CLARIPED: um novo instrumento para classificação de risco em emergências pediátricas.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

CLARIPED:

um

novo

instrumento

para

classificac

¸ão

de

risco

em

emergências

pediátricas

Maria

Clara

de

Magalhães-Barbosa

a,∗

,

Arnaldo

Prata-Barbosa

a

,

Antonio

José

Ledo

Alves

da

Cunha

b

_e

_Cláudia

_de

_Souza

_Lopes

c

a_Instituto_D’Or_de_Pesquisa_e_Ensino_(Idor),_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

b_Departamento_de_Pediatria,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_do_Rio_de_Janeiro_(UFRJ),_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil c_Instituto_de_Medicina_Social_(IMS),_Universidade_do_Estado_do_Rio_de_Janeiro_(Uerj),_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

Recebidoem13deoutubrode2015;aceitoem29dedezembrode2015 DisponívelnaInternetem18defevereirode2016

PALAVRAS-CHAVE Triagem;

Servic¸osmédicos deemergência; Pediatria

Resumo

Objetivo: Apresentarumnovoinstrumentodeclassificac¸ãoderiscopediátrico,oCLARIPED,e descreverasetapasdeseudesenvolvimento.

Métodos: Etapasdodesenvolvimento:(i)primeirarodadadediscussãoentreespecialistas, pri-meiroprotótipo;(ii)pré-testedeconfiabilidade,36casoshipotéticos;(iii)segundarodadade discussãoparaajustes;(iv)treinamentodaequipe;(v)pré-testecompacientesemtemporeal; (vi)terceirarodadadediscussãoparanovosajustes;(vii)pré-testefinaldevalidade(20%dos atendimentosdecincodias).

Resultados: O CLARIPED apresenta cinco categorias de urgência: Vermelha (emergência), Laranja (muitourgente), Amarela (urgente), Verde(poucourgente)e Azul (sem urgência). Aprimeiraetapadaclassificaçãoincluiaaferiçãodequatrosinaisvitais(escoreVipe);asegunda etapaconsistenaavaliaçãodediscriminadoresdeurgência.Cadaetaparesultanaatribuição deumacor,seleciona-seademaiorurgênciaparaaclassificaçãofinal.Cadacorcorresponde aumtempomáximodeesperapeloatendimentomédicoeaoencaminhamentoàáreafísica maisadequada àcondição clínicadopaciente. A concordânciainterobservador foi substan-cial(kappa=0,79)eopré-testefinal,com82atendimentos,evidenciouboacorrelaçãoentrea proporçãodepacientesemcadacategoriadeurgênciaeonúmeroderecursosusados(p<0,001). Conclusões: OCLARIPEDéuminstrumentoparaclassificaçãoderiscosimples,objetivoede fáciluso,cujos pré-testessugeremboaconfiabilidade evalidade.Estudos em maiorescala sobresuavalidadeeconfiabilidadeemdiferentescontextosdesaúdeestãoemcursoepodem contribuirparaaadoçãodeumsistemadeclassificaçãoderiscopediátricoemâmbitonacional. ©2016SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Esteéumartigo OpenAccesssobalicençaCCBY(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.02.002

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:mariaclaramb@globo.com(M.C.Magalhães-Barbosa).

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KEYWORDS Triage;

Emergencymedical services;

Pediatrics

CLARIPED:anewtoolforriskclassificationinpediatricemergencies

Abstract

Objective: Topresentanewpediatricriskclassificationtool,CLARIPED,anddescribeits deve-lopmentsteps.

Methods: Development steps: (i) first round of discussion among experts, first prototype; (ii)pre-testofreliability, 36hypothetical cases;(iii)second roundofdiscussiontoperform adjustments;(iv)teamtraining;(v)pre-testwithpatientsinrealtime;(vi)thirdroundof dis-cussiontoperformnewadjustments;(vii)finalpre-testofvalidity(20%ofmedicaltreatments infivedays).

Results: CLARIPEDfeaturesfiveurgencycategories:Red(Emergency),Orange(veryurgent), Yellow(urgent),Green(littleurgent)andBlue(noturgent).Thefirstclassificationstep inclu-desthemeasurementoffourvitalsigns(Vipescore);thesecondstepconsistsintheurgency discrimination assessment.Each stepresults inassigningacolor, selecting themosturgent oneforthefinalclassification.Eachcolorcorrespondstoamaximumwaitingtimeformedical careandreferraltothemostappropriatephysicalareaforthepatient’sclinicalcondition.The interobserver agreementwas substantial(kappa=0.79) andthefinalpre-test, with82 medi-caltreatments,showedgoodcorrelationbetweentheproportionofpatientsineachurgency categoryandthenumberofusedresources(p<0.001).

