t eg r i d ad e t i ssu l ar p r ej u d icad a, q u e est ev e p r esen t e em 2 3 d os 2 8 p aci en t es av al i ad o s ( 8 2 , 1 % ) . Nesse est u d o( 3 ), o procedim ent o cirúrgico foi o fat or desencadeant e do est abelecim ent o desse diagnóst ico de enfer m agem descr it o.
O d i a g n ó st i co d e P e r ce p çã o s e n s o r i a l pert urbada foi identificado em 15 pacientes ( 100% ) . Tal fat o pode ser j ust ificado pelo uso de anest esia geral no período int ra- operat ório. Esse diagnóst ico é definido com o: “ Mudança na quantidade ou no padrão d o s e st ím u l o s q u e e st ã o se n d o r e ce b i d o s, a co m p a n h a d a p o r u m a r e sp o st a d i m i n u íd a , e x a g e r a d a , d i st o r ci d a o u p r e j u d i ca d a a t a i s
est ím ulos.”( 7) Os fat or es r elacionados, ident ificados
n esses p acien t es, f or am r ecep ção e t r an sm issão sen so r i a l a l t er a d a , e a ca r a ct er íst i ca d ef i n i d o r a encont rada foi: padrões de com unicação alt erados.
Dev ido à ut ilização de dr ogas anest ésicas, os pacient es chegam ao cent ro de recuperação pós-anest ésica ainda m uit o sonolent os e apr esent ando d if icu ld ad e p ar a m an t er p ad r ões d e com u n icação
a d e q u a d o s co m a e q u i p e q u e o a ssi st e n e sse m o m e n t o . Os si n a i s d e a n e st e si a p o d e m se r observados pela depressão do sist em a circulat ório e respirat ório, dim inuição do diâm et ro pupilar ( m iose) e os g lob os ocu lar es p od em en con t r ar - se f ix os e ce n t r a l i za d o s( 1 2 ). A d i f i cu l d a d e p a r a a p r e se n t a r abertura ocular espontânea e a dim inuição do diâm etro p u p ilar f or am ob ser v ad as n os p acien t es, n o p ós-oper at ór io im ediat o de colecist ect om ia, assim que f o r am ad m i t i d o s n o cen t r o d e r ecu p er ação p ó s-anestésica, perm anecendo nessa m esm a condição por at é um a hora.
Em est udo sem elhant e( 4), desenvolvido com
p a ci e n t e s su b m e t i d o s à ci r u r g i a ca r d ía ca , o d i ag n ó st i co d e en f er m ag em Per cep ção sen so r i al pert urbada est eve present e em 100% dos pacient es
avaliados. Em outro estudo( 3), que teve com o obj etivo
ident ificar os diagnóst icos de enferm agem present es em pacient es no período pós- operat ório im ediat o, o diagnóst ico de Percepção sensorial pert urbada est eve present e em 89,2% dos pacient es avaliados.
O diagnóst ico de enfer m agem H ip ot e r m ia
é definido com o: “ Tem perat ura cor poral abaixo dos
parâm et ros norm ais”( 7). Nesse est udo, nove pacient es
( 6 0 % ) a p r e se n t a r a m h i p o t e r m i a , e o s f a t o r e s r el aci o n ad o s i d en t i f i cad o s p ar a esse d i ag n ó st i co f or am : m ed icam en t os q u e cau sam v asod ilat ação, exposição a am bient e frio e incapacidade para t rem er. As car act er íst icas d ef in id or as en con t r ad as f or am r e d u çã o d a t e m p e r a t u r a co r p o r a l a b a i x o d o s p a r â m e t r o s n o r m a i s, t r e m o r e p i l o e r e çã o . A h i p o t e r m i a p ó s- o p e r a t ó r i a é d e f i n i d a co m o
t em perat ura= 35,5 oC e é um problem a crescent e nos
cent ros de recuperação pós- anest ésica( 13). Acredit
a-se que m ais de 60% dos pacient es nessas unidades ap r esen t am h i p o t er m i a( 1 4 ), e q u e al g u n s f at o r es podem aum ent ar o r isco de o pacient e apr esent ar no pós- operat ório im ediat o essa m anifest ação com o, p o r e x e m p l o , se r d o se x o f e m i n i n o ; b a i x a t em perat ura do am bient e, t ant o da sala de operação com o no cent r o de r ecuper ação; uso de anest esia g e r a l e u t i l i z a çã o d o d i ó x i d o d e ca r b o n o p a r a form ação e m anut enção do pneum operit ônio durant e a r e a l i za çã o d e ci r u r g i a s d e co l e ci st e ct o m i a
lapar oscópica( 12,14).
