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A ASSIMETRIA FUNCIONAL INTER-HEMISFgRICA
~1J\I~C I /\ C;J\I~C I lI. C();-'H,:ALVES
FGV/ISOP/CPGP
PRAIA DE BOTAFOGO, 190 SALA 1108
A ASSIMETRIA FUNCIONAL INTER-lIEMISFl1RICA
por
MARCIA GARCIA GONÇALVES
Dissertação submetida como reqlllsito parcial para obtenç3o do grau de
MESTRE EM PSICOLOGIA
A meu mari do,
A
Professora ManiGsia Mota de Oliveira, pela orien-tação incansável, compreensão e amizade.Ao Professor kltonio Gomes Penna pela confiança.
Ao Professor Franco Lo Presti Semin€rio pelo estímu
lo e afeto.
A
Fundação Getulio Vargas pela bolsa de estudocon-cedida.
À Secretaria Municipal de Educação e Cultura
bolsa de estudo concedida.
pela
Ao Professor Roberto Lent, por ter colocado sua
bi-bliografia a minha disposição.
A
Professora e amiga Simone Caputo Gomes pelarevi
-s ao.
À amIga Glória Helena Campos Maiorano pela boa
von-tade e inestim5vel ajuda prestada.
1\ o ll1 cus o g r o, pc 1 a g r an d e c o 1 a b o r a ç ã o .
1\ todos que direta .ou indiretamente colaboraram
pa-ra a realização deste tpa-rabalho.
Agradecimentos --- iv
Resumo --- v
SUIDI.lary vii INTRODUÇÃO ---:...--- 001
CAPrTULO I: ESBOÇO HIST()RICO DA ASSI1V1ETRIA FUNCIONAL IN-TER-HEMISF~RICA 004 CAP!TULO 11: CARACTERIZAÇÃO DA ASSIMETRIA FUNCIONAL DOS HEMISFgRIOS CEREBRAIS HUMANOS 013 1 - Estudos realizados com pacientes neurológicos --- 013
1.1 - Estudos sobre as síndromes decorrentes de le-s õe le-s uni 1 ate r ai le-s 013 a) As afasias --- 013
b) As apraxias --- 030
c) As agnosias --- 040
d) As amnésias --- 052
1.2 - Estudos empregando a técnica ue Waua --- 057
1.3 - Estudos com pacientes ue "cérebro uiviuido" ---- 062
2 - Estuuos realizados com inuivíuuos de cérebro íntegro 086 2.1 - Pesquisas iniciais --- 086
2.2 - Estudos empregando técnicas dic6ticas --- 090
2.3 - Estudos empregando técnicas taquitoscópicas ---- 097
CAPTTULO 111: PRINCIPAIS MODELOS DA ORGANIZAÇAO
FUNCIO-NAL INTER-HEMISFSRICA --- 127
1
-
O modelo de Josephine Semmes -.
--- 1282
-
O mode lo de Jerre Levy---
1293
-
O modelo de Marce 1 Kinsbourne --- 1314
-
O modelo de Curtis Hardyck --- 1325
-
O mode lo de Stuart Dimond e Craham Beaumont --- 134CAPTTULO IV: CO~CLUSÕES --- 136
A tem~tica da assimetria funcional inter-hemisf€ri-ca € analisada, neste trabalho, atrav€s de uma revisão crítica da literatura concernente aos estudos clínicos e exp~rimentais
(realizados tanto com pacientes neurológicos quanto com indiví-duos normais) que se mostraram mais significativos para a confi guração atual deste campo do saber.
Inicialmente sao analisados os estudos efetuados com pacientes neurológicos lesados unilateralmente, que forneceram
as primeiras evidências sobre uma organização assim€trica dos hemisférios cerebrais. Na medida em que tal assimetria refere -se principalmente aos processos cognitivos, focalizou--se esta análise nos estudos mais significativos realizados sobre os qu~
dros de afasias, apraxias, agnosias e amnésias, diretamente re-lacionados ~ problemática da assimetria cerebral.
caracterizações hemisf€ricas para um enfoque centrado na an~li
se dos requerimentos cognitivos de uma determinada tarefa, com o objetivo de avaliar a participaç50 relativa dos hemisf€rios ce rebrais nas tarefas complexas.
As diferenças individuais quanto ao padr~o de late-ralização funcional foram particularmente examinadas em relaç~o
aos estudos vinculados a variáveis comportamentais facilmente observáveis tais como a preferência manipulatória e sua histó
-ria familiar, a preferência ocular e o sexo, dando-se ênfase a estudos correlacionais entre aquela primeira vari~vel e a
late-ralização para a linguagem, que têm tido maior suporte empírico.
Os principais modelos emergentes na literatura sobre a atuação conjunta dos hemisférios cerebrais, tentando ex -plicar sua din5mica, foram objeto de um tópico ulterior. Dentre os diversos modelos propostos considerou-se mais consistente o de Dimond e Beaumont (Beaumont, 1974) que propõe uma atuaç~o
mais integrada entre os hemisférios cerebrais, embora não se revele totalmente satisfatório.
Análises de questões filogenética. ontogenética e referentes aos diferentes processamentos cognitivos requeridos em tarefas complexas foram efetuadas já que constituem grande foco de interesse na literatura atual concernente ~ assimetria funcional inter-hemisférica.
This study analyses the various aspects of functional inter-hemisferic assimetry, through a criticaI
review of the litterature concerning clinicaI and experimental work, with normal individuaIs and neurological patients, which was considered most significant for the present configuration of this field of knowledge.
The initial work reviewed concerns neurological patients with unilateral lesions, which provided the first evidence about an assymetrical organization of the cerebral hemispheres. Taking into account that inter-hemispheric assimetry is connected mainly with cognitive processes, the review analysed the more significant studies on aphasia, apraxia, agnosis and amnesia, alI of which are directly rclatcJ with cerebral assirnctry.
Following this review, studies which utilized Wada's technique and in comissurotomized patients were
analysed, with emphasis on a demonstration of their heavy influence over present knowledge of functional
inter-hemispheric assimetry, either regarding the functional characterization of each cerebral hemisphere, or regarding a focusing of interest over this area of neuropsychological research. It is worth remarking that studies on the functional characterization of cerebral hemispheres werc ultirnately
As far as the review of studies done on normal
indi viduals, the emphasis was placed on the progression from
a foeus on hemispherical charaeterization to one centered on
the analysis of cognitive requirernents neeessary for a given
task; the purpose of this approach was to cvaluate the
partieipation proportion of the cerebral hemispheres in the
exeeution of complex tasks.
Individual differences regarding the standards of
functional lateralization were evaluated with particular
regard to those studies which utilized easily observable
behavioral variables, such as manipulatory preferences and
their family history, ocular preferences and the subject's
sexo Emphasis was placed on eorrelational studies between the
first mentioned variable and language lateralization, which
have obtained a greater empirical support.
The main models being presently evaluated in the
litterature with regard to the dynamies or joint cerebral
hemisphere aetivity were analysed nexo
Though not eompletely satisfactory, Diamond and
Beaumont's (Beaumont, 1974) was considered to be the most
consistent through i ts proposal of a more integrated action
various cognitive processes required for complex tasks were also evaluated, as they are becoming one of the main centers of interest in the litterature concerning functional int~r
hemispheric assimetry.
O ser humano apresenta, na sua grande maioria, assi metria funcional inter-hemisf~rica, o que parece ser um dos fa
tores a distingui-lo das demais espécies animais. A lateraliz~
çio hemisf~rica de funç6es cognitivas complexas tem-se caracte rizado por uma s~rie de dicotomias apresentadas a partir de e! tudos clínicos e experimentais, realizados tanto com pacientes neuro16gicos quanto com indivíduos normais.