Conclusions: CLARIPED isanobjectiveandeasy-to-use tool forsimple riskclassification, of which pre-testssuggestgood reliabilityandvalidity. Larger-scalestudiesonitsvalidity and reliabilityindifferenthealthcontextsareongoingandcancontributetotheimplementation ofanationwidepediatricriskclassificationsystem.

Introduc

¸ão

Um grande desafio na área da saúde, nas duas últimas décadas, temsidoencontrarsoluçõesparaasuperlotação crescente nos serviços hospitalares de emergência. Uma dasestratégiasadotadasemváriospaísesparalidarcomo problemafoiaimplantaçãodesistemasdetriagem,que con-sistememclassificarograudeurgênciadecadapaciente, logoapósasuachegadaaosetordeemergência,definindo umafiladeesperabaseadanoriscoclínico,enãonaordem de chegada,para aguardar a avaliação médicae o trata-mento.

Osinstrumentosparatriagemem servic¸osde emergên-ciamaisusadosnomundotêmcinconíveisdeurgência.São eles:aEscalaAustralianadeTriagem(ATS);aEscala Cana-densedeTriagemeAcuidade(CTAS);oSistemadeTriagem deManchester(MTS)eoÍndicedeGravidadenaEmergência (ESI).1,2

No Brasil,o sistemadeclassificac¸ão derisco desenvol-vido pelo Ministério da Saúde no programa Qualisus tem somente quatro categorias de urgência, não contempla as particularidades da faixa etária pediátrica e não tem alcanc¸ado adesão nacional expressiva.3,4 _Por _outro _lado,

os desenvolvidos na Europa, América do Norte e Austrá-lia são complexos e tornam sua adoc¸ão em ampla escala problemáticanumcontextodesaúdeheterogêneocomoo brasileiro.Alémdisso,asversõespediátricasdesses mode-loscarecemdemuitasespecificidadesparaessafaixaetária e de literatura suficiente sobre sua validade e confiabili-dade.

O objetivo deste estudo é apresentar um novo ins-trumento de classificac¸ão de risco para emergências pediátricas, o CLARIPED, e descrever as etapas de seu desenvolvimento.Estima-sedessaformachegarauma fer-ramenta, confiável e válida, que apresente uma melhor adequac¸ãoaocontextodesaúdebrasileiro.

Método

O desenvolvimento do CLARIPED se deu em sete etapas: (i)reuniõesdeespecialistasparadiscussãodonovo instru-mentoatéapropostadeumprotótipo(primeiro semestre de 2013); (ii) primeiro pré-teste, com a aplicação do protótipoem36casoshipotéticos,submetidosanove profis-sionaisdoserviçodeemergência,apóstreinamentodetrês horas(agosto de2013) eavaliaçãodaconcordância entre eles(estatística kappa);(iii) nova rodadade discussõesa partir dos resultados do primeiro pré-teste, que originou modificaçõesnoprotótipo; (iv) novotreinamentodos pro-fissionaisdatriagem,comsupervisãoediscussãodecasos reaisporumespecialista(setembro de2013);(v)segundo pré-teste,feitoemtemporealcomaparticipaçãodetoda aequipedetriagem,comousodosegundoprotótipo,após assinaturadeTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido pelosresponsáveis(outubroenovembrode2013);(vi)nova rodadadediscussõeseapresentaçãodaversãofinala par-tirdaincorporaçãodasmodificaçõespropostas;(vii)estudo pré-teste final de validade, com o objetivo de avaliar a associaçãoentreascategoriasdeurgênciae umdesfecho

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aplicou-se retrospectivamentea versão finaldo CLARIPED emumaamostrasistemáticade20%dosatendimentos fei-tosemcincodiasdedezembrode2013;osníveisdeurgência obtidosforamcomparadoscomonúmeroderecursos diag-nósticose/outerapêuticosusados;osdadosdetriagemede evoluc¸ãoforamobtidospormeiodarevisãodeprontuários. OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisado InstitutoD’Or dePesquisa e Ensino (IDOR), sob o número 209.075/2013.

Resultados

Umgrupodeespecialistas (trêsmédicos eduas enfermei-ras)comamplaexperiênciaememergênciaspediátricasfoi constituídocomoobjetivodeescolheretestarum instru-mentodeclassificac¸ãoderiscoparaoservic¸odeemergência pediátrica. Após ampla revisão de literatura, concluiu-se queosquatrosistemasdetriagemidealizadosnaAméricado Norte(CTASeESI),noReinoUnido(MTS)enaAustrália(ATS) nãoeramadequadosparaonossopaísporseremextensos, complexosoucarentesdeespecificidadesparaapediatria. AEscala SulAfricana deTriagem (SATS),5 _apesar _de _mais

simples e adaptável ao contexto de saúde brasileiro, só apresentavaquatroníveisdeurgência,estratificac¸ão insufi-cientedefaixasetáriaspediátricas,alémdepoucosestudos sobreseu usoemcrianc¸as. Decidiu-se,então,pelo desen-volvimentodeumnovosistemadetriagemespecíficopara emergênciaspediátricas.