ca p a ci d a d e d e v a so co n st r i çã o . A v a so d i l a t a çã o result ant e possibilit a um fluxo m aior de sangue para
a periferia, o que aum enta a perda de calor( 12). Além
d i sso , a u t i l i za çã o d e r e l a x a n t e s m u scu l a r e s e narcóticos contribui para a perda da capacidade de o or ganism o pr oduzir t r em or es e, conseqüent em ent e,
ocasionar a piloereção( 12). Essa sit uação associada ao
am b ien t e f r io d a sala d e cir u r g ia e d o cen t r o d e r e cu p e r a çã o p ó s- a n e st é si ca , a d m i n i st r a çã o d e i n f u sõ e s f r i a s d u r a n t e a ci r u r g i a e à cr i a çã o e m a n u t en çã o d o p n eu m o p er i t ô n i o n a ci r u r g i a d e colecist ect om ia, com a in t r od u ção d e d ióx id o d e carbono na cavidade abdom inal, pelo fat o de ser um gás frio, podem cont ribuir para o est abelecim ent o da
condição de hipot erm ia( 3,6).
Na lit erat ura, encont raram - se t rabalhos que t am bém ident ificaram o diagnóst ico de enferm agem
de hipot erm ia( 3- 5) com o um a das com plicações m ais
fr eqü en t es apr esen t adas por pacien t es n o per íodo pós- oper at ór io im ediat o após ser em su bm et idos à anest esia ger al.
Nest e est udo, o diagnóst ico de enferm agem
Risco p a r a in f e cçã o obt ev e 1 0 0 % de fr eqü ên cia nos pacient es invest igados. É definido com o: “ Est ar em risco aum ent ado de ser invadido por organism os
pat ogênicos”( 7). Os fat ores de risco ident ificados para
esse diagn óst ico f or am : pr ocedim en t os in v asiv os, d e st r u i çã o d e t e ci d o s e e x p o si çã o a m b i e n t a l au m en t ad a, d ef esa p r i m ár i a i n ad eq u ad a ( p el e e t ecido subcut âneo rom pidos) e doença crônica.
A colecistectom ia laparoscópica possui tem po operat ório m enor quando com parada à laparot om ia, p ossib ilit an d o u m m en or t em p o d e ex p osição d o pacient e e dim inuição do seu t em po de perm anência no hospit al, no per íodo pós- oper at ór io, r eduzindo, assim , com plicações r elacionadas à cicat r ização da
ferida cirúrgica com o, por exem plo, a infecção( 6).
A cir ur gia de colecist ect om ia lapar oscópica é, n a m aior ia d as v ezes, classif icad a com o u m a cir u r gia lim pa. Nest e est u do, apen as u m pacien t e apresent ou presença de pus no int erior da vesícula biliar, necessit ando de m edidas m ais com plexas para o t r at am en t o d e u m a p ossív el in f ecção. Pr ecisou p e r m a n e ce r i n t e r n a d o n o h o sp i t a l p a r a u so d e ant ibiót ico endov enoso, per m aneceu com dr eno de Pen r ose em u m a d as f er id as cir ú r g icas, a f im d e drenar o exsudat o present e na cavidade abdom inal, e o abdôm en foi lav ado com quant idade m aior de so r o f i si o l ó g i co 0 . 9 % a n t e s d o f e ch a m e n t o d a s incisões cir úr gicas.