Estes estudos, suas interpretaç6es e problemáticas referentes
à
gênese da assimetria funcional inter-hemisf~ricae
à
dinâmica do cérebro íntegro frente a tarefas complexas constituem objeto de análise deste trabalho, atrav~s da revi-são crítica da literatura concernente ao assunto.Dadas as dificuldades de sistematizar esta vasta li teratura, adotou-se uma estrat6gia dupla que compreende a clas sificação do material segundo a abordagem específica que os estudos desenvolvem a respeito da assimetria funcional inter--hemisférica e a organizaçio do material segundo uma ordem his t6rica mantida, dentro do possível, quer em cada t6pico deste trabalho, quer em sua globalidade.
lesões no hemisférico esquerdo afetavam a linguagem. Supuseram, na epoca, ser este hemisférico cognitivamente superior ao
ou-tro e estabeleceram o modelo de dominância cerebral.
Este prevaleceu aproximadamente até a década de se! senta, quand'o um volume considerável de dados clínicos e expe-rimentais, advindos de estudos com pacientes neurológicos e i~
divíduos normais, mostrou claramente a ditotomia funcional in-ter-hemisférica, sendo de especial relevância neste sentido os estudos realizados com pacientes submetidos a comissurotomias. Tais estudos contemporâneos reafirmaram as funções lingUísti -cas do hemisf~rico esquerdo e revelaram outras funções deste hemisfério. como as abstratas, analíticas, seqUenciais, numéri cas, conceituais e mnemônicas verbais. Não obstante, foi signi ficativo terem evidenciado as funções cognitivas complexas do
hemisf~rio direito tais como as viso-espaciais, musicais, pro-sopagn6sicas, somatognósicas e mnemônicas não verbais, impos-sibilitando definitivamente a aceitaçâo do conceito de dominân
cia cerebral que foi substituído pelo de assimetria funcional inter-hemisfêrica.
Atualmente, as análises das funções assimétricas in
ter-hemisf~ricas, principalmente com pacientes normais, t~m
e-voluído no sentido de enfatizar os requisitos de uma tar~fa ca pazes de acionar processamentos cognitivos lateralizados.
neuropsicológico defrontaramse com novas problemáticas concernen -tes à gênese da lateralização das funções cognitivas complexas, aos fatores capazes de ativar seletivamente cada hemisf~rio e à forma como os hemisf~rios se organizariam funcionalmente
fre~te is tarefas complexas, o que originou novos modelo~ na literatura.
A temática da assimetria funcional inter-hemisféri-ca tem constituído, portanto, nos ~ltimos 30 anos, uma área de grande interesse na neuropsicologia da cognição humana e recen temente surgem de 3 a 4 artigos por semana relativos ao assun-to (Allen, 1983). ocasionando transformações relativamente ace leradas nas concepções propostas. Portanto, o conhecimento do progresso acelerado destas' pesquisas fez com que este trabalho não tivesse a pretenção de ser exaustivo e abranger todos os estudos realizados nesta área do saber neuropsicológico. Embo-ra muitas questões ainda estejam sem resposta devido à comple-xidade desta temática, muitos de seus aspectos já foram escla-recidos e nenhuma área do saber humano que lide di ret amen te com a cognição normal ou patológica poderá desconhecer o acer-vo contemporâneo concernente ao papel funcional assimétricodos hemisférios cerebrais e à organizaç~o funcional do c~rebro no processamento de tarefas complexas.
CAPrTULO I: ESBOÇO HISTCRICO DA ASSIMETRIA FUNCIONAL INTER-HEMI S FCRI CA.
Os primeiros trabalhos publicados sobre a assime tria funcional inter-hemisférica foram realizados no século passado, pelos neurologistas que se dedicavam ao estudo dos e-feitos de lesões cerebrais unilaterais no·comportamento de seus pacientes.
As descrições destes casos clínicos evidenciaram o fato de que as lesões no hemisfério esquerdo provocavam hemi-plegia direita além de distfirbios na linguagem. O mesmo nio 0-corria com lesões no hemisfério direito, nas quais o paciente mantinha preservada a capacidade lingUÍstica, a par de uma he-miplegia direita.
Estas observações deram origem ao pensamento clássi co sobre a assimetria funcional inter-hemisférica, sustentando um modelo de dominincia funcional do hemisfério esquerdo sobre o direito. Se as capacidades de falar e pensar, funções cogni-tivas mais complexas e elaboradas que um ser humano pode apre-sentar, eram desempenhadas fundamentalmente por um hemisfério,
...
o outro so poderia servir corno auxiliar e retransmissor de in-formações.
expressão verbal enquanto a percepçao e o raciocínio, nao ver-bais, mantinham-se normais no paciente. Segundo Pinel, o paci-ente tornara-se incapaz de recordar e pronunciar o pr6prio no-me, o da esposa. dos filhos e dos amigos. No entanto, reconhe-cia objetos relacionados com a profissão e apontava para arqul vos onde se encontravam registros e contratos que não haviam sido localizados. o que levava a supor estar sua capacidade de raciocfnio não verbal preservada (Apud ~icse, 1977:42).
Relatos como os de Gall, Bouillaud, Goethe e Dax sucederam-se ao de Pinel nas primeiras d~cadas do s~culo pass! do, sempre enfatizando o significado das lesões no hemisf~rio
esquerdo em relação aos distúrbios da linguagem (Apud Riese, 1977:41-52) .
.8 interessante observar que a relevância concedida às funções do hemisfério esquerdo n~o facultava a atribuição ao hemisfério direito de papel importante na cognlçao humana embora, já nos relatos de Pinel, houvesse indícios de que a preservação do hemisf~rio direito estava relacionada com a pe~
cepção preservada de objetos e que o indivíduo, mesmo com gra-ve comprometimento do hemisfério dominante, tinha ainda consi-derável capacidade de raClOClnlO. .
...
perderam quase que totalmente a fala antes de morrer. Estes p~
cie,tes conseguiam expressar-se apenas atrav€s de uma ou duas palavras, usadas generalizadamente e acompanhadas de muitos ge~
tos na tentativa de serem compreendidos, pois podiam entender o que liam e a linguagem falada.
Assim como Bouillaud, Broca distinguia a linguagem geral da linguagem falada e designou de afernia ao distGrbio da fala de seus pacientes. Segundo ele:
"O que pereceu neles não foi a faculdade da lin-guagem, não foi a memória das palavras, não foi tampouco a ação dos nervos c músculos da fona -ção e da articula-ção, foi a faculdade de coorde nar os movimentos próprios da linguagem articu~
lada" (Apud Hécaen & Angelergues, 1965: 29).
Realizando a necrópsia em seus pacientes, encontrou nos dois casos lesões em comum na terceira circunvolução
fron-tal do hemisfério esquerdo, concluindo ser esta área responsá-vel pela linguagem articulada. Estabeleceu, ent~o, de acordo com o modo de pensar da época, que o hemisfério esquerdo assu-mia um papel dominante na cognição humana por ser o responsá vel pela linguagem (Apud Hécaen
&
Angelergues, 1965:29-30)."a 1 o c a 1 i z a ç ã o d a f un ç ã o d a f a 1 a n o h c m i s f é r i o e s querdo deve-se a uma qualidade particular dest~
hemisf~rio, portanto a função ser~ dominante no caso da preval~ncia funcional da mão direita co-mo na grande maioria dos indivíduos" (Hécaen ~
Angelergues, 1965:30).
Com isto, Broca pretendia dizer que, lllll indivíduo,se fosse des tro, teria no hemisf~rio esquerdo o comando dos movimentos da escrita, do desenho e da motricidade em geral, além da lingua-gemo J~ nos sinistros, naturalmente, haveria a predomin~ncia do hemisfério direito para estas mesmas funções desde a primeira
inf~ncia.