OsistemaCLARIPED

O CLARIPED é composto de cincocategorias de urgência: Vermelha(riscoiminentedevida),Laranja(muitourgente), Amarela (urgente), Verde (pouco urgente) e Azul (sem urgência).Acadacategoriaatribui-seumtempomáximode esperaparaaavaliaçãomédicae oencaminhamentopara umaáreadeatendimentoadequadaaoníveldeurgênciado paciente,doseguintemodo: vermelho,atendimento ime-diato,saladeestabilização; laranja, atendimentoem até 10minutos, salade observação; amarelo, até30minutos, saladeespera;verde,até90minutos,saladeespera;eazul, até180minutos,saladeespera.Aclassificaçãoderiscodeve seiniciaremnomáximo10minutosapósachegadaeregistro dopaciente,deveserfeitaporumenfermeiroeterduração de2-5minutos.

A primeira etapa se iniciacom seis perguntas: motivo daconsulta,alergiaamedicações,seusaassistência pediá-tricaregular,morbidadesassociadas,medicaçõesemusoe últimopeso aferido.Segue-seaavaliaçãodequatrosinais vitais: frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC),saturaçãodeoxigênio(SpO2)etemperaturacutânea (Temp).Acadasinalvitalaferidoatribui-seumapontuação, queirá compor umescore (escoreVipe), que podevariar entre0e12econsistenasomadospontosdostrês primei-rosparâmetros,subtraídosdapontuaçãodatemperaturaem caso de FC aumentada (FR+FC+SpO2-Temp, se FC aumen-tada).OescoreVipedeve,então,serassociadoaumadas cincocores:escore0=Azul;1a2=Verde;3a5=Amarelo;6a 9=Laranjae≥10=Vermelho(tabela1).

A segunda etapa consiste na consulta a tabelas de discriminadores, subdivididos por tipos ou sistemas de

acometimento(linhas)e porcategoriasdeurgência (colu-nas). A avaliação de cinco discriminadores gerais (dor, estadogeral,relatodefebre,idadeeretorno)éobrigatória emtodosospacientes(tabela2).Osdemaisdiscriminadores sãoavaliadosdeacordocom aqueixadopaciente (tabela 3).Nãoénecessárioconsultartodasaslinhasecolunasda segundatabela,somenteaslinhaspertinentesaosmotivos de consulta e as colunas dascategorias de urgênciamais elevadas do que a atribuída pelo Escore Vipe. Se estiver presenteumdiscriminadorquecorrespondeaumnívelde urgênciamaiselevadodoqueoatribuídopeloEscoreVipe, oníveldemaiorurgênciadeterminaráaclassificaçãofinal. Não se pode rebaixar a urgência dada pelo Escore Vipe, somenteelevá-laapartirdaavaliaçãodosdiscriminadores. Napresençadediscriminadoresevidentesdeemergência ou muita urgência, como convulsões, nível de consciên-ciacomprometido,apneia, cianoseeoutros,o pacienteé enviadoparaabordagemmédicarápidaouimediata,antes de qualquer procedimento administrativo. O processo de classificaçãoderisco,então,éfeitoretrospectivamente.

Estudospré-teste

Os cenários clínicoshipotéticos, idealizados pelos especi-alistas para treinamento, tinham a seguinte distribuic¸ão de urgências: Vermelho11%, Laranja42%, Amarelo31%, Verde8%eAzul8%.Okappageralparamúltiplos observado-resresultantedoprimeiropré-testecom36cenáriosclínicos hipotéticosfoi0,79eokappaparacadacategoriade urgên-cia foi 0,93(Vermelho); 0,82(Laranja); 0,73(Amarelo); 0,65(Verde) e 0,93(Azul), com desvio-padrão de 0,03 e

p<0,001,oquedemonstrouumasubstancialconfiabilidade doinstrumento.

O segundo pré-teste, feito com pacientes em tempo real, determinou modificações em relação aos limites e à pontuação dos parâmetros fisiológicos e em relação a algunsdiscriminadores(recém-nascido,retornocommenos de24horas,relatodefebre,dorabdominaletraumatismo crânioencefálico).

