Imagem nas doenças ocupacionais pulmonares*
Imaging in occupational lung diseases
GUSTAVO DE SOUZA PORTES MEIRELLES1, JORGE ISSAMU KAVAKAMA,2 (IN MEMORIAN)
REYNALDO TAVARES RODRIGUES3
Os métodos de imagem, em associação com a história ocupacional, exame clínico e testes de função pulmonar, são ferramentas muito impor-tantes na avaliação das doenças respiratórias am-bientais e ocupacionais. Além de desempenharem papel fundamental na detecção dessas doenças, são de extrema valia na quantificação dos agravos e no monitoramento da progressão de eventuais alterações respiratórias.
A radiografia simples do tórax é o método tra-dicionalmente empregado na avaliação inicial de doenças respiratórias, não apenas por sua ampla disponibilidade, mas também em razão de outros fatores como custo e facilidade de realização. Con-tudo, apresenta algumas limitações na avaliação
INTRODUÇÃO
* Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP e na Disciplina de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - InCor-HSFMUSP - São Paulo (SP) Brasil. 1. Doutor em Radiologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil; Pós-doutorando do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, EUA.
2. I2. Médico Assistente da Coordenação de Imagem do Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP - São Paulo (SP) Brasil
3. Professor do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Gustavo S. P. Meirelles. R. Borges Lagoa 564, 8o andar, Conj. 81/82, Vila Clementino
-CEP 04038-000, São Paulo (SP) Brasil. E-mail: gustavo.meirelles@fleury.com.br
RESUMO
A presente revisão apresenta as características radiográficas e tomográficas das principais doenças ocupacionais respiratórias (silicose e asbestose). Em especial, enfatiza-se a relevância prática da tomografia computadorizada de alta resolução, método mais sensível e específico para a detecção e quantificação da extensão das lesões pleuroparenquimatosas a elas relacionadas.
Descritores: Pulmão/radiografia; Silicose/radiografia; Asbestose/radiografia; Tomografia computadorizada por raio-x/métodos; Exposição ambiental; Doenças ocupacionais
ABSTRACT
This chapter consists of a review of the literature regarding radiographic and tomographic characteristics of the principal occupational respiratory diseases (silicosis and asbestosis). Special attention is given to the practical relevance of high-resolution computed tomography, which is the most sensitive and specific method of identifying and quantifying the extent of pleural and parenchymal lesions related to such diseases.
Keywords: Lung/radiography; Silicosis/radiography; Asbestosis/radiography; Tomography, x-ray computed/methods; Environmental exposure; Occupational diseases
de indivíduos com suspeita clínica de doenças respiratórias ambientais e ocupacionais.
Figura 1 - Radiografia simples de tó-rax de indivíduo exposto à sílica, de-monstrando múltiplos nódulos me-nores que 0,5 cm no campo pulmo-nar superior direito
Figura 2 - Silicose crônica com grande opacidade na projeção do lobo superior direito (seta)
Figura 3 - Radiografia de tórax em perfil. Linfonodos mediastinais com calcificações “em casca de ovo" (setas)
não devem ser utilizados rotineiramente.
Os objetivos deste capítulo são ilustrar os prin-cipais achados de imagem nas doenças respiratóri-as ambientais e ocupacionais, na radiografia sim-ples do tórax e na TCAR.