Pesquisas subseqUentes confirmaram o envolvimento da area de Broca no processamento da linguagem falada e levaram
à
descoberta de outras areas no hemisfério esquerdo responsáveis por diferentes aspectos lingUísticos.
Em 1874, Wernicke descreveu um caso clínico onde o
-comprometimento ocorreu na recepçao da linguagem. O paciente era incapaz de compreender a fala e por isto tornava sem senti do sua expressão verbal oral e escrita. Neste caso de surdez verbal a lesão atingira a parte posterior da primeira circunvo lução temporal esquerda, responsável, segundo o autor, pelos aspectos sensoriais da linguagem.
vista foi compartilhado por Exne r e ambos re feriram-se ã inca pacidade de falar ou de escrever como afasias motoras ou ex-pressivas. Wernicke sugeriu, ainda, que devia existir um ou-tro tipo de quadro afãsico não observado na clínica neurológi-ca, deduzido a partir de suas concepções associacionist~s, que se caracterizava por déficit na repetição de palavras e manu -tenção da recepção e expressão espontâneas da linguagem (Apud Hecaen & Angelergues, 1965:35-8 ; Hécaen & Albert, 1978:14).
Segundo Hécaen e Angelergues (1965), a mais impor -tante contribuição de Wernicke foi ter iniciado o estudo das
relações entre os diferentes centros da linguagem.
Geschwind, concordando com Hécaen, mencionou: "Wer-nicke foi o primeiro a tornar claro a importincia das conexões entre diferentes partes do cérebro na construção de atividades
complexas" (Geschwind, 1967:103).
Os estudos de Broca e Wernicke tornaram-se importa!!. tes à medida que evidenciaram o papel primordial do hemisfério esquerdo na instrumentalização da linguagem. Serviram também de estímulo para um grande número de pesquisas clínicas sobre as bases anat6micas da linguagem e, no caso de Wernicke, deram início a uma neuropsicologia centrada no trabalho dinâmico que ocorre no c6rtex, quando funções complexas são processadas.
nham contradizendo estas idéias de dominância cerebral e post~
lando um papel significativo para o hemisfério direito. Em
1844, Wiggan mencionou que, se o cérebro é um 6rg~o dur10,
na-da impede a ocorr6ncia de processos separados e distintos de
peJlsamento e raciocínio em cada lIletade, siJllultaneamente (Apud
Levy, 1980: 2·1(1).
De s c r i ç õ e s de p a c i e n t c s c o mIe s õ c s n o h c III i s [é r .i o d .i
reito, apresentando incapacidade para reconhecer objetos,
pes-soas e lugares, como se possuíssem um defeito especial na
per-cepção, foram levadas a efeito por Jackson, em 1864 (Apud Levy
1980:246). Segundo ele, o hemisfério direito teria um papel d~
cisivo na percepção e não deveria ser relegado a um segundo pl~
no, deixando clara a proposição ao afirmar:
"Se for comprovado através de ampla evidência que a faculdade de expressão reside em um hemisfério,
não há absurdo em levantar a questão de que a
percepção - seu oposto correspondente - possa es
tar localizada no outro" (Apud Walsh, 1978:246T.
Deve-se ressaltar que no pensamento clássico sobre
a assimetria funcional predominava amplamente a idéia de que ~
penas o hemisfério esquerdo era capaz de pensar e ter consciên
cia, configurando-se como dominante para todas as funções cere
brais.
Estas idéias prevaleceram até meados do século
rebral de funções cognitivas complexas continuava sendo a con-cernente à localização da linguagem no hemisfério esquerdo dos destros, embora relatos clínicos de pacientes com lesões no he misfério direito já se referissem aos déficits específicos a-presentados pelos pacientes na manipulação de formas e na apr~
ciação de relações espaciais. Condizentes com estes dados ha-via também os achados de superioridade do campo visual esquer-do no reconhecimento de formas, em contraste com a esquer-do campo visual direito no reconhecimento de estímulos verbais apresen-tados taquitoscopicamente a sujeitos normais (Weisenberg & Me Bride, 1935; Mishkin
&
Forgays, 1952; Orback, 1953; Heron,1957; Terrace, 1959).Ainda assim, . Alajouanine e Lhermitte (1963) in-sistiam na concepção de dominância do hemisfério esquerdo so-bre o direito, apesar das evidências clínicas e experimentais que se vinham acumulando a favor de uma superioridade do he-misfério direito para certas funções não lingUísticas. Segundo os autores, a sintomatologia decorrente de lesões no rio direito era resultante da liberação patológica do hemisfé-rio dominante, agora em disfunção devido à perda de informa ções oriundas do hemisfério retransmissor.
No que se refere aos estudos com pacientes neuroló-gicos, além dos dados clínicos que se vinham acumulando a par-tir das observações dos efeitos de lesões e anestesias unilate rais, foram particularmente relevantes as verificações através de testes especiais em pacientes de cérebro dividido, -quando tornou-se bem evidente a participação do hemisfério
nas funções cognitivas superiores.
direito
Em relação aos estudos com sujeitos normais, foram mais significativos os efetuados atraves das técnicas de escuta dicotômica biaural e monoaural e de apresenescutações escutaqui -toscópicas de estímulos aos campos visuais, verificando-se a primazia de respostas verbais ou não verbais e o tempo de rea-ção para cada uma delas.
Deste modo, a partir da década de sessenta, veio a consubstanciar-se a substituição da temática de dominância ce-rebral de funções pela temática de assimetria funcional inter--hemisférica.
Em consonância com esta reavaliação do modelo clás-sico de dominância cerebral, emergiram novos modelos que prop~
Nos últimos anos, entretanto, tem sido verificada u
ma tendência de deslocar as análises feitas sobre a assimetria
funcional inter-hemisférica, voltadas para a caracterização das
funções cognitivas de cada hemisfério cerebral,para o estudo
dos vários aspectos cognitivos processados em um hemisfério,em
CAP!TULO 11: CARACTERIZAÇÃO DA ASSIMETRIA FUNCIONAL DOS HEMISF~RIOS CEREBRAIS HUMANOS
1 - ESTUDOS REALIZADOS COM PACIENTES NEUROLc5GICOS
1.1 - Estudos sobre as síndromes decorrentes de
lesões unilaterais:
a) As afasi as
Os estudos maIS recentes a respeito das afasias
realizados com pacientes lesados unilateralmente e sob a influ
ência de novos avanços nos conceitos lingUísticos, tornaram in
contestáveis as evidências que se vinham acumulando desde o se
cuIa passado sobre o papel fundamental do hemisf€rio esquerdo
no processamento da linguagem, na grande maioria dos indiví
duas destros. Quanto a este fato, não são encontrados na
lite--
.ratura pontos divergentes e os pesquisadores parecem unan lmes
com relação ~ presença de sintomas afásicos decorrentes das le
sões no hemisf€rio esquerdo, em pacientes destros.
Por esta razão, não se considerou oportuno realizar
neste trabalho urna análise da extensa literatura referente
-
asafaslas, quanto 3s suas classificações e considerações anat6mi
cas intra-hemisf€ricas, já que o foco de interesse reside na
Contudo, ã guisa de ilustração, é citado o estudo e fetuado por Hécaen e Angelerques (1964) concernente a problem~
tica da localização da linguagem nas estruturas do hemisfério esquerdo.