O pré-teste final de validade, com amostra retrospec-tiva de atendimentos, incluiu a análise de 82prontuários de uma amostra sistemática de 95atendimentos, corres-pondentes a 20% da população atendida nos primeiros cinco diasde dezembrode 2013. O objetivofoi avaliar a distribuição das categorias de urgência e sua associação com um desfecho proxy de urgência, como número de recursosdiagnósticoseterapêuticosusados.Adistribuição deurgênciasfoi:Azul(4,2%);Verde(34,7%);Amarelo(41%); Laranja(6,3%)e Vermelho(0%).Nenhumdos atendimentos classificadoscomoAzulusoualgumrecursodiagnósticoe/ou terapêutico nosetordaemergência;umterçodos Verdes usouumrecurso;metadedosAmarelosusou umrecursoe 20%usaramdoisoumaisrecursos;maisde80%dosLaranjas usaramdoisoumaisrecursos(tabela4;p<0,001).

Discussão

(4)

Tabela1 CálculodoescoreVipe(sinaisvitaisempediatria)

Recém-nascidoa2mesescompletos

4 2 1 0 2 3 4

FR <16 16-19 20-29 30-60 61-80 81-90 >90

FC <81 81-90 91-110 111-149 150-179 180-189 >189

SpO2 <90 90-92 93-94 95-100

3mesesa11mesescompletos

4 2 1 0 2 3 4

FR <16 16-19 20-24 25-50 51-70 71-80 >80

FC <71 71-80 81-100 101-139 140-169 170-179 >179

SpO2 <90 90-92 93-94 95-100

1anoa4anoscompletos

4 2 1 0 2 3 4

FR <13 13-15 16-19 20-40 41-60 61-70 >70

FC <61 61-70 71-90 91-119 120-149 150-169 >169

SpO2 <90 90-92 93-94 95-100

5anosa12anoscompletos

4 2 1 0 2 3 4

FR <11 11-14 15-17 18-24 25-36 37-50 >50

FC <51 50-60 61-70 71-109 110-129 130-149 >149

SpO2 <90 90-92 93-94 95-100

>12anos

4 2 1 0 2 3 4

FR <10 10 11 12-16 17-22 23-29 >29

FC <41 41-50 51-60 61-99 100-119 120-139 >139

SpO2 <90 90-92 93-94 95-100

Avaliac¸ãodatemperaturaaxilar(independentementedafaixaetária) CasoaFCestiveraumentada(pontuac¸ão2,3ou4),subtrair:

0 −1 −2

TAx 36-37,4 37,5-38,5 >38,5

EscoreVipe,0a12,representaasomadospontosatribuídosacadasinalvital.Entretanto,casoafrequênciacardíacaestejaaumentada (pontuac¸ão2,3ou4),deve-sesubtrairdapontuac¸ãofinal-1,seatemperaturaaxilarestiverentre37,5-38,5◦_C_e_-2_se_a_temperatura

axilarestiver>38,5◦_C.

Classificac¸ãodaurgência:Azul(0),Verde(1-2),Amarelo(3-5),Laranja(6-9)eVermelho(≥10).

Tabela2 DiscriminadoresCLARIPEDgeraiseobrigatórios

Discriminador Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul

Tempomáximo deespera

Imediato 10min 30min 90min 180min

Estadogeral Agonizando Parecemuitodoente Parecedoente Parecepouco doente

Muitobom

Prostrac¸ão importante

Prostrac¸ãolevea moderada

Semprostrac¸ão Nãoparece doente

Dor(nível)a _Forte₍₇_a₁₀₎ _Moderada₍₄_a₆₎ _Leve₍₁_a₃₎ _Sem_dor₍₀₎

Febre(TAx)b _Relato_de_febre ≥38,5◦_C_em_<3_meses

Relatodefebre≥37,5◦C

em<3mesesdeidade Relatodefebre≥38,5◦C

em<3anosdeidade Relatodefebre≥39,5◦_C

emqualqueridade Idade Recém-nascido(≤28dias)

Retorno 1retornoem<24horas 2retornosem<72horas

a _O_nível_de_dor_deve_ser_avaliado_por_escalas_apropriadas_para_a_idade_do_paciente,_como_a_Escala_Flacc_ou_Escala_de_Faces_para

<5anoseaEscalaAnalógico-Visualpara>5anos.