ASPECTOS DE IMAGEM DA SILICOSE
A silicose é uma doença pulmonar fibrosante com evolução crônica, causada por inalação da poeira da sílica, que acomete inicialmente as regi-ões peribronquiolares, no centro do lóbulo pulmo-nar secundário. A drenagem linfática é o mecanis-mo envolvido na remecanis-moção das partículas dos pul-mões, mas esta não é completamente efetiva, fa-zendo com que haja acúmulo gradual de partículas nas regiões onde esta drenagem é menos eficiente, que são as faces posteriores dos lobos superiores.(1)
Quatro tipos de reação tecidual podem ocorrer após a inalação de partículas da sílica: silicose crô-nica (simples e complicada), aguda e acelerada. A mais comum delas é a silicose crônica, que ocorre geralmente depois de muitos anos da exposição ini-cial, em indivíduos expostos a doses relativamente baixas. Nesta doença, a radiografia do tórax está geralmente alterada depois de dez a vinte anos. Muitas vezes os achados radiográficos precedem os sintomas ou as alterações clínicas e laboratoriais.(2)
O padrão característico na radiografia é o de pequenos nódulos pulmonares circunscritos,
me-nores que 0,5 cm, geralmente acometendo os cam-pos pulmonares superiores, especialmente as re-giões posteriores (Figura 1). Estes nódulos, com o passar dos anos, tendem à coalescência, com for-mação de grandes opacidades, maiores que 1 cm, o que é conhecido como silicose complicada (Fi-gura 2). Estas podem estar acompanhadas de fi-brose pulmonar (fifi-brose maciça progressiva), com redução volumétrica lobar, distorção arquitetural, retração hilar e fissural e aumento irregular dos espaços aéreos adjacentes.(3)
Podem também ser evidenciadas calcificações em linfonodos hilares ou mediastinais, por vezes perifé-ricas, com padrão de “casca de ovo" (Figura 3).
com radiografias alteradas, neste mesmo grupo, a TCAR permitiu melhor caracterização dos achados. Por estes motivos, segundo alguns autores, a TC deve ser realizada sistematicamente naqueles in-divíduos expostos com suspeita de silicose na ra-diografia simples de tórax.
Como as alterações predominam nas regiões pos-teriores, a TCAR deve ser sempre realizada em decú-bito ventral, com técnica de alta resolução, cortes finos de 1 a 2 mm, intervalo entre os cortes de 10 mm, e sem injeção venosa do meio de contraste.
Os achados iniciais na TCAR consistem em mi-cronódulos centrolobulares e subpleurais (Figura 4), menores que 0,5 cm. Com a evolução da doença estes micronódulos tendem à confluência, com for-mação de nódulos maiores (Figura 5), conglomera-dos (Figura 6) e, numa fase mais tardia, massas
fi-Figura 4 - A) Tomografia computadorizada de alta resolução com cortes em decúbito ventral demonstrando micronódulos subpleurais (setas) e B) centrolobulares (setas) em paciente exposto à sílica
Figura 5 - Silicose crônica. Nódulos centrolobulares confluentes (setas) na tomografia computadorizada de alta resolução em decúbito ventral
Figura 6 - Silicose crônica complicada. Tomografia computadorizada de alta resolução em decúbito ventral demonstrando grandes opacidades nas regiões posteriores dos lobos superiores (setas)
bróticas, geralmente com calcificações e aumento irregular do espaço aéreo adjacente (Figura 7).(5)
A TCAR apresenta ainda maior eficácia do que a radiografia para demonstração de linfonodome-galias ou de calcificações linfonodais (Figura 8).
As duas outras formas de silicose são a acelera-da, causada pela inalação de grandes quantidades de sílica, com evolução mais rápida que a crônica, e a silicose aguda, também conhecida como silico-proteinose, decorrente da inalação maciça de sílica por períodos muito curtos. Nesta forma da silicose, a radiografia e a TCAR (Figura 9) demonstram opa-cidades pulmonares difusas, por vezes associadas a espessamento de septos interlobulares e vidro fos-co (padrão de "pavimentação em mosaifos-co").(5)
Os métodos de imagem também são muito úteis na avaliação de complicações da silicose, como a tuberculose pulmonar (silicotuberculose), infecções fúngicas e neoplasias pulmonares (Figura 10).