Estes autores apresentaram uma análise quantitativa da correlação entre sintomas afásicos e a localização das le-s6es cerebrais em 214 destros com les6es ~o hemisf6rio esquer-do, originadas principalmente por tumores ou traumas, e subli-nharam que os tipos de sintomas variavam de acordo com a loca lização da lesão. Se as les6es ocorriam nas regi6es {olândicas, pareciam alterar a articulação das palavras, enquanto nas a-
-re<s temporais e parietais, causavam vários sintomas correspo~dentes às afasias sensoriais.
Também verificaram o grau relativo de severidade da agrafia e da alexia, em relação 3 localização da lesão. Se es-ta fosse têmporo-occipes-tal preJominava a alexia e, se ocorresse na região parieto-occiptal, a agrafia era mais grave do que a alexia. Nas afasias amnésicas, de nomeação, não encontraram CO!
relação entre estas e uma área cerebral específica, mas a in-tensidade do defeito aumentava se a lesão fosse grande ou en-volvesse o lobo temporal.
Afirmam Hécaen e Albert:
"b razoável falar sobre 'zona de linguagem' presen te no hemisfério dominante, situada na região pe~
risilviana, excluindo os pólos frontal e occip tal e as regiões superior e inferior do hemisfé -rio e ã qual deve ser adicionada a zona motora suplementar. Todavia, ao invés de se referir a um conceito rígido e limitativo de um 'centro' corti' cal para funções comportamentais, deve-se consid~
rar o conceito de zona funcional. A zona central, a clássica área de Wernicke, pode ser essencial pa ra todas as modalidades de lingua~em. Relacio~ado
com esta zona central, um certo numero de polos funcionais podem ser definidos: um pólo anterior motor, situado na clássica região de Broca, mas talvez estendendo-se para a região rolândica pós--central também; um polo posterior parieto-occipi tal concernente com leitura e escrita; e um pÔlo-superior (parietal) concernente com a atividade gestual" (Hécaen 0 Albert, 1978:35-36).
No tocante ao papel do hemisfério direito em rela -ção à linguagem, o que constitui urna área de estudos bem mais recente, os relatos clínicos sobre pacientes lesados neste he-misfério têm evidenciado sua importância para os aspectos ento nativos e viso-espaciais da linguagem.
Hécaen e colaboradores (1956) observaram que as le-soes têmporo - parieto - occiptais direitas provocavam um tipo de agrafia totalmente diferente da decorrente de lesões no he-misfério esquerdo. Foi designada como agrafia espacial, geral-mente acompanhada de alexia e acalculia espaciais, denotando um déficit na percepç~o viso-espacial do paciente.
Marcie e colaboradores (1965) realizaram um estudo sobre o desempenho lingUístico em 28 sujeitos lesados no hemi~
sendo verificados em lesados no hemisfério esquerdo. Relataram terem observado dispros6dia e problemas na repetiç~o associa -dos a lesões rolândicas ou fronto-rolândicas e ainda desordens na transformação sintática e na seleção de vocabulário decor
-rentes de lesões parietais ou parieto-occiptais. Segundo estes autores, todos os distúrbios pareciam relacionados a déficits originariamente perseverativos. Verificaram também desordens na produção de sentenças (quando os pacientes usavam palavras fo! necidas pelo experimentador) associadas, segundo AssaI e Ramier
(1970), a lesões na extremidade do lobo temporal direito.
Hécaen e Marcie (1974) verificaram que, no caso da agrafia espacial, o déficit se manifestava pela repetição de traços e letras e pelo alargamento da margem esquerda do papel, e nao por uma perda na continuidade da escrita das palavras como acontece com as agrafias decorrentes de lesões no hemisf~
rio esquerdo. Segundo estes investigadores, a agrafia espacial ocorreria em função de um distúrbio perseverativo e de uma ne-gligência espacial unilateral ligados aos aspectos espaciais da escrita.
Estudos com pacientes destros e sinistros revelaram a possibilidade de ocorrer um tipo especial de afasia, a cruz~
-ram a considerar como afasias cruzadas apenas as que ocorrem por comprometimento do hemisfério direito em destros.
Devido à sua raridade, tal síndrome apresenta uma sêrie de divergências quanto à sua incidência e aos seus sinto mas. No que se refere ã incidência, Zangwill (1967) propos que ser'_a de 2%; Benson e Geschwind (1972), de menos de 1% e Hécaen e colaboradores (1971), de O ,4%.
Quanto ao outro ponto divergente, relativo aos qua-dros clínicos emergentes nestes casos, alguns autores não in-cluíram sintomas lingUísticos nesta síndrome, mas sim confusão mental, defeitos na memória, desordens na atenção, mudanças na personalidade e perseveraçao (Apud Hécaen G Albert, 1978:67 -68). Outros, no entanto, acreditaram que, dentre as desordens lingUísticas, a agrafia e o agramatismo pudessem estar presentes nesta afasia, embora não tenham correlacionado os distúr -bios a áreas específicas do cérebro e nem c~egado a uma pro-posta definida sobre esta questão da sintomatologia (Barraquer-Bordas et alii,1963; C1ark e Zangwill, 1965; Brown [, Wilson
1973) .
No entanto, um paciente de Smi th (1966), submetido a esta cirurgia, teve um retorno significante da linguagem a-pós seis meses de recuperação e podia produzir sentenças cur-tas bem construídas, assim como compreender a fala razoavelme~
te bem. Este paciente era destro e sem história familiar de si nistralidade.
Smith e Sugar (1975) reviram os casos de pacientes hemisferectomizados na infância e realizaram novo exame em um deles, aplicando uma oateria de testes neuropsicológicos para avaliar as habilidades lingUísticas e intelectuais superiores. Concluíram, a partir dos resultados obtidos, que o hemisfério direito foi capaz, no decorrer dos anos, de desenvolver e pas-sar a desempenhar as tarefas lingUísticas próprias do hemisfé-r i o esq ue hemisfé-r li o .
Entre outras interessantes verificações sobre as a-fasias, vale mencionar os estudos de crianças com este distúr-bio, que foram significativos em relação à problemática do de-senvolvimento da lateralização cerebral das funções lingUísti-caso
o
autor sustentou suas hipóteses através de verifi-caçoes da recuperação de crianças af5sicas. Quando o distúrbio ocorria antes dos 3 anos de idade a recuperação era rápida e
-completa; entre esta idade e os 10 anos, a recuperaçao era mais lenta ou não ocorria, tornando-se o quadro semelhante ao de uma afasia em adultos. Dos 10 aos 14 anos, a recuperação to~
nava-se ainda mais difícil e da puberdade em diante, um quadro afásico podia ser considerado com as mesmas possibilidades de recuperação propostas para um adulto.
Krashen (1973) levantou hipóteses de que a efetiva-ção da lateralizaefetiva-ção lingUística ocorria bem antes da puberda-de, por volta de 5 anos de idade.