(5)

Tabela3 DiscriminadoresCLARIPEDdeacordocomomotivodaconsulta

Nívelde consciência

Inconsciente(coma) Alterado (sonolênciaou torpor) Viasaéreas/

respirac¸ão

Cianosedelábios Dispneiaa _Taquipneiab _Coriza_e/ou

espirros Apneia Estridorc _Rouquidãod_em

<2anos

Tosse

Cardiovascular Pulsosausentes Pulsosfinos Cianosede

extremidades

Enchimento capilar>2seg. Neurológico Convulsãonomomento

doatendimento

Déficitfocalagudo Convulsãonas últimas12h Estadopós-ictal Glicemiacapilar:e

40-60(≤1ano)ou

60-80(>1ano) Glicemiacapilar:e

<40(≤1ano)ou

<60(>1ano) Gastrintestinale

genito-urinário

Sinaisde desidratac¸ãof

Vômitosno momentoou relatodevômitos incoercíveis

Históriade vômitose/ou diarreianas últimas72h Retenc¸ãourinária

comglobovesical palpável

>5evacuac¸ões/dia ouevacuac¸ões comsangue Dortesticular Dorabdominal

atualepersistente Dorabdominal intermitenteem <2anos

Trauma Politraumatizadog _TCE_com_relato_de

perdada consciênciae/ou vômitos

TCEcom<12he semrelatode perdada consciênciaoude vômitos

TCEcom>12hsem perdade

consciênciaesem vômitos

Fraturaexpostaou comdeformidade Mecanismodealta energiah

Suspeitade fraturaouluxac¸ão demembros Sangramentoou

ferimentoi

Hemorragiasem controle

Sangramento abundante

Sangramento moderado controlado

Pequeno sangramento

Pequeno ferimento,sem sangramento Ferimentoextenso Ferimento

moderado

Pequeno ferimentocom sangramentoleve Queimaduraj _De_face_e/ou_inalac_¸ão _Moderada_>20% _Leve_<10%

Queimadura elétricaou circunferencialou química

Intoxicac¸ão exógena

(6)

Tabela3(Continuac¸ão)

Pele Urticárial_com_estridor

edificuldade

respiratóriaimportante

Urticárial_com

edemadeface

Urticárial_extensa _Exantema_sem

petéquias

Impetigoou abcessolocalizado

Púrpurak _Edema_sem

hipertensão

Urticária localizada Edema+PA

>140×90

Sinaisdecelulite

Locomotor Claudicac¸ão+ febre.

Alterac¸ãoaguda damarcha Corpoestranho Presente Inespecíficos Nãoconsegueficar

depé

Choroincessante.

Alterac¸ãode comportamento

Irritabilidade

Suspeitademaus tratos

Comorbidades Diabetes,com hipoglicemiagrave (glicemiacapilar<20)e

Diabetescomhipo ouhiperglicemia: glicemiacapilare

<60ou>400

Diabetescom glicemiacapilare

entre250-400

Imunossupressão comfebre

Doenc¸as

neuromuscularesm

Imunossupressãon

semfebre Suspeitade

dengue(sempre medirPAo_deitado

esentado)

Sinaisdechoque Presenc¸adesinais dealarmep

Ausênciadesinais dealarmep

Sinaisdeinsuficiência respiratória

a _Dispneia:_dificuldade_{respiratória}_com_presenc_¸a_de_tiragem_intercostal. b _Taquipneia:_aumento_da_FR_de_acordo_com_a_tabela_VIPE_(escore_de_FR>0). c _Estridor:_ruído_durante_a_inspirac_¸ão_com_graus_variáveis_de_dificuldade_{respiratória.} d _Rouquidão:_choro_ou_voz_ou_tosse_rouca,_sem_estridor_ou_dificuldade_para_respirar.

e _Glicemia_capilar_(mg/dL): _fazer_o _teste _em _todo_paciente_com _alterac_¸ão_do _nível_de _{consciência,}_convulsão _recente _ou_atual,

prostrac¸ãoimportanteouhistóriapréviadediabete.

f _Sinais_de_desidratac_¸ão:_boca_seca,_olhos_fundos,_sem_urinar_nas_últimas₁₂_horas,_turgor_de_pele_diminuído. g _{Politraumatismo:}_paciente_com_traumatismo_de_dois_ou_mais_órgãos.

h _Mecanismo_de_alta_energia_(na_falta_de_informac_¸ão_considerar_qualquer_acidente_de_trânsito_como_mecanismo_de_alta_energia):_a)

acidentecomveículoamotor:>60Km/h(colisãocomcinto);>40Km/h(colisãosemcinto);>30Km/h(moto)e>10Km/h(atropelamento); b)quedademaisdeummetrodealtura.

i _Ferimento:_a)_pequeno:_escoriac_¸ões_e_contusões_sem_necessidade_de_sutura;_b)_moderado:_pequenas_feridas_{corto-contusas}_com

necessidadedesutura,mascomsangramentocontrolado;c)extenso:feridascorto-contusasextensascomnecessidadedesutura,com sangramentoabundanteemantido.

j _Queimadura:_Regra_dos_9.

k _Púrpura:_presenc_¸a_de_petéquias_e/ou_equimoses.