Ou t r o s f a t o r e s d e r i sco p o d e m e st a r r el aci o n ad o s a esse d i ag n ó st i co d e en f er m ag em com o: invasão do local da incisão por m icrorganism os, p r o ce d i m e n t o s i n v a si v o s, u so d e p r ó t e se , co m p r o m e t i m e n t o d a s d e f e sa s h o sp e d e i r a s, secundár io a doenças cr ônicas, t abagism o, et ilism o
e obesidade( 7). Out ro aspect o im port ant e em relação
a o r i sco p a r a i n f e cçã o e st á r e l a ci o n a d o a o s pr ocedim en t os in v asiv os de pu n ções v en osas, por m eio de cat et eres plást icos para a adm inist ração de fluidos.
A inser ção do t ubo endot r aqueal dur ant e o per íodo t r ans- oper at ór io é out r o pr ocedim ent o que m erece ser destacado. O tubo endotraqueal atua com o corpo est ranho, t raum at izando o epit élio, induzindo a respost a inflam at ória, dim inuindo a capacidade de t r an spor t e de m u co, além de m odificar a flor a da cavidade oral, prej udicando a lim peza ciliar e o reflexo da tosse( 15).
A pr esença de doenças cr ônicas associadas ao at o cir ú r g ico f av or ece o r isco d e in f ecção( 1 5 ), ficando prej uducada a cicat rização da ferida cirúrgica em t odas as fases. O pacient e obeso t am bém est á m ais susceptível à infecção, pois a baixa irrigação do local d o t ecid o ad ip oso, associad a ao t r au m a d a parede abdom inal e presença de m aior área expost a à con t am in ação f av or ecem o d esen v olv im en t o d e
infecção( 15). Nest e est udo, cinco pacient es ( 33,3% )
estavam acim a do peso e m anifestaram o diagnóstico de enferm agem Nutrição desequilibrada: m ais do que as necessidades cor por ais.
Out r os aut or es( 3,5) que av aliar am pacient es
no período pós- operatório, tam bém identificaram esse
diagnóst ico em sua client ela. Em est udo( 3) realizado
em pacient es subm et idos a int er v enções cir úr gicas variadas, o diagnóst ico de risco para infecção est eve present e em 92,8% da am ost ra est udada. Em out ro
est udo( 5), que enfocou os diagnósticos de enferm agem
pr esent es em pacient es no pós- oper at ór io im ediat o de cir ur gia am bulat or ial, ident ificou- se a ocor r ência desse m esm o diagnóst ico em 100% dos pacient es av aliados.
O diagnóst ico de enfer m agem Risco p a r a
a s p i r a çã o e st e v e p r e se n t e e m 1 5 ( 1 0 0 % ) d o s pacient es avaliados nest e est udo. Esse diagnóst ico é
d ef in id o p ela NANDA( 7 ) com o: “ Est ar em r isco d e
adm inist ração de m edicam ent os ( drogas anest ésicas qu e pot en cializam o v ôm it o) , n ív el de con sciên cia reduzido e situações que im pedem a elevação da parte superior do corpo ( obesidade) .
O uso de det erm inadas drogas na anest esia pode causar náusea e v ôm it o, fat o que aum ent a o r i sco p ar a asp i r ação . Esses ag en t es an est ési co s at uam em nível de sist em a nervoso cent ral e podem p r o v o ca m e st i m u l a çã o d o ce n t r o d o v ô m i t o n a
form ação ret icular lat eral do bulbo( 11).
A m anipulação indelicada do paciente durante o t r anspor t e do cent r o cir úr gico par a o Cent r o de r ecu p er ação p ó s- an est ési ca e al t er açõ es n a su a posição dur ant e o per íodo de r ecuper ação im ediat o t am bém podem desencadear episódios de náusea e v ô m i t o s, p e l o f a t o d e a s d r o g a s a n e st é si ca s sen sibilizar em o apar elh o v est ibu lar e o ór gão do
equilíbrio( 6). Out ros possíveis fat ores desencadeant es
da ocorrência de náusea e vôm it o no pós- operat ório de colecistectom ia podem estar associados à presença
do CO2 na cavidade abdom inal que aum ent a o fluxo
d e sa n g u e ce r e b r a l d e se n ca d e a n d o a su a ocor r ência( 17).