Ele comparou a freqU~ncia de quadros afásicos em crianças lesadas no hemisfério direito antes e depois dos 5 anos, com a freqU~ncia de quadros af5sicos em adultos <lesados no hemisf6rio direito. Observou que, nas crianças maiores de 5 anos, a freqUência era similar ã obtida nos adultos. Em a-poio às suas idéias, ele referiu os trabalhos de Basser (1962),
nos quais não foram observados quadros afásicos em lesões no hemisfério direito ocorridas após 5 anos. Nesta mesma série de estudos, as crianças com hemisferectomia esquerda, ocorrida a-pos a aquisição da linguagem, mas antes dos 5 anos, apresenta-ram disfasias, que foapresenta-ram corrigidas em pouco tempo.
nas mais novas, os dois hemisférios são equipotentes para a linguagem e que a lateralização se estabelece com a maturação neural (Krashen
&
Harshman, 1972; Dorman&
Geffner, 1974; Hé-caen, 1976).Contudo, existem evidências, a partir de várias pes quisas de que os recém-nascidos e as crianças bem novas já a-presentam claros sinais de lateralização das funções cerebrais
(Molfcse, 1973; Gardiner ct alil, 1973; Witelson fi Pallie 1973; Wada et alii, 1975; Kinsbourne, 1975; Caplan
&
Kinsbour ne, 1976; Levy, 1980).Além dos mais, há evidências também de que o feto já apresenta as mesmas assimetrias anatômicas verificadas nos adultos em relação às áreas lingUísticas do lobo temporal, ha-vendo aumento destas regiões no hemisfério esquerdo para amai~
ria dos casos (Wada,1969). Estas diferenças anatômicas verifi-cadas em fetos e adultos nas áreas relacionadas ao processame~
to lingUístico levaram os pesquisadores a pensar que poderiam ser uma das razões da lateralização lingUística no hemisfério esquerdo, na grande maioria dos indivíduos. Em adultos, além
das diferenças anatômicas encontradas nas áreas lingüísticas (Conolly r19S0; Geschwind
&
Levitsky,1968; Geschwind,1970),ou-tras também foram observadas em relação aos sistemas ventricu-lares (McRae et alii,1968), ao padrão de irrigação cerebral
(Dichiro, 1972), à decussação das pirâmides (Yakovlev
&
Rakic, 1966) e ao tracto côrtico-espinhal esquerdo (KerteszGeschwind. 1971).
Face aos dados que evidenciaram a hip6tese de que por ocasião do nascimento já exista uma assimetria funcional inter-hemisférica, Krashen (1975) concordou com esta possibil! dade, mas manteve sua idéia inicial Je que o nfvel de latara lização funcional encontr~vel no adulto s6 se completa aos 5
Çlnos de idade ..
Para finalizar, abordaremos, os casos de afasia em pacientes sinistros. Muitos estudos têm revelado que a
organi-zação cortical das funções lingUísticas difere em destros e si nistros. Enquanto nos destros o hemisf€rio esquerdo parece pre
dominante na quase totalidade dos casos para o p rocess amento da linguagem, nos sinistros existem maiores probabilidades de que este processamento não se encontre lateralizado segundo a premissa cl~ssica, isto é, no hemisfério direito (Humphrey &
Zangwill, 1952; Goodelass 6- .Quadfasal,1954; Penfield
Robertsi1959; Russel
&
Espir,196l; H6caen&
Ajuriaguerra,1963).Penfield e Roberts (1959) analisaram o mesmo probl~
ma em uma grande série de pacientes que se submeteram a
neuro-cirurgias. Encontraram distúrbios transitórios da fala no
pós-operatório de 70% dos destros operados no hemisfério esquerdo
e em 0,4% dos operados no hemisfério direito. Nos canhotos, as
disfasias se manifestaram em 38% dos operados no hemisfério es
querdo e em 9% dos operados no hemisfério direito. Os demais
pacientes não apresentaram afasias transitórias pós-cirúrgicas,
talvez pelo fato de a cirurgia não haver atingido áreas lingUí~
ticas ou porque a linguagem se encontrava hilateralizada. Veri
ficou-se neste estudo que os canhotos não pareciam depender
tanto do hemisfério esquerdo para o processamento da linguagem
quanto os destros, pois o hemisfério direito mostrou-se
envol-vido com este processamento em uma grande proporção de casos.
Vários neurologistas confirmaram a possibilidade de
que nos sinistros, bem mais do que nos destros, os dois
hemis-férios poderiam participar cquitatívamcnte do processamento li!!.
gUístico (Chesler ,1936; Subirana, 1958; Zangwill ,1960) e outros
sustentaram esta hipótese quando declararam, a partir de obser
vações clínicas, que as afasias em sinistros são mais brandas,
de mais fácil recuperação e mais freqUentes do que nos destros,
independentemente do hemisfério lesado (Subirana, 1952
Hécaen & Angelergues,1964; Subirana, 1969; Luria, 1970).
Gloning e colaboradores (1969) verificaram que, nos
sinistros, apenas as lesões hemisféricas bilaterais produziam
he-misf€rio esquerdo, reforçando a hipótese de bilateralização da
linguagem nos pacientes sinistros.
Várias outras pesquisas realizadas com pacientes l~
sados unilateralmente também foram indicativas de que o? canhQ
tos são mais heterogêneos quanto
ã
lateralização da linguagemdo que os destros. parecendo ser significativo o papel da
his-tória familiar de sinistralidade na determinação da lateraliza
ção lingUística. Kennedy (1916) foi o primeiro a analisar este
fato e mencionou que os destros af~sicos por lesões do hemisf€
rio direito apresentavam parentes sinistros. Bem mais tarde,
Satz e colaboradores (.1969), de acordo com resultados de
estu-dos com a escuta dicotômica, propuseram que o grupo de
canho-tos com história familiar de sinistralidade teria a
represen-tação da linguagem ipsilateral à mão dominante.
Luria (1970) verificou que les6es no hemisfério
es-querdo de destros provocavam afasia em 100% dos casos e que ,em
97%. a afasia era irrecuperável, sendo os 3% passíveis de recu
peraçao referentes aos pacientes que apresentavam sinistros na
família ou em que. por alguma razão, a lateralização não se en
contrava bem definida.
Hécaen e Sauguet (1971) examinaram 49 paciente ca
-nhotos com lesões cerebrais, considerando a presença ou não de
história familiar de canhotos. Em canhotos com história fami
-liar de sinistralidade a performance lingUística não diferiu en
hemis-f€rio direito. No grupo de canhotos sem história familiar fo-ram encontradas diferenças significotivas entre os subgrupos de lesados no hemisf€rio esquerdo e no hemisfério direito. A au-sência de história familiar de sinistralidade pareceu ser significativa para que este grupo de canhotos apresentasse maio -res déficits lingUísticos após lesões no hemisf€rio esquerdo , como acontece na maioria dos indivíduos destros.
Quando as performances dos sinistros lesados no he-misfério esquerdo (com ou sem história familiar de canhoto~ fQ ram comparadas, os autores não encontraram diferenças em rela-çao à linguagem falada e à lei tura, embora a escri ta fosse pior no grupo não familiar. Tal fato não estava de acordo com a hi-pótese da bilateralização para o grupo de canhotos familiares,
já que, neste caso a linguagem deveria apresentar-se mais defl ciente. no grupo de canhotos não familiares, em que se pressu-põe uma unilateralização esquerda da linguagem e, conseqUent~
mente, a impossibilidade de o hemisfério direito manifestar tal função.
Para H€caen e Albert (1978) a organização das fun-ções cerebrais nos bilatera1izados com história familiar de ca nhotos reside mais na questão de tais funções não estarem bem fo cali z adas em um hemis féri o (como ocorre no grupo de canhotos sem história familiar), do que realmente de uma divisão equit~
Posteriormente, Satz (1972, 1980) constatou em paci entes afãsicos, canhotos e lesados unilateralmente que 40% po~
suia lateralizaç~o para a linguagem no hemisf€rio esquerdo,40% bilateralização e 20% lateralização direita, apesar de ressal-tar o fato de que estes dados podiam não ser ainda os
consistentes para uma populaç~o normal de canhotos.
De acordo com estes estudos, i hist6ria
mais
familiar de canhotos parece aumentar significativamente a probabilidade da representação bilateral da linguagem. Como nos sinistros sem hist6ria familiar de canhotos, a linguagem se mant€m laterali-zada no hemisfério esquerdo, da mesma forma que na maioria dos destros, Milner (1974) e Levy (1980) propuseram que a dissonâ~
cia hemisférica para controle da linguagem e da preferência ma nipulat6ria nestes casos poderia ter decorrido de lesões bran-das, precoces e imperceptíveis no cérebro, capazes de transfe-rir para o hemisfério direito apenas a preferência manipulat6-ria.