l _Urticária:_diferente_de_outros_exantemas;_placas_hiperemiadas_e_elevadas,_em_geral_muito_{pruriginosas,}_mas_nem_sempre. m _Doenc_¸as_{neuromusculares:}_{encefalopatias}_crônicas,_miopatias,_{mielomeningocele,}_{hidrocefalia.}

n _{Imunossupressão:}_{pós-quimioterapia,}_síndrome_nefrótica_em_atividade,_uso_crônico_de_{corticosteroide.}

o _Pressão_arterial_(PA):_Sempre_aferir_em_caso_de_alterac_¸ão_do_nível_de_{consciência,}_convulsão_recente_ou_atual,_suspeita_de_dengue,

edemademembrosinferioresougeneralizado(anasarca).

p _Sinais_de_alarme_no_dengue_(presenc_¸a_de_um_ou_mais_sinais):_dor_abdominal,_vômitos_{persistentes,}_desconforto_{respiratório,}_hipotensão

posturaloutonteira,sonolênciae/ouirritabilidade,sangramentosespontâneos,diminuic¸ãodadiurese,quedaabruptadatemperatura, hipotermia,edemas.

heterogeneidadedopaístornamdifíceisaadoçãodeum sis-temadeclassificaçãoderiscoemâmbitonacional.Aopção dedesenvolverumnovoinstrumento,emdetrimentodouso deoutrossistemasdetriagemmaisestudados,justifica-se.

Ossistemasmaisusadosnomundoforamdesenvolvidosem paísesdaAméricadoNorte,6,7_Europa8_e_Austrália.9_O

(7)

Tabela4 Pré-testedevalidadepiloto:usoderecursosdetratamentodeacordocomoníveldeclassificac¸ãoderisco

Frequência n(%)

0recurso n(%)

1recurso n(%)

2recursos n(%)

≥3recursos n(%)

Total n(%)

p-valora

Azul 4(4,2) 4(100) 0 0 0 4(4,9) <0,001

Verde 33(34,8) 17(51,5) 14(42,4) 1(3) 1(3) 33(40)

Amarelo 39(41,0) 9(23) 17(43,6) 12(30,8) 1(2,6) 39(47,6)

Laranja 6(6,3) 0 1(16,6) 2(33,3) 3(50) 6(7,3)

Vermelho 0 0 0 0 0 0

Perdas 13(13,7)

Totaln(%) 30(36,6) 32(39) 15(18,3) 5(6) 82(100)

a_Teste_do_{qui-quadrado.}

eventos de saúde quanto da formação, disponibilidade e habilidadedos recursoshumanos. O SATS, um sistemade triagemsimplificado,desenvolvido numpaísafricano com muitassemelhançassocioeconômicasedemográficascomo Brasil,poderiaseruminstrumentomaisadequado. Desen-volvidoe implantado na Cidade doCabo em 2006,com a denominaçãodeCapeTownScore(CTS),foiposteriormente adotado em todo o país como South African Triage Scale (SATS).10---12_O_CLARIPED_manteve_a_logística_do_processo_de

triagemem duasetapas,preconizadaspelo SATS,aferição deparâmetrosfisiológicos,seguidadeavaliaçãodapresença dediscriminadores,masváriasmodificaçõesforam necessá-riaseestãodiscriminadasaseguir.

EmboraoSATSapresentecincocores,arigorelesótem quatroníveisdeurgência,umavezqueonívelAzulnãose refereapacientessemurgência,esimapacientesque che-gamsemvidaao setor.Nocontextodesaúdebrasileiro,o afluxodepacientesambulatoriaisaosservic¸osde emergên-ciaégrande.3,4_{Justifica-se,}_assim,_a_existência_de_um_nível

parapacientesnãourgentes,àsemelhanc¸adeoutros siste-mas,comoMTS,8_ESI-4,6_PaedCTAS7_e_ATS.9_Os_instrumentos

detriagemcomcincocategoriasdeurgênciademonstraram maiorconfiabilidadee validadedo que instrumentos com menoscategorias.13

NoCLARIPED,optou-sepelaestratificac¸ãoemcinco fai-xasetárias,emvezdetrês,comonoSATS.Essaopc¸ãoestáde acordocomtabelasdesinaisvitaisrecomendadasemlivros textosdepediatria14,15 _e_com_outros_instrumentos_de

tria-gem,queusamquatrooumaisfaixas.6,7_Entretanto,_há_uma

carênciadeestudosquevalidemaestratificaçãodefaixas etáriasparasinaisvitaisempediatria.OEscorePediátricode SinaisdeAlertaàBeiradoLeito(BedsidePediatricEarly War-ningSystemScore---BedsidePEWSScore),uminstrumento desenvolvido para detectar precocemente a deterioração clínica de crianças internadas, foi derivado de métodos estatísticoserecentementevalidado.16_A_estratificac_¸ão_em

cinco faixas etárias do CLARIPED baseou-se nesse instru-mento.