Est u do( 2 ) r ealizado com pacien t es n o
pós-o p e r a t ó r i pós-o d e ci r u r g i a ca r d ía ca i d e n t i f i cpós-o u pós-o diagnóst ico de enferm agem Risco para aspiração em 17 ( 100% ) dos suj eit os avaliados. O uso de agent es anest ésicos, as sit uações que im pedem a elev ação da part e superior do corpo e o nível de consciência r ed u zid a f or am id en t if icad os n esse est u d o com o fatores de risco para esse diagnóstico de enferm agem .
O diagnóst ico de enfer m agem Risco p a r a
fu n çã o r e spir a t ór ia a lt e r a da est eve pr esent e em 12 pacientes ( 80% ) dos 15 avaliados neste estudo. É definido com o “ Est ado em que o indivíduo est á em risco de apresent ar um a am eaça a passagem de ar
por m eio do trato respiratório e a troca de gases ( O2
- CO2) ent re os pulm ões e o sist em a vascular”( 1).
A ut ilização de anest ésico é o possível fat or que pode alt erar a função respirat ória nos pacient es su b m et i d o s à co l eci st ect o m i a , p o i s p r o v o ca , n a
m aior ia das v ezes, efeit os depr essor es do sist em a r espir at ór io. Depen den do da dr oga e da dosagem u t ilizada n a an est esia, as alt er ações r espir at ór ias podem ocor r er com m aior ou m enor int ensidade a part ir do m om ent o em que a droga foi adm inist rada
at é vários dias após a int ervenção cirúrgica( 12).
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
Ne st e e st u d o , f o r a m i d e n t i f i ca d o s n o v e diferent es diagnóst icos de enferm agem em pacient es subm et idos à colecist ect om ia lapar oscópica, sendo cinco do tipo real e quatro de risco: I ntegridade tissular pr ej u dicada ( 1 0 0 % ) , Risco par a in f ecção ( 1 0 0 % ) , Per cepção sensor ial per t ur bada ( 100% ) , Risco par a asp ir ação ( 1 0 0 % ) , Risco p ar a f u n ção r esp ir at ór ia a l t e r a d a ( 8 0 % ) , Hi p o t e r m i a ( 6 0 % ) , Ri sco p a r a t em perat ura corporal desequilibrada ( 40% ) , Nut rição desequilibrada: m ais do que as necessidades corporais ( 33, 3% ) e Dor aguda ( 26, 7% ) . Esses diagnóst icos f o r a m a n a l i sa d o s, co n si d e r a n d o - se o s f a t o r e s relacionados, as caract eríst icas definidoras ou fat ores de risco ( de acordo com o t ipo de diagnóst ico) e os fat ores associados à cirurgia de colecist ect om ia por v ídeo lapor oscopia.
Conhecer os diagnósticos de enferm agem dos pacient es no per íodo pós- oper at ór io de cir ur gia de co l e ci st e ct o m i a l a p a r o scó p i ca p o ssi b i l i t a a o s enferm eiros que at uam nos cent ros de recuperação pós- anest ésica, planej ar indiv idualm ent e o cuidado prest ado a essa client ela.
Mediant e a ident ificação dos diagnóst icos de enfer m agem nessa client ela, os enfer m eir os podem pr opor in t er v en ções f u n dam en t adas e especif icas, pr opor cionando a im plem ent ação de ações eficazes e i m e d i a t a s p a r a a r e so l u çã o d o s p r o b l e m a s ident ificados. Assim , est e est udo for nece um a base par a a im plem ent ação do pr ocesso de enfer m agem ao pacient e em per íodo pós- oper at ór io im ediat o de colecist ect om ia lapar oscópica.
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