ASPECTOS DE IMAGEM DAS ALTERAÇÕES
RELACIONADAS AO ASBESTO
A radiografia simples é a ferramenta básica dentre os métodos de imagem para o diagnóstico
das alterações pleuropulmonares em indivíduos expostos ao asbesto, apesar das limitações do método já serem bem conhecidas. A TCAR pode facilitar a detecção de asbestose, alterações pleu-rais e neoplasias pleupleu-rais e pulmonares, mas não deve ser empregada como exame de rastreamento. Da mesma forma que na silicose, a TCAR deve ser sempre realizada em decúbito ventral, pois as al-terações predominam nas regiões posteriores.(6-7)
São várias as afecções pleuropulmonares rela-cionadas à exposição ao asbesto. Algumas são benignas, como o derrame pleural, as placas pleu-rais, o espessamento pleural difuso, a fibrose pul-monar (asbestose) e a atelectasia redonda. Outras são malignas, como o mesotelioma da pleura e do pericárdio e o câncer de pulmão. As manifesta-ções clínicas decorrentes da exposição geralmen-te aparecem após longos períodos de latência, ao redor de quinze a vinte anos, sendo fundamental a correlação entre dose e resposta.(6-7)
Placas pleurais
As placas pleurais são a manifestação mais co-mum da exposição ao asbesto, sendo consideradas marcadores de exposição. Envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica, entre a sexta e a décima costelas, e a pleura diafragmática, principalmente na sua porção superior. A maior parte ocorre na ausência de asbestose e raramente detecta-se asbestose quando placas pleu-rais não estão presentes. A radiografia do tórax é até hoje o método de imagem mais utilizado na avaliação das placas pleurais (Figura 11).(8-9) Figura 9 - Silicose aguda (silicoproteinose). Tomografia
computadorizada de alta resolução demonstrando espessamento septal e vidro fosco difuso, com padrão de "pavimentação em mosaico"
Figura 8 - Tomografia computadorizada de alta resolução em decúbito ventral demonstrando linfonodos calcificados no me-diastino (setas), alguns dos quais com padrão “em casca de ovo"
(seta tracejada) Figura 10 - Complicações da silicose. (A) Tuberculose pulmonar, caracterizada
A TCAR é um método mais sensível e específi-co do que a radiografia. As placas pleurais são caracterizadas na TCAR como espessamentos pleu-rais focais, geralmente bilatepleu-rais, descontínuos, com bordas lisas, em platô, e por vezes com calci-ficações (Figura 12).(10-11)
Espessamento pleural difuso
O espessamento pleural difuso resulta de es-pessamento e fibrose da pleura visceral, com pos-terior fusão com a pleura parietal. Na radiografia é definido como espessamento contínuo da pleura parietal, estendendo-se por no mínimo um quarto da parede torácica, geralmente com obliteração do seio costofrênico. O espessamento pleural di-fuso é diagnosticado na TC quando o espessa-mento pleural se estende por no mínimo 8 cm no sentido longitudinal, 5 cm na largura e 3 mm na espessura (Figura 13).(12)
Derrame pleural pelo asbesto
Geralmente, o derrame pleural pelo asbesto é a principal manifestação clínica nos primeiros dez anos após a exposição inicial ao asbesto. Os acha-dos de imagem são inespecíficos. A maior parte dos derrames é facilmente detectada na radiogra-fia de tórax, principalmente quando são realiza-das incidências em decúbito lateral. A ultra-sono-grafia e a TC podem ajudar na caracterização do derrame e na avaliação dos de menor volume.(13-14)
Figura 12 - Tomografia computadorizada de alta resolução demonstrando múltiplas placas pleurais parietais (setas claras) e diafragmáticas (setas escuras), algumas das quais calcificadas
Figura 11 - A) Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática (seta tracejada) na radiografia de tórax. B) Radiografia do tórax demonstrando placas pleurais parietais em projeção frontal, do tipo face on ou en face (setas)