Emboraaindanãohajaumconsensointernacionalsobre osparâmetrosaseremincluídosemuminstrumentode tri-agem,háevidênciasdequeossinaisvitaisdevemserparte integrantedeumprocessodeclassificac¸ãoderiscoseguro, particularmente em crianc¸as.5,17,18 _Entretanto, _a _aferic_¸ão

desinaisvitaispodeserextremamentedifícilnoâmbitoda emergência,principalmentenascriançaspequenasoupouco cooperativas.Selecionarosparâmetrosmaisobjetivos,que representemumacontribuiçãoeficazparaadiscriminação

deurgências,édeimportânciafundamentalparaatingiras metasdetempoeaprimoramentodoprocesso.NoSATS,a primeira etapainclui aavaliaçãodesete parâmetros:FR, FC,pressãoarterialsistólica(PAS),Temp,nívelde consciên-cia,mobilidadeepresençadetrauma.Aversãopediátrica revisada do SATS excluiu a aferição da PAS. O PaedCTAS7

recomenda a aferic¸ão da FC, FR e SpO2 como

modifica-dores de primeira ordem, enquanto o ESI-46 _preconiza _a

medidadosmesmostrêssinaisvitaissomenteem determina-dascircunstâncias.OATS19_deixa_a_critério_do_profissional_da

triagemanecessidadedeaferirsinaisvitais.NoCLARIPED, osquatrosinaisvitaisselecionadoseapontuac¸ãoatribuída acadaumbasearam-seemestudossobreodesenvolvimento dedoisinstrumentosqueusarammétodosestatísticospara avaliaracapacidadedealgunsparâmetrosfisiológicospara preverdesfechosevolutivos:oBedsidePews16_e_o_Pediatric

EmergencyAssessment Tool(PEAT),20 _um_modelo

multiva-riadoparapredizer trêsníveis decuidadosrequeridospor pacientespediátricosnoservic¸odeemergência.

AinclusãodaSpO2 noescoreVipe baseou-senãosóno

usoem outrosinstrumentos jávalidados, comooESI-4,6 _o

PaedCTAS7_e_o_Bedside_Pews_Score,16_como_também_em

evi-dências dequepacientescomSpO2 baixausualmentenão

apresentamaumentodefrequênciarespiratóriae quesua aferiçãopodegerarmudançassignificativasnotratamento deumaparceladepacientesatendidosemserviçosde emer-gênciapediátrica.21,22

AexclusãodapressãoarterialdoEscoreVipebaseou-se na evidência dequeo benefíciodesuaaferic¸ão obrigató-ria em pacientes pediátricos noservic¸o de emergência é limitado.23_Por_um_lado,_a_hipotensão_é_um_sinal_de_choque

tardio em crianças. Poroutro lado,a triagemde crianças com hipertensão arterial no serviço de emergência pode resultaremelevadaprevalênciadefalsospositivos.24_Outros

instrumentosdetriagem,comooMTS,8_o_Paed_CTAS,7_o

ESI-46 _e_o_ATS,19 _não_incluem_a_medida_obrigatória_da_pressão

arterial,masapenasaavaliaçãoinicialdapresençade cho-queapartirdesinaisclínicosevidentes,comodiminuiçãoda amplitudedospulsos,enchimentocapilarretardado, sudo-reseepalidez.

Acorrec¸ãodaFCpelaintensidadedafebreéumaspecto únicodoCLARIPEDebaseou-senofatodequeataquicardia éumdosparâmetrosdasíndromedarespostainflamatória sistêmica (SRIS) e da sepse.25 _Estudo _recente _propõe

correçãosemelhantenaavaliaçãodecriançascominfecção aguda.26 _Nenhum_outro _sistema_de_triagem_considera_essa

(8)

lado, é considerada na etapa dos discriminadores, de acordocomaidade esegueasrecomendac¸õesdoColégio Americanode Médicosde Emergência.27 _Entretanto,

dife-rentemente de outros sistemas de triagem, no CLARIPED leva-se em conta não só a febre atual, mas o relato de febrenasúltimas24horas.