Resumindo estas observações relativas aos pacientes sinistros, Hécaen e Albert mencionaram que:
A síndrome do hemisfério dir8ito nos canhotos é caracterizada pelo significativo aumento de
fre-qU~ncia das desordens da linguagem falada e escri ta expressadas pela compara~ão com aquelas anorma lidades nos destros com lesoes do hemisfério di ~
rei to; sinistros também têm aumento de freqUência da alexia e dislexia espaciais.
O confronto de síndromes do hemisfério direito e esquerdo nos sinis tros mostra pouc'as diferenças em comparação a síndromes análogas nos destros. As principais diferenças não são lingUísticas e de-pendem do domínio da percepção viso-espacial e
das habilidades de construç~o. Os resultados refe rendam as hiEóteses de que os canhotos têm menos especializaçao hemisférica ou mais bilateralidade cerebral do que os destros" (Hécaen & Albert,
1978: 86).
Dado o exposto, pode-se concluir dos estudos com p~ cientes af5sicos que o hemisfério esquerdo, na grande maioria dos destros, é inquestionavelmente o processador lingUístico.
Quanto ao papel do hemisfério direito na linguagem,
sur.~iram evidências de que ele parti cipa desta função com ope-rações que lhe são peculiares, tal como ficou particularmente bem evidenciado nos estudos com pacientes comissurotomizados aos quais far-se-~ referência mais adiante.
de um distúrbio perseverativo ou de uma agnosia espacial unil~
teral (Hécaen et alii. 1956; Hécaen (1 Marcie, 1974). Poder-se-ia ,.crescentar ainda, segundo LurPoder-se-ia (1974) ,que as alexPoder-se-ias e a-grafias espaciais estariam relacionadas à incapacidade do pa-ciente de perceber e elaborar sinteses simultâneas esp.aci ai s complexas, requeridas na leitura e na escrita.
Assim, os pacientes com les6esunilaterais do hemis fério direito seriam deficientes ao realizar transformaç6es sin táticas e ao selecionar palavras como observado por Marcie e colaboradores (J965), em conseqUência de défici ts mais amplos nas funç6es do referido hemisfério, que abrangeriam alguns as-pectos da linguagem. O hemisfério direito pareceu, nestes mes-mos estudos, ser responsável também pela entonação da fala, já
que as les6es nesta estrutura provocaram disprosódia.
Nos casos de hemisferectomia esquerda, nas quais apenas o hemisfério direito passava a controlar todas as fun -ç6es cognitivas. os pacientes apresentavam depois da cirurgia um vocabulário pobre, redundante e formado na grande maioria por palavras que compunham letras de mÚsicas memorizadas. Os pesquisadores observaram, no entanto, que, quando a cirurgia era realizada principalmente na infância, o hemisfério direito, após alguns anos, desenvolvia as funç6es lingUísticas do hemi~
fério esquerdo e propuseram que o fen~meno ocorria porque o he misfério direito devia ser potencialmente capaz para as
Os estudos sobre as afasias cruzadas apresentraram
resultados muito complexos, que não foram esclarecedores
quanto ao papel do hemisfério direiquanto em pessoas destras e afási
-cas, por lesões nesta estrutura. Alguns autores, não obstante,
chegaram a propor que o hemisfério direito nestes pacientes
desempenharia as funções lingUísticas, assim como o hemisfério
esquerdo o faz na grande maioria dos destros.
Conclui-se, então, que o hemisfério direito pode
a-presentar algumas operações relativas ao processamento lingUís
tico, apesar de suas funções nesse campo ainda não estarem bem
es cl areci das.
Das pesquisas com afásicos infantis surgiram conceg
ções de que o hemisf6rio direito pode assumir as funções
lingUísticas do esquerdo, como já referido nos casos de hemisfe
-rectomia esquerda, enfatizando-se nestes um limite de idade
em que tal ocorrência ainda seria possível, considerando-se a
diminuição de plasticidade neural no curso do desenvolvimento.
Segundo vários autores, haveria um momento crítico do desenvol
vimento no qual a lateralização das funções cognitivas se esta
beleceria no nível da que é observada na idade adulta. Embora
admitam uma base inata para esta lateralização os autores,
en-tretanto, divergem quanto à epoca em que ela se instala:
:wrmeberg (1967) propôs que o momento crítico de amadurecimento
da lateralização funcional do cérebro seria na puberdade e
Apesar de a maioria dos autores acei tar a afirmação de Lenneberg, ainda existem dGvidas quanto a isto e H€caen e Albert (1978) referiram que o momento de maturação da latera-lização cerebral é mais curto do que o proposto por Lenneberg (1967), pois Hécaen encontrou, em suas análises estatísticas de estudos com infantes, resultados que o levaram a aceitar a hipótese de Krashen (1975).
Os quadros afásicos foram examinados considerando-se ainda a variável preferência manipulatória, o que elucidou ser o grupo de canhotos mais heterogêneo quanto ã lateraliza-çao lingUÍstica do que o grupo de destros. Quando a variável história familiar de canhoto foi associada
ã
preferência mani pulatória, verificou-se que a sua presença era significativa na determinação da organização funcional do cérebro. Os canho tos com história familiar tendem a uma bilateralização das funções lingUÍsticas, ou talvez, como referiram Hécaen e Albert (1978), a uma distribuição intcr-hcmisférica das opc-raç~es que envolvem a linguagem, enquanto os canhotos não fa-miliares assemelham-se na organização funcional doaos destros, sem história familiar de canhotos.
b) As ~praxias
Nas pesquisas com pacientes apráxicos, convem
ini-cialmente mencionar as dificuldades consideráveis que se
apre-sentam devido a não ter sido postulado ainda um sistema.de
si-nais para os gestos, semelhante ao da linguagem, prejudicando,
assim, o estabelecimento de relações entre os gestos e outras
funções cognitivas complexas (lIécacn (~ Albert, 1978).
Não obstante, algumas classificações sistemáticas
dos gestos têm sido propostas e a de Hécaen e Albert (1978) p~
rec' fornecer maiores subsídios para uma compreensão mais
am-pla dos distúrbios práxicos.
Os autores propuseram que os gestos voluntários cl~
sificar-se-iam em simb6licos, expressivos e indicativos, subd!
vididos em simult5neos ou sucessivos de acordo com o fator tem
po, como Jakobson (1964) já havia proposto, e
acrescentaramnes-ta classificação considerações a respeito dos fatores
espaci-ais, do tipo de estímulo deflagrador do gesto, de sua transiti
vidade e de seu sentido. Fizeram menção, ainda, aos gestos que
acompanham a linguagem como de difícil classificação,
distintos em vários aspectos dos demais.
porem
Este trabalho deterseâ apenas nos quadros clÍni
-cos classicamente descritos corno apraxia ideomotora,
ideacio-nal, de construção. do "vestir-se" e unilateral dos memb ros ,
concernen-te i assimetria funcional inter-hemlsf6rica.
Observou-se que as lesões do hemisfério esquerdo e-ram responsáveis pelos distúrbios práxicos designados como i-deomotores e ideacionais, enquanto as do hemisfério direito mais tipicamente pela apraxia do "vestir-se". Lesões de cada um dos hemisférios podiam acarretar as apraxias de construção, porém com características bem distintas, dependendo do hemisfé
rio lesado.
Em pacientes com lesões posteriores do hemisfério esquerdo foram verificadas as apraxias ideomotora, ideacional e de construção.
A apraxia ideomotora, segundo Hécaen e Albert (1978), consiste em um distúrbio limitado aos gestos simples, simbóli-cos e expressivos, no qual o paciente mantém preservado um ní-vel de ideação necessário aos gestos complexos, que podem ser executados apesar de seus elementos constituintes se encontra-rem deficientes.