Figura 13 - Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax, obliterando o seio costofrênico lateral (setas)
Atelectasia redonda
Asbestose
A fibrose intersticial pulmonar difusa como conseqüência da inalação de fibras de asbesto é conhecida como asbestose. As alterações do pa-rênquima pulmonar têm início nas regiões peri-bronquiolares, com evolução para as paredes dos alvéolos, septos interlobulares e regiões subpleu-rais, predominando nos campos pulmonares póste-ro-inferiores, de modo geralmente simétrico.(16-17)
A radiografia de tórax é geralmente o primeiro exame de imagem solicitado. Os achados típicos são opacidades irregulares lineares ou reticulonodulares predominando nas regiões posteriores das bases pulmonares. Em fases mais avançadas podem ser vistas imagens císticas compatíveis com faveola-mento. A presença de placas pleurais bilaterais dá maior suporte ao diagnóstico, mas elas nem sempre ocorrem.(18-19)
O melhor método de imagem é a TCAR. Além de aumentar a detecção das formas iniciais da doença, onde a radiografia é quase sempre normal, a TCAR permite a diferenciação da asbestose de outras alte-rações parenquimatosas, e redução do número de casos falso positivos e da variabilidade interobserva-dor. Um estudo demonstrou que a TCAR revela alte-rações em 80% dos pacientes com radiografia nor-mal e evidências clínicas de asbestose e em 30% daqueles sem evidências clínicas ou radiográficas. Atualmente, a maioria dos autores recomenda a TCAR em todo indivíduo com história de exposição ao as-besto e radiografia simples do tórax alterada. As prin-cipais alterações na TCAR são opacidades e linhas subpleurais, vidro fosco, espessamento dos septos interlobulares, faveolamento, distorção arquitetural e bronquiectasias de tração (Figura 15).(7)
Carcinoma broncogênico
A associação entre a exposição ao asbesto e o câncer de pulmão é considerada como de causa e efeito. O uso do tabaco tem um efeito sinérgico multiplicativo, elevando o risco de desenvolvimen-to do câncer em cerca de 53 vezes em compara-ção com indivíduos não fumantes e não expostos. Os sintomas, achados de imagem e o estadiamen-to são idênticos aos dos pacientes sem história de exposição ao asbesto.(20)
Mesotelioma
Apesar de haver descrições de mesotelioma em indivíduos com inflamação pleural crônica ou com
Figura 15 - Asbestose na tomografia computadorizada de alta resolução. A) Linhas subpleurais (setas), espessamento do inters-tício intralobular (cabeças de setas) e desorganização da arquite-tura dos lóbulos pulmonares; B) Opacidades irregulares nas bases pulmonares associadas a bronquiectasias de tração (setas), vidro fosco (asteriscos) e espessamento dos septos interlobulares (se-tas tracejadas); C) Faveolamento cortical póstero-basal bilateral (setas), associado a bronquiolectasias de tração (setas tracejadas)
história de exposição a carcinógenos químicos, a exposição ao asbesto está associada ao desen-volvimento do tumor em 50% a 80% dos casos. Dentre os achados radiológicos, o derrame pleu-ral, geralmente unilatepleu-ral, é o mais comum. Po-dem também ser encontradas massas pleurais sólidas e espessamento pleural circunferencial com tendência a encarceramento pulmonar. A TC é o método de escolha na avaliação da presença e extensão do mesotelioma, apesar de os sinais não serem patognomônicos. Além destes acha-dos descritos na radiografia, podemos encontrar espessamento irregular das fissuras, extensão para a pleura mediastinal, pericárdio e parede torácica e sinais de comprometimento à distância, como linfonodomegalias mediastinais, diafragmáticas e mamárias internas, e metástases linfáticas e he-matogênicas (Figura 16).(21-22)
ASPECTOS DE IMAGEM DE OUTRAS