No CLARIPED,a avaliac¸ão donívelde consciênciae da presenc¸adetraumafoideslocadaparaaetapados discri-minadores. Em vez de considerar o comprometimento do níveldeconsciênciaemquatrocategorias(alerta,resposta àdor,respostaàvozenãoresponsivo),comopreconizado noSATS,11_o_CLARIPED_considera_que_a_presenc_¸a_de_qualquer

comprometimentodaconsciênciacolocaopacientenonível Laranja(muitourgente).EssaestratégiajáéusadanoMTS,8

noESI-4,6_no_PaedCTAS7_e_no_ATS.19

No CLARIPED o traumaé avaliado nãosó quantoà sua presençaouausência,como preconizadonoSATS, masde acordo com aspectos sobre o mecanismo, a extensão, a localização e a presença de sintomas. A valorização do mecanismo e da intensidade do trauma também é usada em outrosinstrumentos. OPaedCTAS7_e _o _ATS19 _valorizam

apresenc¸adeummecanismodealtaenergia, independen-tementedesintomasclínicos,paraclassificaropacienteem categoriasdemaiorurgência.NoMTS8_existe_um_fluxograma

específicoparagrandestraumas,emqueopacienteé clas-sificadononívelum,doisounomínimotrêsdeurgência,em func¸ãodasmanifestac¸õesclínicas.

Finalmente, a tabela de discriminadores usada na segundaetapadoCLARIPEDdiferemuitodausadanoSATS, em termos de conteúdo e organizac¸ão. Assim como no PaedCTAS,7_os_{discriminadores}_são_agrupados_por _sistemas

orgânicos.O instrumento canadense, entretanto, é muito mais extensoe complexo, abrange 167queixas agrupadas em17sistemasorgânicos.

Estudo recente sobre o SATS5 _demonstrou _que _a

combinaçãodasduasetapas,avaliaçãodeparâmetros fisio-lógicos eavaliaçãode discriminadoresclínicosna triagem de crianças, aumentou significativamente a sensibilidade (91%), em comparação com o uso de cada etapa isola-damente(57,1% e75,6%,respectivamente).NoCLARIPED, considera-se que o cálculo do Escore Vipe tem um peso menornasensibilidadedoinstrumento,embora essa hipó-teseaindanãotenhasidotestada.

O pré-teste final de validade com uma amostra de 82atendimentosencontroudistribuic¸ãodeurgências seme-lhanteàdeoutrosestudos.28---30_A_associac_¸ão_entre_os_cinco

níveisdeurgênciaeonúmeroderecursosusadossugerem umaboavalidadedoinstrumento.

Algumas limitações podem ser apontadas no desen-volvimento do modelo CLARIPED. A primeira se refere à metodologia para obter consenso sobre as modificações propostase sobreaescolha eorganizaçãodos discrimina-dores.UmametodologiaDelphi,quegarantisseanonimato entre os especialistas participantes, interação com feed-back controlado e tratamento estatístico das respostas às sucessivas rodadas de interação, seria o método de eleição para minimizar vieses e ruídos e assegurar a prevalência da opinião da maioria. Por outro lado, o desenvolvimentodoinstrumentoemváriasetapasgarantiu asistematizaçãodoprocessoeumaamplaparticipaçãodos profissionaisdosetordeemergêncianodesenvolvimentoe amadurecimentodoinstrumento atésua últimaversão. A

segundalimitaçãorefere-seaousodoCLARIPEDemoutros contextosdesaúde.Pode-sealegarqueasespecificidades docontextonoqualoCLARIPEDfoiidealizadolimitaasua aplicaçãoemoutroslocais.Discriminadoresmaisespecíficos relacionadosaemergênciasoftalmológicasoupsiquiátricas, por exemplo, estão ausentes no CLARIPED. Entretanto, a busca pela simplicidade, objetividade e facilidade de treinamento do instrumento pode tornar viável a sua adaptação e disseminação em outras regiões brasileiras menosdesenvolvidaspormeiodainclusãode discriminado-res maisabrangentes e/ou específicos para determinados contextos.Apreocupaçãoderefinaradiscriminaçãoentre asurgências intermediárias (Amarelo [urgente] vs. Verde [poucourgente])tambémtornaaferramentateoricamente aplicávelaserviçosdeprontoatendimento.Entretanto,o instrumentonãoseprestaparatriagemdeeventoscríticos emmassaemambientesexternos.Instrumentosespecíficos com foco em triagem de pacientes graves em ambiente extra-hospitalarsãonecessáriosparaessafinalidade.

Pode-se concluir que o desenvolvimento do CLARIPED paraclassificaçãoderiscoememergênciaspediátricas resul-tou em um instrumento simples, objetivo e de fácil uso, cujos pré-testes sugerem boa confiabilidade e validade. Estudosemmaiorescalasobresuavalidade,confiabilidade eaplicaçãoemdiferentescontextosdesaúdeencontram-se emcursoepodemcontribuirparaaadoçãodeumsistema declassificaçãoderiscopediátricoemâmbitonacional.

Financiamento

CNPq(Conselho Nacionalde Desenvolvimento Científico e Tecnológico,processon◦_{448855/2014-3).}_Faperj_(Fundac_¸ão CarlosChagasFilhodeAmparoàPesquisadoEstadodoRio deJaneiro,processon◦_{E-26/010.000196/2015).}

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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