H6caen (1962, 1972 a) estudou 415 pacientes com le-soes retro-rolândicas e encontrou apraxias ideomotora e idea-cional apenas nos casos em que o hemisf6rio esquerdo ou ambos haviam sido atingidos. De Renzi e colaboradores (1968 a) tam-bém verificaram que desordens na manipulação de objetos (apra-xia ideacional) poderiam decorrer de lesões nestas mesmas áreas cerebrais.
Hécaen. em 1975, para observar mais urna vez os efei tos das lesões cerebrais unilaterais nas apraxias ideomotora e ideacional, estudou a performance de 249 pacientes com danos no hemisfério esquerdo, analisando a presença de gestos
simbó-licos convencionais, expressivos, descritivos de atividades cor porais e de utilização de objetos. Os gestos a serem executa -dos pelos pacientes eram apresenta-dos verbalmente ou
de representação física.
at ravés
O autor concluiu, a partir dos resultados obtidos, que as desordens dos movimentos voluntários em resposta a co -mandos verbais associavam-se a distúrbios na linguagem, enqua~
Tanto a apraxia ideomotora quanto a ideacional sao bilaterais e decorrem de lesões 110 hemisfério esquerdo, embora
sejam diferentes quanto aos mecanismos neurológicos a elas sub jacentes.
Os distúrbios da atividade construtiva classicamen-te designados de apraxias de construção têm sido observados em pacientes com lesões quer do hemisfério esquerdo, quer do he-misfério direito, porém com diversidade quanto às característi
cas de freqUência e severidade, que apresentam um significati-vo aumento quando as lesões atingem o hemisfério direito (Pa-terson
&
Zangwill, 1944; Mc Fie et alii, 1950; Hécaen et alii, 1951; Arrigoni&
De Renzi, 1964).Piercy e colaboradores (1960) compararam o desempe-nho de pacientes lesados em cada um dos hemisférios at ravés dos resultados em testes para medir a capacidade de construção. Os pacientes lesados no hemisfério esquerdo desenhavam reduzi~
do o número de traços em relação ao modelo e os pacientes com lesões no hemisfério direito manifestavam sintomas opostos
pois o número de linhas em seus desenhos excedia is do modelo.
Hécaen e AssaI (1970) realizaram experimentos comp~
fa como se a função estivesse deteriorada.
Destes resultados, Piercy e colaboradores (1960) e Hécaen e Assa1 (1970) supuseram que as lesões no hemisfério es querdo produziam uma deficiência no controle motor e em sua programação durante a execução do gesto, visto que os pacien -tes não chegavam a reproduzir o modelo totalmente ou consegui-am fazê-lo quando tinhconsegui-am pistas visuais que compensassem os dé
iici~ de programação da açao.
Com relação às lesões no hemisfério direito, a defi ciência parecia vinculada especificamente
ã
percepção viso-es-pacial, já que as pistas não eram significativas para dar pro~ seguimento à atividade construtiva do paciente.A aprendizagem pareceu ser um fator decisivo na re-cuperaçao dos lesados no hemisfério esquerdo, o mesmo nao ocor rendo com os quadros apr5xicos construtivos por lesões no he-misfério direito (\'v'arrington et alii, 1966; Hécaen fi AssaI 1970). Além destas diferenças mencionadas, a sintomatologia as sociada à apraxia construtiva tamb6m difere de acordo com o he misfério lesado. Quando é atingido o hemisfério esquerdo, o p~
ciente apresenta afasia de recepção, acalculia, agrafia, deso-rientação esquerda-direita e agnosia dos dedos (síndrome de Gerstman), enquanto os sintomas associados às apraxias constr~
No tocante ainda ao estudo das apraxias decorrentes
de lesões no hemisf~rio esquerdo, considera-se oportuno
refe-rir as pesquisas que buscaram relações entre estes quadros clí
nicos e as afasias. Tais relações não são muito claras e têm
sido levantadas hipóteses para explicitá-las: uma que menciona
serem estas desordens independentes e outra que, cons iderando
a proximidade das regiões cerebrais responsáveis pelas duas
funções, as interpreta como um d5ficit global da comunicação,
deflagrador de alterações tanto na atividade lingUística
quan-to na paralingUística (H~caen & Albert, 1978).
Goodglass e Kaplan (1963) compararam grupos de pa
-cientes afásicos e não afásicos, com lesões no hemisf~rio
es-querdo, atravês de resultados em testes que quantificavam
ges-tos expressivos naturais, convencionais, narrativas mímicas
simples e complexas, assim como descrições de objetos ou de
seus usos. Obtiveram dados indicativos de que as apraxias ideo
motora e ide acionaI s~o significativamente mais severas nos
a-fásicos do que no outro grupo, apesar de não se terem
reporta-do aos fatores que estariam subjacentes ã correlação entre os
graus de severidade das duas patologias. por6m, como
verifica-ram casos de apraxias relativamente graves em ausência de
sin-tomas afásicos, os autores concluíram que os dê_fici ts gestuais
dos afásicos eram desordens purrunente apráxicas e não da
comu-.
-nlcaçao em geral.
No entanto, Ajuriaguerra e colaboradores (1960)
desordens lingUísticas e disfunções intelectuais gerais.
De Renzi e colaboradores (1968 a) também referiram
que existe um grau significativo de correlação entre apraxia
!
deacional e afasia verificado através de estudos sobre a.
capa-cidade de manipular objetos em um grupo de pacientes lesados ~
nilateralmente. Dos lesados no hernisf6rio esquerdo, 34% dos
a-fisicos e 6% dos não af~sicos apresentaram apraxia ideacional,
enquanto nenhum dos lesados no hemisfério direito manifestou
tal distúrbio.
Neste mesmo estudo reportaram que a correlação en
-tre ~ apraxia jdeacional, o nível de inteligência geral e a
a-praxia ideomotora é baixa e não encontraram fatos capazes de
esclarecer uma dependência da apraxia ideacional em relação ao
funcionamento intelectual, à atenção ou à memória.
Para De Renzi c colahoradores (1968 a) o d6ficit ~s
pacientes com apraxia ideaciona1 de correlacionar um objeto ao
seu uso pode decorrer de um distúrbjo af~sico, que impede o p~
ciente de associar diferentes aspectos de um mesmo conceito, o
que de certa forma confirma a correlação da apraxia ideacional
com as afasias.
Demonstraram ainda que as apraxias ideomotora e 1
-deacional são independentes neuropsico10gicamente, pois
exami-naram casos de pacientes que apresentavam um destes distúrbios
A relação entre as apraxias de construção e as
afa-sias também não está clara. Ajuriaguerra e colaboradores (1960)
referiram que sérias desordens lingUfsticas estão presentes em
72% dos casos desta apraxia em pacientes lesados no hemisfério
esquerdo, mas que severas afasias sensoriais podem não se apr~
sentar associadas às apraxias de construção, sugerindo, talvez,
apenas urna relação indireta entre os dois distGrbios.
Em estudos de correlação entre os diferentes tipos
de apraxia do hemisfério esquerdo, a de' construção foi
verifi-cada também em 72% dos casos de pacientes com apraxia ideomoto
ra e em 100% dos pacientes com apraxia ideacional. Esta apra
-Xla e a de construção podem estar altamente correlacionadaspor
decorrerem, possivelmente, de déficits na programação da açao
-(Hécaen (I Albert, 1978) que, segundo Hécaen (1972a) se devem às
lesões na região supra-marginal e no giro angular.