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS
E OCUPACIONAIS
Além da sílica e do asbesto, outros agentes podem ser causadores de doenças respiratórias ambientais e ocupacionais. Na pneumoconiose pelo grafite, os achados tomográficos mais comuns são micronódulos pulmonares, espessamentos septais e opacidades parenquimatosas (Figura 17).(23)
A beriliose, decorrente da exposição crônica ao berílio, promove alterações radiológicas semelhan-tes às da sarcoidose, apesar de a
linfonodomega-Figura 16 - Mesotelioma pleural relacionado ao asbesto. A) Tomografia computadorizada demonstrando derrame pleural direito (asterisco), associado a espessamento pleural difuso (setas) com extensão para a pleura mediastinal; B) Espessamento pleural difuso (setas) com sinais de encarceramento pulmonar e acometimento da pleura mediastinal (setas tracejadas)
Figura 18 - Beriliose. Tomografia computadorizada de alta resolução demonstrando sinais de fibrose nos lobos superiores, com bronquiectasias de tração e consolidações
lia ser menos comum na primeira. Os achados mais comuns são opacidades parenquimatosas, linhas septais, nódulos, áreas de vidro fosco e sinais de fibrose pulmonar (Figura 18).(24)
A pneumoconiose dos mineiros de carvão (Fi-gura 19) assemelha-se muito à silicose, sendo pra-ticamente impossível diferenciá-las apenas com os achados de imagem, apesar de os nódulos silicó-ticos geralmente serem maiores.
A pneumonia por hipersensibilidade pode ter apresentações aguda, subaguda e crônica. Os acha-dos de imagem variam de opacidades e consoli-dações, na forma aguda, a micronódulos centro-lobulares em vidro fosco (subaguda) e sinais de fibrose pulmonar na fase crônica (Figura 20).
Figura 20 - Pneumonia por hipersensibilidade na fase subaguda (A), sendo observados micronódulos centrolobulares em vidro fosco na tomografia computadorizada de alta resolução (setas), e na fase crônica (B), onde se evidenciam sinais de fibrose pulmonar (setas)
Figura 19 - Pneumoconiose dos mineiros de carvão. A) Radiografia simples demonstrando micronódulos difusos; B) Na tomografia computadorizada de alta resolução observam-se micronódulos centrolobulares (observam-setas) e focos de enfiobservam-sema pulmonar (setas tracejadas)
RADIOGRAFIA SIMPLES DO TÓRAX
EQUIPAMENTOS E TÉCNICA
Na radiografia do tórax é importante tirarmos proveito do alto contraste das estruturas anatômi-cas. O tecido pulmonar tem densidade baixa, as estruturas ósseas têm densidade alta e o mediasti-no tem densidade intermediária. Conseqüentemen-te, podem ser empregadas alta kVp e baixa mAs. Isto resulta em imagens com contraste satisfatório para todos os elementos anatômicos e menor ex-posição à radiação.(25)
•
Incidência: póstero-anterior;•
Distância foco-filme ideal: 1,80 m;•
Gerador de raios X: capacidade mínima de 300 mA e 125 kV, trifásico;•
Uso de grade 10:1, 100 linhas/polegada;•
Processadora automática de revelação;•
Colimador com diafragma regulável;•
Filtro com equivalente a 2 mm de alumínio;•
Filme de raios X do tipo padrão (verde) e de sensibilidade média;•
Chassis com tela intensificadora de velocida-de média;•
Kilovoltagem variável, miliamperagem/segun-do constante e tempo de exposição não maior que 0,1 segundo (entre 0,05 e 0,1).Exemplo:
•
diâmetro torácico entre 210 e 230 mm: usa-mos 5 mAs/110 a 125 kV ou 15 mAs/75 a 85 kV;•
diâmetro torácico entre 170 e 210 mm: usa-mos 15 mAs/ 65 a 75 kV.Em presença de diâmetros maiores do tórax a exposição adicional é obtida aumentando-se a ki-lovoltagem. O produto miliampere/segundo é au-mentado somente quando a kilovoltagem neces-sária para uma boa exposição excede a capacida-de do gerador ou do tubo capacida-de raios X.(26)
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