Ajuriaguerra c colaboradores (1960) observaram que
as apraxias ideomotoras relacionam-se com lesões
têmporo-pari-etais esquerdas, e as ideacionais e de construção com lesões
têmporo-parie t 0-occipt ai s e sque rdas e segundo Hé c aen (1969)
nas apraxias de construção o lobo parietal pareceu ser de gra~
de importância.
Quanto aos estudos das apraxias ocasionadas por
le-sões no hemisfério direi to, Hécaell c colaboradores (1951) not~
ram em pacientes com apraxia de construção dificuldades em
orientaç~o espacial dos desenhos, tend6ncia a negligenciar o
lado esquerdo dos mesmos e distúrbios no reconhecimento do
es-paço corporal e extracorporal. Esta apraxia parecia decorrer
de urna desorganização primordial nas funções cognitivas
viso--espaciais (Costa & Vaugham, 1962; Benson & Barton, 1970.; Lu
-ria, 1974; Hécaen & Albert, 1978) resultando portanto da perda
de mecanismos neurofisio16gicos funcionalmente distintos dos
que são comprometidos nas apraxias construtivas do hemisf~rio
esquerdo.
Ilécaen e AssaI (1970) encontraram correlaç~o signifi.
cativa para esta apraxia em relação
à
região parieto- occiptaldireita, não verificando nestes casos a participação dos lobos
frontais.
No outro tipo de distúrbio práxico associado ao
he-misfério direi to, designado apraxia do "vestir-se", o paciente
tornava-se incapaz de colocar suas roupas no lugar adequado do
corpo e não conseguia executar os movimentos corretos para ve~
ti-las, corno se esta capacidade automática estivesse prejudic~
da. A apr axi a do "ves t i r- se" é mai s freq Uen te do que a de cons
trução, apesar de estarem relacionadas quanto as defici~ncias
nos fatores viso-espaciais. Os pacientes, nestes casos, podem
apresentar sintomas sensoriais e somatogn5sicos
tognosia) .
(hemi - ass
oma-De interesse neste trabalho s~o ainda as apraxias de
im-pedem a comunicação entre o c6rtex sens6rio-motor esquerdo e
direito, privando desta forma o hemisf€rio direito dos coman
-dos verbais. Nestes casos, somente a mão direita e capaz de
e-xecutar gestos a partir de tais comandos, apesar de ama0
es-querda conseguir manipular objetos e imitar os gestos do
expe-rimentador (Geschwind
G
Kaplan, 1972). Este assunto seráme-lhor esclarecido quando forem mencionados os estudos com
paci-entes comissurotomizados.
Em síntese, conhecendose a complexidade dos esta
-dos aprâxicos decorrentes de lesões no hemisfério esquerdo e
as dificuldades interpretativas concernentes às naturezas das
correlações entre os indivíduos afásicos e aprâxicos, parece
mais consistente considerar que as apraxias deste hemisfério de
correm de alterações em sistemas funcionais específicos respo~
sâveis pelos processamentos l6gico, semântico, seqUencial e
programador da ação, embora as afasias prejudiquem a execuçao
-dos gestos a partir de coman-dos verbais.
No que diz respeito ao hemisfério direito, suas
le-soes parecem alterar principalmente a percepção viso- espacial
do paciente, prejudicando a execução das tarefas onde esta fun
c) As agnosi as
Contribuições significativas têm sido obtidas a
partir da an~lise das agnosias para melhor compreensão da
as-simetria funcional inter-hemisférica. Adotar-se-~ mais uma vez
a classificação proposta por Hécaen e Albert (1978),
procuran-do-se manter o mesmo quadro referencial para a an~lise dos dis
t~rbios cognitivos decorrentes de lesões uhilaterais. Da mesma
for~.l ser~ aceita a posição destes autores quanto ao papel dos
hemisférios cerebrais nas funções gnósicas, j~ que os estudos
das agnosias são controvertidos em relação ao significado das
lesões cerebrais uni ou bilaterais.
Dentre as agnosias visuais, as de reconhecimento de
objetos, cores e letras se manifestam com maior freqU~ncia
a-pos lesões no hemisfério esquerdo, enquanto as viso-espaciais
e a prosopagnosia sao mais constantes em pacientes lesados no
hemisfério direito (Hécaen & Albert, 1978). Não serão aborda
-das aqui as agnosias de reconhecimento de letras, pois
parte dos quadros af~sicos tratados anteriormente.
fazem
A agnosia visual de reconhecimento de objetos cons
titui um quadro clínico extremamente raro, o que dificulta o
estudo anat~mico das lesões respons5veis pelo mesmo.
Hécaen e Angelergues (1963) estudaram 415 casos de
pacientes com lesões cerebrais e, em 4 casos, puderam verifi
apen 1S um dos pacientes, a agnosia era restrita ao reconheci
-menta de objetos. Da mesma forma, De Renzi e Spinnler (1966b)
encontraram um único caso deste distúrbio em 124 pacientes com
lesões cerebrais unilaterais.
Segundo Hécaen e Albert (1978), a agnosia visual
de reconhecimento de objetos pode ser causada por lesões
bila-terais com extens~o insuficiente para atin~ir as ~reas da
lin-guagem no hemisfério esquerdo (pois o paciente nomeia os
obje-tos percebidos por outros sentidos) e pàra atingir as ~
areas
cerebrais direitas responsáveis pela percepção de formas,
fa-ces e informações espaciais, embora tenham verificado em seus
estudos que a participação do hemisfério esquerdo no reconheci
menta de objetos parece mais significativa do que a do hemisfé
rio di rei to.
o
distúrbio de reconhecimento de cores pareceen-vo 1 v c r t a n t o as p e c tos p e r C e p t i vos q II :I1l t a l i n g li í s t i c os. De
Renzi e colaboradores (1972) propuseram que as lesões no hemis
féria esquerdo causam agnosias de reconhecimento de cores devi
do ~ incapacidade do paciente em associar as cores aos seus no
mes e aos objetos. Tzavaras e colaboradores (1971) empregaram
testes de colorir desenhos de acordo com suas cores reais em
pacientes com lesões cerebrais e observaram uma correlação slR
nificativa entre os déficits ocorridos nesta tarefa e os dis
-túrbios da linguagem. Segundo eles, a associação entre a
agno-sla de reconhecimento de cores e a disfasia ocorreria em
funções no hemisfério esquerdo.
Acredita-se, de modo geral, que as agnosias de re
conhecimento de cores se manifestem após lesões no lobo
occip-tal esquerdo, quer estejam associadas a fatores perceptivos ou
lingUísticos (Hécaen
&
Angelergues, 1963; Meadows, 1974;Hécaen& Albert, 1978).
Embora os estudos sobre as agnosias de reconheci
-mento de objetos e cores tenham feito referência ao
significado da bilateralização das lesões e ao papel significado hemisfério di
-reito nestes quadros agnósicos, aceitar-se-ã a proposta de
Hécaen e Albert (1978) de que tais distGrbios sejam decorren
-tes principalmente de lesões no hemisfério lingUístico, por
estarem estas funções de alguma forma associadas às funções
lingUísticas de nomeação.
As agnosias viso-espaciais, de modo geral, têm
si-do atribuídas pela grande maioria si-dos estudiosos às lesões no
hemisfério direito face aos resultados obtidos em extensas
se-ries de estudos realizados com pacientes lesados unilateralmen
te. Estas pesquisas foram realizadas com o objetivo de exami
-nar a localização anatômica das lesões capazes de acarretar
déficits na percepção da posição absoluta e relativa de obje
-tos no espaço (Mc Fie et alii 1950; Hécaen et alii 1951;
mon
&
Bechtoldt, 1969; De Renzi et alii 1970a,b; Tzavaras
Car-c
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Hécaen, 1971), déficits na manipulação de informações
